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La Documentación

La implementación de un sistema de gestión de calidad en un laboratorio clínico genera una gran cantidad de documentación, que incluye PNT, manuales de seguridad y calidad, y modelos de informes. La documentación clínica se divide en clínica y no clínica, siendo la primera esencial para el seguimiento de la salud del paciente y regulada por la Ley 41/2002 para garantizar la privacidad. La historia clínica es el conjunto de documentos que reflejan la evolución clínica del paciente durante su atención médica.

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La Documentación

La implementación de un sistema de gestión de calidad en un laboratorio clínico genera una gran cantidad de documentación, que incluye PNT, manuales de seguridad y calidad, y modelos de informes. La documentación clínica se divide en clínica y no clínica, siendo la primera esencial para el seguimiento de la salud del paciente y regulada por la Ley 41/2002 para garantizar la privacidad. La historia clínica es el conjunto de documentos que reflejan la evolución clínica del paciente durante su atención médica.

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La documentación

Es evidente que aplicar un sistema de gestión de calidad, va a generar una elevada


cantidad de documentación. De forma que poder gestionar toda esta información con
un programa informático, agiliza y mejora el trabajo en un laboratorio clínico.
Entre toda ella, mucha de la cual tu ya conoces:

 PNT
 documentos referentes a las características, control de calidad, manejo y
seguridad de todos los reactivos, equipos e instrumentos
 manual de seguridad del laboratorio
 manual de calidad del laboratorio.
 Modelo de informe para emitir los resultados.

Debemos destacar que al estar tratando a pacientes nunca se puede vulnerar su


intimidad.

Los datos de especial protección.

La documentación clínica
La información sanitaria que se genera como consecuencia de la
atención recibida en atención primaria, especializada o en otros niveles se
denomina, cuando se documenta, Documentación Sanitaria

Se divide en dos tipos: Documentación clínica (aquella relacionada


directamente con la salud del paciente) y Documentación no clínica
(necesaria para el proceso asistencial pero no relacionada con datos
sanitarios)
 El contacto de un usuario con el sistema sanitario genera
INFORMACIÓN
 La Información Clínica es cualquier dato que permite adquirir o
ampliar conocimientos sobre el estado de salud de una persona
 Cuando esos datos se documentan se convierten en Documentación
Clínica
 La documentación clínica relacionada con el proceso de salud-
enfermedad del individuo se estructura en la Historia Clínica
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, regula la forma en que se debe almacenar,
custodiar y utilizar esta información. Así, cualquier documento que
tenga la consideración de clínico debe tratarse teniendo en cuenta los
principios establecidos en esta ley, que vela por la seguridad y
privacidad de la i

La historia clínica
Para un determinado paciente, el conjunto de documentación sanitaria que
se genera a lo largo del proceso asistencial constituye su historia clínica.
Según define la ley citada:
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
nformación que contienen tales documentos.
El sistema informático del laboratorio

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