CEFALEA.

Es uno de los síntomas que con más frecuencia padece el ser humano y como consecuencia uno
de los principales motivos de consulta. Es de baja morbimortalidad.
De todos los tipos de cefalea, tanto primarias como secundarias a otro proceso, el 90% de los
pacientes padecen de migraña y/o cefalea tensional, y el 5% cefalea crónica diaria por abuso de
analgésicos como consecuencia de una migraña o cefalea tensional mal tratada.

DEFINICION Y CLASIFICACION.
Toda sensación dolorosa localizada en la bóveda craneal, desde la región frontal hasta la occipital,
aunque en numerosas ocasiones también se aplica a dolores de localización cervical y facial.
Aunque casi siempre es una entidad clínica en si misma, se debe considerar desde un principio
como un síntoma, con el fin de abordar al paciente con un enfoque bio-psico-social, y esto no va a
facilitar el manejo del paciente.

GRUPOS DE CEFALEAS.
1. Migraña.
2. Cefalea a tensión o tipo de tensión.
3. Cefalea en acumulos y hemicraneana paroxística crónica.
4. Miscelanea de cefalea no asociada a lesión estructural.
5. Cefalea asociada a traumatismo craneal.
6. Cefalea asociada a trastornos vasculares.
7. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular.
8. Cefalea asociada a la ingesta de determinadas sustancias o a supresión.
9. Cefalea asociada a infección no cefálica.
10. Cefalea asociada a trastornos metabólicos.
11. Cefalea asociada a alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u
otras estructuras cráneo faciales.
12. Neuralgias craneales, dolor de tronco nervioso y dolor por desaferentacion.
13. Cefalea no clasificable.

EN MEDICINA FAMILIAR:
Primaria Secundaria.
 90-95%  Síntomas de una patología subyacente y
 Características: recidivantes, de curso potencialmente más peligrosas.
benigno.  Requieren investigación adicional a la
 Tipos: Migraña con o sin aura, cefalea anamnesis y exploración física.
tensional, cefalea en racimos o cluster,  Deben ser remitidas a Neurología.
hemicraneana paroxística crónica,  Debido a: traumatismo craneal, trastornos
cefalea crónica diaria por abuso de vasculares, alteraciones metabólicas,
analgésicos y o ergoticos. alteraciones estructurales craneales,
infecciones, neuralgias.

CRITERIOS DX DE CEFALEA (DEPENDEN DEL TIPO DE CEFALEA).

A.) MIGRAÑA SIN AURA.

1. Ataques de cefalea que duran entre 4-72 horas.
2. La cefalea de tener al menos 2 de las siguientes características: localización unilateral,
calidad pulsátil, intensidad moderada o Grave (inhibe o impide las actividades diarias), se
agrava al subir escaleras o actividades físicas similares.
3. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes síntomas: Nauseas,
vómitos, o ambos ; fotofobia y fonofobia.
 Para cumplir los criterios dx, en paciente debe haber presentado al menos 5 episodios que
cumplen con estas características. Además, se debe haber descartado por hx clínica, exploración
física y/o exámenes complementarios algún trastorno orgánico que pueda ser la causa de cefalea.
 De forma asociada a la cefalea, pueden aparecer síntomas GI y/o vegetativos. En casi todos los
casos esta cefalea es unilateral pero en los niños puede presentarse bilateral. El inicio suele ser antes
de los 40, incluso en la infancia. Su curso evolutivo es recurrente, aunque con los anos tiende a
disminuir su frecuencia.
B.) MIGRAÑA CON AURA.
Se manifiesta por ataque de síntomas neurológicos, inequívocamente localizados en la corteza
cerebral o en el tronco cerebral, que por lo general, se desarrollan gradualmente durante 5-20
minutos, con una duración media inferior a 60 minutos.
La cefalea, nauseas y fotofobia se presenta por lo general tras los síntomas neurológicos del aura,
inmediatamente después de un intervalo libre inferior a una hora.
La cefalea suele durar entre 4-72 horas, pero puede NO presentarse en absoluto.

 Para cumplir los criterios dx, el paciente debe haber presentado al menos 2 ataque de cefalea
precedida de aura.
 El aura ha de cumplir por lo menos 3 de las siguientes características:
-1 a mas síntomas completamente reversibles de aura que indique disfunción cortical cerebral focal,
de tronco cerebral o ambas.
-Por lo menos 1 sindroma de aura se desarrolla gradualmente durante más de 4 minutos o aparecer
2 o mas síntomas sucesivamente.
-Ningún síntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta más de 1 síntoma de aura, la duración
aceptada ha de aumentar proporcionalmente.
-La cefalea sigue el aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede empezar antes o a
la vez que el aura).
 Síntomas más frecuentes de aura: visión borrosa, escotomas centelleantes, perdida de visión en
parte del campo visual.

C.) CEFALEA TENSIONAL.

Es el tipo de cefalea más frecuente, con predominio en mujeres. Distingue 2 formas episódica y
crónica.

 Criterios diagnósticos: Al menos 10 episodios de cefalea que duren 30 minutos y 7 días y que
tengan al menos 2 de las siguientes características:
 Calidad opresiva NO pulsátil ; intensidad leve o moderada ; localización BILATERAL ; No agravado
por esfuerzo físico ; NO nauseas o vómitos ; NO foto/fonofobia.

CEFALEA DE TENSION EPISODICA CEFALEA DE TENSION CRONICA

 Los pacientes han de presentar al menos  Ha de presentarse al menos la mitad de
10 episodios que no han de superar 180 días del mes durante más de 6 meses al
días al ano o 15 días al mes con cefalea. año.

 La cefalea tensional con el paso del tiempo y sobre todo si hay abuso de fármacos evoluciona a
la forma crónica de frecuencia diaria o casi diaria.

D.) CEFALEA EN RACIMOS.

Es la única cefalea que predomina en varones, y el 5% de los casos es secundario a un proceso
intracraneal, por lo que este tipo de cefaleas es recomendable derivarlas a especialistas.

 Los criterios dx son: ataques de dolor intenso, UNIlateral, supraorbitario o sobre la región temporal,
que duran de 15 a 180 minutos sin tto.
 El dolor se acompaña de al menos, 1 de los siguiente signos clínico HOMO lateral al dolor:
hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración en frente y cara, miosis,
ptosis, edema palpebral.
 La frecuencia de los ataques oscila entre 1 a varios días alternos y 8 diarios.

 Puede ser EPISODICA (2 episodios de cefalea que duran entre 1 semana y 1 ano y que están
separados por una remisión que dura al menos 14 días) y CRONICA (episodios de duración
superiores a 1 ano o remisiones inferiores a las 2 semanas).

CEFALEAS SECUNDARIAS.

Grupo heterogéneo de cefaleas que se asocian a alteraciones estructurales o metabólicas que

puedan ser demostrables.

 Características de alto riesgo de este tipo de cefalea: Papiledema, Exploración neurológica

anormal, síntomas neurológicos atípicos para una migraña como alteración de un par craneal,
ataxia, movimientos anormales, síntomas sistémicos, cambios en carácter, personalidad o deterioro
cognitivo, convulsiones, confusión, somnolencia, cefalea intensa desencadenada por ejercicio, tos,
actividad sexual o determinadas posturas, hx de coagulopatias, cefalea grave de inicio súbito.
Reciente comienzo de una migraña atípica que no tenga al menos 1 de las siguientes
características de benignidad: aparición con la menstruación, mejoría durante el embarazo, mejoría
con el sueno, desencadenantes como alcohol, comida o cambios de tiempo.

VALORACION INICIAL Y SEGUIMIENTO.

Una buena historia clínica y exploración física cuidadosa es suficiente para realizar el dx definitivo en
la mayoría de los casos. Es muchísimo mas importante la anamnesis que la exploración física.
Debemos dirigir el interrogatorio formulando preguntas abiertas, para no influir en la interpretación
del dolor que pueda experimentar el paciente.

 Se debe tener una anamnesis estructurada que responda preguntas básicas:

a-Perfil temporal: tiempo de evolución, frecuencia y periodicidad, duración 
El tiempo de evolución nos orienta al carácter primario o secundario. La migraña suele comenzar en
infancia tardía o juventud mientras que la cefalea tensional en la adultez.

Frecuencia y en qué momentos aparece: es importante porque nos permite identificar el tipo de
migraña , por ej., la cefalea tensional aparece de forma crónica, la migraña suele ser episódica o
cíclica en la menstruación; en la cefalea de racimos es con periodos rítmicos fijos. De carácter
progresivo, mas grave, en caso de tu o hemorragias.

Cuánto dura el dolor: cefalea tensional suele durar 1 o varios días. La migraña dura menos de 48
horas. Los episodios más intensos y más cortos (minutos-horas) son típicos de cefalea en racimos. Las
progresivas que duran varios días o semanas hacen que nos planteemos un proceso intracraneal.

b-Descripción del dolor: instauración, localización, calidad, intensidad.

Cuando empieza el dolor y cuanto tarda en alcanzar su máxima intensidad? La instauración aguda
es típica de una hemorragia subaracnoidea, la cefalea tensional es de instauración más insidiosa.

Donde le duele, donde empieza el dolor, que trayecto tiene, aparece siempre en el mismo sitio? La
cefalea tensional suele ser difusa y bilateral, mientras que la migraña suele ser unilateral. La cefalea
en racimos es unilateral. Si la cefalea es MUY localizada, platearse causas orgánicas (sinusitis,
glaucoma, procesos dentarios).

Calidad? Cefalea tensional suele ser opresivo o punzante. En las vasculares pulsátil. En racimos,
profundo e intenso.

Intensidad? La tensional suele ser descrita como soportable, no llega a interrumpir el sueno. Las crisis
de migraña y cefalea en racimos suelen ser intensas e incapacitantes. Si la cefalea es aguda de
gran intensidad, y sin antecedentes, descartar tu o hematoma subdural.

c-Síntomas asociados: generales y neurológicos.

En la tensional suelen ser escasos. En cambio suelen ser frecuentes en alteraciones somáticas,
relacionadas con ansiedad o depre (cansancio, insomnio, despertar precoz, etc). La migraña
puede ser precedida de aura, también de nauseas foto/fonofobia. La cefalea en racimos de
rinorrea, lagrimeo.

d-Factores agravantes y de alivio.

Por ej, ritmo de sueño, alimentos, menstruación, maniobras de valsalva.

e-Factores desencadenantes.
Por ej, alimentos como cacao, quesos, vainilla. Alcohol, tabaco, falta de sueño, menstruación,
estrés, Ac orales.
En la tensional suelen ser estrés, conflictos emocionales.
En la migraña la menstruación, cambios climático, Ac orales, algunos alimentos.
Cuando son desencadenadas por esfuerzo físicos de forma muy brusca, descartar hemorragia
subaracnoidea.
La tusigena y la que se agrava con maniobras de Valsalva, obligan a descartar HTE.

EXPLORACION FISICA.
Dar especial atención a pulso temporal, percusión de senos paranasales y exploración de
articulación temporo-mandibular.
Es muy poco probable que un paciente con ex neurológico normal presente alguna alteración
orgánica.
Se debe evaluar:

 Estado mental (nivel de conciencia, capacidad de atención, ateraciones del leguaje,

conductuales).
 Signos meníngeos.
 Fondo de ojo.
 Campimetría.
 Motilidad ocular intrínseca (ptosis, miosis, midriasis, respuesta pupilar directa y consensual)
 Motilidad ocular extrínseca (diplopía, alteraciones de alineación ocular).
 Paresia facial (asimetría de los surcos nasogenianos, entre los pliegues de la frente).
 Ex de la lengua y velo del paladar (asimetría indican lesión de los pares bulbares).
 Déficit motor y fuerza de extremidades sup.
 Reflejo cutáneo-plantar (extensión del dedo gordo indica lesión de la vía piramidal).
 Reflejos tendinosos profundos.
 Dismetría de extremidades sup e inf (maniobra de dedo-nariz y maniobra talón rodilla).
 Marcha.
 Maniobra de Roomberg (indica lesión vestibular o de los cordones post de la medula, si hay
patología al paciente le cuesta mantener el equilibrio con los ojos abiertos).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
La mejor prueba complementaria es una 2da anamnesis.
Si se sospecha de vasculitis: velocidad de sedimentación globular y hemograma.
Si se sospecha de fractura, tu óseo, espondilitis: Rx simple de columna cervical.
El EEG no tiene indicación en casos de cefalea.

INDICACIONES DE NEUROIMAGEN.
1 de cada 10.000 pacientes con cefalea crónica y exploración neurológica normal va a presentar
tu cerebral en TAC. Hacer TAC cuando el paciente refiera al menos 1 de los siguientes signos:
 Cambios en el patrón de la cefalea o aumento importante de la frecuencia.
 Unilateralidad estricta.
 Síntomas neurológicos focales durante la cefalea en vez de antes de la misma.
 Cefalea crónica diaria de inicio reciente.
 Cefalea intensa de inicio agudo - subagudo.
 Cefalea de inicio brusco.
 Aura menor de 5 min o mayor de 60 min.

OJO.
 En los ancianos, si la cefalea es de novo, solicitar VSG urgente.
 Si el paciente tiene cefalea y exploración anormal: CEFALEA SECUNDARIA.

TRATAMIENTO.
Tanto en la Migraña como el la cefalea tensional, el enfoque terapéutico lo dividimos en 3
apartados:
 Info al paciente.
 Tto. sintomático.
 Tto. Preventivo.

1. INFO AL PACIENTE.
Se debe explicar al paciente sobre las características de su dolencia, su naturaleza y el carácter de
la misma.
Explicarle que ningún tto es definitivo, que no abadone el tto pero que tampoco se automedique.
Que hay factores desencadenantes, y que debe evitarlos.
Explicar que debe mantener regularidad en comidas, sueno.
Que la automedicación puede agravar el cuadro de cefalea y hacerlo crónico.

2. TTO SINTOMATICO DE LA MIGRAÑA.

El tto para la migraña consiste en mejorar cefalea y síntomas asociados, mas NO aura.

FARMACOS PARA EL TTO SINTOMATICO DE MIGRAÑA

INTENSIDAD DE LA CEFALEA. INICIO. SIN RESPUESTA EN 2 HORAS.
Leve-Moderada AINE Agonistas selectivos de
receptores de la 5-HT1.
Moderada severa. Agonistas selectivos de AINE preferentemente por vía
receptores de la 5-HT1 parenteral.

 Debe iniciarse luego de hacer una anamnesis completa, averiguar cuáles son los factores
desencadenantes, para tratar de reducir el número de crisis. Se debe indicar tto. sintomático,
prestando atención a la intensidad, duración y frecuencia.
 Analgésicos y AINES.
1. Paracetamol 1000 mg.
2. Aspirina 1000 mg.
3. Ketorolaco 30 mg.
4. Naproxeno 500-1000 mg.
5. Diclofenac sodico 50-100 mg.

OJO. Estos solo son eficaces al principio de la crisis ; inducen poca cefalea de rebote ; Los
analgésicos simples y los combinados con cafeína - codeína, son los principales en ocasionar
cefalea crónica por abuso diario de analgésicos ; Los AINES presentan efectos adversos GI por lo
que están contraindicados en pcts con antecedentes gastrointestinales ; tener presente la
nefropatía por abuso de estos.

 Agonistas selectivos de los receptores 5 HT: Triptanes.

1. Sumatriptan 50-100 mg VO. 6 mg via SC. 20 mg intranasal.
2. Rizatriptan 10 mg VO.
3. Zolmitriptan 5 mg VO.
4. Naratriptan 2.5 mg VO.
5. Almotriptan 12.5 mg VO.

OJO. Administrarlos en el aura NO impriden la migrana ; Son eficaces en administracion tardia ; Poca
induccion de cefalea de rebote ; Disminuyen nauseas y vomios ; No emplear con ergoticos que
potencian efectos sec CV ; Los efectos sec: dolor precordial de origen no isquemico, parestesias
distales, tension de nuca, estos suelen durar menos de 15 min, son transitorios ;
CONTRAINDICACIONES: Cardiopatia isquemica, alto riesgo CV, enf de Raynaud, enf vascular
periferica, embarazo, ninos, hipertiroidismo, insuficiencia hepatica y renal.

 Ergoticos.
1. Tratado de ergotamina 1-2 mg.
2. Dihidroergotamina 0.5-1 mg.

OJO. Incrementa nauseas y vómitos ; No tienen indicaciones de novo, de modo que solo se
mantienen en pacientes que la hayan tomado durante anos y hayan tenido una respuesta
favorable ; Elevado riesgo de tolerancia, dependencia y cefalea crónica diaria y de rebote ; Si hay
sobredosis puede haber vasoespasmo generalizado.

QUE HACER EN CASO DE RESISTENCIA DE FARMACOS Y SITUACIONES ESPECIALES?

1. Inhalación de O2 con mascarilla al 100% durante 30-45 min.
2. Metilprednisolona o Prednisona 40-80 mg o bien Dexametasona 4-20 mg.
3. Dormir, aislamiento sensorial, aplicar frio o presión en la frente, técnicas de relajación.

OJO. Un tto es efectivo si el paciente se encuentra a las 2 horas sin dolor o ha disminuido
considerablemente.

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA.

Debe establecerse cuando la frecuencia sea superior de 3 crisis al mes, la intensidad sea grave con
limitacion importante, los ttos sintomaticos no sean eficaces o produzcan efectos adversos, el aura
resulte incapacitante. El tto preventivo reduce en un 50% la frecuencia de las crisis.

Hay 2 grupos de farmacos:

 Betabloqueantes.
1. Propanolol 40-160 mg.
2. Atenolol 50-200 mg.
3. Nadolol 20-120 mg.
4. Metoprolol 100-200 mg.
5. Timolol 10-60 mg.

OJO. Son los fármacos de elección en la profilaxis ; se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el
bloqueo beta ; La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la eficacia de los otros ; efectos
adversos más frecuentes: bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, parestesia, aumento de peso,
pesadilla, mareo, fatiga, depre, disminución de la libido y capacidad sexual. Atenolol y Nadolol
tiene menos Efectos adversos sobre el SNC.

CONTRAIDICADOS: en asmaticos, pacientes cardiopatas y enfermedad arterial periferica.

Antagonistas de los canales del calcio.

1. Flunarizina: 5 mg al dia antes de dormir.
2. Nicardipino 60 mg .
3. Verapamilo 80 mg.

OJO. Los efectos deseados ocurren en 2 meses ; el mas eficaz es FLUNARIZINA.

Los efectos adversos son: sedación, aumento de peso, depre, estreñimiento, sintomatología
extrapiramidal.

CONTRAINDICADOS: en embarazo, arritmias, depre y Parkinson.

TRATAMIENTO SINTOMATICO Y PREVENTIVO DE LA CEFALEA TENSIONAL.

SINTOMATICO PREVENTIVO
 Primera elección:  Establecer tto de 3-6 meses, máximo 9 meses.
analgésicos tipo AINES  Amitriptilina (antidepresivo triciclico): 50 mg antes de
como: Naproxeno, acostarse (tiene un efecto antimigranoso y antidepre).
Ibuprofeno.  Recomendado en cefalea tensional, crónica diaria, o
sintomas depresivos.
 CONTRAINDICADO : Glaucoma, epilepsia, enf prostática.

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA CRONICA DIARIA.

Se asocia a depresión y alteraciones de carácter, por lo que el tto es complicado.
Primero establecer si hay o no abuso de analgesicos, en caso de que si lo haya, retirar
escalonadamente el medicamento para evitar un sindrome de deprivacion grave.
Entonces el tto consta de:
1. Información al pcte.
2. Retirada de medicamentos capaces de producir cefalea de rebote.
3. Utilizar como único tto AINE o agonistas 5HTb/1d.
4. Dosis bajas de amitriptilina como toma única NOCTURNA durante 6 meses.
5. Otras medidas: psicológicas y conductuales.

CRITERIOS DE BUEN CONTROL.

 Alivio del dolor tan pronto como sea posible. Tiempo de referencia: 2 horas.
 Alivio de los concomitantes.
 Disminución de numero y severidad de las crisis.
 Mejorar calidad de vida del pcte.