CURSO BÁSICO

FUNDACIÓN SECOT

PSEUDOARTROSIS

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 CURSO BÁSICO
FUNDACIÓN SECOT

PSEUDOARTROSIS

Director del Curso:

Luis López-Durán Stern

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© Del contenido científico Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Fundación SECOT

Esta edición ha sido realizada con la colaboración de Almirall.

Reservados todos los derechos.

NInguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier
forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro o de otro tipo, sin el
permiso previo de la SECOT.

ISBN: 978-84-691-3693-5
Depósito legal: B.29432-2008
Impreso en Mozart Art SL
Maquetado en Adrià e Hijos, S.L.

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Comité Editorial SECOT

Director F. Forriol Campos

Vocales A. Carranza Bencano

F. Gomar Sancho
D. Hernández Vaquero
F. Maculé Beneyto
F. Marco Martínez
C. Rodríguez Merchán
C. Villas Tomé

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Índice

Histología del callo de fractura.........................................7 Injertos óseos vascularizados en el tratamiento

L. Ortega Medina de la pseudoartrosis.....................................................121
M.J. Pérez Úbeda - J.L. Pérez González
Pseudoartrosis: Bases científicas de consolidación
de las fracturas ..............................................................15 Pseudoartrosis y fracturas en los aloinjertos
A. Navarro Quilis, V.L. Caja López óseos estructurales ......................................................127
J.L. Cebrián Parra - E. Manrique - L. López Durán
Biomecánica del callo de fractura...................................21
F. Forriol Pseudoartrosis de clavícula...........................................135
J. Vaquero Martín
Pseudoartrosis: Epidemiología........................................29
J. Rodríguez Álvarez Pseudoartrosis de la extremidad proximal del húmero ..141
J. Valle - F. Marco
Pseudoartrosis ...............................................................33
A. Colino - G. Rodríguez - J. Tejada - L. López-Durán Tratamiento de la pseudoartrosis diafisaria de
húmero con clavo intramedular ...................................147
Radiología en Pseudoartrosis .........................................39 M.ª P. Gallego Juncal
M.L. Vega González
Pseudoartrosis del húmero distal: principios de
La pseudoartrosis en la gammagrafía ósea.....................47 tratamiento .................................................................151
J. Cardona Arboniés R. Barco - S. Antuña

Clasificación de la pseudoartrosis...................................53 Pseudoartrosis de cúbito y radio ..................................159

F. López-Oliva Muñoz - F. Forriol Campos F. Luna González - M.L. Merino Ruiz -
F.J. Estades Rubio
Estimulación biológica: autoinjertos ...............................61
C. Vicario Espinosa Tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides
carpiano ......................................................................165
Estimulación biológica: mensajeros celulares y BMP .......65 M. del Cerro Gutiérrez - G. García-Andrade
F. Gomar Sancho - A. Silvestre Muñoz
Pseudoartrosis de pelvis ...............................................171
Estimulación electromagnética en el tratamiento P. Cano Luis - J. Serrano Escalante - M. Hidalgo Pérez
de la pseudoartrosis.......................................................73
D. Hernández-Vaquero - M.A. García Sandoval - Pseudoartrosis del cuello femoral: tratamiento
J. Cervero Suárez mediante osteosíntesis.................................................181
J. Albareda Albareda
Principios generales del tratamiento de la
pseudoartrosis con fijador externo .................................79 Tratamiento de la pseudoartrosis de cuello femoral
F. García Navarrete con artroplastia............................................................187
E. Gil Garay - F. Oñorbe San Francisco
Principios generales del tratamiento de la
pseudoartrosis con placas ..............................................85 Pseudoartrosis diafisarias del fémur ............................193
A. Queipo de Llano Temboury E. Moro Rodríguez - R. García Crespo

Principios generales del tratamiento de la Enclavado intramedular en la pseudoartrosis de

pseudoartrosis con clavo intramedular ...........................91 fémur distal .................................................................207
J.J. Fernández Martínez - M. Sánchez Gimeno R. García Crespo - E. Moro Rodríguez - R. Luque Pérez

Pseudoartrosis infectada. Indicaciones de Tratamiento de las pseudoartrosis de las fracturas

amputación por pseudoartrosis......................................95 distales de fémur con placa .........................................213
S. Cervelló A. Suárez Vázquez - D. Hernández Vaquero

Reconstrucción de partes blandas en el tratamiento Ausencia de consolidación de la extremidad proximal

de la pseudoartrosis y defectos óseos ..........................105 de la tibia tratada con fijadores externos o clavos
A. García López endomedulares............................................................219
C. Resines Erasun
El transporte óseo en el tratamiento de la
pseudoartrosis .............................................................115 Pseudoartrosis tras fracturas cerradas de tibia ..............225
E. García-Cimbrelo T. Jolín Sánchez del Campo - P. Renovell Ferrer

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Tratamiento de la pseudoartrosis en fracturas Tratamiento de la pseudoartrosis distal de tibia.
abiertas de tibia ...........................................................233 Síntesis directa.............................................................245
J. Riba Ferret - J.A. Fernández-Valencia Laborde M. Tey Pons - I. Ginebreda Martí -
J.M. Vilarrubias Guillamet
Tratamiento de las pseudoartrosis distales de tibia
con fijador externo ......................................................239 Pseudoartrosis de la tibia distal ....................................251
J.M. Guijarro Galiano - J.C. Martí González A. Francés Borrego

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HISTOLOGÍA DEL CALLO
DE FRACTURA

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 HISTOLOGÍA DEL CALLO DE FRACTURA

Luis Ortega Medina

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

HISTOLOGÍA DEL CALLO DE FRACTURA unen rápidamente con hueso maduro laminar. Las sepa-
La curación de las fracturas es un proceso complejo raciones mayores lo hacen más lentamente con hueso
que tiene como fin la restitución del hueso y como re- plexiforme.
quisitos imprescindibles que exista un adecuado aporte En los puntos de contacto entran en funcionamiento
sanguíneo y una estabilidad mecánica. A diferencia de las unidades de remodelado óseo. Comienzan entonces
otros tejidos en los que la reparación tisular conduce a los osteoclastos que producen una tunelización para re-
un tejido cicatrizal mal organizado, en las fracturas el establecer los sistemas haversianos que permitan la pe-
hueso se regenera y adquiere las propiedades que tenía netración de yemas vasculares que se acompañan de
previamente. Sólo en el niño se restaura la anatomía ori- células mesenquimales osteoprogenitoras. La población
ginal, si bien en el adulto el remodelado del hueso neo- de estas células pueden disminuir en ciertas condicio-
formado da lugar a un hueso maduro mecánicamente nes como los estados prolongados de ingravidez. La tu-
estable (1). Muchos de los procesos bioquímicos y celu- nelización se produce en los llamados “conos de corte”
lares que tienen lugar muestran paralelismo con lo que que avanzan unas 50 µm al día (2), y se sigue del re-
ocurre en la placa de crecimiento. La respuesta tisular se vestimiento por osteoblastos y la producción de matriz
produce en cuatro regiones del microambiente óseo: el ósea que rellena el espacio dejado por los osteoclastos
canal medular y la zona entre ambas corticales que darán aunque más lentamente, aproximadamente 1 µm al día,
lugar al callo blando con osificación endocondral, y el de forma que todo el proceso puede durar entre 3 y
periostio y las partes blandas adyacentes que darán lugar 6 meses.
al callo duro con osificación intramembranosa. Se puede
distinguir una cicatrización primaria cortical directa CICATRIZACIÓN SECUNDARIA
en la que no hay interfase cartilaginosa y una cicatriza- Sucede cuando la estabilidad de la fractura no es per-
ción secundaria en la que están involucrados el perios- fecta. En el momento de la fractura hay disrupción vas-
tio y las partes blandas y que va a conducir a la formación cular con anoxia, hemorragia con producción de un
del callo y en la que va a existir una fase cartilaginosa o hematoma y necrosis celular que desencadenan una cas-
fibrocartilaginosa antes de la formación de hueso. cada de procesos inflamatorios que conducen a la cica-
trización. Tiene lugar en la médula, cortical, periostio y
CICATRIZACIÓN CORTICAL PRIMARIA partes blandas adyacentes mediante un proceso que es
En la cicatrización cortical primaria para que se reesta- combinación de la osificación intramembranosa y endo-
blezca la continuidad, la cortical de ambos extremos de la condral similar a la del crecimiento esquelético, si bien las
fractura debe unirse. Esto sólo ocurre cuando hay estabi- células no muestran una orientación espacial tan organi-
lidad de la fractura con restauración anatómica de los zada. Aunque clásicamente se distinguían una fase de 1)
fragmentos y fijación rígida interna, lo que crea un am- impacto, 2) inducción, 3) inflamación, 4) callo blando, 5)
biente mecánico con mínima movilidad entre los frag- callo duro y 6) remodelado (3), éstas se pueden agrupar
mentos. Se produce la cicatrización sin los estadios en tres etapas, que comienzan con la fase inflamatoria
intermedios de tejido fibroso o cartilaginoso. En realidad para seguirse de la fase de reparación y de la de remo-
no hay aposición perfecta, sino que existen puntos de delado. Durante ellas tienen lugar tres procesos funda-
contacto y de separación entre las corticales que van a mentales simultáneamente: procesos celulares,
dar lugar a una cicatrización secuencial comenzando por angiogénesis y formación de matriz.
los focos de separación y siguiendo con los de contacto. La fase inflamatoria y de formación de tejido de
En los focos de separación se produce directamente cre- granulación se pone en marcha, tras el impacto al disi-
cimiento óseo aposicional sin que exista resorción previa. parse la energía, con la formación del hematoma. Im-
Las separaciones pequeñas, menores del 200 micras, se plica además de la respuesta inflamatoria el reclutamiento

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Cursos de Actualización

y proliferación de células mesenquimales (Figura 1). En los vasculares que comienzan la osificación endocondral. Si
bordes de la fractura la disrupción vascular produce is- existe una movilización excesiva se puede retardar la osi-
quemia y necrosis avascular de los extremos óseos. La ne- ficación o incluso impedir. Los distintos grados de estabi-
crosis celular en el hueso y en la médula libera mediadores lidad de la fractura influyen no sólo en la osteogénesis y
quimiotácticos que inician la respuesta inflamatoria re- condrogénesis, sino también en la inmigración de los ma-
clutando células inflamatorias que reabsorben los restos crófagos al foco de fractura. La activación macrofágica
necróticos de los bordes de la fractura y que, además, local durante las fases iniciales de la fractura puede in-
constituyen una fuente de potentes mediadores que ini- terferir con la reparación.
cian la reparación. Entre ellos se encuentran las interleu- El periostio es fundamental al contribuir con factores
quinas 1 y 6 (liberadas por los polimorfonucleares), el de crecimiento y células a la formación del callo (7). En él
factor beta de transformación del crecimiento (TGF-ß) y el tienen lugar tanto la osificación intramembranosa (Fi-
factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) gura 2), que forma el callo externo duro como respuesta
que estimulan a las células mesenquimales para que pro- muy rápida en los extremos pero no en el mismo foco, ya
liferen y se diferencien hacia osteoblastos. La respuesta in- que en éstos es donde hay un adecuado aporte vascular
flamatoria se atenúa, por mecanismos poco conocidos, y escasa tensión que son imprescindibles para que ocurra
pasados unos días. Por tanto en esta fase, las partes blan- este tipo de osificación, y la endocondral. Es responsable
das muestran los cambios morfológicos de la inflamación de la estabilidad precoz de la fractura, independiente de
aguda, con vasodilatación, exudación plasmática, e infil- las partes blandas, se favorece por el movimiento y se in-
trado de polimorfonucleares, histiocitos, linfocitos y célu- hibe por la fijación rígida (4). Además es capaz de relle-
las cebadas (4). nar defectos de hasta la mitad del diámetro del hueso (4)
La fase de reparación o de formación del callo co- y tiene la ventaja de que da lugar a un callo duro. La osi-
mienza entre 8 y 10 horas tras la fractura (5) y tiene lugar ficación endocondral (Figura 3) tiene lugar en el propio
a un tiempo en la médula, en la cortical, en el periostio y foco de fractura y se caracteriza por la producción de
en las partes blandas adyacentes. Implica la revasculari- moléculas relacionadas con otros tejidos músculoesque-
zación, resorción del tejido necrótico y la proliferación y léticos (1). Si bien el tipo de tejido y osificación que apa-
diferenciación de células con potencial fibroblástico, con- rece depende de la cantidad de tensión transversal y
drogénico, osteoblástico y osteoclástico. longitudinal en el foco de fractura (8), formándose puen-
En la medular hay pérdida de la arquitectura trabecu- tes de cartílago que unen ambos extremos. Estos puen-
lar y desaparición de los vasos adyacentes al coágulo con tes serán invadidos por vasos a través de cavidades que
un papel fundamental de la médula ósea al aportar célu- están revestidos por células que coexpresan marcadores
las que van a expresar fenotipo osteoblástico y formar endoteliales (CD31 y CD34) y osteoblásticos (osteocal-
hueso (6). La médula se reorganiza en dos zonas de baja
y alta densidad celular (6) y en esta última zona las célu-
las adquieren capacidad osteoblástica dando lugar al callo
endostal que a diferencia de la osteoformación en las
otras regiones es independiente de las fuerzas mecáni-
cas. Es posible también que algunos osteoblastos hayan
sido reclutados a distancia en la médula ósea y moviliza-
dos hasta el foco de fractura.
En la cortical la hipoxia impide la osificación intra-
membranosa y aparece el callo interno blando, consti-
tuido inicialmente por cartílago y fibrocartílago, que son
tejidos que están mejor preparados para soportar las ten-
siones físicas y la hipoxia que ocurren a nivel cortical. Una
Figura 2. Osificación intramembranosa. Formación ósea con proliferación os-
vez que hay una adecuada estabilización de la fractura la
teoblástica en el estroma (Tricrómico de Masson. 200x).
matriz cartilaginosa se calcifica y es invadida por yemas

Figura 3. Osificación endocondral. Osificación del cartílago similar a la de la

Figura 1. Hemorragia con proliferación de células mesenquimales (HE. 100x). placa metafisaria (HE. 200x).

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 Histología del callo de fractura

cina) (9). El callo cartilaginoso adopta una morfología fu- perfundido por las arterias periósticas. En el momento de
siforme (Figura 4), se calcifica y se reemplaza desde el in- la fractura se interrumpen completamente la vasculatura
terior por hueso laminar de una forma idéntica a la que endostal y perióstica, lo que conduce a la isquemia y ne-
ocurre en la placa metafisaria. Este proceso ocurre hasta crosis ósea de los extremos del hueso fracturado. La ne-
que el callo fibrocartilaginoso queda convertido comple- crosis y el proceso inflamatorio señalizan el comienzo de
tamente en hueso. la revascularización que ocurre antes en la superficie en-
En las partes blandas la reparación requiere ligero mo- dostal que en la perióstica. La movilización excesiva difi-
vimiento del foco, de forma que tanto la inmovilización culta la neovascularización, especialmente en la región
absoluta como el exceso de movimiento pueden inhi- perióstica. Los vasos de mayor tamaño aparecen en la re-
birla. Debido a éste ligero movimiento y a las condicio- gión medular y los menores en la región periférica del
nes relativamente hipóxicas de ésta zona la reparación se callo periostal (13).
lleva a cabo fundamentalmente mediante osificación en-
docondral en la que células mesenquimales indiferencia- EFECTO DE LA MOVILIZACIÓN EN LA HISTOLO-
das se diferencian hacia células cartilaginosas. Durante GÍA DEL CALLO
esta fase las células osteogénicas de las distintas localiza- El proceso de reparación ósea se afecta por las cargas
ciones expresan proto-oncogenes, mientras que los con- mecánicas y la configuración de los fragmentos de la frac-
drocitos son negativos. tura. El movimiento interfragmentario influye especial-
Cuando la separación es mayor y hay más movimiento mente en las fases más iniciales de la fractura (14). La
interfragmentario, la cicatrización es más lenta y se forma mayor movilización produce más cantidad de tejido fibro-
un callo perióstico mayor con más cantidad de tejido co- cartilaginoso y menos hueso y además, en la zona periós-
nectivo. Esto ocurre también si la distancia es muy grande tica, el número de vasos es menor (13).. 1) Escasa tensión
independientemente del movimiento (10). El potencial re- y estiramiento permiten la osificación intramembranosa; 2)
parador de las fracturas empeora con la edad, especial- cantidades bajas o moderadas de estiramiento o tensión
mente en lo que se refiere a la capacidad de formar hidrostática estimulan la osificación intramembranosa; 3)
hueso. la vascularización escasa promueve la condrogénesis; 4) la
La fase de remodelado comienza entre 35 y 50 días tensión hidrostática compresiva estimula la condrogénesis;
tras la fractura (5) e incluye la resorción gradual del callo 5) una alta la tensión hidrostática constituye un estímulo
perióstico osificado, la maduración del hueso y la res- para la producción de tejido fibroso; y 6) la tensión de es-
tauración de la estructura ósea normal. Algunos estu- tiramiento asociada a tensión compresiva hidrostática esti-
dios recientes sugieren que el remodelado y resorción mula el desarrollo de fibrocartílago. En las zonas de
tienen lugar precozmente, en primer lugar en el callo pe- cartílago tienen lugar la osificación endocondral, que se
rióstico, aunque también en la superficie endostal para puede inhibir por la tensión compresiva hidrostática inter-
recanalizar la cavidad medular (11). En la fase de remo- mitente y acelerar por la tensión de deformación. Por otra
delado son importantes las BMPs por el efecto estimula- parte, la estabilización de las fracturas modifica el patrón
dor que tienen en los osteoclastos y en la capacidad de de expresión molecular (15).
resorción de los mismos (12).
MOLÉCULAS PROMOTORAS DE LA
Vascularización del callo de fractura CICATRIZACIÓN DE LA FRACTURA
Todo el proceso de reparación de la fractura requiere Durante la reparación de la fractura entran en acción
un adecuado aporte vascular. En condiciones normales una serie de moléculas de señalización fundamentales
los huesos largos se vascularizan a partir de la arteria nu- en el proceso, que se pueden clasificar en tres grandes
tricia, de las arterias metafisarias y de las arterias periós- grupos: citoquinas proinflamatorias; factores de creci-
ticas, y pequeñas ramas epifisarias que forman una red miento como los de la familia del TGF-ß y otros y por
anastomótica endostal que perfunde los dos tercios in- último, metaloproteinasas y factores angiogénicos (16).
ternos de la cortical, mientras que el tercio externo está Entre las primeras están las interleuquinas 1 y 6 (IL-1 e
IL-6) y el TNF-α, segregados por macrófagos, células in-
flamatorias y células mesenquimales del periostio. Tie-
nen un efecto quimiotáctico, estimulan la síntesis de
matriz extracelular y la angiogénesis y reclutan células
fibrogénicas. La ausencia de interleuquinas puede re-
trasar la reparación de la fractura. Entre los factores de
crecimiento (17) se encuentran los de la familia del TGF-
ß, con las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs 1-8),
el TGF-ß (ß1, ß2, ß3), los factores de diferenciación del
crecimiento (GDFs 1, 5, 8, 10), activinas, inhibinas y sus-
tancia inhibitoria mülleriana, que están producidos por
osteoblastos, condrocitos y células mesenquimales y os-
Figura 4. Aspecto general del callo de fractura. En la parte inferior se observa teoprogenitoras y que promueven los distintos estadios
la cortical, por encima el callo perióstico a ambos lados y en el centro cartí-
lago con osificación endocondral. (Tricrómico de Masson 20X). de la osificación intramembranosa y endocondral. Otros

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Cursos de Actualización

factores de crecimiento son el factor de crecimiento de- • Calcificación del cartílago. Entre el día 7 y 10 se con-
rivado de las plaquetas (PDGF a y B), sintetizado por pla- sigue el máximo de proliferación en las zonas de osi-
quetas, macrófagos, células endoteliales y osteoblastos ficación intramembranosa, con el máximo de
y que supone un factor quimiotáctico para las células expresión de TGF-ß2 y ß3. Hacia la mitad de la se-
inflamatorias, las células mesenquimales y los osteo- gunda semana se observa abundante cartílago que
blastos; el factor de crecimiento de los osteoblastos inicia los cambios bioquímicos para calcificarse de
(FGFs), sintetizado por fibroblastos, miocitos, osteo- una forma similar a la que ocurre en la metáfisis. Tras
blastos y condrocitos y que es fundamental en la an- la proliferación de condrocitos, hacia la mitad de la
giogénesis y en la proliferación de las células segunda semana disminuye la proliferación y los con-
mesenquimales y por último los factores de crecimiento drocitos se hipertrofian y expulsan, desde las mito-
tipo insulina (IGFs) que surgen en células endoteliales, condrias, calcio a la matriz extracelular en forma de
condrocitos, osteoblastos y que promueven la forma- vesículas de matriz que regulan la calcificación. Ade-
ción de matriz ósea. más liberan dos tipos de enzimas, las fosfatasas que
El tercer grupo de mediadores está constituido por las permiten que los fosfatos precipiten con el calcio y
metaloproteinasas y los factores angiogénicos, que posi- las proteasas que degradan los proteoglicanos que
bilitan un adecuado aporte sanguíneo. Por ello juega un inhiben la mineralización (20). Una vez que el cartí-
papel fundamental el factor de transcripción 1α inducido lago se calcifica muestra invasión vascular que se
por hipoxia (HIF-1α), que se acompaña de coexpresión acompaña de células osteoprogenitoras de forma
de VEGF en las células del callo (18). Por otra parte, las que entre los días 9 y 10 tras la condrogénesis co-
metaloproteinasas son especialmente necesarias para de- mienza la osificación endocondral y hay expresión de
gradar tanto el hueso como el cartílago en los estadios fi- GDF-5. En ese momento el callo se puede dividir en
nales de la osificación endocondral, en el remodelado un callo duro, donde está teniendo lugar la osifica-
óseo y para permitir la infiltración de los vasos sanguí- ción intramembranosa con formación de hueso ple-
neos. xiforme, y un callo blando correspondiente a la zona
En cualquier caso el proceso de cicatrización de la frac- de osificación endocondral.
tura es tan complejo que involucra a miles de genes acti- • Eliminación del cartílago. En la osificación intra-
vados que se han de tener más en consideración que a membranosa cesa la proliferación aunque continúa
moléculas individualmente. la actividad osteoblástica. Comienza la resorción car-
tilaginosa y disminuye la expresión de TGF-ß2. Los
SECUENCIA TEMPORAL DEL CALLO DE FRACTURA condrocitos desaparecen al quedar inmersos en ma-
En la mayor parte de las fracturas se produce una ci- triz ósea.
catrización secundaria con osificación intramembranosa • Formación de hueso. A partir del día 14 se produce
y endocondral, que ocurren en las siguientes seis eta- hueso plexiforme con la fase osteogenética más ac-
pas: tiva hasta el día 21. Hay expresión de BMP-3,4,7 y 8
• Inicial. En el primer día se forma el hematoma y se y de VEGF. Hacia el día 21 se produce un segundo
desencadena la inflamación. Las células implicadas pico de expresión de IL-1. Los vasos infiltran a lo
en esta fase son las células inflamatorias, las pla- largo de las células mesenquimales. La osificación
quetas y las células madre mesenquimales y los me- endocondral tiene lugar, asimétricamente, desde el
diadores, las citoquinas y BMPs. Las interleuquinas interior del callo hacia la fractura dando lugar a una
IL-1 e IL-6, y el TNF-α que reclutan células inflama- estructura ósea trabecular interna que da soporte al
torias y mesenquimales. Las plaquetas liberan PDGF tejido circundante en el que se forma la cortical ex-
y TGF-ß que iniciarán la reparación al inducir la mi- terna (21).
gración celular, la activación y proliferación, la an- • Fase crónica de remodelado óseo. El hueso plexi-
giogénesis y la quimiotaxis de nuevas células forme se remodela y transforma en laminar. Dismi-
inflamatorias y plaquetas. Por último, la matriz ósea nuye la expresión de TGF-ß1 y 3, GDF-10 y BMPs.
libera BMPs que son expresadas por las células me-
senquimales (19).
• Neoangiogénesis y aparición de cartílago. A partir
del tercer día comienza la proliferación de células
mesenquimales y su diferenciación hacia células os-
teoprogenitoras (preosteoblastos y osteoblastos) en
las zonas de osificación intramembranosa. Los ele-
mentos celulares implicados (células mesenquimales,
osteoblastos y osteoclastos) expresan BMP-2/-4 y
BMP-7 desde las fases más precoces hasta la fase de
remodelado, si bien entonces disminuye la expresión.
Aparece el cartílago. Hay una disminución de los ni-
veles de citoquinas y se observa expresión de TGF-
ß2 (Figura 5), GDF-10 y BMP-5 y 6. Figura 5. Expresión de TGF-ß en células cartilaginosas del callo de fractura (In-
munohistoquímica PAP. 100x).

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 Histología del callo de fractura

BIBLIOGRAFÍA

01. Einhorn TA. The cell and molecular biology of fracture healing. 13. Claes L, Eckert-Hübner K, Augat P. The effect of mechanical sta-
Clin Orthop 1998; 355 (Suppl):S7-21. bility on local vascularization and tissue differentiation in callus
02. Jaworski ZF, Hooper C. Study of cell kinetics within evolving se- healing. J Orthop Res 2002; 20:1099-105.
condary Haversian systems. J Anat 1980; 131:91-102. 14. Klein P, Schell H, Streitparth F, Heller M, Kassi JP, Kandziora F et
03. Cornell CN, Lane JM. Newest Factors in Fracture Healing. Clin al. The initial phase of fracture healing is specifically sensitive to
Orthop 1992; 277:297-311. mechanical conditions. J Orthop Res 2003; 21:662-9.
04. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J 15. Le AX, Miclau T, Hu D, Helms JA. Molecular aspects of healing
Bone Joint Surg (Br) 1978; 60-B:150-62. in stabilized and non-stabilized fractures. J Orthop Res 2001;
05. Simmons DJ. Fracture healing perspectives. Clin Orthop 1985; 19:78-84.
200:100-13. 16. Tsiridis E, Upadhyay N, Giannoudis P. Molecular aspects of frac-
06. Brighton CT, Hunt RM. Early histological and ultrastructural ture healing: which are the important molecules? Injury 2007;
changes in medullary fracture callus. J Bone Joint Surg (Am) 38 (Suppl 1):S11-25.
1991; 73-A:832-47. 17. Lieberman JR, Daluiski A, Einhorn TA. The role of growth fac-
07. Malizos KN, Papatheodorou LK. The healing potential of the pe- tors in the repair of bone. Biology and clinical applications. J
riosteum. Molecular aspects. Injury 2005; 36 (Suppl 3):S13-9. Bone Joint Surg (Am) 2002; 84-A:1032-44.
08. Gardner TN, Mishra S. The biomechanical environment of a 18. Komatsu DE, Hadjiargyrou M. Activation of the transcription fac-
bone fracture and its influence upon the morphology of hea- tor HIF-1 and its target genes, VEGF, HO-1, iNOS, during fracture
ling. Med Eng Phys 2003; 25:455–64. repair. Bone 2004; 34:680-8.
09. Ford JL, Robinson DE, Scammell BE. Endochondral ossification in 19. Dimitriou R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Current concepts of mo-
fracture callus during long bone repair: the localisation of 'cavity- lecular aspects of bone healing. Injury. 2005; 36:1392-1404.
lining cells' within the cartilage. J Orthop Res 2004; 22:368-75. 20. Einhorn TA. The science of fracture healing. J Orthop Trauma
10. Claes LE, Heigele CA, Neidlinger-Wilke C, Kaspar D, Seidl W, 2005; 19:S4-S6.
Margevicius KJ, et al. Effects of mechanical factors on the frac- 21. Gerstenfeld LC, Alkhiary YM, Krall EA, Nicholls FH, Stapleton
ture healing process. Clin Orthop 1998; 355(Suppl):S132-47. SN, Fitch JL et al. Three-dimensional reconstruction of fracture
11. Schell H, Lienau J, Epari DR, Seebeck P, Exner C, Muchow S et callus morphogenesis. J Histochem Cytochem 2006; 54:1215-
al. Osteoclastic activity begins early and increases over the course 28.
of bone healing. Bone 2006; 38:547-54.
12. Giannoudis PV, Kanakaris NK, Einhorn TA. Interaction of bone
morphogenetic proteins with cells of the osteoclast lineage: re-
view of the existing evidence. Osteoporos Int 2007; 18:1565-
81.

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 PSEUDOARTROSIS:
BASES CIENTÍFICAS DE
CONSOLIDACIÓN DE
LAS FRACTURAS

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 PSEUDOARTROSIS: BASES CIENTÍFICAS
DE CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS

A. Navarro Quilis, V.L. Caja López

Hospital Vall d’Hebron, Barcelona

REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS TIPOS DE CONSOLIDACIÓN

El proceso de reparación de las fracturas es similar al pro- Se debe a Chao y Aro (1) (Tabla 1), la clasificación más
ceso de cicatrización de cualquier lesión del organismo pero, extensa de los tipos de consolidación, basada en la pre-
el tejido óseo posee características propias de cicatrización sencia o no de contacto entre los extremos fracturarios y en
que lo diferencian de cualquier otro tejido. En las fracturas, el el tejido que forma su unión. Defienden la existencia de
mecanismo de curación permite la evolución tisular hasta la una unión osteónica y otra no osteónica, dependiendo de
completa restitución de las propiedades mecánicas y biológi- la reconstrucción o no de las osteonas en el tejido que
cas del tejido lesionado, desapareciendo con el tiempo cual- actúa de puente de unión entre las corticales del foco. Si
quier vestigio de la lesión inicial y del proceso de cicatrización. bien ambos procesos definen situaciones diferentes en la
consolidación, la reconstrucción o no de la cortical, no son
ELEMENTOS Y TIPOS HISTOLÓGICOS DE LOS QUE excluyentes, pudiéndose producir la consolidación osteó-
DEPENDE EL CALLO nica después de una unión no osteónica.
La consolidación de las fracturas se entiende hoy como La manera en que espontáneamente dos extremos frac-
un proceso único modificado por factores locales, tanto turarios se unen es mediante el llamado callo perióstico,
vasculares como mecánicos. A cada tejido óseo diferen- llamado así porque deriva de ese. Se caracteriza por ser el
ciado corresponde un tipo de callo que depende de las cua- tejido que forma la unión inicialmente fibrosa o fibrocartí-
lidades histológicas del tejido del que proviene. Así, se lago, siendo posteriormente reemplazado por hueso neo-
habla de un callo perióstico, voluminoso, de rápida forma- formado.
ción, que depende del periostio y que es conocido como el En la década de los sesenta se produjo un cambio con-
callo externo. El endostio, que posee también capacidad ceptual importante en la consolidación de las fracturas (2).
de formar tejido óseo, origina el mal denominado callo me- Se observó que en osteotomías en las que la fijación era lo
dular que no es más que la metaplasia ósea del tejido de bastante rígida, se podía conseguir el paso de túneles os-
interposición que se forma en el canal medular. Algunos teoclásticos de remodelación de un extremo al otro de la
autores reconocen la existencia de un tercer tipo de repa- osteotomía, seguidos por un frente de osteoblastos for-
ración, el también mal callo cortical, que en realidad re- madores de hueso por aposición directa. A este proceso,
presenta más que un tejido con poder osteogénico, la por contraposición a la consolidación con formación de
posibilidad de adaptarse a nuevas situaciones mecánicas callo perióstico, se le denominó consolidación primaria pa-
por medio de la remodelación; se trata de un proceso que sando la perióstica a denominarse secundaria. En realidad,
ocurre en condiciones normales en el organismo, conocido los autores reseñados estaban describiendo el proceso ha-
como la remodelación osteónica del tejido cortical. bitual y continuo de remodelación cortical por el que las

Tabla 1
Clasificación de los diferentes tipos de unión ósea según Chao y Aro (1)

I. Unión ósea no osteónica

II. Unión ósea osteónica
Consolidación ósea primaria
a. Consolidación primaria con contacto óseo
b. Consolidación primaria en presencia de gap
Consolidación ósea secundaria
a. Consolidación primaria con contacto óseo
b. Consolidación secundaria en presencia de gap

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Cursos de Actualización

osteonas son renovadas, proceso que es conocido como RESPUESTA VASCULAR

la “creeping substitution”, o remodelación progresiva cor- Toda fractura supone una disrupción de la circulación
tical. Este tipo de consolidación requiere de tres condicio- ósea adyacente que lleva a la necrosis aguda y a la hipoxia
nes: reducción exacta, fijación estable y aporte vascular del hueso y médula ósea adyacentes. Debido a ello y a cir-
suficiente. cunstancias locales, algunos huesos, como el escafoides,
Frente a estos dos tipos, McKibbin (3) introduce el con- astrágalo, cabeza femoral y humeral, presentan riesgo de
cepto de callo medular o endóstico (Fig. 1) (Fig. 2). De necrosis aséptica postraumática. El primer signo de rege-
hecho, reconoce que sólo se diferencia del callo externo neración vascular, o angiogénesis, se observa en el perios-
en su localización y en que la cantidad de cartílago que se tio, hecho que se confirma por la demostración de
forma es menor que en el callo perióstico. Su aparición es diferentes concentraciones de oxígeno en las regiones del
tardía respecto a ese y está controlado por factores dife- callo. La angiogénesis es la extensión de un sistema vascu-
rentes. Así como la inestabilidad aumenta la cantidad de lar preexistente, y no debe ser confundida con la vasculo-
callo perióstico, el callo medular no está afectado por esta. génesis, o el desarrollo de novo de vasos embrionarios por
No se forma a través de un estadio previo de fibrocartílago agregación de fibroblastos (4). Depende de la estabilidad
y su función principal es la de rellenar gaps, preparando el de los fragmentos óseos y de la presencia de infección o in-
terreno para el paso de osteonas. Otra de sus característi- flamación aséptica. Es esencial para la reparación ósea,
cas es que su actividad no es evanescente como la del callo pero también se relaciona con la reabsorción de hueso,
perióstico, sino que puede durar meses hasta que consi- como ocurre en los aloinjertos y autoinjertos, en los que la
gue su objetivo, e incluso años. Respecto a los estímulos velocidad de reabsorción depende de la angiogénesis,
para su formación poco se puede decir excepto que precisa siendo esta inhibida por la nicotina.
de la presencia de ambos extremos fracturarios, pues no se Se han identificado al menos 14 factores de creci-
forma en los muñones de amputación. miento que estimulan la angiogénesis in vivo. Se cree
En las áreas en las que persiste un gap, tanto si la con- que el factor que la inicia es el bFGF, o factor básico de
solidación es primaria como secundaria, ocurre lo que se crecimiento fibroblástico. A partir de él, se inicia una cas-
denomina consolidación en presencia de gap (1) que, se cada de acontecimientos bioquímicos que amplían su
define como una separación entre fragmentos de al menos efecto, habiendo sido también relacionado con la for-
1 mm. Estas áreas en que no hay contacto son rellenadas mación de hueso. Las células óseas y los condrocitos son,
inicialmente por callo medular que forma laminillas óseas, a su vez, capaces de producir factores angiogénicos. Así,
o hueso esponjoso neoformado en el caso de consolida- líneas celulares osteoblásticas producen in vitro VEGF, o
ción primaria, que posteriormente serán atravesadas por factor de crecimiento de endotelio vascular; la prosta-
osteonas secundarias de un fragmento a otro. Este meca- glandina E2 (PGE2), conocida por su capacidad osteo-
nismo ocurre también, si la consolidación se produce me- génica, aumenta la secreción de VEGF. El IGF-I, factor de
diante callo perióstico. La comparación entre los tres tipos crecimiento insulínico-1, estimula también la secreción
de callo y sus características se resumen en la Tabla 2. de VEGF. Este factor posee un interés terapéutico espe-

Tabla 2
Características de los diferentes tipos de callo (McKibbin)

Tipo de callo Velocidad Capacidad de Tolerancia al Tolerancia a Importancia de

puentear gaps movimiento la rigidez las partes blandas
Callo inicial ++++ + ++++ ++++ -
Callo externo +++ +++ +++ - ++++
Callo medular ++ ++++ ++ +++ -
Cortical primario + - - ++++ -

Fig 1. Histología del callo medular (hematoxilina-eosina). A) Callo medular Fig 2. Histología del callo medular. Reparación de un defecto cortical
tras defecto cortical, creado por perforación (señalada por la flecha), en el mediante callo medular en el fémur de la rata (hematoxilina-eosina). Las
fémur de la rata. El callo invade el defecto. B) Microrradiografía del mismo flechas indican la zona de la cortical reparada, habiendo desaparecido ya el
proceso en la tibia del perro. callo medular.

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 Pseudoartrosis: Bases científicas de consolidación de las fracturas

cial, aunque todavía no se ha comprobado su efecto an- toquina que aún está por determinar.
giogénico en primates.
El equilibrio entre los factores angiogénicos y antian- FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN EN LA
giogénicos es también importante en el desarrollo del callo CONSOLIDACIÓN ÓSEA
de fractura. La matriz cartilaginosa es rica en factores an- Una variedad amplia de factores pueden influir en la
tiangiogénicos, pero los condrocitos hipertróficos produ- consolidación de una fractura. Estos factores han sido con-
cen proteínas con actividad angiogénica, aunque todavía siderados como generales y locales.
no se ha comprobado su contribución a la angiogénesis
encondral y osificación del cartílago. EDAD
En pacientes con fracturas recientes, se ha observado la Es conocido desde antiguo que las fracturas curan más rá-
presencia de picos de secreción de ESAF, factor de estimu- pidamente y con más callo en el niño que en el adulto. Esta
lación del crecimiento endotelial. Si bien todavía no existen capacidad osteogénica se ha relacionado con el crecimiento y
pruebas de su utilidad clínica, estas observaciones abren por tanto, con el grosor y actividad del periostio. La capacidad
nuevas posibilidades terapéuticas en la fracturas. osteogénica del adulto parece disminuir con la edad, refirién-
dose que las fracturas tienden a consolidad más tardíamente
RESPUESTA CELULAR en pacientes de edad avanzada. Pero, existen dudas sobre la
La reparación de cualquier fractura precisa de los osteo- validez de este argumento, ya que la atrofia ósea u osteopo-
blastos localizados en el foco, pero estas no son las únicas rosis no es impedimento para la consolidación.
células comprometidas en este proceso. De hecho, se precisa
una interacción compleja entre condrocitos, osteoblastos y HORMONAS Y VITAMINAS
células mesenquimales (5). A pesar de que en la microscopia Se cita a la PTH, GH, a los estrógenos y a los corticoides
óptica parece que las células proliferan a partir del periostio, como las hormonas que influyen en la consolidación. La
cada vez existen más evidencias de que lo hacen a partir de PTH estimula la síntesis de proteoglicanos y la proliferación
los tejidos adyacentes (3). Esta afirmación viene avalada por celular. La GH, a través de la IGF-2, aumenta la proliferación
la capacidad osteogénica que demuestra el músculo en los celular. Los estrógenos actúan sobre el callo estimulando su
casos en que se produce una osificación heterotópica, ha- formación, habiéndose descrito la existencia de receptores
biéndose reproducido experimentalmente y en la clínica este para los mismos y comprobándose que su deficiencia,
fenómeno por medio de la utilización de BMP2. como la de la insulina, dificulta la consolidación. Los corti-
Otras fuentes de células progenitoras de hueso son las coides inhiben la síntesis de colágeno, imprescindible para
células mesenquimales vasculares, pericitos, y las células la consolidación. En general, las hormonas parecen tener
mesenquimales indiferenciadas de la médula ósea. El re- un papel pleyotrópico sobre el callo por la regulación de la
clutamiento de células de esos tejidos parece depender de expresión y actividad de los factores locales de crecimiento.
la localización de la fractura y de la cantidad del daño pe- La vitamina C es necesaria para la síntesis de colágeno.
rióstico. Así, por medios histoquímicos, se detecta la pre- La vitamina D juega un papel importante en la calcifica-
sencia de células indiferenciadas mesenquimales a los 3 ción, así la 24,25-dihidroxi-vitamina D aumenta la matriz
días de la fractura, mientras que la proliferación de con- calcificada y el déficit de 1,24-dihidroxi-vitamina D produce
drocitos se detecta de los 7 a 21 días, desapareciendo los una reducción de la calcificación de la matriz por disminu-
signos de proliferación celular en el callo blando a los 28 ción niveles de calcio sérico. Esta acción de la vitamina D
días, desapareciendo antes en el callo duro, alrededor de puede estar muy disminuida en las afecciones hepáticas
los 14 días, siendo, por tanto, más corto el período de pro- producidas por infecciones, tóxicos (alcohol) o medica-
liferación celular en el callo duro. mentos (anticonvulsivantes).
La efectividad de las inyecciones de médula ósea en la
reparación de las fracturas ha sido demostrada clínica- ACTIVIDAD FUNCIONAL
mente. Se ha obtenido un 80% de curaciones de pseudo- Ya se ha comentado la importancia de la actividad fun-
artrosis de tibia tratadas mediante este método y yeso, pero cional en la consolidación de las fracturas. Los trabajos
si se añade un clavo intramedular, el número de consoli- tanto experimentales como clínicos de Sarmiento (6,7) así
daciones se elevaba hasta el 100%. Este hecho ha llevado lo demuestran. Se preconiza que la actividad funcional es
a que se considere la importancia de las “stem cells” de la importante al inicio y al final de la consolidación, en espe-
médula ósea. En experimentos in vitro, se demostró la for- cial en la fase de remodelación.
mación de hueso a partir de stem cells. Posteriormente,
numerosos estudios han confirmado este hecho. FUNCIÓN NERVIOSA
Igualmente, se ha observado la diferenciación de estas Se ha determinado que la consolidación de las fracturas
células a condrocitos, confirmándose su presencia por la está alterada en diversas enfermedades nerviosas como la
determinación de colágeno tipo II y la de condrocitos hi- lesión de un nervio periférico, la poliomielitis, la paraplejia
pertróficos por la de colágeno tipo X, como se observa en traumática, las enfermedades vasculares cerebrales y la le-
el callo. La presencia de condrocitos hipertróficos se asocia sión cerebral del embolismo graso (8). Sus efectos pueden
a un aumento de la fosfatasa alcalina, que demuestra que ser secundarios a través de movimientos incontrolados de-
estas células están preparadas para su calcificación. Este bidos a lesiones cerebrales que podrían llevar a la estimu-
proceso estaría controlado por la presencia de alguna ci- lación de la formación de callo. La denervación de

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Cursos de Actualización

extremidades en ratas ha llevado a resultados contradicto- compárese la consolidación de la diáfisis femoral con la de
rios (9). Lo mismo ocurre en los miembros afectos por la la diáfisis tibial, en especial en su tercio distal.
poliomielitis y el mielomeningocele (10) en los que sus frac-
turas parecen consolidar con una velocidad habitual. Grado de pérdida ósea
Clásicamente (3), se conoce la necesidad de la presen-
NUTRICIÓN cia de ambos extremos óseos para que se produzca la for-
Los estados carenciales influyen en la capacidad de la mación del callo de fractura. La existencia de un defecto
consolidación de las fracturas pues es necesario un aporte óseo, dependiendo de su magnitud, puede llegar a com-
proteico apropiado para llevar a cabo la síntesis de proteí- portarse como una amputación en la que prácticamente
nas necesaria para la consolidación. En nuestro medio, se no se observa ninguna formación de callo en el muñón.
calcula que el 50% de los ancianos presentan algún tipo de
desnutrición por lo que es más frecuente de lo que se cree Grado de inmovilización
que esta actúe retardando la consolidación, pues son casos Ya se ha comentado de manera general cómo el tipo de in-
mixtos de osteoporosis y osteomalacia. movilización actúa sobre el foco de fractura. Recuérdese aquí
sólo, la importancia de la actividad física (7) que se reconoce
FACTORES LOCALES QUE INFLUYEN EN LA en el tratamiento funcional de las fracturas. La actividad de
REPARACIÓN ÓSEA carga axial parece influir tanto en la proliferación celular inicial
Grado de traumatismo del foco como en su remodelación en fases tardías.
La importancia del traumatismo es un factor que marca
la capacidad de consolidar de un hueso. Las fracturas de Inflamación e infección
baja energía presentan mayor facilidad de consolidación La respuesta inflamatoria inicial es una parte de la con-
que las de alta energía. Esto es debido, sin duda, a la atri- solidación de la fracturas; su inhibición, en especial por
ción de las partes blandas que rodean al foco, y por tanto, dosis de indometacina, se ha demostrado que inhibe la for-
de los vasos. El caso extremo es el de la fractura abierta, en mación del callo. Esta acción se basa en la inhibición, a su
la que segmentos importantes de la cortical quedan de- vez, de la síntesis de prostaglandinas, concretamente la
nudados. Se explica así, la disminución de la capacidad de prostaglandina E2, que se ha relacionado con estímulos de
consolidación de estas fracturas, más allá de la pérdida la formación de callo. Los corticoides y antimitóticos ac-
ósea que suelen presentar. túan inhibiendo la formación del callo y los difosfonatos
inhiben, a su vez, la reabsorción osteoclástica, en especial
Tipo de hueso afecto y su vascularización en la fase de remodelación.
Determinados huesos en los que predominan la osifica- Asimismo, la infección juega un papel negativo en la
ción membranosa, como las costillas o las clavículas, con- consolidación, debido al potencial de osteonecrosis que
solidan a una velocidad mayor, incluso en presencia de comporta y al efecto de las toxinas bacterianas.
movimiento, que otros en los que la osificación encondral
tiene mayor importancia como los huesos largos de las ex- Condiciones patológicas locales particulares
tremidades inferiores. Además de los problemas de consolidación comenta-
Por otra parte, la vascularización de los huesos, y por dos ya, en los pacientes diabéticos, cabe decir lo mismo de
tanto, la cobertura muscular que los aporta, es también los fumadores en los que la velocidad de consolidación es
definitoria de la facilidad de consolidación. Por ejemplo, más lenta y el número de pseudoartrosis mayor.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chao EYS, Aro HT. Biomechanics of fracture fixation. En Mow VC, 06. Sarmiento A. A functional below-the-knee brace for tibial frac-
Hayes WC, eds. Basic orthopaedics biomechanics. 1st ed. New tures. J Bone Joint Surg (Am) 1970; 52-A:295-311.
York: Raven Press; 1991, 293-336. 07. Sarmiento A, Schaeffer JF, Beckerman L, Latta LL, Enis JE. Frac-
2. Schenk R, Willenegger H. Zum histologischen bild der soge- ture healing in rat fema as affected by functional weight-bea-
mannten primarheilung der knochenkompacta nach experimen- ring. J Bone Joint Surg (Am) 1977; 59-A:369-75.
tellen osteotomien am hund. Experientia 1963; 19:593-8. 08. Sevitt S. Bone repair and fracture healing in man. 1st ed. Edin-
3. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone bourgh: Churchill Livingstone; 1981.
Joint Surg (Br)1978; 60-B:150-62. 09. Quilis AN, Gonzalez AP. Healing in denervated bones. Acta Or-
4. Glowacki J. Angiogenesis in fracture repair. Clin Orthop 1998; thop Scand 1974; 45:820-35.
355(suppl):S82-9. 10. Quilis AN. Fractures in children with myelomeningocele. Acta
5. Yoo JU, Johnstone B. The role of osteochondral progenitor cells Orthop Scand 1974; 45:883-97.
in fracture repair. Clin Orthop 1998; 355 (suppl):S73-81.

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BIOMECÁNICA DEL CALLO
DE FRACTURA

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 BIOMECÁNICA DEL CALLO DE FRACTURA

F. Forriol
Unidad de Investigación. Hospital FREMAP Majadahonda. Madrid.

La relación entre la biología y la mecánica se pone de mación de nuevos vasos llevan a la formación de un callo
manifiesto en la respuesta de la reparación de las fractu- exhuberante (3). La fijación rígida minimiza el tejido de
ras con diferentes sistemas de tratamiento. El tratamiento granulación y el callo externo, posiblemente porque una
conservador, con vendaje de yeso, se caracteriza por la elevada rigidez hace inútil la presencia de factores de cre-
formación de un callo externo perióstico abundante y cimiento (4). El fresado y el enclavado del canal intrame-
otro interno endóstico. La osteosíntesis rígida a compre- dular provocan en el hueso un daño adicional que
sión, con placa, inhibe la formación del callo perióstico aumenta la actividad osteogénica (5).
mientras que favorece el callo endostal siguiendo los prin- Durante la reparación ósea, los tejidos adquieren una
cipios que rigen la osificación primaria. El clavo intrame- consistencia cada vez más rígida ya que los tejidos em-
dular, por su parte desarrolla un callo perióstico brionarios que unen inicialmente los fragmentos de una
exuberante inhibiendo el endostal. Hay que tener en fractura son mecánicamente insuficientes para soportar
cuenta que en condiciones de máxima estabilidad y de cargas. También hay que dilucidar cómo influyen los es-
buena vascularización los extremos de los fragmentos tímulos mecánicos en la diferenciación tisular y quienes
óseos no se reabsorben sino que se recanalizan logrando son los mecanotransductores (6), es decir, quién se en-
la unión ósea de forma directa o primaria, observando carga de traducir los estímulos mecánicos en señales bio-
cómo el grado de estabilidad de los fragmentos y, por lógicas, un sistema que cambia una señal, convierte una
tanto, de movilidad interfragmentaria influye en la mor- señal mecánica en otro tipo de señal. Para Frost (7) el
fología del patrón del callo óseo. La fijación interna transductor es el líquido intersticial producido por la de-
cuando hay contacto entre los fragmentos produce una formación del tejido producida por las cargas sobre los
reconstrucción directa. Si existe una separación de los tejidos.
fragmentos con inmovilización rígida, la reconstrucción
cortical va precedida de un relleno de la separación in- INFLUENCIA DE LOS ESTÍMULOS MECÁNICOS EN
terfragmentaria de forma radial con hueso lamelar (1). LA DIFERENCIACIÓN TISULAR
Por otro lado la reparación de una fractura es un pro- En 1885, señalaba Roux (8) que cuando la forma se
ceso regenerativo en el cual se producen muchos de los adapta a la función es precisamente cuando su estruc-
procesos de diferenciación tisular observados durante la tura, su construcción interna, se hace funcional, verifi-
morfogénesis esquelética. Tanto en uno como en otro la cando el principio de la naturaleza de realizar la máxima
diferenciación tisular es sensible al aporte vascular y a la función con el mínimo material. Es decir, cuando las car-
presión de oxígeno. gas externas sobre un hueso cambian a consecuencia de
En los últimos años diferentes datos han revelado un traumatismo, patología osteoarticular o por alguna
cómo las solicitaciones mecánicas y las corrientes eléctri- modificación de los patrones de vida, las líneas trabecu-
cas pueden traducirse en mediadores bioquímicos y fac- lares sufren una reorientación alineándose con las nue-
tores de crecimiento. Las hipótesis actuales sitúan a los vas solicitaciones que sufre el hueso. Esta idea sería
factores de crecimiento en el interior de la matriz ósea ampliada y desarrollada por Pauwels (9) mostrando la re-
hasta que la remodelación o un traumatismo ocasiona la lación entre la forma externa del hueso y su función me-
solubilización y liberación de las proteínas (2). Los extre- cánica.
mos fractuarios emiten sustancias osteogénicas que ac- Para Wolff (10), el desarrollo del endoesqueleto pro-
túan junto a otras sustancias liberadas por la sangre en el cede en cada zona de la "Anlage" por un camino propio
hematoma de la fractura. relacionado con el primordio cartilaginoso y no con los
El movimiento de los fragmentos aumenta el exudado estímulos mecánicos. Después, durante el crecimiento, el
de moléculas con capacidad morfogénica y factores de esqueleto desarrolla modificaciones típicas de su forma
crecimiento sustancias que junto con las células y la for- externa según las diferentes demandas mecánicas que

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Cursos de Actualización

tienen lugar sobre cada hueso a diferentes edades. Wolff adquirir una resistencia y rigidez propias del tejido óseo
(10) distinguía en las fases de adaptación del hueso dos disminuyendo con el tiempo su índice de deformación
comportamientos: el embrionario, cuando el hueso se ex- para soportar tensiones cada vez mayores.
pande, diferencia y crece, y el periodo de madurez donde Las solicitaciones mecánicas son fundamentales para
el hueso crece y se reemplaza sólo cuando es estimulado. guiar la diferenciación de las células mesenquimales. Las
Siguiendo a Roux (8), Pauwels (9), observó que el uso solicitaciones en cizallamiento son un estímulo específico
lleva a una hipertrofia mientras la no utilización conduce para el desarrollo de las fibras de colágeno, no alejándose
a la atrofia, distinguiendo un valor óptimo, por el cual mucho de la idea de Roux (8), para quien la tensión pro-
existe equilibrio entre reabsorción de hueso y aposición de duce un tejido fibroso, mientras que la presión compre-
nuevo hueso, con un límite inferior y un límite superior de siva hidrostática intermitente produce cartílago.
tolerancia. El hueso debe ser rígido aunque no en exceso pues in-
Frost, (7,11,12) introdujo nuevos conceptos de res- teresa que ceda ante una carga hasta cierto punto pero
puesta ósea a los factores mecánicos que pueden explicar sin llegar a fracturarse. La rigidez de la fractura es el pa-
algunos hechos clínicos y observaciones experimentales. rámetro mecánico más importante pues es la función
Este autor parte de dos ideas básicas, que el hueso actúa principal del esqueleto (13,14). Los cambios graduales en
dentro de una amplitud fisiológica de deformaciones me- los tejidos durante la consolidación pueden caracterizarse
cánicas. Cuando se sobrepasa el umbral, superior o infe- por su rigidez, cambiando desde un módulo de Young de
rior, el hueso tiende a adaptarse, y que la modelación o 0,05 MN/m2, para el tejido de granulación, a 20000
remodelación responden por caminos opuestos a cambios MN/m2, para el hueso maduro (14).
idénticos en el uso mecánico. Esta teoría se basa en el con- Desde el punto de vista mecánico, Burny et al (15) dis-
cepto de que existe una deformación efectiva mínima que tinguieron tres fases durante la reparación de una frac-
debe ser excedida para que se inicie una respuesta adap- tura. En la primera fase, las tres primeras semanas,
tativa. Hay por tanto una zona amplia de deformaciones aumenta la movilidad del foco por la reabsorción ósea y
en la que el hueso desarrolla su actividad biológica normal, la necrosis de los fragmentos óseos, disminuyendo tem-
el llamado proceso A-R-F (activación – reabsorción – for- poralmente la estabilidad interfragmentaria. En la se-
mación). Las deformaciones mecánicas por encima de este gunda fase se produce un aumento progresivo de la
límite producen una respuesta adaptativa positiva (au- estabilidad disminuyendo la deformación y, por último,
menta hueso). Las deformaciones por debajo de este lí- en el tercer periodo, el callo alcanza un 50% del módulo
mite producen una respuesta adaptativa negativa (pérdida elástico del hueso sano.
de hueso) (Figura 1). En la reparación de una fractura Pauwels (9) desarrolló
La contracción muscular y la gravedad son las dos so- su teoría de la histogénesis causal, los tejidos se desarro-
licitaciones o fuerzas primarias aplicadas al hueso. Si una llan en función de las solicitaciones mecánicas (Figura 2).
de ellas es reducida, eliminada o aumentada variará la Otros autores la han ido modificando y adaptando a los
densidad ósea. Cada segmento esquelético tiene su pro- nuevos conocimientos. Perren et al (14,16) defienden la
pio umbral de estímulos mecánicos necesarios de res- teoría de la deformación interfragmentaria, haciendo es-
puesta (13). El aumento de carga produce una hipertrofia pecial hincapié en la diferente tolerancia de los tejidos
y reorganización del tejido óseo para reducir las defor- ante la deformación. Cuando se supera esa deformación
maciones mecánicas internas a niveles óptimos. los tejidos se rompen y se establece un balance entre la
deformación interfragmentaria local y la capacidad del
Mecánica de la reparación ósea callo para resistir la deformación siendo este equilibrio
El proceso de reparación de una fractura, es una se- quien determina el patrón de curación de la fractura.
cuencia biológica que comporta cambios en la estructura Cuando el tejido presente en el foco de fractura no
mecánica del tejido en reparación. Los tejidos deberán puede tolerar las condiciones mecánicas existentes, la res-

Figura 1. Esquema de la actividad óseo, según Frost. Figura 2. Histogénesis causal de Pauwels.

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 Biomecánica del callo de fractura

puesta biológica es reducir las tensiones para llegar a una trario, Prendergast et al (19) defienden que los dos as-
reparación ósea. En la reparación de las fracturas se pro- pectos mecánicos que gobiernan la diferenciación del te-
duce una disminución gradual en el movimiento inter- jido mesenquimal son las deformaciones a cizallamiento
fragmentario, pasando por diferentes clases de tejidos y el fluido tisular.
con propiedades mecánicas muy distintas. El tejido de Basándose en aspectos histológicos y mecánicos Car-
granulación puede tolerar 100% de tensión, el tejido fi- ter et al (20,21), desarrollaron una hipótesis semicuanti-
broso y cartilaginoso toleran bastante menos y el hueso tativa para la diferenciación y reparación de las fracturas
compacto soporta sólo un 2% (Tabla 1). en concordancia con las teorías elaboradas previamente,
las solicitaciones intermitentes o cíclicas y el aporte vas-
Tabla I cular a las células mesenquimales indiferenciadas, pre-
Deformación crítica de diferentes tejidos. sentes en el callo inicial, contribuyen a su diferenciación,
Tejido granulación 100% siendo los principales factores reguladores de la consoli-
Tejido fibroso 20% dación. Estos mismos autores proponen que en el mate-
Cartílago 10% rial del callo precoz, la fractura logra un estímulo
Hueso esponjoso 2% osteogénico y cuando las solicitaciones, tensiones o de-
Hueso cortical 2% formaciones cíclicas, son pequeñas y existe un buen
aporte vascular se forma hueso directamente. Pero si por
Por su parte, Carter et al (17), sostienen que la presión algún motivo la vascularización es pobre, no se llega a
hidrostática y las deformaciones tensionales son las que formar hueso, dando lugar a fibrocartílago. Además los
dirigen la formación del tejido fracturario y señalan la elevados niveles tensionales favorecen la proliferación ce-
importancia de contar con vasos o no (Figura 3). Tam- lular y las altas solicitaciones de cizallamiento o de tensión
bién, Claes y Heigele (18) mantienen que estos dos estí- favorecen la formación de tejido fibroso mientras que las
mulos mecánicos son los que regulan la osificación altas solicitaciones de compresión conllevan a la condro-
encondral y la intramembranosa (Figura 4). Por el con- génesis (Figura 5). Por último, si se forma cartílago o fi-
brocartílago, las solicitaciones cíclicas de cizallamiento

Figura 3. Hipótesis del proceso de reparación a partir de un tejido pluripo-

tente, según Carter et al (17,20,21).

Figura 5. Esquema de Carter et al (20,21). Influencia de las condiciones mecá-

Figura 4. Hipótesis de Claes y Heigele de la relación entre las condiciones me- nicas y la vascularización sobre la osteogénesis reparadora, a) con vasculariza-
cánicas y el tipo de osificación. ción adecuada, b) en isquemia.

25
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Cursos de Actualización

favorecen la osificación endocondral mientras que las de principio, intrínseca al tejido óseo y fue definida por
compresión la inhiben. McKibbin (27) como "respuesta de callo primario",
La curación del callo de fractura es un proceso se- siendo el periostio la estructura vital en la reparación de
cuencial en el que se han descrito tres formas distintas una fractura (22) (Figura 6).
de la reparación (22), el concepto del hematoma, el pro- C.- El concepto multiorgánico.
liferativo y el multiorgánico. Intenta unir las dos teorías anteriores. Sus defensores
A.- El concepto de hematoma. proponen que las fracturas curan en dos fases distintas.
El hematoma se forma alrededor de los extremos del El primer estadio o "callo de respuesta primario" carac-
hueso fracturado por la rotura de los vasos óseos. El área terizado por la formación de hueso subperióstico junto
que ocupa el hematoma constituye la estructura sobre la al lugar de la fractura durante los primeros días. Es una re-
que crece el tejido de reparación. Posteriormente, el he- acción automática de hueso al daño y parece indepen-
matoma será invadido por tejido de granulación. Los ma- diente de la influencia de factores externos. La segunda
crófagos se encargarán de eliminar este tejido que será fase o "callo de respuesta secundaria" se refiere al puente
ocupado por células mesenquimales pluripotenciales de- del espacio interfragmentario, con un callo externo pe-
rivadas de los tejidos vecinos y del endotelio de los capi- rióstico, que depende de las condiciones ambientales, es-
lares que invaden el hematoma (23-25). Este tejido pecialmente mecánicas, y dirigido por un proceso de
constituido por fibras de colágeno embebidas en un gel inducción de células extraóseas derivadas de los tejidos
de proteoglicanos será transformado después de algunas periféricos o de factores liberados en el foco de fractura
semanas en cartílago y luego en hueso (Figura 6). por vasos de nueva formación (Figura 6).
B.- El concepto proliferativo.
Parte de la idea de que hay un estimulo de la prolife- RESUMEN
ración de células osteoprogenitoras del periostio y del en- La reparación ósea constituye una secuencia biológica
dostio a las pocas horas de producirse una fractura. En y molecular influidas por la mecánica que tiene, a su vez,
los días siguientes, estas membranas reciben numerosas repercusiones mecánicas. La mayor o menor movilidad
capas y, con el tiempo, se formará un anillo de células al- del foco provoca la aparición de tejidos que intentan im-
rededor de cada fragmento, a cierta distancia del lugar de pedir esa movilidad y también libera factores de creci-
la fractura. Los dos anillos crecen progresivamente uno miento que estimulan la reparación.
hacia el otro para encontrarse y unirse algunas semanas El callo de fractura es cada vez más rígido y menos de-
después de la lesión (26). Esta respuesta celular es, en formable.

Figura 6. Teorías sobre la reparación de una fractura y su comportamiento mecánico, a) concepto del hematoma, b) concepto proliferativo, c) concepto multior-
gánico.

26
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 Biomecánica del callo de fractura

BIBLIOGRAFÍA

01. Forriol F. El hueso y su reparación. Biomecánica 1995, III, 4:17- 15. Burny F, Donkerwolcke M, Bourgois R, Domb M, Saric O. Twenty
24. years experience in fracture healing measurement with strain
02. Lind M. Growth factors: Possible new clinical tools. A review. gauges. Orthopedics 1984; 7:1823-6.
Acta Orthop Scand 1996; 67:407-17. 16. Perren SM, Huggler A, Russenberger M, Allgöwer M, Mathys R,
03. Aro HT, Kelly PJ, Lewallen DG, y Chao EYS. The effect of physio- Schenk R, Willenegger H, Müller ME. The reaction of cortical
logic dynamic compression of bone healing under external fixa- bone to compression. Acta Orthop Scand 1969; suppl.125.
tion. Clin Orthop 1990; 256:260-73. 17. Carter DR: Mechanical loading history and skeletal biology. J Bio-
04. Einhorn TA, Majeska RJ, Rush EB, Levine PM, Horowitz M. The mech 1987; 20:1095-109.
expresion of cytokine activity by fracture callus. J Bone Miner 18. Claes LE, Heigele CA. Magnitudes of local stress and strain along
Res 1995;10:1272-81. osseous surfaces predict the course and type of fracture-hea-
05. Morley JR, Smith RM, Pape HC, MacDonald DA, Trejdosiewitz ling. J Biomech 1999; 32:255-66.
IK, Giannoudis PV. Stimulation of the local femoral inflamma- 19. Prendergast PJ, Huiskes R, Søballe K. Biophysical stimuli on cells
tory response to fracture and intramedullary reaming. J Bone during tissue differentiation at implant surfaces. J Biomech 1997;
Joint Surg (Br) 2008; 90-B:393-9. 30:539-48.
06. Morgan EF, Gleason RE, Hayward LNM, Leong PL, KTS Paloma- 20. Carter DR, Orr TE, Fyhrie DP, Shurman DJ. Influences of mecha-
res. Mechanotransduction and fracture repair. J Bone Joint Surg nical stress on prenatal and postnatal skeletal development. Clin
(Am) 2008; 90 (suppl 1):25-30. Orthop 1987; 219:237-50.
07. Frost HM. Vital biomechanics: proposed general concepts for 21. Carter DR, Blenman PR, y Baupre GS. Correlations between me-
skeletal adaptations to mechanical usage. Calcif Tissue Int 1988; chanical stress history and tissue differentiation in initial fracture
42:145-56. healing. J Orthop Res 1988; 6:736-48.
08. Roux W. Gesammelte Abhandlungen uber die Entwicklungs- 22. Oni OOA. Callus formation during diaphyseal fracture repair. Or-
mechanik der Organismen. W. Engelmann, Leipzig, 1885. thopaedics Int Ed 1996; 4:269-77.
09. Pauwels F. Gesammelte Abhandlungen zur funktionellen Ana- 23. Potts WJ. The role of the haematoma in fracture healing. Surg
tomie des Bewegungsapparates. Berlin: J Springer, 1965. Gynecol Obstet 1933; 57:318-24.
10. Wolff J. Das Gesetz der Transformation der Knochen. Hirs- 24. Pritchard JJ, Ruzicka AJ. Comparison of fracture repair in the
chwald, Berlin 1892. frog, lizard and rat. J Anat 1950; 84:236-317.
11. Frost HM. Intermediary organization of the skeleton. CRC Press, 25. Trueta J. The role of vessels in osteogenesis. J Bone Joint Surg (Br)
Boca Raton, 1986. 1963; 45-B:402-18.
12. Frost HM. The mechanostat: a proposed pathogenic mechanism 26. Bassett CAL, Herman I. Influence of oxygen concentration and
of osteoporose and the bone mass effects of mechanical and mechanical factors on differentiation of connective tissues in
nonmechanical agents. Bone Miner 1987; 2:73-85. vitro. Nature 1961; 190:460-1.
13. Frost HM. The laws of bone structure. Sprinfield: Ch C Thomas, 27. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J
1964. Bone Joint Surg (Br) 1978; 60-B:150-62.
14. Perren SM, Rahn BA. Biomechanics of fracture healing. Can J
Surg 1980; 23:228-32.

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PSEUDOARTROSIS:
EPIDEMIOLOGÍA

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 PSEUDOARTROSIS: EPIDEMIOLOGÍA

J. Rodríguez Álvarez
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓN medulares fresadas, siendo su incidencia menor del 1%.

La pseudoartrosis es una complicación que mantiene Su presentación es más común en fracturas abiertas o
unos índices de incidencia nada despreciables. A pesar de las tratadas con fijación externa, focos muy complejos o
las tendencias actuales a favor de la osteosíntesis. La inci- síntesis inadecuadas. Revisiones a 15 años señalan índices
dencia de la pseudoartrosis antes de la década de los se- del 3%.
tenta, era de difícil solución y un problema acuciante en En el segmento femoral la incidencia mayor se localiza
ortopedia. Aún hoy precisa de importantes gestos quirúr- en las fracturas supracondíleas, sobre todo con las técni-
gicos, con una media de 1,5 intervenciones para las pseu- cas de emplacado que alcanzaban hasta el 10% de los
doartrosis asépticas y de hasta 3,4 para las infectadas. La casos pero en la actualidad ha mejorado su incidencia y
incidencia de la pseudoartrosis se estima entre el 3-4%. se sitúa en el 3%.
La localización de las posibles pseudoartrosis, presenta En la tibia se observa una tendencia clara para reservar
una clara incidencia en los huesos largos y sobre todo a los tratamientos conservadores en las fracturas estables
nivel diafisario siendo los tres segmentos más compro- fuera de edad laboral o con comorbilidades que des-
metidos en este problema, el fémur, tibia y húmero fun- aconsejan los tratamientos quirúrgicos. No obstante el
damentalmente índice de pseudortrosis con este proceder no es desde-
Una cuestión importante y de carácter diferenciador ñable, entre el 4-13% de casos, con un índice de pseu-
es el hecho de los denominados “retardos” de consoli- dartrosis del 3% con los enclavados y el 20% para las
dación y los denominados fracasos óseos, que son inde- placas, con un índice del 1,6% en los enclavados para las
pendientes del concepto clínico de pseudoartrosis. Los de tipo I incrementándose las pseudoartrosis al 69% en
retardos son retrasos en el tiempo esperado como habi- los grados III b y C.
tual de consolidación y que pueden exigir gestos de di- En las fracturas humerales la incidencia de pseudoar-
versa índole para acortar ese tiempo que se ha trosis varía dependiendo del tipo de tratamiento, conser-
prolongado. vador o quirúrgico y dentro de estos, de las técnicas
Los fracasos son situaciones destinadas a la no con- empleadas; las cifras según algunos autores rondan el
solidación, sin la intervención de diferentes gestos qui- 15%. En cambio Rockwood señala un 2% para los tra-
rúrgicos, y que se diferencia claramente del concepto de tamientos conservadores y entre el 6 y el 8% respectiva-
pseudoartrosis. mente para las tratadas con placa o enclavado. Resines da
La incidencia de fracturas femorales es muy elevada cifras del 2,8% en los tratamientos conservadores y entre
con localización preferencial en el tercio proximal fun- un 7-9% para las tratadas quirúrgicamente en las diafisa-
damentalmente en el área trocantérica. Las tendencias rias. Por su parte Herrera señala como factores favorece-
actuales quirúrgicas ha reducido la incidencia de pseu- dores para la pseudoartrosis aquellas fracturas que
doartrosis de forma muy intensa con índices de presen- evolucionan con angulaciones mayores de 10º, diastasis
tación inferiores al 2% en las subtrocantéreas y menores superiores de 5 mm o con un contacto menor del 25% .
al 1% en las trocantéricas. La incidencia de pseudoartro-
sis en las fracturas intracapsulares del cuello femoral pre- En resumen
sentan un sesgo importante, pues la casi totalidad de las Las fracturas abiertas pueden alcanzar índices de fra-
fracturas tipo III y IV se resuelven con prótesis y sólo las caso de la consolidación próxima al 30% con una clara in-
del tipo I y II son candidatas a la síntesis. En nuestra serie cidencia para las del Grupo III B-C
del Gregorio Marañon el índice de revisión por pseudo- El término medio de procedimientos quirúrgicos, au-
artrosi o necrosis se sitúa en el 15%. menta de una forma importante para las pseudartrosis
Igualmente las pseudoartrosis diafisarias han descen- en fracturas abiertas y de forma exponencial para las
dido de forma muy notable gracias a las técnicas intra- abiertas infectadas.

31
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Cursos de Actualización

Como factores determinantes en todos los segmen- Los factores de tabaquismo, diabetes, alcoholismo o
tos, aparece la síntesis inadecuada y el no control de la ro- la desnutrición, no actúan como desencadenantes en
tación. nuestra series, pero sí pueden actuar como cofactores fa-
Las diastasis del foco no superiores a 5 mm son bien vorecedores, si existe fracaso mecánico o vascular del
toleradas en el segmento tibial y femoral, por los efectos foco de fractura.
favorables de la biocompresión y de la carga. Al contra- Los tiempos medios de incapacidad laboral alcanzan
rio que en el segmento humeral en el cual la diastasis del el año para las pseudoartrosis asépticas y supera los 20
foco igual o superior a 5mm es un factor desencade- meses o los dos años para las sépticas.
nante, al trabajar el húmero en descarga.

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PSEUDOARTROSIS

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 PSEUDOARTROSIS

A. Colino, G. Rodríguez, J. Tejada, L. López-Durán

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

1. CONCEPTO Es difícil encontrar en la actualidad este cuadro total-

La pseudoartrosis es una complicación de las fracturas mente desarrollado. Por ello hay autores que denominan a
que se enmarca dentro de las llamadas complicaciones las fases iniciales de una pseudoartrosis, retardos de con-
óseas tardías de las fracturas. En los trastornos cronológi- solidación. Sin embargo, otros autores distinguen ambos
cos de la consolidación de las fracturas se diferencian desde procesos describiendo el retardo de consolidación como
el punto de vista teórico dos cuadros, el retardo de conso- un retraso en la evolución del callo de fractura cuya con-
lidación y la pseudoartrosis. solidación se acaba produciendo sin variar el tratamiento
Se denomina pseudoartrosis a la falta absoluta de con- (en un periodo de hasta 9 meses); mientras que la pseu-
solidación de una fractura apareciendo una falsa articula- doartrosis, a pesar de una correcta inmovilización nunca
ción a nivel del foco de fractura. Puede localizarse en llega a consolidar, aceptando como límite de tiempo esos
epífisis, metáfisis o diáfisis siendo estas las más frecuentes. 9 meses.
Para poder considerarse como pseudoartrosis deben
aparecer los siguientes signos: 2. ETIOPATOGENIA
– En las fracturas diafisarias, cierre completo del canal En el desarrollo de la pseudoartrosis influyen una serie
medular por un opérculo óseo. de factores que podemos resumir en generales, locales y
– Esclerosis de los bordes de la fractura y pseudocápsula debidos al tratamiento:
periostal, apareciendo en su capa celular más interna
tejido de características similares a una sinovial con Factores generales:
producción de líquido y fibrocartílago (Fig 1). – Carencias nutricionales: avitaminosis como el escor-
– Movilidad anómala indolora a nivel del foco, aunque buto debido a su interferencia en la síntesis de colá-
en nuestro medio lo normal es que no lleguen a ser in- geno; la hipovitaminosis D al alterar la mineralización
doloras porque no se permite la evolución clínica hacia ósea.
una pseudoartrosis establecida, tratándose antes de – Hepatopatías y alteraciones metabólicas múltiples: hi-
llegar a ese punto. percortisolismo, hiperparatiroidismo, enfermedad de
Paget, etc. Brinker et al (1,2) encontraron que los des-
órdenes endocrino-metabólicos más frecuentes en pa-
cientes con pseudoartrosis eran, por este orden: déficit
de vitamina D, alteraciones en el balance de calcio, hi-
pogonadismo central, desórdenes tiroideos y parati-
roideos).
– La radiación, interfiere en la consolidación cuando la
dosis supera los 5000 rads.
– Fármacos: anticoagulantes, heparina y dicumarínicos
a dosis elevadas administrados durante tiempo pro-
longado interfieren en la evolución del callo. Antineo-
plásicos. quimioterápicos
Hidantoínas.
Corticoides a altas dosis así como los AINES como la in-
dometacina interfieren además en la consolidación.
– Tabaco: la toxicidad sobre los pequeños vasos favo-
rece el desarrollo de pseudoartrosis.
Figura [Link] de húmero incial y pseudoartrosis tras el tratamiento orto-
pédico.

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Cursos de Actualización

Factores locales: 3. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

Localizaciones anatómicas concretas en las que la frac- Una pseudoartrosis, clínicamente se define como la au-
tura determina la inestabilidad de uno de los fragmentos y sencia de consolidación pasados 9 meses de la lesión con
además su devascularización: odontoides, polo proximal persistencia de cierto grado de movilidad del foco fractu-
del escafoides, cuello femoral. rario. La pseudoartrosis llega a hacerse indolora y puede
Pseudoartrosis congénitas. sustituir al movimiento de la articulación vecina en las frac-
Boyd et al (3) encontraron que las pseudoartrosis eran turas metafisarias (Fig. 3).
más frecuentes en: El diagnóstico de interrupción de la consolidación de la
– Fracturas abiertas, en traumatismos de alta energía fractura es fácil cuando esta detención lleva tiempo: se
que producen un gran despegamiento perióstico y le- mantiene el dolor y la impotencia funcional del miembro
sión de las masas musculares. más allá del plazo razonable para la consolidación de una
– Fracturas multifragmentarias, con aporte vascular al- fractura concreta sabiendo que cada metáfisis y diáfisis
terado, generalmente del fragmento medio. tiene un ritmo diferente tabla I.
– Fracturas infectadas, activas o latentes que según Clínicamente se manifiestan por dolor con la solicita-
Merle d’Aubigne suponen entre el 8 y el 25% de los ción funcional dolor que tiene expresiones distintas según
casos de pseudoartrosis. el tratamiento que haya recibido la fractura. Con los trata-
mientos ortopédicos el dolor se refiere al foco de fractura
FACTORES DEBIDOS AL TRATAMIENTO: y aparece con la carga.
– Fracturas con tratamiento ortopédico inadecuado, En las fracturas tratadas quirúrgicamente el dolor se ma-
yesos almohadillados que no inmovilizan en las fases nifiesta en ocasiones referido a otras zonas, como en las
iniciales el segmento de miembro suficiente (las 2 ar- pseudoartrosis de la diáfisis femoral tras enclavado, cuyo
ticulaciones a la diáfisis fracturada) y no permiten los dolor se localiza más en la rodilla que a nivel del foco de
estímulos funcionales necesarios como la carga en los fractura y puede llevar a diagnósticos e incluso actuaciones
miembros inferiores, o no mantienen la inmovilización terapéuticas erróneas.
un periodo de tiempo suficiente. En las pseudoartrosis infectadas, hay además claros sig-
– Reducción abierta mal indicada. nos inflamatorios: tumefacción, calor, rubor, fluctuación si
– Material de osteosíntesis incorrectamente indicado y/o se forman abscesos y después su fistulización.
aplicado: placas con un número insuficiente de torni- La aparición de dolor se despierta a la palpación y a los
llos, clavos no fresados , etc. (Fig. 2) intentos de movilización pasiva interfragmentaria forzada
en las primeras fases. En las pseudoartrosis muy antiguas
al cabo de años puede desaparecer el dolor.

Tabla I
Tiempos de consolidación normales

Fracturas diafisarias Fracturas metafisarias

LOCALIZACIÓN TIEMPO MEDIO LOCALIZACIÓN TIEMPO MEDIO
Clavícula 6 semanas Húmero 10-12 semanas
Húmero proximal 6 semanas Cúbito proximal 6 semanas
Húmero distal 8 semanas Fémur proximal 8-10 semanas
Cúbito y radio 16-20 semanas Fémur distal 14-17 semanas
Fémur 13-19 semanas Tibia proximal 8-10 semanas
Tibia 20 semanas Tibia distal 8-10 semanas

Figura 2. Placa de húmero y su evolución a la B. Clavo roto.

pseudoartrosis. Figura 3. Pseudoartrosis cuello húmero con movilidad anormal.

36
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 Pseudoartrosis

INSPECCIÓN llamadas apretadas y que Paley y Catagni (4) consideran

Junto al dolor hay que valorar el aspecto del segmento como A2.
esquelético afecto en cuanto a: Estos datos son más claros cuando el cuadro está total-
Asimetría: acortamientos que tienen un significado di- mente desarrollado, pero es preciso hacer el diagnóstico
ferente en los miembros superiores y en los inferiores. En en las fases iníciales, antes de que la histología sea com-
los inferiores habrá varios niveles de gravedad: pleta, para lo cual hay que recurrir a pruebas complemen-
a - de 0 a 2 cm, tarias:
b - de 2 a 6 cm, Datos radiográficos:
c - de 6 a 10 cm, – Persistencia de la línea fracturaría e incluso ensancha-
d - más de 10 cm. miento de la misma más allá del tiempo considerado
Deformidad: angulación, mal rotación. Rigideces arti- como normal para la consolidación. Es importante la
culares como el flexo de rodilla, el pie equino, etc. falta de progresión del callo o la persistencia de la
Estado de las partes blandas: Cobertura cutánea, cica- misma imagen fracturaría a lo largo de 3 controles ra-
trices con retracciones, injertos previos, pérdidas de masa diográficos mensuales consecutivos. En los casos de
muscular. duda junto a las proyecciones clásicas AP y L, deben
Fístulas y exposición ósea (Fig. 4). hacerse además proyecciones oblicuas y radiografías
Exploración neuro-vascular del segmento distal: recons- forzadas.
trucción vascular previa en las fracturas abiertas IIIC. Lesio- Al cabo de 4 a 6 meses de la fractura, cuando la imagen
nes irrecuperables del nervio tibial posterior y anestesia de radiográfica no es clara, debe recurrirse a otras exploracio-
la planta del pie, parálisis más o menos extendidas del nes complementarias como son la gammagrafía, la medu-
plexo braquial, etc. lografía intravenosa, TAC y la RNM.
La movilidad anormal es otro de los datos a considerar La medulografía busca demostrar la replección de los
y unas veces puede manifestarse con los movimientos ac- sistemas venosos endomedulares; cuando muestran conti-
tivos, como en las pseudoartrosis de la diáfisis humeral nuidad a través del foco de fractura es señal del restable-
donde los pacientes pueden girar casi 180º el segmento cimiento de la circulación medular, paso previo a la
distal del miembro superior. consolidación.
En otras ocasiones la movilidad anormal sólo se aprecia La TAC y la RNM permiten un análisis más pormenori-
con las maniobras exploratorias de forma pasiva. Hay pseu- zado del callo y valorar la existencia de trabéculas puente
doartrosis que tienen muy poca movilidad, coloquialmente como se explica en el capítulo correspondiente.

Figura 4. Aspecto de la pierna de una pseudoartrosis tibia distal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brinker MR. Nonunions: Evaluation and Treatment. En: Skeletal 3. Boyd HB, Lipinski SW, Wiley JH. Observations on Non-Union of
Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. Brow- the Shafts of the Long Bones, with a Statistical Analysis of 842 Pa-
ner BD, Levine AM, Jupiter JB, et al, (eds). Philadelphia: W.B. Saun- tients. J Bone Joint Surg (Am) 1961; 43-A:159-168.
ders; 2003:507-604. 4. Paley D, Catagni M. Ilizarov treatment of tibial nonunions with
2. Brinker MR, O'Connor DP, Monla YT, Earthman TP. Metabolic and boné loss. Clin Orthop 1989; 241:146-65.
endocrine abnormalities in patients with nonunions. J Orthop
Trauma. 2007; 21:557-70. 1- Brinker MR. Nonunions: Evaluation and Treatment. En: Trauma:

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PRADIOLOGÍA EN PSEUDOARTROSIS

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 RADIOLOGÍA EN PSEUDOARTROSIS

M.L. Vega González

Servicio de Diagnóstico por Imagen. Hospital Clínico Madrid

Radiológicamente, se considera pseudoartrosis a una En huesos como el escafoides en el que la no unión es

zona de interrupción cortical y trabecular, con separación, más frecuente en las fracturas del polo proximal y en las
esclerosis e irregularidad de los bordes. La diferencia entre desplazadas o inestables, la TC se ha mostrado útil en la
el retraso de consolidación (no hay signos de consolida- detección precoz de las diversas variedades para la ade-
ción en la semana 20), y la no unión o pseudoartrosis pro- cuada planificación terapéutica. La demostración de es-
piamente dicha (no hay cambios en los signos entre 6 y clerosis, sugerente de necrosis avascular, es semejante en
9 meses después de la lesión) viene dada, más que por la RX y TC, si bien la TC proporciona una mayor resolución
imagen, por el tiempo transcurrido desde la lesión inicial espacial (Fig. 9).
(Fig.1). La Resonancia Magnética (RM), además de detectar
Diversos factores condicionan la evolución a pseudo- las lesiones “ocultas” en la fase inicial de la lesión, una
artrosis, y desde el punto de vista radiológico interesan vez establecida la pseudoartrosis, visualiza peor las zonas
los factores locales inherentes al tipo y grado de trauma- de interrupción cortical pero identifica mejor la lesión del
tismo , hueso afectado, presencia o no de infección u os- hueso trabecular y detecta las zonas de fibrosis y matriz
teonecrosis, y extensión o no intraarticular, y que facilitan cartilaginosa propias de la fase reparativa y en ocasiones,
su aparición, como son las fracturas desplazadas, conmi- de líquido sinovial interpuesto (signo de falta de consoli-
nutas, segmentarias, el grado de separación de frag- dación).
mentos, existencia de rotación o angulación, zonas con La señal de médula ósea normal en secuencias T1 es
posible déficit vascular, fracturas transversales en huesos garantía de ausencia de necrosis. Por el contrario, un frag-
tubulares, fracturas intracapsulares tipo III y IV en la ca- mento es hipointenso en secuencias T1 y T2 indica ne-
dera y en general todas aquellas que impliquen o sufran crosis avascular (Fig. 10). Sin embargo, la existencia de
una inmovilización insuficiente. edema (hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2) es
La radiología convencional visualiza bien la forma clá- un signo muy inespecífico, ya que puede darse tanto en
sica de presentación pero las técnicas actuales de Tomo- necrosis como en las otras fases de curación de una frac-
grafía Computarizada (TC), como la TC multidetector, con tura. No está demostrada la utilidad de la RM con con-
reconstrucción tridimensional, permiten la obtención de traste para evaluar viabilidad del fragmento pre y post-
imágenes en sagital y coronal y 3D de alta resolución, que injerto, debido también al significado inespecífico de la
no sólo muestran mejor la zona de pseudoartrosis, sino captación de contraste.
también la existencia de posibles desplazamientos que fa- Tanto la TC como la RM son de utilidad para detección
vorecen la no unión y la posible repercusión sobre es- de infección concomitante y favorecedora de una falta
tructuras adyacentes (Fig. 2). de consolidación. La TC muestra bien el gas en partes
También la TC permite visualizar mejor la zona de inte- blandas y la RM el edema tanto óseo como de partes
rrupción ósea en regiones anatómicas complejas, como los blandas y la posible existencia de fistulas y colecciones, si
extremos proximales de húmero y fémur, tanto en el diag- bien en dependencia de diversos factores estos criterios
nóstico de la lesión inicial, para prevenir esta complicación, de RM pueden ser también inespecíficos (Fig. 11) y debe
como una vez desarrollada, de allí su gran impacto en el recomendarse SPETC-TC con leucocitos marcados.
manejo de este tipo de pacientes (Fig. 3) (Fig 4), y también
en pseudoartrosis hipertróficas, en las que el callo óseo ex- RESUMEN
terno o los propios materiales de fijación pueden enmasca- La tomografía computarizada es una técnica impres-
rar la zona de pseudoartrosis, como puede suceder en zonas cindible para la prevención de las pseudoartrosis de ori-
de transición de injertos óseos u otro tipo de intervencio- gen mecánico, y debe realizarse no sólo en la fase inicial
nes, o las pseudoartrosis inducidas por inadecuada inmovi- del traumatismo, para establecer el tratamiento ade-
lización con dispositivos de fijación interna (Fig. 5, 6,7 y 8). cuado, sino en los controles evolutivos.

41
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Cursos de Actualización

Fig. 1. Forma hipertrófica de pseudoartrosis en a) clavícula derecha y b) tibia, c). pseudoartrosis atrófica.

Fig. 2. Fractura de clavícula con desplazamiento superior del fragmento proximal y anterior del fragmento distal, y masa de partes blandas, visualizable en
corte axial (A), así como en reconstrucciones 3D, visión anteroinferior (B), y superior (C).

Fig. 3. Fractura basicervical, intracapsular. En la RX simple a, b) no se visualiza la línea de fractura, pero se observa acortamiento del cuello femoral y troquíter
rotado. La TC post-tratamiento en c) cortes axial y d) coronal, mostró desplazamiento anterior del cuello femoral y no unión.

Fig. 4. a) Fractura basicervical b) evolucionada a necrosis avascular de cabeza femoral y falta de consolidación, c) posteriormente tratada con prótesis.

42
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 Radiología en pseudoartrosis

Fig. 5. Pseudoartrosis hipertrófica de una fractura transversal de tercio distal del fémur
tratada con dispositivo de fijación interna ya retirado.

Fig. 6. a) RX simple y b) TC de tibia, en paciente con pseudoartrosis (flecha)

tras injerto y fijación interna, mejor detectada en TC.

Fig. 7. Pseudoartrosis en porción proximal de zona de transporte óseo, a), RX simple, b), Visión 3D, c). Cortes TC
sagital y coronal

43
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Cursos de Actualización

Fig. 8. Pseudoartrosis de fractura segmentaria y conminuta, a) tratamiento inicial con fijación externa, b) pseudoartrosis. El estudio TC muestra en c) cortes
sagitales y d) axiales hipertrofia ósea, conminución y gas en partes blandas, sugerente de infección. Se realizó e) RM, corte coronal en T1, sagital T1 post-
contraste y el axial STIR, la fractura con severo edema óseo y de partes blandas y fístula en cara anterointerna de la pierna, sin claras colecciones,
recomendando la realización de estudio SPETC-TC con leucocitos marcados. f) Reconstrucción 3D.

44
[Link]
 Radiología en pseudoartrosis

Fig. 9. Interrupción ósea, esclerosis, quistes subcondrales, detectables tanto en RX simple a) como en TC de escafoides b) compatibles con necrosis avascular
al menos del fragmento proximal.

Fig. 10. Hipointensidad del polo proximal del escafoides proximal (flecha) en T1 y T2 (A, B), en relación con necrosis avascular del mismo, con líquido y tejido
fibroso interpuesto entre los dos fragmentos ( C), en secuencia eco de gradiente T2 .

Fig. 11. Paciente con a) traumatismo abierto de tibia y vasos poplíteos y sospecha de infección, b) RM severo edema óseo en tibia y partes blandas que
muestra gas tambien c) en el TC que mostraba gas. SPETC –TC con leucocitos que confirmó infección. d) Cinco meses después imagen compatible con
retraso de la unión.

45
[Link]
BIBLIOGRAFÍA

1. Garnier D, et al. Arterial complications of thoracic outlet 9. Dailiana ZH et al. Scaphoid nonunions treated with vasculari-
syndrome and pseudarthrosis [Link] clavicle: three patients]. J sed bone grafts: MRI assessment. Eur J Radiol. 2004 Jun; 50(3):
Mal Vasc. 2003 Apr; 28(2):79-84. 217-24
2. Morasiewicz L, et al. The results of treatment of bone defects 10. Fayad LM, et al. Musculoskeletal infection: role of CT in the
and non-union within the femoral shaft with shortening of emergency department. Radiographics. 2007 Nov-Dec;
femur using Ilizarov method. Ortop Traumatol Rehabil. 2007 27(6):1723-36
Jul-Aug; 9 (4):366-76 11. Filippi L, Schillaci [Link] of hybrid SPECT/CT in 99mTc-
3. Blum A, et [Link] diagnosis of recent scaphoid fractures: review HMPAO-labeled leukocyte scintigraphy for bone and joint in-
of the literature]. J Radiol. 2007 May; 88(5 Pt 2):741-59 fections. J Nucl Med. 2006 Dec; 47(12):1908-13
4. Memarsadeghi M, et al. Occult scaphoid fractures: comparison 12. Pappou IP et al, Osteoporotic vertebral fractures and collapse
of multidetector CT and MR imaging--initial experience. Radio- with intravertebral vacuum sign (Kümmel's disease). Orthope-
logy. 2006 Jul; 240(1):169-76 dics. 2008 Jan; 31(1):61-6
5. Karle B, et al. Scaphoid fractures--operative or conservative tre- 13. Kim DY, et al. Intravertebral vacuum phenomenon in osteopo-
atment? A CT-based classification] Handchir Mikrochir Plast rotic compression fracture: report of 67 cases with quantitative
Chir. 2005 Aug; 37(4):260-6. evaluation of intravertebral instability. J Neurosurg. 2004 Jan;
6. Coblenz G et al. Scaphoid fracture and nonunion: current sta- 100(1 Suppl Spine):24-31
tus of radiological diagnostics]. Radiologe. 2006 Aug; 46(8): 14. Jang JS, et al. Efficacy of percutaneous vertebroplasty in the tre-
664, 666-76 atment of intravertebral pseudarthrosis associated with nonin-
7. Anderson SE, et al. MR imaging of avascular scaphoid nonu- fected avascular necrosis of the vertebral body. Spine. 2003 Jul
nion before and after vascularized bone grafting. Skeletal Ra- 15; 28 (14):1588-92
diol. 2005 Jun; 34(6):314-20. 15. Kim YJ, et al. Pseudarthrosis in primary fusions for adult idiopa-
8. Singh AK, et al. Gadolinium enhanced MR assessment of proxi- thic scoliosis: incidence, risk factors, and outcome analysis.
mal fragment vascularity in nonunions after scaphoid fracture: Spine. 2005 Feb 15; 30(4):468-74
does it predict the outcome of reconstructive surgery? J Hand
Surg. 2004 Oct; 29(5):444-8

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LA PSEUDOARTROSIS EN LA
GAMMAGRAFÍA ÓSEA

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LA PSEUDOARTROSIS EN LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA

J. Cardona Arboniés
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

La gammagrafía ósea es una exploración de la Medi- en el caso de las fracturas ocultas en huesos pequeños
cina Nuclear indicada en patologías osteoarticulares como de las manos y los pies, en el retraso de consolidación de
son los tumores y metástasis, así como procesos benignos las fracturas y en las fracturas por fatiga. Además, en la
de diversa índole. La gammagrafía ósea destaca, sobre actualidad se cuenta con equipos híbridos, como la
todo, por tener una elevada sensibilidad para detectar SPECT-TAC, que aúnan la sensibilidad de la gammagrafía
cambios metabólicos en el hueso de forma muy precoz, ósea con la precisa localización anatómica y morfología
lo que permite una valoración precisa del estado funcio- que proporciona la TAC.
nal óseo. Los principales radiofármacos que se utilizan co- En la pseudoartrosis los hallazgos gammagráficos de-
rresponden al MDP-99mTc (metilen difosfonato) y al penderan de su tipo. En la pseudoartrosis hipertrófica o
HDP-99mTc (hidroximetilen difosfonato). Tras su inyección vascular se observa una persistencia en la captación del
intravenosa, estos radiofármacos se distribuyen rápida- 99mTc tras el periodo normal de curación o de los cambios

mente en el líquido extracelular y son captados por el posquirúrgicos de la fractura. Esta captación del radio-
hueso, fijándose por quimioabsorción de los difosfona- trazador aumentada es debida al contenido en calcio y
tos al componente mineral de hidroxiapatita de la matriz la gran vascularización de la zona esclerosa que rodea a
ósea y a la colágena inmadura por parte del 99mTc. Éstos la falsa unión. En la pseudoartrosis atrófica o avascular
se acumulan dependiendo de la intensidad de la activi- ocurre todo lo contrario, se caracteriza por presentar un
dad osteogénica, de la cantidad de flujo sanguíneo y del defecto en la fijación del radiotrazador en ese nivel.
contenido de calcio. En el caso de sospecha de infección de la pseudoar-
Si existe sospecha de infección, los difosfonatos mar- trosis (Fig. 1) (Fig. 2) el estudio con difosfonatos marcados
cados con 99mTc no son suficientes, ya que tanto la for- con 99mTc, como hemos comentado anteriormente, no
mación de hueso como la inflamación e infección, por es suficiente e indicamos el citrato de 67Ga o HMPAO-
aumento de la vascularización en la zona, dan lugar a un 99mTc.

aumento de la captación del radiotrazador. En estos casos El estudio con 67Ga debe compararse con un estudio
se utilizará el citrato de Galio-67 o los leucocitos marca- con tecnecio. Si existe infección habrá un incremento no-
dos con 99mTc (HMPAO-99mTc) (Fig1). El 67Ga se transporta table de la captación del radiotrazador respecto al estu-
y se extrae igual que el hierro y se fija a los neutrófilos dio con tecnecio. Si la captación es normal el estudio no
debido al contenido en lactoferrina de los lisosomas, au- será sugerente de proceso infeccioso y si la captación en
mentado su captación en procesos tumorales e inflama- ambos estudios es similar el estudio será indeterminado.
torios. En el estudio con HMPAO-99mTc se extrae sangre Por su parte, el estudio con leucocitos marcados no ne-
del paciente, se separan los leucocitos, se marcan con cesita comparación con un estudio con tecnecio y es más
99m
Tc y se vuelven a inyectar al paciente, aumentado la específico de infección que el Galio, por lo que si se ob-
captación en procesos infeccioso-inflamatorios. serva un incremento de la captación fuera de la distribu-
La gammagrafía ósea no está indicada en el diagnós- ción fisiológica del radiotrazador será sugerente de
tico y manejo de la mayoría de las fracturas, pero lo está proceso infeccioso-inflamatorio (Fig. 2).

49
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Cursos de Actualización

Figura 2. a) radiografía simple de tibia con sospecha de pseudoartrosis

infecciosa, b) TAC con signos de infección (gas) en las partes blandas
Figura 1. Estudio con HMPAO- Tc .Cortes transaxial, frontal y sagital de
99m
adyacentes a la pseudoartrosis, c) estudio con HMPAO-99mTc con dos
miembros inferiores en una sospecha de infección de una fractura. Se observa depósitos de radiotrazador de elevada intensidad. Uno en el tercio inferior de
un aumento de la captación en el tejido muscular adyacente a la fractura la tibia derecha y otro a nivel de la planta del pie derecho, sugerentes de
sugerente de proceso infeccioso-inflamatorio. El proceso evolucionó a una proceso infeccioso-inflamatorio, d) estudio con HMPAO-99mTc, imágenes
pseudoartrosis. planares laterales, e) SPECT-TAC HMPAO-99mTc, el depósito localizado en tibia
en la gammagrafía planar está localizado sobre la pseudoartrosis, por lo que
sugiere el diagnóstico de pseudoartrosis infecciosa. El depósito en la planta
del pie está localizado en partes blandas.

Figura 4.

Figura 3.

Figura 5.

50
[Link]
 Histología del callo de fractura

Figura 6.

51
[Link]
[Link]
CLASIFICACIÓN DE LAS
PSEUDOARTROSIS

[Link]
[Link]
 CLASIFICACIÓN DE LAS PSEUDOARTROSIS

F. López-Oliva Muñoz, F. Forriol Campos

Hospital FREMAP de Majadahonda. Madrid

INTRODUCCIÓN • Anatomía del callo

La clasificación de los casos clínicos ha sido una ten- • Presencia de infección
dencia natural o una necesidad en la medicina y, desde
antiguo hasta la actualidad, se han publicado numerosas CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ORIGEN
clasificaciones de las fracturas y sus complicaciones. Las 1. Pseudoatrosis congénitas
alteraciones en la consolidación de las fracturas también 2. Pseudoartrosis adquiridas
han sido objeto de clasificación. La difusión y seguimiento • Postraumáticas
de cada una de las clasificaciones ha sido variable, algu- • Postquirúrgicas
nas permanecen prácticamente desconocidas y otras re- El origen de la falta de consolidación es un criterio fun-
sultan de uso corriente en cualquier sesión clínica, damental a la hora de definir el problema, tanto en su
conferencia o publicación. Clasificar es la acción o efecto evaluación como en el tratamiento.
de ordenar las cosas por clases o categorías y tiene como La pseudoartrosis congénita más frecuente, dentro de
objetivos los siguientes: lo excepcional, es en la tibia (Figura 1). Se trata de una en-
1. Ser sencilla de manejar, aplicar y memorizar. tidad nosológica muy diferente de las pseudoartrosis ad-
2. Ser reflejo de la anatomía patológica de la lesión y quiridas, más habituales en la clínica, originadas por una
de su mecanismo de producción. fractura de origen traumático o patológico. Sin embargo,
3. Ser aplicable a todos los casos que se pueden pre- el ortopeda se ve muchas veces enfrentado con un pro-
sentar. blema de consolidación causado por la cirugía.
4. Constituir, en sí misma, una guía de las indicacio- Las pseudoartrosis posquirúrgicas se observan en dos
nes terapéuticas. circunstancias, una cuando intentamos hacer una artro-
Sin embargo, no existe una única clasificación que desis, anular el movimiento de una articulación para con-
cumpla con todos los objetivos antes enumerados. La di- vertir dos huesos en uno (Figura 2). La otra, se produce
versidad de circunstancias que concurren en las lesiones tras realizar una osteotomía correctora de desalineacio-
del esqueleto humano dificulta alcanzar una descripción nes. En ambas técnicas quirúrgicas el fracaso de la unión
universal de los problemas de la consolidación. Además, ósea será la complicación más temida y frecuente.
no podemos unificar criterios en fracturas tan dispares
en su comportamiento como la de odontoides, astrágalo
o escafoides con otras de pronóstico más benigno como
son las fracturas pediátricas, las epifisarias o las de pel-
vis y será en los huesos largos en los que van a poder
aplicarse más adecuadamente, las clasificaciones habi-
tuales.

CRITERIOS CLASIFICATORIOS
Las clasificaciones vienen determinadas por el criterio
o factor que ordena y distribuye las diferentes categorías,
en definitiva el punto de vista desde el que se analizan
los casos clínicos y se pueden clasificar los defectos de la
consolidación ósea según los siguientes criterios:
• Origen
• Localización
Figura 1. Pseudoartrosis Figura 2. Pseudoartrosis tras artrodesis
• Grado de severidad y tiempo de evolución congénita de tibia. cervical.

55
[Link]
Cursos de Actualización

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN sociales y los avances de la cirugía han permitido que la
La localización de la fractura constituye un importante recuperación funcional esperada por los pacientes y por
factor pronóstico de la falta de unión. Sin considerar otros nosotros mismos sea cada vez más rápida, de tal modo,
importantes factores locales y generales sabemos que el que en una mayoría de casos no permitimos que el re-
hueso esponjoso de las epífisis consolida con más rapi- tardo se convierta en pseudoartrosis establecida e indi-
dez y eficacia que el cortical diafisario y según la locali- camos el tratamiento mucho antes.
zación las pseudoartrosis las podemos dividir: Antes hemos destacado la dificultad de aplicar con-
1. Pseudoartrosis epifisarias ceptos universales a todas las fracturas debido a la diver-
Intraarticulares sidad del proceso curativo de cada hueso y localización.
Extraarticulares Por esta circunstancia, la definición temporal de retardo
2. Pseudoartrosis metafisarias sólo es aplicable a la diáfisis de los huesos largos ya que
3. Pseudoartrosis diafisarias en otras localizaciones 6 meses puede ser demasiado
tiempo para no hacer nada, como ocurre en las fracturas
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SEVERIDAD Y LA de cuello del fémur (Figura 4).
EVOLUCIÓN La clasificación de Paley es muy descriptiva desde el
Paley et al (1) propusieron su clasificación en la que in- punto de vista radiográfico que constituye, indudable-
cluyeron el término de retardo de consolidación para mente, una referencia de la severidad del problema de
aquellas fracturas que no habían consolidado entre 6 y 9 consolidación pero no aporta datos sobre la reactividad
meses, a partir de los cuales ya se considerarían pseudo- residual del hueso frente al proceso reparativo que tiene
artrosis (Figura 3). gran importancia pronóstica.
• Retardo de consolidación
• Pseudoartrosis CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ANATOMÍA DEL CALLO
– Tipo A: Pérdida ósea < 1cm Weber y Cech (2) definieron con este criterio la clasifi-
A1: móvil cación más clásica y utilizada de las pseudoartrosis. La ob-
A2: rígida A2-1: sin deformidad servación del aspecto anatómico del callo permite, según
A2-1: deformidad estos autores, definir la si-
– Tipo B: Pérdida ósea >1 cm tuación vascular de los
B1: defecto óseo-no acortamiento fragmentos de la fractura
B2: acortamiento –no defecto no consolidada (Figura 5).
B3: defecto óseo + acortamiento Esta clasificación tiene gran
Realmente, el retardo de consolidación es un concepto valor pronóstico ya que el
temporal en la valoración de la evolución de una fractura. potencial reparador resi-
En la actualidad ha cobrado aún más importancia ya que dual de la pseudoartrosis
tratamos con más diligencia o impaciencia las fracturas es la mayor ayuda que
que no consolidan en el tiempo esperado. Los cambios tiene el cirujano para tratar
este problema.

Figura 4. Retardo de consolidación de

una fractura de cuello femoral.

Figura 3. Clasificación de Paley Figura 5. Clasificación de Weber y Cech

56
[Link]
 Clasificación de las pseudoartrosis

– Hipervasculares o hipertróficas El tratamiento actual de las infecciones óseas está ba-

A: pata de elefante sado en la resección radical del hueso infectado, de tal
B: casco de caballo modo que el patrón morfológico de la pseudoartrosis in-
C: oligotróficas fectadas será, finalmente, el tipo B de Paley o el F de
– Avasculares o atróficas Weber y Cech: el defecto óseo (Figura 7).
D: cuña de torsión
E: conminuta ESCALAS DE VALORACIÓN DE PSEUDOARTROSIS
F: defecto óseo Además de las clasificaciones cualitativas es posible or-
G: atrófica denar las patologías de forma cuantitativa empleando
Las pseudoartrosis hipertróficas presentan una buena uno o varios criterios puntuables. La aplicación de estas
vascularización y, por tanto, una excelente capacidad re- escalas a cada caso permite establecer la gravedad de la
parativa. A pesar de este potencial, la consolidación no ha situación según el o los criterios dados.
tenido éxito por la falta de algún otro factor. El más im- El retraso de consolidación y las pseudoartrosis son de
portante es la inmovilización del foco. Así, vasculariza- causa multifactorial (4-8) por lo que la existencia de una
ción y movilidad se convierten en los condicionantes del escala de valoración de pseudoartrosis debería tener en
aspecto anatómico de las pseudoartrosis. Si ambos son cuenta los principales factores que concurren en su gé-
elevados el callo será más hipertrófico. El hueso puede nesis y, también, las características más importantes de la
crear tejido reparativo pero la falta de estabilidad no lo falta de unión que definen su gravedad y pronóstico.
permite creándose un callo hipertrófico que intenta esta- ¿Existen factores predictivos que permitan evaluar el
bilizar el foco para favorecer la consolidación (Figura 6). riesgo de falta de unión ósea?,¿es posible clasificar las
fracturas según estos factores?. Y por último, ¿dispone-
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRESENCIA DE mos de escalas de evaluación de las características y pro-
INFECCIÓN nóstico de las pseudoartrosis?
La infección de una pseudoartrosis es la suma de dos La génesis de un fracaso de consolidación está condi-
importantes complicaciones de las fracturas, la pseudo- cionada tanto por factores generales como locales. Entre
artrosis y la infección, que empeora drásticamente el pro- los factores generales destacaremos el tabaco, la diabe-
nóstico (3). La infección se puede asociar a pseudoartrosis tes, la enfermedad vascular periférica, la enfermedad de
hipervasculares pero es más frecuente en las avasculares Paget, el hiperparatiroidismo o el estado nutricional. Por
contribuyendo a la desvitalización de los fragmentos y a su parte, los factores locales más influyentes serían la le-
la detención del proceso reparativo. sión de partes blandas, la movilidad en el foco, la diásta-
• No infectadas sis de los fragmentos, la conminución, el hueso irradiado,
• Infectadas la interposición de partes blandas o la infección.
– No fistulizadas Tscherneet al (9) tuvieron en cuenta muchos de estos
• Quiescentes factores al clasificar las fracturas cerradas según su seve-
• Activas ridad en cuatro grados como refleja la tabla I. Basándose
– Fistulizadas en estos antecedentes y en la importante incidencia de
las fracturas y sus complicaciones en el medio laboral,
nosotros (10) hemos introducido y empleado una escala
de severidad de las fracturas (tabla II) y las características
de las pseudoartrosis (tabla III), que permite cuantificar la
gravedad y pronóstico de cada caso. Con esta cotación es
posible conocer la influencia de la severidad de la frac-
tura inicial y las características de la pseudoartrosis en la

Figura 6. Pseudoartrosis hipertrófica de tibia y peroné Figura 7: Defecto óseo tras resección de un foco de pseudoatrosis infectada.

57
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Cursos de Actualización

Tabla I.
Clasificación de Tscherne de la severidad de
las fracturas

Grado Fractura Partes blandas

C0 Simple Poca o ninguna
C1 Leve Contusión superficial
C2 Moderada Contusión profunda
C3 Compleja Lesión severa

Tabla 2
Escala FREMAP para la evaluación de la severidad de la fractura inicial.

Puntuación 1 2 3
Fractura Epifisaria Metafisaria diadfisaria
Desplazamiento (%) 75 - 100 25 – 75 <25
Conminución No 3 fragmentos > 3 fragmentos
Situación piel Cerrada Abierta grado I y II Abierta grado III
Lesión partes blandas No Contusión (hematoma) Extensiva (desvitalizada)

Se suma 1 punto en caso de factor general agravante (tabaco, diabetes, enfermedad vascular, etc)

Tabla 3
Escala FREMAP para la evaluación de las características de las pseudoartrosis

Puntuación 1 2 3
Movilidad No Moderada importante
Dolor (EVA) 0 1–5 5 - 10
Inflamación No Moderada severa
Infección No Drenaje ocasional Drenaje continuo
Tipo Hipertrófica Oligotrófica Atrófica
Estabilidad Fijación estable Osteolisis Inestable o fracaso material

Se suma 1 punto en caso de factor general agravante (tabaco, diabetes, enfermedad vascular, etc)

eficacia de un tratamiento dado. Esta escala fue desarro- En el futuro, los avances en el diagnóstico y evalua-
llada en una revisión retrospectiva de ciento cuarenta y ción de las pseudoartrosis permitirán establecer los fac-
seis fracturas con signos clínicos y radiográficos de falta tores predictivos más adecuados y precisos que se
de consolidación, tratadas mediante campos electro- sumarán a los mencionados. Algunos autores (11) han
magnéticos pulsátiles. La escala cuantitativa puntúa, de 1 destacado la importancia de la imagen por resonancia
a 3, diferentes variables clínicas y radiográficas previas al magnética para evaluar el proceso reparativo de algunas
tratamiento. La severidad de la fractura inicial media pseudoartrosis. También los análisis y marcadores bioquí-
según la escala fue de 11,64 puntos (5-16 puntos). Las micos permitirán conocer la eficiencia o potencial residual
características de la pseudoartrosis puntuaron de media de la curación de un retardo de consolidación (12).
11,1 puntos (6-19 puntos).
Algunas características de la pseudoartrosis tienen in- En resumen
fluencia significativa en el resultado del tratamiento, Las clasificaciones existentes son antiguas pero cono-
mientras que la severidad inicial de las fracturas no in- cidas, empleadas y aceptadas por una mayoría. Sin em-
fluyó en los resultados del estudio. De acuerdo con nues- bargo, es posible avanzar hacia escalas cuantitativas que
tra escala los pacientes con pseudoartrosis que presentan establezcan criterios terapéuticos y pronósticos.
puntuaciones inferiores a 10 puntos presentan un alto ín- Nuevos avances en el conocimiento de la evaluación
dice de curación con el tratamiento estudiado y por ello del proceso reparativo permitirán definir nuevas clasifica-
un pronóstico más favorable. En la actualidad tenemos ciones pronósticas y establecer los algoritmos de trata-
en marcha estudios que valoren las diferentes cualidades miento.
que debe cumplir toda escala: valor discriminativo, valor
predictivo, aplicabilidad, reproductibilidad intraobserva-
dor y reproductibilidad interobservador.

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[Link]
 Clasificación de las pseudoartrosis

BIBLIOGRAFÍA

1. Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo 08. Sharrard WJW. A double-blind trial of pulsed electromagnetic
[Link] tibial nonunionwithbone loss, ClinOr- fields for delayed union of tibialfrctures. J Bone Joint Surg (Br)
thop1989; 241:146-65. 1990; 72-B:347-55.
2. Weber BG, Cech [Link], Pathophysiology, biomecha- 09. Oestern HJ, Tsherne [Link]-
nics, therapy, results. Huber, Berna.1976. tissue injuries associatedwith fractures. Fractures withsofttissue
3. Boyd [Link] long bones. PostgradMed 1964; injuries. New York Springer-Verlag, 1984:1-9.
36:315-20. 10. López-Oliva Muñoz F, Madroñero de la Cal, A, García de las
4. Lemaire R, Poucet C.[Medullary fixation of open fractures and Heras B. Evaluación, con una nueva escala de severidad, de la
pseudoarthrosis of the tibia]. Rev Med Liege 1968; 23:737-43. eficacia del tratamiento de las psedoartrosis mediante campos
5. MeskensM, Stuyck J, Feys H, Mulier J. Treatment of nonunion electromagnéticos pulsátiles. Patología del Aparato Locomotor
using pulsed electromagnetic fields: a retrospective follow-up 2006; 4:179-86.
study. Acta Orthop Belg 1990; 56:483-8. 11. Anderson SE, Steinbach LS, Tschering-Vogel D, Martin M, Nagy
6. Rosen H. Treatment ofnonunion: General principles. En: Chap- L. MR imaging of avascular scaphoid nonunion before and after
man WM(ed). Operative Orthopaedics. Philadelphia: Lippincott- vascularized bone grafting. Skeletal Radiol 2005;34:314-20.
Raven,1988; 489-509. 12. Ohishi T, Takahashi M, Yamanashi A, Suzuki D, Nagano A. Se-
7. Schenk RK, Müller ME, Willenegger [Link] histological quential changes of bone metabolism in normal and delayed
contribution to the development and treatment of pseudoarth- union of the spine. Clin Orthop 2008;466:402-10.
rosis. Unfallheilkd 1968; 94:15-24.

59
[Link]
[Link]
ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA:
AUTOINJERTOS

[Link]
[Link]
 ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: AUTOINJERTOS

C. Vicario Espinosa
Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo

INTRODUCCIÓN trado plaquetario, logrando buenos resultados en pseu-

El correcto tratamiento de cualquier pseudoartrosis doartrosis diafisarias (8).
está basado en la estabilidad mecánica, el adecuado El principal inconveniente del autoinjerto de cresta ilí-
aporte vascular y un estímulo biológico. Dentro de los es- aca son las complicaciones en el sitio donante, algunas
timuladores biológicos de la consolidación ósea, el au- muy graves como pseudoaneurismas, fístulas arteriove-
toinjerto constituye desde comienzos del siglo XX el nosas, inestabilidad pélvica, etc; otras graves, hasta en el
patrón oro (1,2). Por ello, en la actualidad y a pesar de las 8%, como infecciones y hematomas; y dolor que en al-
numerosas alternativas disponibles, continúa siendo el in- gunas series llega hasta el 38% (4), aunque en ocasiones
jerto óseo más empleado (3). son series que introducen estas tasas de complicaciones
El autoinjerto óseo, además de mantener propiedades para defender el uso de otros sustitutos óseos.
como osteoconductor y osteoinductor, características de Como señalan Sen y Miclau (4), en el tratamiento de
otros tipos de sustitutos óseos, mantiene una capacidad las pseudoartrosis, “el injerto de cresta ilíaca continúa
osteogénica definida como la propiedad de sintetizar siendo la única fuente disponible de injerto osteogénico,
hueso nuevo en el receptor proveniente del injerto (4,5). osteoinductivo y osteoconductivo que contiene células
Los autoinjertos vascularizados añaden otra ventaja como precursoras viables (...) por ello continúa siendo el patrón
es el aporte vascular, que constituye otro de los pilares oro para el tratamiento de la pseudoartrosis”.
del tratamiento de las pseudoartrosis (6).
Aunque difícil de sistematizar, se pueden utilizar dis- ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA
tintos tipos de autoinjertos en el tratamiento de la pseu- Su mecanismo de acción es osteogénico y osteoin-
doartrosis, autoinjerto de cresta ilíaca, aspirado de ductivo por la presencia de células progenitoras viables.
médula ósea, el recambio de clavo intramedular fresado La morbilidad que provoca es escasa. Se ha empleado
y los injertos vascularizados. también con diversas técnicas de concentración con tasas
de fusión entre el 62 al 90% (4,9). Sin embargo, no se co-
AUTOINJERTO DE CRESTA ILÍACA noce cómo puede la inyección de un aspirado de médula
Aunque se puede obtener autoinjerto esponjoso de ósea promover la consolidación de una pseudoartrosis sin
otras localizaciones (fémur distal, trocánter mayor, tibia el necesario desbridamiento quirúrgico. Por tanto, en la
proximal, radio distal, etc), es la cresta ilíaca la zona más actualidad su papel en este tipo de tratamientos es co-
frecuentemente empleada. Se ha demostrado además adyuvante.
que los huesos de origen membranoso como el iliaco tie-
nen más capacidad osteoinductiva que los de origen en- EL FRESADO EN EL RECAMBIO DE CLAVO INTRA-
condral (huesos largos) (7). Las células del injerto MEDULAR
responden a estímulos locales y liberan factores de creci- Es un tratamiento eficaz en los casos de pseudoartrosis
miento que favorecen la angiogénesis y la formación ósea atróficas e hipertróficas diafisarias de huesos largos, con
(5). tasas de consolidación que oscilan entre el 76 y el 96%
En la literatura existen numerosas referencias de la efi- (10,11). Desde el punto de vista biológico este tipo de téc-
cacia del autoinjerto de cresta ilíaca en el tratamiento de nicas pueden considerarse como una variante de autoinjerto
la pseudoartrosis, situándose su tasa de éxitos entre el 87 ya que se ha descrito la presencia de células óseas viables en
y el 100% (4), ya sea en pseudoartrosis atróficas de tibia, los productos del fresado intramedular (10).
de otros huesos largos, en casos recalcitrantes e incluso
para completar la consolidación de los alargamientos AUTOINJERTOS VASCULARIZADOS
óseos. Además, el autoinjerto se puede asociar a otros Los autoinjertos vascularizados actúan como soporte
promotores de la consolidación ósea como el concen- mecánico y aporte vascular y biológico pero debido a que

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Cursos de Actualización

introducen una mayor complejidad técnica, se reservan lados más habituales son los empleados en cirugía de la
para los casos más complejos como en infecciones, gra- mano, sobre todo en la pseudoartrosis de escafoides, y se
ves defectos estructurales, etc (6). han descrito una gran variedad, de radio distal, cúbito,
Existen numerosas clasificaciones de los autoinjertos segundo metacarpiano, etc (6,13).
vascularizados, pero la principal distinción es la necesidad
de anastomosis vascular, que los diferencia en libres y pe- RESUMEN
diculados. Los autoinjertos ofrecen una amplia gama de posibili-
Entre los injertos libres, el más empleado es el de pe- dades en el tratamiento de los defectos de consolidación,
roné, habiéndose publicado excelentes resultados en con unos resultados claramente satisfactorios, una escasa
casos de pseudoartrosis infectadas, recalcitrantes, con de- tasa de complicaciones, y aún no han sido mejorados por
fectos óseos, etc (6.12). Por su parte, los injertos pedicu- ningún otro tipo de sustituto óseo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Albee FH. Bone-Graft Surgery. Philadelphia/London: [Link]- 08. Vicario C, López-Oliva F, Asenjo JJ, Ladero F, Ibarzábal A. Expe-
ders Company, 1915. riencia con el sistema Gravitational Platelet Separation (GPS) en
2. Chutro P. Greffe Osseuse du Tibia. Bulletins et mémories de la el tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias de huesos lar-
Societé des Chirurgiens de Paris 1918; 44:570. gos. Patología del Aparato Locomotor 2006; 4:98-104.
3. Panagiotis M. Classification of non-union. Injury 2005; 36 (suppl 09. Hernigou PH, Poignard A, Beaujean F, Rouard H. Percutaneous
4): S30-S7. Autologous Bone-Marrow Grafting for Nonunions. Influence of
4. Sen MK, Miclau T. Autologous iliac crest bone graft: Should it the Number and Concentration of Progenitor Cells. J Bone Joint
still be the gold standard for treating nonunions? Injury 2007; Surg (Am) 2005; 87-A:1403-37.
38 (suppl 1):S75-S80. 10. Frölke JP, Nulend JK, Semeins CM, Bakker FC, Patka P, Haarman
5. López-Durán Stern L, Garcia López A, Cebrián Parra JL. Fracturas: HJ. Viable osteoblastic potential of cortical reamings from in-
Patología del proceso de consolidación. En: Manual SECOT de tramedullary nailing. J Orthop Res 2004; 22:1271-5.
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Médica Panamericana. Ma- 11. Brinker MR. Nonunions: evaluation and treatment. En: Brow-
drid, 2003. ner BD (ed) Skeletal Trauma. Basic Science Management and
6. Soucaucos PN, Daliana Z, Beris AE, Jonson EO. Vascularised bone reconstruction 3rd ed. Elsevier Science, 2003.
grafts for the management of non-union. Injury 2005; 37 12. Gonzalez DPJ, Bartolomé DVE, Grana GL, Villanova JF. Free vas-
(suppl):S41-S50. cularized fibular grafts have a high union rate in atrophic no-
7. Phillips JH, Rahn BA. Fixation effects on membranous and endo- nunions. Clin Orthop 2004; 419:38-45.
chondral onlay bone-graft resorption. Plast Reconstr Surg 1988; 13. Dailiana Z, Malizos KN, Urbaniak JR. Vascularized periosteal
82:872-7. flaps of the forearm and hand. J Trauma 2005; 58:78-82.

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[Link]
 ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA:
MENSAJEROS CELULARES Y BMP

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 ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA:
MENSAJEROS CELULARES Y BMP

F. Gomar Sancho, A. Silvestre Muñoz

Unidad de Traumatología. Departamento de Cirugía. Universidad de Valencia

INTRODUCCIÓN FACTORES DE CRECIMIENTO Y REPARACIÓN ÓSEA

Los procesos biológicos son regulados por intermedia- (Tabla 1)
rios químicos. En los fenómenos de reparación tisular los Los factores de crecimientos relacionados con la bio-
factores de crecimiento tienen una función fundamental. logía ósea son:
Durante la reparación ósea se expresan numerosos fac- Factores de crecimiento transformantes (TGF-β) que junto
tores de crecimiento. La mayoría de factores de creci- a las BMPs forman parte de la superfamilia de TGF- β
miento derivados del hueso son producidos por los Proteínas mofogenéticas BMPs
osteoblastos y depositados en la matriz hasta que se li- Factores de crecimiento fibroblástico (FGF)
beran como consecuencia de un traumatismo (1). Factores de crecimiento plaquetarios (PDGF)
Los factores de crecimiento son proteínas producidas Factores de crecimiento epidérmico (EG)
por las células, que actúan sobre los receptores de mem- Otros péptidos activos
brana de la misma célula u otras de idéntico fenotipo (ac- Cada uno de ellos tiene un una composición molecu-
ción autocrina), otras células vecina de distinto fenotipo lar que se ha identificado in vivo (2).
(acción paracrina), incluso a distancia sobre células de lo-
calización anatómicamente muy lejana (acción exocrina), FACTORES DE CRECIMIENTO TRANSFORMANTE
promoviendo fenómenos de división celular, síntesis de (TGF-Β) (TRANSFORMING GROWTH FACTOR)
matriz y diferenciación celular y juegan un papel funda- El factor de crecimiento TGF-β tiene cinco isoformas
mental en la reparación de los tejidos musculo-esqueléti- (TGF-β1 a TGF- β 5) y forma parte de la superfamilia TGF-
cos, incluida la curación de las fracturas. β en la que se incluyen las BMPs, factor de diferenciación
y otros de menor interés (2). La TGF-β influye en nume-
Tabla 1
Origen y efectos de los principales factores de crecimiento que intervienen en el metabolismo óseo (2)

Factor de crecimiento Origen Función

TGF-β (Transforming growt factor) Plaquetas, matriz ósea, matriz Estimula la proliferación de células
cartilaginosa mesenquimales

BMP (Bone morphogenic protein) Células osteoprogenitoras, Promueve la diferenciación de células mesenquimales
osteoblastos, matriz ósea a condrocitos y osteoblastos
Promueve la diferenciación de células osteoprogenitoras a
osteoblastos, influye en el patrón de formación esquelética.

FGF (Fibloblastic growth factor) Macrófagos, células mesenquimales, Es mitogénico para las células mesenquimales, condrocitos y
condrocitos y osteoblastos osteoblastos

IGF (Insuline-like growth factor) Matriz ósea, osteoblastos Promueve la proliferación y diferenciación de las células
y condrocitos osteoprogenitoras

PDGF (Platelet-derived growth factor) Plaquetas, osteoblastos Efecto mitogénico sobre células mesenquimales
Quimiotaxis para macrófagos

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Cursos de Actualización

rosas actividades celulares incluidas el crecimiento, dife- y primates. Aunque la eficacia de las rhBMPs en la repa-
renciación y síntesis de la matriz extracelular. Se encuen- ración ósea es evidente en experimentación animal, solo
tra en numerosos tejidos pero especialmente en hueso, se han conseguido con dosis altas de estas proteínas (2).
cartílago y en las plaquetas, de las que se libera del coá- Los estudios clínicos con estas proteínas se analizarán mas
gulo inicial tras un traumatismo. La función TGF-β en la adelante.
reparación ósea se ha estudiado experimentalmente en
animales de pequeño tamaño, con distintas isoformas, a Factores de crecimiento fibroblástico (FGF) (fi-
dosis diversas y diferente ritmo de dosificación, poniendo broblast growth factor).
de manifiesto que mejoran la reparación ósea pero de Forman una familia de nueve polipéptidos que juegan
forma muy limitada, además se requieren dosis repetidas. un papel importante en la angiogénesis y mitogénesis de
En general, se considera que tiene un potencial limitado las células mesenquimales. El FGF-1a y FGF-2b son los
de acelerar la consolidación ósea en la clínica. más abundantes en el tejido humano (2), facilitan el cre-
cimiento de una gran variedad de células, incluyendo
Proteínas morfogenéticas (BMPs) condrocitos y osteoblastos. El primero se relaciona con la
Las BMPs son también miembros de la gran superfa- proliferación condrocítica (14) y el segundo, más potente,
milia TGF-β, y son los factores de crecimiento más im- está en relación con la activación de osteoblastos (15).
portantes en la formación ósea. La existencia de estas Experimentalmente en el perro, conejo y primates no hu-
sustancias ya fue reconocida por Urist (3) que observó manos se ha conseguido acelerar la consolidación ósea y
que la matriz desmineralizada inyectada en el músculo la maduración del callo de fractura (2).
de la rata, era capaz de provocar hueso nuevo; poste-
riormente identificó una proteína responsable de este Factores plaquetarios (PDGF) (platelet-derived
efecto, dándole el nombre de proteína mofogenética. En growth factors)
la década de 1980 se comenzó a conocer que no se tra- Son secretados por las plaquetas durante las primeras
taba de una sola sino de un grupo de proteínas. Hasta el fases de la curación de las fracturas (2). In vitro han de-
momento se han descrito 20 tipos (2); todas forman parte mostrado una acción mitogénica aunque su efecto sobre
de la superfamilia TGF-β excepto la BMP 1 que forma la consolidación de las fracturas no parece claro. Se han
parte de la familia de las proteasas (4). En 1988 Wozney obtenido buenos resultados clínicos en las pérdidas óseas
et al (5) describió la secuencia genética de esta proteína, de maxilar y la mejora en la integración de implantes den-
que ha permitido producirla mediante tecnología recom- tales, pero en el relleno de hueso cortical y la consolida-
binante génica. ción de las fracturas, experimentalmente los resultados
No todas las BMPs tienen potencial de inducir nuevo son poco concluyentes. Parece que su efecto beneficioso
hueso. Sólo el subgrupo de BMPs formado por la 2, 7 y está más limitado a los fenómenos de osificación mem-
9 tienen la propiedad de formación de nuevo hueso u os- branosa.
teoinducción (5), son la únicas que tienen la capacidad
de emitir la señal para inducir la diferenciación de células Factores de crecimiento insulinoides (IGF) (insu-
mesenquimales a osteoblastos. Su implantación ectópica lina-like growth factor)
produce hueso por osificación encondral (6), con la típica Tiene dos polipéptidos IGF-I e IGF-II, el primero tiene
secuencia de reclutamiento y proliferación de monocitos más potencia osteogena, ya que estimula la quimiotaxis
y células mesenquimales, diferenciación a condrocitos y y la actividad de los osteoblastos, pero el segundo es más
calcificación de la matriz cartilaginosa e invasión vascular abundante en el hueso (2). El efecto del IGF-I es mayor
asociada a diferenciación osteoblástica y formación de cuando se utiliza combinado con TGF-β (16). Se han uti-
nuevo hueso y médula ósea (7). Una acción importante lizado en experimentación animal, fundamentalmente la
de las BMPs en la formación de nuevo hueso es que in- IGF-I, demostrando que mejora el relleno de defectos
duce la expresión de péptidos angiogénicos (VEGF) me- óseos, pero mediante osificación membranosa; los efec-
diante acción paracrina en las células mesenquimales tos sobre la consolidación son limitados y no hay datos
endoteliales (8). que apoyen su uso clínico.
Las BMP 2, 4 y 7 tienen su función en el crecimiento
celular y la formación ósea. Los ratones deficientes en Factor de crecimiento endotelial (VEGF) (vascular
estas tres proteínas mueren durante el desarrollo em- endotelial growth factor)
brionario, en otros casos, la falta de alguna de ellas en la Tienen una función en la angiogénesis durante la re-
rata se acompaña de malformaciones congénitas (9). paración de las fracturas (15).
Aunque la mayoría de subtipos de BMP han demos-
trado su capacidad osteogénica, sólo la rhBMP-2 y Otros péptidos
rhBMP-7 (OP1- oteogenic protein 1) se han desarrollado Las hormonas como la paratohormona (PTH) y la so-
para su uso clínico. matropina (GH- growth factor) tienen efectos en la repa-
Experimentalmente se ha puesto de manifiesto los ración de las fracturas, la primera aumenta el contenido
efectos favorecedores de la reparación ósea en modelos mineral y acelera la consolidación, la segunda aumenta la
experimentales de osteotomía y defectos críticos diafisa- rigidez del callo óseo (2). Agentes como las estatinas, los
rios en rata (10), conejo (11,12), cordero (12), perro (13) péptidos relacionados con la PTF (PYH-related peptide

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 Estimulación biológica. Mensajeros celulares y BMP

PTH-rP) el péptido derivado de la trombina (TP508) y la El transportador ideal para la BMP debe ser biocom-
pleiotrofina también favorecen la consolidación de las patible, biodegradable y osteoconductivo. La biocinética
fracturas (17). debe evitar la rápida difusión y mantener la liberación sos-
tenida de BMP (23). Se han utilizado numerosos trans-
Uso clínico de las BMP portadores para los factores de crecimiento: matriz
Aunque hay evidencia de que todos los factores de desmineralizada, colágena, polímeros reabsorbibles, hi-
crecimiento analizados favorecen la reparación ósea, la drogeles, fosfato tricálcico, hidroxiapatita, bioglas y gel
BMP es el que mejor resultado ha obtenido a nivel expe- de ácido hialurónico (2). El colágeno tipo I en esponja o
rimental y se han realizado estudios clínicos. Las únicas en polvo, es el transportador que se utiliza en la BMP de
BMPs disponibles para uso clínico, obtenidas mediante uso clínico, pues facilita el depósito de mineral y fija las
tecnología recombinate génica son rhBMP-2 y rhBMP-7 proteínas no colagénicas que también inician la minera-
(OP1- oteogenic protein 1), para aplicación local en focos lización (9).
de fractura o pseudoartrosis (Figura 1). El fosfato tricálcico y la hidroxiapatita tienen la ventaja
La capacidad osteogénica de la BMP es dosis depen- como transportador que su estructura cristalina simula la
diente. La concentración local es más importante que la fase mineral del hueso y se puede conseguir pastas de
dosis total y su eficacia no está influida por las caracte- fácil manejo quirúrgico; sin embargo, las condiciones de
rísticas del paciente (18). Es difícil determinar la dosis y la liberación de BMP son peores. La BMP en esponja de co-
concentración local para obtener el efecto óptimo, una lágena se libera rápidamente tras su implantación, apro-
dosis baja tiene un efecto osteogénico insuficiente, pero ximadamente el 30%, seguida de la liberación continua
una dosis demasiado alta puede tener efectos negativos, con una vida media de 3-5 días; por lo contrario, los
ya que aumenta la actividad osteoclástica (18). transportadores de base mineral tienen también una li-
La dosis de BMP necesaria para conseguir un efecto beración rápida inicial, pero luego desciende mucho, pues
osteoinductivo depende de la especie animal, siendo una parte de la proteína se une irreversiblemente al mi-
mayor cuando mayor es el tamaño de la especie. Las dosis neral (24).
que se necesitan en el hombre son mucho mayores. Para El colágeno tipo I es el transportador utilizado comer-
la rhBMP-7 se considera que la dosis terapéutica es cialmente con la BMP-7, pero para conseguir el efecto os-
3.5mg/4L y para la rhBMP-2 12mg/8mL (19). teogénico se requieren dosis muy altas de BMP, por lo
La inyección de BMP-2 en medio acuoso en el foco de que hay preocupación si el colágeno alogénico tiene
fractura es capaz en la rata de acelerar sustancialmente la efecto inmunológico, si interfiere la farmacocinética de
consolidación (20). Incluso se ha demostrado en modelo la liberación de BMP y si por algún mecanismo limita la
animal de fractura de tibia que la BMP-7 en medio acuoso acción osteogénica (9). Aunque recientemente se están
tiene mayor efecto que en soporte de colágena (21). Sin investigando formas inyectables de BMP, se sigue utili-
embargo estudios con BMP-2 en medio acuoso sólo es de- zando con transportador de colágeno tipo I aportado lo-
tectable localmente hasta 7 días mientras que utilizando el calmente de forma abierta en el foco de reparación ósea.
transportador de colágeno, sigue detectándose a las tres Las limitaciones de la aplicación clínica actual de la
semanas (22). En medio acuoso nos permite la inyección BMP, es que actúa durante un periodo de tiempo relati-
local, pero el tiempo de actuación es insuficiente. vamente corto y en un determinado momento que no sa-
La BMP es más efectiva si actúa de forma prolongada bemos si es el más adecuado, ya que el tipo de células, así
y para ellos es necesario incorporarla en una matriz que como la cantidad de receptores celulares para los facto-
sirva de transportador y se libere poco a poco de manera res de crecimiento en los distintos estadios de la repara-
que actue el mayor tiempo posible. ción ósea dentro del lugar de la fractura varía, y su efecto

A B C
Figura 1. Paciente varón de 47 años con a) pseudoartrosis de diáfisis de fémur por osteosíntesis insuficiente de 13 meses de evolución, tratada con rhBMP-7,
sin modificar la fijación interna. Control postoperatorio, b) a las 6 semanas y c) a las 12 semanas, con formación de gran callo hipetrófico.

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Cursos de Actualización

en un momento determinado puede ser escaso o menos Tratamiento de defectos óseos

eficaz que en otro momento determinado. Johnson et al (32) publicaron dos series pequeñas de
Lo ideal es aplicar la BMP en las fases que existan más pacientes con pseudoartrosis resistentes al tratamiento y
células receptoras o durante todo el proceso de la repa- defectos óseos segmentarios, tratados con BMP purifi-
ración ósea; esto es posible con la terapia génica, en la cada humana de hueso donante, obteniendo buenos re-
que se centran actualmente los esfuerzos. La aplicación sultados; aunque se desconoce qué proteínas específicas
de una secuencia de DNA complementaria de un factor eran las responsables de la osteoinducción y su posible
de crecimiento a la célula, permite que esta pueda pro- respuesta inmunológica, fueron los primeros resultados
ducir el factor de crecimiento a lo largo de la vida de la cé- de uso clínico de la BMP.
lula. Una forma de terapia génica es transferir a las células Geesink et al (33) fueron los primeros en inducir la cu-
in vitro el ADN complementario e implantarlo en el lugar ración de defectos de hueso cortical en clínica con
de la fractura (25). La otra posibilidad es aplicar local- rhBMP-7 en colágeno I, tratando seis defectos críticos de
mente el ADN complementario mediante vectores vira- peroné provocados en el curso de una osteotomía tibial,
les, adenovirus y retrovirus, o no virales, liposomas y consiguiendo la curación del defecto en cinco casos,
polipéptidos (17). mientras que no se obtuvo el relleno del defecto cuando
se dejó evolucionar espontáneamente o se le añadió sólo
Experiencia clínica con las BMP la esponja de colágeno tipo I.
Estímulo de consolidación de las fracturas Jones et al. (34) en un estudio prospectivo en defectos
Riedal et al (26) publicaron las primeras experiencias óseos de tibia comparando la reconstrucción con auto in-
con rhBMP-2 sobre esponja de colágena reabsorbible en jertos, frente a los injertos combinados con rhBMP-2 y
fracturas abiertas de tibia obteniendo la curación prima- colágeno tipo I muestra que ambos tienen la misma ca-
ria en la mayoría de fracturas. Govender et al (27) reali- pacidad de reparación.
zaron un estudio multicéntrico prospectivo randomizado
utilizando BMP2 sobre esponja de colágena reabsorbible, Tratamiento de la pseudoartrosis
en 450 pacientes con fracturas abiertas de tibia, dividi- El trabajo más importante sobre el tratamiento de
dos en tres grupos. En el grupo control se trataron las pseudoartrosis con BMP es el de Friedlaender et al (35),
fracturas solamente con irrigación y desbridamiento de un estudio prospectivo con rhBMP-7, en 124 casos de
la herida y reducción y fijación interna con clavo endo- pseudoartrosis de tibia en 122 pacientes de al menos 9
medular. En el segundo grupo se realizó el mismo trata- meses de evolución, sin progresión de la consolidación
miento quirúrgico, pero aplicando localmente rhBMP2 a en los tres meses previos. Todos los pacientes fueron tra-
dosis de 0,75mg/mL, y en el tercer grupo 1,5mg/mL. El tados con clavo intramedular. Se empleó aleatoriamente
número de pacientes que requirieron una segunda inter- rhBMP-7 en un excipiente de colágeno tipo I o injerto au-
vención fue 46%, 37% y 26% respectivamente. Con la tólogo. Después de 9 meses, el 81% de los pacientes que
dosis más alta la reducción de segundas intervenciones recibieron rhMBP-7 y el 85% de los que recibieron los
fue del 44% y el tiempo de curación más corto. El punto autoinjertos, habían logrado la consolidación clínica y el
negativo de este estudio fue que hubo un porcentaje de 75% y el 84% respectivamente mostraban consolidacio-
clavos fresados mayor en el grupo de BMP que en el con- nes radiográficas. A los dos años no había diferencia es-
trol, y que la evaluación clínica y radiográfica la realizó el tadística entre ambos grupos. Los autores consideran que
mismo cirujano que trató la fractura. la rhBMP-7 es equivalente al injerto autólogo. Sin em-
En un estudio reciente de Swiontkowski et al (28) bargo, los resultados deben ser valorados con precaución
sobre el tratamiento de fracturas abiertas de tibia con adi- dada la heterogeneidad de los pacientes en cuanto a tra-
ción de rhBMP-2 en el foco de fractura consigue mejorar tamientos previos, y a que la evaluación fue radiográfica,
sustancialmente el índice de consolidaciones. lo que siempre tiene un componente subjetivo impor-
McKee et al (29) analizaron en un ensayo prospec- tante. Datos favorables al empleo de la BMP es que el
tivo, aleatorizado, con rhBMP-7 en fracturas abiertas 20% de los pacientes que se les tomó autoinjertos pre-
recientes en 124 pacientes con tratamiento de partes sentaban molestias crónicas en el sitio donante y que el
blandas y enclavado intramedular. En el grupo tratado riesgo de infección era menor en los pacientes tratados
con rhBMP local tuvo una tasa de intervenciones se- con BMP.
cundarias significativamente más baja que en el grupo
control, 12% frente a 27% y el resultado funcional fue RESUMEN
mejor. Aunque la mayoría de factores de crecimiento han
Otro estudio (30) sobre 653 pacientes, con fracturas mostrado unos efectos prometedores en la consolidación
recientes tratadas localmente con rhBMP-7 obtuvieron un experimental, sólo la rhBMP 2 y rhBMP 7 han mostrado
82% de éxitos, pero el estudio fue observacional que in- un efecto beneficioso en la consolidación en estudios clí-
cluye una amplia gama de tipos de fractura y de diversas nicos. Sin embargo, éste se ha conseguido con dosis muy
localizaciones anatómicas. Risteniene et al (31) pusieron altas y en el mejor de los casos los resultados sólo se apro-
de manifiesto que la adición de BMP-7, en el tratamiento ximan a la referencia que es la capacidad osteogénica del
de fracturas distales de tibia con fijador externo, acelera injerto antólogo, sin superarlo en ningún caso.
la consolidación. La limitación en el tiempo de actuación de la BMP en

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 Estimulación biológica. Mensajeros celulares y BMP

el foco de reparación ósea, se considera un gran incon- acelerar la consolidación y prevenir la pseudoartrosis, sólo
veniente ya que no se conoce qué células y en qué mo- en la pseudoartrosis establecida, resistente al tratamiento
mento de la consolidación son más refractarias al efecto el costo-beneficio puede ser bueno.
osteogénico de la BMP. Existen dudas de si el transporta- Con el desarrollo de la terapia génica es de esperar
dor utilizado actualmente, colágeno tipo I es el más ade- menor costo y supuestamente aumento de la eficacia por
cuado, o interfiere en la acción local del la BMP. su acción más prolongada y fisiológica, con la posibilidad
Teniendo en cuenta el alto costo de la BMP, a la vista de que se apliquen a fracturas de riesgo con un coste-be-
de los resultados no parece justificada su aplicación para neficio adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

01. Forriol F. Terapias biológicas en la reparación ósea. Cursos de 16. Schmidmaier G, Wildemann B, Gabelein T, Heeger J, Kand-
Actualización. Editorial SECOT, Madrid, 2000, pp: 91-102 ziora F, Haas NP, et al. Synergistic effect of IGF-I and TGF-beta
02. Lieberman JR, Daluiski A, Einhorn TA. The role of growth fac- 1 on fracture healing in rats: single versus combined applica-
tors in the repair of bone: biology and clinical applications. J tion of IGF-I and TGF-beta 1. Acta Orthop Scand 2003;
Bone Joint Surg (Am) 2002; 84-A:1032-44. 74:604-10.
03. Urist MR. Bone: formation by autoinduction. Science 1965; 17. Simpson AH, Mills L, Noble B. The role of growth factors and
150:893-9. related agents in accelerating fracture healing. J Bone Joint Surg
04. Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, Mitsock LM, Whitters MJ, Kriz (Br) 2006; 88-B:701-5.
RW, et al. Novel regulators of bone formation: molecular clones 18. Valentin-Opran A, Wozney J, Csimma C, Lilly L, Riedel GE. Cli-
and activities. Science 1988; 242:1528-34. nical evaluation of recombinant human bone morphogenetic
05. Groeneveld EH, Burger EH. Bone morphogenetic proteins in protein-2. Clin Orthop 2002; 395:110-20.
human bone regeneration. Eur J Endocrinol 2000; 142:9-21. 19. Termaat MF, Den Boer FC, Bakker FC, Patka P, Haarman HJ. Bone
06. Cheng H, Jiang W, Phillips FM, Haydon RC, Peng Y, Zhou L, et morphogenetic proteins. Development and clinical efficacy in
al. Osteogenic activity of the fourteen types of human bone the treatment of fractures and bone defects. J Bone Joint Surg
morphogenetic proteins (BMPs). J Bone Joint Surg (Am) 2003; (Am) 2005; 87-A:1367-78.
85-A:1544-52. 20. Einhorn TA, Majeska RJ, Mohaideen A, Kagel EM, Bouxsein ML,
07. Reddi AH. Initiation of fracture repair by bone morphogenetic Turek TJ, et al. A single percutaneous injection of recombinant
proteins. Clin Orthop 1998; 355(suppl):S66-S72. human bone morphogenetic protein-2 accelerates fracture re-
08. Dijke PT, Fu J, Schaap P, Roelen BAJ. Signal Transduction of Bone pair. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85-A:1425-35.
Morphogenetic Proteins in Osteoblast Differentiation J Bone 21. Blokhuis TJ, den Boer FC, Bramer JA, Jenner JM, Bakker FC,
Joint Surg (Am) 2003; 85-A:34-8 Patka P, et al. Biomechanical and histological aspects of fracture
09. Schmitt JM, Hwang K, Winn SR, Hollinger JO. Bone morphoge- healing, stimulated with osteogenic protein-1. Biomaterials
netic proteins: an update on basic biology and clinical relevance. 2001; 22:725-30.
J Orthop Res 1999; 17:269-78. 22. Seeherman H. The influence of delivery vehicles and their pro-
10. Yasko AW, Lane JM, Fellinger EJ, Rosen V, Wozney JM, Wang perties on the repair of segmental defects and fractures with os-
EA. The Healing of segmental bone defects, induced by recom- teogenic factors. J Bone Joint Surg (Am) 2001; 83 (suppl
binant human bone Morphogenetic protein (rhBMP-2). A ra- 1):S79-S81.
diographic, histological, and biomechanical study in rats. J Bone 23. Winn SR, Uludag H, Hollinger JO. Carrier systems for bone
Joint Surg (Am) 1992; 74-A:659-70. morphogenetic proteins. Clin Orthop 1999; 367 (suppl):S95-
11. Bostrom M, Lane JM, Tomin E, Browne M, Berberian W, Turek T, S106.
et al. Use of bone morphogenetic protein-2 in the rabbit ulnar 24. Uludag H, D’Augusta D, Palmer R, Timony G, Wozney J. Cha-
nonunion model. Clin Orthop 1996; 327:272-82. racterization of rhBMP-2 pharmacokinetics implanted with bio-
12. Gerhart TN, Kirker-Head CA, Kriz MJ, Holtrop ME, Hennig GE, material carriers in the rat ectopic model. J Biomed Mater Res
Hipp J, et al. Healing segmental femoral defects in sheep using 1999; 46:193-202.
recombinant human bone morphogenetic protein. Clin Orthop 25. Peterson B, Zhang J, Iglesias R, Kabo M, Hedrick M, Benhaim P,
1993; 293:317-26. et al. Healing of critically sized femoral defects,using genetically
13. Sciadini MF, Johnson KD. Evaluation of recombinant human modified mesenchymal stem cells from human adipose tissue.
bone morphogenetic protein-2 as a bone-graft substitute in a Tissue Eng 2005; 11:120-9.
canine segmental defect model. J Orthop Res 2000; 18:289- 26. Riedel GE, Valentin-Opran A. Clinical evaluation of rhBMP-2/ACS
302. in orthopaedic trauma: a progress report. Orthopedics 1999;
14. Chen WJ, Jingushi S, Aoyama I, Anzal J, Hirata G, Tamura M, et 22:663-5.
al. Effects of FGF-2 on metaphyseal fracture repair in rabbit ti- 27. Govender S, Csimma C, Genant HK, Valentin-Opran A, Amit Y,
biae. J Bone Miner Metab 2004; 22:303-9. Arbel R. et al. BMP-2 Evaluation in Surgery for Tibial
15. Kelpke SS, Zinn KR, Rue LW, Thompson JA. Site specific delivery Trauma (BESTT) Study Group. Recombinant human bone
of acidic fibroblast growth factor stimulates angiogenic and os- morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures:
teogenic responses in vivo. J Biomed Mater Res A 2004; 71:316- a prospective, controlled, randomized study of four hundred
25. and fifty patients. J Bone Joint Surg (Am) 2002; 84-A:2123-
34.

71
[Link]
Cursos de Actualización

28. Swiontkowski MF, Aro HT, Donell S, Esterhai JL, Goulet J, Jones 33. Geesink RG, Hoefnagels NH, Bulstra SK. Osteogenic activity of
A, et al. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 in OP-1 bone morphogenetic protein (BMP-7) in a human fibular
open tibial fractures. A subgroup analysis of data combined from defect. J Bone Joint Surg (Br) 1999; 81-B:710-8.
two prospective randomized studies. J Bone Joint Surg (Am) 34. Jones AL, Bucholz RW, Bosse MJ, Mirza SK, Lyon TR, Webb LX,
2006; 88-A:1258-65. et al. BMP-2 Evaluation in Surgery for Tibial Trauma- Allograft
29. McKee MD, Wild LM, Schemitsch EH, Waddell JP. The use of an (BESTT-ALL) Study Group. Recombinant human BMP-2 and allo-
antibiotic-impregnated, osteoconductive, bioabsorbable bone graft compared with autogenous bone graft for reconstruction
substitute in the treatment of infected long bone defects: early of diaphyseal tibial fractures with cortical defects. A randomi-
results of a prospective trial. J Orthop Trauma 2002; 16:622-7. zed, controlled trial. J Bone Joint Surg (Am) 2006; 88-A:1431-
30. Giannoudis PV, Tzioupis C. Clinical applications of BMP-7: the 41.
UK perspective. Injury 2005; 36:47-50. 35. Friedlaender GE, Perry CR, Cole JD, Cook SD, Cierny G, Mus-
31. Ristiniemi J, Flinkkilä T, Hyvönen P, Lakovaara M, Pakarinen H, Ja- chler GF, et al. Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic pro-
lovaara P. Rh-BMP-7 accelerates the healing in distal tibial frac- tein-7) in the treatment of tibial nonunions. J Bone Joint Surg
tures treated by external fixation. J Bone Joint Surg (Br) 2007; (Am) 2001; 83-A (suppl 1):S151-8.
89-B:265-72.
32. Johnson EE, Urist MR, Finerman GA. Distal metaphyseal tibial
nonunion. Deformity and bone loss treated by open reduction,
internal fixation, and human bone morphogenetic protein
(rhBMP). Clin Orthop 1990; 250:234-40.

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[Link]
ESTIMULACIÓN ELECTROMAGNÉTICA
EN EL TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS

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 ESTIMULACIÓN ELECTROMAGNÉTICA EN EL
TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

D. Hernández-Vaquero (1) (2), M.A. García Sandoval (2), J. Cervero Suárez (2)
(1) Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina, Oviedo
(2) Hospital San Agustín, Aviles. Servicio de Salud del Principado de Asturias

INTRODUCCIÓN proceso de consolidación se ha iniciado es posible acele-

En la búsqueda de reiniciar, potenciar o acelerar la su- rarlo, pero cuando no se ha puesto en marcha ninguna
cesión de los acontecimientos que conducen a la conso- técnica ni método consigue reproducir la consolidación,
lidación, se han descrito muchos métodos que salvo la aplicación local de autoinjertos, siempre que se
clásicamente se han dividido en mecánicos, biológicos y cumplan los otros requisitos ya mencionados: vasculari-
físicos. En realidad esta clasificación es sólo ficticia, pues zación suficiente y condiciones físicas apropiadas.
ni los biológicos son exclusivamente biológicos ni otros
actúan solo según las reglas de la física. Mas bien los tres ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA Y
operan en diferentes niveles de la curación de la fractura ELECTROMAGNÉTICA
y potencian sus acciones. Los llamados métodos biológi- La utilización de la electricidad en los fracasos de la
cos no entran dentro de este apartado y nos centraremos consolidación se remonta al siglo XIX, pero más bien pue-
en los sistemas biofísicos y específicamente en la estimu- den considerarse hechos anecdóticos atribuidos al des-
lación electromagnética. cubrimiento de la electricidad y a la búsqueda de acciones
La estimulación electromagnética, especialmente los de una energía que revolucionaría el tipo de vida en aque-
campos electromagnéticos pulsátiles (CEMP), han sido llos años. Yasuda fue el primer investigador que midió los
utilizados desde hace bastantes años en la práctica clí- campos eléctricos generados en el hueso como respuesta
nica y existe una abundante bibliografía sobre su meca- a una estimulación mecánica. La presión aplicada a un
nismo de acción y resultados. El escepticismo que existe, extremo del hueso lo deforma: el lado cóncavo flexionado
no obstante, entre los cirujanos ortopédicos sobre la ver- bajo compresión se hace electronegativo y el lado con-
dadera utilidad de esta técnica, puede achacarse a erro- vexo bajo tensión se hace electropositivo. Junto a Fukada
res en las indicaciones o en la técnica de aplicación, a demostró que existía neoformación ósea en la vecindad
que generalmente se utilizan como el último eslabón te- del cátodo cuando se aplicaba continuadamente una co-
rapéutico ante fracasos complejos y crónicos de la con- rriente eléctrica en el fémur del conejo durante cinco se-
solidación (con las dificultades para su resolución que manas. Estos fenómenos eléctricos producen señales
ello conlleva), a la confusión con métodos paramédicos hacia actividades osteoblásticas u osteoclásticas.
como el magnetismo y a la tardanza en comprobar los Paralelamente a estos hallazgos se desarrolló otra línea
resultados en algunos casos. A ello hay que añadir que de investigación. Basset (3), en 1974, introdujo los mé-
los cirujanos ortopédicos y la aplicación de técnicas con- todos no invasivos. Aplicando externamente una co-
servadoras puede crearnos la sensación de no actuar di- rriente alterna mediante bobinas enfrentadas se
ligentemente. producen campos magnéticos que originan a su vez una
Para obtener la consolidación es necesaria una irriga- corriente eléctrica en el hueso, de tal manera que el vol-
ción sanguínea suficiente, deben estar disponibles las cé- taje inducido ayuda a generar corrientes intermitentes si-
lulas viables, deben generarse señales apropiadas para milares a las producidas por las solicitaciones mecánicas.
que las células produzcan la matriz adecuada a cada fase Se trata, por tanto, de una corriente eléctrica inducida,
de la reparación y debe existir un ambiente mecánico su- de ahí el nombre de acoplamiento inductivo o CEMP. En
ficientemente adecuado para que se produzca el depósito 1981, había sido utilizado en más de 1.800 pacientes, en
de hueso (1, 2). 1984 eran ya 11.000, en 1986 llegaban a los 20.000 y en
Se han descrito múltiples circunstancias y factores que 1989 superaban los 100.000 siendo hoy el sistema más
aumentan la formación del callo y, por tanto, contribuyen indicado y del que se tiene mayor apoyo bibliográfico.
a la curación de las fracturas. Sin embargo, y a pesar de Los CEMP ofrecían en los primeros trabajos publicados
numerosos intentos no se ha conseguido producir un unos resultados de consolidación que oscilaban entre el
callo en humanos con métodos artificiales. Cuando el 75% y el 80%, cifras que se mantienen en las nuevas re-

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Cursos de Actualización

visiones. La FDA aprobó su utilización clínica en 1979 y les sino por mecanismos de acción celular. Por tanto, se
previamente propició un estudio de 260 casos de fraca- necesita la presencia de fibrocartílago en la pseudoartro-
sos en la consolidación, algunos de muy larga evolución sis para que las corrientes electromagnéticas estén indi-
y sometidos a múltiples intervenciones previas; se obtuvo cadas. En la p pseudoartrosis sinovial, entendiendo como
la curación en el 64% comparándolo favorablemente con tal la presencia de líquido entre los fragmentos rodeados
otros tipos de tratamiento como aporte de injertos óseos por una neocápsula en las pseudoartrosis y con movili-
u otras técnicas quirúrgicas. dad incontrolada, los CEMP no son útiles. En las p pseu-
El acoplamiento inductivo necesita ser aplicado exac- doartrosis por no unión fibrosas tampoco deben
tamente en el foco, no violar las reglas habituales del emplearse los CEMP por la propia definición del fracaso.
tratamiento de las fracturas y que no exista una sepa- Pero, si mediante la inmovilización del foco y la descarga,
ración entre los fragmentos mayor que la mitad del diá- se consigue convertir el tejido fibroso en fibrocartílago
metro del hueso afectado. Brighton y Pollack (4) podría conseguirse la acción beneficiosa de este sistema,
comunicaron la consolidación de una pseudoartrosis de como se indica en algunas revisiones (7).
tibia tratada con otro sistema de estimulación eléctrica, El conocimiento íntimo de la acción de los campos
el acoplamiento capacitativo, obteniendo un 77% de electromagnéticos en la consolidación ósea comienza a
uniones óseas. Este denominado acoplamiento capaci- conocerse. Las células de estirpe osteoblástica responden
tativo necesita la colocación de los electrodos directa- a los CEMP con cambios en la producción de factores lo-
mente en la piel. cales (8). Una cascada de eventos reguladores es estimu-
lada, finalizando en la síntesis de factores de crecimiento.
MECANISMO DE ACCIÓN La exposición de osteoblastos a los CEMP estimula la se-
Una carga eléctrica creada por un campo eléctrico en creción de numerosos factores de crecimiento (BMP 2,4
movimiento crea a su vez un campo magnético y vice- TGF beta, IGF II) (9). Puede resumirse su acción diciendo
versa. Además, también sabemos que sobre el hueso se que los CEMP estimulan la osificación endocontral al au-
registran dos tipos de potenciales diferenciados, por un mentar la masa de cartílago y la producción del factor
lado el piezoeléctrico (generado por una deformidad me- transformante beta y otros factores, sin desorganizar la
cánica del hueso) y por otro, el bioeléctrico (generado en formación del hueso.
reposo). También es conocido que el hueso vivo presenta
electronegatividad sobre el área de reparación y creci- RESULTADOS CLÍNICOS
miento. Por tanto, está aceptada la relación entre hueso Existen abundantes estudios clínicos sobre los resulta-
y electricidad y podemos llegar a la conclusión de que es dos de los campos eléctricos y magnéticos en la curación
posible interactuar con el hueso mediante la creación de del hueso fracturado. Fundamentalmente se han utilizado
un campo magnético o eléctrico. Los CEMP con bobinas en fracasos de la consolidación donde, siguiendo unas in-
colocadas en el foco de fractura y también conectadas a dicaciones precisas, pueden conseguir hasta un 75% de
un generador externo han sido utilizados desde diferen- éxitos. Algunos estudios también recomiendan la aplica-
tes configuraciones aunque los sistemas que utilizamos ción de los CEMP en las fases precoces de la consolidación
personalmente tienen una frecuencia de 75Hz, con un para acelerar las etapas fisiológicas y se acepta que en las
periodo de pulsación de 1,3 milisegundos, una intensi- fracturas de riesgo, los campos eléctricos pueden ser útiles
dad, como ya se ha señalado de 10 a 20 A/cm y un vol- en las primeras fases de la curación. En estas situaciones es
taje de 2,5 a 4,5 mV (5) . previsible la presentación de un retardo de consolidación y
Ya se ha señalado, un fragmento óseo sometido a una la aplicación de la electricidad iniciada en etapas tempra-
deformidad genera un potencial eléctrico llamado piezoe- nas, parece favorecer la curación de la fractura.
lectricidad; los CEMP intentan provocar el mismo efecto, Goldberg et al (10), en una revisión de 11.000 casos de
produciendo polarizaciones y despolarizaciones intermi- fracasos de consolidación tratados con CEMP, encontra-
tentes. La estimulación mediante CEMP acelera la fase pre- ron un porcentaje de curaciones en torno al 75% y en
coz de la consolidación y algunos trabajos (6) demuestran otro estudio de cohorte en pseudoartrosis longitudinales,
que existe un aumento de actividad en el foco en las pri- los resultados satisfactorios en p pseudoartrosis y retrasos
meras fases de la curación de las fracturas recientes. de consolidación alcanzan entre el 75 y el 85% (11). En
Los campos electromagnéticos originan alteraciones un estudio propiciado por la Academia Americana de Ci-
tisulares, celulares y subcelulares. Favorecen la prolifera- rujanos Ortopédicos (AAOS) (12) se analizó la experiencia
ción celular y la síntesis de glucosaminoglicanos en las cé- europea con CEMP en los fracasos de la consolidación,
lulas del cartílago de crecimiento, acelerando la encontrando resultados positivos entre el 72 y el 88%.
osificación endocondral, siendo más eficaz la estimula- Una de las razones aducidas para el escepticismo en la
ción intermitente para ambas acciones. Una etapa del utilización de los CEMP ha sido la falta de estudios alea-
proceso de consolidación es la invasión del fibrocartílago torizados y controlados. Sin embargo, Sharrard (13) y Si-
por nuevos vasos originando la calcificación u osificación monis et al (14) han demostrado la utilidad de esta
endocondral, hecho similar a lo que sucede en el cartí- técnica comparada con los tratamientos convencionales.
lago de crecimiento. Los CEMP actúan sobre el fibrocar- En una revisión que analiza los niveles de evidencia de las
tílago acelerando la mineralización y no sólo por la rápida técnicas de reparación ósea (15) se citan cuatro artículos
formación de vasos procedentes de las células endotelia- con nivel I al utilizar los CEMP.

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 Estimulación electromagnética en el tratamiento de la pseudoartrosis

En nuestra experiencia con CEMP (16) en 137 pacien- Un metaanálisis publicado este mismo año (17) analiza
tes que presentaron fracturas en extremidades consegui- los resultados de 3 estudios prospectivos y 46 estudios en
mos en el 74% la consolidación clínica y radiográfica. No las pseudoartrosis con otros diseños. La conclusión de los
se encontraron diferencias estadísticamente significativas autores es que los CEMP tienen una demostrada utilidad
en los resultados entre el sexo de los pacientes, ni por el clínica en las p pseudoartrosis de los huesos largos. Con-
trazo de fractura o la localización, aunque la tibia fue el sideran que existe consenso sobre las indicaciones de la
hueso con mayor porcentaje de consolidación (85%). Se técnica y sobre su utilidad.
encontraron diferencias estadísticamente significativas en Los campos eléctricos han demostrado su potencial
los resultados según la separación de los fragmentos para modular determinados procesos biológicos, especí-
(p<0,001) con un 78,7% de consolidación cuando la se- ficamente relacionados con la consolidación de las frac-
paración en la pseudoartrosis era menor de 5 mm. Tam- turas. Sus ventajas son numerosas: efecto local y
bién fue significativa la diferencia en los resultados según regulable, no existe riesgo de sobredosificación, no altera
el tipo radiográfico de la p pseudoartrosis (83,8% de éxi- el mecanismo fisiológico, sólo lo modula y activa, imita
tos en las formas hipertróficas), por el tratamiento previo los cambios desencadenados por estímulos mecánicos y
con el 81,7% de curación en tratamientos ortopédicos no se conocen complicaciones o efectos secundarios (18).
(p=0,02), con la infección (77,3% de consolidación en las Con los nuevos conocimientos que vamos teniendo en
formas asépticas) (p=0,01) y según el tipo del fracaso (98 cuanto a su mecanismo de acción, la estimulación biofí-
éxitos de 126 casos de retardos y 4 éxitos de 11 p pseu- sica tiene la ventaja sobre la terapéutica farmacológica
doartrosis) (p=0,007). Nuestro trabajo que indagaba de producir un aumento sostenido de los factores de cre-
sobre los factores pronósticos relacionados con la utiliza- cimiento locales sin necesitar grandes dosis que pueden
ción de los CEMP acababa recomendando una tabla de tener toxicidad local o sistémica.
puntuación que orienta sobre la efectividad del trata-
miento antes de comenzar su aplicación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hernández Vaquero D, Suárez Vázquez A, Fernández Lombardia 10. Goldberg AA, Gaston SR, Ryaby JP. Computer analysis of data
J. Tratamiento general de las fracturas. En: Manual SECOT de Ci- on more than 11000 cases of ununited fracture submitted for
rugía Ortopédica y Traumatología. Madrid: Edit Medica Paname- treatment with pulsing electromagnetic fields. Trans Biol Repair
ricana, 2003, p. 277-92. and Growth Soc 1982; 2:61-7.
2. López-Duran Stern L, Sanchez Sanz MP, Cebrian Parra JL, Marco 11. Aaron R, Ciombor D, Simon B. Treatment of Nonunions With Elec-
Martínez F. Estimulación electromagnética: indicaciones actuales tric and Electromagnetic Fields. Clin Orthop 2004; 419: 21-9.
y experiencia clínica. En: Actualizaciones SECOT 5. Barcelona: 12. Cadossi R, Traina GC, Massari L. Electric and magnetic stimula-
Masson SA, Basset CAL 2005, p.19-25. tion of bone repair: review of the European experience. En:
3. Asset CAL, Mitchell SN, Gaston, S. Pulsing electromagnetic fields Aaron RK and Bolander ME Edit. Physical Regulation of Skeletal
treatment in unnited fractures and failed arthrodeses. JAMA Repair. Rosemont: American Academy of Orthophaedic Surge-
1982; 247: 623-8. ons 2005, p.39-52.
4. Brighton CT, Pollack SR. Treatment of non union of the tibia with 13. Sharrard WJW. A double-blind trial of pulsed electromagnetic
a capacitevely coupled electric field. J Trauma 1984; 24:153-5. fields for delayed union of tibial fractures. J Bone Joint Surg (Br)
5. Hernández Vaquero D, Suárez Vázquez A, Luna Blanco L. La EEM 1990; 72-B:347-55.
en Traumatología. En: Hernández Vaquero y López-Duran edito- 14. Simonis RB, Parnell EJ, Ray PS, Peacock JL Electrical treatment
res. La estimulación electromagnética en la patología ósea. Ma- of tibial non-union: a prospective, randomised, double-blind
drid: San Martin IG; 1999, p:114-24. trial. Injury 2003; 34 :357-62.
6. Wahlström,O. Stimulation of fracture healing with Electromag- 15. Novicoff WM, Mamaswi A, Hogan MV, Brubaker SW, Mihalko
netic fields of extremely low frequency (EMF of ELF). Clin Orthop WM, Saleh KJ. Critical análisis of the evidence for current tech-
1964; 186: 293-301. nologies in bone-healing and repair. J Bone Joint Surg (Am),
7. Hernández Vaquero D, Rubio González A, Fernández Corona C, 2008; 90-A (suppl1):85-91
Fernández Milia C, Menéndez Viñuela G. Estimulación ósea con 16. Hernández Vaquero D, Suárez Vazquez A, Olay Ganoso MJ, An-
campos electromagnéticos pulsátiles en los retardos de consoli- tolin Suárez J. La estimulación electromagnética en los fracasos
dación.¿Es necesaria la inmovilización rígida? Rev Ortop Trauma- de la consolidación. Factores pronósticos. Rev Ortop Traumatol
tol 1992; 36:429-32. 2000; 44:439-43.
8. Mc Leod KJ, Rubin CT. The Effect of Low-Frequency Electrical Fields 17. Griffin XL, Warner F, Costa M. The role of electromagnetic sti-
on Osteogenesis. [Link] Joint Surg (Am) 1992; 74-A: 920-9. mulation in the management of established non-unions of long
9. Aaron R, Boyan B Ciombor D, Schwartz Z, Simon B. Stimulation fractures: What is the evidence? Injury 2008; 39:419-29
of Growth Factor Synthesis by Electric and Electromagnetic Fields. 18. Hernández-Vaquero D, Hernández-Vaquero Panizo C. Acción de
Clin Orthop 2004; 419:30-7. la estimulación electromagnética sobre los fracasos de la consoli-
dación ¿Falacia o realidad? Rev Ortop Traumatol 2007;51:354-62.

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[Link]
 PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS CON FIJADOR
EXTERNO

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 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS CON FIJADOR EXTERNO

Fernando García Navarrete

Jefe de Servicio Traumatología Hospital Universitario de Getafe, Madrid.

Los fijadores externos se pueden utilizar de tres for- los micromovimientos tuvieron una curación más rápida
mas, a compresión, comprimiendo los extremos fractu- que los tratados con fijación rígida.
rados, en un esfuerzo por aumentar la estabilidad y El cierre del punto de fractura es resultado de la carga
facilitar la curación; a neutralización, manteniendo el progresiva y una vez que la ligación del callo óseo calcifi-
miembro fuera de cargas o a distracción; separando los cado se hace visible a través del punto de fractura, se pro-
fragmentos óseos en un intento de regenerar hueso y dar duce un descenso rápido del micromovimiento cíclico (4).
longitud al miembro. Esta reducción del micromovimiento es lo que permite la
De Bastiani (1) expuso cómo la mayoría de los trau- supervivencia de osteoblasto en el punto de fractura. Así
matólogos reservaban los fijadores externos para aque- pues, la carga progresiva contribuye a la maduración del
llas fracturas con más lesiones de partes blandas, aunque callo óseo y se pone en marcha la tercera fase del pro-
el grado de rigidez provocaba poca estimulación para el ceso de curación, la remodelación ósea.
callo perióstico, lo que conducía a una prolongación en el Se cree que es necesario cierta carga para que el pro-
tiempo de formación del callo. ceso de curación se desarrolle, recuperando las propie-
Ahora está reconocido que es necesario cierto grado de dades mecánicas normales del hueso.
movimiento para la formación del callo óseo externo. En las Los resultados iniciales con el fijador axial dinámico
fracturas de fémur tratadas con tracción sin tablillas (como fueron muy alentadores y se asociaron a una baja inci-
se hacía hace muchos años), en el punto de fractura se pro- dencia de infección y de pseudoartrosis (1,5,6).
ducían micromovimientos en los primeros días a continua- Al caminar con el fijador a la semana después de su
ción de la lesión y estos se asociaban con la producción de aplicación, era cuando realmente se producían micromo-
cantidades ingentes de callo óseo externo. También es co- vimientos cíclicos efectivos en el punto de fractura.
nocido que las fracturas tratadas con yesos se mueven con- En pseudoartrosis la fijación monolateral ha demos-
siderablemente en los primeros días tras la lesión y que las trado una amplia variedad de aplicaciones. Para cualquier
fracturas de tibia tratadas de este modo, en combinación forma de pseudoartrosis se aplican los principios genera-
con el soporte de peso temprano, suelen curar con una les del tratamiento que son realineación, estabilización y
sustancial formación de callo óseo. estimulación. Los bastidores monolaterales pueden utili-
De Bastiani utiliza el término dinamización para des- zarse para la realineación de maluniones anguladas en
cribir la transferencia de una carga progresiva al punto las que la corrección inmediata en la mesa puede reali-
de fractura en un momento determinado del ciclo de cu- zarse sin riesgo. En tal caso es posible utilizar articulacio-
ración. Los dos tipos principales de movimiento que se nes esféricas para el procedimiento de corrección. Si
enmarcan en dicha categoría son micromovimientos cí- existe riesgo de secuelas neurológicas con la corrección
clicos y carga progresiva. inmediata, como el daño al nervio perineal durante la co-
La aplicación de pequeñas cantidades de micromovi- rrección de una tibia en valgus, se indica la corrección
mientos en una fase inicial, estimula la formación de callo progresiva de la angulación.
óseo externo (2). Respecto al grado de esfuerzo aplicado, Con los bastidores se puede conseguir una excelente
muestra que con un 30% se lograba el resultado bus- estabilización, ya que los clavos se sitúan lejos del foco
cado con estimulación de la formación del callo óseo, con de pseudoartrosis, pueden aplicarse a pesar de existir in-
niveles muy elevados, 60%, o demasiado bajos, 5%, se fección en la zona de no unión.
inhibe la curación. En un estudio clínico, Kenwright et al Se permite además el control de la pseudoartrosis me-
(3) participaron dos grupos de pacientes con fracturas de diante compresión, neutralización o distracción, cuando
tibia, de los que a la mitad se les asignó aleatoriamente existe pérdida ósea en la zona de pseudoartrosis podrá
un fijador externo rígido y a la otra mitad fijador con dis- aplicarse técnicas de transporte óseo, como veremos al
positivo de micromovimientos. Las fracturas tratadas con hablar de los fijadores circulares.

81
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Cursos de Actualización

Este sistema permite la conversión de fijación rígida en El montaje requiere un perfecto tensionado de las agu-
dinámica elástica y proporciona un medio potente de es- jas de Kirchner, que puede ser manual o con tensores
timulación mecánica cuando esté indicada. dinamométricos para conseguir los 100-120 kp depen-
Zhang et al (7) presentan un nuevo diseño de fijador diendo del grosor de las mismas. También son importan-
externo unilateral en el tratamiento de osteomielitis de tes la coaxialidad de montaje-hueso y el correcto
fémur, obteniendo excelentes resultados en 18 de los 27 posicionamiento de las agujas. Para ello, elaboramos un
pacientes tratados. atlas anatomotopográfico de las extremidades para evitar
las lesiones neurovasculares y aconsejar las mejores vías
FIJACIÓN EXTERNA CIRCULAR de transfixión. Las indicaciones pueden llegar a ser muy
Hasta la divulgación del método de Ilizarov, el con- diversas e importantes, pero siempre bajo el mismo prin-
cepto de la curación del callo "per primam" a base de cipio de la compresión distracción (dependiendo de si te-
placas y tornillos con la máxima rigidez y compresión po- nemos un callo hipertrófico, hipotrófico o se efectúe
sible se había convertido en un dogma de fe. elongación).
Los principios básicos de la técnica de Ilizarov (8) es Como principios biomecánicos podemos decir que se
que la tensión constante en los tejidos estimulaba y re- trata de un exoesqueleto que se opone a todos los des-
generaba ciertas estructuras, especialmente hueso piel, plazamientos en el plano axial, a la flexión o a la rotación.
músculo, nervio y vasos sanguíneos. La aguja transósea es el medio dispuesto en cruz con
No se trata sólo de un sistema de fijación externa anu- un ángulo que debe aproximarse lo más posible al án-
lar, sino de un cambio muy importante en cuanto a la fi- gulo recto, según la anatomía lo permita. La fijación está
losofa de abordar la regeneración ósea. El principio se distribuida sobre cuatro corticales, pudiéndose añadir una
basa en el mayor respeto a la vascularización del hueso y tercera aguja, bien por encima o por debajo de las ante-
los tejidos, porque, si es así, conseguiremos que regenere riores, aumentando la fijación del segmento óseo a seis
nuevo hueso y también las partes blandas como los mús- corticales.
culos, nervios, vasos y piel. Se puede añadir agujas de neutralización, que se dis-
Éste respeto a la vascularización se pondrá de mani- ponen en posición contrapuesta. Con el aparato de Iliza-
fiesto cuando tengamos que elongar un hueso, trans- rov es posible aplicar sobre un mismo segmento óseo y a
portarlo o simplemente curar una pseudoartrosis nivel del foco de pseudoartrosis fuerzas dirigidas y gra-
infectada, pero nunca deberá transgredirse el principio duales de compresión, distracción, rotación, traslación
de que los vasos crecen con la distracción si no se supera sobre el exoesqueleto circular a 360º. Las agujas puestas
unas determinadas condiciones (1-2 mm. al día y de en pretensión, bien con el tensor o con el bulón tensa-
forma progresiva). Todo ello viene acompañado de una gujas, ayudan a obtener las características mecánicas de
carga lo más precoz posible y de una fisioterapia inten- rigidez, elasticidad y resistencia. Por ejemplo, un aparato
siva, ya que esto favorece el callo óseo y previene de las de tres anillos dispuestos en una diáfisis tibial fijado con
rigideces o acortamientos relativos de las fascias y ten- siete agujas en pretensión de 100 kilos puede soportar
dones. una carga axial máxima de 250 kilos.
Toda la metódica de Ilizarov se puede conseguir con El principio biomecánico fundamental del aparato de
distintos fijadores, pero el fijador externo anular de Iliza- Ilizarov, comprobado sobradamente en la aplicación clí-
rov presenta unas características de versatilidad, rigidez y nica, lo constituye sobre todo la elasticidad de las agujas
elasticidad que difícilmente son superadas en su conjunto transóseas de fijación, que dependen de las característi-
aunque le hacen más complejo en cuanto a su montaje. cas del metal con que han sido fabricadas, puesto que la
Su complejidad también le permite versatilidad de mon- pretensión aumenta la rigidez.
tajes y amplias indicaciones quirúrgicas, ya sea en pseu- Se determina por tanto un efecto telescópico o de mi-
doartrosis, desviaciones axiales o transportes óseos, cromovilidad axial del foco de pseudoartrosis que esti-
siempre con las mismas piezas básicas. mula la formación natural del callo periostal y endostal,
En la actualidad, se han añadido versiones modernas otro factor importante es el mínimo daño circulatorio
de elongadores mecánicos e incluso motorizados que local que producen las agujas, con lo que se favorece el
pueden permitir una velocidad de elongación progresiva aporte sanguíneo y la oxigenación tisular.
y, con ello, llegar los 2 milímetros al día. Con este montaje se permite al día siguiente una carga
Patel et al (9) consiguieron buenos resultados en el tra- parcial favoreciendo la contracción muscular y la rápida
tamiento de 11 pseudoartrosis de húmero utilizando el reactivación de la circulación periostal.
método de Ilizarov, únicamente refiere un fracaso. EL- Debemos seleccionar el fijador externo más adecuado
Rosasy et al (10) trataron con el fijador externo de Iliza- a la región anatómica y la patología a tratar. Para ello
rov en 11 pacientes con pseudoartrosis y acortamiento también disponemos de fijadores semi-transparentes,
de tibia, realizando osteotomía proximal, transporte óseo como el de Kalnberz, o semicirculares, tipo bisagra de Vol-
y consolidación de la pseudoartrosis, con una media de kov, para rigideces articulares.
utilización del fijador de 7.6 meses (5,5 a 12,5), como Voor et al (11), compararon cuatro fijadores externos
complicaciones señala una refractura, una lesión transi- híbridos (Ace Fisher, HoffmannII, Synthes Hybrid, y EBI
toria del nervio perineal y una contractura residual en DynaFix) en fractura proximal de tibia, la única diferencia
equino. fue en la carga axial, donde Ace-Fisher permite menos

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 Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con fijador externo

movilidad que el resto de marcos, en todos los casos casi – El lugar en el que vaya a colocarse. En el fémur se
el 50% de la movilidad se debía al marco y el otro 50% suelen soportar mejor los fijadores monolaterales
a los pins y agujas. que los circulares. En la pierna es diferente.
– La experiencia del traumatólogo.
ELECCIÓN DEL FIJADOR EXTERNO
La elección del fijador externo se realiza en función de:
– La complejidad del caso. Para correcciones en varios
ejes, se suele preferir los fijadores circulares.

BIBLIOGRAFÍA

1. De Bastiani G; Aldegheri R; Renzi Brivio L. The treatment of the 07. Zhang X, Liu T, Li Z, Peng W. Reconstruction with callus dis-
fracture with a dynamic axial fixator. J. Bone joint surg (br) 1984; traction for nonunion with bone loss and leg shortening caused
66-b:538-45. by supurative osteomyelitis of the femur. J bone joint surg (br)
2. Goodship ae, kenwright j. The influence of induced micromove- 2007; 89-b:1509-14.
ment upon the healing of experimental fractures. J. Bone joint 08. Ilizarov G, Cattaneo r. Osteosíntesis, técnica de ilizarov. 1990
surg (br) 1985; 67-b:650-5 capitel editores
3. Kenwright J, Richardson JB, Cunninghan JL. Axial movement and 09. Patel VR, Menon DK, Pool RD, Simonis RB. Nonunión of the hu-
tibial fractures. A controlled. Randomised tibial of treatment. J. merus alter failure of surgical treatment. Management using the
Bone joint surg (br) 1991; 73-b:654-9. ilizarov circular fixator. J bone joint surg (br) 2000; 82-b:977-83.
4. Richardson JB, Gardner TN, Hardy JRW. Dynamization and tibial 10. El-Rosasy MA. Acute shortening and re-lengthening in the ma-
fracture. J bone joint surg (br) 1995; 77-b:412-6. nagement of bone and soft-tissue loss in complicated fractures
5. Foxworthy M, Pringle RM. Dynamization timing and its effect on of tibia. J bone joint surg (br) 2007; 89-b:80-8.
bone healing when using the orthofix dynamic axial fixator. In- 11. Voor M, Antoci V, Kam B, Roberts c. Hybrid external fixation of
jury 1995; 26:117-9. proximal tibia fractures: biomechanical analysis of four com-
6. Wallace WA, Howard PW. A decade of tibial shaft fractures. Int j mercial systems. Orthopaedics 2007; 30:1033-8.
orthop trauma 1993; (supl iii):61-63.

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 PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

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 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
DE LA PSEUDOARTROSIS CON PLACAS

A Queipo de Llano Temboury

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

PRECEDENTES HISTÓRICOS causa de pseudoartrosis es otro tema aparte, el combatir

Para casi todos los autores del principio del siglo XX la infección del hueso requiere otros procedimientos com-
como Albee 1920, Hohmann, 1921, Lexer 1922, la pseu- plejos y a veces radicales y sólo en casos excepcionales la
doartrosis era incapaz de curar y provocar la unión. Para osteosíntesis con placas.
Witt (1952) la pseudoartrosis era un producto final, que Como punto a destacar son las últimas corrientes de
solo con un estímulo biológico podría curar. la osteosíntesis son los implantes llamados fijadores in-
Uno de los precedentes fundamentales de que los fac- ternos que funcionalmente se asemejan más a los FE que
tores mecánicos influían en la producción de pseudoar- a las placas, pues los tornillos quedan bloqueados a la
trosis han sido los conceptos introducidos por Pawels placa mediante una rosca en la cabeza del tornillo y en la
(1935,1940). Una situación mecánica desfavorables placa Otra evolución posteriores son placas que tiene los
puede provocar la producción de una pseudoartrosis, un agujeros de los tornillos combinados, es decir en el mismo
ejemplo es el cuello de fémur y también la tibia. Pawels agujero tiene la posibilidad de colocar un tornillo enros-
probó que mejorando las condiciones biomecánicas, las cado a la placa o un tornillo a compresión , por ejemplo
fuerzas perturbadoras de la unión podrían ser eliminadas la placa LCP de las siglas del inglés, Locking Compressión
y la pseudoartrosis podía unir, de esta manera Pauwels Plate (Synthes USA). La posibilidad de bloquear el torni-
creó las bases de la concepción biomecánica del trata- llo a la placa da una estabilidad adicional al montaje que
miento de las pseudoartrosis. evita que los tornillos se desanclen esto es una gran ven-
La biomecánica de la pseudoartrosis fue influida tam- taja para tratar hueso osteopénico.
bién en otra dirección con el advenimiento de la osteo- Principios de la osteosíntesis con placa
síntesis estable fundamentalmente por los clavos La placa es probablemente el implante más adecuado
intramedulares por Küntscher (1940, 1962), los fijadores para la estabilización de las pseudoartrosis, pues permite
externos con compresión por Greifensteiner, Klarmann, aplicar compresión interfragmentaria que permite una es-
Wustmann (1948), Müller, Allgöwer (1958) y los herma- tabilización absoluta del foco de pseudoartrosis, el reali-
nos Judet (1959, 1962) y las placas a compresión: Coap- zar una corrección de cualquier deformidad y otras
tor de Danis (1939), Razeman (1955), Decoult and técnicas reconstructivas (aporte de injertos, retirar el ma-
Razeman (1956) y Müller (1960). Con estas técnicas el terial de osteosíntesis, etc.) en un solo tiempo operatorio
número de pseudoartrosis disminuyó y al aplicarse a las . Antes de realizar una osteosíntesis es necesario realizar
pseudoartrosis se obtuvo la consolidación de muchas una planificación preoperatoria completa, es importante
pseudoartrosis. determinar de qué tipo de pseudoartrosis se trata, viable
Los trabajos de M. Müller y la escuela AO promulgaron o no viable y que extensión tiene si está afectada, la diá-
unos principios del tratamiento de las fracturas y de las fisis, la metáfisis y/o la articulación. Es fundamental coger
pseudoartrosis desde las dos concepciones mecánicas, papel y lápiz para dibujar la osteosíntesis previa a la ciru-
mediante la osteosíntesis estable (placas a compresión y gía. Para Weber y Cech la forma de aplicación difiere de
enclavado IM) y biológicas, estimulando la osteogénesis las fracturas en que es necesario adaptar la placa a la
(decorticación y aporte de injerto). forma de la deformidad para corregirla y por otro lado
recomienda placas más anchas y largas para neutralizar
INTRODUCCIÓN las fuerzas más intensas .
La osteosíntesis con placas al igual que con tornillos, El uso de placas requiere un amplio abordaje y por
cerclaje alambrico en banda de tensión o con enclavado ende más posibilidades de infección no obstante se han
intramedular son técnicas de fijación interna para tratar obtenido resultados similares en pseudoartrosis diafisa-
las pseudoartrosis asépticas y son similares a las emplea- rias que con los clavos . La corriente actual es de emplear
das en el tratamiento de las fracturas. La infección corno los clavos en la pseudoartrosis diafisarias de la extremi-

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Cursos de Actualización

dad inferior y placas en la extremidad superior. En la zona presión a través de la placa se puede usar el compresor;
metafisaria las placas son más útiles que los clavos puesto primero se fija la placa con un tornillo en el fragmento
que la fijación es más estable. Una desventaja de la oste- óseo con ángulo obtuso y posteriormente se tracciona
osíntesis con placa puede ser la necesidad de realizar la desde el lado con ángulo agudo de la pseudoartrosis para
marcha sólo con carga parcial según la evolución de la una reducción del ángulo agudo debajo de la placa, una
consolidación de 2 a 5 meses. vez obtenida la compresión deseada se fija la placa en el
Las placas pueden aplicarse en las pseudoartrosis tanto otro fragmento, y se procede a poner un tornillo de trac-
en las metafisis corno en las diáfisis según diversos prin- ción a través de la placa.
cipios propuestos por la AO.
4. Placa de sostén
1. Placa a tensión (convexidad del foco) Se emplean para pseudoartrosis con fragmentos epifi-
Para realizar esta técnica debe tenerse en cuenta cual sarios parcialmente articulares al igual que en una frac-
es la mejor posición de la placa, esta debe colocarse en la tura, antes es necesario resecar el tejido fibroso para
cara de tensión del hueso (lado convexo de la deformi- restablecer la congruencia articular. La placa de sostén
dad), lo que es especialmente importante cuando existen debe comprimir el fragmento epifisario para neutralizar
deformidades. Para conseguir una optima compresión, se las fuerzas axiales.
aconseja la utilización del tensor articulado, pues la ex-
cursión de los agujeros de las placas DCP y LC-DCP 5. Placa puente
(Synthes USA) es demasiado corta para generar el nivel de Se define placa puente aquella que pontea un defecto
compresión requerido. La placa así puede producir com- óseo como pérdidas de sustancia que se rellenan con in-
presión en la pseudoartrosis y al mismo tiempo corregir la jerto. La placa mantiene la longitud, el eje y las rotaciones.
deformidad convirtiendo fuerzas de tracción en compre- Un tipo especial de placa puente es la placa ondulada (fi-
sión (Figura 1). gura 2 c), que es una placa normal que se moldea como
un puente y se aplica en la cara de tensión del hueso por
2. Placa a compresión ejemplo la cara lateral del fémur. Este gesto tiene un
Cuando no se puede emplear la placa a tensión po- doble beneficio biológico y mecánico, biológicamente el
demos realizar una compresión axial con la placa, un aporte de injerto óseo esponjoso entre la placa y el hueso
ejemplo es el antebrazo cuando la deformidad de uno de permite regenerarlos más rápidamente y mecánicamente
los huesos es hacia el otro no permite colocar la placa en proporciona un tirante en la cortical externa distribu-
el sitio de la deformidad, hay que corregirla previamente yéndose el estrés por toda la zona doblada .
y luego pretensar la placa para que la compresión sea uni-
forme en el foco de pseudoartrosis. Se puede usar el ten- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SEGÚN EL TIPO DE
sor articulado si el recorrido de la compresión así lo PSEUDOARTROSIS
requiere. Otra forma de usar la placa a compresión es Se ha descrito las técnicas de fijación más frecuentes
usando dos placas a compresión a la vez, esto se emplea con placas mencionaremos las técnicas a emplear según
en el tercio superior de la tibia o en zona epifisaria. No se el tipo y la localización de la pseudoartrosis.
debe emplear en la diáfisis bajo riesgo de devasculariza-
ción. PSEUDOARTROSIS VIABLES O VASCULARES
La pseudoartrosis hipertrófica como la tipo «pata de
3. Placa de neutralización elefante»» o en «pezuña de caballo» son frecuentes en
Cuando la pseudoartrosis tiene un trazo oblicuo se las extremidades inferiores. El método más efectivo de
deben usar tornillos de tracción a través del foco de pseu- tratar una pseudoartrosis hipertrófica es mejorar la esta-
doartrosis bien a través de la placa o fuera de ella, la placa bilidad del foco de fractura con una placa a compresión
simplemente neutraliza o anula las fuerzas actuantes en o un clavo intramedular fresado y bloqueado. El aporte de
el foco (Figura 2 a y b). Antes de poner el tornillo a com- injerto óseo no es habitualmente necesario, aunque la

Figura 1. (a) Uso del tensor para corregir la deformidad en varo de la tibia. La placa se fija
primero con tornillos en el fragmento distal. El tensor es fijado en el fragmento con un
tornillo de cortical a doble rosca. Aumentando la tensión del lado lateral conseguiremos la
corrección de la deformidad poniendo la cara lateral en una marcada compresión. La
osteotomía del peroné solo es necesario si está muy deformada. (b) y (c) este modelo
ilustra como la corrección del varo de la tibia resulta en un alargamiento de la misma a
pesar del acortamiento que se produce con la compresión axial.
Tomado del capítulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation Abridged
AO manual" 3rd edition Authors Müller- Algöwer -Schneider -Willenegger , Springer
Verlag Berlin Heidelberg,1970, 1971, 1991, 1992, página 731, fig.19.18 y 19.19. This
work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the
material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations,
recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in other ways, and storage in data
banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permitted under the
provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, and
a copyright fee must always be paid. Violations fall under the prosecution act of the
German Copyright Law.© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992
Printed in Germany, con el amable permiso de Springer Science and Business Media.

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 Principios generales del tratamiento de la pseudoartrosis con placas

decorticación osteoperióstica de Judet puede acelerar la daje al hueso en el foco y en el hueso proximal y distal a el
consolidación. La resección del foco de pseudoartrosis hi- de unos 2 a 6 cm con un escoplo realizando injertos pedi-
pertrófica debe considerarse un error, pues se extirpa te- culados vivos que quedan adheridos al musculo, esta zona
jido óseo que está dispuesto a unirse. va a ser el lecho del injerto injertos óseos autólogos. Una
Es típico en las extremidades superiores que las pseu- vez expuesto el lecho de pseudoartrosis se utilizará la placa
doartrosis atróficas puedan ser vitales y vascularizadas, según el tipo de pseudoartrosis; en las necróticas que no
pues en los dos extremos óseos del foco de pseudoartro- haya pérdida ósea se puede plantear realizar una compre-
sis se produce atrofia debido a la ausencia de cualquier sión axial del foco siempre que el defecto no provoque un
transmisión de fuerzas. La pseudoartrosis atrófica se ca- importante acortamiento y puentearlo con injerto espon-
racteriza aquí por la ausencia de respuesta ósea, a pesar josa (Figura 4). En las pseudoartrosis por defecto si este no
de encontrarse vascularizada. Teniendo en cuenta la vas- es mayor de 4 a 6 cm se puede colocar la placa puente o en
cularización local, el método más apropiado para tratar onda y rellenar igualmente el defecto con injerto esponjosa.
estos casos es la decorticación y el aporte de injerto y su es- En defectos mayores de 4 a 6 cm se deben usar otras téc-
tabilización preferiblemente con una placa a compresión. nicas reconstructivas como los transportes óseos, los injer-
tos libres vascularizados del peroné, etc.
PSEUDOARTROSIS AVASCULAR NO VIABLE CON
O SIN PÉRDIDA ÓSEA PSEUDOARTROSIS METAFISARIAS
La pseudoartrosis avascular se produce por la desvas- Las pseudoartrosis en las metafisis son diferentes de
cularización de los fragmentos óseos adyacentes al foco las diáfisis, pues éstas asientan en hueso esponjoso, ge-
de fractura debida al traumatismo o a la intervención. neralmente con un fragmento articular pequeño con pro-
Para que el hueso se consolide, deben crearse zonas de bable osteoporosis que puede ser difícil de fijar, hay que
contacto vivas y procurar estabilidad mecánica. El trata- comprobar que la articulación no esté afectada y la pseu-
miento debe planificarse de acuerdo con el estado de la doartrosis sea intraarticular quedando la articulación di-
remodelación local y la extensión de las pérdidas óseas. vidida en 2 partes. Con frecuencia, el único movimiento
En estos casos la osteosíntesis con placa debe ser emple- residual se produce en la pseudoartrosis y no en la arti-
ada con el abordaje de la decorticación osteoperióstica culación, de modo que cualquier tratamiento debe incluir
descrita por Judet. una artrólisis concienzuda. La rigidez de la articulación
La decorticación osteoperiostica es la forma más simple vecina puede o no ser importante.
y efectiva de exponer una pseudoartrosis sin provocar una En la intervención si hay un fragmento articular se
importante desvascularización y aumenta, además, la sec- debe exponer la articulación y posteriormente curetear,
ción transversal local del hueso . Consiste en realizar el abor- reducir y fijar anatómicamente el fragmento a compre-

Figura 2. Dos formas distintas del uso de las placas. (a) Placa a neutralización con tornillo de tracción a
través de la placa. En este caso se usa la placa ancha de 4.5 para un mejor agarre de los tornillos con
al menos 8 corticales a cada lado,(b) se realizara decorticación y aporte de injerto si se tratara de una
pseudoartrosis no reactiva.(c) Placa onda descrita por Weber que permite una mayor penetración vas-
cular e incorporación del injerto por debajo de la placa y además evita la concentración del estrés pues
este se distribuye por el sector doblado de la placa.
Tomado del capítulo 19 Pseudoarthrosis del libro "Manual of Internal fixation Abridged AO manual"
3rd edition Authors Müller- Algöwer -Schneider -Willenegger , Springer Verlag Berlin Heidelberg,1970,
1971, 1991, 1992, página 725, fig.19.6 y página 739 figura 19.19. This work is subject to copyright.
All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of
translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in
other ways, and storage in data banks. Duplication of this publication or parts thereof is only permit-
ted under the provisions of the German Copyright Law of September 9, 1965, in its current version, and
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Law.© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1970, 1979, 1991, 1992 Printed in Germany. con el amable per-
miso de Springer Science and Bussines media.

Figura 3. Ejemplo de pseudoartrosis metafisaria hipertrófica con deformi-

dad en valgo de tibia distal tras enclavado con peroné consolidado (a). In-
tervención quirúrgica osteotomía de peroné corrección de la deformidad
y fijación con placa a tensión con tornillo de tracción tibia distal y fijación
adicional del peroné con la placa de neutralización (b). Buena evolución a
los dos meses (c). Consolidación completa osificación del foco con re-
modelación del callo en los dos planos (d).

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Cursos de Actualización

Figura 4. Ejemplo de pseudoartrosis diafisarias atrófica con rotura de la placa, véase la ausencia de callo distal por la devascularización del fragmento atorni-
llado (a). Planificación preoperatoria con tornillo placa DCS con compresión axial (b). Intervención quirúrgica abordaje con decorticación osteoperiostica, ex-
tracción del material de osteosíntesis y fijación con placa DCS a compresión axial y tornillo de tracción al trazo oblicuo e injerto esponjosa autólogo puenteando
el defecto, resultado al mes (c). Evolución del callo a los tres meses puenteando el foco (d). A los seis meses se aprecia un con abundante callo periostico puen-
teando el foco en tres planos (c).

sión interfragmentaria ayuda a la placa de sostén adicio- adherencias intraarticulares que no debe comprometer la
nal. En la metáfisis se debe evaluar la alineación y la ex- vascularización(1). En el periodo postoperatorio se debe
tensión de la pseudoartrosis, la intervención consistirá en movilizar la articulación activa y pasivamente con férula
una limitada decorticación local que evite la desvascula- motorizada, se pueden utilizar férulas o yesos articulados
rización del fragmento articular. Si no hay defecto óseo que protejan externamente la osteosíntesis. Hay descar-
se debe corregir la deformidad y fijación de los fragmen- gar la extremidad y evitar las movilizaciones forzadas
tos principales con compresión interfragmentaria. Para hasta que se haya conseguido la consolidación.
una estabilización adecuada del fragmento epifisario se En el caso de pseudoartrosis del cuello del fémur es
puede reforzar mediante la utilización de placas angula- necesario realizar una osteotomía valguizante del fémur
das o doble placa que se pueden poner a compresión proximal para orientar a la no unión perpendicularmente
axial con el tensor articulado. Si hay defecto es necesa- a las fuerzas de carga de la cadera, evitando las fuerzas
rio el aporte de injerto óseo sobre todo en los defectos cizallantes nocivas para la consolidación de la fractura.
corticales metafisarios y colocar la placa en puente. A me- Para realizar esta técnica se requiere una cabeza femoral
nudo es necesario realizar una cuidadosa artrolisis de las viable . Se pueden usar placas anguladas o DHS.

BIBLIOGRAFÍA

1. McKee MD. Aseptic non-union. En: Rüedi TP and Murphy WM. 5. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R,
Thieme editor AO principles of fracture management. Thieme et al. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated
Stuttgart – New York; 2000. Pag.: 749-763 by wave plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79
2. Weber BG, Cech O Pseudarthrosis. Pathophysiology, biomecha- (2):289-294.
nics, therapy, Results. Bern: Huber. 1976. 6. Judet PR, Patel A Muscle pedicle bone grafting of long bones by
3. Rodriguez-Merchan EC and Forriol F. Nonunion: General Princi- osteoperiosteal decortication. Clin Orthop; 1972; 87:74-80.
ples and Experimental Data. Clin Orthop 2004; 419:4–12. 7. Muller ME Reconstructive surgery of bone. In: Muller ME, Allgo-
4. Babhulkar S, Pande K, and Babhulkar S. Non-union of the Diaphy- wer M, Schneider R, Willenegger H, et al., editors. Manual of in-
sis of Long Bones. Clin Orthop Relat Res; 431, pp. 50–56. ternal fixation. 2nd ed. Berlin. Heicelberg: Springer-Verlag. 1991.
5. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R,
et al. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated
by wave plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79
(2):289-294.
6. Judet PR, Patel A Muscle pedicle bone grafting of long bones by
osteoperiosteal decortication. Clin Orthop; 1972; 87:74-80.
7. Muller ME Reconstructive surgery of bone. In: Muller ME, Allgo-
wer M, Schneider R, Willenegger H, et al., editors. Manual of in-
ternal fixation. 2nd ed. Berlin Heicelberg: Springer-Verlag. 1991.

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 PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS CON CLAVO
INTRAMEDULAR

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 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS CON CLAVO INTRAMEDULAR

J.J. Fernández Martínez, Mariano Sánchez Gimeno

Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

INTRODUCCIÓN 5. Condiciones locales tanto del paciente como del

El enclavado medular aporta al tratamiento de la pseu- tejido sobre el que asienta (fístulas, problemas de
doartrosis. vascularización, desnutrición, inmunodepresión…)
Estabilidad en el foco de fractura: El clavo centro- Una vez valorados todas estas variables nos podemos
medular encerrojado y fresado nos va aportar estabilidad encontrar ante los siguientes casos:
a nivel del foco de fractura por contacto íntimo entre la
medular del hueso y el clavo mientras que los cerrojos 1. Pseudoartrosis aséptica atrófica con osteosín-
proximales y distales aportan estabilidad al rotacional y tesis estable:
evitan el telescopage de los fragmentos (1). 1.1 Mantener la osteosíntesis.
Carga y microvilidad: La osteosíntesis intramedular 1.2 Decorticación de foco de fractura.
fresada está basada en conseguir un buen contacto con 1.3 Aporte de injerto óseo.
la medular del hueso siendo capaz de reconducir las fuer- 1.4 Carga precoz.
zas de carga y de tono muscular, en sentido beneficioso
axial, paralelamente al eje diafisario óseo, eliminando el 2. Pseudoartrosis aséptica, atrófica con osteosín-
resto de fuerzas que son perjudiciales para la consolida- tesis inestable
ción ósea y favoreciendo la consolidación secundaria o 2.1 Cambio de osteosíntesis por una osteosíntesis es-
perióstica de los fragmentos al crear una compresión di- table. Si la osteosíntesis inicial es mediante placas
námica entre ellos. Por lo tanto podemos permitir una y tornillos, recomendamos la retirada mediante pe-
carga precoz a estos pacientes evitando inmovilizaciones queñas incisiones que permitan poca desperiosti-
de las articulaciones adyacentes. zación del hueso y la colocación posterior de un
Aporte de injerto. El fresado de la cavidad medular enclavado centromedular fresado y ajustado a la
y del foco de pseudoartrosis produce una eliminación cavidad medular. Si la osteosíntesis inicial es un
del tejido fibroso existente en el foco, y así puede ser clavo intramedular se recomienda el recambio del
atravesado por los vasos neoformados originando la for- clavo por uno de mayor diámetro colocándolo en
mación del hueso endostal. Además el fresado produce estático mediante la colocación de los cerrojos pro-
un acúmulo de partículas en el foco de pseudoartrosis, ximales y distales
las cuales poseen un evidente poder osteogénico que 2.2 Decorticación foco de fractura. Si precisamos de la
favorecen la consolidación actuando como injerto au- apertura del foco para la extracción del material
tólogo (2-4). de osteosíntesis
Por lo tanto, la osteosíntesis endomedular estará indi- 2.3 Aporte de injerto óseo. En el caso de haber reali-
cada en el tratamiento de las pseudoartrosis de huesos zado un cambio de clavo por otro de mayor diá-
largos, fundamentalmente en los de carga, en las atrófi- metro y realizado un fresado de la cavidad, puede
cas e hipertróficas y en aquellas que sean asépticas. no ser necesario el aporte de injerto óseo
Antes de iniciar ningún tratamiento hemos de valorar
ante qué tipo de pseudoartrosis nos encontramos. Para 3. Pseudoartrosis hipertrófica, aséptica con
ello hemos de tener en cuenta si se trata de: osteosíntesis inestable
1. Si se trata de una pseudoartrosis aséptica o séptica. 3.1 Cambio por osteosíntesis estable. Como en el caso
2. Pseudoartrosis atrófica o hipertrófica. anterior.
3. Nos encontramos ante una osteosíntesis estable o 3.2 Carga inmediata.
inestable. 3.3 Si la pseudoartrosis se produce a nivel de la tibia re-
4. Localización de la pseudoartrosis (hueso largo, comendamos la asociación de osteotomía de pe-
de carga o no, epífisis, metáfisis o diáfisis..) roné.

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Cursos de Actualización

4. Pseudoartrosis séptica con osteosíntesis 5. Pseudoartrosis séptica con osteosíntesis estable

inestable 5.1 Paciente con pseudoartrosis séptica y osteosíntesis
El tratamiento va encaminado hacia la resolución de endomedular estable, ante esta situación intenta-
la infección y posteriormente el tratamiento de la pseu- remos mantener la osteosíntesis para evitar la in-
doartrosis. La inestabilidad en el foco de fractura es uno estabilidad si se cumplen una serie de requisitos
de los factores que favorecen la infección por lo tanto la como son:
manera de actuar sería: 5.1.1 Conocimiento microbiológico del germen cau-
4.1 Extracción de la osteosíntesis. sante.
4.2 Limpieza del foco, con extracción de fragmentos 5.1.2 El germen es susceptible de antibioterapia oral.
necróticos, trayectos fistulosos... 5.1.3 El paciente pueda tomar una antibioterapia oral
4.3 Tratamiento antibiótico. prolongada.
4.4 Fijación mediante osteotaxis. En la pseudoartrosis 5.2 Realizaremos un desbridamiento, limpieza del
séptica no estaría indicado el tratamiento mediante os- foco, exéresis de fragmentos necróticos…
tesíntesis endomedular para evitar la propagación de la 5.3 En caso de no cumplirse alguna de las premisas ex-
infección con el riesgo de pandiafisitis . puestas anteriormente pasaremos a tratarla como una
pseudoartrosis séptica con osteosíntesis inestable.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brumback RJ, Uwagie-Ero S, Lakatos RP et al . Intramedullary nail 3. Kessler SB, Hallfeldt KKJ, Perren SM, Schweiberer L. The effects of
in femoral shaft fractures. Part II: Fracture healing with static in- reaming and intramedullary nailing on fracture healing. Clin Or-
terlocking fixation. J Bone Joint Surg (Am) 1988; 70-A:1453-62. thop 1996; 212:18-25.
2. Brumback RJ, Reilly JP, Poka A, Lakatos RP, Bhaton GH, Burgess 4. Webb LX, Winquist RA, Hansen T. Intramedullary nailing and re-
AR. Intramedullary nail in femoral shaft fractures. Part I: Decision aming for delayed union or non-union. Clin Orthop 1996:
macking errord with interlocking fixation. J Bone Joint Surg (Am) 212:133-41.
1988; 70-A:1441-52.

94
[Link]
 PSEUDOARTROSIS INFECTADA.
INDICACIONES DE AMPUTACIÓN
POR PSEUDOARTROSIS

[Link]
[Link]
 PSEUDOARTROSIS INFECTADA.
INDICACIONES DE AMPUTACIÓN
POR PSEUDOARTROSIS

S. Cervelló
Hospital Universitari la Fe. Valencia

INTRODUCCIÓN pseudoartrosis infectada y cuando lo hicieron la causa es-

Es difícil establecer la diferencia que existe entre un re- tuvo más en el método de tratamiento empleado que en
tardo de consolidación y una pseudoartrosis. A menudo, la fractura en sí misma. Muchas pseudoartrosis infectadas
es la localización de esa falta de unión la que hace sen- son yatrógenas y que el primer tratamiento, el que se
tar el criterio de pseudoartrosis y se admite comúnmente hace en urgencias, es fundamental para evitar la presen-
que (1), en un hueso largo, no se puede hablar de pseu- cia en el futuro de una pseudoartrosis infectada. Nunca
doartrosis hasta transcurridos por lo menos 6 meses del se incidirá bastante en la importancia de los criterios de
traumatismo, mientras que en otros huesos como el cue- actuación en el tratamiento primario de una fractura y
llo del fémur, al tercer mes de la ausencia de callo de frac- eso que no hablamos de nada nuevo, recordemos que en
tura, se puede sentar el criterio de pseudoartrosis. Sin la guerra de Troya los aqueos al primer vendaje realizado
embargo, Müller (2) la decribió como “la falta de conso- en el campo de batalla le atribuían poderes mágicos.
lidación tras ocho meses de tratamiento adecuado”. Pero Siguiendo con el mismo trabajo, el 15% de las fractu-
es el concepto de Weber (3) el que mejor se adapta para ras fueron abiertas y se comportaron de modo bien dis-
implicar a la infección en la ausencia de formación de tinto, sobre todo las fracturas grado IIc y las de grado III.
callo óseo, “la pseudoartrosis es una falta de consolida- El 30% eran politraumatizados y tenían una lesión de par-
ción por la ausencia de condiciones mecánicas o biológi- tes blandas, todas estaban contaminadas y necesitaron
cas a nivel de un foco de fractura”. Se establece así una un tratamiento de urgencia. Pero además, fueron trata-
primera clasificación de las pseudoartrosis en vitales y avi- das después de las 6 horas de haber ocurrido el accidente,
tales y tenemos que incluir a la pseudoartrosis hipertrófica por lo que estábamos tratando fracturas infectadas y por
y atrófica, el defecto óseo segmentario. Con el empleo lo tanto nuestro criterio de actuación debía ser diferente.
de diferentes técnicas diagnósticas se ha podido demos- Las fracturas de alta y máxima energía estaban todas in-
trar que los extremos de una pseudoartrosis nunca están fectadas y la gravedad de la lesión de partes blandas iba
realmente desvitalizados, simplemente esperan encontrar asociada a la presentación de infección y rigideces de las
las condiciones correctas (estabilidad, alineación, estímulo articulaciones vecinas.
biológico, limpieza, etc…) que los lleven a cumplir su obli- Esto nos hace pensar con Masquelet (5) que las fractu-
gación que es restituir la integridad del segmento óseo. ras grado IIc y III y la posterior presentación de una pseu-
La presencia de la infección en el foco de una pseu- doartrosis infectada son escalones de un mismo proceso.
doartrosis con afectación frecuente de las partes blandas Las tres principales causas de la pseudoartrosis infec-
que la rodean, la presencia de fístulas que salen del foco, tada sobre todo en el segmento tibial donde se presentan
secuestros (fragmentos desvitalizados donde anidan los con más frecuencia fueron las grandes osteosíntesis en
gérmenes) nos obligará siempre a una limpieza tumoral las fracturas conminutas cerradas (sobre todo cuando ha
de las lesiones convirtiendo con frecuencia una pseudo- habido aplastamiento del miembro), en las que el ciru-
artrosis simple en un defecto óseo segmentario de menor jano se olvidó que estaba ante un traumatismo con idén-
o mayor grado (4). ticas caraterísticas a los de alta energía. No se debe
Consideramos a la infección como un valor añadido al sintetizar nada, sin tener la garantía de unas partes blan-
grave problema de la pseudoartrosis. das bien vascularizadas que cubran el material quirúrgico
que implantamos. Deberemos estabilizar con métodos al-
ETIOLOGÍA DE LA PSEUDOARTROSIS INFECTADA ternativos (fijación externa).
Palacios Carvajal et al, en una revisión de 12.412 frac- En las fracturas grados IIc y III donde la pseudoartrosis
turas tratadas durante los años 1990-1993, concluyeron infectada llega a alcanzar un 24-26% de incidencia (6).
que el 85% fueron cerradas y de entre ellas el 1, 7% se En las osteomielitis hematógenas de la edad escolar
infectaron, pero solamente un 0’8-1% desarrollaron una cuando no se tratan adecuadamente. A la fase de abceso

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subperióstico le sigue la de las trombosis sépticas de los cuestros. Si esto no fuera suficiente pasaremos a la TAC
pequeños vasos y formación de grandes secuestros diafi- y después a la Resonancia Magnética.
sarios (Fig 1) que dan lugar a defectos óseos segmenta- Por desgracia muchos pacientes llegan a nuestras
rios grados III y IV. Sin embargo, son en estos defectos manos con historias clínicas excesivamente aumentadas
óseos de los niños, los que individualizando cada caso la en pruebas innecesarias como si el facultativo estuviera
estrategia a seguir, conseguimos resultados más especta- buscando un certificado de garantía de la pseudoartrosis
culares. infectada. Gillespie et al, entre otros, (8, 9) no le dan un
Se establece así en cirugía ósea séptica otra clasifica- valor determinante a las pruebas nucleares como la gam-
ción de las pseudoartrosis infectadas: magrafía con Tec. o las de Indio o Galio radioactivo. Antes
III. Pseudoartrosis infectadas iatrogénicas. de llegar a ellas la pseudoartrosis ha tenido que estar
III. Pseudoartrosis infectadas, secuelas de fractura de diagnosticada.
alta energía. El laboratorio nos dará una VSG aumentada acompa-
III. Defectos óseos segmetarios por osteomielitis he- ñada también de una elevación de la PCR. La leucocito-
matógena de los huesos largos. sis puede ser discreta o no estar presente.
Si a estos pacientes se les pone en reposo y establece-
DIAGNÓSTICO E IDENTIFICACIÓN DEL GERMEN mos una terapia antibiótica empírica con betalactámicos
En las pseudoartrosis infectadas cerradas, el diagnós- y aminoglucósidos asociados, el descenso paulatino de la
tico se hará ante la persistencia de signos clínicos como PCR será el signo más fiable que nos indique que nos en-
el dolor a la carga o en reposo en un foco de fractura pa- contramos ante una pseudoartrosis infectada.
sados los 6 meses, acompañado en mayor o menor grado En las pseudoartrosis infectadas abiertas con graves le-
de signos flogóticos y mal estado general. siones de partes blandas, extremos óseos expuestos, fís-
Si la osteosíntesis es inestable la movilidad patológica tulas etc. . el diagnóstico es obvio. Pero en este tipo de
en el foco de fractura será determinante. afecciones necesitamos saber también cual es el germen
Se deben hacer siempre y en primer lugar radiografías principal que se encuentra en el foco de pseudoartrosis,
simples en varias proyecciones, con ellas podremos ver lí- pues del conocimiento del germen dependerá el poder
neas de pseudoartrosis, focos osteolíticos de osteitis y se- aplicar una terapia antibiótica específica como comple-
mento a la exéresis tumoral de la lesión.
Como ocurre con las prótesis, los cultivos de la fístulas
son engañosos y deberemos tomar varias muestras,
desde Bridget (10) nosotros empleamos la “regla de los
cinco cultivos”, tomamos cinco muestras en distintos
puntos de la lesión y si en 3 de ellos coincide el germen,
tenemos un 85% de posibilidades de encontrarnos ante
la bacteria principal de la infección.
Pero tenemos que considerar que en las pseudoartro-
sis infectadas consecuencia de traumatismos de alta ener-
gía con graves lesiones de partes blandas y focos de
necrosis, lo común es encontrar una abundante flora po-
limicrobiana. En estos casos la antibioterapia combinada
es la regla.

TRATAMIENTO
Los objetivos en el tratamiento de una pseudoartrosis
infectada son (11):
• Secar la infección.
• Restaurar las partes blandas.
• Obtener la consolidación ósea.
• Mantener la movilidad de las articulaciones vecinas.
Innumerables referencias bibliográficas sobre el tema y
multitud de autores consultados, añadido a esto la ex-
periencia, nos lleva en primer lugar a afirmar que las
pseudoartrosis infectadas constituyen un proceso multi-
disciplinar donde intervienen cirujanos ortopédicos, vascu-
lares y plásticos, internistas, microbiológos y especialistas en
enfermedades infecciosas. Además, como el número de
intervenciones a menudo es largo no es de despreciar el
apoyo psicológico a estos pacientes.
La pseudoartrosis infectada es diferente en cada caso
Figura 1. Pseudoartrosis por pandiafisitis antebrazo. Tratamiento con limpieza
y peroné autólogo.
y por muchos métodos que lean aquí, lo que sirvió para

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 Pseudoartrosis infectada. Indicaciones de amputación por pseudoartrosis

un paciente no es la norma y en otro, puede ser diferente. llegamos a la consolidación de la pseudoartrosis, aunque
Cada proceso se debe individualizar y preparar una en algunos casos persistan focos de osteitis que pueden
táctica basada en tres puntos: ser tratados con posterioridad.
1. Limpieza tumoral de la infección Método fiable y seguro donde los haya, proporciona
2. Estabilización del foco abundantes éxitos en los defectos óseos menores de 4
3. Cobertura de partes blandas. centímetros si se realiza adecuadamente.
A veces simplemente con darle la oportunidad, la frac- La Técnica de Papinau (17), hoy abandonada, aunque
tura consolida, otras es necesaria la ayuda de aportes bio- en la década 1970-1980 adquirió gran predicamento,
lógicos, la discutidas corrientes electromagnéticas, o la consiste en la exéresis de todas las zonas desvitalizadas y
aplicación de la ingeniería tisular (factores plaquetarios colocación de injerto corticoesponjoso masivo dejándolo
de crecimiento o proteínas morfogénicas) para completar en exposición (al aire), y curas sucesivas realizándose un
el proceso de curación de una pseudoartrosis infectada. cierre posterior. La técnica es laboriosa aunque se han
Nosotros nunca utilizamos hueso de banco (se han obtenido buenos resultados. Se empleó para el cierre de
descrito hasta un 60% de complicaciones con su uso). cavidades osteíticas crónicas en dos tiempos y en pseu-
Todos los métodos empleados en el tratamiento de las doartrosis infectadas.
pseudoartrosis infectadas son quirúrgicos porque siem- Esta técnica ha sido nombrada en vano, pues las múl-
pre se debe pasar por el secado o limpieza tumoral de la tiples veces que hemos oído hablar de Papinau, no era la
infección. técnica del autor canadiense. Muchos denominan Papi-
Vamos a describir los métodos empleados por nosotros nau al hecho de poner injertos en un foco de pseudoar-
desde el más simple a la amputación, que como veremos trosis. Hacer un Papinau es dejar los injertos expuestos, al
al final del capítulo, no siempre es la peor solución. aire, tapados con gasas, e ir cambiándolos poco a poco
hasta que obtengamos un tejido de granulación sobre el
A. OSTEOTOMÍA DE PERONÉ Y YESO FUNCIONAL que colocaremos un injerto libre de piel.
Siguiendo a Sarmiento (12) y Fernández Esteve (13)
este método es muy sencillo y válido en las pseudoartro- C. EL ENCLAVIJADO EN LAS PSEUDOARTROSIS
sis infectadas hipertróficas de la diáfisis de los huesos lar- INFECTADAS.
gos. Estos métodos se basan en el antiguo concepto de La estabilización de una pseudoartrosis infectada me-
“contacto total”. Con el uso correcto de los yesos fun- diante un clavo, no es cosa nueva.
cionales se obtienen unos exhuberantes callos periósti- En muchas ocasiones nuestra actuación ha sido quitar
cos. un clavo inestable, limpiar el foco, fresar y colocar un
Una vez obtenida la consolidación puede quedar un clavo un número mayor.
foco de osteitis. Con una limpieza simple se concluirá el Esta técnica se puede emplear cuando la pseudoar-
proceso;”porque la infección no impide la consolida- trosis infectada está limitada a una pequeña osteitis en
ción”. el foco de pseudoartrosis o a un pequeño tercer frag-
Es de reconocer que ya casi nadie emplea estos méto- mento que se secuestró.
dos aunque en tiempos no muy lejanos nos sacaron de En ocasiones se colocan clavos de pequeño diámetro
grandes apuros. Tal vez el seguimiento contínuo al que que no ejercen su efecto estabilizador de muelle trans-
se debe someter el yeso funcional y los sucesivos cam- versal y permiten movimientos que llevan a la pseudo-
bios que son necesarios para que sea efectivo ha hecho artrosis.
que hoy no se emplee demasiado.
Creemos que la misma presión asistencial que sufri-
mos en nuestros hospitales ha desplazado este método
en beneficio de los métodos quirúrgicos.

B. DECORTICACIÓN, INJERTO INTERTIBIOPERO-

NEO Y TÉCNICA DE PAPINAU.
La decorticación simple, de Judet y Letournel (14), co-
nocida en Estados Unidos como técnica de Chutro-Phe-
mister, no se emplea hoy como técnica única, pero
siempre la asociamos a cualquier aporte biológico o ac-
tuación en un foco de pseudoartrosis.
Decorticar es cruentar los alrededores de un foco
(manteniendo su inserción) que no ha consolidado, para
reactivar el mecanismo biológico de la consolidación.
El injerto intertibioperoneo (Fig 2) quizás sea la técnica
clásica que se conserva más joven, divulgada por Merle
D`Aubigné (15) y Fernández Sabaté (16), consiste en la
limpieza del foco de infección y el abordaje a la pseudo-
artrosis por vía sana, aportando injertocorticoesponjoso Figura 2. Técnica del injerto intertibioperoneo.

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La clínica además de la supuración está dominada por No se puede hoy plantear el tratamiento de una pseu-
el dolor a nivel del foco. doartrosis infectada si no contamos con un cirujano plás-
La polémica se suscitó en las infecciones, planteándo- tico en nuestro equipo.
nos qué sería lo mejor en las infecciones, usar clavos ma- Las coberturas simples, los colgajos fasciocutáneos, los
cizos o huecos, fresados o sin fresar. libres a distancia, los microvascularizados etc…sirven de
La escuela mejicana introdujo en España los clavos ma- forma básica para aportar al foco de pseudoartrosis la
cizos, aunque nosotros (9) ya hicimos una serie con unos sangre que permitirá el nivel antibiótico adecuado y la ce-
clavos de Rush de un ancho especial que nos hacían para lularidad que participará activamente en la consolidación
estos casos. Se llenó el mercado de clavos macizos. de la pseudoartrosis.
Desde Tornetta (18) y otros muchos autores se sabe En el segundo tiempo del tratamiento, una vez secada
que el uso del fresado o no fresado y el empleo de clavos la infección, llega el momento del relleno de los extremos
macizos o huecos no aumentan ni disminuyen el porcen- de la pseudoartrosis, extremos que pueden estar cercanos
taje de complicaciones. o separados por muchos centímetros.
Si limpiamos bien el foco y controlamos la infección la Consideraremos en este segundo tiempo aquellas
colocación de un clavo a medida bien fresado que esta- pseudoartrosis con pérdida de sustancia menor de 3 cen-
bilice el foco puede llevar a consolidar una pseudoartro- tímetros (la mayor distancia se comentará al referirnos a
sis infectada. defectos segmentarios).
Este es el tiempo de los aportes biológicos si se puede.
D. LA TÉCNICA DE LOS DOS TIEMPOS (no olvidemos que pueden ser pacientes multioperados y
Esta es la técnica que nosotros usamos en la actualidad ya haber sido saqueados sus reservorios biológicos, cresta
(Fig 3). ilíacas etc…).
Hemos establecido un protocolo terapéutico que debe También se emplean sustituto óseos casi todos de la
realizarse en dos tiempos. familia de los fosfatos y sulfatos cálcicos. Pero sobre todo,
El primer tiempo consiste en realizar una limpieza tu- este es el tiempo, donde comienza a aplicarse la ingenie-
moral de la infección e identificación del germen causal ría tisular.
mediante 5 cultivos en diversos campos quirúrgicos, Cuando los tratamientos convencionales no bastan, o
hasta dejar superficies óseas y de partes blandas san- cuando a pesar de actuar correctamente no se obtiene la
grantes. consolidación es cuando se empiezan a utilizar materiales
No importa si en esta fase convertimos una pseudoar- osteoconductores, osteoinductores y osteogeneradores.
trosis infectada en un defecto óseo segmentario, es lo ha- La ingeniería tisular que se diseña y fabrica nuevos te-
bitual. jidos para el restablecimiento funcional de órganos alte-
Estabilizamos los extremos de la pseudoartrosis con un rados y la restitución de las estructuras dañadas por
fijador externo. traumatismos o enfermedades.
Hoy en día existe una amplia gama de fijadores, muy Solamente el tejido corticoesponjoso autólogo con-
versátiles que cumplen los principios de la fijación elás- tiene células, sustancias osteoinductivas y material osteo-
tica de McKibbin (19) y no es necesario recurrir a los mon- conductor suficiente para formar hueso nuevo. Pero a
tajes circulares (más difíciles de colocar y más incómodos veces o no tenemos suficiente o ya se ha perdido en an-
para el paciente). teriores intervenciones.
Aunque nosotros aconsejamos que cada uno debe uti- Urist en 1964 (20) introduce una matriz de hueso des-
lizar el fijador que mejor conozca siempre que reuna dos mineralizado bovino en el subcutáneo de las ratas y de-
condiciones: una proporcionar estabilidad al foco y dos muestra la formación de hueso.
permitir correcciones posteriores con sencillez. A la sustancia capaz de inducir esa transformación la
En el mismo acto quirúrgico el cirujano plástico deberá denomina Proteína Morfogénica (BMP).
cubrir toda la zona que ha quedado expuesta. Friedlander (21) afirma, y así se piensa hoy, que el
único factor específico demostrado que induce a la for-
mación de hueso es la BMP también denominada OP-1.
Esta proteína pertenece a la superfamilia de los TGFbeta
(factores titusares de crecimiento)
Comercializada y vehiculizada en un colágeno, la
hemos empleado en un total de 54 casos con resultados
dispares. La utilizamos sola o junto a corticoesponjosa
cuando disponemos de poca cantidad de hueso autó-
logo.
Creemos en contra de lo que opina Chen (22) que si
se mantiene la infección la OP-1 no actúa o lo hace muy
poco.
El problema del uso de las BMPS es que no hemos ho-
mogeneizado las series y por lo tanto las conclusiones
Figura 3. Primer tiempo del tratamiento de las pseudoartrosis infectadas.
han sido dispares.

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 Pseudoartrosis infectada. Indicaciones de amputación por pseudoartrosis

Aunque también se han usado en clínica otros men- En la figura 4 presentamos el algoritmo de la actua-
sajeros celulares PDGF (factores plaquetarios de creci- ción de nuestro servicio en los defectos óseos segmenta-
miento) o TGF beta obtenidos a partir de la sangre rios. Estos esquemas de tratamiento no son rígidos y
circulante o de la misma médula ósea, todos coincidimos podemos establecer una pausa de tratamiento para cada
en que el único inductor óseo de aplicación clínica es la situación. Recordemos que la técnica de transporte de Ili-
BMP. zarov y los aportes intertibioperoneos pretenden atacar
el problema infeccioso y la pérdida de sustancia al mismo
D. LOS DEFECTOS ÓSEOS SEGMENTARIOS. tiempo.
Siempre se finalizan con ellos los capítulos de las pseu- En los defectos óseos segmentarios, se pueden discu-
doartrosis de los huesos. (4). tir los métodos a emplear, pero hay unos fundamentos
Uno de los mayores retos ante los que se puede en- que hay que asumir:
contrar un cirujano ortopédico es el manejo de los de- 1. La curación de la infección, la estabilización del
fectos óseos segmentarios, ya sean postraumáticos foco y la reparación de las partes blandas mediante
(secuelas de fracturas de alta energía) ya sean conse- amplios desbridamientos y coberturas cutáneas que
cuencia de la osteomielitis del adolescente. a veces deben repetirse es el paso fundamental en
El defecto óseo puede ser primario cuando es ocasio- el proceso de curación de las pseudoartrosis infec-
nado por un traumatismo severo inicial o más frecuente- tada con pérdida de sustancia.
mente, secundario cuando se debe a sucesivos desbri- 2. Las técnicas convencionales de aporte masivo de
damientos de una fractura abierta infectada. El trata- injerto al defecto cuando está bien vascularizado y
miento en ambos casos no es diferente y se debe seguir aséptico, son para nosotros la elección en defectos
la misma secuencia de pasos. inferiores a 4 cms.
Normalmente se clasifican siguiendo la Ortopaedic 3. En defectos entre 4-6 centímetros parecen una
Trauma Association y hablamos de defectos OTA I hasta buena opción las técnicas de compresión distrac-
el IV, en función de la distancia que separa a los extremos ción.
de la pseudoartrosis. 4. Es muy importante saber hacer un correcto uso del
La secuencia óptima de tratamiento con la que mejo- peroné en esta patología.
res resultados hemos obtenido, es la forma temporali- En todas las fracturas grados II y III recomendamos en-
zada, es decir, estableciendo un tratamiento secuencial clavijar el peroné en la puerta de urgencia. Con un pe-
que en términos generales consiste en amplios desbrida- roné íntegro mantenemos la alineación y nos sirve para
mientos y limpieza, estabilización, reparación de partes futuras técnicas que se van a apoyar en él (intertibiope-
blandas antes de una semana (colgajos musculares pre- roneo).
ferentemente) y aplicación de técnicas de reconstrucción El peroné protibia o el peroné vascularizado simple o
ósea 4-6 semanas después. doble (en cañón de escopeta) podrán ser empleados
Durante estas semanas colocamos un espaciador de según el caso (Figura 5).
cemento antibiótico o cadenas de bolas de PMMA-Gen- No olvidar que la técnica del peroné vascularizado,
tamicina. tiene un porcentaje no desdeñable de complicaciones
En algunas ocasiones, por las características del caso (cercano al 10%) y si usamos el de la pierna sana y fra-
(estado de la infección controlada) o por particularidades casamos el paciente puede verse lesionado de las dos
del paciente, se puede realizar la reparación de partes piernas.
blandas y el aporte del injerto de forma simultánea sin Hasta la simple osteotomía del peroné para hacer pis-
encontrar elevadas tasas de fracaso (“técnica de los gran- tonear el foco de pseudoartrosis tiene su lugar.
des pasos”). Así de complicado es este proceso.

Figura 4. Algoritmo de nuestro tratamiento en los defectos óseos. Figura 5. Defecto óseo segmentario tratado con injerto autólogo de peroné.

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Cursos de Actualización

5. Finalmente en muchos casos la amputación no es – ÍNDICE DEL SÍNDROME DE LA EXTREMIDAD LESIO-

la peor opción. Un miembro doloroso, antiestético NADA (ISEL).
y poco funcional no puede ser el castigo para un Gregory (26) publicó el primer sistema de puntuación
paciente sometido a múltiples intervenciones. para las extremidades severamente lesionadas, el índice
En resumen, la pseudoartrosis infectada plantea una del síndrome de la extremidad lesionada. (ISEL). Este sis-
problemática difícil, que debe enfocarse en el contexto tema combina una escala de puntos de acuerdo a la le-
de un equipo multidisciplinario, destacando la importan- sión de partes blandas, lesión nerviosa, vascular, índice
cia psicosocial de esta patología que afecta al perfil per- de severidad de la lesión, edad, condición médica pree-
sonal de un paciente que suele ser joven y activo (nadie xistente y tiempo en que se demoró la reparación vascu-
se planteará un tratamiento secuencial de más de 4 in- lar.
tervenciones en pacientes mayores). En la serie inicial retrospectiva un 100% de los pa-
La opinión del paciente y su estado anímico son fac- cientes con un ISEL mayor de 20 puntos requirieron la
tores fundamentales para el éxito del tratamiento. amputación.
A todos los cirujanos ortopédicos de cierta experiencia Este índice tiene muchas variables que requieren de
nos han llegado pacientes solicitando la amputación y a una evaluación quirúrgica, para una determinación se-
veces me pregunto si tenemos derecho a disuadirlos. gura de su valor, por lo que es imposible su aplicación en
la valoración inicial de urgencia como sistema de pun-
INDICACIONES DE AMPUTACIÓN tuación.
La amputación de una extremidad es una opción re-
chazada por el paciente y por el propio cirujano en mu- - ÍNDICE PREDICTIVO DE SALVACIÓN DE UN MIEMBRO
chas ocasiones. (IPS)
Sin embargo los intentos infructuosos para salvar un Howe et al (27) introdujeron el índice predictivo de sal-
miembro , suelen ser costosos y se asocian a una alta vación (IPS) para el uso en pacientes con lesiones ortopé-
morbilidad. dicas y vasculares combinadas.
El empleo de guías que ayuden a la toma de decisión en Menos complicado que el sistema ISEl, asigna unos
la disyuntiva salvacion versus amputación de una extremi- puntos según el grado de lesión, pero introduce una
dad severamente lesionada tiene sus orígenes durante la nueva variante, ”el intervalo de tiempo entre el momento
Guerra Civil en los Estados Unidos, cuando Frank Hastings de la lesión y la llegada del paciente al quirófano”.
Hamilton recomendó la amputación después de las frac- Al igual que el ISEL es necesaria alguna información
turas provocadas por armas de fuego (23) que puede no estar disponible en el Departamento de Ur-
Kirk (24) definió las indicaciones generales para la am- gencias.
putación: “Cualquier intento de conservación de un
miembro no debe comprometer la vida del paciente ni la – PUNTUACIÓN DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD
función de la extremidad que proponemos salvar.” LESIONADA (PSEL)
Indudablemente los recientes avances en la reparación Johansen (28) propuso el sistema de puntuación de se-
vascular y nerviosa y el dominio de las técnicas microqui- veridad de la extremidad lesionada (PSEL), el cual está ba-
rúrgicas han mejorado las posibilidades de salvamento de sado en cuatro criterios clinicos: Lesión ósea y de partes
un miembro lesionado. blandas, isquemia, shock y edad.
En las grandes lesiones de los miembros que se pre- Un PSEL menor de 7 puntos es predictivo de salvación
sentan en aplastamientos, accidentes de tráfico o indus- de un miembro. Con un 100% de seguridad.
triales, así como los producidos por maquinaria agrícola, Este sistema es el único validado con un estudio pros-
se maneja siempre cuatro parámetros; la lesión ósea, el pectivo y se concluye que es útil como una guía de ayuda
estado de las partes blandas, la lesión vascular y la lesión en la amputación del miembro inferior.
nerviosa. Del correcto manejo de estos parámetros saldrá Russell (29) y McNamara (30) amplían variables a este
el criterio objetivo de amputación. índice, pero lo hacen más complejo y menos útil.
En el terreno vascular y nervioso hoy contamos con Pensamos que el PSEL es el de más sencilla aplicación.
métodos muy selectivos que nos indican el estado de la En conclusión; cuando nos encontramos con una ex-
lesión. tremidad afecta de pseudoartrosis infectada, consecuen-
cia de una fractura de alta energía, de un aplastamiento,
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN de una osteosíntesis desafortunada o de una infección
-INDICACIONES DE LANGE hematógena a los criterios de evaluación de urgencia se
En 1985 Lange (25) y col. publicaron las indicaciones suman como valores añadidos:
absolutas y relativas para la amputación después de las • El control de la infección.
fracturas abiertas con lesión vascular. • El número de operaciones a que se sometió al pa-
La amputación primaria está indicada si una de las in- ciente.
dicaciones absolutas está presente o dos o tres de las re- • El estado de las articulaciones vecinas.
lativas coinciden. • El dolor a la marcha o en reposo.
No se realizaron estudios clínicos posteriores para va- • El aspecto estético del miembro.
lidar el sistema. Y sobre todo la opinión del paciente.

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 Pseudoartrosis infectada. Indicaciones de amputación por pseudoartrosis

Cualquiera de los valores añadidos pueden ser por sí

solos indicación de amputación si el paciente ya no so-
porta más intentos de salvación.
Muchas veces muñones funcionales (Fig 6) en los que
se adapten modernas prótesis ofrecen mejores resulta-
dos que un miembro acortado, doloroso y plagado de ci-
catrices.

Figura 6. Fracturas de alta energía que pueden llevar a la amputación.

BIBLIOGRAFÍA

01. Campbell. Cirugía Ortopédica II, 8ª Ed. Ed. Panamericana. Bue- 18. Tornetta P, Bergmann M, Watnik N, Berkowitz G, Steuer J. Tre-
nos Aires 1993; pp: 122. atment of grade IIIb open tibial fractures. A prospective ramdo-
02. Müller ME. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. Ber- mised comparisson of external fixation and non-reamed locked
lín 1991; pp:70-72. nailing. J Bone Joint Surg (Am) 1994 ; 76-B:114-32.
03. Weber BG, Cech O. Pseudoartrosis. Ed. Científico-Médica. Ma- 19. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones.
drid 1986. J Bone Joint Surg (Br) 1978 ; 60-B:150-7.
04. Cervelló S. Actualizaciones en Cirugía Ortopédica y Traumato- 20. Urits MR. Bone formation by autoinduction. Science 1955 ; 150
logía. Ed. Masson. Barcelona. 2001, pp:37-52. :893-9.
05. Masquelet A. et als. Complications infectieuses des fractures de 21. Friedlander GE. OP-1 clinical studies. J Bone Joint Surg (Am)
jambe, pseudoarthroses supurées et osteites. Encyclopedie Me- 2001; 83-A (suppl 1):160-1.
dico-Chirurgicale. 1995, 14-086 22. Chen X, Kidder LS, Lew WD. Osteogenic protein-1 induced bone
06. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment formation in an infected segmental defect in the rat femur. J Or-
of one thousand and twenty-five open fractures. J Bone Joint thop Res 2002; 20:142-50.
Surg (Am) 1975; 58-A:453-72. 23. Monreal González RJ, Diaz Ramos H, Leon Santana P, Paredes
07. Cañas J et al. Empleo del autoinjerto de peroné en el tratamiento Gonzalez LF. Criterios de amputación de una exremidad lesio-
de las pseudoartrosis infectadas. Rev Ortop Traumatol 1981; 25- nada. Rev Cubana Ortop Traumatol 2007; 21
IB:4-11. 24. Kirk NT. Amputations 1989.
08. Gillespie WJ. Musculoskeletal infections. London. Blackwell 25. Lange RH, Bach AW, Hansen ST, Johansen KH. Open tibial frac-
Scientific Publications. 1987. tures with associated vascular injuries. Prognosis for limb sal-
09. Cervelló S, Et al. Pseudoartrosis infectadas. Rev Ortop Trauma- vage. J Trauma1985; 25:203-8.
tol 1986; 30IB:689-99. 26. Gregory RT, Gould RJ, Peclet M, Wagner JS, Gilbert DA, Whee-
10. Bridget L et al. Evaluation of criteria for microbiological diagno- ler JR, et al. The Mangled Extremity Syndrome (M. E. S. ): a se-
sis. Clin Microbiol 1998; 36:2932-9. verity grading system for multisysten of the extremity. J Trauma
11. Josa Bullich S. Infecciones osteoarticulares Diagnóstico y trata- 1985; 25:1147-50.
miento médico quirúrgico. Ed. JIMS. Barcelona, 1998. 27. Howe HR, Poole GV, Hansen KJ, Clark T, Plonk GW, Koman LA,
12. armiento J, Latta LL. Tratamiento funcional incruento de las frac- et al. Salvage of lower extremities following combined ortho-
turas. Ed. Panamericana. Buenos Aires 1982. paedic and vascular trauma. A predictive salvage index. Am Surg
13. Fernández-Esteve F. Tratamiento biológico de las fracturas. Yesos 1987; 53:206-8.
funcionales conformados. Graphic SA, Valencia 1980. 28. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST. Objetive
14. Letournel E. Le traitment des pseudoarthroses suppurées par de- criteria accuratey predict amputation following extremity
cortication. Actualités del H. Raimond Poincaré. Ed. Masson, trauma. J Trauma 1990; 30:568-73.
París 1965. 29. Russel WL, Sailors DM, Whittle TB, Fisher DF, Burns RP. Limb sal-
15. Merle d`Aubigné R, Ramadier J. O. Traumatismes anciennes. Ed vage versus traumatic amputation: A decision based on a seven
Masson. París 1959. part predictive index. Ann Surg 1991; 213:473-81.
16. Fernández Sabaté A. El injerto intertibioperoneo de Milch en el 30. McNamara MG, Heckman JD, Corley FG. Severe open fractures
Tratamiento de las pseudoartrosis sépticas de la diáfisis tibial. of the lover extremity: a retrospective evaluation of the Man-
Rev Ortop Traumatol 1973; 17:1 gled Extremity Severity Scores (M. E. S. S. ). J Orthop Trauma
17. Papinau LJ, Alfajeme A, Dalcourt JP, Pilon L. Osteomyelite Chro- 1994; 8:81-7.
nique: escisión et greffe de spongieux a l`air libre aprés mis a
plat exensives. Int Orthop 1979; 3:165-76.

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RECONSTRUCCIÓN DE PARTES
BLANDAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA PSEUDOARTROSIS Y
DEFECTOS ÓSEOS

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 RECONSTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS
EN EL TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS
Y DEFECTOS ÓSEOS

A. García López
Hospital General Universitario de Alicante

INTRODUCCIÓN culo-nervioso en la proximidad de la pseudoartrosis. La piel,

Podemos encontrarnos defectos de cobertura asociados el subcutáneo por encima del hueso pueden presentarse ci-
a lesiones óseas agudas (fracturas abiertas) o en condicio- catriciales, con mala vascularización, adheridos y con mal
nes crónicas de pseudoartrosis aséptica o pseudoartrosis in- deslizamiento. Existe un orificio fistuloso que comunica
fectada. El propósito de este capítulo incluído en un libro con el foco de pseudoartrosis en la zona de menor cubierta
monográfico sobre pseudoartrosis es analizar el manejo del con drenaje de cantidades variables de pus. El tratamiento
defecto óseo y de las partes blandas de forma combinada viene condicionado fundamentalmente a la realización de
en situaciones crónicas. No es objeto de este capítulo, por una extirpación de todos los tejidos infectados y mal vas-
lo tanto, el tratamiento de la fractura abierta con gran afec- cularizados tanto óseos como de partes blandas. Esto im-
tación de partes blandas (limpieza, desbridamiento y esta- plica proporcionar en el mismo acto quirúrgico una nueva
bilización inmediata y cobertura inmediata o precoz), cobertura a través de un colgajo. El cirujano ortopédico
aunque las técnicas de cobertura son las mismas. No obs- debe estar familiarizado con la evaluación y la reconstruc-
tante, existen situaciones intermedias de lesiones traumáti- ción de las partes blandas ya que esta va ligada insepara-
cas con déficit de cobertura y de hueso, que llegan blemente a la reconstrucción ósea. Las técnicas de
evolucionadas y muchas veces con gran contaminación. cobertura son parte de nuestra especialidad y su aplicación
Estas situaciones subagudas si son objeto de desarrollo en es inseparable de la cirugía ósea.
este capítulo porque mantienen los mismos principios de
tratamiento que situaciones más crónicas. Los defectos cró- EVALUACIÓN
nicos son más difícil de tratar que el cuidado de la herida in- Un aspecto esencial en la valoración de la pseudoartro-
mediata. La razón principal es la gran fibrosis que se forma sis es el examen del estado de las partes blandas que ro-
alrededor del defecto y que se extiende por las estructuras dean el hueso. Esta valoración incluye la cubierta muscular,
contiguas. Los tejidos fibróticos son de vascularización fascial, tejido subcutáneo y estado de la piel. A menudo las
pobre que impide la curación ósea y no protege contra la in- partes blandas se encuentran comprometidas por el propio
fección. Por tanto la fibrosis debe ser extirpada lo que pro- traumatismo o por el abordaje de las cirugías previas. Esto
duce un aumento del defecto originado. es especialmente frecuente en huesos con cubierta de par-
Para conseguir una consolidación ósea adecuada en la tes blandas no muscular, como sucede en la tibia o en el
pseudoartrosis y que no se demore es conveniente la pre- cúbito. En ocasiones podemos encontrar situaciones con
sencia de una buena cobertura y un buen estado vascu- gran defecto de partes blandas después de traumatismos de
lar del miembro afectado. No siempre disponemos de alta energía, con pérdida de sustancia, en otras localizacio-
esta circunstancias y por lo tanto el traumatólogo debe nes como el fémur o incluso el húmero.
decidir si es necesario mejorar la cobertura ósea al mismo Otra valoración importante es el estado vascular de la
tiempo que programamos la estabilización ósea y el extremidad afectada. Con frecuencia se ven pseudoar-
aporte de injerto. Por lo tanto dependiendo del estado trosis en miembros isquémicos por mecanismo traumá-
de las partes blandas que rodean el hueso y la situación tico, especialmente en el miembro inferior, en el contexto
vascular del miembro vamos a considerar un tratamiento de fracturas abiertas con lesión vascular o en situaciones
u otro. Los principios consisten en proporcionar una cu- de patología vascular asociada. En la extremidad inferior
bierta adecuada con una vascularización rica especial- y en concreto en las pseudoartrosis de tibia distal el flujo
mente en las zonas de pseudoartrosis o infectadas que arterial es inferior. El aporte sanguíneo de la extremidad
permitan la curación de las mismas. inferior es muy pobre cuando lo comparamos con otras
En las pseudoartrosis infectadas se origina una inflama- partes del cuerpo. Se basa en tres arterias: tibial anterior,
ción perilesional con una situación de fibrosis que rodea tibial posterior y peronea. Cada una de las arterias discu-
todo el hueso, el músculo y se extiende por el pedículo vas- rre por compartimentos separados y rígidamente confi-

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Cursos de Actualización

nados por la fascia. Cada una de las arterias da ramas se- esos resultados. Las dificultades de cobertura de esta re-
paradas para los músculos confinados en su comparti- gión han obligado a los cirujanos a idear una cantidad im-
mento. De estas ramas surgen arterias perforantes que portante de técnicas, es a nivel de la pierna donde se
cruzan la aponeurosis para vascularizar la piel adyacente. realizaron los primeros colgajos musculares con injertos cu-
Las principales 3 arterias de la pierna no están muy co- táneos (2), para cubrir el tercio distal de la pierna y el pie
nectadas y por lo tanto los músculos de un comparti- se hicieron los primer colgajos libres musculocutáneo 3 y
mento pueden sufrir necrosis cuando existe un cutáneos (4,5). Clásicamente se dividen las extremidades
compromiso de la arteria “madre”. También el drenaje en tercios para planificar la reconstrucción y se enumeran
venoso de la extremidad inferior es deficitario en compa- los colgajos disponibles en cada tercio. Este método y la
ración con otras regiones anatómicas. La anatomía ve- escala reconstructiva (cierre primario, injerto, colgajo local,
nosa de la extremidad inferior, no ajusta completamente colgajo libre) pueden ser útiles pero el cirujano, debe deci-
con el desarrollo filogenético de la postura erecta. En la dir cuál es la técnica más óptima en cada caso. No es ne-
ecuación: cesario empezar por el escalón terapéutico inferior de la
Presión arterial regional – Presión venosa regional escala reconstructiva y fracasar para luego planificar una
Flujo regional sangre = ____________________________________________ transferencia microvascular que estaba indicada desde el
Resistencia periférica regional principio. Con frecuencia los colgajos libres ofrecen un re-
sultado más estético, sin derroche de músculo local y
La resistencia periférica y la presión venosa en la ex- aporta curación primaria de la herida, de modo más rápido
tremidad inferior es tan elevada que con pequeños in- que cualquier técnica alternativa.
crementos, como sucede en situaciones de edema, No hay que olvidar que existen una serie de contrain-
reduce significativamente el flujo regional de sangre1. El dicaciones para iniciar la reconstrucción de las extremi-
mal estado vascular contribuye en la etiopatogenia de la dades. Esto es especialmente importante en la extremidad
pseudoartrosis y su compromiso va a determinar y con- inferior, el caso más claro es la pérdida del nervio tibial
dicionar el tratamiento. Es por tanto imprescindible en posterior en la pierna que derivará en una extremidad in-
todos los casos un examen básico clínico del estado vas- sensible. Los esfuerzos reconstructivos en extremidades
cular y apoyarlo con pruebas como el doppler o la arte- inferiores insensibles o con dolor crónico van a originar un
riografía en los casos donde se sospeche afectada. mal resultado funcional. Esto genera unas falsas expec-
La evaluación de toda pseudoartrosis en las extremida- tativas en el paciente, se le somete a múltiples interven-
des comienza con el análisis de lo que falta y la valoración ciones con un largo periodo de convalecencia y muchas
de las estructuras que están expuestas (tendones, esqueleto, veces acaban en amputación. Esto le aparta de su activi-
arterias). Pero es necesario una evaluación del estado gene- dad laboral en su periodo productivo durante un largo
ral de cada paciente siendo datos esenciales la edad, el sexo, periodo de tiempo generando importantes repercusiones
la presencia de lesiones asociadas, estado nutricional, taba- psicológicas. Además esto ocasiona un coste social y eco-
quismo, enfermedades (vasculitis, conectivopatias, diabetes, nómico injustificado. Las reconstrucciones complejas
obesidad, hipertensión arterial, arterioesclerosis, etc.). deben quedar reservadas para aquellos pacientes en quie-
El examen radiológico del hueso también se debe evaluar nes se espera que la reconstrucción nos dirija a un resul-
en conjunto con el estado de partes blandas. Es necesario tado funcional superior al que podría aportar la
la valoración del tipo de pseudoartrosis (atrófica o hipertró- amputación precoz y la utilización de una prótesis.
fica), la valoración de los defectos óseos, la presencia o no
de hueso necrosado, secuestrado o infectado que precisará OPCIONES PARA LA COBERTURA.
una resección y la presencia o no de material de osteosín- Cierre directo y cicatrización dirigida.
tesis. Las pseudoartrosis que tras desbridamiento y cruen- La sutura cutánea a nivel de las zonas de pseudoar-
tado tengan un defecto óseo en el foco pueden requerir de trosis no plantea dificultades técnicas respecto a otras lo-
un colgajo que aporte injerto o realizar un autoinjerto de calizaciones. Pero en algunos pacientes la dermis y
cresta ilíaca simultáneamente. Cuando existe presencia de epidermis a este nivel presentan un grado importante de
material de osteosíntesis puede haber sido colocado por atrofia y vascularización inadecuada lo que a veces im-
técnicas a foco cerrado como un enclavado endomedular o pide realizar una buena sutura en el plano subcutáneo. En
fijación externa, o por técnicas a foco abierto como la os- la pierna es particularmente importante evitar la tensión
teosíntesis con placas. Si existe una placa es imprescindible en el cierre de las heridas debido al mal retorno venoso
un nuevo abordaje del foco para retirar la placa. Este nuevo que se complica con edema y por lo tanto supone un
abordaje comprometerá más el estado de las partes blandas riesgo de necrosis. En esos casos una evaluación previa
y puede condicionarnos a la realización de un colgajo que preoperatoria nos dirigirán hacia un escalón terapéutico
nos cubra la zona afectada. superior para evitar complicaciones de exposición del ma-
terial de osteosíntesis o del hueso.
PLANIFICACIÓN RECONSTRUCTIVA En ciertos casos una cicatrización dirigida podrá solu-
El cirujano ortopédico, tras la evaluación de las lesiones cionar gran parte de problemas especialmente en pe-
y de las posibilidades terapéuticas debe divisar cuál será el queños defectos que no exponen estructuras como el
objetivo y la posible función final de esa extremidad y pla- hueso o los tendones. Consiste en una primera fase de
nificar la secuencia de pasos terapéuticos para alcanzar desbridamiento y limpieza, una segunda fase de granu-

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 Reconstrucción de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis y defectos óseosl

lación y luego dirigir la epidermización. Esta manipula- y nervios para la reconstrucción nerviosa. Según la vas-
ción exige un cuidado especial supervisado y es una ver- cularización los colgajos cutáneos y fasciocutáneos se di-
dadera ciencia en el arte de cuidar heridas. En la viden en randomizados o aleatorios (basados en el plexo
actualidad existen ciertos dispositivos para cierre asistido subdérmico), axiales (basados en el eje de una arteria
por aspiración o apósitos en el mercado que luchan con- principal de largo recorrido), septales (basados en arte-
tra la infección, incrementan la vascularización de la he- rias pequeñas que discurren por el septo y atraviesan la
rida y promueven la formación de tejido de granulación. aponeurosis con trayecto supraponeurótico para irrigar
Esto puede minimizar la necesidad de colgajos. la piel), de perforantes (basados en arterias indirectas que
Injertos cutáneos nacen de las arterias intramusculares y perforan la apo-
Injerto es parte de un tejido que se separa de su zona neurosis que recubre el músculo para alcanzar la piel). Los
dadora o donante, privándola completamente de su colgajos neurocutáneos se basan en arterias neurocutá-
aporte sanguíneo antes de transferirlo al lecho receptor neas que acompañan a los nervios sensitivos superficiales.
del que se deberá nutrir. Los injertos cutáneos son en mu- Se presentan como un verdadero eje vascular y por lo
chos casos la técnica más sencilla en la pierna o en el tanto se asimilan como colgajos axiales. Las arterias indi-
brazo. En general se prefieren injertos de piel parcial de- rectas que provienen de los músculos además de ser la
bido a que aportan una cobertura estable y se incorporan base de los colgajos de perforantes también son las que
con más facilidad. Existen diversos métodos para fijar el irrigan los colgajos musculocutáneos. Según el tipo de
injerto al lecho dependiendo de la extensión y forma del transferencia los colgajos pueden ser pediculados (trans-
defecto, en cualquier caso es recomendable inmovilizar la ferencia de tejidos locales) o libres (precisan sutura mi-
extremidad en los primeros días del postoperatorio para croquirúrgica arterial y venosa).
evitar las fuerzas de cizallamiento que impedirán su nu- Colgajos fasciocutáneos. Movilización en conjunto de la
trición. Si el hueso conserva el periostio o existe tejido de piel, tejido subcutáneo y la fascia subyacente (Figura 1). Se
granulación bien vascularizado sobre el mismo es posible basa en una vascularización axial o septal. La aponeuro-
que prenda un injerto sobre su superficie. Sin embargo se sis está incluida o bien por necesidad (colgajos septales)
trata de una cobertura inestable que probablemente aca- o bien por seguridad (colgajos axiales).
bará provocando una ulceración crónica y requerirá ser Colgajos musculares y músculo cutáneos. Cualquier
sustituida por un colgajo. En determinadas pérdidas de músculo puede utilizarse en teoría como transferencia pe-
sustancias extensas y cuando las condiciones generales diculada para cubrir un defecto local pero existen ciertas
del paciente contraindiquen cirugías más complejas limitaciones derivadas del tipo de vascularización muscu-
puede ser un método útil de forma temporal. lar, la longitud de los pedículos, la longitud y forma del
Colgajos vientre muscular y de la morbilidad (sacrificio funcional
Es la transferencia de tejidos vascularizados para recons- que condicionala pérdida de ese máuculo). Existen múl-
truir un defecto más o menos complejo. Los objetivos bási- tiples aplicaciones clínicas para deficiencias de cobertura
cos de los colgajos son dobles: el relleno de los defectos y de las extremidades solos o con paleta cutánea. Los más
la cobertura. Pero la función completa del aparato locomo- utilizados son el dorsal ancho y braquioradialis en el
tor exige la integridad de sus estructuras que se pueden di- miembro superior y los dos gemelos y el soleo en la
vidir en tres: el esqueleto constituido por los huesos unidos pierna. Este último transferido entero o como hemisoleo
por las articulaciones; el aparato neuromuscular constituido (Figura 2). A pesar de su gran difusión y fiabilidad en sus
por músculos y tendones y el sistema nervioso y que dina-
miza el esqueleto; y la envoltura cutánea que cubre y pro-
tege el conjunto. La reparación de una pérdida de sustancia
compleja no sólo se basa en cubrirlo sino que debe reunir
los siguientes objetivos: 1º Reconstruir el hueso y consoli-
darlo. 2º Reanimar las funciones deficientes cuando existan
lesiones nerviosas, musculares o tendinosas. 3º Cubrir el
conjunto. Por lo tanto la reparación de una pérdida de sus-
tancia compleja se integra en un programa de estrategia Figura 1: a) Fractura abierta de pilón tibial con exposición ósea, obtención
reconstructiva que incluye la elección de un colgajo y la tác- de colgajo fasciocutáneo neurovascular de sural. b) Paso subcutáneo del
colgajo hasta el defecto en la cara anterior de la tibia distal. c) Imagen
tica de combinación de las distintas operaciones para llegar clínica una vez consolidada la fractura y curada las partes blandas.
al objetivo final que es triple: 1º reconstrucción ósea, 2º di-
namización del esqueleto y 3º cobertura cutánea. Toda tác-
tica reconstructiva incluye una reconstrucción inevitable de
la zona dadora con la mínima morbilidad.
Según la naturaleza existen gran variedad de colgajos:
colgajo dermoepidérmico, colgajo graso, colgajo apo-
neurótico, fasciocutáneos o musculares. La inclusión mus-
cular además de relleno puede abarcar una función de
reanimar un movimiento perdido. Pueden incluir tam- Figura 2: a) Fractura abierta diafisaria de tibia evolucionada con exposición
ósea infectada b) obtención de colgajo muscular hemisoleo c) resultado clí-
bién hueso para la reconstrucción esquelética simultánea nico tras la finalización del procedimiento.

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Cursos de Actualización

resultados existen ciertas desventajas que limitan su uso el colgajo autónomo del pedículo principal. Esto permite
(6): 1º Limitación por la longitud del pedículo y su locali- una supervivencia tras obstrucciones tardías del pedículo
zación anatómica que lo limitan fundamentalmente a la principal y permite su abordaje por la mitad del colgajo en
zona proximal de los orígenes de los músculos. En la cirugías posteriores. La zona dadora, si no son muy gran-
pierna fundamentalmente los tercios proximal y medio. des, se puede cerrar de forma directa siendo la morbilidad
2º Volumen muscular demasiado pequeño para cubrir de- mínima. También están ricamente vascularizados y si se
fectos profundos. La base de los músculos o inserción eligen correctamente tienen un magnífico aspecto esté-
proximal es abultada pero su parte distal que es la parte tico y no desarrollan intolerancia al frío. En algunos casos
útil para transferir se estrecha y aplanada sólo permi- se pueden utilizar con un nervio sensitivo que le propor-
tiendo cubrir defectos limitados. 3º Viabilidad cuestiona- ciona cierta sensibilidad de protección, especialmente en
ble dependiendo del diseño del colgajo especialmente en zonas de apoyo. El pedículo en general es más corto aun-
las piernas traumatizadas. 4º Morbilidad en la zona do- que puede ser muy largo como en el colgajo de perfo-
nante tanto estética como funcional que lo hacen menos rantes anterolateral del muslo. En general recomendamos
aplicables en jóvenes deportistas. los colgajos fasciocutáneos para medianos y pequeños
Colgajos libres. Con frecuencia la mejor solución para defectos y reservamos los colgajos musculares para gran-
grandes defectos o defectos complejos son las transfe- des defectos.
rencias libres. Durante las tres últimas décadas el desa- El éxito de los colgajos libres en las extremidades re-
rrollo de las técnicas microquirúrgicas y la aplicación de quiere el cumplimiento de los mismos principios básicos
estas técnicas en la reconstrucción de extremidades han que la reconstrucción con colgajos locales, es decir, des-
hecho que los colgajos libres sean en muchas ocasiones bridamiento adecuado, extirpación de tejidos necróticos
la técnica de primera elección, especialmente en grandes y hueso avascular, fijación ósea rígida de los fragmentos
defectos, defectos combinados o cuando no se pueda re- óseos inestables. Pero para garantizar la viabilidad del col-
currir a defectos locales. Las indicaciones son las lesiones gajo se deben respetar unos principios en la elección de
traumáticas de alta energía, lesiones actínicas, osteomie- los vasos receptores y la técnica de micoanastomosis.
litis y pseudoartrosis recalcitrantes. De entre los más de 60 Para que el flujo sea el mayor posible se recomienda la su-
colgajos libres descritos los más útiles para cubrir los gran- tura arterial al vaso de mayor calibre (termino-lateral) y
des defectos del tercio medio e inferior de la pierna son más proximal disponible. El flujo debe ser anterógrado y
los colgajos musculares como el del músculo recto abdo- las suturas terminolaterales y oblicuas para mejorar la en-
minal, dorsal ancho, serrato y gracilis y los colgajos fas- trada de la sangre en el vaso, esto disminuye la forma-
ciocutáneos como el escapular, parascapular y el ción de trombos y no sacrifica un eje vascular mayor 8.
anterolateral del muslo. Hay acuerdo que la sutura debe ser lo más alejado posi-
Los colgajos musculares tienen en común algunas ca- ble de la llamada “zona de lesión”, por lo que Acland de-
racterísticas que los hacen idóneos para la reconstrucción nominó “enfermedad vascular postraumática”(9). Se
de los grandes defectos de la extremidad inferior. La trata de un cuadro que afecta a las paredes y fascias pe-
razón es que los músculos se pueden moldear y adaptar rivasculares de los grandes vasos de las extremidades en
a la geometría irregular de la herida. Por su gran volumen la zona próxima a la lesión. Nos encontramos vasos
son idóneos para rellenar grandes defectos si se transfie- adheridos y de disección más complicada, paredes fibró-
ren libres. Están ricamente vascularizados, lo que es una ticas y menos elásticas y con mayor friabilidad. Para rea-
ventaja para el ambiente isquémico que envuelve los de- lizar unas anastomosis vasculares seguras es preciso
fectos postraumáticos, los tejidos infectados o radiados alejarse hasta una zona donde los vasos no hayan sufrido
de las extremidades inferiores. Su contorno mejora con el
tiempo a diferencia de los fasciocutáneos que pueden ha-
cerse edematosos o congestivos en determinadas posi-
ciones. El resultado cosmético con un injerto sobre el
músculo es aceptable aunque inferior a un colgajo fas-
ciocutáneo. La morbilidad de la zona dadora es pequeña
cuando se requiere una cantidad grande de tejido. Por
último, todos aportan un pedículo vascular largo aunque
la única fuente de drenaje es la vena del pedículo princi-
pal. Otro inconveniente es que al carecer de tejido sub-
cutáneo la zona del colgajo puede tener intolerancia al
frío en la zona receptora.
Los colgajos fasciocutáneos tienen como ventajas que
no se sacrifica ningún músculo y por lo tanto no se altera
ninguna función (figura 3). Una gran ventaja es que sue-
len tener 2 venas y además se pueden obtener fuentes de
drenaje venoso alternativo con venas subcutáneas incluí-
das en el colgajo. En pocos días se restaura el plexo sub- Figura 3: a y b) Pseudoartrosis infectada de tibia distal. c y d) Colgajo
paraescapular aporte de injerto de cresta ilíaca y fijación externa. e y f)
papilar y subdérmico en las suturas cutáneas que hacen Resultado final funcional y resultado radiológico de consolidación.

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 Reconstrucción de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis y defectos óseosl

por el traumatismo. Esta enfermedad vascular es espe- minará definitivamente en el examen intraoperatorio de
cialmente evidente en las pseudoartrosis infectadas in- los vasos.
cluso en regiones aparentemente sanas. La sutura por lo La elección del colgajo más adecuado dependerá de
tanto debe realizarse por lo menos a 7-9 centímetros, las características de la pérdida de sustancia, en especial
como valor aproximado, a la lesión y si es posible cambiar de su extensión y profundidad. Los defectos pequeños
de compartimento. Por ejemplo en un defecto en el ter- pueden cubrirse con cualquier colgajo, pero un defecto
cio medio de la tibia recurrimos a los vasos poplíteos. De extenso requiere un gran colgajo (dorsal ancho, paraes-
los tres vasos arteriales principales de la pierna la arteria capular, recto del abdomen, gracilis, etc.). Cuando el de-
peronea es demasiado profunda y tiene peor acceso y la fecto es cutáneo podemos utilizar un colgajo cutáneo o
arteria tibial que discurre en el compartimento anterior fasciocutáneo como el escapular, paraescapular, el ante-
más próxima al hueso y suele estar más afectada por la braquial radial, el anterolateral del muslo pero cuando la
enfermedad vascular postraumática, especialmente en si- pérdida de sustancia es más profunda requeriremos un
tuaciones crónicas. Por eso nuestra preferencia como colgajo muscular o musculocutáneo que rellene el espa-
vaso receptor son los vasos poplíteos o la arteria tibial cio. En ciertas circunstancias excepcionales, especial-
posterior en sutura termino-lateral para evitar eliminar un mente en el miembro superior, donde un colgajo
eje vascular mayor de la pierna. Sin embargo, es un tema muscular o musculocutáneo puede realizar varias funcio-
controvertido, ya hay autores que recomiendan las sutu- nes: las tradicionales de cobertura y de relleno y simultá-
ras termino-terminal porque son más seguras cuando hay neamente la de reanimación de un movimiento perdido
enfermedad tromboembólica o cirugía vascular previa. como la flexión del codo o la flexo-extensión de los
Cuando la arteria receptora es la tibial posterior es mejor dedos.
hacerla termino-lateral, para preservar el eje arterial. En el Colgajos de la pierna contralateral. Se pueden utilizar
caso de la tibial anterior se puede hacer termino-terminal colgajos levantados en una pierna para cubrir un defecto
o termino–lateral si hay diferencia importante de calibres. de la pierna contralateral. Estos colgajos de piernas cru-
La vena receptora es también importante, para asegurar zadas fueron descritos inicialmente por Hamilton en 1854
un correcto drenaje del colgajo. La vena receptora ideal de forma randomizada. Durante un siglo esta técnica ha
debe ser anterior, para evitar ser comprimida en el decú- dominado la reconstrucción de los grandes defectos del
bito, debe tener un calibre constante, ser de fácil disec- miembro inferior. Esta técnica tiene una serie de incon-
ción y estar situada cerca de la zona de la anastomosis venientes como son la inmovilización prolongada de las
arterial. La vena que cumple todas estas características es dos piernas juntas (por lo menos tres semanas) y la reali-
la safena. Además de la safena interna se pueden utilizar zación en dos tiempos quirúrgicos. Durante el período de
la tibial anterior, tibial posterior, safena externa e incluso inmovilización debe prevenirse la aparición de escaras por
la poplítea. decúbito y de accidentes tromboembólicos (anticoagu-
En los casos en que no sea posible sutura próxima ade- lantes). Más difícil de prevenir es la rigidez articular, so-
cuada, podemos recurrir a dos maniobras: la utilización de bretodo en personas mayores. Esta técnica de colgajo de
puentes vasculares con injertos de vena en el mismo piernas cruzadas se puede aplicar teóricamente a cual-
tiempo que el colgajo o la realización de un asa de safena quier colgajo fasciocutáneo de la pierna. Pero para la co-
en un primer tiempo para proporcionar unos vasos recep- bertura de defectos del tercio medio e inferior de la tibia
tores sanos cercanos a la lesión y con un gran flujo vascu- el más útil es el colgajo fasciocutáneo safeno. Aunque
lar y un segundo tiempo con una demora de 2 o 3 semanas disponemos de mejores técnicas de primera elección en
para la colocación del colgajo definitivo. Hay que tener en la actualidad existen circunstancias que nos pueden llevar
cuenta el calibre y longitud del pedículo de cada colgajo y a utilizar este recurso técnico (Figura 4).
las características hemodinámicas del mismo, que lo harán
más o menos tolerante a la realización de un puente vas-
cular. Cuanto mayor es el flujo arterial del colgajo mejor
tolera un puente venoso entre la arteria de su pedículo y la
arteria de la zona receptora. Por tanto, son los colgajos li-
bres musculares y musculocutáneos los que mejor toleran
los puentes vasculares mientras que los colgajos cutáneos
los que peor la toleran.
Cuando la cirugía es electiva es de utilidad la realiza-
ción de una arteriografía preoperatoria. Esta determina
la existencia de variantes anatómicas, de cuales son pre-
sencia de enfermedad ateroesclerótica proximal o distal, Figura 4. a) Paciente de 55 años con pseudoartrosis expuesta de tibia y con
nos indica el estado y permeabilidad de los troncos dis- una insuficiencia vascular de la extremidad debido a una obstrucción aórtica
tales, nos señala la presencia de fístulas postraumáticas y por debajo de la salida de las arterias renales. Ya había fracasado un colgajo
local y presentaba un defecto importante no tiene suficiente flujo vascular
podemos hacernos una idea del estado de los vasos en la para realizar un colgajo libre. En estos casos todavía está vigente la
zona distal de la lesión. La arteriografía se debe acom- utilización de unas piernas cruzadas con un colgajo safeno. Aunque es
incómodo para el paciente nos permite solucionar estos casos críticos. b)
pañar de una buena valoración clínica y por Doppler pre- Aspecto del colgajo nada más liberarlo a las 3 semanas. c) Aspecto clínico a
operatoria y la decisión final del vaso receptor se deter- las 6 semanas.

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ESTABILIZACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN ÓSEA INDICACIONES SEGÚN LA ETIOLOGÍA DEL

CON DEFECTO DE PARTES BLANDAS DEFECTO
Fijación ósea. Traumatismos
El tipo de estabilización puede condicionar el resultado. Los traumatismos constituyen la principal causa de las
La fijación externa cuyo uso está muy difundido cuando se pérdidas de sustancia en fase aguda o defecto de cober-
realiza una cobertura o se trata una fractura abierta. Pero tura de partes blandas en situaciones crónicas en las ex-
se asocia a complicaciones como infecciones de las fichas tremidades. En el tercio medio de la pierna es frecuente
y pseudoartrosis. Es peor tolerada por el paciente y es mo- que se asocie un defecto cutáneo y óseo ya que aquí son
lesta para curar las heridas y para realizar la cobertura. En habituales las fracturas abiertas de la tibia. En situaciones
la actualidad, tendemos a realizar una fijación interna in- agudas es indispensable asegurar la estabilidad ósea me-
mediata y definitiva. El método de estabilización ósea de- diante una correcta osteosíntesis, lo más extendido como
pende de la localización y el hueso afectado. En antebrazo hemos comentado es el fijador externo. Lo ideal sería
preferimos la fijación interna con placas, en húmero los realizar en el mismo tiempo quirúrgico la cobertura del
enclavados endomedulares sin fresar en la diáfisis o la os- foco de fractura aportando tejido bien vascularizado,
teosíntesis con placas en las zonas metafiso-epifisarias. En pero esto no es siempre posible en la mayoría de los cen-
la tibia diafisarias el enclavado endomedular sin fresar y tros donde se atiende traumatismos. En las fracturas
en metáfisis tibial los fijadores externos. También se utili- abiertas complejas no siempre se puede asegurar un des-
zan con éxito placas en la tibia proximal o distal cuando bridamiento adecuado que evite la infección en el mo-
disponemos de un colgajo muy bien vascularizado (9-10). mento de urgencia por lo que es habitual realizar el colgajo
El enclavado endomedular o la colocación de placas sólo de cobertura de forma posterior a la osteosíntesis.
se puede realizar si el hueso o la fractura está cubierta por La capacidad de consolidación de las fracturas depen-
una adecuada cubierta de partes blandas bien vasculari- derá de la situación vascular. Los huesos posee tres fuen-
zadas o un colgajo. tes de irrigación: la arteria nutricia, las ramas metafisarias
Reconstrucción ósea y de partes blandas. que se anastomosan en la cavidad metafisaria con ramas
En los casos en que hay asociada una pérdida de sus- de la nutricia por la circulación endostal y las arterias pe-
tancia ósea a la cutánea, tenemos tres opciones: 1º co- riósticas que se orientan perpendicularmente respecto al
bertura e injerto óseo en un tiempo, 2º cobertura e eje mayor del hueso. Cuando se produce una fractura se
injerto óseo diferido y 3º injerto óseo vascularizado. En interrumpe la circulación dependiente de la arteria nutri-
el primer caso, en el tiempo en que se realiza un col- cia y el segmento distal del hueso se vasculariza por los
gajo fasciocutáneo o uno muscular injertado de piel aso- vasos periósticos y la metáfisis distal por las metafisarias.
ciamos un injerto óseo preferentemente de cresta ilíaca La circulación perióstica se convierte en la fuente sanguí-
en el mismo tiempo operatorio, especialmente indicado nea principal en el lugar de la fractura en curación. Por
en defectos óseos pequeños y pseudoartrosis infecta- tanto, toda interrupción de la circulación perióstica com-
das que quedan completamente limpias tras el desbri- promete la curación de la fractura y debe cubrirse el
damiento oncológico de todos los tejidos desvitalizados hueso con tejido sano que pueda aportar neovasculari-
o infectados. La segunda opción consiste en aportar un zación al periostio. A la hora de realizar el desbridamiento
colgajo muscular, ricamente vascularizado y en un se- óseo hay que tener en cuenta cuando se va a hacer la co-
gundo tiempo realizar el injerto óseo pero sin cortar el bertura definitiva de la fractura. Si se va a cubrir de in-
músculo (tunelizándolo). Está especialmente indicada mediato los fragmentos de hueso que conservan
cuando no se puede realizar un desbridamiento com- adheridas cierta cantidad de tejidos blandos o periostio
pleto o existe contaminación intensa. En los defectos pueden ser conservados, si por el contrario se van a rea-
óseos entre ambas intervenciones se puede colocar es- lizar desbridamientos seriados antes de la cobertura de-
paciadores de cemento antibiótico (en grandes defec- finitiva resulta más seguro remover los fragmentos óseos
tos) o esponjas antibióticas (en pequeños defectos). antes del cierre de las partes blandas.
Entre ambas intervenciones se puede esperar un tiempo Osteomielitis.
variable pero en general oscila entre 3 y 4 semanas . Por La coexistencia de infección ósea en una fractura no
último se puede aportar hueso vascularizado mediante consolidada (pseudoartrosis infectada), con o sin pérdida
un colgajo óseo vascularizado. Como hueso vasculari- de sustancia, el primer paso para la curación es el control
zado para pequeños defectos en cúbito, radio o húmero de la infección antes de proceder a la reconstrucción cu-
preferimos el colgajo osteoperióstico de cóndilo femo- tánea y/o ósea. Las tres maniobras necesarias para curar
ral. En grandes defectos, especialmente en la pierna es una infección ósea son: antibioterapia prolongada, esci-
mejor utilizar un colgajo libre del peroné contralateral sión de los focos infecciosos (colecciones purulentas, se-
ya que sus características mecánicas son mejores que las cuestros óseos, tejidos necróticos) y estabilización ósea. La
de la cresta ilíaca. Para la cobertura cutánea se extrae el realización de un colgajo local o libre proporciona la vas-
peroné junto al hemisóleo lateral que posteriormente se cularización necesaria para la curación de estas lesiones
injerta o bien se asocia una paleta cutánea. pero ningún colgajo por si solo curará un hueso osteo-
mielítico. La utilización de colgajos bien vascularizados en
infecciones nos permite un planteamiento más agresivo
sobre todos los tejidos afectados por la infección. Pode-

112
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 Reconstrucción de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis y defectos óseosl

mos extirpar toda la piel mal vascularizada e infectada Pseudoartrosis simple no infectada.
hasta zonas completamente sanas y un desbridamiento Aunque exista un defecto de cobertura importante no
intenso de todo el hueso necrótico y avascular hasta se recomienda la realización de un colgajo como primera
zonas no infectadas. Podemos aportar autoinjerto de opción para su tratamiento. Se utilizarán otros recursos
cresta ilíaca sano porque tras el desbridamiento intenso ortopédicos con técnicas de enclavado a foco cerrado o
sólo dejamos un lecho completamente sano y fijar el si es necesario el abordaje del foco se recurrirá a otros
hueso incluso en los mejores casos con una fijación in- abordajes que eviten el defecto cutáneo. En el caso de la
terna ya que vamos a cubrirlo de tejido completamente tibia donde con más frecuencia encontramos problemas
sano altamente vascularizado que va a cicatrizar rápida- de cobertura en pseudoartrosis diafisarias utilizaremos en-
mente. En casos de un defecto óseo importante pode- clavados endomedulares. Como alternativa la abordare-
mos planear un colgajo que nos garantice tanto el aporte mos por una vía posterolateral. Sólo en caso de que sea
óseo como cutáneo. necesario retirar una placa anteroexterna y abordar por la
Nuestro planteamiento es simultanear todo en un sólo antigua cicatriz defectuosa y sospechemos problemas de
tiempo quirúrgico: abordaje del foco desbridamiento on- cicatrización planearemos un colgajo pediculado o libre
cológico del hueso infectado hasta tejidos vivos y bien de entrada.
vascularizados y la extirpación de todas las partes blandas Pseudoartrosis complicada con radionecrosis.
afectadas hasta piel sana, estabilización ósea, aporte de Podemos encontrarnos pseudoartrosis de aloinjertos
injerto autólogo de cresta ilíaca y esponja antibiótica de masivos postumorales complicada con radionecrosis pos-
gentamicina. Asociamos antibioterapia parenteral du- tradiación. Es necesaria la escisión de los tejidos necróti-
rante 6 semanas según antibiograma y antibioterapia oral cos con márgenes amplios. La cobertura debe hacerse de
prolongada 6 meses con control analítico. En cuanto al forma precoz y mediante un colgajo, mejor que un in-
sistema de estabilización ósea seguimos los mismos prin- jerto. Lo ideal es realizar un colgajo de la misma pierna,
cipios que en el tratamiento de las fracturas abiertas y re- si esto no es posible uno libre. En este último caso hay
alizamos una fijación interna siempre que hacemos una que realizar las anastomosis vasculares en zona sana.
reconstrucción con una cobertura adecuada (Figura 5). Debe elegirse un colgajo que aporte vascularización: mus-
En situaciones de severa contaminación o desbridamiento cular o músculo-cutáneo.
menos agresivo o dudoso es preferible la fijación externa.

Figura 5. a, b y c) Imágenes radiológicas, TAC y RMN de pseudoartrosis infectada de

tibia. d, e y f) Diseño del colgajo de perforantes de tibial posterior, limpieza y
desbridamiento intenso óseo, osteosíntesis con placa tibia y levantamiento del colgajo.
g, h e i) Aspecto clínico y radiológico tras el cierre y aporte de injerto de cresta ilíaca.

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Cursos de Actualización

BIBLIOGRAFÍA

1. Feigel EO. Physics of the cardiovascular system. En: Ruth TC, Pat- 06. Neale HW, Stern PJ, Kreilen JG, Gregory RO, Webster KL. Com-
ton HD (editores). Physiology and biophysics. Circulation, respi- plications of muscle flap transposition for traumatics defects of
ration and fluid balance. Philadelphia London Toronto: Saunders; the leg. Plast Reconstr Surg 1983; 72:512-6.
1974. vol 2, p:128. 07. Godina M. Preferential use of end-to-side arterial anastomoses
2. Ger R. The management of pretibial skin loss. Surgery 1968; in free flap transfers. Plast Reconstr Surg 1979; 64:673-82.
63:757-61. 08. Acland RD. Factors that influence success in microvascular sur-
3. Orticoechea M. The muculocutaneous flap method: an inmediate gery. En: Serafin D, Buncke HJ. Microsurgical composite tissue
and heroic substitute for the method of delay. Br J Plast Surg transplantation. St. Louis Toronto London: Mosby Comp; 1979.
1972; 15:106-20. p:78-81.
4. Daniel RK, Taylor IG. Distan transfer of an island flap by micro- 09. Clifford RP, Beauchamp CG, Kellam JF. Plate fixation of open
vascular anastomoses, a clinical technique. Plast Reconstr Surg fractures of the tibia. J Bone Joint Surg 1988; 70:644-8.
1973; 52:111-6. 10. Worlock P, Slack R, Harvey L. The prevention of infection in open
5. O´Brien BM, Mc Leod AM, Hayhurst JW, Morrison WA. Succesful fractures: an experimental study of the effect of fracture stabi-
transfer of a large island flap from the groin to the foot by mi- lity. Injury 1994; 25:31-8.
crovascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 1973; 52: 271-8.

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EL TRANSPORTE ÓSEO EN EL
TRATAMIENTO DE LAS
PSEUDOARTROSIS

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 EL TRANSPORTE ÓSEO EN EL TRATAMIENTO
DE LAS PSEUDOARTROSIS

Eduardo García-Cimbrelo
Hospital Universitario La Paz. Madrid

Los accidentes de alta energía producen un aumento ralmente un espacio entre los fragmentos óseos que
creciente en el número de fracturas complejas, en las que puede ser resuelto mediante el empleo de la técnica de
la aparición de pseudoartrosis y osteomielitis son fre- compresión-distracción (defectos menores de 4 cm) o
cuentes a pesar de los nuevos avances en la fijación in- transporte óseo (defectos mayores de 4 cm) utilizando un
terna, del empleo de antibióticos cada vez más potentes, fijador externo (4). Las principales ventajas que ofrece la
y de las técnicas de reconstrucción de partes blandas. Tra- filosofía desarrollada por Ilizarov son la compresión-dis-
dicionalmente, las pseudoartrosis se clasifican en hiper- tracción, la corticotomía subperióstica que intenta respe-
tróficas o atróficas (1) si bien las pseudoartrosis infectadas tar las partes blandas, posiblemente incluyendo la
pueden añadirse a esta clasificación. En las pseudoartro- circulación endomedular y la fijación externa. La fijación
sis infectadas el empleo de clavos intramedulares blo- externa circular preconizada por Ilizarov, aunque presenta
queados, fresados o sin fresar, y de otros tipos de algunos problemas, permite la carga del miembro lesio-
osteosíntesis y de autoinjertos hacen posible obtener la nado (8-10). Sin embargo, existen controversias en rela-
curación del proceso en los casos más sencillos (2,3) pero, ción con las principales desventajas de la técnica de
a veces, los resultados son inconstantes y el acortamiento osteogénesis por distracción y de la fijación circular: ne-
residual del miembro no es infrecuente en los casos más cesidad de una buena tolerancia por parte del paciente,
difíciles. Incluso el empleo de clavos endomedulares y au- dificultad técnica de la aplicación del fijador, que requiere
toinjertos no siempre permiten la curación de una pseu- de una curva de aprendizaje, y necesidad de seguir muy
doartrosis en pacientes sin defecto óseo. Pacientes con estrechamente al paciente en el largo postoperatorio con
pseudoartrosis cursan frecuentemente con deformidad frecuentes ajustes del fijador (11,12). Fijadores monola-
del miembro, dismetría de la pierna, rigidez articular y de- terales (figura 1), mejor tolerados que los fijadores circu-
fecto óseo, con o sin infección. lares, han sido utilizados también con buenos resultados
El empleo de la fijación externa permite resolver estos (6,7).
casos complicados de modo simultáneo (3-7) basándose La compresión-distracción se utiliza en defectos me-
en los principios desarrollados por Ilizarov (8-10). En las nores de 4 cm (7). La técnica consiste en acortar el miem-
pseudoartrosis atróficas y en las infectadas existe gene- bro mediante compresión en el foco de pseudoartrosis,

Figura 1. a) radiografía anteroposterior mostrando una pseudoartrosis infectada de tercio distal tibia en un hombre de 31 años de edad. b) radiografía
anteroposterior del mismo paciente donde se observa el transporte óseo con un fijador monolateral a mitad del tratamiento de deslizamiento. c) radiografía
anteroposterior donde se observa un buen resultado final a los 18 meses de la intervención, (aunque con artrodesis del tobillo, d) (Cortesía Dr Fernández-Baillo)

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Cursos de Actualización

generalmente en el tercio medio-distal de la tibia, y rea- rrección inmediata para evitar dificultades posteriores. El
lizar un alargamiento a nivel proximal. El transporte óseo fijador externo fue retirado una vez teníamos la certeza
está indicado en situaciones asociadas con pérdida de de la consolidación del foco de pseudoartrosis, lo que
hueso (fracturas, pseudoartrosis y otras patologías como siempre es difícil de considerar, por lo que se añadió el
tumores óseos), donde el defecto es mayor de 4 cm. El empleo de una ortesis funcional de protección durante
método consiste en estabilizar los segmentos óseos con dos meses más. Una fractura fue considerada consolidada
clavos o agujas que les mantiene en su abrazadera co- cuando la unión ósea se observaba en las radiografías y
rrespondiente. Una tercera abrazadera intermedia es uti- el enfermo se encontraba asintomático, lo que compro-
lizada para asegurar una parte del segmento proximal (o bábamos retirando parcialmente la tensión de las agujas,
distal), que se separa del resto del segmento mediante antes de retirar definitivamente el fijador. Signos de con-
una corticotomía standard y que será transportado me- solidación ósea incluyen: neocorticalización comprobada
diante la técnica de callotasis (6) en dirección al segmento en las radiografías, movimiento no doloroso de la extre-
óseo opuesto con nueva formación de hueso. Una vez se midad operada, y estabilidad de los fragmentos durante
produce el contacto entre los dos fragmentos, se añade el examen clínico (4,11).
compresión hasta obtener la curación. Los criterios para la evaluación de los resultados fina-
les fueron obtención de la consolidación ósea, existencia
TÉCNICA DEL TRANSPORTE ÓSEO de osteitis residual, lesión neurovascular, deformidad
En una serie que comprende pacientes de dos hospi- axial, rigidez articular, acortamiento del miembro y resul-
tales (Hospital la Paz y Hospital Monográfico ASEPEYO tados cosméticos (5). Las dificultades que podían apare-
de Madrid) en los que se utilizó la técnica de transporte cer durante el curso del postoperatorio fueron clasificadas
óseo por defectos óseos mayores de 4 cm (13), todos los (14) como problemas, obstáculos y verdaderas complica-
pacientes fueron tratados mediante resección del hueso ciones. Problemas fueron definidos como aquellas difi-
necrótico u osteomilítico. La extensión de la resección fue cultades que se observaban durante el tratamiento
determinada preoperatoriamente de acuerdo con crite- ambulatorio y que podían solucionarse en la misma
rios radiográficos utilizando un fijador circular de Ilizarov. consulta sin necesidad de recurrir al quirófano. Los obs-
El cuadro de Ilizarov (cinco anillos) fue preparado previa- táculos fueron definidos como las dificultades que nece-
mente a la cirugía obteniendo un segmento óseo a través sitaban del quirófano, y del acto anestésico, para su
de una corticotomía proximal (o distal) de la tibia, que corrección. Finalmente, complicaciones verdaderas, o se-
fue transportado gradualmente al ritmo de 1 mm al día, cuelas, eran aquellas que se podían considerar como de-
aplicando posteriormente compresión una vez que se ob- finitivas una vez retirado el fijador externo. La infección
tuvo la unión entre los dos fragmentos óseos. La longitud profunda residual, incluso tras obtener la consolidación
del peroné se mantenía intacta para facilitar el transporte ósea fue considerada como una complicación verdadera.
óseo y disminuir la desviación secundaria del fragmento Los problemas en el trayecto de las agujas fueron tam-
transportado. La aparición de cualquier desviación de los bién clasificadas (5,14), según el grado de supuración,
fragmentos se corregía con el empleo de agujas con oliva como grado 1, infección superficial que sólo requería de
colocados en el lado opuesto a la desviación. Se utilizó limpieza con antiséptico del trayecto, grado 2 que re-
tratamiento de antibióticos de modo profiláctico con em- quería del empleo de antibióticos sistémicos, y grado 3,
pleo de 1 gramo de cefazolina cada 6 horas durante 2 infección profunda que afectaba al hueso y requería de la
días en pacientes sin infección y antibióticos específicos, extracción de la aguja afectada. Los datos de los pacien-
dependiendo del cultivo en pacientes con infección du- tes, resultados y las diferentes dificultades y complicacio-
rante periodos mayores. Todos los antibióticos fueron ele- nes estás detalladas en la tabla 1.
gidos sobre la base de cultivos repetidos antes y durante
la cirugía. DISCUSIÓN
La técnica de transporte óseo para defectos mayores
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO de 4 cm ha mostrado gran utilidad para la curación de
Posteriormente, fue permitida, y estimulada, la deam- estos graves problemas. La infección ósea fue erradicada
bulación con carga del miembro operado a partir del se- antes de terminar el tratamiento en todos los pacientes
gundo día, dependiendo de la sintomatología. La tras remover el hueso necrótico. La infección es más fá-
distracción de los fragmentos se inició a los 10 días de la cilmente curada si se extirpan ampliamente todos los
cirugía alargando las barras telescópicas graduadas, 0,25 fragmentos necrosados completamente (4). Aunque Ili-
mm cuatro veces al día. El tratamiento de fisioterapia es zarov no utilizaba antibióticos en pacientes con pseudo-
siempre una parte esencial de este tipo de cirugía. La eva- artrosis infectadas (4), se emplearon antibióticos durante
luación clínica consistió en el análisis del dolor, trayecto de largos períodos en todos los casos.
las agujas, y movilidad articular. El nivel de dolor fue cla- La consolidación ósea se obtuvo en todos los casos con
sificado sobre una escala verbal con tolerancia al aparato defecto óseo aunque fue frecuente el empleo de cirugía
a tres niveles (11). secundaria como autoinjerto y clavos intramedulares. El
Diferentes controles radiográficos fueron realizados dolor y la mala tolerancia a las agujas o clavos fueron fre-
después de la cirugía. Cuando las radiografías mostraban cuentes y requirió de la precoz retirada del fijador antes
una desviación axial de los fragmentos, se realizó una co- de la consolidación de la pseudoartrosis. En algunos pa-

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 El Transporte Óseo en el Tratamiento de las Pseudartrosis

TABLA 1.
Resultados de los pacientes operados mediante transporte óseo (13)

Datos preoperatorios Defecto óseo (>4cm) (n = 26)

Tiempo desde fractura (meses) 12 (8-18)
Defecto óseo preoperatorio (cm) 8,7 (6-12)
Resultados clínicos
Buenos-Regulares-Malos (n=26) 14-7-5
Consolidación ósea (número casos) 26/26
Consolidación ósea (meses) 15 (12 - 22)
Infecciones curadas 26/26
Dismetría miembro final (cm) 2 (1,5-5)
Mala tolerancia al fijador (Nivel 3) 2
Actos quirúrgicos sobreañadidos y Complicaciones Residuales
Autoinjerto 14
FE* por CI** 1
Desviación axial 26***
Alargamiento del tendón Aquiles 7
Edema residual 11

(*FE = fijador externo; **CI = clavo intramedular; ***diferentes grados)

cientes, especialmente en aquellos con historia de adi- satisfactorios a pesar de las frecuentes deformidades re-
ción a analgésicos, el control del dolor fue difícil (3). La co- siduales y de la pérdida de movilidad. El control de una
laboración por parte del paciente es importante en este posible sepsis en el trayecto de los clavos o de las agujas
tipo de tratamientos. Pacientes con problemas psicológi- es esencial para reducir la mayoría de los problemas que
cos pueden crear problemas de falta de colaboración y se asocian frecuentemente con este tipo de tratamiento.
no son buenos candidatos para esta técnica, que requiere A pesar de los frecuentes obstáculos y complicaciones
de llevar el fijador durante largos períodos de tiempo (4). que siempre se observan, muchos autores recomiendan
Este grupo de pacientes necesita de una adecuada nutri- su uso (3-5,12,17,18) y refieren resultados mejores con
ción, ejercicio, y estímulo para dejar de fumar (15). Aun- distracción que con apertura del foco y alargamiento uti-
que la osteogénesis por distracción se asocia a una lizando la técnica de Wagner (19). Avances en la antibio-
mejoría de la circulación (8,9), es necesario una buena terapia y los nuevos medios de fijación interna
vascularización para obtener una buena consolidación presentarán en el futuro diferentes opciones para el tra-
ósea, especialmente en pseudoartrosis complejas. tamiento de pseudoartrosis complejas. Actualmente, los
Antes de la operación, es necesario planificar adecuada- fijadores externos pueden ser combinados con técnicas
mente la intervención. La compresión produce una necro- convencionales para mejorar el resultado final y reducir
sis local en el tejido fibrocartilaginoso y una reacción el tiempo del fijador (20).
inflamatoria que estimulará el proceso de consolidación
ósea (8,10). Paley et al. (5 refieren que el factor más im- RESUMEN
portante para obtener un buen resultado es obtener un El transporte óseo es útil para resolver complejas y
buen alineamiento de la tibia. El índice para la distracción en difíciles pseudoartrosis en pacientes en los que la fija-
el transporte óseo en nuestro estudio fue 45 días por cen- ción interna y el autoinjerto han fracasado. Aunque la
tímetro. Dendrinos et al. (4) refieren un índice con un rango consolidación ósea es obtenida, las dificultades y las
entre 30 y 40 días por centímetro. El transporte óseo re- complicaciones son frecuentes y pueden limitar su uso.
quirió frecuentemente de autoinjerto en nuestra serie (13). Es necesaria una curva de aprendizaje larga para tratar
Como en otras series (4,5), los resultados funcionales fue- estos casos difíciles donde sólo la amputación es la al-
ron inferiores a los resultados óseos. Un excelente resultado ternativa. Los pacientes deben ser cooperadores, y com-
óseo no garantiza un buen resultado funcional (4). prender el largo tiempo que requieren llevar el fijador, y
Debido a la gran complejidad de las lesiones en nues- que la aparición de posibles complicaciones es una pro-
tros pacientes, consideramos nuestros resultados como babilidad.

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Cursos de Actualización

BIBLIOGRAFÍA

01. Weber BG, Cech O (eds). Pseudarthrosis. Bern, Hans Huber Pu- 11. Garcia-Cimbrelo E, Olsen B, Ruiz-Yagüe M, Fernández-Baillo N,
blishers, 1976. Munuera-Martínez L: Ilizarov technique: Results and difficulties.
02. Kempf I, Grosse A, Rigaut P. The treatment of noninfected pseu- Clin Orthop 1992; 283:116-23.
darthrosis of the femur and tibia with locked intramedullary nai- 12. Perry CR. Bone repair techniques, bone graft, and bone graft
ling. Clin Orthop 1986; 212:142-52. substitutes. Clin Orthop 1999; 360:71-86.
03. Mayo KA, Bernischke SK. Treatment of tibial malunions and no- 13. Garcia-Cimbrelo E, Martí-Gonzalez JC. Circular external fixation
nunions with reamed intramedullary nails. Orthop Clin North in tibial nonunions. Clin Orthop 2004; 219:65-70.
Am 1990; 21: 715-24. 14. Paley D. Problems, obstacles, and complications of limb leng-
04. Dendrinos GK, Kontos S, Lyritsis E. Use of the Ilizarov technique thening by the Ilizarov technique. Clin Orthop 1990; 250:81-
for treatment of non-union of the tibia associated with infec- 104.
tion. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 77-A: 835-46. 15. Seligson D, Klemm K. Adult postraumatic osteomyelitis of the ti-
05. Paley D, Chaudray M, Pirone AM, Lentz P, Kautz D. Treatment of bial diaphysis of the tibial shaft. Clin Orthop 1999; 360:30-6.
malunion and malnonunions of the femur and tibia by detailed 16. Green SA. Osteomielitis: The Ilizarov perspective. Orthop Clin
preoperative planning and the Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 1991; 22:515-21.
North Am 1990; 21:667-91. 17. Cierny G, Zorn KE. Segmental tibial defects: Comparing con-
06. Aldegheri R, Renzi Brivio L, Agostini S. The callotasis method of ventional and Ilizarov methodologies. Clin Orthop 1994;
limb lengthening. Clin Orthop 1989; 241:137-45. 301:118-23.
07. Saleh M, Rees AR. Bifocal surgery for deformity and bone loss- 18. Marsh JL, Prokuski L, Biermann JS. Chronic infected tibial nonu-
bone transport and compression distraction compared. J Bone nions with bone loss: Conventional techniques versus bone
Joint Surg (Br) 1995; 77-B:429-34. transport. Clin Orthop 1994; 301: 139-46.
08. Ilizarov GA. The tension-stress affect on the genesis and growth 19. Goldstrohm GL, Meras DC, Swartz WM. The results of 39 frac-
of tissues: Part I: The influence of stability of fixation and soft tis- tures complicated by major segmental bone loss and/or length
sue preservation. Clin Orthop 1989; 238:249-81. discrepancy. J Trauma 1984; 24:50-8.
09. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth 20. Cierny III G. Infected tibial nonunions (1981-1995): The evolu-
of tissues: Part II: The influence of the rate and frequency of dis- tion of change. Clin Orthop 1999; 360:97-105.
traction. Clin Orthop 1989; 239:263-85.
10. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for
limb lengthening. Clin Orthop 1990; 250:8-26.

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[Link]
INJERTOS ÓSEOS VASCULARIZADOS
EN EL TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS

[Link]
[Link]
 INJERTOS ÓSEOS VASCULARIZADOS EN EL
TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

M.J. Pérez Úbeda, J.L. Pérez González

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN HUESOS DONANTES

El injerto óseo es uno de los procedimientos más utili- La elección del tipo de IOV a utilizar depende de va-
zados en cirugía ortopédica. El injerto óseo sin vasculari- rios factores: el grado de fibrosis del lecho receptor, el
zar se incorpora al defecto gracias a la sustitución estado y localización de las estructuras neurovasculares
progresiva por el tejido óseo del huésped, tras un periodo vecinas, la deformidad y grado de pérdida ósea, la exis-
de resorción prolongado. Esto no ocurre con el uso del tencia de defectos tisulares compuestos (lesión nerviosa,
injerto óseo vascularizado (IOV) pues mantiene vivos los tendinosa, piel, músculo, fascia, etc) y la presencia o no
osteocitos y osteoblastos (1). El IOV puede ser pediculado de infección.
o libre y precisa de técnicas microquirúrgicas. Los huesos donantes más utilizados son el peroné, la
El IOV está indicado en las pseudoartrosis con defec- cresta iliaca y la escápula (Tabla 1). El peroné se emplea
tos óseos mayores de 6 cm, la pseudoartrosis infectada, generalmente en defectos mayores de 6 cm. La cresta ilí-
atrófica y en casos de cirugías previas fallidas con injerto aca es el hueso indicado si se precisa volumen óseo y el
convencional. injerto de escápula se recomienda en la pseudoartrosis
Las principales ventajas del IOV son que logra una só- del húmero proximal porque puede utilizarse pediculado.
lida consolidación ósea independientemente de la longi- Otros injertos donantes menos utilizados son la costilla,
tud del defecto óseo y las condiciones del lecho receptor, el radio, el cúbito, el húmero, los huesos metatarsianos y
acortando así el tiempo de curación; es más resistente a metacarpianos.
la infección, por tanto está especialmente indicado en la Pueden utilizarse también injertos compuestos, como
pseudoartrosis infectada. En estos casos se recomienda el injerto osteomuscular pediculado de costilla (con mús-
realizar el injerto cuando la osteomielitis esté en fase culo serrato anterior) (4). Otro ejemplo sería el llamado
inactiva o al menos con cultivos negativos (2). Permite re- procedimiento “Eva” (3), por el que se obtiene un injerto
construir defectos tisulares compuestos en un solo tiempo compuesto vascularizado de costilla que incluye cartílago,
(3) y como es un tejido vivo, reacciona a la carga axial músculo y fascia, indicado en reconstrucciones complejas
mediante la hipertrofia del injerto, lo cual es fundamen- de la mano traumática en un solo tiempo.
tal en el tratamiento de las pseudoartrosis de huesos lar-
gos de carga (tibia, fémur, etc.). Peroné
Entre sus inconvenientes se encuentra la morbilidad Se utiliza sobre todo en defectos mayores de 6 cm y
de la zona dadora y, en los injertos libres, la necesidad de se pueden obtener hasta 25 cm de longitud. Se basa en
utilizar técnicas microquirúrgicas con el aumento del la arteria peronea (calibre de 1,5-2,5 mm, longitud de 1-
tiempo de cirugía y fracasos por trombosis. 5 cm). Puede obtenerse un injerto osteomuscular (con el
sóleo) u osteocutáneo. El peroné se inserta intramedu-

Tabla 1
Características e indicaciones de los IOV más utilizados

PERONÉ CRESTA ILÍACA ESCÁPULA

Estructura Cortical Corticoesponjoso Corticoesponjoso
Arteria Peronea Ilíaca circunfleja profunda Subescapular
Indicaciones Grandes defectos Cuello femoral Húmero proximal
Inestabilidad Volumen óseo Injerto fascio-cutáneo

123
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Cursos de Actualización

larmente en el hueso receptor; es fundamental la alinea- Escápula

ción para disminuir las fracturas por fatiga, junto a una Este injerto se vasculariza por una rama de la arteria
sólida osteosíntesis (Fig. 1) (Fig. 2) (Fig. 3). En el fémur o circunfleja escapular. El borde lateral de la escápula puede
la tibia proximal se coloca como doble empalizada de- llegar a medir 14 cm. En un estudio anatómico en 46 ca-
bido a la desproporción que existe en los diámetros óseos. dáveres se observó que si el injerto escapular pediculado
El injerto de peroné pediculado basa su vascularización se basaba en la rama angular de la toracodorsal, se lo-
en los vasos musculoperiósticos (músculos tibial anterior y graba un pedículo más largo y por tanto mayor rango de
peroneos) además de la arteria peronea y se puede colocar movimiento, lo que permitía cubrir defectos desde la cla-
de forma anterógrada, en defectos del tercio medio de la vícula hasta el húmero distal (10). El injerto escapular
tibia (5) o invertida, esta última indicada en los defectos ti- causa poca morbilidad funcional de la articulación del
biales distales (6). Otra alternativa es realizar un transporte hombro y la escápula alada se puede evitar reanclando el
progresivo del injerto pediculado al defecto mediante el fi- músculo serrato en el resto de la escápula.
jador externo de Ilizarov; las principales ventajas de este
método son que la carga es casi inmediata, la escasa di- Injerto corticoperióstico femoral
sección que se precisa hacer del peroné y la posibilidad de Se obtiene del cóndilo femoral, extrayendo una fina
corregir el acortamiento residual (7). capa de cortical junto al periostio para conservar su ca-
En el injerto libre la sutura puede ser proximal o distal, pacidad osteogénica. Este injerto presenta las ventajas de
termino-terminal o lateral, en función de la localización que es moldeable, está bien vascularizado, presenta un
del defecto óseo en la tibia. En casos en que el peroné sea gran potencial intrínseco osteoformador y permite obte-
biomecánicamente insuficiente, como en los grandes de- ner autoinjerto esponjoso con el mismo abordaje (11).
fectos proximales del húmero, puede utilizarse el peroné Está indicado en pseudoartrosis atróficas con poco de-
vascularizado libre asociado a un aloinjerto estructural (se fecto óseo (en los IOV convencionales es difícil garanti-
fresa el canal del aloinjerto y se inserta el peroné) (8) zar la vascularización cuando el fragmento óseo es
Entre las complicaciones que pueden aparecer en la pequeño) o en zonas receptoras que no admitan injertos
zona dadora se encuentran la denervación/desinserción voluminosos, como la clavícula, o el antebrazo (8).
del flexor hallucis longus y, con menos frecuencia, el pie Después de desbridar los extremos y estabilizarlos me-
equino. diante una correcta osteosíntesis interna, el injerto se co-
loca envolviendo el foco de la pseudoartrosis con suturas
Cresta ilíaca irreabsorbibles. La estabilización interna es fundamental
El hueso cortical y la esponjosa se han utilizado am- para obtener resultados satifactorios con este injerto (12).
pliamente en cirugía ortopédica. La longitud del injerto Choudry et al (13) recogieron 12 casos de pseudoartrosis,
oscila entre 4-16 cm y está basado en la arteria ilíaca cir- en miembros superiores e inferiores, tratados con este in-
cunfleja profunda. Puede utilizarse libre o pediculado (in- jerto y obtuvieron un 75% de consolidaciones tras un pe-
jerto musculoperióstico del tensor de la fascia lata), para riodo medio de 4 meses.
los defectos de la pelvis, pseudoartrosis del cuello femo-
ral, etc. Otro injerto pediculado que se emplea en las Aloinjerto óseo vascularizado (14)
pseudoartrosis del cuello femoral es el injerto del mús- Este tipo de injerto combina las ventajas del hueso vas-
culo cuadrado femoral que se inserta en la parte poste- cularizado (mayor resistencia, hipertrofia del injerto, revas-
rior del trocánter mayor (9). cularización del tejido adyacente, etc.) con las posibilidades
estructurales del aloinjerto, evitando la morbilidad de la

Fig. 1. a) pseudoartrosis
atrófica del húmero
intervenida en varias
ocasiones, b)
radiografía
postoperatoria tras
curetaje y aporte de
injerto de peroné libre
vascularizado y nueva
placa más tornillos
interfragmentarios, c)
consolidación de la
pseudoartrosis a los 4
meses de la cirugía

124
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 Injertos óseos vascularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis

zona dadora. El principal problema es el rechazo del injerto ducción de tolerancia mediante implantes de médula ósea
y la necesidad de utilizar inmunosupresores. La mayoría de donante, adaptación del injerto por neoangiogénesis del
los estudios de investigación actualmente se centran en los receptor o quimerismo del injerto mediante técnicas mo-
distintos métodos para aumentar la viabilidad tisular (in- leculares).

BIBLIOGRAFÍA

1. Yajima H, Tamai S. General concepts of the donors of vasculari- 08. del Pinal F, Innocenti M. Evolving concepts in the management
zed bone grafts. Tokyo: Springer; 2003. of the bone gap in the upper limb. Long and small defects. J
2. Minami A, Kaneda K, Itoga H. Treatment of infected segmental Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60:776-92.
defect of long bone with vascularized bone transfer. J Reconstr 09. Chacha PB. Vascularised pedicular bone grafts. Int Orthop 1984;
Microsurg 1992; 8:75-82. 8:117-38.
3. Guelinck PJ, Sinsel NK. The "Eve" procedure: the transfer of vas- 10. Satomi Y, Shimizu H, Beppu M, Hirata K, Takahashi T. Clinical
cularized seventh rib, fascia, cartilage, and serratus muscle to re- anatomical study of pedicled vascularised scapular bone graft
construct difficult defects. Plast Reconstr Surg 1996; 97:527-35. using the angular branch. Hand Surg 2007; 12:19-28.
4. Werner CM, Favre P, van Lenthe HG, Dumont CE. Pedicled vas- 11. Sakai K, Doi K, Kawai S. Free vascularized thin corticoperiosteal
cularized rib transfer for reconstruction of clavicle nonunions with graft. Plast Reconstr Surg 1991; 87:290-8.
bony defects: anatomical and biomechanical considerations. Plast 12. Doi K, Sakai K. Vascularized periosteal bone graft from the su-
Reconstr Surg 2007; 120:173-80. pracondylar region of the femur. Microsurgery 1994; 15:305-
5. Chacha PB, Ahmed M, Daruwalla JS. Vascular pedicle graft of the 15.
ipsilateral fibula for non-union of the tibia with a large defect. An 13. Choudry UH, Bakri K, Moran SL, Karacor Z, Shin AY. The vascu-
experimental and clinical study. J Bone Joint Surg (Br) 1981; 63- larized medial femoral condyle periosteal bone flap for the tre-
B:244-53. atment of recalcitrant bony nonunions. Ann Plast Surg 2008;
6. Minami A, Itoga H, Suzuki K. Reverse-flow vascularized fibular 60:174-80.
graft: a new method. Microsurgery 1990; 11:278-81. 14. Bishop AT, Pelzer M. Vascularized bone allotransplantation: cu-
7. Atkins RM, Madhavan P, Sudhakar J, Whitwell D. Ipsilateral vas- rrent state and implications for future reconstructive surgery. Or-
cularised fibular transport for massive defects of the tibia. J Bone thop Clin North Am 2007; 38:109-22.
Joint Surg (Br) 1999; 81-B:1035-40.

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[Link]
[Link]
PSEUDOARTROSIS Y FRACTURAS EN
LOS ALOINJERTOS ESTRUCTURALES

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 PSEUDOARTROSIS Y FRACTURAS EN LOS
ALOINJERTOS ESTRUCTURALES

J.L. Cebrián, E. Manrique, L. López-Durán

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Los aloinjertos se aplican en las reconstrucciones tras • Aloinjerto óseo fresco: no se usa pues presenta
exéresis oncológicas, en el campo de la traumatología como inconvenientes la no esterilización de este y el
tras grandes pérdidas de segmentos óseos, infecciones y potencial antigénico que puede desarrollar contra el
en la cirugía reconstructiva articular. Esto ha obligado a receptor.
establecer medidas reguladoras para un uso seguro de • Congelación a bajas temperaturas. Este método
estos tejidos (1). En este servicio tenemos un banco de parece conservar en comparación con los otros sis-
huesos regulado desde 1984 (Figura 1). Esta amplia uti- temas mejor las propiedades mecánicas. Es el más
lización en la clínica diaria ha puesto de manifiesto com- utilizado.
plicaciones típicas de este sistema de reconstrucción que • Liofilización: tiene unas buenas propiedades me-
pueden llegar al 60 % a los 10 años (2-4). Estas incluyen cánicas a la compresión pero presentan una reduc-
principalmente: las infecciones, pseudoartrosis y fractu- ción significativa a la torsión y las cargas laterales (7)
ras, que entre las tres suman el 85% de los fallos. Nos en comparación con el hueso congelado.
centraremos y analizaremos estas dos últimas en este ca- • Hueso irradiado. El hueso pierde sus cualidades
pítulo. mecánicas proporcionalmente a la dosis de radiación
que se le aplique. Dosis de 30 kGy parece que tienen
ALTERACIONES DE LOS ALOINJERTOS poco efecto comparado con el hueso fresco a car-
ESTRUCTURALES gas a compresión, pero presentan una reducción del
Alteraciones en la esterilización y conservación 10% a la torsión. A 60 kGy a compresión se reduce
En las reconstrucciones con este tipo de tejidos se re- un 20% y a torsión un 30%.
quiere un aporte estructural que soporte las cargas que se • Esterilización por Autoclave. No es una forma ha-
le va a solicitar. Desde las primeras fases de esterilización bitual. Con este sistema se produce una drástica re-
y conservación ya se produce un debilitamiento del hueso ducción de las propiedades mecánicas.
que es importante considerar.
Se han analizado las propiedades mecánicas para cada Alteraciones biológicas
tipo de conservación tanto en hueso en cadáver como en Aunque se busca la completa incorporación y revitali-
animales de experimentación (5,6) zación con la utilización de estos aloinjertos masivos, en el
proceso se producen múltiples procesos biológicos que
pueden alterar la funcionalidad y las cualidades mecánicas.
Se desconoce claramente los efectos que pueden tener la
pérdida de densidad mineral, la actuación de los osteo-
clastos, las microfracturas no reparadas, la asimetría en la
revascularización del hueso y las concentraciones de car-
gas, en las cualidades mecánicas de este tejido, desde que
se implanta hasta su teórica completa incorporación (3,8).
Las primeras complicaciones debidas al fallo del aloinjerto
suelen ocurrir en los tres primeros años, tras los cuales se
produce una disminución drástica. Esto sugeriría que pa-
sado ese tiempo hay una situación de equilibro mecánico
y biológico entre el injerto y el receptor (con la excepción
Figura 1: Resección amplia de un osteosarcoma de las complicaciones en la zona ostearticular) (4).
diafisario y reconstrucción con aloinjerto. Tras El factor inmunológico puede jugar un papel impor-
tres años, se puede observar como el aloinjerto
está consolidado al hueso receptor.
tante y todavía no bien aclarado en la biología de la in-

129
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Cursos de Actualización

corporación del injerto en las tres complicaciones mayores cortico-esponjosa y esponjosa-esponjosa. En su serie con
de estos: pseudoartrosis, fracturas e infecciones (4, 9). Con 83 pacientes, 50% de los cortico-cortical se unieron,
el uso de los aloinjertos se extendió la hipótesis de que las frente al 91% de los casos de cortico-esponjosa (13).
consecuencias inmunológicas eran mínimas. La incorpora- Siempre que se pueda ha de tenderse a realizar contac-
ción de test inmunológicos más sofisticados evidencian lo tos en los que el hueso esponjoso se vea implicado.
contrario. La respuesta inmunológica es máxima en aloin- Otro punto interesante es la distancia existente entre
jertos frescos, sin embargo sigue existiendo en los otros las dos superficies de en la osteotomía. El porcentaje de
tipos de conservación. La existencia de anticuerpos antí- consolidación es mucho más alto si no existe este. Por el
genos leucocitarios específicos se han demostrado en hu- contrario si el espacio es mayor de 1 mm, el promedio de
manos que reciben estos aloinjertos. Stevenson (9) observa unión decrece drásticamente y más aún si excede de los
una fase inflamatoria en las 4 primeras semanas de la in- 2 mm. donde la realización del puente óseo se vera es-
corporación del aloinjerto. Tras esta fase, se produciría una pecialmente comprometida (14).
formación de anticuerpos injerto-específicos, facilitando la
reabsorción lenta de este. Esto podría influir claramente FORMAS DE CORTE DE LA OSTEOTOMÍA
en la viabilidad de injerto y en sus complicaciones. Berret (15) comparó mecánicamente tres formas de
corte (transversa, en escalera y sigmoidea) sometiéndolas
PSEUDOARTROSIS a cargas. El corte sigmoideo ofrecería ventajas creando
En general en las fracturas el plazo de tiempo para mayor estabilidad. Esto en la clínica se encuentra con la
considerarlas como pseudoartrosis es de 6 meses. En el dificultad de realizar un corte perfecto con esta forma en
caso de la unión del aloinjerto estructural con el hueso las dos superficies a contactar (aloinjerto y hueso recep-
receptor, el promedio se ve aumentado a 8 meses (10). tor). Por otra parte, no hay un claro aumento de los be-
El porcentaje de esta complicación se sitúa entre el 8 neficios utilizando diferentes tipos de corte (16).
al 14% (10) (Figura 2,3). En el tipo de pacientes que re-
quieren estos transplantes existen diferentes factores ge- SISTEMAS DE FIJACIÓN
nerales que aumentan este riesgo (4): Para que se consiga una consolidación con los aloin-
• Quimioterapia jertos estructurales la experiencia clínica muestra que es
• Radioterapia (11) necesaria la utilización de sistemas de fijación rígidos.
• Malnutrición Existe una cierta controversia entre la utilización de pla-
• Situación de la cobertura músculo cutánea cas de osteosíntesis o clavos endomedulares. Parece que
• Situación inmunológica la incidencia de fracturas del aloinjertos es ligeramente
• Fumadores (12) mayor con el uso de placas (17,18). Para otros autores el
Junto a estos factores generales existen factores loca- uso de enclavados endomedulares es menos efectivo para
les, en los que el cirujano se ve más directamente com- la consolidación de la zona de unión en los aloinjertos in-
prometido y que por tanto, puede influir sobre estos. tercalares (13). Sin embargo el uso de placas de osteo-
síntesis largas que protejan todo el aloinjerto o clavos a
ZONA DE CONTACTO HUESO RECEPTOR-ALOINJERTO compresión parecen ser igual de efectivos en obtener ar-
Es importante evaluar las diferentes formas de unión trodesis con aloinjerto. Otra posibilidad es la utilización
del aloinjerto con el hueso receptor. Capanna caracterizó de clavos endomedulares junto con pequeñas placas de
tres tipos fundamentales de contacto: Cortico-cortical, compresión en la zona de osteotomía.

Métodos adicionales que promuevan la

consolidación
Se utilizan diferentes métodos adicionales para conse-
guir mayores tasas de consolidación:
• Injertos no estructural rodeando la zona de osteoto-
mía. Estos pueden ser a su vez:
o Autoinjertos: mayor morbilidad y mejores tasas de
consolidación en principio.
o Aloinjertos no estructural: con el que se evita pro-
blemas de morbilidad y tiempo quirúrgico para la
extracción.
o Matriz ósea desmineralizada.
• Estimulación electromagnética en la zona de unión
de la osteotomía (13), que aumentaría para estos au-
tores la tasa de consolidación.
• El uso de estimuladores biológicos como la BMP
Figura 2: Recontrucción con aloinjerto Figura 3: reconstrucción
puede ser utilizada en el caso de reconstrucciones no
combinado con prótesis por un osteosarcoma. con prótesis oncológica. oncológicas. En el caso de las reconstrucciones con
Pseudoartrosis del aloinjerto más rotura de
aloinjertos en patologías tumorales en principio la
vástago de la prótesis.

130
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 Pseudoartrosis y fracturas en los aloinjertos estructurales

BMP está contraindicada por la posibilidad de estimu- decantan por un nuevo montaje con un cambio del aloin-
lar estas, aunque no esté claramente demostrado. jerto o con una artroplastia de reconstrucción (21).
Otros autores estudian el efecto de los factores pla- Especial interés tiene el uso del peroné vascularizado
quetarios con resultados alentadores (19). tanto para prevenir como para tratar este problema (22).
Así un peroné vascularizado colocado adyacente a un
TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS aloinjerto puenteando la zona de unión permite una rá-
El tiempo que transcurre hasta la consolidación del pida consolidación y una estabilidad mecánica mucho
aloinjerto es como ya se ha comentado en general más mayor. La morbilidad de la zona donante es mínima (23).
largo que en otro tipo de patologías en el que “los dos El inconveniente principalmente es el aumento del tiempo
extremos pertenecen al mismo paciente”. En este tiempo quirúrgico con las complicaciones que esto conlleva.
ha de controlarse especialmente la actividad del paciente
así como la carga del miembro intervenido. En general la FRACTURAS DEL ALOINJERTO
carga completa debe de diferirse hasta que se vea una La incidencia de fracturas del aloinjerto estructural
adecuada curación del foco de osteotomía. Esto suele se sitúa entre el 5 al 18% según los autores (10) (Figu-
ocurrir entre el tercer al octavo mes después de la ciru- ras 4,5,6). Es junto con la infección y la pseudoartrosis
gía. Si el paciente recibe tratamientos coadyuvantes (ra- la complicación más frecuente y de difícil tratamiento.
dioterapia, quimioterapia) este tiempo puede verse
aumentado. Clasificación de las fracturas de aloinjertos es-
Si se observa una demora en la consolidación y ade- tructurales (24)
más existe una precaria cobertura de las partes blandas Berrey clasificó las fracturas en tres tipos:
(especialmente tras sufrir los tratamientos coadyuvantes), • Tipo I: Se produce una rápida desintegración del
se requerirá muy probablemente un reemplazo de las par- aloinjerto.
tes blandas: Colgajos locoregionales (gemelos, dorsal • Tipo II: Fractura de la diáfisis.
ancho, etc.) o colgajos vascularizados. • Tipo III: Fragmentación del área periarticular.
Si en una demora de la consolidación se observa una El tipo I probablemente se deba a causas inmunológi-
adecuada cobertura así como una fijación estable se de- cas, todavía no bien tipificadas en el hueso. Tanto el tipo
berá considerar simplemente la posibilidad de añadir in- II como el III no se deben de ver antes de los 6 meses, y
jerto u otros factores promotores de la consolidación aparecen generalmente hasta los 3 años tras la cirugía.
nuevamente en la zona de unión. Mankin en una serie Existen una serie de factores predisponentes para que se
de aloinjertos observa un 12% en los que no se produce produzca la fractura. Son:
la unión y los que obtiene al final la consolidación tras • La existencia de una pseudoartrosis añadida con lo
añadir injerto en esa zona (20). que se solicita más al sistema de fijación y al seg-
En los casos en los que, tras el tiempo prolongado en mento reconstruido.
los que no se une los dos extremos, se produce una fatiga • Perforaciones de cortical.
del material de osteosíntesis, además será necesario rea- • Extracción de tornillos y material de osteosíntesis en el
lizar un nueva una fijación estable. Algunos autores se aloinjerto con lo que queda esa zona desprotegida.

Figura 4: Reconstrucción con Figura 5: Fractura del aloinjerto. Figura 6: Reconstrucción con nuevo aloinjerto y
aloinjerto combinado con prótesis de vástago largo.
prótesis por un sarcoma de
Ewing.

131
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Cursos de Actualización

• Quimio y radioterapia. gunos casos se ha utilizado la estimulación eléctrica pero

• Largos segmentos de aloinjertos sin protección (pla- no parece que tenga aquí utilidad. En general requerirán
cas, clavos, etc.) o una fijación interna y aporte de injerto (esta técnica no
En las fracturas tipo II se producen ligeramente más está universalmente aceptada) o bien un reemplazo com-
con sistemas de fijación con placas. La causa es la perfo- pleto de todo el aloinjerto.
ración de la cortical realizada para la inserción de los tor- En las tipo III se puede también optar por diferentes
nillos se ve seguida por una fase de revascularización, formas de manejo. La opción conservadora se puede
reparación y un proceso de reabsorción de esa zona, con evaluar, especialmente si el paciente la acepta clínica-
lo que se produciría un importante debilitamiento del mente, aunque normalmente se suele producir una de-
aloinjerto. Es por eso que se aconseja que el aloinjerto formidad angular progresiva que conlleve a una nueva
sea protegido a lo largo de todo el segmento para so- intervención. Si se produce un colapso intraarticular pro-
portar las cargas hasta que se produzca el proceso bioló- bablemente la mejor opción sea realizar un reemplazo
gico de incorporación completa (25). combinado aloinjerto-prótesis de esa zona o un reem-
En las tipo III en las que se ve envuelta el área periarti- plazo completo con una prótesis.
cular, su incidencia está entorno al 20-60% de los pa- Una forma especial de reabsorción del aloinjerto es en
cientes que reciben aloinjertos osteoarticulares. Entre los casos de combinar este con una prótesis. En general
otras causas, la cortical de la epífisis y metáfisis es mucho en lo estadios iniciales salvo otras complicaciones el pa-
menor que la diáfisis y soportaría menos las cargas al ser ciente evoluciona satisfactoriamente, pero con el tiempo
un hueso sin una rápida respuesta biológica a las solici- se muestra una evidente movilización de la prótesis con
taciones mecánicas. La superficie reabsorbida en la zona el aloinjerto en su interfase. Para evitar ésta se aconseja
periarticular probablemente sea otro factor adicional que cementar la prótesis en el aloinjerto permitiendo una
acelere el proceso de debilitamiento del aloinjerto, cau- construcción mecánicamente muy estable.
sando colapso y fractura. Como se ha podido comprobar es una seria complica-
Existen reemplazos osteoarticulares que dan clínica- ción. Su prevención se basa en una estricta atención a los
mente mejores resultados y son más reproductibles, por sistemas de fijación y cobertura. Berrey en las fracturas
ejemplo la resección hemicondilar de fémur frente a la del aloinjerto con un adecuado tratamiento obtiene un
resección bicondilar. Los regulares resultados de la re- 80% de buenos resultados (24).
construcción distal del fémur con aloinjerto han decan-
tado a algunos cirujanos por abandonarla sustituyéndola EN RESUMEN
por una prótesis de resección oncológica o una prótesis El uso del aloinjerto masivo se ha extendido en las
combinada con aloinjerto. Otros autores continúan utili- últimas décadas en la cirugía ortopédica oncológica y re-
zando los aloinjertos osteoarticulares en esa zona (26). constructiva, siendo un método imprescindible en mu-
chas ocasiones. Es una técnica muy demandante en la
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE ALOINJERTO que el promedio de complicaciones se acerca al 50%, si
El tratamiento vendrá determinado por el tipo de frac- bien el 70% de los pacientes consigue unos resultados
tura, el desplazamiento de ésta y el estado de las partes satisfactorios tras la utilización de este método de re-
blandas que lo cubran. construcción y la preservación del miembro. Según se
Las tipos II diafisarias pueden ser tratadas sin cirugía, avance más en el conocimiento de este se podrán mini-
pero la tasa de consolidación es muy baja y lenta. En al- mizar las complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Joyce MJ. Safety and FDA regulations for musculoesqueletal allo- 08. Ortiz-Cruz E, Gebhardt MC, Jennings LC. The results of trans-
grafts. Perspective of an orthopaedic surgeon. Clin Orthop 2005; plantation of intercalary allografts after resection of tumours. J
435:22-30 Bone Join Surg (Am) 1997; 79-A:97-106.
2. San Julián M, Valentí A. Trasplante óseo. Anales. 2007; 29(2) 09. Stevenson S, Horowitz M. The response to bone allografts. J
3. Wheeler DL, Enneking WF. Allograft bone decreases in strength in Bone Joint Surg (Am) 1992; 74-A:726
vivo overtime. Clin Orthop 2005; 435:36-42. 10. Tomford W, Bloem RM: Biology of autografts and allografts. Sur-
4. Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC, Springfield DS, Tomford gery for bones and soft-tissue tumors. 1988; pp:481-496
WW. Long-term results of allograft replacement in the manage- 11. Ehrhart NP, Eurell JA, Constable PD, Gaddy D, Nicholas RW. The
ment of bone tumours. Clin Orthop 1996; 324:86-97. effects of host tissue radiation on large-segment allograft in-
5. Pelker RR, Frielander GE. Fracture healing. Radiation induced al- corporation. Clin Orthop 2005; 435:43-51.
terations. Clin Orthop 1997; 341:267-82. 12. Kwaitkowski TC, Harley En, Ramp WK: Cigarette smoking and
6. Randall RL, Pelker RR, Frielander GE. Sequential dependence of its orthopaedic consecuences. Am J Orthop 1996; 25:590
freeze-drying and irradiation on biomechanical properties of rat 13. Capanna R, Donati D, Masseti C, et al: Effect of electromagne-
bone. Am J Orthop 2002; 31:129-34. tic field on patients undergoing massive bone graft following
7. Pelker RR, Frielander GE. Biomechanical aspects of bone auto- bone tumor resection: A double blind study. Clin Orthop 1994;
grafts and allografts. Orthop Clin North Am. 1987; 18:235. 306:213

132
[Link]
 Pseudoartrosis y fracturas en los aloinjertos estructurales

14. Enneking Wf, Campanacci DA: Retrieved human allograft. J 22. Clinkscales CM, Wood MB, Sim FH. Vascularised fibular transfer
Bone Joint Surg (Am) 2001; 83-A:971-86. for salvage of failed allograft reconstructions. En: Brown KLB,
15. Cascio BM, Thomas KA, Wilson SC. A mechanical comparison ed. Complications of limb salvage: Prevention, management and
and review of transverse, step-cut and sigmoid osteotomies. Clin outcome. Sixth International Symposium on Limb Salvage. Mon-
Orthop 2003; 411:296-304. treal: ISOLS Publications; 1991:9
16. Markel MD, Gottsaune-Wolf, Rock MG: Mechanical characte- 23. Youdas JW, Woods MB, Cahalan TD, Chao EY. A quantitative
ristic of proximal femoral reconstruction after 50% resection. J analysis of donor site morbidity after vascularised fibula trans-
Orthop Res 1993; 10:339-49. fer. J Orthop Res. 1988; 6:621
17. Donati D, Capnna R, Campanacci D, et al: The use of massive 24. Berrey BH, Lord CF, Gebhardt MC, Mankin HJ. Fractures of allo-
bone allograft for intercalary reconstruction and arthrodesis after grafts: frecuency, treatment and end-results. J Bone Joint Surg
tumor resection: A multicentric European study. Chir Organi Mov (Am). 1990; 72:825
1993; 78:81 25. Zehr R, Enneking WF, Heare T, Liang T. Fractures in large struc-
18. Thomson RC, Pickvance EA, Garry D: Fractures in large-segment tural allografts. In: Brown KLB, ed. Complications of limb sal-
allografts. J Bone Joint Surg (Am) 1993; 75:1663 vage: prevention, management, and outcome. Sixth
19. Lucarelli E, Fini M, Beccheroni A, et al: Stromal setem cells and International Symposium on Limb Salvage. Montreal: ISOLS Pu-
plateled rich plasma improve bone allograft integration . Clin blications; 1991:3
Orthop 2005; 435:62-8. 26. Muscolo DL, Ayerza MA, Aponte-Tinao LA, Ranalletta M: Use
20. Mankin Hj, Springfield DS, Gebhardt MC, Tomford WW. Cu- of distal femoral osteoarticular allografts in limb salvage surgery.
rrent status of allografting for bone tumors. Orthopedics. 1992; Surgical technique. J Bone Joint Surg (Am).2006; 88 Suppl 1 PT
15:1147 2:305-21
21. Wang J, Temple HT, Pitcher JD et al. Salvage of failed massive
allograft reconstruction with endoprosthesis . Clin Orthop 2006;
443:296-301.

133
[Link]
[Link]
PSEUDOARTROSIS DE CLAVÍCULA

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 PSEUDOARTROSIS DE CLAVÍCULA

J. Vaquero Martín
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓN de los tratamientos quirúrgicos con placas acaban en

Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes pseudoartrosis, frente al 5,9% de los tratamientos orto-
(2,1% de las fracturas del esqueleto y el 44% de las le- pédicos alcanzando el 15,1% si el desplazamiento es im-
siones del hombro). Generalmente debidas a un trauma- portante. El tratamiento quirúrgico reduce un 57% el
tismo indirecto, más de las tres cuartas partes se riesgo de pseudoartrosis y 86% en fracturas desplazadas.
producen en el tercio medio y el tratamiento ha sido clá-
sicamente un tratamiento conservador. Tras un breve pe- ETIOLOGÍA
riodo de inmovilización la fractura suele consolidar, lo que Existen múltiples factores que pueden llevar a la pseu-
llevó a aceptar durante muchos años el principio de que doartrosis de clavícula (Tabla 1) e influyen, en mayor o
“todas las fracturas de clavícula consolidan sin proble- menor medida,
mas”. Un trabajo (1) muestra, sin embargo, que el 25,8% – Gravedad del traumatismo: La mayoría de las frac-
de los pacientes tratados ortopédicamente están des- turas claviculares ocurren por un trauma de alta
contentos con el tratamiento y que este resultado se re- energía tras caída de bicicleta, moto o por el cintu-
laciona con un acortamiento residual. La mejoría de las rón de seguridad (5). Pueden acompañarse de lesión
técnicas de osteosíntesis y la aparición de estudios com- de partes blandas (1,3% de fracturas eran abiertas
parativos entre distintos tratamientos han demostrado (4)), desplazamiento importante de fragmentos, con-
que el porcentaje de consolidaciones así como las secue- minución, fracturas múltiples, etc. Wilkins y Johns-
las funcionales son menores tras la cirugía, por lo que el ton (5) demostraron que cuanto más severo era el
tratamiento óptimo de estas fracturas a día de hoy es traumatismo inicial mayor era la frecuencia de pseu-
controvertido. doartrosis. Es difícil valorar la repercusión individual
de estos factores en la etiología de la pseudoartrosis
CONCEPTO pero los estudios basados en la evidencia mencionan
En la clavícula se plantean dudas sobre cuánto tiempo
debe transcurrir para hablar de fracaso de la consolida- Tabla 1
ción. Para muchos autores la falta de consolidación ósea Factores predisponentes de la pseudoartrosis
después de 16 semanas sería suficiente a este nivel para de clavícula
poder hablar de pseudoartrosis aunque otros defienden
el concepto clásico de pseudoartrosis que implica la falta Dependientes de la fractura
de consolidación seis meses después de la fractura. Sólo – Traumatismo de alta energía
Wu et al (2) retrasa esta situación hasta después de un – Fracturas asociadas
año. – Fractura conminuta
– Fractura abierta
INCIDENCIA – Fractura del tercio externo
Aunque tradicionalmente se ha considerado que la – Desplazamiento de los fragmentos
pseudoartrosis de clavícula es infrecuente, su incidencia – Interposición de partes blandas
real es mayor de lo que el cirujano piensa. Hasta ahora se – Refractura
daban cifras de incidencia tras el tratamiento conservador – Edad avanzada del paciente
que oscilaban entre el 1 y el 4% pero estudios recientes Dependientes del tratamiento
demuestran que puede alcanzar entre el 15% y el 20% – Tratamiento conservador incorrecto
cuando el desplazamiento es importante (3) En el meta- – Escasa o inadecuada inmovilización
análisis efectuado por Zowodzki et al (4), con más de dos – Tratamiento quirúrgico primario
mil fracturas de tercio medio se señala que sólo el 2,2% – Fijación interna insuficiente
– Infección

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Cursos de Actualización

el desplazamiento superior a 2 cm y la conminución sión quirúrgica. La crepitación es poco frecuente. En

como factores de riesgo evidentes en la falta de con- cuanto a la frecuencia de estos síntomas, una amplia re-
solidación (4). visión de la literatura recogió que el 79,9% de los enfer-
– Localización de la fractura: El 85% de las pseudoar- mos padecen dolor, 56,7% incapacidad funcional del
trosis de clavícula se localizan en el tercio medio pero hombro, 17,9% síntomas neurovasculares y 14,1% de-
los trabajos demuestran que las fracturas de tercio fectos cosméticos (6).
distal de clavícula (Tipo II) tienen una mayor predis- Las pruebas diagnósticas complementarias exigen la
posición a terminar en pseudoartrosis. Hasta el 44% realización de un estudio radiográfico anteroposterior de
de estas fracturas podrían llevar al fracaso de la con- hombro y a 45ª de inclinación cefálica. La radiografía an-
solidación (6) y en esta localización hasta un 80% teroposterior de ambos hombros puede ser útil, antes de
podrían ser asintomáticas. la cirugía, para medir la longitud de la clavícula sana y
– Inmovilización incorrecta: El tipo y, sobre todo, la du- calcular el injerto a utilizar. En relación al trofismo en el
ración de la inmovilización se han considerado du- foco, según los estudios publicados, dos tercios de las
rante muchos años como factores determinantes fracturas serían atróficas en la radiografía (Figura 1).
para obtener la consolidación de estas fracturas. La El TAC y la gammagrafía pueden confirmar la pseu-
inmovilización debe de ser suficiente hasta conseguir doartrosis en casos dudosos de sintomatología dolorosa
la unión radiográfica lo cual no siempre es fácil de sin movilidad evidente. Ante la sospecha de lesión vas-
determinar. Rowe et al (7) propusieron unos tiempos culo-nerviosa se puede recurrir a estudios angiográficos y
de referencia que han sido aceptados, 3 semanas en electromiográficos.
niños, 4-6 semanas en adulto joven y más de seis en
adultos. Ante la duda de unión en la exploración clí- TRATAMIENTO
nica aconsejan prolongar la inmovilización. Sin em- La indicación para el tratamiento quirúrgico ha de ser
bargo, la inmovilización de la clavícula con vendajes el dolor y la limitación funcional. En las pseudoartrosis
no deja de ser relativa y los estudios más recientes asintomáticas, mucho menos frecuentes como ya hemos
no han podido relacionar directamente el tiempo de mencionado, la abstención terapéutica ha de ser la
inmovilización con la aparición de pseudoartrosis (8). norma.
– Reducción y síntesis abierta: En los trabajos más an- Tipos de tratamiento
tiguos se mencionaba una mayor incidencia de pseu- La perforación del canal, la extirpación de la pseudo-
doartrosis tras el tratamiento quirúrgico (7,9) pero artrosis, la claviculectomía parcial, la síntesis con tornillos
hay que matizar estos resultados sabiendo que las simples y la sutura a compresión de los extremos son mé-
fracturas que se operaron eran las más complejas y todos abandonados. Las técnicas quirúrgicas han evolu-
desplazadas. Los estudios sistemáticos de la litera- cionado al mismo tiempo que lo ha hecho el material de
tura han demostrado lo contrario como ya hemos osteosíntesis.
mencionado (4). El factor determinante parece ser Los enclavados intramedulares con agujas de Kirs-
entonces la incorrecta fijación y no la cirugía en sí. chner, clavos de Steimann u otros dispositivos específicos
– Fractura iterativa: Es un factor de riesgo mencionado se han utilizado ampliamente con resultados aceptables.
por la mayoría de los autores (5) que lo atribuyen a En algunos estudios comparativos no se encuentran di-
la alteración vascular del hueso tras la primera frac- ferencias entre el enclavado y la síntesis con placa (2,
tura. En la serie de Wilkins et al (5) sobre 31 pseu- 6,11) alcanzando casi un 90% de éxitos. Sin embargo,
doartrosis, 7 lo eran tras una fractura iterativa. El algunos autores argumentan que la introducción del
tiempo transcurrido entre las dos fracturas no parece clavo intramedular presenta complicaciones y controla
tener una importancia determinante (8). mal la rotación, además del riesgo potencial de la migra-
ción de las agujas.
CLÍNICA
El 94,5% de las pseudoartrosis son sintomáticas (6) y
producen molestias locales en el lugar de la fractura así
como dolor o limitación a la movilización del hombro. Las
pseudoartrosis de clavícula hipertróficas parecen ser más
sintomáticas que las atróficas (5). El dolor se puede irra-
diar a cuello o al antebrazo y para muchos autores, las
atróficas dejan de doler con el tiempo (10). El 25% de los
pacientes presentan además síntomas neurológicos de
plexo braquial o compresión de vasos subclavios al pro-
vocar un síndrome del opérculo torácico. Estas circuns-
tancias pueden dificultar la actividad laboral del paciente
e incluso las actividades de la vida diaria, obligando al ci-
rujano a decidirse por un tratamiento quirúrgico. La de-
formidad estética (prominencia ósea, asimetría o caída
Figura 1. Radiografía de una pseudoartrosis de clavícula atrófica con
del hombro) puede contribuir a la hora de tomar la deci- extremos óseos afilados

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 Pseudoartrosis de clavícula

A día de hoy la fijación rígida con placas atornilla-

das es el tratamiento de elección en estas pseudoar-
trosis. Aunque se han obtenido resultados favorables
con el uso de placas sin injertos (12), los mejores resul-
tados se obtienen con placas y aporte biológico óseo
autólogo consiguiendo Manske et al (13), en su serie,
un 100% de éxitos, a las 10 semanas. Cuando hay pér-
dida de sustancia, la pseudoartrosis es muy atrófica o
hay que resecar hueso de los bordes escleróticos, es
conveniente añadir un injerto intercalado para evitar el
acortamiento excesivo de la clavícula (Figura 2). La fija-
ción de la placa ha de ser sólida, prefiriéndose placas
resistentes LC-DCP a las de tercio de tubo o de recons-
trucción, con tornillos anclados en al menos seis corti-
cales (14). Las nuevas placas en forma de “S” son más
anatómicas y permiten mejor adaptación a la superficie
clavicular (15).
En las fracturas de tercio externo de tipo II se pre-
fieren los clavos intramedulares asociados a injerto óseo
ya que el fragmento distal suele ser demasiado pe-
queño para permitir la inserción de varios tornillos (10).
Tras la cirugía la inmovilización debe de ser la norma
utilizando una ortesis de hombro durante un tiempo
aproximado de 3 semanas aunque se pueden realizar
ejercicios pasivos a partir de los 7 días y el porcentaje de
consolidaciones en los pacientes tratados quirúrgica-
mente con los métodos mencionados supera el 90%
(6) (Figura 3). En algunos estudios se señala sin em-
bargo que en la mitad de los casos la consolidación
ósea no se correlaciona con un hombro totalmente in-
doloro o con una función completa y hay que matizar
siempre las expectativas del paciente ante esta cirugía
(16).

RESUMEN
Las pseudoartrosis de clavícula, aunque no son fre-
cuentes, tienen una incidencia no despreciable, incluso
tras el tratamiento ortopédico. Las variaciones reflejan la Figura 3. Mujer de 19 años que tras un accidente de tráfico presenta a) una
falta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas, los fractura de tercio medio-interno de clavícula derecha. b) a los siete meses se
comprobó la falta de consolidación y se procedió a la síntesis con placa de
tratamientos aplicados y los métodos de evaluación. Son reconstrucción e injertos esponjosos autólogos. c) aspecto al año con la
lesiones muy incapacitantes y van a requerir un trata- pseudoartrosis consolidada.

miento quirúrgico, en la gran mayoría de los casos, para

disminuir los síntomas. Aunque no hay estudios compa-
rativos estadísticamente válidos entre placas y enclavado,
ambas técnicas proporcionan un elevado porcentaje de
curaciones.

Figura 2. Esquema de la técnica de colocación de una placa con injerto cor-

tico-esponjoso intercalado

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Cursos de Actualización

BIBLIOGRAFIA

1. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of fractures 09. Neer C.S. Nonunion of the clavicule. JAMA 1960; 172:1006-11.
y the middle-shaft of the clavicule: the relevante of shortenning 10. Basamania CJ, Craig EV, Rockwood CA. Fracturas de clavícula.
and clinical outcome. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15:191-4. En: Rockwood, Matsen, Wirth y Lippit ed. Hombro. Madrid,
2. Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL. Treatment of clavicular asep- Marban S.L; 2006 p.455-520.
tic nonunion: comparison of plating and intramedullary nailing 11. Proubasta IR, Itarte JP, Lamas CG, Caceres E. Midshaft clavicular
techniques, J Trauma 1998; 45:512-6. non-unions treated with the Herbert cannulated boné screw. J
3. Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, Wakefield AE. Es- Orthop Surg (Hong Kong) 2004; 12:71-5.
timating the risk of nonunion following nonoperative treatment of 12. Hicks JH. Rigid fixation as a treatment for hypertrophic nonu-
a clavicular fracture. J Bone Joint Surg (Am) 2004; 86-A:1359-65. nions. Injury 1976; 8:199-205.
4. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Yeray K, McKee MD. Evidence- 13. Manske DJ, Szabo RM. The operative treatment of mid-shaft cla-
based Orthopaedic Trauma Group. Treatment of acute midshaft vicule non-unions. J Bone Joint Surg (Am) 1985; 67-A:1367-71.
clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures. On behalf 14. Kabak S, Halici M, Avsarogullari L, Karaoglu S. Treatment of mid-
of the Evidence Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Or- clavicular non-union: comparison of dynamic compression pla-
thop Trauma 2005; 19:504-7. ting and low contact dynamic compression plating techniques.
5. Wilkins RM, Johnston RM. Ununited fractures of the clavicule J J Shoulder Elbow Surg 2004; 13:396-403.
Bone Joint Surg (Am) 1983; 65-A:773-8. 15. Marti RK, Nolte PA, Kerkhoffs GM, Besselaar PP, Schaap GR.
6. Gold MA. Die posttraumatische Claviculapseudoarthrose-Epide- Operative treatment of mid-shaft clavicular non-union. Int Or-
miologie, Äetiologie und Therapie.(Tesis Doctoral). München, Lud- thop 2003; 27:131-5.
wig-Maximilians-Universität, 2007. 16. Rosemberg N, Neumann L, Wallace AW. Functional outcome of
7. Rowe CR. An atlas of anatomy and treatment of mid-clavicular surgical treatment of symptomatic nonunions and malunions of
fractures. Clin Orthop 1968; 58:29-42. midshaft clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:510-3.
8. Lazarus MD. Fracturas de la clavícula. En: Rockwood and Green
ed. Fracturas en el adulto. Madrid, Marban SL. 2003; p:1041-78.

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[Link]
PSEUDOARTROSIS DE LA
EXTREMIDAD PROXIMAL
DEL HÚMERO

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 PSEUDOARTROSIS DE LA EXTREMIDAD
PROXIMAL DEL HÚMERO

J. Valle, F. Marco
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

El fracaso en la consolidación de una fractura prolonga El estudio radiológico simple permite, generalmente, es-
la incapacidad del paciente y puede tener repercusiones tablecer el diagnóstico de pseudoartrosis aunque en oca-
muy negativas para su calidad de vida. Se considera retardo siones se precisa la realización del TC para confirmar el
de la consolidación cuando ésta se produce más lenta- diagnóstico o para evaluar mejor la situación de la misma.
mente que lo clínicamente esperado según la localización Neer describió una situación patológica en la pseudo-
y el tipo de fractura en cuestión. En 1986, la FDA define la artrosis de las fracturas del cuello quirúrgico en la que se
pseudoartrosis como “establecida” cuando hayan pasado produce una resorción excesiva del hueso debajo de la ca-
un mínimo de 9 meses desde la lesión y la fractura no beza y una cavitación característica del fragmento de ésta,
muestre signos visibles de progresión hacia la consolida- ocasionada por el extremo superior de la diáfisis. En este
ción durante 3 meses. Pero este criterio no se puede apli- caso existen movimientos continuos debidos a la tracción
car a todas las fracturas, así en fracturas diafisarias el del músculo pectoral mayor sin oposición. Se forma una
tiempo de consolidación suele ser mayor. pseudoartrosis, con revestimiento sinovial, por la comuni-
Las fracturas de húmero proximal son muy frecuentes en cación con la articulación y el flujo de líquido articular en
nuestro medio, suponen aproximadamente el 5% de las esta región. En este caso resulta difícil realizar la fijación in-
fracturas atendidas en urgencias, produciéndose el 75% terna con placa, debido a la calidad tan deficiente de la ca-
en pacientes mayores de 60 años. beza humeral restante.
La pseudoartrosis del húmero proximal es infrecuente y El tratamiento de la pseudoartrosis de húmero proxi-
suele darse tras fracaso del tratamiento en fracturas en dos mal dependerá de la situación funcional del paciente, de
partes de cuello quirúrgico y algunas fracturas en tres y cua- la edad, calidad del hueso y del estado de la misma.
tro fragmentos (1,2). Se produce con mayor frecuencia en Dado que se trata de una reconstrucción difícil, con un
pacientes ancianos con osteoporosis. Su incidencia es difícil riesgo considerable de complicaciones postoperatorias y
de determinar, aunque en pacientes mayores puede apare- resultados limitados, una opción en el paciente mayor
cer hasta en el 23% de las fracturas de cuello quirúrgico. con menos síntomas es el tratamiento conservador, en
Los factores que se asocian a una pseudoartrosis del húmero particular cuando la extremidad afectada es la no domi-
proximal incluyen un desplazamiento excesivo, fragmenta- nante.
ción, la interposición de partes blandas como cápsula, mús- Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son el
culo deltoides o fascículo largo del bíceps, el tratamiento con dolor intenso, pérdida de la función y la deformidad. El mé-
yeso colgante, la rigidez previa de la articulación glenohu- todo preferido es la reducción abierta con fijación interna,
meral, un paciente poco colaborador, una fisioterapia de- incorporando un injerto óseo autógeno de cresta ilíaca,
masiado larga, el alcoholismo y la presencia de patologías siempre y cuando exista una reserva ósea suficiente para
asociadas, como la diabetes mellitus. También puede haber obtener una síntesis estable que permita la rehabilitación
pseudoartrosis después de un tratamiento abierto cuando precoz, con lo que se evitarían las complicaciones asocia-
la calidad del hueso es deficiente, la fijación es incorrecta o das a la inmovilización prolongada. No obstante, cuando
existe infección. Los métodos de tratamiento conservador hay una lesión articular o el hueso de la cabeza humeral es
que necesitan una prolongación prolongada, o una posición insuficiente para sostener la fijación, se deberá recurrir a
extrema, no son apropiados porque pueden ocasionar una una prótesis de cabeza humeral. Se debe evitar la escisión
artrofibrosis con gran incapacidad funcional. de la cabeza humeral y la artrodesis. Los resultados de la re-
Las pseudoartrosis a nivel del cuello quirúrgico son más construcción quirúrgica en la pseudoartosis de las fracturas
comunes mientras que las pseudoartrosis de las tuberosi- del cuello quirúrgico son variables: el alivio del dolor suele
dades son raras a menos que estén muy desplazadas. ser satisfactorio, pero los resultados globales son menos
Se manifiesta clínicamente como dolor, que suele ser favorables por las deficiencias persistentes en la fuerza y la
mínimo, y limitación variable en el arco de movilidad. función del hombro.

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Cursos de Actualización

Cuando se elige el tratamiento quirúrgico y existe sufi- ras en tres fragmentos y una fractura luxación en cuatro
ciente hueso y de buena calidad para realizar una reduc- fragmentos. En tres casos se había optado inicialmente por
ción abierta con fijación interna, el material a utilizar el tratamiento ortopédico mediante inmovilización tipo
dependerá de la experiencia del cirujano. Se han usado an- Gillchrist, en otros tres casos se había realizado una inter-
teriormente varillas de Ender y alambre o hilo de sutura en vención tras la fractura mediante agujas percutáneas y un
forma de “ocho”; más recientemente se han usado dife- caso se trató mediante osteosíntesis con placa. El tiempo
rentes tipos de placas en el húmero proximal. medio hasta la cirugía por pseudoartrosis fue de 10 meses
A nivel del cuello quirúrgico y cuando el hueso es y la edad media de 73 años. En todos los casos se realizó
blando, es preferible utilizar placas de bloqueo proximales. fijación interna mediante placa Philos®, con aporte de au-
La placa es más adecuada para los casos de pseudoartro- toinjerto en cinco casos y aloinjerto en dos. Se observó con-
sis de la porción proximal de la diáfisis, con una reserva su- solidación de la pseudoartrosis en todos los casos al final
ficiente de hueso para que los tornillos hagan presa. del seguimiento con mejoría del dolor y el arco de movili-
Revisando la literatura se han encontrado buenos resul- dad, aunque con disminución del balance articular respecto
tados tanto con el uso de la artroplastia como con la sín- al brazo contralateral. Hubo un caso, con fractura en tres
tesis interna con placas. La artroplastia de hombro en casos fragmentos, que se trató inicialmente mediante fijación in-
de pseudoartrosis debería reservarse para aquellos casos terna con placa Philos® corta, que presentó buena evolu-
de severa osteoporosis en los que es difícil una correcta fi- ción clínico-radiológica inicialmente, pero a los tres meses
jación y en casos de severa cavitación de la cabeza hume- la paciente comenzó con dolor y limitación funcional pro-
ral o si existe artrosis glenohumeral asociada (2). Antuña et gresivas. Al año de la cirugía se decide retirada de material,
al (2) realizan artroplastia de hombro en 25 pacientes tras observando pseudoartrosis en el foco de fractura con mo-
pseudoartrosis por fracturas en dos fragmentos del cuello vilidad del mismo, por lo que se interviene nuevamente
quirúrgico (64%), tres fragmentos (28%) y cuatro frag- mediante síntesis con nueva placa Philos® larga y aporte
mentos (8%), encontrando buenos resultados clínicos con de injerto con consolidación final de la fractura.
mejoría del dolor y el rango de movilidad. Entre las com-
plicaciones encontradas tras la cirugía se observaron una CUIDADOS POSTOPERATORIOS
fractura diafisaria de húmero y luxación de la artroplastia. Los cuidados postoperatorios tras la cirugía de pseudo-
Otros autores han tenido como complicaciones la reabsor- artrosis de húmero proximal serían similares a los que de-
ción de la tuberosidad mayor, atrapamiento, lesión del ner- bemos tener tras la cirugía por una fractura reciente. Una
vio axilar y artrosis glenoidea sintomática en casos de vez intervenido y alcanzado una fijación estable, el trata-
artroplastia parcial de húmero proximal (3,4). miento rehabilitador debe comenzar de inmediato. El pro-
Con la fijación interna también se han obtenido buenos tocolo de rehabilitación dependerá de cada centro aunque
resultados en casos de pseudoartrosis de húmero proximal. el protocolo clásico consta de tres fases, la fase I consiste
Galatz et al (5) obtuvieron excelentes y buenos resultados en ejercicios pasivos auxiliados; en la fase II comienzan los
con el uso de autoinjerto y osteosíntesis con placa en T en ejercicios activos y los primeros con resistencia; la fase III es
el 92% de los pacientes con pseudoartrosis del cuello qui- el programa de estiramiento y de reforzamiento avanzado.
rúrgico, observando la consolidación a los 6 meses tras la La aplicación de este sistema es variable y éstos se realizan
cirugía. Obtuvieron un caso de persistencia de la pseudo- tres o cuatro veces al día durante 20 a 30 minutos.
artrosis que precisó nueva intervención mediante aporte Los ejercicios de la fase I comenzarán tras el postopera-
de injerto y nueva síntesis interna, con consolidación al final torio, comenzando con ejercicios de péndulo (de Codman),
del seguimiento. Concluyen que es un buen método de movimientos asistidos de elevación anterógrada a los que
tratamiento con bajo número de complicaciones, incluso se añadirán los de extensión y rotación externa.
en pacientes mayores de 65 años con problemas médicos. En ocasiones se ha recurrido a la estimulación eléctrica
En el Hospital Clínico San Carlos de Madrid se han in- para favorecer la consolidación. Es importante vigilar el es-
tervenido 7 casos de pseudoartrosis de húmero proximal tado de cicatrización de la herida y estar alerta ante cual-
entre los años 2003-2006 mediante el uso de una placa de quier signo infección, dado que en muchos casos son
estabilización angular (Philos®), encontrando cuatro frac- pacientes reintervenidos en los que se ha aportado algún
turas en dos fragmentos de cuello quirúrgico, dos fractu- tipo de injerto.

Figura 1. Pseudoartrosis de fractura de húmero proximal a) en dos fragmentos de cuello Figura 2. a) pseudoartrosis en fractura de húmero proxi-
quirúrgico, tras 9 meses. b) postoperatorio tras fijación con placa Philos® de 5 orificios mal, b) fijación interna mediante placa Philos® con con-
distales, y c) radiografía al año de la cirugía, observando consolidación de la fractura. solidación de la fractura.

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 Pseudoartrosis de la extremidad proximal del húmero

Figura 3. a) fractura en tres fragmentos de húmero proximal. b) síntesis mediante placa Philos® corta de
tres orificios, c) retirada de material de osteosíntesis al año de la cirugía, observando pseudoartrosis, d)
nueva síntesis mediante placa Philos® larga y aporte de aloinjerto con consolidación de la fractura.

BIBLIOGRAFÍA

1. Beredjiklian PK, Ianotti JP, Norris TR, Williams GR. Operative tre- 4. Duralde XA, Flatow EL, Pollock RG, Nicholson GP, Self EB, Bigliani
atment of malunion of a fracture of the proximal aspect of the hu- LU. Operative treatment of nonunions of the surgical neck of the
merus. J Bone Joint Surg (Am) 1998; 80-A:1484-97. humerus. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5:169-80.
2. Antuña S, Sperling JW, Cofield RH. Reimplantation of a glenoid 5. Galatz LM, Williams GR, Fenlin JM, Ramsey ML, Ianotti JP. Out-
component after component removal and allograft bone graf- come of open reduction and internal fixation of surgical neck no-
ting: a report of three cases. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: nunion of the humerus. J Orthop Trauma 2004; 18:63-7.
637-41.
3. Walch G, Boileau P. Prosthetic adaptability: a new concept for
shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8:443-51.

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[Link]
 TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA
DE HÚMERO CON CLAVO
INTRAMEDULAR

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 TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS
DIAFISARIA DE HÚMERO CON CLAVO
INTRAMEDULAR

Mª Pilar Gallego Juncal

Hospital de Henares. Madrid.

Las fracturas diafisarias de húmero suponen un 3% del En el procedimiento quirúrgico siempre se debe incluir
total de fracturas (1). El tratamiento ortopédico de las frac- (9) un abordaje anterolateral al foco de pseudoartrosis, li-
turas de húmero se ha considerado el tratamiento están- beración del nervio radial y decortización de los extremos
dar con una tasa de unión del 95%. Se ha informado de fracturarios con refrescamiento de la cavidad medular con
una tasa de pseudoartrosis de tan sólo el 1.5% para frac- aporte de injerto autólogo para intentar conseguir la con-
turas cerradas y del 5.8% para las fracturas abiertas. Por lo solidación de la fractura.
tanto esta complicación es poco frecuente aunque acarrea El tratamiento inicial de una fractura aguda de húmero
grandes déficits funcionales que obligan en la mayoría de con clavo intramedular o mediante osteosíntesis con placa
los casos a realizar un tratamiento quirúrgico. tiene un resultado similar. Sin embargo el uso del encla-
La tasa de pseudoartrosis del tratamiento quirúrgico de- vado endomedular para el tratamiento de la pseudoartro-
pende del procedimiento seleccionado en el caso del encla- sis sigue siendo controvertido (10), ya que se ha
vado intramedular puede superar el 20% (3) mientras que considerado un mal método de estabilización porque no
la osteosíntesis entre un 2-30%. Los factores relacionados aportaba la suficiente estabilidad axial y rotacional. Esta
con la aparición de pseudoartrosis son el tratamiento inicial desventaja del clavo frente a la placa se resolvió en parte
con yeso y brazo colgante y/o dispositivos ortopédicos con con la aparición de los clavos bloqueados aunque el uso
falta de control sobre la movilidad del foco (2), diástasis de estos dispositivos presenta cierta inestabilidad intrínseca
mayor de 5 mm (4), alteración de la irrigación vascular tras debido a la discrepancia entre el diámetro de los tornillos
fracturas abiertas, disecciones quirúrgicas amplias y presen- y los orificios para los mismos (12) que condiciona una
cia de terceros fragmentos. La incidencia de pseudoartrosis compresión inadecuada en el foco de pseudoartrosis ade-
es mayor a nivel de la unión entre los tercios medio y distal más de una constante distracción en el mismo.
por interrupción del aporte vascular de la arteria nutricia del Flinkkilä et al (13) concluyeron que la inserción anteró-
húmero (5,6). También son un factor de riesgo determinados grada del clavo condiciona una distracción del foco con la
patrones de fractura como los trazos transversales u oblicuos consiguiente predisposición a la pseudoartrosis y McKee et
cortos, angulación superior a 10º y fracturas espiroideas lo- al (14) llegaron a la misma conclusión pues observaron que
calizadas entre tercio medio y proximal con un tercer frag- las fracturas humerales, a diferencia de las fracturas que
mento (5,6), la lesión neurológica asociada 6, los hábitos y/o afectan a la extremidad inferior, están sujetas a fuerzas de
patologías relacionadas con el paciente como el tabaquismo, distracción que dificultan la consolidación de la fractura y
obesidad, osteoporosis, alcoholismo, alimentación inade- por lo tanto enfatizan en el uso del bloqueo distal para au-
cuada y falta de colaboración por parte del paciente (7), la mentar la estabilidad rotacional.
rigidez preexistente en codo u hombro puede provocar un Se han descrito diversas alternativas para proporcionar
movimiento incrementado en el sitio de la fractura y predis- mayor compresión tras la colocación del clavo, entre ellas
poner a la pseudoartrosis, la infección siempre debe descar- las más utilizadas son la ligamentotaxis colocando una
tarse antes de plantear el tratamiento quirúrgico (8) y la banda de tejido blando en la concavidad del foco. Sin em-
osteosíntesis deficiente (9). bargo esta técnica no es útil en aquellas pseudoartrosis se-
cundarias a un enclavado ya que los tejidos blandos están
TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DIAFISARIA alterados (12). También la colocación de bandas a tensión
DE HÚMERO MEDIANTE ENCLAVADO ENDOMEDULAR proporciona compresión en el foco y disminución de mo-
Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las pseudo- vilidad del mismo. Este cerclaje aporta la suficiente fuerza
artrosis de húmero son (10,11) aportar estabilidad mecá- para compensar la distracción que se produce con la in-
nica, proporcionar estímulo osteogénico, recuperar una serción anterógrada del clavo y compensar el peso del
situación funcional aceptable del miembro y control de la brazo. Sin embargo, tiene algunas desventajas potenciales
infección si la hubiese. como la desperiostización, la posible lesión neurovascular,

149
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Cursos de Actualización

rotura de la cortical sobre todo en huesos osteoporóticos, – Elevado riesgo de lesión del nervio radial (14).
el acortamiento del húmero debido a la compresión inter- – Fracaso previo de una osteosíntesis con placa (14).
fragmentaria y por último la compresión de una sola cor- – Fractura espiroideas con un tercer fragmento grande
tical puede ocasionar distracción en el foco (15). Por último, (5).
también se ha propuesto la implantación de una grapa en Sin embargo se desaconseja su uso en:
el foco de pseudoartrosis, pero a diferencia del cerclaje con- – Extensión intraarticular de la fractura (15).
lleva más lesión de partes blandas y de la circulación pe- – Defectos óseos mayores a tres centímetros (15).
riostal (15). – Fracaso previo de un enclavado intramedular (12).
La utilización del clavo intramedular presenta ventajas Las series publicadas acerca de la utilización de clavos in-
que hacen que su uso sea más frecuente como la menor le- tramedulares fresados refieren tasas de consolidación entre
sión de partes blandas, la tasa de infección es baja y pro- el 56% y el 94% cuando se revisa el foco y se aporta in-
porciona una estabilidad suficiente como para permitir una jerto antólogo o bien se realiza alguna técnica para aplicar
movilización precoz del miembro. Se recomienda usar la compresión al foco. La ausencia de revisión del foco se aso-
vía retrógrada en pseudoartrosis localizadas entre tercio cia con tasas de consolidación inferiores al 50% (1).
medio y distal cuando el paciente tiene algún déficit pre-
vio en la movilidad del hombro (14). EN RESUMEN
Se recomienda el uso del enclavado como tratamiento El enclavado endomedular es un tratamiento adecuado
de la pseudoartrosis en las siguientes situaciones: para las pseudoartrosis de húmero porque ofrece la sufi-
– Retardos de consolidación ya que sólo el fresado ciente estabilidad para una movilización precoz del miem-
aporta el suficiente estímulo osteogénico e injerto au- bro con mínima lesión de partes blandas. Es una buena
tólogo para conseguir la consolidación definitiva (15). alternativa terapéutica en aquellas pseudoartrosis osteo-
– Pseudoartrosis hipertróficas (8). poróticas, con gran conminución y con posibles adheren-
– Osteoporosis (14). cias en la zona del nervio radial.

BIBLIOGRAFÍA

01. Wenzi ME, Porté T, Fuchs S, Faschingbauer M, Jürgens C. Dela- 08. Pugh DM, Mc Kee MD. Advances in the manangement of hu-
yed and non-union of the humeral diaphysis-compresion plate meral non-union. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:48-9.
or internal plate fixator? Injury 2004; 35:55-60. 09. Marti RK, Verheyen CC, Besselaar PP. Humeral shaft non-union:
02. Gracia Alegría I, Del Pozo Manrique P, Ruiz Manrique A, Fer- Evaluation of uniform surgical repair in fifty-one patients. J Or-
nández Angelats A, Cáceres Palou E. Tratamiento quirúrgico de thop Trauma 2002; 16:108-15.
las pseudoartrosis del húmero. Rev Ortop Traumatol 1997; 10. Rodríguez Merchán EC, Forriol F. Nonunion : General principles
41:247-51. and experimental data. Clin Orthop 2004; 419:4-12.
03. Olarte C, Darowish M, Ziran BH. Radial nerve transposition with 11. Babhulkar S, Pande K, Babhulkar S. Nonunion of the diaphysis
humeral fracture fixation: Preliminary Results. Clin Orthop 2003; of long bones. Clin Orthop 2005; 431:50-6.
413:170-4. 12. Lin J, Hou SM, Hang YS. Treatment of humeral shaft delayed
04. Martínez Martín AA, Herrera Rodríguez A, Cuenca Espiérrez J, unions and nonunions with humeral locked nails. J Trauma
Pérez García JM. Factores predictivos de la pseudoartrosis del 2000; 48:695-703.
húmero en fracturas cerradas diafiasarias. Rev Ortop Traumatol 13. Flinkkilä T, Ristiniemi J, Hämäläinen M. Nonunion after intrame-
2003; 47:31-7. dullary nailing of humeral shaft fractures. J Trauma 2001;
05. Castellá FB, García FB, Berry EM, Perelló EB, Sánchez-Alepuz E, 50:540-4.
Gabarda R. Nonunion of the humeral shaft: Long butterfly frac- 14. McKee MD, Miranda MA, Riemer BL, Blasier RB, Redmond BJ,
ture non-union predictive pattern? Clin Orthop 2004; 424:227- Sims SHet al. Management of humeral nonunion after the fai-
30. lure of locking intramedullary nails. J Orthop Trauma 1996;
06. Green E, Lubahn JD, Evans J. Risk factors, treatment and outco- 10:492-9.
mes associated with nonunion of the midshaft humerus fractu- 15. Lin J, Chiang H, Chang DS. Locked nailing with interfragmentary
res. J Surg Orthop Adv 2005; 14:64-2. wiring for humeral nonunions. J Trauma 2002; 52:733-8.
07. Volgas DA, Stannard JP, Alonso [Link] of the humerus.
Clin Orthop 2004; 419:46-50.

150
[Link]
PSEUDOARTROSIS DEL HÚMERO
DISTAL: PRINCIPIOS DE
TRATAMIENTO

[Link]
[Link]
 PSEUDOARTROSIS DEL HÚMERO DISTAL:
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

R. Barco, S. Antuña
Unidad de Hombro y Codo. Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIÓN: asociado o no a factores biológicos que estimulen la re-

La incidencia de pseudoartrosis tras una fractura de la paración ósea. Sin embargo, hay varios requisitos para
extremidad distal del húmero es de alrededor de un 10%, tener éxito:
siendo la causa más frecuente una técnica de osteosínte- Ausencia de afectación de la superficie articular:
sis primaria inadecuada (1) (Figura 1). Otros factores pre- La presencia de un daño significativo del cartílago arti-
disponentes incluyen la infección, la conminución cular es una contraindicación de las técnicas de osteosín-
excesiva o la afectación de partes blandas. Los ancianos tesis ya que el resultado funcional se verá comprometido
con hueso osteoporótico son especialmente susceptibles por el dolor mecánico. Daños leves no contraindican esta
de sufrir este problema. opción.
Clínicamente estos enfermos presentan habitualmente Ausencia de infección:
un déficit funcional, siendo común la presencia de dolor, Una de las causas del fracaso de la osteosíntesis pri-
limitación de la movilidad y debilidad. Muchos casos se maria, sobre todo cuando es precoz, es una infección lar-
presentan con un codo inestable secundario por la movi- vada. Es imperativo descartarla mediante estudios
lidad del foco de fractura (Figura 2). Con frecuencia, en hematológicos y cultivos preoperatorios del aspirado ar-
los casos en los que ha habido un fallo de osteosíntesis ticular. Evidentemente, la sospecha se hará más firme
previo, se asocian síntomas derivados de una neuropatía cuando existan antecedentes de problemas con la herida
cubital. Cuando se contempla la posibilidad de trata- en la cirugía primaria, drenaje o patologías predisponen-
miento quirúrgico es obligatorio realizar un exhaustivo tes, como la inmunodepresión o la diabetes. La presencia
examen de las condiciones médicas generales y locales de una infección obliga a erradicarla antes de efectuar el
del enfermo: edad, patologías sistémicas, cirugías previas tratamiento definitivo mediante extracción del material
y estado de la piel. de osteosíntesis, lavados, sinovectomía y desbridamiento,
seguido de inmovilización con yeso o fijación externa. La
INDICACIONES: antibioterapia intravenosa se administrará de acuerdo a
El objetivo del tratamiento es conseguir la consolida- los cultivos intraoperatorios durante un periodo mínimo
ción de la fractura, manteniendo la función del codo, me- de 6 semanas.
diante técnicas de osteosíntesis con aporte de injerto óseo

Figura 1: Pseudoartrosis
inveterada del húmero distal tras Figura 2. Codo inestable y con severa limitación funcional secundario a
varios intentos de osteosíntesis. una pseudoartrosis del húmero distal.

153
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Cursos de Actualización

Reserva ósea adecuada: es posible realizarla a través de un abordaje bilaterotrici-

En el anciano existe el riesgo de una calidad ósea in- pital (6). Sin embargo, lo más frecuente es utilizar una os-
suficiente para fijar una osteosíntesis estable. A pesar de teotomía del olécranon que permite la mejor visión de la
que los modernos sistemas anatómicos de reconstrucción articulación (necesario en casos con afectación articular)
han disminuido este problema, todavía encontramos frac- (7,8). Cuando existan dudas sobre la posibilidad de re-
turas muy distales en ancianas en las que la capacidad de construcción mediante el uso de una prótesis es preferi-
agarre de los tornillos está muy comprometida. ble no realizar una osteotomía del olécranon y seleccionar
Recubrimiento de partes blandas un abordaje a través del tríceps.
Nos enfrentamos a situaciones en las que con frecuen- El primer paso consiste en la retirada de material qui-
cia ha habido varias cirugías previas, con múltiples cicatrices rúrgico previo. Habitualmente se requiere material espe-
y una piel con escasa vitalidad. Para facilitar la consolida- cífico para la retirada de tornillos. Tras la retirada de
ción se debe asegurar un buen recubrimiento y para ello, en material, se desbridan los fragmentos óseos hasta hueso
ocasiones, será preciso recurrir previamente a técnicas de sano y se perfora el canal endomedular del fragmento
expansión tisular o colgajos locales o a distancia. proximal. El húmero tolera bien acortamientos de hasta
En el estudio preoperatorio es fundamental indagar en 2 cm sin repercusión funcional y el objetivo será conseguir
tres aspectos. Por una parte, hemos de asegurarnos de una aposición que permita la compresión metafisaria (9).
que el enfermo será capaz de colaborar en el proceso de La mayoría de pacientes presenta una rigidez, con limita-
rehabilitación y de que entiende las limitaciones a las que ción de la extensión, que suele requerir una capsulecto-
se verá sometido (prohibición absoluta de fumar, inmovi- mía anterior extensa que se realiza a través de la
lización postoperatoria, etc.). En segundo lugar, se ha de pseudoartrosis o a través de un abordaje anterolateral in-
estudiar hasta qué punto, si existe daño, está afectado el dependiente. Las fosas coronoidea y olecraniana se deben
nervio cubital, para lo que es conveniente disponer de es- limpiar y, en ocasiones, puede ser necesario realizar una
tudios electrofisiológicos. Por último, se ha de tener en resección parcial de la punta del olécranon.
cuenta el grado de rigidez preoperatoria que siempre, en La reconstrucción se fija temporalmente con agujas de
mayor o menor medida, presentan estos enfermos; en Kirschner gruesas. El empleo de dos placas laterales ha
este sentido la propia rigidez, si no se corrige, incrementa demostrado un comportamiento biomecánico superior a
las solicitaciones a la que está sometida la osteosíntesis en la configuración con placas ortogonales (10). Se utilizan
la zona de pseudoartrosis pudiendo facilitar el fracaso (2). placas pre-configuradas que obtienen un montaje muy
Basada en los datos previamente mencionados obte- estable y permiten una compresión metafisaria excelente,
nidos en la exploración física y radiológica del codo, se siguiendo los principios que deben regir este tipo de mon-
ha de tomar una decisión respecto a la mejor opción qui- taje (Figura 3) (9,11,12). También es posible obtener bue-
rúrgica. Así, cuando los requisitos reflejados hasta aquí nos resultados con una configuración ortogonal de las
no se cumplen, como podría ser el caso de una anciana placas, si son lo suficientemente fuertes y rígidas que so-
con muy mala calidad ósea y una fractura distal que porten las demandas mecánicas que se concentran en
afecta la superficie articular, la osteosíntesis no es la mejor este tipo de osteosíntesis (13-15). Se debe comprobar la
opción y deberíamos contemplar la implantación de una movilidad intraoperatoria, que la alineación y la estabili-
hemiartroplastia o una prótesis total de codo. dad sea adecuada y que no haya material de osteosínte-
sis que penetre en la articulación o en las fosas
TÉCNICA QUIRÚRGICA olecraniana y coronoidea. Para evitar el fracaso por con-
Osteosíntesis con placas e injerto óseo
Se coloca al paciente en decúbito supino y el brazo
cruzado por delante del tórax. Alternativamente, se
puede colocar el paciente en decúbito lateral con el brazo
apoyado en un soporte. En cualquier caso, el brazo com-
pleto debe ser accesible durante la cirugía. Debe prepa-
rarse el acceso a la cresta ilíaca en caso de ser necesario.
La mayor parte de los pacientes han sufrido alguna in-
tervención previa por lo que es frecuente encontrar varias
incisiones. Se debe utilizar la incisión que esté más cen-
trada sobre el eje longitudinal del húmero en su cara pos-
terior. Se deben levantar colgajos fasciocutáneos hasta el
borde medial y lateral del tríceps. La identificación proxi-
mal del nervio cubital y su disección hacia distal es crítica
para evitar complicaciones posteriores (3-5).
La decisión sobre la exposición de la pseudoartrosis se
debe basar en si es atrófica o hipertrófica, en la existen-
Figura 3. a. imagen preoperatoria de una pseudoartrosis tras fractura de
cia de un gran defecto óseo y en la capacidad de recons- húmero distal tratada conservadoramente. b. imagen postoperatoria tras la
trucción. En casos de pseudoartrosis hipertrófica, la osteosíntesis con placas paralelas e injerto óseo tricortical atornillado
realizada a través de un abordaje bilaterotricipital (cortesía Dr. Sánchez
compresión metafisaria probablemente sea suficiente y
Sotelo)

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 Pseudoartrosis del húmero distal: principios de tratamiento

centración de fuerzas en la zona de la pseudoartrosis de- cultivo, sabiendo que el staphylococcus aureus es el ger-
bemos intentar conseguir una movilidad funcional del men implicado con mayor frecuencia (19).
codo intraoperatoriamente. Las desventajas del fijador externo incluyen la coloca-
Previo al cierre se realiza el aporte de injerto óseo o de ción meticulosa, los cuidados de los clavos y agujas o sus
sustitutos óseos sobre el defecto alrededor de la pseudo- complicaciones y la mala tolerancia por el paciente. Pro-
artrosis. El aporte de injerto de cresta ilíaca es el mejor ximal y distalmente se pueden utilizar un medio aro y un
material osteoinductor y osteoconductor con el coste de aro de 5/8 pero en la zona de transición debe utilizarse un
una morbilidad postoperatoria no desdeñable. La utiliza- aro completo. El ritmo de compresión oscila entre 0,25-
ción de sustitutos óseos evita las complicaciones de la 0,5 mm al día durante 1 mes. Posteriormente el ritmo de
zona dadora. No obstante, debe asegurarse que el ma- compresión se puede disminuir.
terial que utilicemos tenga propiedades osteoinductivas. La valoración de la consolidación ósea no es fácil y al-
En el caso de pseudoartrosis no atróficas la osteosín- gunos autores prefieren utilizar un TAC. Una vez objeti-
tesis adecuada con compresión metafisaria puede ser su- vada la unión ósea del 25% en los cortes del TAC es
ficiente. Normalmente, en casos con pequeños defectos, posible retirar el fijador externo. La media de duración
la aplicación de placas a compresión y el aporte de injerto del tratamiento con el fijador externo es de aproximada-
óseo de cresta ilíaca debe ser suficiente. La mayor parte mente 4 meses y medio.
de los autores recomiendan el aporte de hueso espon- Utilización de injerto óseo vascularizado
joso sobre la zona de pseudoartrosis (16). Otros autores En casos con un defecto metafisario mayor de 3 cm
preconizan el uso de dos placas de injerto corticoespon- puede ser necesaria la utilización de un injerto óseo vas-
joso que se atornillan a cada una de las columnas del hú- cularizado, con peroné vascularizado de aproximada-
mero distal (11). La utilización de sustitutivos óseos con mente 6 a 8 cm de longitud que se encastra en la parte
capacidad de osteoinducción debe valorarse en casos re- proximal y distal y se anastomosa a la arteria y vena bra-
calcitrantes o en aquellos en los que queramos evitar la quial (20). La osteosíntesis en estos casos no suele obte-
morbilidad de la zona dadora. ner un montaje lo suficientemente estable por lo que es
Se repara la osteotomía en “chevron” con ápex distal aconsejable tener previsto y hablado con el paciente la
del olécranon con 2 agujas de Kirschner y cerclaje de utilización temporal de un fijador externo.
forma sencilla, rápida y eficaz. Otra alternativa es utilizar Artroplastia de codo
una placa conformada al olécranon proximal que permita La indicación para implantar una artroplastia total de
realizar compresión interfragmentaria. Si hubiésemos codo sería una pseudoartrosis muy distal o con gran afec-
realizado un abordaje sobre el tríceps (transtricipital o de tación intrarticular en un enfermo con mala calidad ósea,
Bryan-Morrey) se repara con sutura del nº 2 irreabsorbi- habitualmente anciano (Figura 4). Un enfermo joven con
ble y con puntos transóseos a nivel del olécranon proxi- afectación intrarticular que consideramos irreconstruible
mal. Se debe comprobar que el nervio cubital está y sin afectación de la extremidad proximal del cúbito, po-
liberado a lo largo de todo su recorrido y completar su dría ser candidato a una hemiartroplastia de recubri-
trasposición en un bolsillo subcutáneo anterior. Final- miento del húmero distal (21).
mente se coloca una férula muy almohadillada con el El procedimiento quirúrgico de una prótesis total com-
brazo en extensión. porta la extirpación de los fragmentos óseos del húmero
El día siguiente a la cirugía se retira el drenaje y se eva- distal, desinsertándolos de los ligamentos medial y lateral
lúa el estado de las partes blandas. Si estas lo permiten, y de la musculatura epicondílea y epitroclear (22). Lógica-
se comienza con ejercicios de movilidad activa. Se evitan mente, esto obliga a implantar una prótesis ensamblada
ejercicios activos contra resistencia en extensión para pro-
teger el aparato extensor. La analgesia debe permitir que
el paciente consiga realizar una movilización adecuada.
Debido a la interferencia que pueden ocasionar con la cu-
ración ósea, el uso de antinflamatorios no esteroideos se
reserva para casos que tuvieron osificación heterotópica
como consecuencia de la primera cirugía.
Fijación externa
Con las nuevas técnicas para el tratamiento de las
pseudoartrosis de húmero distal, la fijación externa cobra
sentido en las pseudoartrosis sépticas. La presencia de
material mínimo, la posibilidad de dar compresión inter-
fragmentaria y de conseguir un codo estable que permita
iniciar la movilidad en el postoperatorio inmediato son al-
gunas de sus ventajas (17-19). El procedimiento quirúr-
gico no debe obviar la liberación del nervio cubital, la
retirada de material de osteosíntesis, el desbridamiento
quirúrgico agresivo de la zona de pseudoartrosis y el Figura 4. a. imagen preoperatoria de pseudoartrosis del húmero distal con
destrucción articular severa. b. imagen postoperatoria tras la resección de
aporte de injerto óseo. Se deben tomar muestras para los fragmentos e implantación de una artroplastia ensamblada.

155
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Cursos de Actualización

(23). Se utiliza un abordaje cutáneo posterior, localizando

inicialmente el nervio cubital. El nervio, si ha sido transpuesto,
se sigue distalmente hasta tenerlo controlado durante el
resto del procedimiento sin necesidad de disecarlo en su to-
talidad; si no ha sido transpuesto, se diseca para transpo-
nerlo al final de la cirugía. Para acceder a la articulación,
elevamos el tríceps de la parte posterior del húmero a ambos
lados, pero sin desinsertarlo del olécranon (24). Se extrae
todo el material de osteosíntesis y se extirpan los fragmen-
tos óseos distales, asegurando que no queden restos óseos.
Se practica una desinserción capsular anterior, elevándola de
la parte anterior del húmero, para corregir la limitación de ex-
tensión. A continuación, mediante una maniobra de rota-
ción externa del cúbito se accede a los canales medulares
del húmero y cúbito. Una vez preparados se colocan los im-
plantes de prueba, comprobando un adecuado arco de mo-
vilidad. Finalmente, se cementan ambos componentes Figura 5. Hemiartroplastia como tratamiento de una pseudoartrosis del
húmero distal en un paciente joven con destrucción articular.
empleando cemento con gentamicina o vancomicina y se
ensamblan mediante el dispositivo específico de cada sis-
tema. Es importante asegurarse, en los casos en los que se
ha retirado material de osteosíntesis, de que el cemento no RESULTADOS
se escapa por los agujeros de los tornillos, especialmente en Las tablas 1 y 2 recogen los resultados publicados de
las zonas cercanas a los nervios. Una vez cerrada la herida el la osteosíntesis y de la artroplastia en las pseudoartrosis
brazo se inmoviliza con una férula posterior en extensión, del húmero distal. Este tipo de cirugía no está exenta de
manteniéndolo elevado durante 48 horas, tras las cuales co- complicaciones y algunas series reflejan tasas de reinter-
mienza a realizar ejercicios activos de flexo-extensión. vención de hasta el 50%.(25) La mayor parte de éstas
En la situación poco frecuente de una pseudoartrosis están relacionadas con problemas que afectan al nervio
del húmero distal en un enfermo joven, con gran afecta- cubital, a rigidez de codo, a problemas relacionados con
ción articular, podría estar indicada la implantación de el material de osteosíntesis y problemas cutáneos. Estos
una hemiartroplastia del húmero distal con o sin recons- codos son rígidos preoperatoriamente y se precisa la tras-
trucción añadida de las columnas medial y lateral, de- posición anterior subcutánea del nervio cubital en vistas
pendiendo de su afectación (Figura 5). Es muy importante de que mejoraremos la movilidad significativamente me-
la colocación del componente humeral de acuerdo al eje diante la capsulectomía anterior. En casos en los que las
de flexo-extensión del codo para evitar el desgaste precoz partes blandas no toleren la movilización, esta se debe
del cartílago cubital en la fosa sigmoidea. retrasar hasta que disminuyan los signos inflamatorios.

Tabla I: Resultados de las técnicas de reconstrucción con osteosíntesis para las pseudoartrosis
de húmero distal

Autor Nº Edad Seguimiento Resultados

(año) pacientes media
(Rango) Arco
movilidad MEPS Complicaciones Otros
Ackerman 20 43 (18-66) 42 meses 74º 7 1 paresia de Los resultados
y Jupiter (1988) excelente/bien nervio radial, son mejores
13 mal o regular 2 pseudoartrosis en las extrarticulares
McKee et al. 13 39 (17-62) 25 meses 97º 83 1 osteonecrosis Pseudoartrosis
(1984) tróclea intrarticular
Helfet et al. 39 47 (16-88) 33 meses 94º – 4 infecciones, 29% reoperaciones,
(2003) 5 neuropatías la mayoría
cubitales para liberaciones
Ring et al. (2003) 15 60 (26-84) 51 meses 95º 11/13 Conversión a PTC 50% requirió de
excelente/bien en 3 casos cirugía adicional
Ali et al. (2005) 16 47 (19-82) 39 meses 96º 88 1 pseudoartrosis La cirugía de la
fractura fue
mala en la mayoría
(ND: no disponible, MEPS: Mayo Elbow Performance Score, PTC: prótesis total de codo)

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 Pseudoartrosis del húmero distal: principios de tratamiento

Tabla II: Resultados de la artroplastia de codo en las pseudoartrosis de húmero distal.

Autor Nº Edad Seguimiento Resultados

(año) pacientes media
(Rango) Arco
movilidad MEPS Complicaciones Otros
Figgie et 14 ND 5 años (2-12) 100º HSS 84 1 luxación Complicaciones
al. (1989) (57-100) 1 infección de la herida
1 aflojamiento quirúrgica en 21%
séptico humeral
Morrey et 36 43 años (18-66) 4-5 16-127º 31 18% (2 infecciones 1 colgajo
al. (1995) (24-127) satisfactorios, profundas, de dorsal
3 regular y 2 neuropatías ancho diferido
2 mal 91% cubitales transitorias, por problemas
dolor leve 1 desgaste del de la herida
o sin dolor polietileno, 2 sinovitis
por partículas
Cil et al. 92 ND 6,5 22-135º 80% Aflojamiento aséptico Supervivencia:
(2007) satisfactorio 16,fx componente 5, 82% a los 5 años,
infección 5 65% a los 10 años
(HSS: baremo Hospital for Special Surgery)

BIBLIOGRAFÍA

01. Pugh DM, McKee MD. Advances in the management of hume- 12. O'Driscoll SW, Sanchez-Sotelo J, Torchia ME. Management of
ral nonunion. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:48-59. the smashed distal humerus. Orthop Clin North Am 2002;
02. Jupiter JB, Goodman LJ. The management of complex distal hume- 33:19-33.
rus nonunion in the elderly by elbow capsulectomy, triple plating, 13. McKee M, Jupiter J, Toh CL, Wilson L, Colton C, Karras KK. Re-
and ulnar nerve neurolysis. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1:37-46. construction after malunion and nonunion of intra-articular frac-
03. Helfet DL, Kloen P, Anand N, Rosen HS. Open reduction and in- tures of the distal humerus. Methods and results in 13 adults. J
ternal fixation of delayed unions and nonunions of fractures of Bone Joint Surg (Am) 1994; 76-A:614-21.
the distal part of the humerus. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85- 14. Sanders RA, Sackett JR. Open reduction and internal fixation of
A:33-40. delayed union and nonunion of the distal humerus. J Orthop
040. Helfet DL, Kloen P, Anand N, Rosen HS. ORIF of delayed unions Trauma 1990; 4:254-9.
and nonunions of distal humeral fractures. Surgical technique. 15. Ackerman G, Jupiter JB. Non-union of fractures of the distal end
J Bone Joint Surg (Am) 2004; 86-A (suppl 1):18-29. of the humerus. J Bone Joint Surg (Am) 1988; 70-A:75-83.
05. Ring D, Gulotta L, Jupiter JB. Unstable nonunions of the distal part 16. Ali A, Douglas H, Stanley D. Revision surgery for nonunion after
of the humerus. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85-A:1040-46. early failure of fixation of fractures of the distal humerus. J Bone
06. Alonso-Llames M. Bilaterotricipital approach to the elbow. Its Joint Surg (Br) 2005; 87-B:1107-10.
application in the osteosynthesis of supracondylar fractures of 17. Patel VR, Menon DK, Pool RD, Simonis RB. Nonunion of the hu-
the humerus in children. Acta Orthop Scand 1972; 43:479-90. merus after failure of surgical treatment. Management using the
07. Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB. Olécranon osteotomy for Ilizarov circular fixator. J Bone Joint Surg (Br) 2000; 82-B:977-83.
exposure of fractures and nonunions of the distal humerus. J 18. Lammens J, Bauduin G, Driesen R, Moens P, Stuyck J, De Smet
Orthop Trauma 2004; 18:446-9. L et al. Treatment of nonunion of the humerus using the Ilizarov
08. Ring D, Júpiter JB. Operative treatment of osteochondral nonu- external fixator. Clin Orthop 1998; 353:223-30.
nion of the distal humerus. J Orthop Trauma 2006; 20:56-9. 19. Brinker MR, O'Connor DP, Crouch CC, Mehlhoff TL, Bennett JB.
09. Sánchez-Sotelo J, Torchia ME, O'Driscoll SW. Complex distal hu- Ilizarov treatment of infected nonunions of the distal humerus
meral fractures: internal fixation with a principle-based parallel- after failure of internal fixation: an outcomes study. J Orthop
plate technique. J Bone Joint Surg (Am) 2007; 89-A:961-9. Trauma 2007; 21:178-84.
10. Schemitsch EH, Tencer AF, Henley MB. Biomechanical evaluation 20. Beredjiklian PK, Hotchkiss RN, Athanasian EA, Ramsey ML, Katz
of methods of internal fixation of the distal humerus. J Orthop MA. Recalcitrant nonunion of the distal humerus: treatment
Trauma 1994; 8:468-75 with free vascularized bone grafting. Clin Orthop 2005;
11. Sánchez-Sotelo J, O’Driscoll SW. Internal fixation using a para- 435:134-9.
llel-plate principle-based technique for distal humerus nonunion. 21. Parson M, O´Brien RJ, Hughes JS. Elbow hemiarthroplasty
International Congress on Surgery of the Shoulder (ICSS). Brazil, for acute and salvage reconstruction of intraarticular distal
2007. humerus fractures. Tech Shoulder Elbow Surg 2005; 6:87-97.

157
[Link]
Cursos de Actualización

22. McKee MD, Pugh DM, Richards RR, Pedersen E, Jones C, Sche- 24. Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained elbow replacement for
mitsch EH. Effect of humeral condylar resection on strength and distal humeral nonunion. J Bone Joint Surg (Br) 1995; 77-B:67-
functional outcome after semiconstrained total elbow arthro- 72.
plasty. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85-A:802-7. 25. Cil A, Veillette C, Sanchez-Sotelo J, Morrey BF. Linked elbow re-
23. Figgie MP, Inglis AE, Mow CS, Figgie HE 3rd. Salvae of non-union placement: a salvage procedure for distal humeral nonunion. In
of supracondylar fracture of the humerus by total elbow arth- International Congress on Surgery of the Shoulder (ICSS). Brazil,
roplasty. J Bone Joint Surg (Am) 1989; 71-A:1058-65. 2007.

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PSEUDOARTROSIS DE CÚBITO
Y RADIO

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 PSEUDOARTROSIS DE CÚBITO Y RADIO

F. Luna González, M.L. Merino Ruiz, F.J. Estades Rubio

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

INTRODUCCIÓN placas, que deben estar fijadas en al menos 6 corticales, 3

Las pseudoartrosis postraumáticas de las diáfisis de cú- en cada fragmento óseo (3). Con mucha menos frecuen-
bito y radio no son muy frecuentes pues los métodos ac- cia, también existen casos de pseudoartrosis congénita de
tuales de osteosíntesis consiguen una alta tasa de éxito en cúbito y radio, fundamentalmente ligados a enfermedades
la consolidación ósea (1). El tratamiento de las fracturas como la neurofibromatosis y la displasia fibrosa (4,5).
diafisarias del antebrazo ha evolucionado con las placas Durante muchos años se ha discutido sobre los bene-
de compresión dinámica de la AO; inicialmente se utili- ficios del aporte de injerto óseo en las fracturas del ante-
zaron placas de 4.5 mm y, actualmente, se recomienda el brazo para evitar el retardo de consolidación o la
uso de placas de 3.5mm. La tasa de pseudoartrosis des- pseudoartrosis (2,3). Anderson et al establecieron la fija-
pués de la fijación con placas de compresión dinámica es ción con placa y tornillos como el tratamiento más efec-
menor del 3%, aunque esta cifra aumenta hasta un 12% tivo y fiable para las fracturas diafisarias de antebrazo. Su
en el caso de fracturas conminutas (2). recomendación de aportar injerto óseo en las fracturas
Entre los factores predisponentes para la pseudoartro- conminutas que afectan a más de un tercio del diámetro
sis de cúbito y radio encontramos (2): del hueso ha sido ampliamente citada, pero también
– fractura abierta cuestionada, dado que no se han presentado datos para
– fractura conminuta apoyar esta recomendación (6). Cuando Chapman et al
– alteración del aporte sanguíneo (7) informaron acerca del uso de placas de 3.5 mm, en-
– infección contraron una tasa de pseudoartrosis por debajo del 2%,
– reducción abierta inadecuada con o sin injerto óseo (8,9). Wright et al (8) sugirieron que
– distracción del foco la fijación interna y el cuidado de las partes blandas son
– inmovilización inadecuada más importantes que el aporte de injerto óseo en las frac-
Los errores técnicos constituyen la causa más frecuente turas conminutas del antebrazo, y que habría que reser-
de pseudoartrosis de los huesos del antebrazo (Figura 1) var el injerto para casos de pérdida significativa de hueso.
(Figura 2) (Figura 3). Dentro de los detalles de una buena En un trabajo más reciente, Ring et al (2) examinaron
técnica quirúrgica de reducción y osteosíntesis, se ha de los factores asociados con la pseudoartrosis en pacientes
destacar la importancia de la elección de la longitud de las maduros esqueléticamente con fracturas diafisarias de cú-

Figura 1: Fractura articular

de radio distal y fractura
diafisaria de tercio medio Figura 2: Radiografía de control tras retirada Figura 3: Tratamiento de
de cúbito tratadas de de agujas K. Radio distal consolidado en pseudoartrosis de cúbito me-
forma insuficiente con mala posición; pseudoartrosis hipertrófica diante osteosíntesis con
agujas K. de cúbito. placa LCP.

161
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Cursos de Actualización

bito y radio, con conminución al menos de una de las consiste en resecar la cabeza radial y realizar una nueva
fracturas, tratadas con placas de tamaño adecuado y al osteosíntesis del cúbito. El nivel de resección variará
menos tres tornillos en cada lado de la fractura. Encon- según el caso, adaptándolo a la longitud residual del cú-
traron una tasa del 12% de pseudoartrosis en su serie y bito (10).
ninguno de los factores estudiados, entre ellos el aporte b) Pseudoartrosis de ambos huesos (cúbito y
de injerto, tuvieron una asociación estadísticamente sig- radio):
nificativa con la tasa de pseudoartrosis. Por tanto, a pesar Esta es la lesión más difícil de tratar, pues hay que con-
de la fuerte influencia que ha tenido en los cirujanos or- seguir estasblecer la relación de forma y longitud entre el
topédicos la recomendación de que incluso en casos de cúbito y el radio y asegurar que la fijación produzca la
pequeña conminución de la diáfisis debería añadirse in- misma tensión sobre los dos focos de fractura. Por tanto,
jerto, hoy la necesidad de injertar está cuestionada, par- si la resección de las terminaciones óseas no interfiere sig-
ticularmente con el desarrollo de placas de menor nificativamente con la longitud de ambos huesos, es pre-
tamaño (3,5 mm) y de contacto limitado, así como las ex- ferible realizar una osteosíntesis de acortamiento. No
posiciones diseñadas para preservar el aporte vascular a obstante, en algunos casos, una vez efectuada la resección
los fragmentos óseos (técnicas de reducción indirecta y ósea, puede ocurrir que la pérdida de sustancia en los dos
disección extraperióstica). No existe una evidencia sufi- huesos sea desigual; en esta situación, la recomendación
ciente para apoyar que todas las fracturas conminutas sería realizar una osteosíntesis mixta, prolongando el hueso
diafisarias del antebrazo necesiten injerto óseo durante más corto mediante un injerto interpuesto y acortando el
el tratamiento inicial (2). hueso más largo. Esta técnica obvia el uso de injertos de-
masiado largos sin que se interfiera significativamente con
TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DEL la longitud del antebrazo (10).
ANTEBRAZO La introducción del método de Ilizarov, basado en un
En el tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis de fijador externo circular, abrió nuevas posibilidades en el
los huesos del antebrazo no sólo es importante conseguir tratamiento de las pseudoartrosis, permitiendo realizar
la consolidación, sino también recuperar la relación de alargamiento de la extremidad y corrección del eje si-
forma y longitud entre el radio y el cúbito. Por tanto, no multáneamente. Es un buen método para el tratamiento
es suficiente aspirar únicamente a la consolidación de la de las pseudoartrosis del antebrazo cuando existe acor-
fractura, se debe conseguir una recuperación funcional tamiento y deformidad axial concomitantes (1).
la cual, si no siempre perfecta, debe ser al menos acep- c) Pseudoartrosis aislada de uno de los huesos del
table. Aunque este objetivo puede ser conseguido con antebrazo:
éxito en las lesiones agudas, el reestablecimiento de esas Desde el punto de vista funcional, si existe una mar-
relaciones en las pseudoartrosis es mucho más difícil, cada pérdida ósea, es preferible realizar una osteosínte-
puesto que los efectos adversos de la cirugía previa, al- sis con un injerto óseo interpuesto. Pero cuando la
gunas veces complicada con infección latente, podrían pérdida de sustancia no interfiere significativamente con
añadirse a los efectos del trauma inicial (3,10). la longitud del antebrazo, se podría realizar una osteo-
El tratamiento variará según el tipo de pseudoartrosis: síntesis de acortamiento, mediante osteotomía del hueso
a) Pseudoartrosis de fractura-luxación de Mon- no afecto a nivel metafisario. En las pseudoartrosis aisla-
teggia (Figura 4) (Figura 5): das del tercio distal del radio, se puede combinar la oste-
En esta lesión, la pseudoartrosis del cúbito está aso- osíntesis de acortamiento con la resección de la epífisis
ciada con luxación de la cabeza del radio. Clínicamente del cúbito. Cuando la lesión está situada demasiado dis-
existe una limitación de la prono-supinación del ante- tal de forma que al menos uno o dos tornillos no puedan
brazo y de la flexión y extensión del codo. El tratamiento ser fijados en el fragmento distal, se puede realizar una
osteosíntesis para la pseudoartrosis en conjunto con una
artrodesis de muñeca, con el objeto de incrementar la es-
tabilidad del implante (10).
d) Pseudoartrosis de un único hueso del ante-
brazo, con mala consolidación del otro hueso:
En esta combinación es inevitable la pérdida de pro-
nación y supinación y una buena opción es fijar el ante-
brazo en posición funcional (con prono-supinación
neutra). Si se asocia una deformidad angular severa con
la mala unión o se obstaculiza la osteosíntesis se requiere
una osteotomía subfocal del hueso mal consolidado (10).
e) Pseudoartrosis infectada:
El tratamiento inicial debe consistir en retirar toda la os-
teosíntesis, así como todos los tejidos blandos y hueso des-
vitalizados. En la mayoría de casos, después de la adecuada
Figura 4 y 5: Pseudoartrosis de fractura-luxación de Monteggia tratada con curación de la herida, la estabilidad esquelética es conse-
exéresis de cabeza radial, osteosíntesis con placa LCP de reconstrucción y
aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca.
guida mediante fijación interna o externa e injerto espon-

162
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 Pseudoartrosis de cúbito y radio

joso autólogo. Ocasionalmente, las pseudoartrosis infecta- fectos esqueléticos segmentarios. Con su aporte sanguí-
das son refractarias a este tratamiento convencional por la neo propio, los injertos óseos vascularizados podrían ser
severidad de la lesión original de las partes blandas y del particularmente útiles en situaciones de defecto óseo ro-
hueso o por los procedimientos quirúrgicos repetidos y fa- deado de un medio traumatizado, infectado y con partes
llidos para conseguir la consolidación ósea. En estos casos, blandas pobremente vascularizadas. Dell et al (11) infor-
las partes blandas pobremente vascularizadas pueden im- maron de cuatro casos de pseudoartrosis sépticas de radio
pedir la incorporación exitosa de un injerto óseo conven- y cúbito, tratadas con injerto de peroné vascularizado y
cional. La inestabilidad y la infección persistente son conversión a antebrazo de hueso único. El peroné vascu-
frecuentemente el resultado final. Para proporcionar unas larizado no sólo mejora el ambiente tisular local, sino que
mejores condiciones para la incorporación del injerto óseo, también permite realizar la reconstrucción esquelética.
se han transferido colgajos miocutáneos y colgajos mus- Además, la vascularización del injerto permite la liberación
culares libres en las pseudoartrosis infectadas. En una se- de altas concentraciones de antibióticos. Otras aplicacio-
gunda etapa, la reconstrucción esquelética se consigue con nes del peroné vascularizado en el antebrazo serían los de-
más frecuencia que con el injerto óseo autólogo conven- fectos óseos asociados con tejidos irradiados, múltiples
cional. Por otro lado, los injertos óseos libres vascularizados intervenciones o pseudoartrosis congénitas (12,13).
han sido utilizados recientemente para reconstruir los de-

BIBLIOGRAFÍA

1. Orzechowski W, Morasiewicz L, Dragan S, Krawczyk A, Kulej M, 07. Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Compression plate fi-
Mazur T. Treatment of non-union of the forearm using distrac- xation of acute fractures of the diaphysis of the radius and ulna.
tion-compression osteogenesis. Ortop Traumatol Rehabil 2007; J Bone Joint Surg (Am) 1989; 71-A:159-69.
9:357-65. 08. Wright RR, Schmeling GJ, Schwab JP. The necessity of acute
2. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Conminuted diaphyseal bone grafting in diaphyseal forearm fractures: a retrospective
fractures of the radius and ulna: does bone grafting affect nonu- review. J Orthop Trauma 1997; 11:288-94.
nion rate? J Trauma 2005; 59:436-40. 09. Wei SY, Born CT, Abene A. Diaphyseal forearm fractures treated
3. Rüedi TP, Murphy WM. Principios de la AO en el tratamiento de with and without bone graft. J Trauma 1999; 46:1045-8.
las fracturas. Barcelona, Masson, 2003. 10. Zinghi GF, Montanari G, Specchia L. Pseudarthrosis of the fore-
4. Witoonchart K, Uerpairojkit C, Leechavengvongs S, Thuvasetha- arm bones (clinical and radiographic survey of 112 operated
kul P. Congenital pseudarthrosis of the forearm treated by free cases). Ital J Orthop Traumatol 1981; 7:201-14.
vascularized fibular graft: a report of three cases and a review of 11. Dell PC, Sheppard JE. Vascularized bone grafts in the treatment
the literature. J Hand Surg (Am) 1999; 24:1045-55. of infected forearm nonunion. J Hand Surg 1984; 9A:653-8.
5. Maffulli N, Fixsen JA. Pseudoarthrosis of the ulna in neurofibro- 12. Castle ME. One bone forearm. J Bone Joint Surg (Am) 1974; 56-
matosis. A report of four cases. Arch Orthop Trauma Surg 1991; A:1223-7.
110:204-7. 13. Reid RL, Baker GI. The single-bone forearm: Reconstructive tech-
6. Anderson LD, Sisk TD, Tooms RE. Compression-plate fixation in nique. Hand 1973; 5:214-9.
acute diaphyseal fractures of the radius and ulna. J Bone Joint
Surg (Am) 1975; 57-A:287-97.

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[Link]
[Link]
 TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS DE
ESCAFOIDES CARPIANO

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 TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE
ESCAFOIDES CARPIANO

M. del Cerro Gutiérrez*, Jimeno García-Andrade**

* Hospital Gregorio Marañón. Madrid
** Hospital Clínico Universitario. Madrid

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE B.2: DEL POLO PROXIMAL SIN NECROSIS AVASCULAR:

ESCAFOIDES CARPIANO Abordaje dorsal

• Sigue cambios progresivos con un patrón muy con- C) PSEUDOARTROSIS CONVENCIONAL:

creto. • Matti (1932) Injerto corticoesponjoso por vía dorsal.
• No es válida la consolidación ósea como meta final. • Russe (1964) Injerto corticoesponjoso por vía volar.
• Conduce inexorablemente a una artrosis radiocar-
piana. D) SEMILUNAR EN DISI, GIBA DORSAL Y DISMI-
NUCION ALTURA CARPO
“INESTABILIDAD” DE LA FRACTURA • Injerto trapezoidal (Fisk-Fernández)

• Flexión pronación del fragmento distal. E) SNAC I Y II

• Acortamiento del escafoides. • Cirugía reconstructiva. Estiloidectomía asociada.
• Disminución de la altura del carpo.
• En caso de consolidación quedará una giba dorsal con F) SNAC III
el consiguiente acortamiento y disminución de la al- • Cirugía paliativa: Artrodesis: 4 esquinas, radio- 1ª fila
tura del carpo. carpo, radio carpiana. ¿Resección fila proximal?

ESTADIOS DE KRAKAUER, J.D. ([Link] Surg 19ª 1.994)

INJERTOS VASCULARIZADOS VOLARES Y DORSALES
• Inicialmente Watson y Ballet (1984) 4 grados. Poste- Se describen al final.
riormente Mack y Gelberman (1984) 5 grados y Kra-
kauer (1994) 3 grados. MATTI
• SNAC I: Artrosis incipiente.
• SNAC II: afectación Polo proximal escafoides-H. • Abordaje dorsal
Grande. • Labrado de cajetín óseo.
• SANAC III: Afectación H. semilunar- H. Grande • Extracción injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca.
• Impactación de injerto en lecho labrado.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO RUSSE

PS ESCAFOIDES • Abordaje volar.

• Labrado de cajetín óseo.
A) DEL CUERPO. • Extracción injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca.
A.1: DEL CUERPO CON NECROSIS AVASCULAR: Injerto • Impactación de injerto en lecho labrado.
óseo vascularizado por vía palmar o dorsal
A.2: DEL CUERPO SIN NECROSIS AVASCULAR: Abor- INJERTO TRAPEZOIDAL
daje volar
• Reducción DISI con aguja.
B) DEL POLO PROXIMAL • Abordaje volar.
B.1: DEL POLO PROXIMAL CON NECROSIS AVASCU- • Separación ambos fragmentos de escafoides con agu-
LAR: Injerto óseo vascularizado por vía dorsal jas.

167
[Link]
Cursos de Actualización

• Extracción injerto trapezoidal de cresta ilíaca. Sheetz y cols. describieron una serie de pedículos vas-
• Colocación de injerto. culares versátiles localizados en la cara dorsal de la mu-
• Síntesis. ñeca, que pueden utilizarse para aportar la vascularización
del radio distal para utilizar en una variedad de sitios en el
ARTRODESIS 4 ESQUINAS carpo (8)
• Abordaje dorsal. Los injertos basados en la arteria dorsal del segundo me-
• Extracción escafoides. tacarpiano se ha utilizado experimentalmente (9) Bengo-
• Reducción DISI. chea-Beeby y cols han utilizado este injerto con éxito en el
• Cruentación con fresa de Grande-Ganchoso-Semi- tratamiento de pseudoartrosis de la 1ª falange del 1º dedo.
lunar-Piramidal. (10)
• Colocación placa Spider. El injerto óseo vascularizado basado en la primera ar-
teria metacarpiana dorsal ha sido publicado por Yuceturk
RESECCIÓN FILA PROXIMAL y cols. en el tratamiento de cuatro pacientes con pseudo-
• Dudosa indicación. Contraindicada si lesión cabeza artrosis de escafoides crónica con necrosis avascular con-
Grande o superficie radial. firmada por RMN con consolidación en 2,1 meses. (11)
• Abordaje dorsal. Las indicaciones para la realización de injertos óseos vas-
• Extracción escafoides, Semilunar y Piramidal. cularizados en el contexto de la pseudoartrosis de escafoi-
• Conservación ligamentos volares. des, incluyen el tratamiento de aquellas pseudoartrosis con
• Cierre capsular. Inmovilización. unos resultados pobres tras una cirugía primaria, particu-
larmente en los casos en que se asocia necrosis del polo
proximal. No existe un acuerdo en cuanto a la indicación
PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES para utilizar estos procedimientos como método primario
INJERTOS ÓSEOS VASCULARIZADOS en fracturas complejas del cuerpo del escafoides o fractu-
La utilización de injertos óseos vascularizados se basa ras agudas del polo proximal.
en su resistencia mecánica al ser hueso vivo, su rápida La existencia de una artrosis preoperatorio radiocarpiana
unión al hueso huésped y fundamentalmente en aportar se correlaciona con un pobre resultado clínico.
vascularización a un hueso necrótico o débilmente vascu- El empleo de injertos convencionales como el injerto in-
larizado. terno palmar de Matti-Russe puede estar contraindicado
El escafoides recibe un doble aporte vascular: palmar si se observa la presencia de un fragmento avascular (12)
y dorsal. El aporte palmar vasculariza el 20-30% distal La arteria suprarretinacular 1,2 intercompartimental (1,2
entrando los vasos por el tubérculo. El 70-80% restante ICSRA) es la más útil y conveniente (13)
está irrigado por vasos dorsales que provienen de la
rama dorsal de la arteria radial que penetran a la altura • Técnica injerto óseo con pedículo de pronador
del istmo. Por ello, las fracturas proximales a estos orifi- El pedículo del pronador cuadrado está basado en la ar-
cios pueden comprometer la vascularización del polo teria interósea anterior y tiene un arco de rotación limitado.
proximal. (1) Para obviar este inconveniente autores como Rath propo-
Se han utilizado distintas zonas dadoras: nen la vascularización por flujo retrógrado tras comprobar
En 1983, Braun consigue un 100% de consolida- que la arteria interósea anterior se divide a 1-3,5 cm. del
ción mediante la utilización de un injerto óseo vascula- margen del pronador cuadrado en una rama muscular y
rizado, con un pedículo del pronador desde el radio dis- otra dorsal con un importante plexo perióstico. Después
tal (2). de ligar y dividir la arteria interósea anterior el flujo vascu-
Pechlaner y cols publican unos resultados satisfactorios lar del injerto es retrógrado y puede movilizarse distalmente
en 25 casos, utilizando un injerto vascularizado libre de entre 4 y 6 cm. (14)
cresta ilíaca (3). La preparación del escafoides se realiza de forma simi-
Fernández y Eghli han aconsejado la posibilidad de la lar a la técnica de Russe. La incisión se extiende para ex-
implantación del segundo haz vascular intermetacarpiano poner el pronador cuadrado. Marcamos el bloque óseo de
a través de un agujero óseo en el polo proximal de las pseu- radio con un tamaño apropiado, justo en la zona de inser-
doartrosis rebeldes (4). Kuhlmann et al. 13 recomiendan el ción distal del pronador cuadrado. Con un escoplo fino le-
uso de un injerto basado en la arteria volar del carpo, por vantamos el bloque óseo en continuidad con las fibras
vía anterior. (5) La técnica fue simplificada por Mathoulin et distales del pronador cuadrado. El injerto puede ser rotado
al. (6) distalmente sobre un pedículo que se basa en la inserción
El injerto vascularizado dorsal de radio distal surge tras cubital de las fibras musculares. Colocamos el injerto den-
los estudios de Zaidemberg en 1983 y publicados en 1991 tro del defecto escafoideo y se estabiliza con dos agujas
al encontrar las arterias retinaculares intercompartimenta- Kirschner (15)
les dorsales de flujo retrógrado procedentes de la arteria
radial. Comienza la disección y utilización de la arteria in- • Técnica del injerto óseo vascular de Kuhlmann`s
tercompartimental suprarretinacular 2,3 de radio distal en Abordaje anterior, lateral al flexor carpi radialis (FCR) con
el tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides, presen- extensión distal a la mano. Sobre la cara palmar del ex-
tando muy buenos resultados (7) tremo distal del radio transcurren vasos sanguíneos car-

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 Tratamiento de la pseudoartosis de escafoides carpiano

pianos, que normalmente están más desarrollados en la re- obtendrá el injerto óseo, para crear un manguito de reti-
gión radial que en la cubital (situación favorable). Es nece- náculo que contiene los vasos y las arterias nutricias del
sario un microscopio quirúrgico. El septo conjuntivo dorsal hueso. Antes de levantar el injerto, se realiza una capsulo-
del tendón del músculo palmar mayor se secciona, y de tomía transversa dorsal para exponer la pseudoartrosis de
esta forma se libera el camino hacia la arteria radial y el escafoides y la preparación del mismo. El centro de este in-
hueso escafoides. De la cara palmar del extremo distal del jerto se centra aproximadamente a 1,5 cm. de la articula-
radio se moviliza un fragmento óseo de 1,5 cm. de alto y ción radiocarpiana. Previo a levantar el injerto se ligan la
1 cm. de ancho, que llega hasta la articulación radio cubi- arteria 1,2 ICSRA y las venas acompañantes proximales al
tal distal, y cuyo borde distal alcanza hasta el borde vecino injerto creando un pedículo vascular distal. Una vez inser-
de la superficie articular del radio. Este fragmento depende tado el injerto en el cajetín labrado previamente, se realiza
de los vasos que lo irrigan desde la arteria radial. (16) Esta una fijación interna con agujas o tornillos canulados.
técnica ha sido perfeccionada por Mathoulin y cols. que El injerto vascular de Zaidemberg tiene una serie de ven-
describen 72 casos operados con buenos resultados y con- tajas
solidación en 60 días. • Acceso directo subcutáneo a través de una zona libre
Las ventajas de los injertos volares se basan en que la • Reducida iatrogénica
reconstrucción de la altura del escafoides es más sencilla • No desestabilización de los ligamentos extrínsecos del
debido a que la pérdida ósea suele ser anterior. Otra ven- carpo
taja es que el pedículo suele ser constante. La desventaja • Mejor visualización del escafoides proximal que con el
es que el abordaje anterior hace necesario abrir los liga- abordaje anterior
mentos extrínsecos del carpo, con el riesgo de inestabili- • Cubre el escafoides y el trapecio, pero no cubre bien
dad que ello conlleva. el semilunar
El injerto cubre el escafoides, el semilunar y el espacio Como inconvenientes podemos citar que destruye la en-
escafosemilunar. trada de vascularización dorsal del escafoides a través del
istmo al labrar el cajetín que alojará el injerto y que resulta
• Técnica del injerto óseo vascularizado dorsal y difícil restaurar la normal longitud del escafoides y corregir
distal del radio (1,2 ICSRA) la deformidad en joroba acompañante.
Los cuatro vasos que aportan arterias nutrientes a la por- Aguilella y cols. publican sus resultados preliminares en
ción dorsal del radio se describen mejor por su relación con 2002 con injertos vascularizados en 10 pacientes con pseu-
los compartimentos extensores de la muñeca y el retiná- doartrosis de escafoides incluyendo dos casos con necrosis
culo extensor. Dos de los vasos tienen una localización su- del polo proximal. Realizó 3 injertos vascularizados por la
perficial, y discurren sobre la superficie dorsal del retináculo arteria carpiana palmar y 7 casos con la primera septal del
de los extensores, entre el primero y el segundo, y entre el dorso del radio (1,2ICSR). Consigue la consolidación en
segundo y el tercer compartimento dorsal. En estas locali- todos los casos en 11 semanas y concluye que el injerto
zaciones, el retináculo se adhiere a un tubérculo óseo sub- óseo vascularizado es la técnica de elección en necrosis del
yacente que separa sus respectivos compartimentos, polo proximal. (17) (18)
permitiendo que los vasos nutrientes penetren en el hueso. Otros autores como Straw, Davis y cols. Publican en
Debido a su localización se han denominado 1,2 y 2,3 2002 resultados pobres con la técnica de Zaidemberg en
suprarretinaculares intercompartimentales. casos de pseudoartrosis con necrosis del polo proximal con-
La arteria 1,2 ICSRA se origina en la arteria radial, apro- solidando sólo 2 de 16 casos con necrosis y 4 de 6 pseu-
ximadamente a 5 cm. en dirección proximal a la radiocar- doartrosis sin necrosis (19). Concluyen que esta técnica no
piana, pasando por detrás del supinador largo, para aporta beneficios adicionales al resto de técnicas vigentes
discurrir por la superficie dorsal del retináculo de los ex- en necrosis del polo proximal.
tensores. En dirección distal, entra en la tabaquera anató- En nuestra experiencia hemos podido revisar 14 pa-
mica para anastomosarse con la arteria radial, el arco cientes operados entre 2001 y 2004. En todos los casos
radiocarpiano o ambos. había signos radiológicos de consolidación a las 11 sema-
Su posición superficial al retináculo y directamente sobre nas. En las sucesivas revisiones estos resultados no se man-
la tuberosidad ósea entre el primer y segundo comparti- tenían y pequeñas líneas que nos parecían intrascendentes
mento hace que su disección y uso como injerto pedicu- resultaron en claros signos de pseudoartrosis en su evolu-
lado vascularizado al escafoides sean bastante sencillos. Sin ción en 6 de los casos, comprobados por Rx simple con
embargo, su arco de rotación es corto y en ocasiones está proyecciones en desviación cubital, TAC y RMN y con de-
ausente, lo que puede limitar significativamente su utilidad terioro clínico en sólo un caso que precisó artrodesis de las
en otros huesos carpianos y en algunos pacientes. 4 esquinas. En 8 casos los buenos y excelentes resultados
Mediante incisión radial y dorsal se expone el escafoides clínicos y radiológicos se mantienen en el tiempo y la mo-
y la zona donante de hueso. Se visualiza la arteria 1,2 vilidad inicial ha mejorado notablemente persistiendo úni-
ICSRA y las venas concomitantes en la superficie del reti- camente discreta limitación de la flexión dorsal. Los malos
náculo entre el primer y segundo compartimento de los resultados ocurren en pacientes con pseudoartrosis de
extensores (Fig. 1). Disecamos los vasos hacia su anasto- larga evolución, trabajadores manuales y necrosis de polo
mosis distal con la arteria radial. Se abre el primer y se- proximal.
gundo compartimento dorsal justo en el sitio donde se

169
[Link]
Cursos de Actualización

• Injerto de la arteria 2,3 suprarretinacular inter- daje dorsal y radial. Los vasos deben transcurrir por el lado
compartimental palmar, para permitir la colocación en la cara volar de la
La arteria 2,3 ICSRA se origina en dirección proximal en parte cortical del injerto que aumenta la estabilidad.
la arteria interósea anterior o en la división posterior de la ar-
teria interósea anterior. Discurre en sentido proximal al reti- En resumen
náculo de los extensores, directamente sobre el tubérculo de En un metaanálisis publicado acerca de la pseudoartro-
Lister para anastomosarse con el arco intercarpiano dorsal. sis del escafoides se ha demostrado que los injertos óseos
Al igual que la 1,2 ICSRA se basa fácilmente como pe- vascularizados proporcionan, en total, unas mejores tasas
dículo retrógrado para un injerto óseo vascularizado a de unión en el escafoides con necrosis vascular y una ten-
causa de su posición superficial al retináculo. Debido a su dencia a unos resultados mejores que los injertos conven-
posición dorsal medio axial, su arco de rotación alcanza cionales en los pacientes en los que anteriormente la
toda la fila carpiana proximal. Es potencialmente útil para cirugía había fracasado (20)
la enfermedad de Kienbock o la pseudoartrosis de la por- En la muñeca, los injertos vascularizados han demos-
ción proximal del escafoides. trado ser valiosos en la pseudoartrosis del escafoides. Los
La elevación se realiza de manera similar a la de la arte- injertos pediculados con flujo inverso desde la porción dis-
ria 1,2 suprarretinacular intercompartimental. Una vez di- tal y dorsal del radio son sitios donantes preferidos, debido
secado el pedículo, se levanta un injerto óseo que incluya a su anatomía predecible, su riego sanguíneo robusto y su
el tubérculo de Lister con un osteotomo. La elevación del localización directamente adyacente al escafoides y semi-
injerto deberá centrarse aproximadamente a 13 mm en lunar. Los injertos vascularizados volares permiten corregir
sentido proximal a la articulación radiocarpiana, para in- la deformidad en joroba y el acortamiento del escafoides
cluir los vasos nutrientes (8) restaurando su anatomía.
No entramos a considerar los métodos de imagen en el
• Injerto óseo vascularizado en forma de cuña estudio de esta patología y de los resultados de la cirugía
En los casos que el escafoides presenta gran acorta- de gran apoyo en nuestro trabajo y en la toma de decisio-
miento y deformidad angular se puede utilizar un injerto nes en los que la estrecha colaboración con los radiólogos
óseo vascularizado con forma de cuña a través de un abor- es fundamental.

BIBLIOGRAFIA

01. Gelberman RH, Menon J. The vascularity of scaphoid bone. J 12. Green DP. The effect of avascular necrosis on Russe bone graf-
Hand Surg 1980; 5:508-51. ting for scaphoid non-union. J Hand Surg Am 1985; 10:597-
02. Braun RN. Pronator pedicle bone grafting in the forearm and 605.
proximal row. Orthop Trans 1983; 7:35 13. Shin AY, Bishop AT. Vascularized bone grafts for scaphoid non-
03. Pechlaner S, Hussl H, Kanzel KH. Alternative operationsmethode union and Kienbock disease. Orthop Clin North Am 2001;
bei Kahnbeinpseudoarthrosen: Prospektive studie. Handchirur- 30:263-77.
gie 1987; 19:302-5 14. Rath S, Hung LK, Leung PC. Vascular anatomy of the pronatus
04. Fernandez DL, Eggli S. Nonunion of the scaphoid: Revasculari- quadratus muscle-bone flap: a justification for its use with a dis-
zation of the proximal pole with implantation of a vascular bun- tally based blood supply. J Hand Surg 1990; 15A:630-6.
dle and bone grafting. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 6:883-93. 15. Kawai H, Yamamoto K. Pronatus quadratus pedicled bone graft
05. Fernandez DL, Eggli S. Nonunion of the scaphoid: Revasculari- for old scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Br 1988; 70:829-31.
zation of the proximal pole with implantation of a vascular bun- 16. Kuhlmann JN, Mincoun M, Boalighi A, Baux S. Vascularized
dle and bone grafting. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 6:883-93. bone graft pedicled on the volar carpal artery for non-union of
06. Mathoulin C, Haecle M. Vascularized bone graft from the palmar the scaphoid. J Hand Surg Br 1987; 12:203-10.
carpal artery for treatment of scaphoid non-union. J Hand Surg 17. Aguilella L, Fargueta I, Blasco C, Domínguez JL. Injertos óseos
Br 1998; 23B:318-23. vscularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis de escafoi-
07. Zaidemberg C, Sieberg J, Angrigiani C. A new vascularized bone [Link] Orthop Traumatol 2002; 46:311-6.
graft for scaphoid non-union. J Hand Surg Am 1991; 16:474-8. 18. Aguilella L. Tratamiento de pseudoartrosis de escafoides me-
08. Sheetz KK, Bishop AT, Berger RA. The arterial blood supply of the diante injerto óseo vascularizado. Rev Med Univ Navarra 2003;
distal radius and ulna and its potential use in vascularized pedi- 47:17-22.
cled bone grafts. J Hand Surg Am 1995; 20:902-14. 19. Straw RG, Davies TRG, Dias JJ. Scaphoid non-union: Treatment-
09. Kahn K, Riaz M, Small JO. The use of the second dorsal meta- with a pedicled vascularized bone graft based on the 1,2 inter-
carpal artery for vascularized bone grafo. An anatomical study. compartimental supraretinacular branch of the radial artery. J
J Hand Surg (Br) 1998; 23:308-10. Hand Surg Br 2002; 27 B:413-6.
10. Bengoechea-Beeby MP, Pellicer-Artigot JL, Abascal-Zuloaga A. 20. Merrel GA, Wolfe SW, Slade FJ. Treatment of scaphoid nonu-
Vascularized bone grafo from the second metacarpal to the nions: quantitative meta-analysis of the literature. J Hand Surg
thumb:a case report. J Hand Surg (Am) 1998; 23:541-4. Am 2002; 27:685-91.
11. Yuceturk A, Isiklar ZU, Tuncay C, Tandogan [Link] of sca-
phoid nonunion with a vascularized bone grafo base don the
first dorsal metacarpal artery. J Hand Surg (Br) 1997; 22:425-7.

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[Link]
PSEUDOARTROSIS DE PELVIS

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 PSEUDOARTROSIS DE PELVIS

P. Cano Luis, J. Serrano Escalante, M. Hidalgo Pérez

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

INTRODUCCIÓN siones abiertas puede llegar al 31% (2). La principal causa

Las secuelas derivadas de un traumatismo pélvico sue- de muerte es el sangrado y en muchas ocasiones ocurre
len producirse tras una fractura inestable que no recibe tra- antes de llegar al centro hospitalario (3).
tamiento quirúrgico o es tratada de manera inadecuada. Un tratamiento adecuado es fundamental para prevenir
La restauración anatómica del anillo pélvico se ha asociado complicaciones como las pseudoartrosis o deformidades se-
a mejores resultados clínicos, recomendándose la reducción cundarias. Estas se dan con mayor frecuencia en lesiones
abierta y fijación interna de las fracturas inestables de pel- tipo C de Tile tratadas inadecuadamente. La fijación ex-
vis para evitar la aparición de pseudoartrosis o deformida- terna es insuficiente para estabilizar la lesión posterior en
des estructurales posteriores. la inestabilidad vertical. En las lesiones tipo B2 de Tile por
La manifestación clínica más frecuente en pacientes con mecanismo de compresión lateral pueden aparecer defor-
secuelas es el dolor a nivel del anillo pélvico anterior y más midades en rotación interna si no son tratadas de forma
frecuentemente posterior, aunque también asocian sínto- adecuada. En las lesiones tipo B1 por mecanismo de com-
mas derivados de la deformidad pélvica como son la dis- presión anteroposterior puede aparecer una inestabilidad
metría de miembros inferiores, defectos estéticos por anterior residual si la lesión inicial no se valoró o trató ade-
prominencias óseas, problemas posturales (sitting y stan- cuadamente. El riesgo de pseudoartrosis es alto si el pa-
ding imbalance), dispauremia y alteraciones urológicas. ciente no puede ser intervenido por las lesiones asociadas o
El tratamiento quirúrgico de estas secuelas supone un por técnicas inapropiadas de reducción o de fijación. La es-
reto para el cirujano ortopeda debido a la dificultad técnica casa colaboración o falta de seguimiento de estos pacien-
y alto riesgo que conlleva. Es necesario una evaluación pre- tes van a contribuir a la aparición de estas complicaciones.
quirúrgica exhaustiva, con un estudio radiológico completo De cualquier forma, un pequeño porcentaje de pacientes
y el diseño del plan quirúrgico que se va a desarrollar. Se evolucionarán hacia la pseudoartrosis a pesar de un trata-
debe informar al paciente de los riesgos quirúrgicos y de la miento inicial correcto (5).
posibilidad de que los resultados obtenidos no sean satis-
factorios. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA
Las fracturas de pelvis son lesiones poco frecuentes que PSEUDOARTROSIS DE PELVIS
afectan aproximadamente a 20-37 personas por cada En ocasiones, las deformidades pélvicas son bien tolera-
100.000 habitantes (1). Su incidencia aumenta en pacien- das por una deformidad compensadora de la columna lum-
tes politraumatizados apareciendo hasta en un 20% de los bosacra y las caderas. Sólo los pacientes que presentan
casos. Se producen principalmente tras traumatismos de clínica significativa solicitan una cirugía correctora de se-
alta energía, especialmente accidentes de tráfico, por lo que cuelas. El síntoma más frecuente es el dolor pélvico (5-7),
su incidencia está aumentado con el paso del tiempo. Pre- principalmente a nivel del anillo pélvico posterior debido a
sentan un doble pico poblacional (2,3). El primero y más la inestabilidad de la hemipelvis lesionada durante la carga
importante afectaría a pacientes entre 15-30 años, varones, o bien a la aparición de artrosis a nivel de la articulación sa-
secundarios a traumatismos por alta energía. El segundo croilíaca. Menos frecuente es el dolor en el anillo pélvico an-
pico afectaría a pacientes entre 50-70 años, generalmente terior debido a inestabilidad residual de la sínfisis pubiana.
englobando a fracturas tipo A (4) y relacionados con trau- Es importante diferenciar el verdadero dolor pélvico de los
matismos de baja intensidad. cuadros de lumbalgia mecánica secundarios a la curva es-
Los pacientes con lesiones pélvicas suelen asociar otro coliótica compensadora de la columna lumbosacra, y de los
tipo de lesiones, especialmente las que afectan a otros hue- cuadros de dolor de origen neuropático que no van a me-
sos largos, cráneo, tórax, abdomen y urogenitales hasta en jorar con el tratamiento quirúrgico.
un 60% de los casos (2). La tasa de mortalidad relacionada La inestabilidad pélvica es otro síntoma frecuente. El des-
con las fracturas de pelvis es de un 10,8%, aunque en le- plazamiento craneal de la hemipelvis provoca dismetrías de

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Cursos de Actualización

los miembros inferiores y problemas en sedestación (sitting ciadas impide el correcto manejo de una lesión pélvica com-
imbalance) por asimetría de las tuberosidades isquiáticas y pleja pudiendo desembocar en este tipo de secuelas. Clíni-
en bipedestación (standing imbalance). Al sentarse el pa- camente cursan con dolor pélvico anterior y posterior,
ciente suele cargar sólo un lado, y si intenta un apoyo equi- claudicación a la marcha, dismetrías y sitting-imbalance (Fi-
librado tiende a caerse hacia la hemipelvis acortada. Los guras 1, 2 ,3 y 5).
pacientes con grandes deformidades sólo cargan la hemi-
pelvis no deformada. En otras ocasiones el paciente cambia DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA
continuamente de posición o bien coloca su mano sobre la La evaluación preoperatoria de estos pacientes requiere
hemipelvis ascendida. Otras alteraciones funcionales pue- un cuidadoso estudio clínico y funcional, además de un es-
den ser secundarias a una menor fuerza de la musculatura tudio radiológico completo. El dolor pélvico debe ser valo-
abductora o bien a malrotaciones del pié por una anómala rado en función de su severidad y localización, así como en
orientación de la articulación coxofemoral. Pueden presen- su correlación con la inestabilidad pélvica o lesiones neuro-
tar síntomas derivados de un pinzamiento femoroaceta- lógicas. El dolor sacroilíaco es el síntoma más común y no
bular provocado por un aumento de la anteversión femoral suele responder a analgesia habitual. Puede ser valorado
(5,6). por una inyección intraarticular de lidocaína bajo control de
Las secuelas neurológicas suelen ser debidas a lesiones radioscópico o de TAC (7). El dolor es una indicación de ci-
por tracción del plexo lumbosacro en fracturas inestables rugía cuando asocia deformidades o pseudoartrosis, pero
en el plano vertical o bien en fracturas transforaminales del no en los casos de dolor secundario a plexopatía lumbosa-
ala sacra. Las raíces que con mayor frecuencia se lesionan cra, dolor disestésico o lumbalgia mecánica. Se debe valo-
son las de L4 y L5, seguidas del nervio glúteo superior. Las rar la inestabilidad prequirúrgica mediante un test de estrés
lesiones de vísceras abdominales o genitourinarias son manual (tracción y compresión rotacional) bajo el intensi-
menos frecuentes. Alteraciones estructurales en rotación ficador de imágenes (7). Se deben solicitar 5 proyecciones
pueden generar síntomas urinarios por la irritación vesical radiológicas: anteroposterior, alar, obturatriz, in-let y out-
producida por la rama púbica superior. El desplazamiento let. El TAC nos ayuda a definir mejor las lesiones y a detec-
medial de la tuberosidad isquiática puede comprimir el tar focos de pseudoartrosis. El TAC tridimensional es de gran
muro vaginal y producir dispauremia. La deformidad de la utilidad para definir por completo la deformidad y desarro-
pelvis verdadera puede generar problemas obstétricos (6). llar un plan terapéutico (5-8). El estudio radiológico permite
La asimetría pélvica puede provocar defectos estéticos clasificar la deformidad y compararla con un patrón anató-
importantes como son la prominencia del sacro o cóccix de- mico normal. Permite recoger los desplazamientos lineales,
bidas al desplazamiento craneal de la hemipelvis lesionada. rotacionales y verticales de la deformidad. En los casos uni-
La deformidad sacra puede ser particularmente severa en laterales permite comparar las marcas anatómicas norma-
pacientes con desplazamiento bilateral de ambas hemipel- les de la hemipelvis sana con la contralateral patológica. En
vis. Es de especial importancia en pacientes delgados y en caso de deformidad pélvica bilateral se debe comparar con
mujeres. la anatomía normal. La dismetría se determina midiendo el
La mayor parte de los síntomas derivados de la deformi- desplazamiento craneal del techo acetabular en la proyec-
dad pélvica como el acortamiento, sitting imbalance, dis- ción anteroposterior de pelvis La medición comparativa de
pauremia y defectos cosméticos pueden subsanarse en gran los dos lados se hace sobre una línea perpendicular a la línea
medida, aunque el paciente debe de tener presente la difi- media del sacro (8).
cultad de conseguir una corrección anatómica perfecta. El Las pseudoartrosis y deformidades pueden clasificarse en
dolor pélvico posterior en ausencia de pseudoartrosis es di- cuatro grupos (7):
fícil de tratar y puede no mejorar al corregir la deformidad. – Tipo 1: Pseudoartrosis sin deformidad.
Las lesiones por compresión lateral o anteroposterior son – Tipo 2: Deformidad estable (Figura 2).
las de más fácil corrección. Las lesiones inestables en el – Tipo 3: Deformidad inestable y no consolidada (Figuras
plano vertical son más difíciles de corregir, especialmente 1, 3).
las bilaterales ( C2 y C3 de Tyle), aunque correcciones par- – Tipo 4:Deformidad parcialmente estable con estabili-
ciales suelen ser satisfactorias. zación incompleta por callo óseo o hueso heterotópico
Desde nuestro punto de vista y basados en nuestra ex- (Figura 5).
periencia se podrían distinguir dos cuadros clínicos:
1. Las inestabilidades residuales, debidas a una mala TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
valoración inicial de la lesión, generalmente en inestabilida- La principal indicación quirúrgica en pacientes con frac-
des rotacionales, y al no restablecimiento de la estabilidad tura de pelvis no consolidada en 6 meses son el dolor pél-
circunferencial de la pelvis durante el tratamiento quirúr- vico, la inestabilidad y las deformidades sintomáticas
gico por no fijar el marco anterior. Los pacientes cursan con (problemas con la sedestación, acortamientos o compresión
dolor pélvico anterior y/o posterior sin dismetrías ni altera- a nivel de la pared vaginal) (5-8).
ciones posturales. Su diagnóstico requiere un test dinámico El principal objetivo de la cirugía de las secuelas de fractu-
de estabilidad bajo control de escopia. (Figura 4) . ras de pelvis es la restauración de la anatomía y simetría nor-
2. Las inestabilidades complejas, en pacientes con mal de la pelvis, para mejorar la calidad de vida de estos
inestabilidades verticales no tratadas o tratadas de forma pacientes. Es una cirugía agresiva e invasiva que tiene una alta
incorrecta. En ocasiones, la gravedad de las lesiones aso- tasa de complicaciones, incluidos riesgos neurovasculares.

174
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 Pseudoartrosis de pelvis

Es de gran importancia que la decisión final sea tomada de gran importancia para conseguir una correcta reduc-
por el paciente de acuerdo a unos objetivos reales y cono- ción. Frecuentemente se requieren osteotomías a nivel de
ciendo el riesgo de complicaciones. Deben ser informados los antiguos focos de fractura (Figuras 1,2 y 5).
de que las grandes deformidades pueden corregirse, pero Una vez liberada la hemipelvis la reducción puede reali-
que el resultado final no será completamente perfecto. A su zarse de diferentes maneras. Nosotros preferimos realizarla
vez, debemos indicarles que el dolor pélvico no asociado a de forma progresiva colocando una tracción esquelética
pseudoartrosis o inestabilidad no se corrige con este tipo transcondilea con incremento progresivo de peso durante
de cirugía. En las grandes deformidades, el riesgo aumenta 7-10 días hasta conseguir el descenso de la hemipelvis. Son
debido a la necesidad de realizar osteotomías y grandes es- necesarios realizar controles radiológicos seriados para cons-
fuerzos de reducción que pueden causar daño a las estruc- tatar el grado de movilización que hemos obtenido. Cuando
turas vasculonerviosas de la vecindad (Figura 2). Se debe en ellos se aprecia una apertura de la articulación coxofe-
informar que generalmente son necesarias más de una in- moral la tracción debe realizarse sobre la zona supraaceta-
tervención quirúrgica (8). bular del ilíaco (Figura 5).
El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se basa en la En una última etapa, una vez conseguida la reducción
resección del foco de pseudoartrosis, la recolocación del ani- de la deformidad y el descenso de la hemipelvis, se fijará el
llo pélvico, el relleno de defectos óseos con hueso antólogo anillo pélvico anterior y posterior a través de las vías de abor-
y la aplicación de una fijación interna estable. Se usan las dajes empleadas para la liberación de la hemipelvis lesio-
vías de abordajes habituales en el tratamiento de las frac- nada.
turas de pelvis, abordaje de Pfannestiel, abordaje ilioingui- Otros autores prefieren realizar la reducción en el mo-
nal o el posterior de Kocher-Langenbeck. Se requiere una mento de la liberación de la hemipelvis, para ello se han
mesa radiotransparente y un intensificador de imágenes. descrito diferentes técnicas: La reducción anterior requiere
Una mesa de tracción puede facilitar la consecución de una distracción entre la espina ilíaca anteroinferior del lado sano
óptima reducción. y el fémur o isquión del lado afecto. Para ello se colocan
unos tornillos de Shanz en estas localizaciones, y se conec-
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS tan a un distractor femoral (11). La distracción entre estos
En la corrección de deformidades pélvicas es prioritaria la pins proporciona rotación externa y traslación inferior a la
completa movilización del anillo pélvico para conseguir una hemipelvis afecta. Una tracción adicional en una mesa de
adecuada reducción. La planificación preoperatorio se rea- Judet sería de ayuda para mejorar la reducción. También se
liza en función del estudio radiográfico de la deformidad ha descrito el uso de fijadores externos transitorios y clamps
con respecto al acortamiento y desplazamiento rotacional. pélvicos de reducción (5). La aplicación de grandes fuerzas
Es importante decidir si la reducción comienza desde an- de tracción durante las maniobras intraoperatorias de re-
terior o desde posterior, en las técnicas en varias etapas (8). ducción pueden provocar la traslación distal del paciente en
La pseudoartrosis suelen asociarse a fracturas pélvicas ines- la mesa de tracción. El uso de un pivote perineal puede pro-
tables en el plano rotacional y vertical con traslación lineal vocar desplazamientos rotacionales sobre el pivote en res-
de la hemipelvis afecta hacia superior y posterior. La co- puesta a una tracción unilateral. Para evitar estas
rrección de estas deformidades es muy exigente desde un complicaciones podemos realizar un montaje que permita
punto de vista quirúrgico, y requiere un amplio conoci- la fijación de la hemipelvis sana a la mesa de operaciones de
miento de vías de abordajes, técnicas de reducción y fija- forma que podamos aplicar una gran tracción aislada sobre
ción (5,6). la hemipelvis afecta, sin desplazamientos contralaterales y
Las pseudoartrosis con mínima o nula deformidad pue- evitando el efecto deformante del pivote perineal. Permite
den tratarse en un solo tiempo quirúrgico y la deformidad la corrección de desplazamientos craneales y mantiene la
suele corregirse con la movilización del foco de pseudoar- pelvis estable durante la fijación. Requiere la colocación de
trosis (8). En las ocasiones en las que no exista desplaza- un pin de 6 mm en la región subtrocantérea y otro en la es-
miento vertical y se trate de una deformidad rotacional pina ilíaca posterosuperior de la hemipelvis sana, y su pos-
pura, se puede conseguir una buena reducción a través de terior conexión al sistema de fijación. De esta forma la
un único abordaje anterior. Las ventajas de la intervención hemipelvis sana queda fijada a la mesa de tracción. El pin
en una etapa son el uso de una única via de abordaje, la femoral previene los desplazamientos distales y el pélvico
menor pérdida hemática, el menor riesgo de infección, la re- controla las rotaciones. En este punto, podemos aplicar
ducción del tiempo quirúrgico y el menor riesgo de lesión de fuerzas de tracción intensas sobre la hemipelvis afecta para
las estructuras neurovasculares (9) (Figura 3). conseguir la reducción que buscamos. Puede ser aplicado
Las deformidades complejas requieren cirugías en dis- con el paciente en decúbito supino o prono, y es útil en el
tintas etapas. El procedimiento consiste en una liberación tratamiento tanto de lesiones agudas como en la correc-
posterior inicial en decúbito prono para abrir la articulación ción de grandes deformidades pélvicas residuales (12). En
sacroilíaca y seccionar los ligamentos sacrotuberosos y sa- los casos en los que se realicen osteotomías sacras puede
croespinosos. A continuación a través de un abordaje de emplearse un sistema de síntesis lumboilíaca unilateral
Pfannestiel o de las diferentes ventanas de la vía ilioinguinal usando tornillos pediculares y uno ilíaca de 80-100 mm uni-
se liberan la sínfisis púbica, focos de pseudoartrosis, callos dos a una barra para aplicar tracción y obtener la reducción.
viciosos y la articulación sacroilíaca anterior (5,6,8,10,11). La instrumentación lumboilíaca es efectiva, pero implica ge-
La eliminación de todos los callos óseos y tejido fibroso es neralmente la rotación interna de la hemipelvis afecta en

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Cursos de Actualización

ocasiones combinada con desplazamiento en flexión. Este satisfactoria si la deformidad resultante es mayor a 1 cm o
inconveniente debe ser controlado con radioscopia intrao- la deformidad rotacional mayor a 15º (7). En una fractura in-
peratoria (11). Es importante la monitorización intraopera- estable de pelvis desplazamientos verticales residuales ma-
toria de potenciales somatosensoriales evocados para evitar yores de 1 cm se relacionan con pobres resultados.
lesiones iatrogénicas del plexo lumbosacro durante las ma- En el postoperatorio, la colaboración del paciente es
niobras de reducción (5,6). esencial ya que vamos a limitar su actividad física y carga
de la extremidad lesionada durante periodos prolongados
TÉCNICAS DE FIJACIÓN de tiempo. El paciente puede requerir reposo absoluto en
Los requerimientos de estabilidad mecánica en la fijación cama, uso de silla de ruedas o bastones durante semanas.
de pseudoartrosis de pelvis son mayores que en los casos La recuperación postoperatoria en los casos de conseguir
agudos. La fijación que podría ser suficiente para casos agu- una adecuada estabilidad conlleva la movilización inmediata
dos puede no serlo en estos casos evolucionados, por lo del paciente, manteniendo la extremidad afecta en des-
que las pérdidas de reducción o la persistencia de la pseu- carga durante 3-6 meses. En los casos en los que la re-
doartrosis son posibles complicaciones (5). Se requiere la fi- construcción sea inestable se requiere reposo en cama
jación anterior y posterior del anillo pélvico, usando técnicas durante 6 semanas previa a la movilización del paciente. La
modificadas e individualizadas para cada caso, requiriendo limitación en la carga dependerá de los hallazgos radioló-
en ocasiones la realización de artrodesis a nivel de la sínfisis gicos posteriores, de la cooperación del paciente y del riesgo
púbica o articulación sacroilíaca (5,6). Para la fijación ante- de pseudoartrosis o desplazamiento secundario que pueda
rior recomendamos el uso de placas de reconstrucción de existir (5,8). Nosotros solemos mantenerlo en descarga mí-
3,5 mm colocadas sobre la parte superior de las ramas y nimo tres meses.
una segunda placa anterior cuando es necesario fijar o ar- La valoración postquirúrgica debe atender a tres facto-
trodesar la sínfisis (Figuras 1 a 5). Utilizamos siempre injerto res fundamentales: el dolor, la función física y la reincorpo-
antólogo para favorecer la consolidación. ración social de los mismos. El dolor debe valorarse en
La pseudoartrosis del anillo pélvico posterior puede locali- función de su intensidad, duración y requerimientos de
zarse a nivel el sacro, ilión o articulación sacroilíaca. La fija- analgésicos tras la cirugía. La valoración física debe incluir
ción posterior suele requerir del uso de placas posteriores, la distancia que recorren sin necesidad de parar o bien los
barras transiliacas, tornillos iliacosacros o instrumentaciones requerimientos de apoyos. La reincorporación social debe
espinosacras (6,11). Las pseudoartrosis a nivel del ilión re- valorar la realización de tareas diarias, reincorporación al
quieren el uso de tornillos interfragmentarios y/o placas. Nos- trabajo y desarrollo actividades propias de la comunidad en
otros utilizamos dos placas de reconstrucción de 3,5 mm e la que se encuentre el paciente. Así un paciente muy satis-
injerto antólogo. Para la articulación sacroilíaca podemos uti- fecho sería aquel que no tiene dolor, o bien es intermitente,
lizar los tornillos iliacosacros de 7,3 y 8 mm, placas anterio- que no usa analgésicos, deambula de forma independiente
res de reconstrucción de 3,5 mm o barras transilíacas. y se ha reincorporado a las tareas normales de la vida dia-
Nosotros solemos asociar estos tres métodos, prescindiendo ria. Un paciente no satisfecho sería aquel que requiere anal-
del tornillo iliacosacro cuando la reducción no ha sido buena gésicos diarios para el control del dolor, que requiere ayuda
por las potenciales complicaciones de su uso. En los casos en para caminar y presenta limitaciones importantes a la hora
los que no se consiga una reducción anatómica, podemos de desarrollar las actividades de la vida diaria (7).
optar por la artrodesis de la articulación sacroilíaca como prin- Aunque la mayor parte de estos pacientes se benefician
cipal opción terapéutica (6) (Figuras 1,2,3 y 5) de estos procedimientos, los resultados no suelen ser tan
En los pacientes con sitting-imbalance persistente a pesar buenos como en las fracturas del anillo pélvico tratadas en
de la cirugía correctora podría estar indicado la resección agudo con reducción y fijación interna. Una vez que la de-
paliativa de la tuberosidad isquiática o la realización de una formidad se ha establecido y se desarrollan síntomas cróni-
osteotomía de sustracción supraacetabular del lado sano cos la posibilidad de volver al estatus prelesional es menor.
para compensar el ascenso de la hemipelvis contralateral. Además la tasa de complicaciones es mayor en la cirugía
Los pacientes con una elevada comorbilidad pueden so- de secuelas que en la del tratamiento inicial de las fracturas
meterse a cirugías paliativas como la resección de promi- de pelvis. A pesar de ello, estos pacientes suelen requerir
nencias óseas o acortamiento/alargamiento femorales para este tipo de cirugía debido al gran trastorno que les supo-
eliminar el elevado riesgo de complicaciones de la cirugía nen la no unión o deformidad secundaria a las fracturas de
pélvica reconstructiva (7). pelvis. Es muy importante conseguir una reducción y fija-
ción interna adecuada de las fracturas pélvicas inestables
VALORACIÓN POSTQUIRÚRGICA Y SEGUIMIENTO para prevenir este tipo de problemas (8).
Los controles radiológicos postquirúrgicos deben incluir
las proyecciones anteroposterior, in-let y out-let para valo- COMPLICACIONES
rar el grado de correción de la deformidad pélvica. Se con- La cirugía de las secuelas de las fracturas de pelvis es
sidera una corrección anatómica si ésta aparece en las tres compleja, requiere un mayor tiempo quirúrgico y presenta
proyecciones radiológicas. Una corrección satisfactoria una mayor tasa de complicaciones que el tratamiento qui-
cuando existe una deformidad residual menor a 1 cm en rúrgico en agudo. Existe riesgo de lesión de estructuras vas-
sentido vertical y/o posterior y/o menos de 15º de defor- culares (Figura 2) y nerviosas, especialmente de las raíces de
midad rotacional en cualquier plano. La reducción será no L5 y S1. Existe un mayor riesgo de infección en la herida

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 Pseudoartrosis de pelvis

quirúrgica y de un posible fracaso del material de osteosín- sensación de inestabilidad mejorando la habilidad para la
tesis. En los casos en los que se use la distracción espinoilí- marcha (13).
aca es posible producir una desviación axial iatrogénica (11).
En resumen
PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS PÉLVICAS DE La principal causa de pseudoartrosis y de deformidad pél-
BAJA ENERGÍA vica tras una fractura de pelvis es el no tratamiento o el tra-
Las fracturas pélvicas de baja energía (por insuficiencia o tamiento inadecuado de la misma. La reconstrucción
patológicas) se dan en pacientes ancianos, mujeres post- anatómica de las lesiones pélvicas previenen este tipo de le-
menopáusicas, secundarias a la osteopenia producida por siones. Para reducir el número de complicaciones, las frac-
radioterapia o tratamiento corticoideo o por el debilita- turas de pelvis y sus secuelas deben ser tratadas por
miento óseo provocado tras la obtención de autoinjerto de cirujanos expertos y los pacientes ser derivados a centros de
cresta ilíaca. De todas ellas, el peor pronóstico se asocia a la referencia para su tratamiento.
radioterapia debido al deterioro significativo de los atribu- Las pseudoartrosis y deformidades pélvicas cursan con
tos mecánicos y biológicos del hueso irradiado. De forma el dolor como síntoma principal. Es la principal indicación
habitual estas fracturas son tratadas de forma conservadora quirúrgica, pero es fundamental definirlo como auténtico
limitando la carga durante varias semanas. Rara vez evolu- dolor pélvico para que el tratamiento quirúrgico sea efec-
cionan hacia deformidades pélvicas y pseudoartrosis. A tivo. Las deformidades asociadas pueden causar graves tras-
pesar de ello, un pequeño número de estas fracturas no tornos en la vida diaria de los pacientes, y supone otra causa
consolidan y provocan dolor persistente y sensación de frecuente de demanda quirúrgica.
inestabilidad. Los síntomas suelen aparecer de forma gra- Es fundamental un estudio clínico y radiológico exhaus-
dual, y la deformidad suele aparecer a nivel del foco de frac- tivo del paciente para poder desarrollar un plan terapéutico
tura, generalmente en rotación interna. Con el rápido efectivo. Debemos planear las técnicas quirúrgicas, manio-
crecimiento de la población anciana estos problemas serán bras de reducción y técnicas de fijación que vamos a em-
cada vez más frecuentes. El tercio medio de las ramas ilio e plear.
isquiopubianas son un lugar frecuente en el que se dan Es nuestra obligación informar al paciente de la impor-
este tipo de fracturas. La pseudoartrosis a este nivel puede tancia de la cirugía a la que se va a someter, así como de los
provocar dolor e imposibilidad para la sedestación. En oca- riesgos y complicaciones posibles. A su vez, debemos in-
siones se asocia a fracturas del ala sacra ipsilateral pudiendo formarle de que no siempre los resultados serán totalmente
dar lugar a malrotaciones pélvicas. La fijación in situ de la satisfactorios y de que en ocasiones serán necesarias nue-
pseudoartrosis en este tipo de fracturas mejora el dolor y la vas intervenciones quirúrgicas.

Figura 1: Paciente de 29 años politraumatizada tras intento de Figura 2: Paciente de 24 años con inestabilidad vertical a través del sacro tratada en
autolisis con secuela de fractura de pelvis con inestabilidad residual otro centro con fijación posterior “in situ”. Consolidación del sacro en ascensión y
a través del sacro (a y b) 2 años de evolución. Primer tiempo rotación interna (a, b, c) 5 años de evolución. Cirugía posterior y anterior con
liberación posterior y anterior con osteotomía a nivel del foco de osteotomía del sacro y lesión de la arteria glútea superior que requirió embolización
pseudoartrosis en ala sacra izquierda (c). Tracción supraacetabular (d, e). Segundo tiempo quirúrgico tras dos semanas con tracción: osteosíntesis sacro
de fémur progresiva y controlada hasta conseguir descenso de la con doble placa y aporte de injerto autólogo y anterior con doble placa anterior y
hemipelvis afecta (e). Resultado a los tres meses tras fijación con superior (f). Resultado a los tres meses e inicio de la carga (g, h).
placa de 4 orificios de la osteotomía sacra más aporte de injerto
antólogo y artrodesis anterior con doble placa (d, f ,g)

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Cursos de Actualización

Figura 3: Paciente de 31 años de edad. Inestabilidad vertical a través de la

articulación sacroilíaca sin tratamiento inicial. 6 meses de evolución (a, b).
Reducción y osteosíntesis anterior de la sacroilíaca con doble placa y de la rama
contralateral en el mismo tiempo quirúrgico (c, d)

Figura 4: Paciente de 25 años psiquiátrico con fractura de pelvis por

compresión anteroposterior con dolor pélvico anterior crónico (a, b, c, d).
Inestabilidad residual anterior. Test de Inestabilidad anterior bajo control de
escopia (e, f). Artrodesis anterior con doble placa (g, h).

Figura 5. Paciente de 35 años de edad con inestabilidad vertical a través de la articulación

sacroilíaca tratada con hamaca pélvica de 2 años de evolución. Deformidad pélvica residual
con problemas de sedestación y dismetría. Formaciones de hueso heterotópico a nivel
sinfisario y sacriliaco (a, b, c). En un primer tiempo se realiza la liberación anterior y
posterior con reducción a través de tracción supraacetabular (d, e). En un segundo tiempo
se realiza la fijación anterior con doble placa y posterior con una placa sacroilíaca a los 20
días del primer tiempo (f, g).

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[Link]
 Pseudoartrosis de pelvis

BIBLIOGRAFÍA

[Link] B, Jacobsson B. Epidemiology of pelvis fractures in a 08. Matta JM, Dickson KF, Markovich GD. Surgical Treatment of pel-
swedish country. Acta Orthop Scand1992; 63:297-300. vic nonunions and malunions. 1996; Clin Orthop 329:199-206.
2. Gänsslen A, Pohlemann T, Paul Ch, Lobenhoffer Ph, Tscherne H. [Link] VA,Dickson KF. Open reduction internal fixation of a pel-
Epidemiology of pelvic ring injuries. Injury 1996; 27(suppl 1):13- vic malunion through an anterior approach. J Orthop Trauma
20. 2001; 15:519-24.
3. Balogh Z, King KL, Mackay P, McDougall D, Mackenzie S, Evans 10. Rousseau MA, Laude F, Lazennec JY, Saillant G, Cantonné Y.
JA et al. The epidemiology of pelvic ring fractures: a population- Two-stage surgical procedure for treating pelvic malunions. Int
based study. J Trauma 2007; 63:1066-73. Orthop 2006; 30:338-41.
4. Isler B, Ganz R. Classification of pelvic ring injuries. Injury 1996; 11. Oranski M, Tortora M. Nonunions and malunions after pelvic
27(Suppl 1):3-12. fractures: Why they occur and what can be done? Injury 2007;
5. Vanderschot P, Daenes K, Broos P. Surgical treatment of post-trau- 38:489-96.
matic pelvis [Link] ;29:19-22. 12. Matta JM, Yerasimides JG. Table-skeletal fixation as an adjunct
6. Gautier E, Rommens PM, Matta JM. Late reconstruction after pel- to pelvic ring reduction. J Orthop Trauma 2007; 21:647-56.
vic ring injuries. Injury 1996; 27:39-46. 13. Mears DC, Velyvis JH. In situ fixation of pelvic nonunions follo-
7. Mears DC, Velyvis J. Surgical reconstruction of late pelvic-pos- wing pathologic and insufficiency fractures. J Bone Joint Surg
traumatic nonunion and malalignment. J Bone Joint Surg (Br) (Am) 2002; 84-A:721-8.
2003; 85-B:21-30.

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[Link]
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PSEUDOARTROSIS DEL CUELLO
FEMORAL: TRATAMIENTO
MEDIANTE OSTEOSÍNTESIS

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 PSEUDOARTROSIS DEL CUELLO FEMORAL:
TRATAMIENTO MEDIANTE OSTEOSÍNTESIS

J. Albareda Albareda
Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

La pseudoartrosis es una grave complicación que se El diagnóstico de pseudoartrosis se establece por la clí-
produce en el 20% de las fracturas del cuello femoral, nica de dolor anterolateral mecánico y por la explora-
pero que en relación con otros factores puede llegar al ción, en la que puede aparecer dolor en la movilización de
50% de este tipo de fracturas (1). La fractura del cuello la cadera y acortamiento de la extremidad. Además de la
femoral conlleva siempre una lesión vascular, que deter- clínica y la radiología, ayuda a establecer el diagnóstico,
mina una isquemia de la cabeza femoral en grado varia- sin grandes aportaciones, la gammagrafía (13), el TAC y
ble según el mecanismo de producción y desplazamiento la RNM en caso de haber utilizado como osteosíntesis pri-
de la fractura, sin existir pruebas complementarias que maria material de titanio (6). Es preciso una vez estable-
puedan predecir su viabilidad futura (2). Además, existen cido el diagnóstico de pseudoartrosis descartar o
problemas biomecánicos por las perjudiciales fuerzas de confirmar la coexistencia de una necrosis avascular de la
cizallamiento que inciden en el foco de fractura, lo que cabeza femoral y su fase evolutiva, pues condicionará la
hace frecuentes, por ambas causas, la necrosis avascular actitud terapéutica.
de la cabeza femoral y la pseudoartrosis, complicaciones
que pueden presentarse conjuntamente dificultando to- TRATAMIENTO
davía más su tratamiento, siendo la pseudoartrosis la El tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral
complicación local más importante, pues su resolución es siempre quirúrgico, existiendo varias opciones, bioló-
precisa tratamiento quirúrgico, mientras que solamente gicas, mecánicas y sustitución protésica (6), siendo este
es necesaria la cirugía en un tercio de los casos de ne- último el tratamiento más utilizado por la edad a la que
crosis avascular (3). suelen producirse estas fracturas. Jackson et al (6) esta-
Son múltiples las causas que influyen negativamente blecen un algoritmo terapéutico indicando la sustitución
en la consolidación de las fracturas del cuello femoral y protésica en pacientes mayores de 60 años y en aquellos
por lo tanto determinan la producción de una pseudoar- mayores de 50 años en los que coexista una necrosis de
trosis, unas derivadas de las características del paciente la cabeza femoral. Martí et al (10) elevan la edad de sus-
como es su mayor frecuencia en mujeres (3), sin una in- titución protésica a los 70 años y también cuando coe-
fluencia demostrada por la osteoporosis y la osteopenia xista un colapso segmentario severo, pues muchos
(4), y otras derivadas de la morfología femoral proximal pacientes con necrosis de la cabeza femoral permanecen
como el choque fémoro-acetabular (5). También influyen asintomáticos durante muchos años, e incluso mejoran
las características de la fractura, como son el mecanismo clínicamente y se detiene su evolución tras la consolida-
de producción de alta energía (1), el desplazamiento de ción de la pseudoartrosis (7,10) cuyo tratamiento es prio-
la fractura (3,6-10) y verticalidad del trazo, además de ritario.
problemas derivados de la intervención quirúrgica como La decisión es conservar la cabeza femoral o bien rea-
son la incorrecta reducción de la fractura e inestabilidad lizar una artroplastia. Esta decisión depende de la vitali-
tras la osteosíntesis (6,11,12), factores todos ellos que, dad del paciente, de su edad fisiológica y funcional, de la
en mayor o menor grado, determinan una alteración bio- viabilidad de la cabeza femoral por la presencia o no de
mecánica y vascular en el foco de fractura que impedirán necrosis avascular y su estado evolutivo (14) y del tipo de
su consolidación. pseudoartrosis, es decir, si es una pseudoartrosis tras una
No puede establecerse el diagnóstico de pseudoartro- fractura no tratada hasta la fecha, cuya reducción y re-
sis antes de los 6 a 9 meses de producida la fractura, pero solución va a ser muy difícil, o si se trata de una pseudo-
hay signos radiológicos que hacen pensar en la pseudo- artrosis tras una fractura ya tratada cuya solución va a ser
artrosis como son el desplazamiento secundario mayor menos compleja, siendo este el tipo más frecuente que
de 10 mm y el retroceso de los tornillos mayor de 20 mm nos vamos a encontrar. A pesar de los avances y buenos
(6,13). resultados de la cirugía articular sustitutiva (15), en pa-

183
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Cursos de Actualización

cientes jóvenes se impone el tratamiento conservador de cular a este por encima del trocánter mayor. El ángulo
la cabeza femoral incluso en presencia de osteonecrosis formado por esta línea y la línea que sigue el trayecto de
en fases precoces (7,10,16,17), la pseudoartrosis nos dará una cifra a la que hay que res-
Las opciones terapéuticas conservadoras de la cabeza tar 25 grados, siendo el resultante el ángulo de la osteo-
femoral son la revisión de la osteosíntesis de forma que tomía a realizar (Figura 1). Estos 25 grados que se restan,
produzca fuerzas de compresión en el foco de pseudoar- son el ángulo formado por el eje de trasmisión de fuer-
trosis y la osteotomía femoral, bien aislada o con injerto zas de carga a través de la cadera con el eje diafisario fe-
óseo añadido, libre, pediculado o vascularizado (6). No moral (14) (Figura 2), siendo el objetivo de la osteotomía
hay estudios sobre el efecto de la estimulación eléctrica y que la trasmisión de fuerzas de carga sea perpendicular
ultrasonidos en la consolidación de la pseudoartrosis (6). al foco de pseudoartrosis (14).
– Revisión de la osteosíntesis Con este ángulo calculado se realiza la intervención en
En caso de pseudoartrosis con reducción anatómica mesa de tracción, decúbito supino e intensificador de
del foco y esfericidad de la cabeza femoral, puede reali- imágenes, realizándose un abordaje externo al fémur pro-
zarse un cambio en los tornillos por otros de mayor diá- ximal, retirando el material de osteosíntesis existente. Se
metro o bien su sustitución por un tornillo dinámico de marca la cuña a extraer con dos agujas de Kirschner con
cadera colocando previamente por encima un tornillo an- vértice por encima o por debajo del trocánter menor en
tirrotatorio. El voluminoso fresado necesario para su co- dependencia de la osteotomía a realizar inter o subtro-
locación aporta injerto autólogo en el foco de cantérea, pudiendo medir la angulación formada por las
pseudoartrosis (6). Wu et al (18) obtienen con esta técnica agujas de Kirschner en la pantalla del amplificador de
aislada la consolidación en todos los casos tratados, pero imágenes (14). La osteotomía fue descrita por Pauwels
Mathews et al (7) indican que la revisión de la osteosín- como subtrocantérea y es realizada de esta forma por
tesis aislada sin otros gestos añadidos no consigue bue- algún autor (9), pero actualmente la mayoria de autores
nos resultados. (6-10) y nosotros mismos, preferimos la osteotomía in-
– Osteotomía femoral tertrocantérea por presentar una más fácil consolidación
Han sido descritas múltiples técnicas de osteotomía fe- y producir menor deformidad en el fémur proximal, lo
moral proximal para el tratamiento de la pseudoartrosis que facilita una artroplastia de cadera en caso de ser ne-
del cuello femoral, unas de medialización y otras de an- cesaria por mala evolución (6) (Fig 3).
gulación, siendo la más difundida y utilizada actualmente El material más adecuado para estabilizar la osteotomía
la osteotomía valguizante a nivel subtrocantéreo o inter- es el tornillo dinámico de cadera (8). Nosotros utilizamos
trocantéreo (6-10,16,19,20). este material pero con una placa de angulación variable,
Este tipo de osteotomía fue diseñado por Pauwels para más versátil que la de ángulo fijo, siendo más fácil la re-
mejorar las características mecánicas que inciden en el ducción de la osteotomía por su total posibilidad de adap-
foco de pseudoartrosis, convirtiendo las perjudiciales fuer- tación a la diáfisis femoral, además de permitir colocar
zas de cizallamiento en beneficiosas fuerzas de compre- siempre el tornillo dinámico en la porción de cabeza fe-
sión horizontalizando el foco de pseudoartrosis. La moral donde no exista defecto óseo producido por el ma-
osteotomía valguizante consiste en extraer una cuña de terial de osteosíntesis anterior ya retirado (Fig 3).
vértice interno, bien intertrocantérea o subtrocantérea, Una vez colocadas las agujas guía de la osteotomía se
con un ángulo determinado preoperatoriamente. El cál- coloca el tornillo dinámico que se introduce 1,5 cm o 2
culo de la angulación se realiza en una radiografía en pro- cm por encima de la aguja superior, procediendo a con-
yección anteroposterior y rotación interna de 20 grados tinuación a realizar la osteotomía, valguizar la extremi-
(14), trazándose el eje diafisario femoral y una perpendi- dad hasta que contacten las superficies óseas y colocar

Figura 2: Ángulo de 25 grados Figura 3: a) Pseudoartrosis del cuello femoral. b) Osteotomía valguizante
Figura 1: Cálculo del ángulo de osteotomía.
formado entre el eje de la diáfisis intertrocantérea con consolidación de la pseudoartrosis y necrosis de la
El ángulo de la osteotomía es el ángulo
femoral (E) y la resultante de cabeza femoral con buena tolerancia clínica
formado entre la línea perpendicular al eje
fuerzas de carga de la cadera (R)
femoral y la línea de pseudoartrosis, al que
hay que restar 25 grados

184
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 Pseudoartrosis del cuello femoral: tratamiento mediante osteosíntesis

la placa de estabilización. Con esta técnica aislada se ob- sis, estabilización con tornillos y colocación del injerto pe-
tiene la consolidación de la pseudoartrosis en más del diculado a lo largo de la parte posterior del cuello femo-
80% de los pacientes tratados (7,8,10,19). ral atravesando el foco de pseudoartrosis, sin precisar
La valguización media realizada es de unos 30 grados una fijación especial del injerto que puede realizarse in-
(9,19,20), no siendo recomendable una excesiva valgui- cluso con puntos de seda (16).
zación por poder alterar la vascularización remanente de El injerto de peroné, vascularizado o libre, de unos 10
la cabeza femoral por lesión de la arteria del ligamento re- cm de longitud, se introduce a lo largo del cuello femo-
dondo (10) y por producir una excesiva alteración mor- ral atravesando el foco de pseudoartrosis hasta situarlo
fológica del fémur proximal que dificultaría, caso de ser en la cabeza femoral a nivel subcondral. Actuaría como
necesaria, una artroplastia (7). un clavo biológico estabilizando la pseudoartrosis (7,9),
Esta osteotomía produce un alargamiento de la extre- como injerto óseo autólogo favoreciendo la consolida-
midad entre 10 y 15 mm (6), siendo los resultados satis- ción de la pseudoartrosis y como soporte e injerto en caso
factorios en cuanto a la consolidación de la de coexistir una necrosis de la cabeza femoral, que es en
pseudoartrosis pero produce cojera persistente por los esta asociación cuando está especialmente indicada su
cambios mecánicos en el fémur proximal debidos a la dis- realización y consigue estabilizar su progreso en la mayor
minución del vuelo femoral y del brazo de palanca de los parte de los pacientes (9,17). Es necesario realizar una os-
abductores por acortamiento del cuello. Además, el au- teosíntesis que garantice la adecuada fijación del foco de
mento de presión en la cabeza femoral producido por pseudoartrosis y con frecuencia la asociación de una os-
estos cambios mecánicos, favorecería teóricamente la teotomía valguizante (9).
producción de una artrosis (7) hecho no confirmado en la Leung et al (13) utilizan en el tratamiento de la pseu-
bibliografía. doartrosis del cuello femoral un injerto con pedículo vas-
La presencia de necrosis de la cabeza femoral no con- cular de cresta ilíaca colocado longitudinalmente en un
traindica la realización de una osteotomía valguizante ex- lecho labrado en la parte anterior del cuello femoral entre
cepto en fases muy avanzadas, incluso la consolidación los dos tornillos que estabilizan el foco, consiguiendo la
de la pseudoartrosis puede detener la evolución de la ne- consolidación en todos los pacientes tratados.
crosis que clínicamente suele ser bien tolerada (10) (Fig 3), Recientemente ha sido publicado la utilización de re-
pero si la necrosis se produce tras la osteotomía, suele combinante humano de proteína morfogenética ósea 2
evolucionar hacia la progresión y la artroplastia suele ser en el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral
necesaria precozmente (7). combinada con pseudoartrosis diafisaria de fémur con
– Injerto óseo buenos resultados (21).
Los injertos óseos autólogos utilizados en el trata-
miento de la pseudoartrosis del cuello femoral, con o sin EN RESUMEN
necrosis de la cabeza femoral, son el injerto óseo pedi- En el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello fe-
culado, el libre vascularizado o no vascularizado de pe- moral en pacientes jóvenes se impone la conservación de
roné y el de cresta ilíaca. En todos ellos es necesaria una la cabeza femoral, pudiendo realizarse una revisión de la
osteosíntesis añadida que estabilice el foco de pseudoar- osteosíntesis en casos de perfecta reducción del foco e
trosis y asociar, la mayor parte de las ocasiones, una os- inestabilidad de este por incompetencia de la osteosínte-
teotomía valguizante. sis previa, o bien, en la mayor parte de las ocasiones, una
El injerto de cresta intertrocantérea pediculado del osteotomía valguizante. La coexistencia de necrosis de la
músculo cuadrado crural, ha sido utilizado con consoli- cabeza femoral en fases iniciales no contraindica la con-
dación en el 75% de los pacientes tratados, incluso en servación de la cabeza femoral, debiendo tratarse la pseu-
pseudoartrosis producidas en fracturas sin tratamiento doartrosis cuya solución es prioritaria, pudiendo añadirse
previo (1, 16). La intervención quirúrgica es compleja pues la colocación de un injerto autólogo que estimule tanto
exige mesa de tracción decúbito prono, abordaje poste- la consolidación de la pseudoartrosis como la revascula-
rolateral de la cadera, limpieza del foco de pseudoartro- rización de la cabeza femoral.

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[Link]
Cursos de Actualización

BIBLIOGRAFÍA

1. Gupta A. The management of ununited fractures of the femoral 12. Gusaramy K, Parker MJ, Roxlands TK. The complications of dis-
neck using internal fixation and muscle pedicle periostal grafting. placed intracapsular fractures of the hip: the effect of screw po-
J Bone Joint Surg (Br) 2007; 89-B:1482-7. sitioning and angulation on fracture healing. J Bone Joint Surg
2. Marco F, De Pedro JA, López-Oliva F, León C, Sánchez-Barbero JC, (Br) 2005; 87-B:632-4.
Sánchez-Barba A, et al. Valor de la RMN en la predicción de la 13. Leung PC, Shen WY. Fracture of the femoral neck in younger
viabilidad de la cabeza femoral tras la fractura cervical. Rev Ortop adults. Clin Orthop 1993; 295:156-60.
Traumatol 1991; 35(Supl I):59-63. 14. Sinet A, Teillet J, Deburge A. Pseudarthroses du col femoral. En:
3. Parker MJ, Raghavan R, Gurusamy K. Incidence of fracture-hea- Encycl. Med. Chir. Paris. Techniques Chirurgicales Orthopédie
ling complications after femoral neck fractures. Clin Orthop 2007; 44615.
458:175-9. 15. Mabry TM, Prpa B, Haidukewych GJ, Scott Harmsen W, Berry
4. Heetveld MJ, Raaymakers EL, van Eck-Smith BL, Walsun AD, Luitse DJ. Long-term results of total hip arthroplasty for femoral neck
JS. Internal fixation for displaced fractures of the femoral neck. fracture nonunion. J Bone and Joint Surg (Am) 2004; 86-
Does bene density affect clinical outcome? J Bone Joint Surg (Br) A:2263-7.
2005; 87-B:367-73. 16. Baksi DP. Internal fixation of ununited femoral neck farctures
5. Beck M, Leuning M, Clarke E, Ganz R. Femoroacetabular impin- combined with muscle-pedicle bone grafting. J Bone Joint Surg
gement as a factor inthe development of nonunion of the femo- (Br) 1986; 68-B:239-45.
ral neck: a report of three cases. J Orthop Trauma 2004; 17. LeCroy CM, Rizzo M, Gunneson EE, Urbaniak JR. Free vascula-
18:425-30. rized fibular bone grafting in the management of femoral neck
6. Jackson M, Learmonth ID. The treatment of nonunion after in- nonunion in patients younger than fifty years. J Orthop Trauma
tracapsular fracture of the proximal femur. Clin Orthop 2002; 2002; 16:464-72.
399:119-28. 18. Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL. treatment of femoral enck
7. Mathews V, Cabanela ME. Femoral neck non-union treatment. nonunions with a sliding compression screw: comparison with
Clin Orthop 2004; 419:57-64. and without subtrochanteric valgus osteotomy. J Trauma 1999;
8. Hartford JM, Patel A, Powell J. Intertrochanteric osteotomy using 46:312-7.
a dynamic hip screw for femoral neck nonunion. J Orthop Trauma 19. Ballmer FT, Ballmer PM, Mast JW, Ganz R. Ergebnisse nach um-
2005; 19:329-33. lagerungsosteotomies bei verzögerter heilung oder pseudarth-
9. Beris AE, Paytakes AH, Kostopoulos VK, Korompilias AV, Mavro- rose am proximalen femur. Unfallchirurg 1992; 95:511-7.
dontidis AN, Vekris MD, et al. Non-union of femoral neck fractu- 20. Zehi K, Bouguira A, Saadaoui F, Meherzi MH, Karray S, Zouari M,
res wirh osteonecrosis of the femoral head: treatment with et al. Ostèotomie de valgisation dans les pseudarthroses du cold
combined free vascularized fibular grafting and subtrochanteric u femur. A propos de 41 cas. Rev Chir Orthop 2001; 87:562-8.
valgus osteotomy. Orthop Clin N Am 2004; 35:335-43. 21. Alt V, Meyer C, Litzlbauer HD, Schnettler R. Treatment of a dou-
10. Marti RK, Schuller HM, Raaymakers ELFB. Intertrochanteric os- ble nonunion of the femur by rhBMP-2. J Orthop Traum 2007;
teotomy for non-union of the femoral neck. J Bone Joint Surg 21:734-7.
(Br) 1989; 71-B:782-7.
11. Rehnberg L, Olerud C. The stability of femoral neck fractures
and its influence on healing. J Bone Joint Surg (Br) 1989; 71-
B:173-7.

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[Link]
 TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS DE CUELLO
FEMORAL CON ARTROPLASTIA

[Link]
[Link]
 TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE
CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA

E. Gil Garay, F. Oñorbe San Francisco

Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIÓN ras en 3 grados según la verticalidad del trazo (Fig. 1), aso-
El tratamiento óptimo de las fracturas del cuello femo- ciando una mayor tasa de pseudoartrosis a aquellas frac-
ral continúa siendo un tema controvertido. El objetivo de turas con trazos de fractura más verticales. Esto es debido
este tratamiento es la recuperación de la función previa lo a que la carga sobre estas fracturas transmitiría fuerzas de
más precozmente posible, lo que es muy importante en cizallamiento en lugar de compresión a nivel de la fractura.
pacientes ancianos, que constituyen el grupo más preva- Es una clasificación con baja reproducibilidad ya que en las
lente en esta patología (1). Existen cuatro opciones tera- radiografías iniciales el fémur se encuentra en rotación ex-
péuticas avaladas por la literatura: reducción y fijación terna y dificulta valorar la verticalidad del trazo. Reciente-
interna, hemiartroplastia unipolar, hemiartroplastia bipolar mente algunos autores (4) han puesto en duda la vigencia
y artroplastia total de cadera. La elección del tratamiento de esta clasificación, encontrando baja correlación entre
adecuado se realizará en función de la edad del paciente, tasa de pseudoartrosis y verticalidad de la fractura.
estado de salud previo, grado de desplazamiento de la frac-
tura, demora estimada de la intervención y otros factores TRATAMIENTO: ARTROPLASTIA DE CADERA.
que sabemos que condicionan el pronóstico y la probabi- En las pseudoartrosis de fracturas del cuello femoral en
lidad de complicaciones. pacientes jóvenes se trata de conservar la cabeza femoral
El desplazamiento secundario con pseudoartrosis y la ne- siempre que la superficie articular se encuentre en condi-
crosis avascular con aplastamiento segmentario son las dos ciones satisfactorias; esta opción ha sido tratada en otro
principales complicaciones tras la fijación de una fractura del apartado de este curso. Sin embargo en pacientes mayo-
cuello femoral. Estos factores a menudo se consideran jun- res generalmente el tratamiento consiste en la conversión
tos, descritos como complicaciones de la consolidación. a hemiartroplastia o artroplastia total de cadera. Así mismo
En un meta-análisis de 106 artículos sobre el trata- se optará por una artroplastia en los pacientes jóvenes que,
miento de fracturas de cuello femoral, Lu-Yao et al (2) en- sin embargo, presenten daño del cartílago articular (5).
contraron una incidencia a los dos años de evolución de La conversión en artroplastia de una pseudoartrosis de
un 33% de pseudoartrosis y un 16% de necrosis avascu- cuello femoral tiene una serie de peculiaridades y dificul-
lar en aquellos pacientes tratados mediante fijación interna. tades que la distinguen de una artroplastia primaria, que
Entre un 20 y un 36 por ciento de los pacientes precisaban debemos tener muy en cuenta a la hora de la intervención.
una segunda intervención, que en más de dos tercios de los En primer lugar generalmente existe un material de osteo-
casos consistía en la conversión a una artroplastia de ca- síntesis que es necesario extraer. Esto puede suponer un
dera, bien parcial o bien total. El tercio restante se divide problema añadido, por lo que a la hora de la planificación
entre un nuevo intento de fijación (asociado o no a osteo- quirúrgica debemos prever una extracción dificultosa y
tomía) y extracción de material de osteosíntesis. tener a mano instrumental de rescate como trefinas o mor-
Los factores que han demostrado una mayor incidencia dazas (5), además de tener siempre presente el defecto de
de complicaciones de la consolidación en las fracturas de
cuello femoral son el grado de desplazamiento de la frac-
tura (según la clasificación de Garden), la densidad ósea, la
conminución de la cortical posterior del cuello femoral, la
calidad de la reducción, el tipo de implante y la posición
del mismo (3). Es discutida la influencia de la edad del pa-
ciente en el posterior desarrollo de pseudoartrosis.
Mención especial merece la influencia de los distintos
trazos de fractura en la evolución posterior de la misma.
Pauwels describió una clasificación de este tipo de fractu- Figura 1

189
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Cursos de Actualización

la cortical lateral tras extraer el material al manejar el fémur, acrecentada en algunos casos por la debilidad ocasionada
sobre todo en las maniobras de luxación, si da lugar, o en por la extracción de material de osteosíntesis previo. Los
la preparación del canal medular. orificios de tornillos suponen “puntos débiles” en el hueso
La calidad ósea acetabular en pacientes con pseudoar- femoral como se señalaba previamente, que pueden origi-
trosis de fracturas de cuello femoral suele ser pobre. Esto nar una fractura intraoperatoria en el momento de la pre-
se debe a largos periodos de descarga asociados a la oste- paración del canal. Para evitar estas complicaciones se
oporosis propia de pacientes de edad avanzada. Por ello recomienda el uso de implantes cementados en casos en
en estos casos debemos ser muy cuidadosos a la hora de los que se aprecie una osteoporosis importante. Una difi-
fresar el cotilo ya que no son infrecuentes las fracturas o cultad frecuentemente hallada es la contención del ce-
penetraciones del fondo del acetábulo, por lo que reco- mento cuando es presurizado. El cemento tiende a
mendamos no usar fresas de diámetro muy pequeño ni extruirse a través de los orificios de tornillos previos, aun-
presionar enérgicamente durante el fresado. Esta pobre ca- que puede ser contenido por las partes blandas circun-
lidad ósea acetabular a menudo implica una deficiente fi- dantes y los dedos del cirujano y los ayudantes.
jación del implante, que se puede mejorar utilizando
tornillos suplementarios (que consideramos indicados siem- RESULTADOS Y DISCUSIÓN
pre en estos casos) o mediante el uso de componentes ace- Las series de casos de conversión de pseudoartrosis de
tabulares cementados. cadera a artroplastia son escasas y, muchas de ellos inclu-
Los problemas asociados con el cotilo se pueden evitar yen otras complicaciones de fracturas de cadera en la in-
con el uso de hemiartroplastias, bien monopolares o bien dicación de artroplastia, como necrosis avascular, artrosis
bipolares (Fig. 2). Este tipo de implante suponen una menor postraumática e incluso infección.
agresión quirúrgica, con menor sangrado, sin embargo con La serie más larga (8) incluye 205 casos de complicacio-
la implantación de una prótesis total conseguimos unos re- nes tardías de fracturas de cuello femoral a las que se im-
sultados mejores y más reproducibles en cuanto a reduc- plantó una prótesis de Charnley. Los autores encuentran
ción del dolor (6). En casos en los que haya una afectación más de un 80% de resultados buenos o excelentes en
del cartílago articular acetabular no debemos plantearnos cuanto a dolor, capacidad de deambulación y movilidad.
el uso de hemiprótesis. La tasa de complicaciones es comparable a la de prótesis
El tiempo femoral puede estar dificultado por deformi- primarias, salvo una ligeramente elevada tasa de infección,
dades asociadas a la no consolidación de la fractura previa. de un 4%. Otras series (9,10) coinciden en que los resul-
Se ha descrito un acortamiento medio de 16 mm respecto tados obtenidos en conversión de pseudoartrosis a artro-
al miembro contralateral (7). También en el fémur puede plastia total son similares a los resultados en los pacientes
verse una pobre calidad ósea en relación con el desuso, a los que se implantó una prótesis inmediatamente tras la

Figura 2. Pseudoartrosis de cuello femoral tratada mediante artroplastia. 2a) Fractura subcapital. 2b) Osteosínte-
sis con 3 tornillos canulados. 2c) Pseudoartrosis. 2d) Resultado definitivo con hemiartropalstia.

190
[Link]
 Tratamiento de la pseudoartrosis de cuello femoral con artroplastia

fractura, salvo en una mayor dificultad quirúrgica (9) y a talidad del 5% a los 6 meses y del 8% al año. Las tasas de
una mayor tasa de complicaciones. complicaciones halladas son un 11% de luxaciones, 4%
Otros autores sin embargo encuentran unos peores re- de reintervención, y un caso de infección y otro de fractura
sultados funcionales en los pacientes tratados con artro- intraoperatoria.
plastia como método de rescate de fracaso de la
osteosíntesis. McKinley et al (11) en su serie compara los EN RESUMEN
resultados entre artroplastias implantadas como trata- Consideramos que el mejor tratamiento de las pseudo-
miento inicial en fracturas subcapitales frente a aquellas artrosis de fracturas del cuello femoral es su prevención.
en que se implantó en fase de secuelas, encontrando una Para disminuir al mínimo las tasas de pseudoartrosis debe-
mayor tasa de infección, de luxación y de reintervención, mos realizar una reducción anatómica y síntesis correcta lo
así como peores resultados funcionales. Hui et al (12) antes posible. En caso de no ser capaces de conseguir una
compara los resultados entre fijación interna y artroplas- buena reducción en pacientes ancianos, deberemos optar,
tia primaria específicamente en octogenarios, encon- de inicio, por la artroplastia.
trando unos resultados peores en los tratados mediante Llegado el caso de tener que convertir una pseudoar-
osteosíntesis, con altas tasas de cirugía de revisión, lo que trosis en artroplastia es necesario tener en cuenta que el
le lleva a recomendar el tratamiento de entrada mediante hueso subcondral acetabular no está escleroso, por lo que
artroplastia en las fracturas subcapitales de cadera a par- el fresado deberá ser cuidadoso. Igualmente deberemos
tir de los 80 años. tener cuidado al manejar el fémur tras la extracción del
Nilsson et al (13) en una revisión 640 fracturas de cue- material de osteosíntesis, por el riesgo de fractura y por
llo femoral encuentra una tasa de pseudoartrosis del 11% la eventual cementación defectuosa por la fuga de ce-
(75 casos). Los pacientes tratados mediante artroplastia mento.
promediaban una estancia media de 25 días, con una mor-

BIBLIOGRAFÍA

1. Iorio R, Healy WL, Lemos DW, Appleby D, Lucchesi CA, Saleh KJ. 08. Turner A, Wroblewski BM. Charnley low-friction arthroplasty for
Displaced femoral neck fractures in the elderly: outcomes and the treatment of hips with late complications of femoral neck
cost effectiveness. Clin Orthop 2001; 383:229-42. fractures. Clin Orthop 1984; 185:126-30.
2. Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE. Outcomes after 09. Tabsh I, Waddell JP, Morton J. Total hip arthroplasty for compli-
displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis of one cations of proximal femoral fractures. J Orthop Trauma 1997;
hundred and six published reports. J Bone Joint Surg (Am) 1994; 11:166-9.
76-A:15-25. 10. Franzen H, Nilsson LT, Strömqvist B, Johnsson R, Herrlin K. Se-
3. Nilsson LT, Johansson A, Strömqvist B. Factors predicting healing condary total hip replacement after fractures of the femoral
complications in femoral neck fractures. 138 patients followed neck. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72-B:784-7.
for 2 years. Acta Orthop Scand 1993; 64:175-7. 11. McKinley JC, Robinson CM. Treatment of displaced intracapsu-
4. Parker MJ, Dynan Y. Is Pauwels classification still valid? Injury lar hip fractures with total hip arthroplasty: comparison of pri-
1998; 29:521-3. mary arthroplasty with early salvage arthroplasty after failed
5. Berry DJ. Salvage of failed hip fractures with hip replacement. Or- internal fixation. J Bone Joint Surg (Am) 2002; 84-A:2010-5.
thopedics 2002; 25:949-50. 12. Hui AC, Anderson GH, Choudhry R, Boyle J, Gregg PJ. Internal
6. Blomfeldt R, Törnkvist H, Eriksson K, Söderqvist A, Ponzer S, Ti- fixation or hemiarthroplasty for undisplaced fractures of the fe-
dermark J. A randomised controlled trial comparing bipolar he- moral neck in octogenarians. J Bone Joint Surg (Br) 1994; 76-
miarthroplasty with total hip replacement for displaced B:891-4.
intracapsular fractures of the femoral neck in elderly patients. J 13. Nilsson LT, Strömqvist B, Thorngren KG. Secondary arthroplasty
Bone Joint Surg (Br) 2007; 89-B:160-5. for complications of femoral neck fracture. J Bone Joint Surg (Br)
7. Mehlhoff T, Landon GC, Tullos HS. Total hip arthroplasty follo- 1989; 71-B:777-81.
wing failed internal fixation of hip fractures. Clin Orthop 1991;
269:32-7.

191
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[Link]
PSEUDOARTROSIS DIÁFISIS FEMORAL
SÍNTESIS DIRECTA CON PLACA

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 PSEUDOARTROSIS DIÁFISIS FEMORAL
SÍNTESIS DIRECTA CON PLACA

J. Girós Torres
Hospital General de l'Hospitalet. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

INTRODUCCIÓN TIPOS DE PSEUDOARTROSIS

El fracaso de la consolidación de una fractura prolonga Clasificación de Weber (10)
la incapacidad del paciente y tiene repercusiones negati- A. Viables (Hipervasculares) con capacidad de
vas en su calidad de vida. El tratamiento rápido de los reacción biológica
problemas de consolidación repercute positivamente en la I II - Hipertrófica rica en callo (pata de elefante)
vida del paciente y disminuye la potencial rotura de los I II - Hipertrófica con poco callo (pezuña de caballo)
implantes. III - Oligoatrófica sin callo
Hay aspectos biológicos importantes en la consolida- B. No viables (avasculares) sin capacidad de reac-
ción de las fracturas destacando la proliferación celular, la ción biológica
regeneración vascular y factores bioquímicos que asocia- I II - Distrófica con cuña intermedia
dos a los factores mecánicos serán necesarios para la con- I II - Necrótica por conminución
solidación de una fractura. III - Por pérdida de sustancia
IV - Atrófica
DEFINICIÓN
Se considera retardo de consolidación cuando ésta se Pseudoartrosis hipertrófica, reactiva, bien vascu-
produce más lentamente que lo clínicamente esperado larizada con capacidad de reacción biológica (Fig 1).
según la localización y el tipo de fractura en cuestión, Ocurre cuando no hay suficiente estabilidad mecánica
mientras que en la pseudoartrosis el foco de fractura ha en el foco de fractura durante la fase de curación. El es-
dejado de mostrar cualquier signo de consolidación, lo pacio interfragmentario está ocupado por fibrocartílago
que se comprueba por la persistencia de las líneas de frac- con la presencia de un callo óseo exuberante “en pata
tura, esclerosis en los extremos óseos, espacio vacío sin de elefante” (Fig 1a). Se presenta cuando se utilizan téc-
hueso, ausencia de callo o aparición de un callo hiper- nicas de estabilidad relativa (Clavo IM, tratamiento con-
trófico (10). En términos generales se considera no unión servador).
declarada entre 6-8 meses después de la fractura (10). Dentro de las pseudoartrosis hipertróficas distinguimos
En sentido estricto el término pseudoartrosis se refiere las pseudoartrosis normotróficas que aún siendo vascu-
a la “ausencia de consolidación” que desarrolla en el foco lares “reactivas” presentan un desarrollo menos exube-
una neoarticulación con membrana sinovial y en ocasio- rante del callo “casco de caballo” (Fig 1b) y
nes, con líquido sinovial (6). “oligoatróficas” (Fig 1c).

ETIOLOGÍA
Las causas pueden ser multifactoriales pero hay tres
importantes factores que se relacionan con la pseudoar-
trosis: La alteración de la vascularización, la inestabilidad
y la infección (4).
Influyen claramente en la aparición de pseudoartrosis
las fracturas abiertas, grandes lesiones de partes blandas,
fracturas de alta energía, pérdida de contacto óseo y la
pérdida ósea (6).
Otros factores como la no colaboración del paciente,
hábito tabáquico, dieta pobre, situación hormonal, irra-
diación y neuropatías pueden afectar en la consolidación Figura 1.- Pseudoartrosis viables. (a) Pata de elefante (b) Pezuña de caballo
de la fractura (8). (c) Oligoatróficas.

195
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Cursos de Actualización

Pseudoartrosis atrófica avascular sin capacidad Si el problema es la avascularidad el hueso debe ser
de reacción biológica (Fig 2). estimulado para que forme callo de consolidación aso-
Se produce por la devascularización de los fragmen- ciado a estabilidad mecánica. El patrón oro para conse-
tos óseos adyacentes al foco de fractura debida al trau- guir dicho estímulo biológico es la decorticación
matismo o a la intervención. Radiológicamente se observa osteoperióstica de Judet (3) y el aporte de injerto autó-
una ausencia de neoformación ósea evidente. Sucede en logo enponjoso que tiene la ventaja de ser osteogénico
el proceso de curación de fracturas abiertas con pérdida (foco de células vivas), osteoinductor (reclutamiento de
de sustancia ósea y atrición de partes blandas circundan- células mesenquiales vecinas) y osteoconductor (andamio
tes al foco. para la invasión de hueso nuevo) (2). Biológicamente es
superior a los aloinjertos o a los sustitutos óseos actuales
(1).
La osteogenesis por distracción del callo (Ilizarov) (11)
y los injertos libres vascularizados deben tenerse en
cuenta en el tratamiento de las grandes pérdidas seg-
mentarias del hueso (+ de 6 cms).

MÉTODOS DE ESTABILIZACIÓN
La estabilización mecánica de una pseudoartrosis es el
(a) (b) (c) (d) método imprescindible para permitir la calcificación del
fibrocartílago, lo que prepara el foco para el desarrollo
Figura 2.- Pseudoartrosis no viables. (a) Distrófica con cuña de torsión: necrosis
parcial de la cuña de torsión. (b) Necrótica por conminución: necrosis total del de los primeros puentes óseos.
fragmento intermedio. (c) Por pérdida de sustancia. (d) Atrófica arreactiva. Tres son los métodos de estabilización mecánica:
• Enclavado intramedular
• Fijador externo
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS • Osteosíntesis con placa
El objetivo fundamental del tratamiento de las pseu-
doartrosis es aliviar el dolor, conseguir una correcta ali- ENCLAVADO INTRAMEDULAR
neación con consolidación ósea y restaurar la función Está indicado en las pseudoartrosis diafisarias bien ali-
articular y muscular de la extremidad lesionada en el neadas o mal alineadas que puedan ser corregidas por
menor tiempo posible (4). manipulación. El adecuado ajuste del clavo tras el fresado
Es imprescindible para evitar mayores complicaciones del foco de pseudoartrosis sin exponerlo, la estabilidad
un detallado análisis de cada caso particular, apreciación rotacional que proporciona el bloqueo dinámico que per-
exacta de la etiología de la pseudoartrosis y la valoración mite además la compresión dinámica axial al cargar y el
de tratamientos previos. aumento de la vascularización perióstica son factores im-
portantes para estimular la consolidación. El tejido fibroso
MÉTODOS TERAPÉUTICOS cicatricial y los detritos del fresado son beneficiosos y ac-
túan como injertos (6).
1. Pseudoartrosis viables
- Estabilización mecánica (osteosíntesis estable) FIJACIÓN EXTERNA
- ± Decorticación osteoperióstica de Judet En la mayoría de pseudoartrosis asépticas la fijación
externa presenta pocas ventajas. Puede realizarse cuando
2. Pseudoartrosis no viables los tejidos blandos se encuentren en mal estado o ciertas
- Estabilización mecánica (osteosíntesis estable) deformidades multiplanares cerca de una articulación (6).
- Estimulación biológica:
1. Injertos pediculados vivos (decorticación oste- OSTEOSÍNTESIS CON PLACA
operióstica de Judet) Es probablemente el implante más versátil para la es-
2. Injerto esponjoso autólogo tabilización de la pseudoartrosis, pues permite aplicar
3. Injertos óseos vascularizados compresión interfragmentaria, realizar la corrección de
4. Transporte óseo cualquier deformidad y el aporte de injerto en un sólo
tiempo operatorio (6) (10).
En términos básicos si el problema es la inestabilidad Puede aplicarse en las pseudoartrosis metafisarias y en
mecánica la recuperación de la misma conduce a la cal- las diafisarias.
cificación del fibrocartílago que sólo entonces puede Puede aplicarse como placa de tensión (convexidad del
ser penetrado por nuevos vasos, permitiendo final- foco) (Fig 3).
mente la formación de puentes óseos y la remodela-
ción del foco de pseudoartrosis (7). El aporte de injerto
óseo no es habitualmente necesario, aunque la decor-
ticación osteoperióstica de Judet puede acelerar la con-
solidación (3).

196
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 Pseudoartrosis diáfisis femoral. Síntesis directa con placa

El injerto óseo esponjoso autólogo se vasculariza por el

tejido de granulación que reemplaza al hematoma inter-
fragmentario. Durante las primeras 6 semanas, los espa-
cios entre los fragmentos de injerto esponjoso se
vascularizan y pontean formando una red de hueso in-
maduro plexiforme, que posteriormente se remodela de-
bido a la influencia de la transmisión de fuerzas (9).

CONCLUSIONES
Figura 3.- Osteosíntesis con placa de tensión colocada sobre la convexidad. El tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias y me-
tafisarias del fémur mediante osteosíntesis estable con
Compresión axial en plano de pseudoartrosis trans- placa es el método más versátil pues permite la compre-
versal, neutralización de trazos oblicuos asociando torni- sión axial y la corrección de deformidades angulares en un
llos de tracción o placa ondulada (Fig 4) para pontear la solo tiempo quirúrgico.
pseudoartrosis con aporte de injerto esponjoso autólogo La desventaja de la osteosíntesis con placa es la nece-
entre la placa y el hueso para mejorar la consolidación sidad de realizar un abordaje quirúrgico con exposición
(10) (5). amplia del foco de pseudoartrosis, lo cual requiere de una
técnica quirúrgica depurada para preservar la vasculari-
dad de hueso y tejidos blandos.

Figura 4.- Placa ondulada en pseudoartrosis diafisaria de fémur.

BIBLIOGRAFÍA

Cook SA, Baffes GC, Wolfe MW et al. The effect of recombinant Rüedi TP, Murphy WN. Principios de la AO en el tratamiento de las
human osteogenic protein-1 on healing of large segmental fracturas. Ed. Masson, 2003
bone defects. J Bone Joint Surg Am 1994;76(6):827-38 Shenk RK, Müller ME, Willenegger M. Experimental histological con-
Goldherg JM, Stevenson S, Shaffer JW. Bone and cartilage allograft: tribution to the development and treatment of pseudoarthrosis.
biology and clinical aplications. Friedlander GE editor: Biology Hefte Unfallheikd 1968;94:15-24
of auto grafts and allograft. Part Rigde IL: American Academy of Steve WN, Veng MD, Lee My et al. Effect of intermitent cigarette
Orthopedic Surgeons, 1989 smoke inhalation on tibial lengthening: experimental study on
Judet PR, Patel A. Muscle pedicel bone grafting of long bones by rabbits. J Trauma 1997;42:231-8
osteoperiosteal decortications. Clin Orthop 1972;87:74-80 Verbing AD, Klopper PJ, Vanden Hoof A et al. The healing of biologic
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Os- and synthetic bone implants. An experimental study. Arch Or-
teosíntesis, Técnica AO. Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg-New thop Trauma Surg 1988;107(5):293-300
York. Editorial Científico-Médica. Barcelona, 1980 Weber BG, Cech O. Pseudoartrosis. Editorial Científico-Médica.
Ring D, Jupiter JB, Sanders RA et al. Complex nonunion of fractures Barcelona, 1986
of the femoral shaft treated by wave plate osteosynthesis. J Werland AJ, Moore JR, Daniel [Link] bone autografts. Ex-
Bone Joint Surg Br 1997;79(2):289-94 perience with 41 cases. Clin Orthop 1983;174:87-101

197
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PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS
DEL FÉMUR

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 PSEUDOARTROSIS DIAFISARIAS
DEL FÉMUR

E. Moro Rodríguez, R. García Crespo

Servicio de Traumatología y C. Ortopédica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

INTRODUCCIÓN Causas menos frecuentes son el síndrome compartimen-

Desde hace más de tres décadas el tratamiento de elec- tal o la influencia posible del los antiinflamatorios no este-
ción de las fracturas de la diáfisis del fémur, para casi todos roideos. Asimismo, factores generales como la diabetes, la
los cirujanos, es el enclavado intramedular cerrojado, espe- enfermedad vascular periférica o el tabaquismo se sabe que
cialmente si las fracturas son inestables o conminutas. Este alteran la vascularización. Algunas enfermedades del meta-
tratamiento es válido aun si son abiertas (1). Su alta tasa de bolismo óseo como el hiperparatiroidismo o el Paget óseo
consolidación y la baja incidencia de complicaciones frente pueden tener relación así como determinados procesos neu-
a otras formas de tratamiento está sobradamente contras- rológicos.
tada en la literatura (1, 2). El principal factor de riesgo conocido relacionado con el
Las complicaciones asociadas con el enclavado intrame- tratamiento y en base a estudios prospectivos y randomiza-
dular pueden relacionarse con la técnica quirúrgica o con fa- dos parece ser el empleo de clavos no fresados (5,7).
llos del implante. En realidad, ambos tipos de complicaciones
suelen estar relacionadas. Las complicaciones quirúrgicas CLASIFICACIÓN
pueden ser lesiones neurovasculares, trastornos de la con- Inicialmente clasificaremos las pseudoartrosis femorales
solidación (malalineamientos, retardos y pseudoartrosis), e en asépticas e infectadas. Las formas asépticas son las más
infecciones. comunes.
La incidencia de pseudoartrosis tras el tratamiento de las Asimismo, de acuerdo a la tipología de Weber y Cech
fracturas femorales es baja. Las series más largas publicadas, (6) se clasifican en vitales y avitales. En las primeras el
con empleo de clavos anterógrados fresados muestran tasas hueso muestra algunos signos de consolidación, deno-
del 0,9%(2) y del 1,1% (3). Otras series con peores resulta- minándose entonces hipertróficas u oligoatróficas, de-
dos llevan la incidencia hasta el 5% o poco más. pendiendo de la extensión de la respuesta de
La incidencia de infección después del tratamiento de una consolidación. Cuando no se observa ningún signo evo-
fractura cerrada es de menos del 1% en la mayoría de las se- lución de la consolidación en absoluto hablamos enton-
ries(2-4). La incidencia en fracturas abiertas varía entre el ces de pseudoartrosis atróficas o avitales.
2,4% y el 4,8%(5). Un tipo especial, poco frecuente, de pseudoartrosis es la
El empleo de placas atornilladas ha quedado relegado a pérdida ósea. En ella se ha perdido un segmento de hueso,
ser el segundo metódo de elección para tratar las fracturas en parte de la circunferencia ósea (como sucede en las frac-
femorales diafisarias. Sólo parece haber una indicación obvia turas con tercer fragmento) o en su totalidad.
para su empleo: la falta de disponibilidad de equipamiento
e instrumental para realizar un enclavado (6).

FACTORES CONDICIONANTES DE LA
PSEUDOARTROSIS
Los factores que causan la pseudoartrosis pueden ser
múltiples. Los más comunes son la fracturas abiertas (con o
sin infección) y la lesión de las partes blandas vecinas, que
compromenten la vascularización.
Otros factores son la pérdida de estabilidad mecánica, con
movilidad excesiva en el foco. La distracción del foco de la
fractura o la pérdida de partes del hueso y la interposición de
partes blandas impiden el contacto suficiente entre los frag- TablaPSEUDOARTROSIS
1.- Pseudoartrosis diafiariasASÉPTICA
en el fémur. Diferentes tipos en función de
los factores condicionantes del tratamiento.
mentos. Diversas series publicadas muestran que la pseudoartro-

201
[Link]
Cursos de Actualización

sis aséptica de la diáfisis femoral es rara tras el uso de clavos siempre en cuenta.
cerrojados fresados y un poco más frecuente con los clavos
no fresados. No obstante, en ambos casos la incidencia no TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS ASÉPTICA
llega al 5%. BIEN ALINEADA
Las manifestaciones clínicas son dolor persistente en el El método actual más usual para el tratamiento de esta
foco de la fractura acompañado de falta de progresión en la forma de pseudoartrosis es el cambio de clavo con o sin
consolidación, viendo las radiografías. aporte de injerto óseo.
Las fracturas tratadas con clavo y que desarrollan pseu- La dinamización, es decir la conversión de un clavo ce-
doartrosis no muestran movimiento anormal o dolor al for- rrojado proximal y distalmente en un clavo “cerrojado dina-
zar el foco de la fractura, a no ser que se haya producido la mizado” mediante la retirada de el/los tornillos proximales o
rotura del clavo. La existencia de un clavo roto, dolor y mo- los distales no ha demostrado tener efecto beneficioso para
vilidad del foco son signos inequívocos de pseudoartrosis. la consolidación de acuerdo a numerosos estudios (4, 9-11).
Además, con un clavo, la fractura puede estar consoli- Algunos autores (12) proponen métodos alternativos
dada parcialmente por un puente óseo pero no existir unión como el de mantener el clavo (si es que no está roto en el
circunferencial completa. En tal caso, aunque no se trata de nivel del foco de la pseudoartrosis) y añadir una placa ator-
una pseudoartrosis propiamente dicha puede ser necesario nillada. El clavo retenido tendría un efecto de férula interna.
algún procedimiento quirúrgico si es que se considera que el • Cambio de Clavo
puente existente es insuficiente o de dudosa calidad. Por cambio de clavo se entiende retirar el clavo original,
Determinar el momento para establecer el diagnóstico de fresar el canal intramedular e insertar un clavo cerrojado
pseduoartrosis puede ser difícil, ya que el tiempo de evolu- nuevo más grueso. Este procedimiento, que es particular-
ción de la consolidación varía de acuerdo a factores relacio- mente útil en el tratamiento de las pseudoatrosis tibiales, ha
nados con el tipo de fractura, la idiosincrasia del paciente y demostrado su eficiencia también en el fémur (13, 14) des-
la siempre indeterminada extensión de la lesión de las par- tacando que el fresado debería ser de al menos 2 mm por
tes blandas vecinas. encima del diámetro del clavo original (Figura 1).
Se ha sugerido que puede establecerse el diagnóstico una La asociación de aporte de autoinjerto es discutible. Au-
vez que se ha cumplido el 9º mes desde la fractura y la ciru- tores, como Furlong et al. (15) obtuvieron 97% de consoli-
gía, habiendo pasado 3 meses sin observarse progresión ra- dación de sus pseudoartrosis sin encontrar diferencia
diográficamente visible de la consolidación (8). Estos plazos estadísticamente significativa en los tiempos de consolida-
se basan en que se ha observado que las fracturas abiertas ción de los casos sin y con injerto añadido.
tipos I, II y IIIa de Gustilo raramente tardan más de 6 meses • Clavo rotos, tornillos rotos, clavos doblados
en consolidar y en que las de los tipos IIIb y IIIc, pudiendo La rotura del material es la principal complicación re-
tardar más de eso, suelen mostrar signos radiológicos de lacionada con los implantes en un enclavado intrame-
progresión del callo. dular. Las técnicas modernas de diseño, materiales y
No obstante, puede no ser lógico esperar 9 meses en fabricación han disminuido mucho la incidencia de esta
total antes de tratar todos los casos. En determinados pa- complicación (16).
cientes parece razonable ofrecerles antes algún procedi- La existencia de un clavo roto es indicativa de pseudoar-
miento quirúrgico de estimulación de la consolidación. trosis, sobre todo si se acompaña de dolor en el foco. Al no
La apariencia radiográfica de la pseudoartrosis aséptica progresar la consolidación el metal termina por fatigarse y se
puede ser obvia, pero no siempre lo es. La calidad de las ra- rompe. El momento de la rotura depende del diámetro del
diografías y la exactitud de las proyecciones no siempre per- clavo, del metal empleado, de la localización del foco, del
miten la comparación y la interpretación correctas. Incluso tipo de fractura, del peso del paciente y de su nivel de de-
con tomografías simples o computarizadas, o con gamma- manda funcional.
grafías en ocasiones el diagnóstico puede no ser evidente. La Una técnica quirúrgica inadecuada puede predisponer a
experiencia del cirujano y la existencia dolor deben tenerse la rotura cuando se eligen un diámetro o una longitud pe-

Figura 1.- A: Fractura abierta tipo IIIA de Gustilo en un varón de 39

años por traumatismo con una sierra mecánica. B: El tratamiento inicial
fue desbridamiento y clavo intramedular cerrojado de 12 mm. C: La no
progresión de la consolidación al 5º mes llevó el diagnóstico de
pseudoartrosis aséptica. D: La fractura consolidó al sexto mes con un
cambio de clavo por uno fresado cerrolado de 14 mm de diámetro.

202
[Link]
 Pseudoartrosis diafisarias del fémur

queños. Insertar el clavo en un canal insuficientemente fre- roto desde el lado medial puede no ser necesario retirar nada
sado puede debilitarlo. más que la parte del tornillo que contiene la cabeza, con el
El sitio más común de la rotura es en el nivel de la destornillador, ya que el otro lado no suele impedir la ex-
pseudoartrosis. Es allí donde el clavo se deforma más de- tracción del clavo. En todo caso, con una broca más fina que
bido al movimiento del foco. Otros punto débiles de los el orificio del tornillo puede empujase hacia las partes blan-
clavos son las zonas de transición en la geometría del im- das la sección medial retenida. Si el clavo está más bajo que
plante. Así, en el clavo de Grosse-Kempf, un sitio de ro- el tornillo roto esta maniobra se realizará tras elevarlo lo ne-
tura preferente era la unión de la zona proximal del clavo cesario en el momento de la extracción.
y la ranura vecina. Esta zona estaba soldada, en los cla- Con los diseños modernos de clavos no es frecuente ver
vos antiguos. Los últimos diseños de este clavo se fabri- casos de marcada incurvación de clavos femorales. Los cla-
caron en una sola pieza. vos finos suelen poder extraerse mediante el extractor y el
En la parte distal, la zona de los orificios para los tornillos martillo. Los clavos gruesos incurvados pueden obligar a abrir
es también propensa a la rotura. La zona de máximo estrés el foco y cortar el metal para poder ser extraídos.
parece ser el borde más proximal de los orificios distales. Si • Pseudoartrosis bien alineada en fémures tratados
una fractura es tan distal que no hay más de 5 centímetros con placa
entre la fractura y este borde, se producen solicitaciones me- El tratamiento más adecuado en estos casos es la reti-
cánicas superiores a su límite de fatiga. rada de la placa, el cierre de la herida y la aplicación ce-
La técnica para recambiar un clavo roto por otro nuevo rrada de un clavo intramedular fresado, especialmente si
añade una fase de dificultad técnica que es la extracción de la pseudoartrosis es de tipo vital (oligotrófica o hipertó-
la parte distal del clavo roto, en los tipos anterógrados (o la fica). Kempf y col. (17) obtuvieron un 92,6% de éxito con
proximal en los retrógrados). Las parte rota cercana al punto este procedimiento.
de entrada suele extraerse con más facilidad con un instru- Una alternativa es el empleo de “placas puente”. Estas
mento que suele consistir en un elemento roscado cónico placas tienen un contorno convexo así que no contactan con
que se ensambla a la entrada del clavo y que se conecta a la zona de la pseudoartrosis. La idea es reducir el daño vas-
una pieza para usar un martillo. cular al hueso y permitir aportar injerto óseo debajo de la
Una vez extraída la primera parte es aconsejable fresar el placa sobre el foco. Ring y col. (18) obtuvieron un 90,5% de
hueso hasta el nivel del segundo segmento del clavo para fa- consolidación en una serie de 42 casos. El principal incon-
cilitar su salida. Para extraerlo pueden emplearse diversos in- veniente de estas placas es que no permiten la carga pre-
genios. En ocasiones es necesario recurrir a varios de ellos coz, como los clavos.
hasta lograrlo. Los más útiles son piezas alargadas termina-
das en forma de gancho que se introducen hasta la punta TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS ASÉPTICA
del clavo, o en alguno de sus orificios, para poder tirar de él. CON MALALINEAMIENTO
Si el gancho no es de utilidad, puede optarse por intro- Estas formas de pseudoartrosis suelen derivar del empleo
ducir sucesivas guías que rellenen completamente el clavo de fijadores externos o de tratamientos no quirúrgicos.
hasta lograr que queden fijas y poder tirar del clavo. En oca- Una pseudoartrosis mal alineada asociada a un fijador ex-
siones termina siendo necesaria la apertura del foco para ex- terno debe tratarse mediante un clavo intramedular fresado
traer la parte retenida. cerrojado (Figuras 2) y (Figura 3).
La rotura de los tornillos de bloqueo es muy frecuente. No obstante, no puede olvidarse que aun siendo una
Más aún en clavos de pequeño diámetro. Si el tornillo está pseudoartrosis aséptica, se añade el problema de la fre-

Figura 3.- A: Pseudoartrosis tras fractura abierta tipo IIIA tratada con fijador
externo. B: Consolidación tras cambio del fijador externo por un clavo intra-
Figura 2.- A: Fractura abierta tipo IIIA de Gustilo en un varón de 68 años, medular fresado y cerrojado.
debida a accidente de tráfico. B: La fractura fue estabilizada con un fijador
externo tipo Ortofix. La fractura no consolidaba dada la diastasis del foco. C
y D: Consolidación de la fractura a los 9 meses tras cambio a clavo intrame-
dular fresado cerrojado.

203
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Cursos de Actualización

cuente infección de los orificios de los pines. En base a la li- tación de antibióticos locales, la delimitación del defecto
teratura en relación con al mismo problema en la tibia, no óseo evitando su ocupación por tejidos blandos. Ello facilitará
debería enclavarse un fémur cuando existe drenaje a través el aporte de injerto en sucesivas operaciones.
de los orificios. El proceso pasa por retirar el fijador, curetar Tras el desbridamiento y el fresado, el fémur debe estabi-
o sobrebrocar los orificios y aplicar tratamiento local. El en- lizarse y deben cerrarse las partes blandas. La forma de es-
clavado debe retrasarse hasta eliminar la infección local. tabilización más adecuada es motivo de controversia. Se
Si el malalineamiento es causado por un tratamiento no proponen en la literatura los fijadores externos, las placas y
quirúrgico, mediante tracción o enyesado, es muy probable los clavos intramedulares cerrojados.
que la continuidad del canal intramedular no sea correcta y La ventaja de los clavos intramedulares es que exige
que sea entonces necesaria la cirugía de corrección abierta de menor disección de partes blandas que la placa, con mayo-
la deformidad, antes de aplicar el clavo intramedular fresado. res ventajas biomecánicas. El paciente puede caminar en
Cuando en un foco de pseudoartrosis no ha habido un carga de forma inmediata. Los fijadores externos a largo
clavo suele existir un tapón endostal (opérculo) de tejido os- plazo conllevan las frecuentes infecciones de los orificios de
teofibroso cerrando el paso del canal medular por completo. los pines y la rigidez articular.
Este tejido puede ser muy duro y difícil de traspasar mediante
las fresas flexibles convencionales. Puede ser necesario el em- PSEUDOARTROSIS CON PÉRDIDA ÓSEA
pleo de brocas rígidas o punzones manuales hasta romper la Las pérdidas óseas de segmentos de diáfisis que inte-
oclusión. Si la operación es abierta este proceso es más sen- resan a una parte de la circunferencia de la diáfisis, como
cillo y es posible fresar desde el foco hacia proximal y distal. sucede en ciertas fracturas con terceros fragmentos gran-
Finalmente podrá pasarse el clavo, cerrojarlo y aplicar injerto des, suelen tratarse con éxito con la estabilización con un
óseo, si es que quedan defectos de hueso importantes des- clavo fresado y encerrojado. Si el defecto interesa a más
pués de la reducción final. del 50% de la circunferencia puede ser útil el aporte de
injerto con o sin la asociación de otros estímulos para la
PSEUDOARTROSIS INFECTADAS consolidación.
La pseudoartrosis infectada en la diáfisis femoral es extre- La pérdida ósea de un segmento completo de circunfe-
madamente rara. Generalmente deriva de un tratamiento fra- rencia ósea en el fémur es, afortunadamente, un problema
casado de una fractura abierta, pero es posible que una muy poco frecuente. El tratamiento es independiente de si
fractura cerrada pueda infectarse a consecuencia de la cirugía. la causa de la pérdida es la propia fractura o si deriva del tra-
El paciente tiene dolor en el foco y, salvo al principio de tamiento de una pseudoartrosis infectada.
la evolución, suele haber un absceso o una fístula drenante. Las opciones terapéuticas son, autoinjertos óseos, vascu-
La Proteína C Reactiva (PCR) y la Velocidad de Sedimentación larizados o no, el acortamiento óseo y el empleo de alarga-
(VSG) pueden elevarse. El paciente puede sufrir síntomas y mientos mediante trasporte óseo (osteogénesis por
signos de afectación general como febrícula o fiebre franca, distracción).
escalofríos y fatiga. Se han empleado autoinjertos no vascularizados estabili-
Si el diágnóstico se realizara precozmente (cosa que no zados con clavos fresados para tratar defectos de más de 5
suele suceder), cuando no hay evidencia de absceso o fís- cms. Otros autores realizan autojertos vascularizados de pe-
tula, un tratamiento antibiótico adecuado tiene grandes po- roné.
sibilidades de éxito (6). La osteogénesis por distracción, se ha empleado con
Cuando hay absceso y/o fístula es necesaria la cirugía. cierta difusión en las pseudoartrosis de la tibia. El papel de
Debe explorarse el fémur, desbridando adecuadamente todo esta técnica y sus indicaciones para el fémur son aún objeto
los tejidos que se hallen infectados o desvitalizados, inclu- de debate, pero algunos autores lo han empleado con éxito
yendo el hueso. Diferenciar el hueso infectado del sano (19).
puede no ser fácil. La decisión debe basarse en las imágenes El método de la osteogénesis por distracción para el tra-
radiográficas y en la consideración del aspecto clínico in- tamiento de las pseudoartrosis fue desarrollado por Ilizarov
traoperatorio. basado en el concepto de la histogénesis por compresión-
Si el fémur contiene un clavo, éste debe ser retirado, debe distracción. Se efectúa una corticotomía a distancia del foco
fresarse el canal para retirar la membrana endomedular in- de la pseudoartrosis y se realiza distracción de la misma a
fectada y colocarse uno nuevo. Si el fémur infectado no con- razón de 1 mm al día. Con ello se forma hueso por osifica-
tiene un clavo, el fresado intramedular es también de utilidad ción intramembranosa en el sitio de la corticotomía. La dis-
ya que siempre existe material infectado dentro del canal. tracción rítmica forma hueso mientras que la compresión
Algunos autores recomiendan el empleo posterior de un sis- contribuye a su remodelación. La compresión realizada sobre
tema de lavado (irrigación y drenaje) pero el mantenimiento el tejido fibroso dentro del foco de pseudoartrosis causa ne-
del sistema suele ser difícil. crosis con una respuesta inflamatoria que estimula la con-
Después del desbridamiento y antes del cierre puede ser solidación ósea. El prodecimiento permite corregir además el
de utilidad la aplicación de rosarios o bolas de cemento im- malineamiento axial gracias a las propiedades del sistema de
pregnadas de antibióticos. Su función es, además de la apor- Ilizarov (20).

204
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 Pseudoartrosis diafisarias del fémur

Tabla 2.- Resumen de las diferentes formas de

tratamiento de las pseudoartrosis diafisarias fe-
morales, según el tipo.

BIBLIOGRAFÍA

01. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked intramedullary nai- 11. Wu CC, Chen WJ. Healing of 56 segmental femoral shaft frac-
ling. Its application to comminuted fractures of the femur. J Bone tures after locked nailing. Poor results of dynamization. Acta Or-
Joint Surg (Am) 1985; 67-A:709-20. thop Scand 1997; 68:537-40.
02. Winquist RA, Hansen ST, Clawson DK. Closed intramedullary 12. Trikha V, Varshney MK. Plate augmentation leaving the nail in
nailing of femoral fractures. A report of five hundred and twenty situ and bone grafting for nonunion of femoral shaft fractures.
cases. J Bone Joint Surg (Am) 1984; 66-A:529-39. Int Orthop 2006; 30:429.
03. Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, Johnson K. Reamed intramedu- 13. Webb LX, Winquist RA, Hansen ST. Intramedullary nailing and re-
llary nailing of the femur: 551 cases. J Trauma 1999; 46:392-9. aming for delayed union or nonunion of the femoral shaft. A re-
04. Wiss DA, Brien WW, Stetson WB. Interlocked nailing for treat- port of 105 consecutive cases. Clin Orthop 1986; 212:133-41.
ment of segmental fractures of the femur. J Bone Joint Surg 14. Cebrián J, Domínguez I, Moro E, García López A, De Pedro JA,
(Am) 1990; 72-A:724-8. López-Durán L. Pseudoartrosis diafisarias del fémur tratadas me-
05. Nork S. Fractures of the Shaft of the Femur. En: Bucholz R, Heck- diante clavo encerrojado. Rev Ortop Traumatol 1995; 39:137-43.
man J, Court-Brown C (editores). Rockwood & Green's Fractu- 15. Furlong AJ, Giannoudis PV, DeBoer P, Matthews SJ, MacDonald
res in Adults, 6th Edition: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. DA, Smith RM. Exchange nailing for femoral shaft aseptic non-
p. 1846-914. union. Injury 1999; 30:245-9.
06. Court-Brown CM. Femoral Diaphyseal Fractures. En: Browner 16. Chin-En C, Lin-Hsiu W, Jih-Yang K, Ching-Jen W. Management
BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG (editores). Skeletal Trauma, of nonunion associated with broken intramedullary nail of the
Basic Science, Management, and Reconstruction. Philadelphia: femur. OrthoSupersite 2008.
Saunders, Elsevier Science; 2003. p. 1879-956. 17. Kempf I, Grosse A, Rigaut P. The treatment of noninfected pseu-
07. Tornetta P 3rd, Tiburzi D. Reamed versus nonreamed antero- darthrosis of the femur and tibia with locked intramedullary nai-
grade femoral nailing. J Orthop Trauma 2000; 14:15-9. ling. Clin Orthop 1986; 212:142-54.
08. Taylor JC. Delayed union and nonunion of fractures. En: Crens- 18. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R, et al.
haw A (editor). Campbell´s Operative Orthopaedics, 8th ed. San Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated by wave-
Luis: Mosby; 1992. p. 1287. plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg (Br) 1997; 79-B:289-94.
09. Brumback RJ, Uwagie-Ero S, Lakatos RP, Poka A, Bathon GH, 19. Polyzois D, Papachristou G, Kotsiopoulos K, Plessas S. Treatment
Burgess AR. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. of tibial and femoral bone loss by distraction osteogenesis. Ex-
Part II: Fracture-healing with static interlocking fixation. J Bone perience in 28 infected and 14 clean cases. Acta Orthop Scand
Joint Surg (Am) 1988; 70-A:1453-62. 1997; 275(suppl):84-8.
10. Sojbjerg JO, Eiskjaer S, Moller-Larsen F. Locked nailing of com- 20. Kanellopoulos AD, Soucacos PN. Management of nonunion with
minuted and unstable fractures of the femur. J Bone Joint Surg distraction osteogenesis. Injury 2006; 37(suppl 1):S51-5.
(Br) 1990; 72-B:23-5.

205
[Link]
[Link]
ENCLAVADO INTRAMEDULAR
EN LA PSEUDOARTROSIS DE
FÉMUR DISTAL

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 ENCLAVADO INTRAMEDULAR EN LA
PSEUDOARTROSIS DE FÉMUR DISTAL

R. García Crespo, E: Moro Rodríguez, R. Luque Pérez

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIÓN – Dificultad de realizar una fijación estable en el hueso

Las fracturas de la extremidad distal del fémur han sido y osteoporótico
continúan siendo un reto para el traumatólogo debido a su – Déficit de vascularización en la región supracondílea
complejidad y a la variedad de técnicas quirúrgicas que se femoral
ofrecen para su tratamiento (1). Con la mejora en las técni- – Pérdida ósea tras traumatismo de alta energía
cas quirúrgicas y la tecnología de implantes se ha pasado del – Fijación inadecuada
tratamiento conservador a la generalización de la cirugía de – Infección local u ósea
reducción y síntesis mediante técnicas abiertas (fijación con El tratamiento de la pseudoartrosis de una fractura en la
tornillos-placa), cerradas (enclavado endomedular anteró- extremidad distal del fémur puede ser muy complicado y no
grado o retrógrado), las técnicas poco invasivas mediante hay un método de fijación de elección. De forma genérica se
dispositivos percutáneos o las más recientes instrumenta- puede concluir que el tratamiento más eficaz es la profilaxis
ciones mínimamente invasivas como los sistemas MIPPO (Mi- adecuada usando una fijación interna estable y una movili-
nimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis) o LISS zación articular precoz.
(Less Invasive Stabilization System). El desarrollo de la pseudoartrosis supracondílea provoca
La afectación articular de estas fracturas obliga a realizar con frecuencia dolor, rigidez articular y movilidad en el foco
una técnica quirúrgica cuidadosa para restaurar la anatomía de fractura yuxtaarticular.
articular y evitar los problemas derivados de una posible falta El tipo de fractura con más índice de pseudoartrosis es la
de congruencia tales como la rigidez, síndromes dolorosos y fractura supracondílea (9) seguidas por las fracturas del tipo
cambios degenerativos precoces. No debemos olvidar los B de la clasificación de la AO/OTA (fracturas articulares con
riesgos asociados de infección, pseudoartrosis y defectos en afectación parcial) debido a que su trazo vertical está some-
la consolidación que tienen estas fracturas y que se ven au- tido a fuerzas de cizallamiento (10). Los distintos métodos de
mentados cuando son abiertas. Para conseguir un buen re- osteosíntesis pueden fallar por la dificultad para compensar
sultado se debe evaluar individualmente cada caso y elegir dichas fuerzas de cizallamiento así como la relativa falta de
el método terapéutico más adecuado según el patrón de vascularización completa del fragmento distal (Figura 1) (Fi-
fractura y la experiencia personal de cada cirujano. gura 2). El objetivo principal en el tratamiento de la pseudo-
artrosis en este tipo de fractura es obtener una estabilización
Pseudoartrosis y fémur distal lo suficientemente rígida que permita contrarrestar las fuer-
Arneson et al (2) consideraron la frecuencia de las frac- zas de cizallamiento a este nivel.
turas de la extremidad distal del fémur de un 4-7% entre las
fracturas femorales, y de un 31% si se excluyen las de la ex- Enclavado intramedular en la pseudoartrosis del
tremidad proximal. El tratamiento conservador de estas frac- fémur distal
turas ha sido abandonado en la actualidad debido al elevado El uso de técnicas de enclavado intramedular para tratar
número de complicaciones que desde los años sesenta se las fracturas de la región distal del fémur y el posible de-
han registrado con el mismo (3-5). sarrollo de pseudoartrosis en dicha zona es discutido. Helfet
La pseudoartrosis en la extremidad distal del fémur es una y Lorich (9) recomendaban el uso de clavo intramedular fre-
complicación poco frecuente en la actualidad y su inciden- sado para el tratamiento de la pseudoartrosis en esta locali-
cia varía desde un 10 %-22 % (3,4) con el tratamiento con- zación si existe espacio distal suficiente para conseguir un
servador hasta un 0-4% con los actuales métodos de bloqueo de la fijación. Las ventajas del enclavado intrame-
osteosíntesis abierta y un 1-2% tras el enclavado anteró- dular son evitar el abordaje del foco de fractura para no des-
grado o retrógrado (6-8). Los factores que predisponen al vitalizar más el tejido afectado y aportar autoinjerto
desarrollo de una pseudoartrosis en la extremidad distal del procedente del propio fresado. El enclavado puede realizarse
fémur son: mediante técnica anterógrada o retrógrada.

209
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Cursos de Actualización

Figura 1. Fractura supracondílea tratada mediante placa Liss de fémur distal.

Figura 2. Pseudoartrosis de fémur distal con aflojamiento de material.
Retirada de material y enclavado retrógrado.

Existen pocos artículos publicados sobre el uso del encla- si bien permite evitar desvitalizar y desperiostizar la zona da-
vado intramedular para el tratamiento de la pseudoartrosis ñada ósea disminuyendo el daño vascular y posible riesgo de
de fémur distal (Tabla 1) (11-17). En estas series el número infección local. Hay otros autores que critican el empleo del
de casos oscila desde 2 a un máximo de 24. La mayoría de enclavado debido por un lado a dicha dificultad técnica así
estas series tienen unos buenos resultados en cuanto a como por la necesidad de aporte sistemático de injerto óseo
tiempo de consolidación y escaso número de complicacio- en el foco de pseudoartrosis por lo que prefieren la realización
nes. La serie publicada por Koval et al (14) que es la única de una síntesis abierta (18-20). En otros centros combinan el
que desaconseja dicha técnica como método de trata- empleo de técnicas intra y extramedulares así como la utili-
miento. En todas las series se recomienda realizar una indi- zación de auto o aloinjertos en los casos complejos.
cación adecuada de la técnica quirúrgica planificando la Independientemente del tipo de fijación usada, el empleo
necesidad de aporte de injerto o no de acuerdo a la evolu- de injerto óseo autólogo debería tenerse en cuenta espe-
ción previa de la pseudoartrosis y efectuar una técnica qui- cialmente en aquellos casos de pseudartrosis atróficas o con
rúrgica correcta y por cirujanos con experiencia en el uso de poca viabilidad (lesiones con gran defecto óseo tras fractura
enclavados. El fracaso en la técnica de enclavado se debe en abierta o hueso osteoporótico) así como el empleo de tera-
todos los casos a un fallo en alguno de los dos apartados pias biológicas (factores de crecimiento plaquetario AGF, pro-
anteriores. teína morfogenética ósea BMP o posible aporte local de
La rotura del implante es una complicación que puede material osteoinductor tipo fosfato tricálcico). La adición de
aparecer entre un 0%-8% (16) de los casos y en la mayoría tornillos de compresión o la realización de dicha compresión
de ellos se debe a una mala técnica quirúrgica. mediante dispositivo articulado de tensión aumenta signifi-
De acuerdo a los resultados y conclusiones de los diversos cativamente la estabilidad del montaje.
autores hasta el momento actual, el uso de técnicas intra- En todos los casos la artrolisis agresiva y la movilización de
medulares en la región supracondílea femoral precisa una la articulación de la rodilla son esenciales para disminuir las
técnica muy demandante desde el punto de vista quirúrgico fuerzas que actúan sobre la rodilla.

Tabla 1
Pseudoartrosis de fémur distal y enclavado.

Autor Revista Año Casos

Wu CC J Trauma 1991 24
Koval KJ J Orthop Trauma 1995 16
Khan AM Am J Orthop 1999 2
Zhang X Chin J Traumatol 2001 15
Finkemeier COOR 2002 8
Wang JW JBJS 2003 3
Biber R Unfallchirug 2007 2

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 Enclavado intramedular en la pseudoartrosis de fémur distal

BIBLIOGRAFÍA

1. Schatzker J. Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop 11. Biber R, Stedtfeld HW. Management of metaphyseal nonunions
1998; 347:43-56. of the femur with retrograde nailing. Unfallchirurg. 2007;
2. Arneson TJ, Melton LJ, 3rd, Lewallen DG, O'Fallon WM. Epide- 110:780-3.
miology of diaphyseal and distal femoral fractures in Rochester, 12. Finkemeier CG, Chapman MW. Treatment of femoral diaphy-
Minnesota, 1965-1984. Clin Orthop 1988; 234:188-94. seal nonunions. Clin Orthop 2002; 398:223-34.
3. Connolly JF, Dehne E, Lafollette B. Closed reduction and early 13. Khan AM, Ryan MG, Meinhard BP, Miller T. Use of a custom re-
cast-brace ambulation in the treatment of femoral fractures. II. trograde intramedullary rod for the management of distal fe-
Results in one hundred and forty-three fractures. J Bone Joint Surg moral nonunion: a report of two cases. Am J Orthop 1999;
(Am) 1973; 55-A:1581-99. 28:361-4.
4. Healy WL, Brooker AF. Distal femoral fractures. Comparison of 14. Koval KJ, Seligson D, Rosen H, Fee K. Distal femoral nonunion:
open and closed methods of treatment. Clin Orthop 1983; treatment with a retrograde inserted locked intramedullary nail.
174:166-71. J Orthop Trauma 1995; 9:285-91.
5. Neer CS, 2nd, Grantham SA, Shelton ML. Supracondylar fracture 15. Wang JW, Weng LH. Treatment of distal femoral nonunion with
of the adult femur. A study of one hundred and ten cases. J Bone internal fixation, cortical allograft struts, and autogenous bone-
Joint Surg (Am) 1967; 49-A:591-613. grafting. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85-A:436-40.
6. Domínguez I, Moro Rodríguez E, De Pedro Moro JA, Cebrián Parra 16. Wu CC, Shih CH. Distal femoral nonunion treated with inter-
JL, López-Durán Stern L. Antegrade nailing for fractures of the locking nailing. J Trauma 1991; 31:1659-62.
distal femur. Clin Orthop 1998; 350:74-9. 17. Zhang X, Zhong B, Sui S, Yu X, Jiang Y. Treatment of distal fe-
7. Henry SL. Management of supracondylar fractures proximal to moral nonunion and delayed union by using a retrograde intra-
total knee arthroplasty with the GSH supracondylar nail. Con- medullary interlocking nail. Chin J Traumatol 2001; 4:180-4.
temp Orthop 1995; 31:231-8. 18. Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. Indirect reduction and
8. Moed BR, Watson JT. Retrograde intramedullary nailing, without plating of distal femoral nonunions. J Orthop Trauma 2002;
reaming, of fractures of the femoral shaft in multiply injured pa- 16:287-96.
tients. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 77:1520-7. 19. Chapman MW, Finkemeier CG. Treatment of supracondylar no-
9. Helfet DL LD. Fractures of the distal femur. En: Browner B JJ, Le- nunions of the femur with plate fixation and bone graft. J Bone
vine A, Trafton P, editor. Skeletal Trauma 3rd Ed: Sanders; 2003. Joint Surg (Am) 1999; 81:1217-28.
10. O´Brien PM, R. Blachut, P and Broekhuyse, H. Fractures of the 20. Gardner MJ, Toro-Arbelaez JB, Harrison M, Hierholzer C, Lorich
distal femur. In: Bucholz R HJ, Court-Brown C, editor. Rockwood DG, Helfet DL. Open reduction and internal fixation of distal fe-
and Green´s Fractures in adults 6th Ed: Lippincott Williams & moral nonunions: long-term functional outcomes following a
Wilkins; 2006. P:1915-67. treatment protocol. J Trauma 2008; 64:434-8.

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[Link]
[Link]
 TRATAMIENTO DE LAS
PSEUDOARTROSIS DE LAS
FRACTURAS DISTALES DE FÉMUR
CON PLACA

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 TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DE LAS
FRACTURAS DISTALES DE FÉMUR CON PLACA

A. Suárez Vázquez *, D. Hernández Vaquero**

*Hospital San Agustín. Avilés, **Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo

Las pseudoartrosis de las fracturas distales de fémur re- rigidez, antes incluso de que sea posible verificar el cese de
presentan un problema de difícil solución ya que suelen aso- toda posibilidad de curación.
ciarse por una parte una deficiente calidad ósea (con un A pesar de que las fracturas pueden curar en presen-
fragmento distal articular corto, corticales delgadas y pér- cia de una infección persistente, esta puede ocasionar
dida de hueso por fallo del implante o atrofia por desuso) y desvascularización en el foco de fractura y pérdida de es-
por otra un significativo compromiso de los tejidos blandos, tabilidad de la fijación interna (9). También es importante
rigidez de rodilla y en ocasiones infección. Son poco fre- tener en cuenta una serie de factores que, sobre todo si
cuentes, en torno a 1/100.000 habitantes/ año para una se asocian, pueden retrasar la consolidación. Un buen
tasa de pseudoartrosis del 10% (1,2), por lo que la oportu- control de la glucemia en pacientes diabéticos, la correc-
nidad de adquirir experiencia en su manejo es baja. ción de situaciones de déficit nutricional, el despistaje de
Sin embargo, sin minimizar su complejidad, el trata- hipotiroidismo subclínico, la supresión de tóxicos como
miento mediante osteosíntesis e injerto óseo siguiendo tabaco y alcohol y la limitación de fármacos como antiin-
unas pautas estrictas respecto al respeto de tejidos blan- flamatorios no esteroideos, corticoides, anticoagulantes y
dos y a la obtención de una fijación estable, permitió con- algunos antibióticos, pueden ayudar a la curación (10).
seguir la consolidación en 101 de 104 casos (97%) de 5
series diferentes publicadas en los últimos 10 años (TABLA MANEJO DE PARTES BLANDAS Y DEL FOCO DE
1) (3 -7). Aunque la metodología utilizada en estas series PSEUDOARTROSIS
no permite establecer criterios de tratamiento específicos El abordaje está condicionado por la cirugía previa. El
basados en evidencias científicas (8), para la elaboración más utilizado es el lateral, si bien se ha recomendado un
de las recomendaciones que a continuación proponemos abordaje más anterior, parapatelar lateral desplazando la
utilizaremos sus conclusiones junto a los principios gene- rótula en dirección medial, con el fin de disminuir la agre-
rales de tratamiento de las pseudoartrosis y nuestra pro- sión de tejidos blandos (3). Permite la introducción sub-
pia experiencia. muscular del material de osteosíntesis y el abordaje de la
zona medial por la misma vía, pero debe quedar alejado
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA al menos 7 cm de cualquier incisión previa.
Cualquier decisión debe basarse en una valoración cui- Al igual que para las fracturas agudas, se han reco-
dadosa de tres aspectos: biología, estabilidad y factores pro- mendado técnicas que respeten al máximo los tejidos
pios del paciente. Una buena pregunta inicial puede ser blandos (11). Se ha aconsejado limitar el abordaje y la
¿está resuelto el entorno biológico y mecánico que se ne- desperiostización (en especial de la región posterior y me-
cesita para conseguir la curación de esta fractura? (9). Dado dial (7) a la zona necesaria para retirar el material de os-
que la evolución normal de una fractura es hacia la conso- teosíntesis previo, sin manipular el foco y con reducción
lidación ¿qué motivo existe para que en este caso no haya indirecta (4); otros autores sin embargo recomiendan su
sido así? La respuesta a estas preguntas puede ser la clave desbridamiento (3,5,7). Es importante mantener la vas-
del éxito en la obtención de la consolidación. La pseudoar- cularización de los fragmentos viables, pero también es
trosis debe clasificarse en hipertrófica-vascular u atrófica- necesario resecar todo el hueso necrótico. La petalización
avascular con toda la gama de posibilidades intermedias, o decorticación de Judet puede ser una buena opción
para decidir si hay que realizar aporte óseo y su tipo. El aná- sobre todo en pseudoartrosis oligotróficas o atróficas (9).
lisis de la osteosíntesis o del tratamiento realizado puede En este tiempo puede asociarse una artrolisis con el fin
dar las claves sobre lo que no se debe repetir. Aunque la re- de mejorar la rigidez articular. Para Bellabarba et al (4),
cuperación funcional parece no alterarse en los casos con este es un objetivo secundario (el primario es la curación
peor estado antes de la curación (4,7), hay pocas razones de la fractura), ya que la mejoría de la rigidez puede ob-
para prolongar la decisión quirúrgica cuando existe dolor y tenerse al conseguirse la curación de la pseudoartrosis.

215
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Cursos de Actualización

INJERTO ÓSEO neutralización (7) o clavos o tornillos - placa utilizando el

Actualmente existe un enorme interés en buscar al- principio del tirante (4). Dado que el fracaso suele produ-
ternativas o incluso en mejorar las propiedades osteogé- cirse en la cortical medial, se ha recomendado la utilización
nicas, osteoinductoras y osteoconductoras del hueso de una doble placa a este nivel (3) o alternativamente aloin-
autólogo de cresta ilíaca, con el fin de evitar la morbilidad jerto estructural (5). La importancia de la compresión diná-
unida a su obtención y la limitación de su cantidad (12). mica queda reflejada en la figura 1, en la que puede
Dada la gravedad del problema que nos ocupa, en gene- apreciarse como tras un retraso de consolidación con un
ral se recomiendan los autoinjertos salvo en pseudoar- clavo intramedular y la posterior fijación con una placa de
trosis claramente hipertróficas (3,9). Cuando existe un Judet, se consigue la consolidación tras un colapso medial
defecto en la zona medial o posterior y con el fin de su- con movilización de los tornillos distales. En este caso una
plementar la osteosíntesis lateral y aprovechar sus pro- osteosíntesis poco adecuada permitió la curación de la frac-
piedades mecánicas, junto al autoinjerto, se ha utilizado tura al adaptarse la estructura ósea espontáneamente a una
aloinjerto cortical en esa zona con buenos resultados (5). situación biomecánica favorable.
Gardner et al (7), recomiendan matriz ósea deminerali- Todos estos implantes consiguen estabilizar la fractura
zada, con la que refieren buena experiencia. Bellabarba et mediante una compresión directa del tornillo sobre la
al (4), obtienen buenos resultados limitando el abordaje placa. Actualmente están siendo sustituidos por las de-
y la manipulación del foco, aportando injerto óseo en nominadas “placas con bloqueo angular de los tornillos”
menos de la mitad de sus casos (TABLA 1). o simplemente “placas con bloqueo” en las que de forma
completa o parcial, esta fijación se realiza a través de la
OSTEOSÍNTESIS unión firme del propio tornillo sobre la placa sin compre-
Al igual que en las fracturas agudas, el objetivo del tra- sión sobre el hueso, lo que aporta una mayor estabilidad
tamiento quirúrgico de una pseudoartrosis debe ser la mecánica al mismo tiempo que respeta la vascularización
consolidación con una alineación y reconstrucción arti- perióstica (11,14). Aunque desde el punto de vista bio-
cular anatómica y la recuperación funcional del paciente mecánico parecen superiores a clavos-placa y clavos re-
en el menor tiempo posible, algo que en este caso, como trógrados (15) en el fémur distal y sobre todo en huesos
ya se ha dicho, sólo se ha obtenido mediante la fijación osteoporóticos, en fracturas agudas han mostrado un
con una o más placas (9,11). Aunque tanto desde el mayor riesgo de fallos de fijación sin ventajas adicionales
punto de vista biomecánico como biológico los clavos in- en relación con las placas convencionales (8). Es probable
tramedulares bloqueados podrían ofrecer algunas venta- que esto sea debido a una escasa experiencia y a que no
jas, la experiencia clínica no ha sido buena en series se respetan los principios básicos en relación con su téc-
iniciales (13). nica (14). Estas placas, que en el fémur distal pueden fun-
La mayoría de buenos resultados de las series a las que cionar como placas puente (figura 2), deberían ser
hemos hecho referencia (3-7) se han obtenido con placas utilizadas en pseudoartrosis según un principio de acción
convencionales de diseño especial utilizadas en compresión. combinado como placas puente y en compresión (14). La
Se insiste en la literatura en la importancia de obtener un experiencia con este tipo de placas en pseudoartrosis es
buen contacto óseo entre los fragmentos, utilizando para limitada (7,16), aunque parece que su uso continuará ex-
lograr la compresión tornillos de fijación con una placa en pandiéndose.

TABLA I.
Principales series de tratamiento de pseudoartrosis de fémur distal con placa

Autor y año Número de casos Técnica de fijación Injerto Consolidación

Chapman et al. 1999 (3) 18 Doble placa en Autoinjerto 17
compresión en 13
Placas simples en
compresión en 4
Bellabarba et al. 2002 (4) 20 20 Placas en Autoinjerto en 8 20
compresión
Wang et al. 13 Placa en Aloinjerto 13
2003 (5) compresión 10 cortical
Clavo en 2 estructural y
Clavo y placa en 1 Autoinjerto
Haidukewych 22 Reducción abierta y Autoinjerto 21
et al 2003 (6) fijación interna
Gardner et al. 31 Placa simple Autoinjerto en 22 30
2008 (7) en compresión
Matriz ósea
desmineralizada en 9

216
[Link]
 Tratamiento de las pseudoartrosis de las fracturas distales de fémur con placa

Figura 1. a) retraso de consolidación tras tratamiento con clavo Figura 2. Placa puente con bloqueo angular
intramedular. b) Osteosíntesis con placa de Judet. c,d) colapso medial con
movilización de los tornillos distales. Fractura consolidada.

BIBLIOGRAFIA
09. Olson S, Hahn D. Surgical treatment of non-unions: A case for
1. Arneson TJ, Melton LJ 3rd, Lewallen DG, O´Follon WM. Epide- internal fixation. Injury 2006: 37:681-90.
miology of diaphyseal and distal femoral fractures in Rochester, 10. Gaston MS, Simpson AHRW. Inhibition of fracture helilng. J
Minnesota, 1965–1984. Clin Orthop 1988; 234:188–94. Bone Joint Surg (Br) 2007; 89-B:1553-60.
2. Markmiller M, Konrad G, Sudkamp N. Femur-LISS and distal fe- 11. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone frac-
moral nail for fixation of distal femoral fractures: are there diffe- tures. The scientific basis of biological internal fixation: choo-
rences in outcome and complications? Clin Orthop 2004; sing a new balance between stability and biology. J Bone Joint
426:252–7. Surg (Br) 2002; 84-B:1093-110.
3. Chapman MW, Finkemeier CG. Treatment of supracondylar no- 12. Sen MK, Miclau T. Autologous iliac crest bone graft: Should it
nunions of the femur with plate fixation and bone graft. J Bone still be the gold standard for treating nonunions? Injury 2007;
Joint Surg (Am) 1999; 81-A:1217-28. 38(suppl1):75-80.
4. Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. Indirect reduction and plating 13. Koval KJ, Seligson D, Rosen H, Fee K. Distal femoral nonunion:
of distal femoral nonunions. J Orthop Trauma 2002; 6:287-96. treatment with a retrograde inserted locked intramedullary nail.
5. Wang J-W, Weng L-H. Treatment of distal femoral nonunion with J Orthop Trauma 1995; 9:285-91.
internal fixation, cortical allograft struts, and autogenous bone- 14. Smith WR, Ziran BH, Anglen JO, Stahel Pf. Locking Plates: Tips
grafting. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85-A:436-40. and Tricks. J Bone Joint Surg (Am) 2007; 89-A:2298-307.
6. Haidukewych GJ, Berry DJ, Jacofsky DJ, Torchia ME. Treatment of 15. Zlowodzki M, Williamson S, Cole PA, Zardiackas LD, Kregor PJ.
supracondylar femur nonunions with open reduction and internal Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization
fixation. Am J Orthop 2003; 32:564-7. system, angled blade plate, and retrograde intramedullary nail
7. Gardner MJ, Toro-Arbelaez JB, Harrison M, Hierholzer C, Lorich for the internal fixation of distal femur fractures. J Orthop
DG, Helfet DL. Open reduction and internal fixation of distal fe- Trauma 2004; 18:494–50.
moral nonunions: long-term functional outcomes following a tre- 16. Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA. Treatment of dis-
atment protocol. J Trauma 2008; 64:434-8. tal femur fractures using the less invasive stabilization system.
8. Zlowodzki M, Bhandari M, Marek DJ, Cole PA, Kregor PJ. Opera- Surgical experience and early clinical results in 103 fractures. J
tive treatment of acute distal femur fractures. Systematic review Orthop Trauma 2004; 18:509-20.
of 2 comparative studies and 45 case series (1989 to 2005). J Or-
thop Trauma 2006; 20:366-71.

217
[Link]
[Link]
 AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN
DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL
DE LA TIBIA TRATADA CON
FIJADORES EXTERNOS O CLAVOS
ENDOMEDULARES

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 AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN DE LA
EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA TRATADA
CON FIJADORES EXTERNOS O CLAVOS
ENDOMEDULARES

C. Resines Erasun
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

INTRODUCCIÓN len ser el resultado de traumatismos de baja energía, to-

La ausencia de consolidación se define, desde el punto mando mayor importancia la situación general del paciente,
de vista teórico, como la interrupción del proceso osteo- sus enfermedades concomitantes y la situación vascular de
génico mediante el cual se produce la reparación de una la extremidad afecta, tanto para el pronóstico como para la
fractura. En la práctica, es difícil verificar si el proceso se elección del tratamiento más adecuado en caso de produ-
ha detenido o no, por lo que se emplea un criterio tem- cirse una pseudoartrosis.
poral no muy bien establecido. La definición de Maurice Resulta muy difícil encontrar bibliografía sobre la inci-
Müller (1) de que la pseudoartrosis es el fracaso en la con- dencia de la pseudoartrosis de la extremidad proximal de
solidación después de ocho semanas de tratamiento con- la tibia. Los artículos publicados hacen referencia, la ma-
servador, es el criterio arbitrario más aceptado para definir yoría de las veces, a series de pocos casos (7), con grupos
la pseudoartrosis de tibia. Según Wirsch (2), se puede de- heterogéneos donde se incluyen fracturas abiertas o ce-
finir la pseudoartrosis como la ausencia de consolidación rradas, patrones de fracturas diferentes, número variable
después de seis meses de la fractura. Sin embargo, Oni et de intervenciones quirúrgicas previas, se mezclan pseu-
al (3) han demostrado la presencia de potencial osteogé- doartrosis infectadas y asépticas, hipertróficas y atróficas
nico en fracturas con mayor tiempo de evolución. Es po- e incluso grupos de edad diferentes.
sible que prácticamente cualquier fractura consolide si se Más difícil aún resulta encontrar datos sobre pseudoar-
deja inmovilizada suficiente tiempo. La consolidación es trosis tras osteotomías supratuberositarias de tibia realizadas
un proceso fisiológico lineal y continuo que puede durar en el tratamiento de la gonartrosis (Figura 1). En cualquier
en ocasiones más de un año y probablemente debería de- caso, la incidencia de pseudoartrosis de la extremidad pro-
finirse la ausencia de consolidación en función de indica- ximal de la tibia es baja y, desde luego, inferior a la de las
dores biológicos y no cronológicos. consolidaciones viciosas en mala posición de las fracturas
Las fracturas de tibia son lesiones comunes y aquellas de esta región. Casi siempre se producen tras traumatismos
que son simples y mantienen una buena alineación pue- de alta energía, con importantes lesiones de partes blandas
den ser tratadas conservadoramente (4). El tratamiento y en los patrones de fractura más complejos, como fractu-
quirúrgico debe reservarse a fracturas abiertas, politrau- ras bicondíleas desplazadas o fracturas metafisarias con
matizados, fracturas con importantes lesiones de partes
blandas, fracturas inestables, o aquellas en las que el tra-
tamiento conservador ha fracasado y a fracturas yuxta o
intraarticulares desplazadas. El endoclavado endomedu-
lar es el método preferido de tratamiento debido al alto
grado de consolidación y retorno al trabajo (5). Sin em-
bargo, el enclavado endomedular no es tan eficaz cuando
se trata de localizaciones específicas fundamentalmente
del tercio proximal (6).
Las fracturas de la extremidad proximal de la tibia supo-
nen aproximadamente el 1% de todas las fracturas del or-
ganismo y el 8% de las fracturas del anciano. En pacientes
jóvenes suelen ser el resultado de traumatismos de alta ener-
gía como accidentes de tráfico, laborales etc. Por lo que las
lesiones de los tejidos blandos van a influir tanto en la elec-
ción del tratamiento como en la posibilidad de desarrollar
Figura 1. Pseudoartrosis de la extremidad proximal de la tibia post. Osteo-
una pseudoartrosis. En pacientes ancianos las fracturas sue-
tomía valguizante fijada con placa.

221
[Link]
Cursos de Actualización

gran conminución o trazos metafisodiafisarios. También se Freedman y Johnson (10) revisaron 133 casos de en-
puede prever un mayor riesgo de pseudoartrosis en casos en clavado endomedular con un nivel de un 58% de reduc-
los que el peroné se encuentra intacto. ciones inadecuadas en las fracturas del tercio proximal,
La clasificación de las fracturas de la extremidad proxi- debido fundamentalmente a defectos técnicos en el por-
mal de la tibia más utilizada fue descrita por Schatzker (8). tal de entrada del clavo (FIgura 2).
El tipo I es aquella fractura en la que el cóndilo femoral la-
teral impacta contra el platillo tibial produciendo un frag-
mento en forma de cuña que se desplaza hacia abajo y
hacia afuera. El tipo II es igual al tipo I asociándose una
conminución y compresión metafisaria. El tipo III es una
fractura llamada en escudilla consistente en una depresión
central pura del platillo tibial sin interrupción de la cortical
lateral. En el tipo IV el cóndilo medial se encuentra despla-
zado como una cuña, o fragmentado y hundido y el tipo
V es una fractura bicondílea y en el tipo VI la fractura di-
socia la metáfisis de la diáfisis asociada a cualquier tipo de
patrón de fractura de las mesetas. El 20% de estas fractu-
ras se producen por accidentes de alta energía siendo cual-
quiera de las mismas susceptible de no consolidar.
Las complicaciones de las fracturas de extremidad pro-
ximal de tibia son fundamentalmente artrosis, infección y
pseudoartrosis. La artrosis puede presentarse en cualquier
tipo de lesión articular. La pseudoartrosis es infrecuente y
la infección, salvo en casos de fracturas abiertas es rara,
aunque puede producirse de forma iatrogénica como ve-
remos más adelante.
Los objetivos del tratamiento de cualquier fractura
intra o yuxtaarticular son restaurar la anatomía, fijar con
una osteosíntesis estable y procurar una movilización pre-
coz. Solamente la parte posterior y lateral de la tibia se
encuentran cubiertas por musculatura. La zona antero-
medial es completamente subcutánea, por lo que la co-
bertura ósea en esta zona es precaria.
En los casos de las fracturas de la extremidad proximal
de la tibia a la posible conminución de la superficie arti-
cular puede añadirse la angulación anterior de la fractura
secundaria a la tracción producida por el cuádriceps (9).
El tratamiento de las fracturas de la extremidad proxi-
mal de la tibia es un tema de controversia, el clínico debe
ser consciente de que la elección de uno u otro tipo de
tratamiento producirá unas complicaciones u otras. El tra-
tamiento conservador requiere de una inmovilización pro-
longada con el resultado de una rigidez articular y
consiguiente pérdida de función.
Por su parte, la fijación mediante placas y tornillos
puede estar comprometida debido a la baja densidad del
hueso ya que la metáfisis tibial proximal está compuesta
por unas corticales delgadas. Este sistema de osteosínte-
sis puede ser la causa de malas consolidaciones o pérdi-
das de reducción. Lang et al (6) describen un 84% de mal
uniones y un 25% de pérdidas de reducción. El pequeño
tamaño de los fragmentos proximales hace a menudo di-
fícil en control de la reducción y la síntesis rígida que per-
mita una movilización precoz de la articulación. En
fracturas de alta energía y con gran contusión en los te-
jidos blandos circundantes, pueden producirse con facili-
dad dehiscencias de la herida quirúrgica, infecciones, y,
cuando los tornillos proximales están demasiado cerca de
Figura 2. Mala alineación fractura extremidad proximal de la tibia tratada con
la articulación, artritis séptica de rodilla. clavo endomedular debido a defecto en el portal de inserción del clavo.

222
[Link]
 Ausencia de consolidación de la extremidad proximal de la tibia tratada con fijadores externos o clavos endomedulares

El factor común que determina la curación de una frac- TRATAMIENTO MEDIANTE FIJACIÓN EXTERNA
tura tibial es la conservación de su aporte sanguíneo. Los Según Chao (12), la utilización de un fijador externo
vasos nutricios aportan la vascularización endóstica la cual exige de una planificación preoperatoria adecuada y de
supone un 90 % de la vascularización interna. La des- un cirujano experto en esta técnica, teniéndose siempre
trucción de estos vasos en el momento de la fractura en cuenta que la fijación externa en dos planos produce
unido a la desperiostización producida por el acto qui- una consolidación más rígida que la fijación externa en un
rúrgico de la osteosíntesis pueden contribuir al retardo plano. Audigné et al (13), asocian a la utilización de fija-
de consolidación y/ o pseudoartrosis. Dickson et al (11) dores externos factores pronósticos de la consolidación
estudiaron la correlación entre pseudoartrosis y lesión ar- de este tipo de fracturas como edad, tabaco, mecanismo
terial en el momento del traumatismo en un grupo de de producción, lesiones de partes blandas y encuentran
114 pacientes. Aquellos pacientes con fracturas de tibia que las fracturas abiertas con lesiones cutáneas de más de
en las que se pone de manifiesto una oclusión arterial 5 cm tienen entre un 3,6 y 5,7% de riesgo mayor de de-
de una de las tres arterias que irrigan la pierna son más sarrollar una pseudoartrosis que aquellas que presentan
propensos a la pseudoartrosis. una piel íntegra.
Las pseudoartrosis de tibia se han tratado con gran va-
OPCIONES DE TRATAMIENTO riedad de fijadores internos y externos, siendo estos los
En el tratamiento de la ausencia de consolidación de la métodos preferidos de tratamiento en aquellos casos de
tibia proximal se deben considerar factores dependientes infección previa y en fracturas abiertas tipo II y III con una
del paciente y factores locales. Hay que tener en cuenta cobertura cutánea deficiente. El único problema es la in-
la edad, las enfermedades concomitantes, otras posibles fección de los clavos, que ocurre entre un 5 y 10% de los
lesiones osteoarticulares que pueda presentar, la situa- casos, pudiendo reducirse con una limpieza y control ex-
ción funcional previa del paciente, su profesión o aficio- haustivo de los mismos.
nes y sus expectativas de resultado. Desde el punto de La técnica de Ilizarov (14) se utiliza cada vez con mayor
vista local hay que considerar el tipo de pseudoartrosis, el frecuencia en el tratamiento de las mal uniones angula-
estado de articulación de la rodilla en particular y del resto das y pseudoartrosis. Presenta el inconveniente de preci-
del miembro inferior en general, los tratamientos previos sar de revisiones muy frecuentes, así como de problemas
a los que haya podido ser sometido, el estado y viabilidad derivados de la infección o intolerancia a las agujas. La
de los tejidos blandos circundantes, la presencia de in- versatilidad de este método puede ser la solución en
fecciones activas o pasadas en la zona, el tamaño del aquellos casos en los que sea muy difícil la aplicación de
fragmento proximal y la calidad ósea. otro sistema. La técnica de Ilizarov supone múltiples ven-
tajas sobre los métodos convencionales de tratamiento
de las pseudoartrosis proximal de la tibia con o sin pérdida
de masa ósea. Esta técnica es menos invasiva, permite la
deambulación precoz, tiene menos fallos y complicacio-
nes que el resto de las técnicas quirúrgicas y actúa exclu-
sivamente sobre hueso sano sin invadir el foco de
pseudoartrosis (Figura 3).
Por último, en caso de fracaso de los métodos ante-
riores, existe la posibilidad de la inserción de un clavo en-
domedular tipo Russell-Taylor (15) desde el trocánter
mayor hasta la extremidad distal de la tibia para conseguir
un miembro funcionante e indoloro a expensas de la pér-
dida de movilidad de la rodilla, siempre que la pseudoar-
trosis esté infectada (Figura 4).

Figura 3. Fractura extremidad proximal de tibia tratada con un fijador Figura 4. Pseudoartrosis de extremidad proximal tratada con clavo de
circular de Ilizarov. Pseudoartrosis tratada con un fijador de taylor. artrodesis.

223
[Link]
Cursos de Actualización

EN RESUMEN devascularización en el caso de tratamiento con pla-

Las pseudoartrosis de la extremidad proximal de la cas. Los fijadores monopolares no controlan adecuada-
tibia son lesiones de difícil tratamiento que requieren mente las pseudoartrosis. El tratamiento con fijadores
de planificación cuidadosa. En la mayoría de los casos externos tipo Ilizarov, Taylor, etc parecen ser los más in-
observados por nosotros los malos resultados se debie- dicados en este tipo de lesiones, pero son técnicamente
ron a iatrogenia, como introducción inadecuada de los muy demandantes y precisan de una formación ade-
clavos con falta de reducción del fragmento proximal y cuada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Muller, ME. The comprenhensive classification of fractures of long 10. Freedman el, Johnson, EE. Radiographic analysis of tibial platean
bones. New york. Springer verlag 1990. fracture malalignement following intramedullary nailing. Clin or-
2. Wirsch B et al: operative treatment of fractures of the tibial pla- thop 1995; 315:25-33.
teau. J bone joint surg (am) 1996; 78-a:1646-57. 11. Dickson K, Katzman S, Delgado E, Contreras D. Delayed unions
3. Oni OO, fenton a, iqbal sj, gregg pj: prognostic indicators in tibial and non unions of open tibial fractures: correlation with arte-
shaft fractures: servel creatinine kinase activity. J orthop trauma riography results. Clin orthop 1994; 302;189-94.
1989;3;345-7. 12. Chao Eys. The effect of rigidity on fracture healing in external fi-
4. Sarmiento a, sharpe fe, ebramzadeh e, normand p, shankwiler j. xation clin orthop 1989; 241:25-35.
Factors influencing the outcome of closed tibial fractures treated 13. Audige l, Griffin D, Bhandari M, Kellam J, Rüedi TP. Analysis of
with functional bracing. Clin orthop 1995; 315;8-24. factor for delayed healing and non union in 416 operatively tre-
5. Bone Lb, johnson rd. Treatment of tibial fractures by reaming and ated tibial shaft fractures clin orthop 2005; 438:221-32.
intramedullary nailing. J bone joint surg (am) 1963; 68-a;877-87. 14. Paley D. Treatment of tibial non and bone loss with the ilizarov
6. Lang GJ, cohen be, bosse mj, kellam jf. Proximal third tibial shaft technique. American academy of orthopaedic surgeons
fractures. Should they be nailed? Clin orthop 1995; 315;64-74. 1990;185-97.
7. Feldman DS, shin ss, koval kj. Correction of tibial malunion and 15. Rozbruch J et al. Treatment of tibial non unions and bone de-
nonunion with six axis analysis deformity. Correction using the fects with ilizarov / taylor spatial frame. Annual meeting of the
taylor spatial frame. J orthop trauma 2003; 17:549-54. aaos. 2005 paper 354: 72nd.
8. Schatzker J, Mcbroom, R, Bruce, D. The tibial plateau fracture. 16. Perry Cr. Fractures of the tibial plateau. American academy of or-
The toronto experience. Clin orthop 1979; 138:94-104. thopaedic surgeons 1994; 119-26.
9. Tornetta Piii, Collins, E. Semiextended position for intramedullary
nailing of the proximal tibia. Clin orthop 1996; 328;185-9.

224
[Link]
PSEUDOARTROSIS TRAS FRACTURAS
CERRADAS DE TIBIA

[Link]
[Link]
 PSEUDOARTROSIS TRAS FRACTURAS
CERRADAS DE TIBIA

T. Jolín Sánchez del Campo, P. Renovell Ferrer

Hospital Clínico Universitario de Valencia

INTRODUCCIÓN cortical del hueso. Tras una fractura, o una lesión de la

El diagnóstico de pseudoatrosis en la evolución de una vascularización endóstica, por ejemplo, con el fresado del
fractura de tibia es un claro ejemplo de la limitación que canal medular, se invierte el flujo sanguíneo, llevándose a
tiene la definición de pseudoartrosis cuando incluye el cabo de manera centrípeta (del periostio al canal medu-
factor tiempo, ¿cómo define un especialista la lenta con- lar) cobrando entonces gran importancia, en la nutrición
solidación de una fractura de tercio distal de tibia que re- del hueso, la circulación perióstica (6)
quiere 12 meses para consolidar? En estos casos es El hecho de existir tan sólo una arteria nutricia e in-
preferible la definición que incluye la subjetividad del trau- gresar en el hueso proximal, favorece la mala irrigación
matólogo en su diagnóstico. Así, la pseudoartrosis sería la del foco de fractura cuando ésta se lesiona a nivel del ter-
fractura que, en opinión del especialista, no tiene posibi- cio medio o distal. Cuando la lesión de partes blandas
lidad de consolidación sin tratamiento. La no evolución disminuye la vascularización perióstica o cuando, con al-
hacia la consolidación en tres meses radiográficamente, gunas técnicas quirúrgicas, se provoca la desperiostiza-
es otra definición posible (1). ción, la nueva vascularización de tipo centrípeto va a estar
Las pseudoartrosis de tibia suponen un coste econó- afectada.
mico importante, tanto por el tiempo de ingreso hospi-
talario, el número de intervenciones, el tiempo de baja FACTORES PROPIOS DE LA FRACTURA
laboral, y la incapacidad que se genera (2). La localización más frecuente de las pseudoartrosis dia-
La pseudoartrosis diafisaria de tibia es la más frecuente fisarias de tibia es en el tercio medio, seguido del tercio
(3) y sólo en alguna serie es más frecuente la pseudoartro- distal y el proximal.
sis de fémur. En los miembros inferiores tienen lugar el 53,3 El tipo de fractura que, con más frecuencia, conducirá
% de todas las pseudoartrosis, siendo el hueso diafisario a una pseudoartrosis es de trazo transverso u oblicuo
que más se fractura de éstos la tibia. El porcentaje de pseu- corta en algunas series, y las conminutas en otras, tras
doartrosis tras una fractura de tibia varía según las series, éstas las bifocales en su foco más distal (7) y, por último,
pero se sitúa entre el 12-18 % (3-5) que viene determi- las oblicuas largas o espiroideas. El índice de pseudoar-
nado por una parte, por la frecuencia de éste tipo de frac- trosis es menor en pacientes con el peroné íntegro (8),
turas y, por otra, por características inherentes a la tibia. pues suele asociarse a fracturas causadas por mecanis-
mos de baja energía.
FACTORES PROPIOS DE LA TIBIA Las fracturas abiertas suponen el 50% de las pseudo-
La ausencia de inserciones musculares en la cara ante- artrosis. La lesión de las partes blandas es uno de los fac-
rior y medial de la tibia, disminuye la amortiguación de las tores predictores más importantes de pseudoartrosis.
partes blandas ante un traumatismo directo y no cola- La pseudoartrosis infectada más frecuente del esque-
bora a la vascularización perióstica. La vascularización de leto es con mucho, la pseudoartrosis de tibia. La infec-
la tibia proviene de la circulación endóstica y de la pe- ción está presente entre el 25% y el 45% de las
rióstica, siendo responsable la primera de la nutrición de pseudoartrosis de tibia, en relación con el carácter abierto
la mayor parte del espesor del hueso. La circulación en- de la fractura, asociándose en la mayor parte de los casos.
dóstica ingresa al hueso a través de su arteria nutricia, en La lesión vascular concomitante de la arteria tibial pos-
la unión del tercio proximal con el tercio medio de la diá- terior está relacionada con el aumento de la incidencia
fisis por encima de la inserción del músculo sóleo. Es rama de pseudoartrosis (9).
de la arteria tibial posterior, y al introducirse en el canal
medular se ramifica en tres ramas ascendentes y una des- FACTORES PROPIOS DEL INDIVIDUO
cendente. En condiciones normales, la circulación ocurre En trabajos experimentales, el tabaco y la nicotina se
de manera centrífuga, desde el canal medular hasta la ha comprobado que influyen en la revascularización del

227
[Link]
Cursos de Actualización

hueso tras una fractura y disminuyen la función osteo- consolidación de una fractura de tibia o de una pseudo-
blástica. Diversos estudios de la literatura relacionan el re- artrosis intervenida. Será una pseudoartrosis laxa cuando
tardo de consolidación y la pseudoartrosis en fracturas de al movilizar los fragmentos, durante la exploración, el
tibia con el tabaco (10). No existe consenso en si la ad- arco de movimiento sea mayor de 7º y rígido cuando sea
ministración de AINEs influye o no en la aparición de menor de 7º. Nos dará información adicional del proceso
pseudoartrosis. de “endurecimiento” del callo, permitiéndonos valorar
La edad avanzada, el alcoholismo, las enfermedades en el tiempo si el tratamiento seguido está siendo el ade-
metabólicas óseas, la malnutrición y el déficit vitamínico cuado.
son factores que podrían influir pero sobre los que no Además del dolor, la deformidad progresiva del foco y
existe datos definitivos. la movilidad de éste, la pérdida subjetiva u objetiva de
fuerza que precise la ayuda de muletas o bastones, debe
FACTORES DERIVADOS DE LA CIRUGÍA hacernos sospechar del desarrollo de una pseudoartrosis
Sobre los factores previamente señalados el cirujano de tibia. La atrofia de la musculatura de todos los com-
debe actuar reconociendo los factores predisponentes, e partimentos de la pierna es otro dato en la exploración clí-
intentando mitigar su influencia para disminuir la aparición nica a tener en cuenta.
de la pseudoartrosis. En muchas ocasiones se relaciona con Mención aparte merece la clínica de la pseudoartrosis
errores técnicos durante la primera cirugía (Fig 1) infectada, en la que se encuentra los signos y síntomas
Se debe intentar una reducción, lo más anatómica po- propios de una osteomielitis.
sible, respetando el periostio y el resto de partes blandas. Se deben tener en cuenta los antecedentes de la frac-
Sea cual sea el tratamiento a emplear, la fijación debe ser tura (localización, patrón, abierta o cerrada, trauma vio-
estable y la técnica lo más depurada posible. La distrac- lento) para sospechar pseudoartrosis y recordar que
ción en el foco de fractura en la reducción es un hallazgo puede ser asintomática, particularmente en las pseudo-
muy frecuente en las fracturas que evolucionan a pseu- artrosis tratadas con clavo intramedular.
doartrosis o retardo de consolidación. Un clavo de poco Las exploraciones radiográficas son esenciales para el
grosor, la colocación o no de cerrojos, el punto de en- diagnóstico. Se debe examinar las radiografías previas al
trada o la longitud del clavo pueden también ser impor- tratamiento para apreciar el grado y dirección del des-
tantes en la no consolidación de la fractura de tibia. plazamiento, valorando la posible lesión de partes blan-
das, la presencia de fragmentos en ala de mariposa,
DIAGNÓSTICO trazos intrarticulares o pérdidas óseas. La exploración ra-
En las pseudoartrosis de tibias tratadas con osteosín- diográfica postoperatoria aporta valiosa información. La
tesis intramedular podemos encontrar también un dolor reducción de la fractura, la elección y precisión de la os-
distal producido por el clavo como reflejo de movimiento teosíntesis es en este momento, cuando mejor puede ser
en esa zona secundario a la inestabilidad y un dolor re- valorado.
pentino en el foco de fractura tras meses de evolución Para valorar una posible pseudoartrosis es recomen-
que puede significar una rotura del material de osteosín- dable un estudio radiográfico de buena calidad. Deberían
tesis. ser incluidas las proyecciones antero-posterior y lateral de
En las pseudoartrosis de las tibias tratadas conserva- toda la tibia, incluyendo la articulación de la rodilla y el to-
doramente la deformidad progresiva, así como la pre- billo y dos radiografías oblicuas focalizadas de la pseu-
sencia de movilidad en el foco de la fractura pueden ser doartrosis para valorar bien los detalles. Las radiografías
evidentes. Esta última es útil para valorar la progresiva en carga, de ambos miembros inferiores, son útiles para

Figura 1. a) fractura mal reducida inicialmente con un clavo intramedular estrecho, b)

tras recambio a clavo intramedular más grueso, mantiene una pseudoartrosis
oligotrófica, c) que cura tras aporte hueso antólogo y clavo intramedular

228
[Link]
 Pseudoartrosis tras fracturas cerradas de tibia

descubrir alargamientos, acortamientos o deformidades. tardos de consolidación y pseudoartrosis, siendo la tasa

Debe ser una evaluación completa, fijándose en restos de de consolidación entre un 60% y un 88%, presentando
osteosíntesis previas, posibles enfermedades óseas, oste- mejores resultados cuanto antes se aplican. Estos trata-
oporosis, atrofia o hipertrofia de extremos óseos, signos mientos tienen un coste/beneficio económico probado,
de infección, intentos de puente óseo o secuestros. estando admitido por la FDA y abalado por estudios mul-
Es esencial un exhaustivo análisis que nos indique el ticéntricos de la Cochrane. Su beneficio es dudoso en
porqué ha aparecido la pseudoartrosis, pues nuestro tra- pseudoartrosis atróficas, con grandes defectos óseos o
tamiento estará destinado a revertir estos factores. deformidades, de larga evolución e infectadas. Es posi-
Hay que medir las deformidades, tanto para cuantifi- ble suplementar cualquier tipo de actuación quirúrgica
car el desplazamiento que se debe revertir, como para con este sistema (12-14).
elegir el tratamiento quirúrgico a seguir.
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE AÑADEN
TRATAMIENTO SUSTRATO BIOLÓGICO
El tratamiento de la pseudoartrosis de tibia va a de- La técnica de decorticación para pseudoartrosis de
pender de muchos factores, que deben ser tomados en tibia levanta el periostio con una pequeña capa de corti-
cuenta antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento: tipo cal en la zona de la pseudoartrosis, de 8-10 cm de longi-
de pseudoartrosis, localización, defectos óseos, trata- tud, en 2/3 de la circunferencia del hueso, que permite la
miento previos realizados, deformidades, características revascularización de la cortical. Más tarde a esta técnica
morfológicas de los extremos óseos, osteopenia, movili- se le añadió el injerto autólogo de hueso esponjoso de
dad del foco, estado de las partes blandas, edad y estado cresta iliaca. Esta clásica intervención está ampliamente
general del paciente, problemas de la articulación de la difundida y puede aplicarse junto a técnicas de aporte de
rodilla o tobillo y problemas sensoriales o motores de la estabilidad en todo tipo de pseudoartrosis, si bien es más
extremidad. apropiada para los tipo atróficas, oligoatróficas e infec-
En pseudoartrosis hipertróficas, el tratamiento estará tadas.
dirigido a aumentar la estabilidad, en pseudoartrosis oli- El procedimiento clásico de intervención para pseudo-
gotróficas, se realizará aporte biológico en los casos con artrósis congénita de tibia, el peroné pro-tibia, fue adap-
poco callo o poca superficie de contacto y se mejorará la tado para las pseudoartrosis postraumáticas con defectos
reducción con el fin de aumentar el contacto entre las su- óseos. Presenta múltiples variantes, destacando entre
perficies, en pseudoartrosis atróficas aporte biológico o ellas la modificación descrita por Illizarov para adaptarla
transporte óseo y se aumentará la estabilidad si puede al fijador externo circular.
ser comprimiendo el foco y en las pseudoartrosis infecta- Más actuales son los injertos de peroné vascularizado
das se debe actuar tanto a nivel bacteriológico, biológico homo o ipsilaterales, que precisan de un cirujano experto
y mecánico, aportando compresión. Por último, en pseu- en microcirugía, y obtienen porcentajes de éxito muy ele-
doartrosis sinoviales se resecará la Ps, se refrescarán las vados. Estos injertos se pueden suplementar con hueso
superficies, se aportará hueso y se realizará compresión cortico-esponjoso de cresta, que aumenta la tasa de con-
del foco, aportándole estabilidad a éste. solidación (15).
A continuación enumeraremos los posibles tratamien- Merece ser comentado en este apartado la posibilidad
tos a aplicar y en qué situaciones debe realizarse. de aportar proteína morfogenética (BMP) en cualquier
tipo de intervención que requiera abordar el foco de la
YESOS FUNCIONALES pseudoartrosis. Hay estudios recientes que demuestran
El tratamiento funcional de las fracturas de tibia, según el aumento de tasa de curaciones de la pseudoartrosis de
los principios de Böhler o Sarmiento, se basa en el apoyo tibia al añadir OP-1 (BMP-7) (16). Estos factores de creci-
precoz del miembro con una polaina ajustada que impide miento aportados en el foco de pseudoartrosis son oste-
las deformidades angulares y desplazamientos, mientras oinductores, estimulando la multiplicación de células
se realiza compresión en el foco de pseudoartrosis con la conectivas y transformándolas en células osteoprogeni-
carga. Actualmente este tratamiento se emplea ocasio- toras. Este estímulo disminuye el tiempo necesario para la
nalmente en retardos de consolidación de fracturas, mu- curación y aumentan la tasa de consolidación. El alto pre-
chas veces siendo complementado con tratamientos que cio del producto y algunos estudios no concluyentes,
añadan sustrato biológico a la pseudoartrosis. El tiempo deben hacernos selectivos a la hora de su uso. Este tra-
requerido para la curación es incierto y no siempre se con- tamiento puede emplearse en todo tipo de pseudoartro-
sigue (11). sis, si bien es más indicado para aquellas que requieran
aporte biológico.
ELECTROESTIMULACIÓN, ULTRASONIDOS
PULSÁTILES DE BAJA INTENSIDAD Y ONDAS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE APORTAN
DE CHOQUE ESTABILIDAD MECÁNICA
Estas técnicas no invasivas, que pueden practicarse do- El enclavado intramedular tras fresado es un excelente
miciliariamente, favorecen la osteogénesis, si bien su me- método para el tratamiento de pseudoartrosis de huesos
canismo todavía no es conocido. Múltiples trabajos largos (17-19). El enclavado medular en la pseudoartro-
demuestran su eficacia tanto en fracturas, como en re- sis aporta estabilidad al foco, permite la carga precoz que

229
[Link]
Cursos de Actualización

comprime el foco de la pseudoartrosis, al fresar la medu- estos casos de infección se recomienda la retirada del
lar añade células progenitoras al foco y a la vez reactiva clavo tras la consolidación (20)
la vascularización de la zona, pues rompe con la fibrosis
del foco. Además, no desperiostiza el hueso, ni lesiona EN RESUMEN
las partes blandas adyacentes. Puede también suplemen- El clavo fresado intramedular es el tratamiento de elec-
tarse con técnicas de aporte biológico o electroestimula- ción en la pseudoartrosis diafisaria de tibia, exceptuando
ción. Es pues el tratamiento de elección en la mayoría de las que presentan osteomielitis activa hasta que no se re-
pseudoartrosis de tibia. suelva ésta, las que presentan defectos óseos, las que pre-
Esta técnica puede realizarse sobre una pseudoartrosis senten una gran deformidad que requiera gran
ya tratada con clavo intramedular o tras otros tratamien- exposición de partes blandas y aporte masivo de injerto y
tos. Cuando se realiza tras un enclavado previo, previa- las pseudoartrosis con el foco expuesto.
mente hay que retirar el anterior y fresar progresivamente El resultado será de casi un 100% de consolidación en
(de 0,5 mm en 0,5 mm) e implantar un clavo de mayor los casos de pseudoartrosis hipertrófica sin necesidad de
grosor que el previo. Este tratamiento bastará para las realizar aporte biológico. En los casos de pseudoartrosis
pseudoartrosis hipertróficas, pero debe suplementarse oligotrófica y atrófica se deberá complementar con
con técnicas de aporte biológico en el caso de las oligo o aporte biológico, siendo los resultados obtenidos algo
atróficas. Si se ha tratado previamente con una placa, tras menores.
la retirada de ésta se puede también fijar con el clavo fre- El tratamiento de la pseudoartrosis con placas a com-
sado. En estos casos es recomendable, ya que el foco está presión era el tratamiento más empleado hasta la mejora
expuesto, realizar aporte biológico y refrescar el foco de de la técnica de enclavado intramedular. Actualmente su
pseudoartrosis, pues la vascularización perióstica está da- uso ha quedado limitado a pseudoartrosis con gran de-
ñada y con el fresado limitamos la posible revasculariza- formidad, pues permite mantener una reducción mas
ción del foco fibroso por la circulación endóstica. Si la anatómica tras el realineamiento, aplicando la placa en
fractura ha sido tratada de manera conservadora, sigue la convexidad de la pseudoartrosis, a las localizadas en
siendo un tratamiento óptimo, pero hay que tener en zona metafisaria y en algunos casos tras la retirada de un
cuenta las dificultades añadidas por el posible “sellado” fijador externo para evitar una pandiafisitis. En estos casos
del canal medular, que nos puede obligar recanalizar la dí- se debe suplementar siempre con aporte biológico (21).
afisis en el foco, con la dificultad técnica que ello con- El fijador externo, monolateral o circular, se emplea en
lleva. casos de pseudoartrosis infectadas, necesidad de aporte
En ocasiones se llega a tener que abrir el foco. El tra- masivo de hueso autólogo o para la realización transporte
tamiento de una pseudoartrosis tras el fallo de consoli- óseos.
dación con un fijador externo ya es más controvertido. La osteotomía de peroné, para ayudar a la consolida-
Se han publicado trabajos que alertan de la reactivación ción de la pseudoartrosis de tibia, ha ido perdiendo vi-
de la infección tras fijadores externos o fracturas abier- gencia con el paso de los años por el abandono del
tas, si bien existen también revisiones que no presentan tratamiento conservador de la pseudoartrosis y la fijación
más tasas de infección en estos casos. Se debe tratar la con placas. Está destinada a mejorar la compresión en el
osteomielitis activa antes de utilizar el clavo, que es capaz foco de pseudoartrosis. No se debe realizar a la misma al-
de retirar con el fresado los secuestros residuales en la tura del la pseudoartrosis de tibia para no lesionar más
diáfisis y generar en el foco la estabilidad necesaria. En las partes blandas (22).

BIBLIOGRAFÍA

1. Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG. Skeletal Trauma 7. Giannoudis PV, Hinsche AF, Cohen A, Macdonald DA, Mattthews
(3nd Edition). Philadelphia: Saunders, 2003. SJ, Smith R.M. Segmental tibial fractures: an assessment of pro-
2. Busse JW, Bhandari M, Sprague S, Johnson-Masotti AP, Gafni A. cedures in 27 cases. Injury 2003; 34:756-62.
An economic analysis of management strategies for closed and 8. O'Dwyer KJ, Devriese L, Feys H, Vercruysse L, Jameson-Evans DC.
open grade I tibial shaft fractures. Acta Orthop 2005; 76:705-12 The intact fibula. Injury 1992; 23:314-6.
3. Escarpanter J. Factores de riesgo para la aparición de pseudoar- 9. Brinker MR, Bailey DE Jr. Fracture healing in tibia fractures with an
trosis en las fracturas diafisarias. Rev Cubana Ortop Traumatol associated vascular injury. J Trauma 1997; 42:11-9.
1997; 11: 50-5. 10. Hoogendoorn JM, Simmermacher RK, Schellekens PP, van der
4. Karladani AH, Granhed H, Kärrholm J, Styf J. The influence of Werken C. Adverse effects if smoking on healing of bones and
fracture etiology and type on fracture healing: a review of 104 soft tissues. Unfallchirg 2002; 105:76-81.
consecutive tibial shaft fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 11. Sarmiento A, Burkhalter WE, Latta LL. Functional bracing in the
121:325-8. treatment of delayed union and nonunion of the tibia. Int Or-
5. Weber BG, Čech O. Pseudoartrosis. Barcelona: Editorial Cientí- thop 2003; 27:26-9.
fico-Médica 1986. 12. Jingushi S, Mizuno K, Matsushita T, Itoman MJ. Low-intensity
6. Reichert ILH, McCarthy ID, Hughes SPF. The acute vascular res- pulsed ultrasound treatment for postoperative delayed union
ponse to intramedullary reaming. J Bone Joint Surg (Br) 1995; 77- or nonunion of long bone fractures. Orthop Sci 2007; 12:35-
B:490-3. 41.

230
[Link]
 Pseudoartrosis tras fracturas cerradas de tibia

13. Phieffer LS, Goulet JA. Delayed unions of the tibia. Instr Course 18. Richmond J, Colleran K, Borens O, Kloen P, Helfet DL. Nonu-
Lect 2006; 55:389-401 nions of the distal tibia treated by reamed intramedullary nai-
14. Sharrard WJ, Sutcliffe ML, Robson MJ, Maceachern AG. The tre- ling. J Orthop Trauma 2004; 18:603-10.
atment of fibrous non-union of fractures by pulsing electro- 19. Zelle BA, Gruen GS, Klatt B, Haemmerle MJ, Rosenblum WJ,
magnetic stimulation. J Bone Joint Surg (Br) 1982; 64-B:189-93. Prayson MJ. Exchange reamed nailing for aseptic nonunion of
15. Lee KS, Han SB, Baek JR. Free vascularized osteocutaneous fi- the tibia. J Trauma 2004; 57:1053-9
bular graft to the tibia in 51 consecutive cases. J Reconstr Mi- 20. Bizot P, Zucman J. Secondary nailing of the tibia in non-unions
crosurg 2004; 20:277-84. with septic risk. Indications and results. Rev Chir Orthop 1991;
16. Frielander GE, Perry GE, Cole JD, Cook SD, Cierny G, Muschler 77:241-8.
GF, et al. Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic protein- 21. Piriou P, Martin JN, Garreau de Loubresse C, Judet T. Tibia nonu-
7) in the treatment of tibial non-union. J Bone Joint Surg (Am) nion after intramedullar nailing for fracture: decortication and os-
2001; 83-A(suppl 1):S151-8. teosynthesis by medial plating. Rev Chir Orthop 2005; 91:222-31.
17. Christensen NO. Küntscher intramedullary reaming and nail fi- 22. DeLee JC, Heckman JD, Lewis AG. Partial fibulectomy for unu-
xation for non-union of fracture of the femur and the tibia. J nited fractures of the tibia. J Bone Joint Surg (Am) 1981; 63-
Bone Joint Surg (Br) 1973; 55-B:312-8. A:1390-5.

231
[Link]
[Link]
 TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS EN FRACTURAS
ABIERTAS DE TIBIA

[Link]
[Link]
 TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS
EN FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA

J. Riba Ferret, J.A. Fernández-Valencia Laborde

Hospital Clínic. Barcelona

INTRODUCCIÓN dad de evolucionar hacia la pseudoartrosis (8); sin em-

La incidencia de la pseudoartrosis en la tibia (10-30%) bargo no existen otras publicaciones refrendado dicha
es muy superior a la de cualquier otro hueso largo (1), y el observación. Los factores sistémicos como la malnutri-
riesgo de esta complicación aumenta en las fracturas abier- ción, el estado de salud previo, la osteoporosis y la edad
tas, siendo un problema relativamente común (2). La defi- también son importantes. En especial, los pacientes fu-
nición de pseudoartrosis de tibia se centra en tres variables: madores presentan un incremento significativo del riesgo
el tiempo transcurrido desde el traumatismo, las caracte- de pseudoartrosis (9,10).
rísticas de la fractura en controles radiológicos seriados, y
los datos que podemos obtener de la exploración clínica. CLASIFICACIÓN
Sin existir un consenso, algunos autores mencionan como Los dos grandes grupos de pseudoartrosis son la pseu-
retardo de consolidación, aquel proceso de consolidación doartrosis séptica y la aséptica. Estas a su vez pueden subdi-
que lleva en un tiempo mayor al promedio, considerando vidirse en hipertróficas y atróficas. La pseudoartrosis
en la tibia la semana 20 como el punto de corte (3,4). Ac- hipertrófica traduce un intento de consolidación y se consi-
tualmente, la Food and Drug Adminitration (FDA) define deran secundarias a una insuficiente estabilización del foco
pseudoartrosis como aquella fractura en la que no existe de fractura. En las pseudoartrosis atróficas no existen signos
consolidación a los 9 meses del traumatismo y que no ha de consolidación y probablemente son secundarias a una
mostrado una progresión hacia la consolidación en 3 meses deficiente o nula vascularización de los extremos óseos. Sin
consecutivos en radiografías seriadas (5). embargo existe un espectro más amplio de situaciones po-
La consolidación de una fractura abierta de la tibia de- sibles en la práctica clínica, habiéndose descrito por ejemplo
penderá de la absorción de la energía durante el accidente la pseudoartrosis oligotrófica (8), en la que los extremos
(alta, media o baja energía) (6). Cuanta mayor es la ener- óseos se encuentran vitalizados pero la falta de movimiento
gía, mayor es el riesgo de dañar la vascularización, al igual impide la formación de una pseudoartrosis hipertrófica clá-
que aumenta el grado de conminución (con posible pér- sica. Este fenómeno es importante en el tratamiento de las
dida segmentaria) y la lesión de partes blandas. En este pseudoartrosis de fracturas abiertas ya que éstas habrán sido
sentido, la clasificación de Gustilo correlaciona con el pro- debidamente estabilizadas y la estimulación para la forma-
nóstico en cuanto a la consolidación. Así, en una serie por ción de la “pata de elefante” habrá sido menor. Paley et al
Caudle et al (7) la tasa de pseudoartrosis fue del 27% para (11) describieron una clasificación para las pseudoartrosis de
el tipo IIIA, 43% para el tipo IIIB, y 100% para el tipo IIIC. tibia, diferenciando dos tipos principales: con pérdida ósea
Desde un punto de vista etiológico, diferenciaremos inferior a 1 cm (tipo A) y con pérdida ósea mayor a 1 cm
los factores locales de los sistémicos. Entre los primeros, (tipo B). Las pseudoartrosis A se subdividen en el tipo A1
la infección, un movimiento excesivo en el foco de frac- (pseudoartrosis con deformidad móvil) y A2 (pseudoartrosis
tura o la falta de vascularización de los extremos óseos rígida). Las tipo A2 se subdividen en A2-1, pseudoartrosis rí-
son las principales causas. Otros posibles son la interpo- gida sin deformidad y A2-2, una pseudoartrosis rígida con
sición de tejidos blandos en el foco de fractura, la diásta- deformidad. Las pseudoartrosis tipo B se subdividen en
sis del foco y la presencia de un peroné intacto. Sin aquellas que presentan un defecto óseo (tipo B1), pérdida de
embargo, el peroné fracturado también puede contribuir longitud ósea (tipo B2) o ambas (tipo B3).
a la pseudoartrosis. El peroné casi siempre consolida antes
que la tibia, y en ocasiones tan pronto como en 6 a 8 se- TRATAMIENTO
manas. Una vez consolidado, puede disminuir las cargas
sobre la fractura de la tibia. Por otro lado, se ha sugerido 1. Tratamiento no quirúrgico
que las fracturas abiertas de tibia que presentan un sín- Cabe la indicación de tratamiento mediante inmoviliza-
drome compartimental, presentan una mayor probabili- ción con yeso u ortesis funcional en aquellos casos de ele-

235
[Link]
Cursos de Actualización

vado riesgo quirúrgico para el paciente, en especial para vención; la propia circulación realiza un “efecto refrigerante”
tipos A1 y A2-1 de la clasificación de Paley. que ayuda a evitar daños térmicos durante el fresado.
En las pseudoartrosis del tercio medio, se puede plantear
2. Tratamiento quirúrgico prescindir del encerrojado ya que en muchas ocasiones la
El patrón de oro para el tratamiento de la pseudoartro- fractura ha comenzado a consolidar y el foco es estable. Sin
sis de tibia es el uso de autoinjerto, asociando un método embargo en las fracturas más proximales y distales, los tor-
de estabilización adecuado. nillos de bloqueo permitirán aumentar la estabilidad del
fragmento más corto. El material obtenido del fresado se
2.1. Pseudoartrosis de tibia con pérdida ósea infe- debe cultivar siempre. En ocasiones el peroné puede cons-
rior a 1 cm, sin deformidad (Paley tipos A1 y A2-1) tituir un obstáculo que bloquea las fuerzas de compresión
En los casos en los que claramente el peroné es la causa en el foco de fractura tibial, estando indicada una resección
de la pseudoartrosis, la fibulectomía parcial e inmoviliza- parcial a nivel diafiario (de 1,5 a 2,5 cm) (18).
ción con yeso funcional puede ser suficiente para propor- En pacientes con una pseudoartrosis tipo A2-2, con
cionar la consolidación (12,13). una deformidad rígida sustancial, la implantación cerrada
La inyección percutánea de médula ósea puede ser efi- de un clavo endomedular puede ser técnicamente difícil
caz en casos de adecuada estabilización y ausencia de de- o imposible. En estos casos puede estar indicada una os-
formidad. Se ha mostrado, tanto in vitro como in vivo, que teosíntesis con placa. Si existe una historia de infección,
la consolidación de la pseudoartrosis se puede estimular es precisa previamente una biopsia aspirativa. Si el cul-
con éxito utilizando las inyecciones de médula ósea en los tivo es positivo, se deben plantear procedimientos alter-
defectos (14). La cantidad de osteogénesis producida por nativos al uso de una placa. En el caso de utilizarse en la
la médula ósea se encuentra directamente relacionada con diáfisis de la tibia, la placa se aplica lateral en deformida-
la densidad celular e inversamente relacionada con la edad. des en varo y medial en deformidades en valgo, de forma
La técnica consiste en la toma de injerto de médula ósea de que actúe como banda de tensión. A través de un acceso
forma percutánea de una cresta ilíaca y a continuación la anterior, los tejidos blandos se elevan sólo en el lado en
inyección en el foco de pseudoartrosis tibial, preferible- el que se va a aplicar la tibia. Se debe evitar la cruentación
mente en la zona posterior, ya que acostumbra a estar bien circunferencial de la pseudoartrosis, excepto para aque-
vascularizada. Esto permite a la médula ósea el ser utili- llos pacientes en los que se requiere de una gran correc-
zada como un injerto óseo autólogo, minimizando la mor- ción de la deformidad. En pacientes con una
bilidad en relación a la disección quirúrgica precisa para la pseudoartrosis rígida, o con angulaciones sustanciales, se
toma del injerto en cresta ilíaca. debe asociar una osteotomía peroneal para mejorar la co-
El aporte de injerto de cresta supone el siguiente esca- rrección de la deformidad. El uso de un distractor femo-
lón en “agresividad quirúrgica”, con el fin de proporcionar ral o un dispositivo articulado de compresión-distracción,
un medio osteoconductor y osteoinductor para el foco de es de extremada utilidad para minimizar la disección de
pseudoartrosis (15). En la práctica es frecuente esta estra- partes blandas. Siempre que sea posible, se debe colocar
tegia como gesto asociado a la dinamización del clavo en- un tornillo de compresión interfragmentaria cruzando el
domedular (16). El acceso anterolateral se utilizó de forma foco de pseudoartrosis, bien a través de la placa o fuera
frecuente en el pasado, pero la proximidad de cicatrices de ella. En la diáfisis es útil una placa de 4,5 mm LC-DCP;
traumáticas anteriores lo relaciona con un aumento del en la región metafisaria distal puede ser preferible el uso
riesgo de complicaciones en la herida. Además la cantidad de implantes de 3,5 mm. En la mayoría de pseudoartro-
de injerto que se puede introducir es relativamente pe- sis hipertróficas, la estabilidad proporcionada por la placa
queña. El acceso posterolateral constituye la técnica pre- por sí sola, conduce a una rápida consolidación de la frac-
ferida en el tercio medio y distal de la tibia (2). Una vez se tura. En las pseudoartrosis atróficas, es preciso el uso de
expone el foco de la fractura, se debe tener precaución de placa y de injerto óseo autólogo.
no alterar la unión fibrosa y de no penetrar la membrana
interósea. El tejido fibroso ayuda a estabilizar los fragmen- 2.2 Pseudoartrosis de tibia con pérdida ósea infe-
tos de fractura y tiene potencial osteogénico pudiendo co- rior a 1 cm, con deformidad rígida (Paley tipo A2-2)
laborar en la consolidación de la fractura. Este grupo de pacientes se puede beneficiar del uso de
En el caso de precisar reducción y estabilización de la fijadores externos tanto tubulares como el método Ilizarov
pseudoartrosis, el enclavado endomedular es quizá actual- para corregir la deformidad, realizándose osteotomías co-
mente el implante de elección (17,18). El enclavado con fre- rrectoras, el fresado del canal medular y la colocación de in-
sado se indica en el tratamiento de aquellas pseudoartrosis jerto. Este método es muy exigente y requiere experiencia
que fueron fracturas abiertas tipo I y II en la diáfisis de la tibia. y entrenamiento. Tras la aplicación del marco, se pueden
El fresado actuará por si mismo como un autoinjerto, esti- corregir deformidades de hasta 10 a 15 grados. Las defor-
mulando la consolidación. Debido a las altas tasas de infec- midades superiores se corregirán de forma gradual. Sin em-
ción, el uso del fresado se debe valorar con cautela en los bargo, también se podría plantear la corrección de la
pacientes en los que previamente existía una fractura tipo deformidad, junto con osteotomías correctoras, fresado del
III, particularmente cuando el tratamiento inicial se realizó canal y colocación de injerto asociando un método de es-
con fijación externa. En el caso de realizar fresado, se reco- tabilización tipo placa o enclavado encerrojado.
mienda evitar el uso de manguito de isquemia para la inter-

236
[Link]
 Tratamiento de la pseudoartrosis en fracturas abiertas de tibia

2.3. Pseudoartrosis de tibia con pérdida de seg- En pseudoartrosis hipertróficas con marcada infección
mento óseo y/o acortamiento (Paley tipo B) y en pseudoartrosis atróficas, el primer tiempo consiste
En casos de una gran pérdida de hueso, se reco- en el desbridamiento a cielo abierto para extirpar los
mienda el injerto óseo autólogo posterolateral. Se pue- segmentos necróticos e infectados en su totalidad. En
den utilizar para tratar con éxito defectos de hasta de la cavidad se depositan bolas de PMMA impregnadas
6 cm, normalmente en combinación con fijación ex- de gentamicina, manteniéndose entre 4 a 6 semanas.
terna. Cuando existe un defecto superior, deberemos Una vez inactivada la infección, se puede plantear un
plantear técnicas alternativas como el transporte óseo. transporte óseo mediante fijación externa. Magadum
Las ventajas del injerto óseo incluyen su status como et al (22) publicaron excelentes resultados mediante la
una técnica que se ha avalado el tiempo, su tasa de resección del foco de pseudoartrosis séptica, la com-
éxito del 88% al 95%, y el hecho de que no se precisa presión entre los fragmentos remanentes y la osteota-
de un equipo especializado para su realización. Sin em- xis mediante la técnica de Ilizarov.
bargo existen diferentes inconvenientes para este trata-
miento. La morbilidad de la zona donante se infravalora 2.5. Nuevas terapias
frecuentemente; el aporte de injerto difícilmente ayuda El uso de osteoconductores y osteoinductores, solos o
en la corrección de deformidades; la incorporación del en combinación con alguno de los métodos de estabiliza-
injerto puede ser lenta; y se precisa de una inmoviliza- ción interna o externa, es una herramienta muy promete-
ción suplementaria frecuentemente. dora para el tratamiento de la pseudoartrosis de la tibia.
El método de Ilizarov proporciona un tratamiento si- Las últimas investigaciones realizadas, han dado resultados
multáneo de la deformidad angular, por rotación y por tras- alentadores con el uso de proteínas inductoras del creci-
lación, el acortamiento o la pérdida de hueso segmentaria miento óseo, purificadas y naturales, obtenidas mediante
(19). La secuencia de corrección de las deformidades puede recombinación genética. Sin embargo, sobre el uso de la
variar pero se recomienda en primer lugar recuperar la lon- proteínas morfogenéticas, se debe recordar que el princi-
gitud antes de corregir el resto de alteraciones. La pérdida pal estudio realizado sobre la misma por Friedlaender et al
de hueso segmentaria se puede tratar mediante corticoto- (23) sobre BMP-7 concluyó que fue tan eficaz y efectiva
mía y transporte gradual de un fragmento óseo hacia el como el autoinjerto, sin las complicaciones asociadas al
fragmento principal. La velocidad máxima de elongación mismo, subrayándose que un 20% de los pacientes en los
del hueso o del tejido blando es aproximadamente de 1mm que se tomó autoinjerto, presentaba dolor crónico en la
cada 24 horas. zona dadora. Se han ensayado otras terapias como el in-
jerto óseo esponjoso asociado a plasma rico en plaquetas
2.4. Pseudoartrosis séptica (24) y el uso de otras proteínas morfogenéticas, pero se re-
En la pseudoartrosis infectada, se han descrito gran quiere de una mayor experiencia en series de investigación
variedad de tratamientos. Al uso de antibióticos vía en- clínica para poder recomendar su uso de forma generali-
dovenosa y posteriormente oral, se asocia la antibiote- zada.
rapia local con bolas de polimetilmetacrilato (PMMA)
impregnadas de gentamicina (20). Se ha descrito in- COMPLICACIONES
cluso el uso de clavo encerrojado de cemento impreg- Las principales complicaciones referidas por los diversos
nado en antibióticos (21). En algunos casos se requiere autores son: infecciones, retardos de consolidación, pérdi-
de reconstrucción de partes blandas para cobertura del das cutáneas, pérdidas de corrección y reaparición de la
foco. Sin embargo, al tratar estos casos tan difíciles, los pseudoartrosis. En un estudio por Broderson et al (25) se re-
resultados del tratamiento deben no sólo controlar la visaron retrospectivamente 163 pseudoartrosis de tibia, ob-
infección, sino obtener una consolidación precoz, acor- servándose que el éxito en conseguir la consolidación
tando el periodo de convalecencia y conservando la disminuía de forma dramática a partir del tercer intento
movilidad de las articulaciones adyacentes. En pseudo- mediante cirugía, con o sin uso de injerto óseo. La tasa de
artrosis hipertróficas con mínima infección y sin se- éxito para los tres primeros intentos fue del 70%. Los pa-
cuestro óseo es posible plantear una compresión de la cientes con 4 intentos tenían una tasa de éxito del 38,5%
fractura con ayuda de fijación externa para aumentar la y no se conseguía resolver la pseudoartrosis en aquellos
vascularización y la formación de callo de reparación. pacientes con 8 o más intentos.

237
[Link]
Cursos de Actualización

BIBLIOGRAFÍA

01. Ellis H. The speed of healing after fracture of the tibial shaft. J 15. Meister K, Segal D, Whitelaw GP. The role of bone grafting in the
Bone Joint Surg (Br) 1958; 40-B:42-6. treatment of delayed unions and nonunions of the tibia. Orthop
02. Wiss DA, Stetson WB. Tibial Nonunion: Treatment Alternatives. Rev 1990; 19:260-71.
J Am Acad Orthop Surg 1996; 4:249-57. 16. Bone LB, Kassman S, Stegemann P, France J. Prospective study
03. Dickson K, Katzman S, Delgado E, Contreras D. Delayed unions of union rate of open tibial fractures treated with locked, unre-
and nonunions of open tibial fractures. Correlation with arte- amed intramedullary nails. J Orthop Trauma 1994; 8:45-9.
riography results. Clin Orthop 1994; 302:189-93. 17. Megas P, Panagiotopoulos E, Sliriviliotakis S, Lambiris E. Intra-
04. Ebraheim NA, Skie MC, Jackson WT. The treatment of tibial no- medullary nailing in the treatment of aseptic tibial nonunion. In-
nunion with angular deformity using an Ilizarov device. J Trauma jury 2001; 32:233-9.
1995; 38:111-7. 18. Dujardyn J, Lammens J. Treatment of delayed union or non-
05. Lynch JR, Taitsman LA, Barei DP, Nork SE. Femoral nonunion: risk union of the tibial shaft with partial fibulectomy and an Ilizarov
factors and treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2008; frame. Acta Orthop Belg 2007; 73:630-4.
16:88-97. 19. Brinker MR, O'Connor DP. Outcomes of tibial nonunion in older
06. Karladani AH, Granhed H, Kärrholm J, Styf J. The influence of adults following treatment using the Ilizarov method. J Orthop
fracture etiology and type on fracture healing: a review of 104 Trauma 2007; 21:634-42.
consecutive tibial shaft fractures. Arch Orthop Trauma Surg 20. Klemm K, Schnettler R. The use of gentamicin-PMMA chains in
2001; 121:325-8. the treatment of infected tibial nonunion. Acta Orthop Belg
07. Caudle RJ, Stern PJ. Severe open fractures of the tibia. J Bone 1992; 58 (Suppl 1):222-6.
Joint Surg (Am) 1987; 69:801-7. 21. Thonse R, Conway J. Antibiotic cement-coated interlocking nail
08. Court-Brown CM. Tratamiento de la falta de unión. En Trata- for the treatment of infected nonunions and segmental bone
miento de las fracturas abiertas. EdikaMed. Barcelona. 1998. defects. J Orthop Trauma 2007; 21:258-68.
pp. 309-25. 22. Magadum MP, Basavaraj Yadav CM, Phaneesha MS, Ramesh LJ.
09. McKee MD, DiPasquale DJ, Wild LM, Stephen DJG, Kreder HJ, Acute compression and lengthening by the Ilizarov technique
Schemitsch EH. The effect of smoking on clinical outcome and for infected nonunion of the tibia with large bone defects. J Or-
complication rates following Ilizarov reconstruction. J Orthop thop Surg 2006; 14:273-9.
Trauma 2003; 17:663-7. 23. Friedlaender GE, Perry CR, Cole JD, Cook SD, Cierny G, Mus-
10. Struijs PAA, Poolman RW, Bhandari M. Infected nonunion of the chler GF, Zych GA, Calhoun JH, LaForte AJ, Yin S. Osteogenic
long bones. J Orthop Trauma 2007; 21:507-11. protein-1 (bone morphogenetic protein-7) in the treatment of ti-
11. Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo bial nonunions. J Bone Joint Surg (Am) 2001; 83-A (Suppl
R. Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Or- 1):S151-8.
thop 1989; 241:146-65. 24. Chiang C, Su C, Huang C, Chen W, Chen T, Tzeng Y. Early ex-
12. DeLee JC, Heckman JD, Lewis AG. Partial fibulectomy for unu- perience and results of bone graft enriched with autologous pla-
nited fractures of the tibia. J Bone Joint Surg (Am) 1981; 63- telet gel for recalcitrant nonunions of lower extremity. J Trauma
A:1390-5. 2007; 63:655-61.
13. Kempf I, Grosse A, Rigaut P. The treatment of noninfected pseu- 25. Broderson MP, Sim FH. Surgical management of delayed union
darthrosis of the femur and tibia with locked intramedullary nai- and nonunion of the tibia. Orthopaedics 1981; 4:1361-8.
ling. Clin Orthop 1986; 212:142-54.
14. Hernigou P, Mathieu G, Poignard A, Manicom O, Beaujean F,
Rouard H. Percutaneous autologous bone-marrow grafting for
nonunions. Surgical technique. J Bone Joint Surg (Am) 2006;
88-A (Suppl 1):322-7.

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[Link]
 TRATAMIENTO DE LAS
PSEUDOARTROSIS DISTALES DE
TIBIA CON FIJADOR EXTERNO

[Link]
[Link]
 TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS DISTALES
DE TIBIA CON FIJADOR EXTERNO

JM Guijarro Galiano (1), JC Martí González (2).

(1) Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid. (2) Hospital San Rafael. Madrid.

INTRODUCCIÓN acortamientos sin necesidad de nuevas cirugías (6). El es-

Las pseudoartrosis del tercio distal de la tibia representan tudio radiológico será prioritario para diferenciar el tipo de
un problema complejo que se asocia a una importante mor- tratamiento que realizaremos con el fijador externo.
bilidad y que puede comprometer la viabilidad del miembro
afecto (3). Todas estas razones nos obligan como cirujanos OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
a tener en nuestro arsenal terapéutico todas las posibilidades 1º La consolidación del foco de fractura.
que nos ofrece la técnica en el momento actual, siendo ne- 2º Recuperar la mayor funcionalidad de la rodilla y to-
cesario el conocimiento del fijador externo como instru- billo (10, 11,12).
mento indispensable para el tratamiento de esta patología. Los fijadores externos pueden ayudarnos a conseguir
Son pacientes que sufrieron una fractura distal de tibia hace estos fines permitiendo estabilizar el foco de fractura a dis-
más de nueve meses y que llevan más de tres meses sin me- tancia, facilitando los cuidados de las partes blandas, permi-
jorar radiológicamente la consolidación de su fractura, pre- tiendo la corrección de deformidades axiales, discrepancias
sentan dolor a nivel del foco de fractura y limitación de la y el aporte de injertos o realización de coberturas cutáneas
función de su pierna precisando bastones para poder caminar. según las necesidades.
El 80% de estas fracturas han sido intervenidas y presentan
algún tipo de material de síntesis. El 50% han sido abiertas y PRINCIPIO DE OSTEOGÉNESIS A COMPRESIÓN-
conminutas, habiéndose producido por mecanismos de alta DISTRACCIÓN
energía. En un 20% de los casos el paciente presentó infec- Ilizarov introduce este principio que consiste en la neo-
ción de su fractura en algún momento de su proceso (4). formación ósea bajo el estímulo mecánico por compresión-
El estado de las partes blandas y de otras lesiones aso- distracción, eliminando las fuerzas de cizallamiento y
ciadas debe ser tenido muy en cuenta. Nos condicionará el rotación sobre el foco de pseudoartrosis hasta producir una
pronóstico y aumentará el grado de dificultad de curación estructura ósea normal (11, 12, 13).
de la pseudoartrosis, el tiempo de evolución de la misma,
si la fractura fue abierta, si existe infección, si es atrófica o PRINCIPIOS TÉCNICOS
si hay un tratamiento quirúrgico previo que ha fracasado, Básicamente se siguen los siguientes pasos:
el tabaquismo también incide en el pronóstico (5). La utili- 1. Pseudoartrosis hipertróficas.
zación del fijador externo en las pseudoartrosis presenta • Compresión, en aquellos casos en que no exista una
como beneficios sobre otros sistemas de estabilización la gran discrepancia de longitud (Figura 1) con aporte de
posibilidad de corregir desviaciones axiales, rotacionales y injerto (figura 2) sin aporte de injerto.

Figura 1. Figura 2.

241
[Link]
Cursos de Actualización

• Compresión distracción en un solo foco: Compresión • Una vez detectados signos de consolidación, el sis-
durante un periodo de 2 semanas seguida de distrac- tema se dinamiza de forma progresiva durante cuatro
ción razón de 1 mm. diario hasta conseguir corregir a ocho semanas.
el déficit de longitud. Está indicada en discrepancias
menores de 2 cm. (figura 3). POSIBILIDADES TÉCNICAS
2. Pseudoartrosis atróficas y con pérdida de sustancia: Es 1. Compresión-distracción parafocal: Se realiza com-
aplicable tanto a las infectadas como a las no infectadas. presión a nivel del foco asociado a corticotomía y dis-
• Estabilización del foco de fractura con fijador externo. tracción parafocal; útil en defectos menores de 4 cm.
• Corticotomía subperióstica a nivel metafisario distal o (14, 15, 16).
proximal, para evitar lesionar la vascularización. 2 Transporte óseo simple: Consiste en hacer corticoto-
• Periodo de reposo o latencia durante 5 a 14 días. mía y distracción parafocal progresiva deslizando un
• Distracción a ritmo de 1 mm. cada 24 horas (en una fragmento óseo hasta poner en contacto ambos ex-
sola vez o fraccionado en 2 a 4 veces), desplazando el tremos del foco de pseudoartrosis; útil en defectos
fragmento óseo hasta ponerlo en contacto con el otro mayores de 4 cm. (14, 15, 16) (figura 4).
extremo del foco de pseudoartrosis. Deben realizarse 3. Transporte óseo doble: Se hace doble corticotomía
controles radiográficos cada 10 a 15 días durante el parafocal, proximal y distal al foco de pseudoartrosis,
periodo de distracción para poder corregir posibles an- seguido de distracción progresiva en ambos focos
gulaciones o consolidación precoz, lo que permite mo- hasta contactar ambos extremos del foco de pseu-
dificar la velocidad de distracción o modificar el fijador. doartrosis. Se utiliza en grandes defectos para acor-
Se autoriza carga parcial a partir de la primera semana tar el tiempo de tratamiento (14, 15, 16).
y total desde la segunda a tercera semana del comienzo En la fase de compresión final puede ser útil realizar
de la distracción, siempre que el fijador sea estable. Ini- aporte de hueso esponjoso autólogo de cresta ilíaca, y
ciando rehabilitación de las articulaciones vecinas. puede ser beneficioso el aporte de BMP, así como puede
• Conseguido el contacto entre los extremos, se blo- favorecer la consolidación la utilización de campos mag-
quea el sistema hasta constatar la evidencia radioló- néticos y ultrasonidos (17, 18). Los nuevos fijadores con
gica de consolidación en el foco y en la zona de apoyo informático pueden ser de gran ayuda en estos tra-
distracción. Realizando controles radiológicos cada tamientos complejos (19).
cuatro semanas.

Figura 3.

Figura 4.

242
[Link]
 Tratamiento de las pseudoartrosis distales de tibia con fijador externo

BIBLIOGRAFÍA

01. Lerner RK, Esterhai JL Jr, Polomano RC, Cheatle MD, Heppens- 12. Eralp L, Kocaoglu M, Yusof NM, Bulbul M. Distal tibial recons-
tall RB. Quality of life assessment of patients with posttrauma- truction with use of a circular external fixator and intramedu-
tic fracture non-union, chronic refractory osteomyelitis, and llary nail. The combined technique. J Bone Joint Surg (Am) 2007;
lower-extremity amputation. Clin. Orthop 1993; 295:28-36 89:228-34.
02. Bauer GC, Edwards P, Widmark PH. Shaft fractures of the tibia. 13. Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo
Etiology of poor results in a consecutive series of 173 fractures. R. Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Or-
Acta Chir Scand1962; 124:386-95. thop 1989; 241:146-65.
03. Cañadell J, Forriol F. Fijación externa monolateral. Ed. Eurograf 14. Mahaluxmivala J, Nadarajah R, Allen PW, Hill RA. Ilizarov exter-
S.L. 1993. nal fixator: acute shortening and lengthening versus one trans-
04. Weber BG, Cech O. Pseudoartrosis. Ed. Científico médica. 1986. port in the management of the tibial nonunions. Injury 2005;
[Link] and Geen´s. Fractures in adults. Ed. Lippincott Wi- 36:662-8.
llians & Wilkins. 2007. 6ª ed, pp:2129- 45. 15. Dendrinos GK, Kontos S, Lyritsis E. Use of the Ilizarov technique
06. Ilizarov GA, Bianchi Maiocchi A, Martí González JC. Osteosinte- for treatment of non-union of the tibia associated with infec-
sis. Técnica de Ilizarov. Ed. Norma 1990. tion. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 77:835-46.
07. Saleh M, Royston S. Management of nonunion of fractures by 16. Kabata T, Tsuchiya H, Sakurakichi K, Yamashiro T, Watanabe K,
distraction with correction of angulation and sohrtening. J Bone Tomita K. Reconstruction with distraction osteogenesis for juxta-
Joint Surg (Br) 1996; 78-B:105-9. articular nonunions with bone loss. J Trauma 2005; 58:1213-
08. Hashmi MA, Ali A, Saleh M. Management of nonunions with 22.
mono-lateral external fixation. Injury 2001; 32:30-4. 17. Rozbruch SR, Ilizarov S. Limb lengthening and Reconstruction
09. Patzakis MJ, Zalavras CG. La osteomielitis crónica postraumática surgery. Ed. Informa healthcare. 2007.
y la seudoartrosis infectada de tibia: conceptos actuales de su 18. Munuera Martínez L, Galán Labaca V, Andía I, Sánchez M, Martí-
tratamiento. J Am Acad Surg (ed esp) 2005; 4:487-97. nez de los Mozos JL. Agentes locales en la consolidación ósea: re-
10. Biasibetti A, Aloj D, Di Gregorio G, Masse A, Salomone C. Me- alidades actuales. Rev Ortop Traumatol 2006; 50(supl 1):13-21.
chanical and biological treatment of long non-unions. Injuy 19. Rozbruch SR, Helfet DL, Blyakher A. Distraction of hypertrophic
2005; 36(suppl 4):45-50. nonunion of tibia with deformity using Ilizarov/Tailor spatial
11. García Cimbrelo E, Martí González JC. Circular external fixation Frame. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122:295-308.
in tibial nonunions. Clin Orthop 2004; 419:65-70.

243
[Link]
[Link]
 TRATAMIENTO DE LA
PSEUDOARTROSIS DISTAL DE TIBIA.
SÍNTESIS DIRECTA

[Link]
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 TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DISTAL
DE TIBIA. SÍNTESIS DIRECTA

M. Tey Pons, I. Ginebreda Martí, J.Mª Vilarrubias Guillamet

ICATME. Institut Universitari Dexeus, Barcelona

INTRODUCCIÓN transfixiantes y del estado cutáneo. Cuando el estado cu-

El enfoque de la pseudoartrosis distal de tibia no debe táneo lo permita se procede a la síntesis abierta, para la
orientarse como un mero problema de consolidación ósea cual se realiza una incisión posterolateral a fin de reducir
y deben valorarse y tratarse paralelamente la mala vas- la fractura del peroné y estabilizarla, lográndose la res-
cularización local, el estado de la piel y la problemática tauración de la longitud inicial; posteriormente se pro-
ósea, incluyendo la desalineación, movilidad y posición cede a la reducción de la superficie articular tibial, ya sea
de la superficie articular distal de la tibia. Estos factores por manipulación externa y fijación con agujas de Kirs-
determinan el tipo de técnica quirúrgica. También debe chner percutáneas y posteriormente tornillos de compre-
analizarse y entender el reto que supone el tratamiento sión o por abordaje anteromedial. Por este abordaje se
de la fractura distal de tibia o fractura del pilón tibial, para colocará alguno de los sistemas de estabilización de la
entender la cronología y los actores que llevan al fracaso cortical medial a modo de contrafuerte y por último se
de la consolidación. restituirá el defecto óseo de la zona metafisaria.
Es una cirugía agresiva, en una zona con poca cober-
FRACTURA DEL PILÓN TIBIAL tura de partes blandas, con una piel que habitualmente
La fractura de tibia distal, epidemiológicamente supone está dañada o tiene áreas de necrosis de mayor o menor
un reducido porcentaje de las fracturas de tibia, entre un 5 tamaño, donde no son de extrañar las complicaciones a
y un 10%. Sin embargo suponen un verdadero reto para el largo plazo como son la osteomielitis, la deformidad re-
cirujano; para algunos supone el mayor reto al que se puede sidual, la artrosis tibioastragalina, muchas veces pese a
enfrentar el cirujano ortopédico (1). Las fractura del pilón una correcta reducción y fijación, debido a la intensidad
es debida frecuentemente a un traumatismo de alta ener- del traumatismo inicial, y la pseudoartrosis. Obviamente
gía (accidentes de tráfico, precipitados, etc.) en el que la toda combinación de las mismas es frecuente, así encon-
tibia impacta contra la cúpula astragalina rompiéndose la traremos pseudoartrosis sépticas y asépticas, con defor-
metáfisis distal de la tibia; el pilón es como un melón, mar- midad residual o sin, con o sin artropatía de la articulación
tilleado por la diáfisis tibial sobre la cúpula astragalina que tibioastragalina. Especial atención debe prestarse a la pre-
ejerce de yunque. En las distintas clasificaciones se consi- sencia o no de infección dado que no siempre es obvia y
dera el grado de desplazamiento articular y la conminución; en algunos casos podría pasar indiagnosticada si no se
sólo en caso de ausencia de desplazamiento se considera el busca específicamente.
tratamiento conservador, mediante tracción transcalcánea e
inmovilización. El tratamiento quirúrgico persigue restaurar EPIDEMIOLOGÍA DE LA PSEUDOARTROSIS
la longitud inicial, corregir el desplazamiento articular, esta- Las fracturas del extremo distal de la tibia son poco fre-
bilizar el montaje y restituir el defecto óseo de la zona me- cuentes, por lo que también lo será la aparición de la pseu-
tafisaria. doartrosis. Al ser la región distal de la tibia una zona bien
En este tipo de fracturas hay que marcar una hoja de vascularizada, a diferencia de la diáfisis tibial, las fracturas
ruta donde siempre debe dejarse abierta una puerta suelen evolucionar hacia la consolidación. Es la cirugía, en-
abierta para una posible actuación local. Frecuentemente, caminada a restaurar la longitud y reducir la superficie ar-
de no hacer un tratamiento de entrada definitivo, es ne- ticular la principal causante de dicha complicación.
cesario demorar la cirugía por la tumefacción de la ex- Entre las causas que no favorecen la reparación de las
tremidad, al estado de la piel o por ser fracturas abiertas fracturas distales de tibia debemos considerar:
con elevada contaminación. En estos casos siempre debe
considerarse el uso de la fijación externa temporal, con fi- 1. Factores inherente al traumatismo
jadores monolaterales, transfixiantes circulares o híbridos Son fracturas de alta energía que supone una mayor
según la posibilidad de aplicar los tornillos o las agujas desestructuración ósea y de la red vascular de este. Di-

247
[Link]
Cursos de Actualización

chos traumatismos conllevan además una lesión en las obliga al uso de un fijador externo inmovilizando las dos
partes blandas que colaborará a las malas condiciones de extremidades por un mínimo de 3 semanas. Los colgajos
consolidación ósea. Además, son fracturas frecuente- musculares más usados son los del soleo, habitualmente
mente abiertas y por lo tanto existirá un elevado riesgo de el hemisoleo medial, con pedículo distal dependiente de
infección, que comporta sistemáticamente la falta de con- la arteria tibial posterior, para cubrir la región anterome-
solidación de la fractura. dial del 1/3 inferior de la pierna. Los colgajos de los ex-
tensores, a expensas del tibial anterior y extensor hallucis
2. Factores inherentes a la fractura longus, se utilizarán para la cobertura de la región lateral.
La deformidad ósea de la superficie articular, la pér- En último lugar, existe la opción de los colgajos libres mi-
dida de hueso de la región metafisaria y la pérdida de lon- croquirúrgicos, básicos cuando existe una afectación vas-
gitud ósea comportan una mayor exigencia terapéutica, cular y de partes blandas importante que imposibilita
y por lo tanto mayor agresividad quirúrgica, que habi- otras opciones locales (4-6).
tualmente redunda en un compromiso mayor de la vas-
cularización y elevado riesgo de infección. SUSTITUTIVOS ÓSEOS
Debe valorarse su necesidad y el tipo más adecuado
3. Factores coadyuvantes para cada caso. Ante un defecto óseo metafisario estable
Diversos estudios han demostrado cómo la mala nu- bien vascularizado se precisará el aporte de sustitutivos
trición y el tabaquismo están directamente relacionados óseos osetoconductivos, con aloinjerto de banco óseo en
con un mayor riesgo de desarrollo de pseudoartrosis (2). ‘chips’ o sustitutivos óseos. En las pseudoartrosis atróficas
La clasificación de las pseudoartrosis acorde al aspecto con pobre vascularización no hay argumentos biológicos
radiológico nos ayudará a entender las distintas causas para usar injertos meramente osteoconductivos y debe
de la misma. El diagnóstico de la pseudoartrosis distal de buscarse un estímulo para la formación ósea; el uso de in-
tibia es sencillo, falta de consolidación ósea en control ra- jerto óseo esponjoso autólogo puede ser la mejor elec-
diográfico y movilidad dolorosa del foco de fractura tras ción (7).
un período de tiempo arbitrariamente situado en torno al
6º mes tras el traumatismo inicial. Sin embargo, el co- ENFOQUE TERAPÉUTICO
rrecto enfoque de esta patología no puede ser tan mini- En el tratamiento de la pseudoartrosis distal de la tibia
malista. Deben siempre considerarse las causas así como no cabe “nuestra técnica de elección”, sino que requiere
los problemas asociados. Por ello, en el arsenal diagnós- trabajar con un esquema o protocolo terapéutico en el
tico y de planificación terapéutica va a ser importante la que quepan diversas técnicas que frecuentemente deben
realización de pruebas diagnósticas complementarias. ser usadas secuencialmente. En todos los casos debe va-
lorarse la práctica de una osteotomía oblícua o de sus-
VASCULARIZACIÓN tracción en la unión del tercio medio y distal. Ello puede
Son clásicos los estudios sobre la vascularización de la ser válido en las pseudoartrosis hipertróficas u oligotrófi-
tibia (3) y sí es importante conocer la vascularización tibial cas donde romper el cortocircuito de fuerzas que el pe-
para no lesionarla durante el tratamiento quirúrgico de roné provoca puede ser suficiente para logar el estímulo
la pseudoartrosis, no es menos importante conocer el es- mecánico necesario para la consolidación.
tado del sistema arterial de la extremidad para valorar que La pseudoartrosis séptica no siempre será evidente. La
posible colgajo podamos utilizar para lograr una cober- infección, muchas veces oculta, será causa y consecuen-
tura ósea válida en cada momento. cia del mal estado cutáneo y afectación vascular. No es
posible hacer una planificación terapéutica sin conside-
COBERTURA ÓSEA: COLGAJOS rar la necesidad de colgajos de cobertura condicionados
Es esencial valorar preoperatoriamente el riesgo de ne- por la afectación vascular. El primer objetivo será lograr la
crosis cutánea y considerar precozmente la mejor cober- inmovilidad del foco de pseudoartrosis para lograr la cu-
tura de partes blandas en cada caso. Está demostrado ración de la infección con un fijador externo que en tibia
que la cobertura precoz minimiza los riesgos, por ello hay distal será transfixiante circular o híbrido. La consolida-
que preparar la estrategia antes de iniciar el tratamiento. ción ósea posterior podrá realizarse manteniendo el sis-
El objetivo buscado será mantener la barrera anatómica tema de fijación externa o bien mediante técnicas
cutánea para disminuir el riesgo de sobreinfección y res- complementarias en caso de deformidad articular aso-
tablecer el aporte vascular al foco de fractura para fo- ciada o déficit óseo significativo.
mentar la formación de un callo óseo viable. El acortamiento óseo es otra condición que habitual-
Habitualmente los colgajos cutáneos de deslizamiento mente obliga a recurrir al fijador externo como primera
no son suficientes y hay que recurrir a colgajos fasciocu- opción, mediante técnicas de transporte óseo como téc-
táneos o musculares. Los colgajos fasciocutáneos ante- nica definitiva o como primer paso para posteriormente
romediales en isla, basados en los vasos del septo medial realizar una síntesis abierta.
pueden ser útiles para la cobertura de la superficie ante- El tratamiento de la pseudoartrosis distal de tibia me-
rior de la tibia distal. Los colgajos fasciocutáneos de la sa- diante síntesis directa será la técnica de elección cuando
fena sólo se utilizan como elección para la técnica de exista una deformidad ósea residual que precise correc-
‘cross-legs’, muy demandante para el paciente ya que ción mediante osteotomías y en casos de pseudoartro-

248
[Link]
 Tratamiento de la Pseudoartrosis Distal de Tibia. Síntesis Directa

sis aséptica atrófica con buen estado cutáneo y un de- res retrógrados o bien técnicas de transporte óseo (8).
fecto óseo que haga necesario el aporte de injerto óseo. El tratamiento mediante síntesis directa exige la de-
Alternativamente a la síntesis directa tenemos la sínte- corticación, el aporte de esponjosa y la osteosíntesis es-
sis con clavo endomedular encerrojado muy distal. Esta table junto con la cobertura con partes blandas del hueso.
alternativa será válida en caso de no precisar aporte Además, se debe valorar la necesidad de tenotomías del
óseo como en las pseudoartrosis hipertróficas y las oli- Aquiles en caso de deformidades residuales, el uso de in-
gotróficas. jertos intertibioperoneos por abordaje posterolateral y el
En caso de existir una deformidad articular o una ar- uso de aceleradores de la curación ósea como las pro-
tropatía postraumática de la tibioastragalina debe consi- teínas recombinantes de hueso morfogenéticas (BMPs) y
derarse el tratamiento de la pseudoartrosis junto con la otros factores estimuladores de curación (PDGF, células
artrodesis, para lo que puede usarse clavos endomedula- mesenquimales pluripotenciales, etc.) (9).

BIBLIOGRAFÍA

1. Rockwood, Green: Fracturas en el adulto. 4ª ed. Lippincott-Raven 6. Cierry G, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue co-
Publ.; 1996. verage for severe open tibial fractures. A comparison of results.
2. Castillo RC, Bosse MJ, MacKenzie EJ, Patterson BM. Impact of smo- Clin Orthop 1983; 178:54-63.
king on fracture healing and risk of complications in limb-threate- 7. Finkemeier CG. Bone-grafting and bone-graft substitutes. J Bone
ning open tibia fractures. J Orthop Trauma 2005; 19:151-7. Joint Surg (Am) 2002; 84-A:454-64.
3. Nelson GE, Kelly PJ, Peterson LF, Janes JM. Blood Supply of Human 8. Phieffer LS, Goulet JA. Delayed Unions of the Tibia. J Bone Joint
tibia. J Bone Joint Surg (Am) 1960; 42:625-36. Surg (Am) 2006; 88-A:205-16.
4. Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findlay EJ: Grabb's Encyclopedia of 9. Johnson EE, Urist MR, Finerman GA. Distal metaphyseal tibial no-
Flaps. 2 edition Lippincott-Raven Publ; 1998. nunion. Deformity and bone loss treated by open reduction, in-
5. Masqulet AC, Gilbert A. An atlas of flaps in limb reconstruction. ternal fixation, and human bone morphogenetic protein (hBMP).
Martin Dunitz Ltd, 1995 Clin Orthop1990; 250:234-40.

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PSEUDOARTROSIS DE LA
TIBIA DISTAL

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 PSEUDOARTROSIS DE LA TIBIA DISTAL

A. Francés Borrego
Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Las fracturas de la tibia distal presentan características con la posible propagación de la fractura hacia la articu-
diferenciadas de las fracturas diafisarias. Su frecuencia es lación y haciendo que el fragmento distal sea más difícil
entre el 3% y el 10% de todas las fracturas de la tibia y de controlar en la reducción. La ausencia de partes blan-
menos del 1% de las fracturas de la extremidad inferior. das en esta región aumenta el riesgo de complicaciones
Son fracturas más frecuentes en varones con un amplio locales.
margen de edad, pero raras en niños y ancianos. Están re- El objetivo del tratamiento es introducir una fijación
lacionadas con traumatismos de alta energía que conlle- estable con la mínima lesión de partes blandas asociadas.
van sobrecargas axiales en la tibia distal. Este mecanismo Es interesante repasar las modalidades de tratamiento
las diferencia de las fracturas maleolares del tobillo, e im- que pueden condicionar la aparición de una pseudoar-
plica una transmisión de energía elevada a través de la pla- trosis aséptica. Los yesos requieren prolongados periodos
taforma tibial que se libera desde la fractura a los tejidos de inmovilización que asocian rigidez de tobillo. Mante-
blandos cercanos, asociando frecuente lesión de partes ner la reducción es difícil e implica repetidos cambios y
blandas. La posible afectación epifisaria articular implica ajustes. Sólo en el caso de fracturas tipo A mínimamente
consideraciones de tratamiento y pronóstico diferentes. Por desplazadas está indicado el tratamiento ortopédico. En
esto, las fracturas de la tibia distal por sobrecarga axial el tratamiento de las fracturas desplazadas o conminu-
deben estudiarse como una entidad diferente. La clasifica- tas, la cirugía permite una mejor reducción de los frag-
ción AO/OTA divide las fracturas en tipo A, fracturas me- mentos y acorta el periodo de inactividad del paciente.
tafisarias no articulares; tipo B, fracturas articulares parciales La reducción abierta y la osteosíntesis con placa permite
y tipo C, fracturas articulares totales (1). Cada categoría se una fijación estable y reducción anatómica. Sin embargo,
subdivide en tres subgrupos dependiendo de la conminu- es una técnica agresiva para las partes blandas circun-
ción del foco. Para su evaluación son necesarios los estu- dantes ya lesionadas, y la disección aumenta la devascu-
dios radiográficos de rutina con proyección anteroposterior, larización de la tibia distal, incrementando el riesgo de
lateral y oblicuas de la tibia distal y el estudio con TAC (en pseudoartrosis, infección y problemas de la cicatrización
el caso de las fracturas articulares). La clasificación de las le- de la herida (3). El uso de técnicas menos invasivas con
siones de partes blandas es de vital importancia y se basa colocación percutánea de la placa respeta las partes blan-
en la evaluación clínica, condicionando en sobremanera el das y ofrece resultados de consolidación muy similares.
resultado final (2). Existe una gran variedad de fijadores externos capaces de
Las fracturas de la tibia distal se dividen en fracturas ex- estabilizar estas fracturas sin fijar la articulación del tobi-
trarticulares o metafisarias y fracturas que asocian un llo, como el fijador de Ilizarov y los fijadores híbridos que
componente articular, epifisarias o metafisoepifisarias. Las disminuyen la incidencia de rigidez del tobillo y de infec-
fracturas a las que nos referimos en este escrito son las ción, aunque persisten algunas en relación con infeccio-
fracturas metafisarias de la tibia distal cerradas. nes superficiales de los clavos percutáneos (4). Para
Las fracturas tipo A (extrarticulares de la metáfisis ti- conseguir una estabilidad adecuada se necesitan al
bial) son menos frecuentes y en muchos textos se inclu- menos 2 centímetros de tibia distal para la colocación de
yen junto a las fracturas de la diáfisis tibial o están poco las agujas o clavos percutáneos del fijador. La fijación ex-
estudiadas. Sin embargo, las características anatómicas terna extensible puede utilizarse como método temporal
de la metáfisis tibial tienen personalidad propia. La región antes de la estabilización definitiva mientras las partes
metafisaria de la tibia está constituida por tejido espon- blandas cicatrizan de forma adecuada. A las técnicas de
joso en su mayoría con una cubierta cortical fina, con un fijación externa se pueden añadir osteosíntesis con tor-
diámetro circunferencial superior al de la diáfisis tibial. La nillos percutáneos o a través de abordajes limitados.
cercanía de la articulación complica el tratamiento y au- Como alternativa se pueden utilizar fijadores externos ex-
menta el momento de torsión del fragmento epifisario, tensibles transarticulares articulados que controlan la po-

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sición del astrágalo y la reducción parcial del peroné dis- cian lesiones extensas de partes blandas, fracturas con-
tal. El uso de fijadores externos se ha relacionado con una minutas, reposo en descarga prolongado, disección ex-
tasa elevada de pseudoartrosis debido a la sobredistrac- tensa en el abordaje quirúrgico que agrava la
ción. devascularización, la infección del foco de fractura, los fi-
Los clavos anterógrados no están indicados en las frac- jadores externos con sobredistracción el peroné intacto o
turas metafisarias de la tibia (5) pues necesitan un frag- con placa que impide la compresión del foco tibial y el
mento distal de al menos 3 centímetros de longitud para consiguiente colapso en varo. También son una causa fre-
bloquearlo con dos tornillos. Existe el riesgo de la propa- cuente la síntesis inestable, uso de un solo tornillo de blo-
gación de una fractura metafisaria a la región epifisaria queo distal en el enclavado medular o uso de dos tornillos
durante la inserción del clavo, frecuente por la existencia en el mismo plano; la falta de síntesis del peroné y la re-
de trazos de fractura no apreciados por no estar despla- ducción incompleta. No añadir injerto en fracturas con-
zados desde la metáfisis a la superficie articular. El estu- minutas puede llevar a una pseudoartrosis aunque se
dio con TAC permite diagnosticar a los pacientes para aconseja hacerlo en un segundo tiempo, entre la cuarta
evitar este riesgo. y la octava semana.
En el caso de líneas de fractura articulares (fracturas En ocasiones estas fracturas, sobre todo las fracturas
tipo B o C) se recomienda la colocación percutánea de abiertas, asocian una pérdida de hueso en el foco y pre-
uno o varios tornillos metafisarios antes del enclavado sentan un ritmo de consolidación lento que obliga a la
medular. El aumento del riesgo de fracaso de material realización de técnicas que aceleren y aseguren el pro-
quirúrgico, sobre todo en relación con la rotura de los tor- ceso, como el aporte de autoinjerto en un segundo pro-
nillos distales y al uso de clavos modificados con técnicas cedimiento y la dinamización de los clavos
no frecuentes. La reducción de estas fracturas durante el intramedulares, cuando se ha utilizado esta técnica (7).
enclavado obliga a una técnica meticulosa durante el fre-
sado y la introducción del clavo definitivo. TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS
La alineación en valgo de estas fracturas es frecuente, El tratamiento de una pseudoartrosis de la metáfisis ti-
sobre todo en las más distales. La estabilidad de estas bial es una técnica compleja, que se enfrenta a la correc-
fracturas se puede ver comprometida, ya que la región ción de la deformidad, a la reconstrucción de un defecto
metafisaria presenta un diámetro mayor que la diafisaria óseo y a la estabilización definitiva del foco. Una vez los
y el clavo no tiene un ajuste adecuado. Esto puede pro- tejidos blandos están en buenas condiciones se proce-
vocar un desplazamiento y la presencia de falta de esta- derá al tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis.
bilidad secundaria que obliga a un bloqueo distal con dos
o tres tornillos en dos planos distintos o a añadir tornillos ENCLAVADO INTRAMEDULAR
de bloqueo por fuera del clavo que impiden el desplaza- En los casos en los que el procedimiento previo hu-
miento del fragmento distal. El bloqueo con un solo tor- biera sido un enclavado intramedular, se puede realizar
nillo aumenta el riesgo de pseudoartrosis. Los resultados un recambio del clavo. Esta técnica supone un trata-
con clavos intramedulares no fresados también son bue- miento a foco cerrado sin aporte de injerto, en la que se
nos (6). procede a refrescar la zona de la pseudoartrosis y a colo-
La fractura de peroné asociada tiene su función en la car un clavo de mayor diámetro. El nuevo fresado aporta
estabilidad del foco tibial. Se recomienda la síntesis con el suficiente autoinjerto para estimular la actividad bioló-
una placa atornillada de las fracturas del peroné a menos gica y promover la consolidación del foco de pseudoar-
de 10 centímetros de su extremo distal. De esta manera trosis. Se añade una osteotomía del peroné para permitir
mejoramos la estabilidad rotacional y varo/valgo de la una mejor compresión en el foco. El problema de la pseu-
fractura tibial. doartrosis tras un enclavado es la dificultad para corregir
El tiempo de consolidación de las fracturas de la me- la deformidad con un nuevo clavo y así evitar una conso-
táfisis distal de la tibia es superior a la observada en las lidación con una deformidad angular.
fracturas diafisarias, alrededor de 20 semanas para las
fracturas cerradas que no asocian defectos óseos. OSTEOSÍNTESIS CON PLACA
En nuestra revisión nos referimos exclusivamente a las En los casos con una deformidad angular tras una sín-
pseudoartrosis asépticas. El fracaso del material de sínte- tesis inicial de la fractura con un clavo y en los casos en
sis y por tanto de la estabilidad de la fractura se consi- que se había realizado una osteosíntesis abierta para el
dera una situación precursora de la pseudoartrosis que tratamiento inicial de la fractura, se prefiere una cirugía
debe ser tratada. La incidencia de pseudartrosis de estas abierta del foco con limpieza de restos necróticos de
fracturas varía entre un 0% y un 58% (7) dependiendo hueso y aporte de autoinjerto. El implante de elección
del tipo de fractura, de su complejidad, de la técnica de será una placa antidistractora si se precisa corregir alguna
síntesis y de las lesiones asociadas, estando la media al- deformidad angular. En el caso de fracturas oblicuas lar-
rededor del 20%. El tipo más frecuente de pseudoartro- gas se podrá optar por el uso de tornillos a compresión y
sis encontrada en la región metafisaria tibia es de tipo una placa de neutralización. En el caso de fracturas obli-
hipertrófico. cuas cortas o transversas se prefiere el uso de dos placas
Los factores que se han relacionado con la incidencia de compresión axial. Con la técnica de síntesis con placa
de pseudoartrosis son fracturas de alta energía que aso- se puede corregir las deformidades. Una técnica con de-

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 Pseudoartrosis de la tibia distal

corticación y síntesis con una placa medial aporta tasas de se pueden utilizar estimuladores de la respuesta osteo-
consolidación de la pseudoartrosis entre el 94% y el génica (factores de crecimiento morfogenético intrale-
100% (9). De esta manera aportamos estabilidad y poder sional como alternativa al autoinjerto óseo o además de
biológico de consolidación. este) (11). Cuando la pseudoartrosis sea muy distal, re-
sistente al tratamiento, con un fragmento epifisario de
FIJADOR EXTERNO mala calidad o sin posibilidades de reconstrucción y aso-
Esta modalidad de tratamiento queda reservada para cie lesión articular con cambios degenerativos sintomáti-
las fracturas más distales, epifisarias, en las que otras téc- cos en la articulación del tobillo se procederá a realizar un
nicas de síntesis no aporten suficiente estabilidad. En los procedimiento de salvamento bien con una artrodesis del
casos en los que los defectos óseos sean mayores, se po- tobillo, en los casos en los que lo permita la calidad ósea,
drán utilizar técnicas de transporte óseo, injerto óseo vas- o bien efectuando una artrodesis transcalcánea de la ar-
cularizado o de peroné pro-tibia (10). ticulación del tobillo, en los casos con destrucción más
En los casos donde el callo de fractura sea muy atró- severa (12) (13).
fico y la devascularización metafisaria haya sido extensa

BIBLIOGRAFÍA

1. Müller ME. Comprehensive classification of fractures. Bern. Mü- 08. Janssen KW, Biert J, van Kampen A. Treatment of distal tibial
ller ME Foundation, 1996. fractures: plate versus nail. A retrospective outcome analysis of
2. Tscherne H, Goetzen L. Fractures with soft tissue injuries. Berlin: matched pairs of patients. Int Orthop (SICOT) 2007; 31:709-14.
Springer-Verlag, 1984. 09. Piriou P. Martin JN, Garreau de Lobresse C, Judet T. Traitement
3. Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of ti- des pseudarthroses de jambe après enclouage centromédullaire:
bial plafond fractures. Variables contributing to poor results and intèrêt de la dècorticacion ostéopériostée avec ostéosynthèse
complications. Clin Orthop 1993; 292:108-17. par plaque médiale. Rev Chir Orthop 2005; 91:22-31.
4. Anglen JO. Early outcome of hybrid external fixation for fracture 10. Pannunizo M, Chabra B, Golish R, Brown S and Pederson W.
of the distal tibia. J Orthop Trauma 1999; 13:92-7. Free fibular transfer in the treatment of difficult distal tibia frac-
5. Yang S-W, Tzeng HM, Chou YJ. Treatment of distal tibial me- tures. J Reconstr Microsurg 2007; 23:11-8.
taphyseal fractures: Plating versus shortened intramedullary nai- 11. Zimmermann G, Müller U, Löffler C, Wentzensen A, Moghad-
ling. Injury 2005; 531-5. dam A. Therapeutic outcome in tibial pseudoarthrosis: Bone
6. Megas P, Zouboulis P. Papadopoulos AX, Karageorgos A, Lambi- morphogenetic protein 7 (BMP-7) versus autologus bone graf-
ris E. Distal tibial fractures and non-unions treated with shortened ting for tibial fractures. Unfallchirurg 2007; 110: 931-8.
intramedullary nail. International Orthopaedic (SICOT) 2003; 348- 12. Morgan SJ, Thordarson DB, Shepherd LE. Salvage of tibial pilon
51. fractures using fusion of the ankle with a 90 degrees canulated
7. Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP, Court-Brown CM. Dis- blade-plate: A preliminary report. Foot Ankle Int. 1999; 20:375-
tal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of 378.
the ankle. Classification and treatment by locked intramedulary 13. Moore T, Prince R, Pochatko D. Retrograde intramedullary nai-
nailing. J Bone Joint Surg (Br) 1995; 77-B:781-7. ling for the ankle arthrodesis. Foot Ankle Int 1995; 16:433-6.

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[Link]
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