Determinismo Periodos Clínicos y mecanismo del trabajo de parto

Definición

Secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que dan

como resultado el Borramiento y dilatación del cérvix que tendrán
como finalidad el descenso y expulsión vaginal del feto

Causas que desencadenan el trabajo de parto

• Musculares: La sobre distención uterina favorece la síntesis de

prostaglandinas Actúan sobre la producción de AMPc y la
concentración de Ca++ intracelular, el colágeno, matriz celular y
fosfolipasas de los lisosomas lo que favorecer el ambiente
estrogénico.

• Hormonales: La unidad feto placentaria es el mecanismo más

importante, al envejecer la placenta se produce menor cantidad de
progesterona, cuya hormona es inhibidora de la contractilidad
del musculo liso. La oxitócina que reduce el potencial de
membrana en reposo y por tanto eleva la excitabilidad del útero
esta va a ser segregada por el propio feto y por la madre
1. Motor del parto: contracciones uterinas.
• Nerviosas: aumento de la secreción de oxitocina en los nucleos
supraopticos y para ventriculares secundario al reflejo de 2. El canal del parto: (canal óseo de la pelvis y el canal
Ferguson – Harris (por compresión del segmento inferior y el blando)
cérvix por el polo fetal)
3. El objeto del parto (Feto)
Parto de bajo riesgo
Fisiología de la contracción
El de toda embarazada que al iniciar trabajo de parto espontáneo,
Dentro de los cambios fisiológicos del embarazo los principales se
cumple con:
encuentran a nivel uterino en donde los estrógenos y la progesterona
• 37 a 41 SG inducen procesos de hipertrofia e hiperplasia de la fibra muscular
haciéndola mas rica en fibras de actina y miosina sobre todo hacia el
• peso fetal es de entre2,500 y 4,000 gm fondo uterino y en menor proporción en el cuerpo, segmento y cérvix
lo que condicionara El triple gradiente descendente en el útero a
• En el interrogatorio y examen físico no se determinan termino.
complicaciones médicas u obstétricas
• Tono uterino
• Sin factores de riesgo de muerte perinatal o asfixia,
Es la presión < registrada entre dos contracciones, los valores
• Presentación cefálica y con membranas íntegras. normales son entre 8 – 10 mmhg, se mide por la diferencia de presión
que se registra entre el 0 abdominal y el punto gráfico más bajo
entre dos contracciones.

• Intensidad de la contracción

Se mide por la elevación que produce en la presión amniótica

entre la base de la contracción y su vértice en mmHg. en el parto
normal la intensidad es de 30-50 mmHg

La presión máxima de la contración es la suma de tono más la

intensidad de la misma,

Por ejemplo:

 TONO = 10 mmHg

 INTENSIDAD = 40 mmHg

 ----------------

 PRESIÓN MÁXIMA = 50 mmHg

• Frecuencia de las contracciones

La frecuencia de las contracciones se expresa por el número que

se presentan en 10 minutos, en el parto normal es de 3-5
El parto se va producir por la interacción de los: Elementos del parto
contracciones, si sobrepasa las 5 disminuye la intensidad, se acorta la Triple gradiente descendiente:
duración y aumenta el tono.
• Origen de la onda marcapaso derecho.
• La intensidad  porque el miometrio tiene menos tiempo
de reponerse de la contracción precedente. Hay • Propagación descendiente (2cm/seg.).
acortamiento de la fase de relajación lenta y posteriormente
• Duración mayor en fondo uterino.
de la fase de relajación rápida. La duración útil como 
consecuencia de la  de la intensidad, el tono  porque la • Intensidad más fuerte en fondo uterino.
presión amniótica tiene < tiempo para caer entre
contracciones. “…Esta en relación con la cantidad de músculo liso y la
concentración de actina miosina en fondo uterino.”
La duración útil de una contracción es el tiempo que dura con una
intensidad mayor de 15mmhg, y es dolorosa a partir de los
15mmhg porque puede dilatar el cuello y la distensión cervical es
lo que precisamente causa el dolor.

• La contracción uterina se percibe por palpación

abdominal cuando su intensidad es superior a los
10mmhg, como el comienzo y el final de la contracción
no se percibe la duración clínica (60 seg.) es mucho más
corta que la duración total (200 seg.)puede ser registrada
con el método de la presión amniótica.

• Actividad uterina

La AU es el producto de la intensidad de la contracción

uterina por la frecuencia en 10 minutos, se expresa en unidades de
Montevideo. Un parto normal progresa con una actividad uterina
de 120 a 150 UM

Características de la Contracción

Características según la edad gestacional

• Embarazo:

• Tono 3-8 mmHg.

Tipo a: pequeñas áreas cada minuto no perceptibles.

• Tipo b: Áreas mayores: Braxton-Hicks

• 8 contracciones por hora de10-15 mmHg perceptibles

• Preparto:

• Tono 8 mmHg.

• 3 contracciones en 10 minutos

• Intensidad 28 mmHg.

• Labor de Parto:
Tono 10 mmHg • Androide

• 4,2 contracciones en 10 minutos.

• Intensidad 41 mmHg

• Expulsivo:

• Tono 12 mmHg.

• 5 contracciones en 10 minutos

• Intensidad 47 mmHg

Características óptimas de las contracciones durante el parto:

• Invaden todo el útero.

• Poseer la triple gradiente descendiente.

• Intensidad de 25- 45 mmHg.

• De 3 a 5 contracciones en 10 minutos.

• Duración de 60 a 70 segundos.

• Relajación completa de útero entre contracciones. • Antropoide

• Platipeloide

• Esta designación se basa en las configuraciones del estrecho

superior y algunas características de la pelvis verdadera baja

Pelvis Ginecoide

• Pelvis femenina

• Diámetro sagital posterior menor al sagital anterior.

• Paredes laterales rectas

• Espinas no prominentes.

• Arco de pubis ancho

• Sacro no inclinado

50% de las mujeres.

Planos y Diámetros de la Pelvis
Pelvis Androide
• Planos imaginarios:
 Diámetro sagital posterior menor al sagital anterior.
• Plano del estrecho superior de la pelvis.
 Pelvis anterior estrecha y triangular
• Plano del estrecho medio de la pelvis
 Paredes laterales convergentes
• Plano del estrecho inferior de la pelvis.
 Espinas ciáticas prominentes.
Pelvis ósea
 Arco de pubis estrecho.
• La entrada al canal del parto se denomina, estrecho superior
 Sacro hacia adelante
• La salida del canal del parto se denomina, estrecho inferior
 1/3 mujeres blancas
• Excavación o estrecho medio es la zona comprendida entre
ambos  1/6 mujeres no blancas.

• El feto, al atravesar cada una de estas zonas, cumple en cada una  Diámetro antero posterior mayor al diámetro transverso.
de ellas un tiempo del mecanismo de parto
 Segmento anterior un poco estrecho.
• Existen cuatro tipos de pelvis descritas por Caldwell y Moloy en
1930  Escotaduras ciáticas mayores son grandes.

• Ginecoide  Paredes laterales convergentes.

  Espinas ciáticas prominentes. Puntos pélvicos de referencia. Estrecho superior

 50% en mujeres no blancas. 1. Conjugado diagonal: 12. cm

Pelvis Platipeloide 2. Diámetro transverso: representa la mayor distancia entre las

líneas ileopectineas a cada lado. No puede medirse en
 Forma aplanada. forma manual.

 Diámetro antero posterior corto y transverso ancho. El plano del estrecho superior está inclinado a un ángulo de más o
menos 55 grados
 Angulo de la pelvis anterior muy ancho
Se le conoce como inclinación pélvica
 Sacro bien corvado y rotando hacia abajo.
Cuando la inclinación pélvica es amplia el pronóstico para un parto
 Escotadura ciática mayor ancha. satisfactorio es mejor

 Es la más rara. • Plano Medio de la Pelvis

 Menos 3% de las mujeres. Limite anterior: Borde inferior de la sínfisis del pubis.

Limites Laterales: Espinas Ciáticas.

Limite Posterior: Sacro nivel S3-S4.

Estrecho Superior de la Pelvis

Plano Medio de la Pelvis
1. Limite Posterior: Promontorio y alas del sacro.
Diámetros
2. Limite Lateral: Línea Ileopectínea.
• Ínter espinoso
3. Limite Anterior: Ramas horizontales de los
• Más pequeño de la pelvis.
huesos pubianos y la sínfisis del pubis.
• 10 cms.
Estrecho superior
• Antero posterior
• Los diámetros que predominan son los transversos
• 11.5 cms.
• El mismo adopta una forma de óvalo, dividido en dos
arcos, anterior y posterior • Sagital Posterior
• El arco anterior del estrecho superior, formado por las Menos 4.5 cms.
líneas innominadas y las ramas horizontales del pubis, son
de gran importancia en la valoración de las estrecheces Puntos pélvicos de referencia.
pélvicas Pelvis media

Puntos pélvicos de referencia. Estrecho superior • Limitada hacia delante por el borde inferior de la sínfisis, a
los lados por las espinas isquiáticas y atrás por el sacro en
• Diámetros del estrecho superior el nivel de S3 y S4
1. Conjugado verdadero: promontorio sacro al borde superior • Por lo general es el plano de las dimensiones pélvicas más
de la sínfisis púbica: 11 cm. estrechas
2. Conjugado obstétrico: es el más importe y es el por el cual • Su diámetro antero posterior normal mide alrededor de 11.5
debe pasar la cabeza del producto, promontorio sacro al cm y su diámetro transverso más o menos 10 cm
punto por detrás de la sínfisis púbica: 10.6 cm (Interespinoso)
Estrecho Inferior de la Pelvis angulosas) y animadas de movimientos alternativos de
contracción y relajación, el contenido tiende a adaptarse en
1. Limite Anterior: Arco subpúbico.

2. Limites Laterales: Tuberosidades isquiáticas.

3. Límite Posterior: Punta del Sacro.

Estrecho Inferior de la Pelvis

Antero posterior 9.5 – 11.5 cms.

Transverso: 11cms.

Sagital posterior: Mayor a 7.5 cms.

Puntos pélvicos de referencia.

Estrecho inferior

• Limitado adelante por el arco subpúbico , a los lados por

las tuberosidades del isquion y atrás por la punta del sacro

• El diámetro intertuberoso es en promedio de 11 cm

su forma y dimensiones al continente”
• El diámetro anteroposterior del estrecho inferior es de 9.5 a
Cabeza
11.5 cm
Es el segmento de mayor movilidad y balanceo durante el parto.
• El eje de la pelvis describe la curva del conducto del parto
(curva de Carus). Esta línea se curva hacia delante a medida Su esqueleto se haya formado por el mismo número de huesos que en
que se acerca al estrecho inferior el adulto, con la única diferencia de que el frontal se hay divido en
dos
Estrecheces pélvicas
Las suturas son hendiduras lineales ocupadas por tejido fibroso
• Estrecho superior reducido
Sutura sagital
1. Diámetro antero-posterior < 10 cm
Sutura interfrontal
2. Diámetro transverso inferior < 12 cm
Sutura parieto frontal
• Estrechez de la pelvis media
Sutura lambdoidea
1. Diámetro transverso biciático < 9.5 cm
Las fontanelas son espacios membranmosos cubiertos por tejido
2. Diámetro sagital posterior < 13.5 cm
fibroso que cubre las aberturas interóseas
3. La reducción de la pelvis media es sugerida por unas
espinas isquiáticas prominentes, paredes laterales
pélvicas convergentes y escotaduras sacrociáticas
estrechas

• Reducción del estrecho inferior

1. Diámetro intertuberoso (biisquiático) < 8 cm

2. La disminución del estrecho inferior, rara vez se observa

sin una reducción concomitante de la pelvis media

Objeto del parto: El feto

1. El feto es el objeto del parto y se debe de considerar sus

dimensiones y diámetros a si como También la actitud
forma que adopta para facilitar su salida.
2. Mantiene una actitud general en fexión lo que da lugar al
cilindro fetal.

3. La cabeza es la parte más importante no tanto por el tamaño

sino por la consistencia dura y movilidad.

Ley de Pajot

“Cuando un cuerpo sólido, de superficie lisa y resbaladiza

está contenido en otro de paredes deslizantes y poco
 1. Confirmar el trabajo de parto
Pródromos de trabajo de parto

Dilatación < de 3 cms y cuello grueso con B=50% o menos. DU=

irregular.
Primero evaluar si: ¿ Esta la paciente en trabajo de parto?
Inicio del trabajo de parto
Primer periodo (Dilatación y borramiento): La evaluación esta
• En Nulíparas: B=100% y D= de 4 cms y AU= 3-4
contracciones en 10´ de 40- 45´´C/U.

• En Multíparas: B= 50%, D= 3 cms, AU= 3-4 contracciones

en 10´ de 40-45´´ C/U.

Trabajo de Parto

B= 50-100%, D= 5-10 cm, (cuello uterino se dilata 1 cm por

hora),

contracciones uterinas regulares, comienza descenso de la

presentación fetal. En promedio la duración del trabajo de
parto es de 8 a 12 horas en la nulípara y de 6 a 8 horas en la

multípara.
encaminada en evaluar el progreso del trabajo de parto:
2. Identificación de la Posición y presentación del feto
1. Confirmar el trabajo de parto
• SITUACIÓN:
2. Identificación de la posición y presentación del feto
• Relación entre el eje longitudinal fetal y el
Evaluación del encajamiento y descenso del feto materno.

Factores que influyen en este periodo • Longitudinal (99%)

• Presión hidrostática de las bolsas de las aguas • Transversa  factores predisponentes.

• La tracción que sobre las fibras del cuello uterino ejercen • Oblicua  no definitiva
las del cuerpo.
ACTITUD O POSTURA
• La dilatación activa por la disposición espiral de las fibras
• Relación que guardan las distintas partes fetales entre sí.
musculares del útero. Las primigestas primero borran y
luego dilatan y las multigestas es al revés • FLEXIONADA

• DEFLEXIONADA

• INDIFERENTE
PRESENTACIÓN:
 • Parte anatómica del producto que se aboca al
estrecho superior de la pelvis.

• Cefálica

• Pélvica

La variedad de presentación cefálica va a depender del grado de

flexión

VARIAN
PUNTO
TES DIAMET
TOCONÓM EJE
CEFÁLIC RO
ICO
A

Suboccipitobreg
VÉRTICE OCCIPUCIO 9.5cm
mático
POSICIÓN:

SINCIPUCI • Relación arbitraria

MILITAR 12.5cm Occipitofrontal
O entre el punto
toconómico con el canal
del parto.
Occipitomentoni
FRENTE NASAL 13.5cm • Con cada
ano
presentación hay 2
posiciones, derecha e
Submentrobregm izquierda.
CARA MENTÓN 9.5cm
ático
VARIEDAD DE
POSICIÓN

• Existen 6 posiciones
de cada presentación, dependiendo si cada
posición esta orientada hacia anterior, posterior o
transverso.

MANIOBRAS DE LEOPOLD

• Primera maniobra:

• Identificación del polo fetal que ocupa el FU.

• Valora la Presentación.

Útil a demás: Medir AFU, calcular EG por McDonald y peso por

Jonson.

• Segunda maniobra:

Determinación de la posición del dorso.

Útil para: identificar el foco fetal, se puede inferir la variedad de Para lograr estos objetivos Los pasos para la valoración son los
posición y calcular la FCF (120 – 160 L x mt), valorar sus siguientes:
características.
• Interrogatorio
• Tercera maniobra:
Solicitar carnet de Historia Clínica Perinatal, leer e interpretar
- Confirmar presentación.
• Corroborar edad gestacional
• Determinar si el producto se encuentra libre o
encajado. • Características de las contracciones y las pérdidas vaginales de
líquidos (sangre,
• Cuarta maniobra:
mucosidad, líquido claro)
• Cambio de posición de examinador.
• Examen Físico General
• Confirma la presentación y el grado del
encajamiento. • Examen Obstétrico

3. Evaluación del encajamiento y descenso del feto Examen Obstétrico:

Durante el trabajo de parto, determina progresión del
• Indagar sobre existencia de infecciones o lesiones de vulva,
mismo a través de la dilatación y borramiento cervical.
vagina y cérvix.
Pueden determinarse las posiciones de las diferentes
• Valorar amplitud y elasticidad de partes blandas; dilatación,
presentaciones por las estructuras fetales palpadas.
borramiento y posición cervical (Score de Bishop).
Tacto vaginal técnica y detalles a evaluar
• Salida de líquido transvaginal e Integridad de las membranas
1. Insertar dos dedos a través de vagina y palpar la ovulares. En el caso de ruptura de éstas examinar cantidad-
presentación. color-olor ruptura de membranas, cuando es sangre realizar
abordaje según Protocolo de Emergencias Obstétricas.
2. Delinear la trayectoria de la sutura sagital de cabeza fetal
• Presentación, variedad de posición y altura de la presentación.
3. Palpación de ambas fontanelas, diferenciadas por su forma,
para determinar posición. • Proporción feto-pélvica confirmar su forma y dimensión
para el paso del feto

Atención en Sala de labor y parto

• Evaluación del bienestar feto – materno.

• vigilancia de la evolución de los Periodos de Trabajo de Parto

utilizando como instrumento el Partograma con Curva de Alerta,
tan

pronto se considere que la parturienta ha iniciado Trabajo de Parto.

4. Localización del descenso en planos de Hodge.
Practicas basadas en evidencia OMS
Son planos paralelos que parten de formaciones anatomopélvicas.
Determinan el descenso en el canal de parto, o sea, el “encajamiento” • La duración del período dilatante del trabajo de parto puede
de la cabeza fetal en determinadopuntos de la pelvis materna, estar reducida en aproximadamente una hora en las mujeres
permiten conocer a que altura de la pelvis se encuentra el polo fetal. que mantienen la posición vertical y caminan.

• Motivar la micción espontánea (evitar cateterismo) para

contrarrestar su acción Inhibidora sobre la contractilidad.

• Los estudios indican que los enemas tienen un efecto

considerable negativo

• La administración de soluciones glucosadas hipertónicas

así como Oxigeno por cánula o catéter nasal son altamente
nocivas para el proceso de intercambio a nivel del espacio
intervelloso e incrementan los procesos de acidosis a nivel
fetal.
Manejo (1er periodo)
• La práctica sistemática de la amniotomía incrementan
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA riesgos de procesos infecciosos y aumentan la necesidad de
otras intervenciones como la cesárea.
El objetivos en este período es diagnosticar el trabajo de parto e
identificar el grado de riesgo. • El apoyo acompañamiento por familiares reduce la
duración del trabajo de parto, aumenta las probabilidades
 de parto vaginal espontáneo y reduce de a necesidad de • Sutura sagital palpable en toda su longitud sin cabalgamiento.
analgesia intraparto.
• Sutura sagital con cabalgamiento pero reducibles.
• La cardiotocografia (NST) no reporto beneficios a corto o
largo plazo y además su uso está asociado a aumentos • Suturas superpuestas con cabalgamiento pero no reducibles
significativos en los índices de cesáreas y de partos (Sospecha de Desproporcion Cefalo Pelvica).
vaginales asistidos.
• Sutura con cabalgamiento mayor de 2cm (sospechar muerte
• Tactos vaginales restringidos cada 4 horas o en la fase fetal).
activa PRN
Mecanismo del trabajo de parto
Complicaciones del Primer Periodo
• Es el conjunto de movimientos pasivos que realiza el feto
• • Distocias por disminución o aumento de la contractilidad para su progresión y descenso por el canal del parto
uterina (Hipodinamia e
• En cada etapa de su avance el feto cambia de actitud y
• Hiperdinamia). efectúa movimientos de rotación para acomodarse a los
diámetros de la pelvis.
• • Distocias óseas.
Características del Trabajo de Parto
• • Distocias de partes blandas.
• Contracciones uterinas que producen borramiento y
• • Hipertonía uterina.
dilatación cervical.
• Disminución o ausencia de movimientos fetales.
• Inicia:
• • Eclampsia, preeclampsia.
• 1. Contracciones dolorosas se vuelven regulares.
• • Presentaciones anomalas del feto.
• 2. Contracciones uterinas dolorosas + ruptura de
• • Ausencia del descenso del feto. membranas ó expulsión de tapón mucoso ó borramiento
completo.
• • Trabajo de parto prolongado.
• 3. Contracciones uterinas dolorosas + dilatación de >3cm +
• • Presencia de líquido amniótico con manchas de meconio, borramiento >50%, con o sin RM
proceder de acuerdo a
• Fase latente  división preparatoria.
• Normativa de Emergencias Obstetricas.
• Fase activa  división de dilatación.
Evaluación del segundo periodo del trabajo del parto:
Descenso y Desprendimiento Fetal • Aceleración.

• Comprende el descenso, la rotación interna y el • Máxima velocidad

desprendimiento fetal
• Desaceleración Segunda fase: Expulsión
• En este período se detecta y evalúa las desviaciones de los
Comienza con la
límites fisiológicos que se pudieran identificar, prevenir dilatación completa y
traumatismos obstétricos y/o prevenir hipoxia fetal. termina con la salida
del feto.
Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio son:
P: 60min
• • El descenso constante de la presentación fetal por el
canal del parto. M: 30 min

• • La realización de la rotación interna de la cabeza fetal. Puede agregarse una hora a esta fase en caso de haberse administrado
analgesia obstétrica.
• • El desprendimiento del feto, sin dificultades en el
moldeamiento de la cabeza fetal. Tercera fase: Alumbramiento

• • Monitorear y tomar decisiones con el Partograma. • Expulsión de placenta y membranas.

La expresión clínica de este periodo se manifiesta en el deseo • Duración aproximada de 30 minutos.

de pujar de la mujer el cual debe de coincidir con el acmé de la
Tipos
contracción.
• Espontáneo
Uno de los factores que favorecen la etapa es el
moldeamiento de la cabeza fetal el que se evalúa a través de • Dirigido
la valoración de la sutura sagital, pudiéndose encontrar:
• Manual MecanismosSchultze (80%) dun 20