GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS-ASCOFAME
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PRESENTACIÓN

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AUTORES, COORDINACION Y ASESORIA DE LA GUIA

AUTORES DE LA GUIA

Dr. Rodrigo Isaza Bermúdez

Neurólogo Clínico

Universidad de Antioquia

Coordinador Cátedra de Neurología

Universidad Pontificia Bolivariana

Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín

Coordinador Guía de Práctica Clínica

Dr. Edgar Cardona

Neurólogo Clínico

Universidad de Antioquia

Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín

Dr. Jorge Celis Mejía

Neurólogo Hospital Militar

Profesor de Neurología

Universidad Pontificia Bolivariana

Clíica Cardiovascular Santa María, Medellín

 Dr. Carlos Jaime Yepes

Neurocirujano

Profesor de Neurología

Universidad Pontificia Bolivariana

Instituto de Seguros Sociales, Medellín

Dr. Juan José XXIII Mejía

Pediatra

Hospital San Juan de Dios, Rionegro (Antioquia)

COORDINACION Y ASESORIA

Dr. Alvaro Echeverri Bustamante

Decano Facultad de Medicina

Universidad Pontificia Bolivariana

Decano Coordinador

Dra. Martha Helena Betancur

VicedecanaAcadémica

Facultad de Medicina

Universidad Pontificia Bolivariana

Coordinadora Guías UPB

Dr. José Miguel Láinez Andrés

Profesor Asociado de Neurología

Hospital General Universitari

 Valencia, España

Asesor Internacional

i
INDICE
1. INTRODUCCION

2. EPIDEMIOLOGIA

3. CLASIFICACION

4. EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE CON CEFALEA

4.1. Signos de alarma

5. EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON CEFALEA

5.1. Frecuencia y variación de síntomas

5.2. Localización del dolor

5.3. Otras consideraciones

6. CEFALEAS PRIMARIAS

6.1. Migraña

6.2. Manifestaciones clínicas

6.3. Tipos de migraña

7. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CEFALEA

8. MANEJO AGUDO DE LA MIGRAÑA EN URGENCIAS

8.1. Fármacos recomendados

8.2. Uso de analgésicos para el manejo de cefalea en urgencias

8.3. Manejo de la cefalea en salvas (cluster headache)

9. CEFALEAS SECUNDARIAS

9.1. Cefalea de tipo tensional

9.2. Cefalea en crisis paroxística y hemicraneana paroxística crónica

9.3. Cefaleas mixtas, no asociadas con una lesión estructural

9.4. Cefalea asociada a trauma de cráneo

9.5. Cefalea asociada con alteraciones vasculares

9.6. Cefalea asociada con desórdenes intracraneanos de origen no vascular

9.7. Cefaleas asociadas con consumo y/o suspensión de sustancias

9.8. Cefalea asociada con infecciones extracraneanas

9.9. Cefaleas asociadas con desórdenes metabólicos

9.10. Cefalea o dolor facial asociado con desórdenes de estructuras craneales y/o cuello

9.11. Neuralgias craneales, dolor por una raiz nerviosa y dolor de aferentación

10. EXAMENES Y METODOS DIAGNOSTICOS EN CEFALEA

11. TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA MIGRAÑA

11.1. Medicamentos profilácticos

12. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE CON CEFALEA

12.1. Educación

12.2. Dieta

12.3. Sueño-vigilia

12.4. Ejercicio

12.5. Desencadenantes

13. CEFALEA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

13.1. Introducción

13.2. Evaluación del niño con cefalea

13.3. Etiología

13.4. Criterios diagnósticos

13.5. Criterios diagnósticos de síndromes periódicos de la niñez

13.6. Criterios diagnósticos de las complicaciones de la migraña en niños

13.7. Tratamiento

13.8 Nociones generales e indicaciones del tratamiento profiláctico en niños y adolescentes

BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCION
El presente protocolo no pretende ser un texto sobre el dolor de cabeza, el objetivo primordial es el
de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentes manejos diagnósticos, clínicos y
terapéuticos basados en la evidencia, tratando de encontrar el camino más adecuado y sustentado
para que las conductas derivadas de su aplicación, beneficien el trabajo del médico general,
establezcan criterios prácticos aún para el especialista y que al fin y al cabo el mayor beneficiado
sea el paciente, objetivo final del quehacer médico.

En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en forma clara y
concisa al manejo del problema.

Remitimos al interesado a los textos de Medicina Interna, Neurología, Neurocirugía y Pediatría, para
la ampliación del tema en cuanto a fisiología, fisiopatología y clínica, en los cuales encontrará
aspectos de interés puesto que en el paresente documento no se incluyen por estar fuera de los
objetivos y alcances propuestos.
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2. EPIDEMIOLOGIA
El dolor de cabeza es uno se los síntomas más frecuentes en la práctica clínica, ocurriendo más
frecuentemente en mujeres que en hombres, estudios realizados demuestran que el 90% de los
hombres y el 95% de las mujeres sufrieron uno o más dolores de cabeza, un año previo al estudio
(22) (Nivel de evidencia I).

Los estudios americanos sobre migraña muestran una prevalencia de 18% en las mujeres y un 6%
de los hombres, es decir en una proporción de 3:1. Algunos estudios señalan que el
comportamiento de la entidad va en aumento en el lapso de 1981 a 1989.

En Colombia los estudios de Pradilla y colaboradores encontraron una prevalencia para la misma
entidad de 11.6% para mujeres y de 3.4% para los hombres, con una proporción de 3.5:1 (23). El
mismo Pradilla determina en otro estudio una prevalencia mayor en el área urbana de 24.7%,
comparada con 13.2% del área rural ( 24, 23, 24), (Nivel de evidencia grado II). Desde el punto de
vista clínico, la cefalea conlleva a una importancia crucial no sólo porque es una manifestación
común sino por la incapacidad que genera, el impacto laboral es mucho mayor si se tiene en cuenta
que muchas de las personas que la sufren son aquellas que están en etapa productiva y su
ausencia del trabajo ocasiona pérdidas económicas gigantescas en los países desarrollados; en los
Estados Unidos aproximadamente 35 millones de personas sufren de migraña, de las cuales el 79%
son trabajadores; se estima que 150 millones de días trabajados se pierden cada año, lo que
representa pérdidas incalculables en dinero (25) (Nivel de evidencia I).
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3. CLASIFICACION
El sistema de clasificación de las cefaleas publicado por el comité ad hoc del Intituto Nacional de
Salud Americano, ha sido adoptado no sólo en los Estados Unidos sino también en Europa
occidental. Ninguna clasificación es perfecta ni está exenta de errores o debilidades; las cuales se
prestan para discusión en los diferentes ambientes científicos.

El objetivo de los diferentes comités para encontrar los criterios diagnósticos ha sido poco fructífero
hasta la propuesta de The International Headache Society (IHS) quienes sentaron las bases en
1985 para la aplicación de sistemas operativos con criterios diagnósticos definidos, aplicables a
todos los desórdenes o asociados al dolor de cabeza. Basados en estos estudios se publicaron sus
recomendaciones.

El resultado ha sido la aceptación por parte de las diferentes sociedades científicas neurológicas y
por parte del Instituto Naciónal de Salud Americano incorporándolas a la Clasificación Internaciónal
de las Enfermedades (ICD-10).

La clasificación descrita de las cefaleas incluye el diagnóstico, clasificación diagnóstica, con criterios
para sus severidad, que suelen ser individuales para cada paciente.
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4. EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE CON CEFALEA

4.1. Signos de alarma

4.1.1. Dentro de la historia clínica

1. Ataque abrupto de una cefalea muy intensa con características nuevas.

2. Empeoramiento de una cefalea que el paciente ya tenía.

3. Progresión en la intensidad del dolor en un período de días a semanas.

4. Dolor de cabeza precipitado por el ejercicio (tos, saltar, relación sexual).

5. Dolor de cabeza acompañado de síntomas de enfermedad general.

4.1.2. Dentro de la evaluación clínica del paciente

1. Signos vitales anormales, como son hipertensión, hipotensión, taquicardia o bradicardia, al igual
que la presencia de fiebre.

2. Cambios en la función intelectual o en su cognición.

3. Alteraciónes en el estado de conciencia.

4. Signos de irritación meníngea.

5. Signos de hipertensión endocraneana: papiledema, hipertensión y bradicardia con la presencia

de vómito en proyectil.

6. Presencia de signos o síntomas de focalización neurológica (anisocoria, hemiparestesias,

hemiparesia, ataxia o afasia, o alteraciónes en los reflejos con o sin presencia de reflejos
patológicos) (26) (Nivel de evidencia IV).
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 5. EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON CEFALEA
5.1. Frecuencia y variación de síntomas
En ocasiones es difícil diferenciar en un paciente, cuando su cefalea corresponde a migraña o es
una cefalea de tipo tensional. En la medida en que la frecuencia de los episodios aumenta y la
intensidad de estos disminuye, se orienta más el diagnóstico hacia la cefalea tensional.
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5.2. Localización del dolor

75% de las cefaleas migrañosas son predominantemente unilaterales y alternantes. La cefalea
paroxística es siempre unilateral.

Dolor orbitario y referido ipsilateralmente, se ve en glaucoma agudo y en el síndrome de Tolosa-

Hunt (ver cefaleas secundarias).

Dolor en región frontal media en sinusitis agudas esfenoidal y/o etmoidal.

El dolor irradiado desde el oído hacia adelante, en casos de disfunción de la articulación témporo-
mandibular.

Dolor frontal asociado a parestesia del VI nervio craneal es indicativo de lesión cerca a la porción
petrosa del hueso temporal. Ese mismo dolor asociado a síndrome de Horner orienta a buscar la
lesión adyacente al sifón carotideo.

Fibras propioceptivas del nervio lingual comparten el nervio hipogloso y la segunda raíz cervical, por
lo que cualquier subluxación atlanto-axial y/o movimientos giratorios súbitos y/o bruscos, que
comprometan la segunda raíz cervical, pueden causar anormal sensación ipsilateral, también como
parestesias occipitales, lo cual es conocido como el síndrome de lengua-nuca.
INDICE

5.3. Otras consideraciones

Otras consideraciones importantes al enfocar un paciente con cefalea, incluyen:

- Aparición de la cefalea en edad media de la vida. La migraña usualmente se inicia en niños y

jóvenes, por lo que el inicio de cefalea en edad media o después, obliga a descartar causa orgánica.
La cefalea de tipo tensional puede iniciarse en cualquier edad.
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6. CEFALEAS PRIMARIAS
Las cefaleas primarias son entidades nosológicas reconocidas, que comparten una fisiopatología
definida en algunas de ellas poco clara, otras con características familiares, hereditarias, con
presentaciones clínicas muy bien establecidas, alteradas por la presentación individual y por su
especialidad se diferencian de otras formas de eventos dolorosos conocidos como causantes o
desencadenantes y que por esta razón son llamadas cefaleas secundarias.
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6.1. Migraña
La migraña es una entidad con características nosológicas especiales, con una etiología más o
menos definida como genética, con presentaciones especiales en la niñez y con unos criterios
diagnósticos establecidos por la International Headache Society.

La migraña tiene su origen en cuanto a la fisiopatología en tronco por activación de centros

nerviosos del tallo y mesencéfalo, desencadenando una onda de activación con propagación hacia
áreas corticales occipitales, causando episodios de inflamación y alteraciones no sólo vasculares
locales, sino fenomenología en el eje hipotálamo hipofisiario, circulatorio, alterando la función
plaquetaria, el sistema digestivo por medio de la distribución del nervio vago y con la activación de
neurotransmisores que desencadenan a nivel cerebral eventos dolorosos y vasculares responsables
de la gran variedad clínica en su presentación en el paciente.

El término migraña tiene su origen en el tipo de dolor característico de la entidad, es decir

hemicraneal o de hemicránea, la condición del dolor es de tipo pulsátil, de una intensidad de
moderada a severa y que de acuerdo a estas delimitaciones y a la persistencia de los síntomas
servirán como elementos clasificatorios. Es reconocido también que suelen ser desencadenados los
episodios por fenómenos de stress, agotamiento, ejercicio, alteraciones de sueño vigilia, ingesta de
alimentos como queso, vino, chocolate y cerveza y de mejoría con muchos análgesicos y
clasicamente con derivados del ergot (ver tratamiento).
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6.2. Manifestaciones clínicas

6.2.1. Aura

El término aura se refiere a una serie de eventos previos a la sintomatología dolorosa y muchas
veces puede ser la única presentación (como en la migraña sin cefalea), son síntomas relacionados
con el ánimo, euforia, depresión, ingesta de alimentos o sed, en los días y mejor en las horas
previas a la crisis dolorosa, desapercibida a veces por el paciente, y sólo relatado por sus familiares
y amigos cercanos al mismo.

Las otras manifestaciones del aura son más tempranos al episodio doloroso y consisten en
síntomas visuales como escotomas o muchas en el campo visual, visión de luces o «estrellas» o de
visión de colores, en forma zig-zagueantes conocidos como espectros de fortificación y que
corresponden a las alteraciones causadas por la migraña en la corteza occipital, de su duración
dependerán algunas consideraciones clasificatorias y diagnósticas de la entidad como se verá más
adelante (ver clasificación).

6.2.2. Síntomas vagales y sensitivos

La migraña puede acompañarse también de eventos molestos para el paciente, las náuseas son
una queja frecuente y puede durar varias horas, es reconocido ampliamente que duante la
presentación de la entidad, existe una atonía gástrica con sensación displacentera de llenura, el
compromiso de tallo cerebral posiblemente, afectando o distribuyéndose con el nervio vago es el
causante de la sintomatología que presenta el paciente.

El enfermo puede presentar síntomas sensitivos con distribución variable, comprometiendo cara,
brazo, pierna, todo el hemicuerpo, o con distribuciones parciales, hemicara, labios, manos, con
sensación de parestesias o disestesias, o con franca anestesia. Es imporante el interrogatorio de la
distribución y duración de los síntomas, pues la clasificación le dará relevancia a estos eventos
definidos, no sólo desde el punto de vista clínico sino terapéutico.

6.2.3. Síntomas motores

Cuando se presentan son signos de alarma para el paciente y el médico, pues han sido
considerados siempre de gravedad y de confusión con catastrofes de tipo vascular, tumoral, etc.
Deben tener la misma importancia como si lo fueran, cuando se estudian los pacientes y estos
signos y síntomas hacen parte de la entidad de la cual estamos describiendo, le darán tranquilidad a
todo el grupo humano involucrado.

Los síntomas motores suelen ser locales o más generalizados, pueden, al igual que con los
síntomas sensitivos, comprometer cara, brazo , mano, pierna, borde de los labios, compromiso de
párpados, etc.; de la duración y de la localización y de su relación con el lado de presentación del
dolor tandrán su importancia, al igual que lo descrito con los síntomas dolorosos. La persistencia de
los síntomas motores tendrá un carácter especial en el pronóstico de muchos de estos eventos y
relacionarlos con entidades vasculares diferentes a la migraña.

6.2.4. Otros síntomas y signos que pueden presentarse

La presencia de signos y síntomas diferentes a los relacionados con la entidad y que dependen de
la familiaridad del médico con los mismos, serán cruciales para el enfoque no sólo diagnóstico,
clasificatorio y nosológico de las cefaleas secundarias (ver cefaleas secundarias más adelante).
Cuando se presentan los signos y síntomas que a continuación se describen, pueden ser por sí solo
signos de alarma y que obligan a confirmar por descarte, y no de entrada, por parte de le entidad
descrita.

1. Ptosis palpebral: como se mencionó en los síntomas motores, requiere el análisis cuidadoso
descartando procesos locales inflamatorios, que también se presentan en algunas formas de
cefelea (ver migraña oftalmopléjica, cefalea en salvas, aneurisma), puede presentarse solamente la
ptosis o también acompañarse de compromiso de la musculatura extraocular causando una
verdadera oftalmoparesia u oftalmoplejía, la presencia o ausencia de síntomas generales, fiebre,
leucocitosis, pérdida de peso o la asociación con enfermeades sistémicas como el cáncer, diabetes,
discracias sanguíneas, trauma encefalocra-neano harán pensar en otro tipo de compromiso y no de
la migraña como tal.

2. Anisocoria: cuando se presenta es un signo considerado de alarma y debe estudiarse

detenidamente.

3. Alteraciones del lenguaje: se presentan como manifestación de migraña complicada y al igual que
los anteriores ítems, debe descartarse un fenómeno vascular, inflamatorio o neoplástico
subyacente.

4. Alucinaciones: cuando son de tipo visual en forma de macropsias (visión distorsionada viendo
todo de mayor tamaño) o de micropsias (todo lo contrario a la anterior), es frecuente en las cefaleas
en niños (ver cefalea en niños). Las alucinaciones elaboradas, auditivas y de otro tipo deben ser
consideradas por el psiquiatra.

5. Trastornos del ánimo, euforia, depresión: pueden hacer parte del aura como se describió, pero
suelen presentarse en las formas de migraña sin cefalea.

6. Dolores abdominales: se describen en forma de síndrome periódico (ver cefalea en niños).

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6.3. Tipos de migraña

6.3.1. Migraña con aura

Se conoce como migraña clásica, tiene como su nombre lo dice un aura visual, precedido de
eventos relacionados con el ánimo. Los síntomas visuales, distribución, su relación de localización
con el lado del dolor, y su duración hacen parte importante no sólo de la clasificación sino también
del tratamiento.

6.3.2. Migraña sin aura

Esta entidad tiene, características semejantes a la migraña con aura, pero se diferencia en la
ausencia de auras de cualquier tipo, puede acompañarse de náuseas moderadas. El paciente
migrañoso puede presentar cualquiera de las formas de cafalea descritas, y esto no lo excluye de
los elementos tomados en cuenta para la clasificación y de su intervención terapéutica.

6.3.3. Migraña oftalmopléjica

Esta entidad se presenta con sintomatología que afecta la musculatura extraocular comprometiendo
párpado, musculatura de rectos y oblicuos con un evento previo doloroso y con síntomas locales a
veces, de inflamación. Cuando ocurre por primera vez y en los casos de presentación con síntomas
sistémicos, el diagnóstico debe hacerse por descarte, excluyendo otros eventos que se confunden
con esa entidad, y que pueden hacer parte de cefaleas secundarias.

Cuando el evento se repite en ausencia de síntomas y signos de compromiso sistemico en un

paciente reconocido como migrañoso, la tranquilidad en la intervención por parte del médico será
más evidente y pausada.

6.3.4. Migraña basilar

Esta forma de migraña se comporta diferente en cuanto a los síntomas previos que tiene el
paciente, es más frecuente en el sexo femenino, mujeres jóvenes que tiene sintomatología
relacionada con la circulación vertebrobasilar, de ahí su denominación, se acompaña de mareo,
vértigo, nistagmus, ataxia, voz escandida, tinitus, con episodio de pérdida del tono postual con caida
al suelo, inconsistencia y luego con un dolor característico occipital. Siempre debe estudiarse,
cuando se presenta por primera vez, sin antecedentes familiares ni personales migraña.

6.3.5. Migraña complicada

Es la forma de migraña que se presenta con síntomas sensitivos o motores, la duración y la

localización refuerzan no sólo el diagnóstico nosólogico, sino también el diagnóstico diferencial. La
presencia de la misma entidad en cualquiera de los componentes del grupo familiar se hace
imperante en el interrogatorio.

La migraña complicada y una serie de desórdenes clínicos presentes en la infancia pueden ser el
inicio o los precursores o simplemente asociarse a migraña son incluidos en esta clasificación.

6.3.6. Otros desórdenes que no cumplen los criterios de migraña

Acá son clasificadas las patologías que se confunden con la migraña o que tienen una sospecha
clínica en su presentación. Muchos de ellos no cumplen los criterios estrictos de la International
Headache Society, y deben ser estudiados cuidadosamente.
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7. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CEFALEA

Para hacer una clasificación operativa para el diagnóstico de cefalea, los diferentes test deben ser
capaces de identificar todos los desórdenes dolorosos cefálicos.

El test ideal debe tener una alta especificidad y una alta sensibilidad para clasificar una forma
especial de cefalea. El uso de métodos sofisticados como la medición del flujo regional cerebral con
Xenon 133, la ultrasonografía y el doppler transcraneal, están fuera de los métodos diagnósticos
clínicos usuales y comunes al alcance del médico.

El diagnóstico será pues clínico, basado en la historia clínica y de la exclusión de otras entidades
que puedan producir cefalea.

7.1. ¿Cómo usar la clasificación?

Es bueno recordar que la clasificación es aplicable a entidades nosológicas y no a pacientes

individuales, por lo que su aplicabilidad puede representar dificultades, porque algunos pacientes
pueden tener una cefalea con diferentes tipos de presentación coexistentes. Algunos pacientes
creen que pueden tener diferentes entidades, cuando en realidad sólo tienen diferentes
manifestaciones de una misma patología.

No se debe utilizar el término cefalea combinada; muchos pacientes pueden sufrir los diferentes
subtipos de migraña, pero se pueden diferenciar cuando presentan cefalea por tensión o cefalea en
salvas, porque los criterios para su diagnóstico hace posible excluir cada uno de ellos. Cuando se
presentan dos tipos de entidades excluyentes , es al clínico al que le corresponde la intervención y
el manejo de la entidad más importante. Es también útil recordar que muchos de los eventos de
cefalea en un paciente, no son clasificables, bien por los factores involucrados en su presentación,
por el tratamiento o por la desaparición de los síntomas.
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8. MANEJO AGUDO DE LA MIGRAÑA EN URGENCIAS

Los objetivos estarán encaminados a disminuir el dolor, los síntomas vasovagales relacionados,
como las náuseas, palidez, frialdad y sudoración, al igual que los síntomas disestésicos, como son
las parestesias y las disestesias faciales y de extremidades.

La mayoría de los eventos cursan con ansiedad, depresión y algún grado de combinación de los
síntomas anteriores, que pueden demorar la mejoría del paciente y confundir la evaluación.

El manejo estará encaminado a tratar la migraña aguda, la cefalea por tensión y la cefalea en
salvas. Otras causas de dolor de cabeza deben ser enfocadas de acuerdo al diagnóstico
(Flujograma 1).
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8.1. Fármacos recomendados

1. Dehidroergotamina. Donde se encuentre la presentación parenteral se usará vía intramuscular o
por vía subcutanea 1 mg (14,15) (Nivel de evidencia II, recomendación grado A).

2. Prometazina. Se utiliza por vía intramuscular 50 mgs. Mejora el estado anímico y los síntomas
vagales, causando sedación y potenciando el efecto análgesico. (41) (Nivel de evidencia III 2,
recomendación grado B)

3. Dexametasona. Se puede combinar con las dos anteriores, en jeringas separadas. La acción de
la dexametasona no sólo es anti-inflamatoria, sino también con un ligero efecto anti-edematoso. Se
usa dexametasona vía intravenosa 4 a 6 mgs, repitiendo la dosis, si es necesario (31, 33) (Nivel de
evidencia I, recomendación grado A).

4. Metoclopramida. Dosis de 10 mgs se usa diluida en solución salina para colocación vía
intravenosa. Mejora el vaciamiento gástrico y potencia el efecto analgésico de los antiinflamatorios,
permite la absorción de los medicamentos; su principal acción es antiemética, actúa a nivel de los
receptores 5 hidroxitriptamina (5-HT2) inhibiendolos (35, 36) (Nivel de evidencia I, recomendación
grado A).

5. Sumatriptán. Es un agonista de los receptores 5 HT1D, con gran afinidad por el receptor al igual
que la dehidroergotamina. La dosis recomendada son 6 mgs por vía subcutanea. (16, 17) (Nivel de
evidencia I, recomendación grado A).

6. Clorpromazina.. En dosis de 10 a 25 mg en 50 ml de solución salina , vía intravenosa lentamente

en un lapso de 30 minutos. Se puede repetir cada 15 minutos si se hace necesario (12) (Nivel de
evidencia I, recomendación grado A).
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8.2. Uso de analgésicos para el manejo de cefalea en urgencias

8.2.1. Butorfanol

Es un derivado opiáceo de rápida absorción por la vía nasal. Se usa vía spray nasal, 1 mg por
dosis, se puede repetir en una hora (14) (Nivel de evidencia II, recomendación grado A).

8.2.2. Antiinflamatorios no esteroideos

• NAPROXEN SODICO. 750 mg. vía oral (13). O ácido mefenámico (21) (Nivel de evidencia I,
recomendación grado A).

• ACIDO TOLFENAMICO . Dosis de 200 a 400 mg, vía oral (29) (Nivel de evidencia I,
recomendación grado A).

• ACIDO FLUFENAMICO. Dosis de 250 a 400 mg, vía oral (30) (Nivel de evidencia III 3,
recomendación grado B).

• ACIDO MEFENAMICO. Dosis de 500 mg, vía oral (38) (Nivel de evidencia I, recomendación
grado A).

• FLURBIPROFEN . Dosis de 300 mg, vía oral (39) (Nivel de evidencia I recomendación grado A).

• MECLOFENAMATO SODICO. 50 a 100 mg, vía oral (13), (44) (Nivel de evidencia II,
recomendación grado A).

• IBUPROFEN. Dosis de 200 mg, vía oral (13), (45) (Nivel de evidencia II, recomendación grado B).

• KETOROLACO. Es un antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgésicas aceptables y

con menos efectos gastrointestinales se utilizan 60 mg intramuscular. (33) (Nivel de evidencia II,
recomendación grado B).

8.2.3. Acido acetilsalicílico Puede usarse por vía oral o, en su defecto, las presentaciónes para
uso venoso (salicilato con lisina). Dosis de 500 - 650 mg (40),(41) (Nivel de evidencia I,
recomendación grado A).

8.2.4. Analgésicos opiáceos No son recomendados de uso corriente y se debe recurrir a ellos en
condiciones muy especiales, en pacientes que sufren cefaleas muy espaciadas, que no respondan
a las terapias anteriores y que tengan contraindicaciones precisas para el uso de las drogas
antimigrañosas, como los pacientes con enfermedad vascular periférica, pacientes con enfermedad
coronaria y en la mujer en embarazo (12,14, 53) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).
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8.3. Manejo de la cefalea en salvas (cluster headache)

La cefalea en salvas (cluster headache) tiene algunas salvedades en cuanto a su manejo en la
parte aguda. Se pueden utilizar los medicamentos descritos en la migraña y se recomienda el uso
de oxígeno continuamente a siete litros por minuto durante 15 minutos (18,19) (Nivel de evidencia I,
recomendación grado A). Se combinan los analgésicos y los sedantes con el uso de sumatriptán a
las dosis descritas (20) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).
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9. CEFALEAS SECUNDARIAS
Son aquellas cefaleas con unas características especiales no sólo en su etiología sino en su
presentación y merecen especial mención porque algunas de ellas tienen una alta incidencia en la
presentación clínica y en la práctica diaria.

A continuación resumiremos los criterios aceptados para el diagnóstico de cada uno de los tipos y
subtipos de cefalea (46, 58) considerados en la nueva clasificación. (Nivel de evidencia I,
recomendación grado A).
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9.1. Cefalea de tipo tensional

Clasificada como episódica, si ocurre menos de 15 días por mes, o crónica, si ocurre más de 15
días por mes. En cada una de las cuales puede o no haber excesiva tensión y/o contracción
muscular. La cefalea es usualmente bilateral, localizada frecuentemente en la región occipital y la
nuca (occipitonucal), temporal y/o frontal con extensión difusa hacia la parte superior del cráneo.

El dolor es descrito como lento, tipo ardor o picadas, con sensación de «cabeza llena». El inicio del
dolor es gradual, pero una vez establecido puede ser contínuo por largos períodos de tiempo.
Generalmente aparece al despertar o algunas horas después de ello. La incidencia de este tipo de
cefalea es mayor que la de la migraña, es más frecuente en mujeres y la edad de inicio es en la
edad media, coincidiendo con ansiedad y depresión, frecuentes en este grupo etáreo. Tanto la
migraña como la cefalea postraumática pueden estar complicadas por cefalea tensional (54, 55)
(Nivel de evidencia IV).
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9.2. Cefalea en crisis paroxística y hemicraneana paroxística crónica

Conocida como cefalea paroxística nocturna, cefalea histamínica o cefalea de Horton. Puede ser
episódica o crónica. Ocurre en adultos jóvenes, más en hombres y el dolor se caracteriza por ser
periorbitario o retroocular no pulsátil, con tendencia a recurrir varías veces durante la noche o el día
por un período de dos a ocho semanas, ocasionalmente más tiempo, seguido por un período
asintomático de meses y aún años.

Además del dolor referido, hay rinorrea, inyección conjuntival, y más raramente naúseas, vómito,
miosis y enrojecimiento facial, lo cual dura de 10 minutos a dos horas, período en el cual hay
congestión vascular e hipealgesia cutánea, cediendo el dolor en forma gradual o brusca.

El consumo de alcohol puede precipitar las recaídas. Generalmente el cuadro clínico es tan clásico
que no se confunde con otros tipos de cefalea. Sin embargo, hay que excluir neuralgia trigeminal,
aneurisma carotídeo, tumor y/o procesos granulomatosos a nivel del seno cavernoso y/o senos
paranasales. También deben incluirse en el diagnóstico diferencial tanto el síndrome de Tolosa-
Hunt (que además del dolor ocular, se acompaña de parálisis del III par craneal ipsilateral), como el
síndrome paratrigeminal de Raeder, cuyo dolor ocular simula un tic doloroso en el territorio de una o
dos ramas del V par asociado con compromiso simpático (ptosis y miosis), preservando la
sudoración facial normal (54), 55) (Nivel de evidencia IV).
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9.3. Cefaleas mixtas, no asociadas con una lesión estructural

Esta categoría incluye cefaleas por consumo de alimentos congelados, presión externa de algún
órgano y/o estructura craneal; exposición al frío tanto externamente, como por la referida ingestión
de alimentos congelados (cefalea del comedor de helados).

También está incluida la cefalea provocada por tos, defecación, estornudo, al gritar, por carcajadas,
ejercicio y/o actividad sexual, en las cuales no se demuestra causa orgánica. Característicamente,
el dolor se inicia inmediatamente, o pocos segundos o minutos después de realizada la actividad
precipitante, y es igualmente de corta duración. Es un dolor «explosivo», «quemante» de predomnio
frontal y/o occipital que obliga al paciente a agarrar su cabeza con las manos. Aunque en la mayoría
de veces no se encuentra la causa y ocurre en personas por lo demás sanas, siempre se debe
descartar lesión intracraneal, principalmente de fosa posterior y foramen magnum. (54, 55) (Nivel de
evidencia IV).
INDICE

9.4. Cefalea asociada a trauma de cráneo

También conocida como cefalea post-traumática. Puede ser aguda o crónica y subdividida a su vez
en aquellas que se acompañan de signos físicos confirmatorios o aquellas que ocurren en pacientes
sin ningún estigma permanente del trauma acontecido. La cefalea usualmente se acompaña de
fatigabilidad, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, déficit de atención, lo cual la hace indistinguible de
la cefalea de tipo tensión. Sin embargo hay que diferenciarla del dolor asociado a un hematoma
subdural crónico, el cual es generalmente progresivo, asociado con somnolencia, confusión, estupor
y hemiparesia.

Debe considerarse también, la neuralgia postraumática, que es un dolor urente, localizado sobre la
cicatriz del cuero cabelludo o sobre la nuca, derivado del estiramiento severo y/o desgarro de
ligamentos y músculos de la unión occipito-nucal (55) (Nivel de evidencia IV).
INDICE

9.5. Cefalea asociada con alteraciones vasculares

El dolor de cabeza puede acompañar a eventos de isquemia cerebral transitoria (I.C.T.), como ictus
plenamente establecidos. Puede además asociarse con hematomas intracraneanos, hemorragia
subaracnoidea espontánea, malformaciones vasculares aún sin ruptura, arteritis, procesos
patológicos de la arteria carótida y/o vertebrobasilar, trombosis venosa e hipertensión sistémica de
inicio agudo. En este grupo se destaca una importante causa de cefalea en personas de la sexta o
séptima década de la vida: la arteritis temporal o de células gigantes, la cual se caracteriza por un
dolor intenso, progresivo, pulsátil o no, uni o bilateral, persistente, más severo durante la noche.
Además del dolor, hay malestar general, fiebre y los paraclínicos muestran un aumento en la
sedimentación, con leucocitosis a expensas de neutrófilos.
INDICE

9.6. Cefalea asociada con desórdenes intracraneanos de origen no vascular

Incluye dolores de cabeza causados por alta o baja presión del L.C.R.; reacciones inflamatorias de
origen infeccioso o no infeccioso, meningitis química o irritativa y procesos expansivos de origen
neoplásico y/o de otras causas.
INDICE

9.7. Cefaleas asociadas con consumo y/o suspensión de

sustancias

La cefalea aguda puede ser inducida por substancias (principalmente con acción vasodilatadora)
tipo nitratos, nitritos, glutamáto monosódico, monóxido de carbón y alcohol.

Las cefaleas crónicas se asocian con el consumo de analgésicos ergotamínicos y otras sustancias,
siendo muy frecuente en mujeres consumidoras de estrógenos. La supresión brusca de algunas
sustancias también puede precipitar cefalea, destacándose el alcohol, analgésicos ergotamínicos,
cafeína y narcóticos (53, 54, 55) (Nivel de evidencia IV)
INDICE

9.8. Cefalea asociada con infecciones extracraneanas

Incluye cefaleas asociadas con infecciónes sistémicas de origen piógeno y/ o viral.
INDICE

9.9. Cefaleas asociadas con desórdenes metabólicos

Incluye aquellos dolores inducidos por hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, hemodiálisis y otros
cambios metabólicos
INDICE
9.10. Cefalea o dolor facial asociado con desórdenes de estructuras
craneales y/o cuello
Incluye dolor referido de columna cervical superior, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dentadura
y articulación temporomandibular.
INDICE

9.11. Neuralgias craneales, dolor por una raiz nerviosa y dolor

de aferentación
En este grupo se incluyen aquellos casos de dolor secundarios a distorsión y/o compresión de un
nervio craneal o de las tres raices cervicales superiores, desmielinización (neuritis óptica), infarto
(neuritis diabética), inflamación (herpes zóster), granuloma (síndrome de Tolosa-Hunt) e indebida
movilidad de columna cervical superior. También incluye neuralgia del trigémino, del glosofaríngeo,
del nervio laríngeo superior y nervios occipital e intermedio. Además de dolor de origen talámico y
dolor facial atípico.
INDICE

10. EXAMENES Y METODOS DIAGNOSTICOS EN CEFALEA

Si la historia clínica sugiere una cefalea de tipo primario (migraña, cefalea tensional, o en racimos) y
ante un examen neurológico completamente normal, el uso de la T.A.C. y/o de la resonancia
magnética de cráneo, no aporta mayor información y no tiene practicamente ninguna justificación
(47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A), ésto es válido
también para la electroencefalografía (54, 48) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A) la cual,
probablemente por su bajo costo con respecto a los estudios de neuroimagen, es indebidamente
solicitada para la evaluación de este tipo de pacientes, (55), (Nivel de evidencia IV).
Si por el contrario, la historia clínica sugiere un dolor atípico en su presentación y/o evolución,
debemos estar atentos a la posibilidad de una causa estructural, más aun, si el paciente presenta
algún déficit al examen neurológico, lo cual nos debe orientar a realizar examenes de neuroimágen
confirmatorios (46, 47, 52) (Nivel de evidencia IV).

En estos casos, se debe ser muy acusioso en el examen físico general y neurológico, además de
complementar con estudios de neuroimágen tipo T.A.C. o resonancia magnética de cerebro (46, 47,
52) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A). La T.A.C. ayuda a definir la presencia de
hemorragia (52) (Nivel de evidencia IV) varíando su sensibilidad según el tiempo de evolución del
sangrado, siendo positiva en cerca del 90% de los casos, si se realiza dentro de las primeras 24
horas y en el 74% estos, en los cuales se realiza al tercer día de la hemorragia. La resonancia es
ideal para definir edema, enfermedades vasculares, masas o infecciónes locales (52) (Nivel de
evidencia IV). Un hemoleucograma completo con sedimentación es necesario ante la sospecha de
infección sistémica, o cuando la cefalea sea de reciente inicio en un paciente mayor de 50 años. La
eritrosedimentación usualmente está elevada por encima de 40 mm/hora en arteritis temporal (54)
(Nivel de evidencia IV).

Si el paciente tiene cefalea aguda y está febril, la sospecha de meningitis, la punción lumbar está
justificada, siempre y cuando no se encuentren indicios de hipertensión endocraneana.
Generalmente la T.A.C. es realizada inicialmente ya que esta puede demostrar sangre en el L.C.R.
en la mayoría de los casos de H.S.A.E., como también lesiones que ocupan espacio, hidrocefalia, y
otras causas estructurales de cefalea.

La punción lumbar es requerida solo raramente, como sería para descartar meningitis aguda o
crónica, confirmación de H.S.A.E. si la historia clínica lo sugiere en un paciente con T.A.C. normal, o
para la manometría en casos de hipertensión endocraneana. La angiografía se reserva solo para
aquellos casos de sospecha de aneurisma cerebral (54) (Nivel de evidencia IV). tratamiento
profiláctico de la migraña debe tener unos criterios definidos y siempre debe ser bajo el enfoque
individual del paciente. Es al médico en conjunto con la condiciones especiales de su paciente el
que debe determinar el tipo de tratamiento profiláctico de la cefalea, los siguientes criterios no son
estrictos pero hacen parte de los lineamientos generales del manejo integral del paciente.
INDICE

11. TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA MIGRAÑA

Se indica el tratamiento profiláctico de la migraña en las siguientes condiciones:

1. Pacientes que presenten más de dos episodios en el mes, que no pueden ser tratados
satisfactoriamente con un tratamiento abortivo óptimo.

2. Pacientes con ataques que tengan una duración de varios días por semana.

3. Pacientes con episodios que tengan una intensidad que interfiera críticamente en las actividades
diarias del paciente. (56) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).

No se debe usar tratamiento profiláctico de la migraña en pacientes embarazadas.

No hay una dosis estándar para todos los pacientes, esta se debe de ajustar individualmente
comenzando por la dosis mínima y haciendo un incremento gradual.

Se debe hacer la consulta cada 2 meses para evaluar la efectividad del tratamiento, y hacer o no el
incremento correspondiente de la dosis según la efectividad o la aparición de efectos colaterales. Se
debe intentar el uso de cada medicación por un período mínimo de 2 meses. La duración del
tratamiento para suspenderlo es de por lo menos un año de éxito.

En la profilaxis de la migraña se han usado las siguientes mediaciones con utilidad:

a- Beta bloqueadores, b- Calcio antagonistas, c- Agonistas alfa, d- Antagonistas plaquetarios, e-

Anti-inflamatorios no esteroides, f-Ciproheptadina, g- Antidepresivos, h- Divalproato sódico.
INDICE

11.1. Medicamentos profilácticos

11.1.1. Betabloqueadores

Se han usado con gran utilidad, principalmente los que no poseen actividad simpatomimética
intrínseca. Los dos beta bloqueadores aprobados por la Administración Federal de Drogas de los
Estados Unidos (F.D.A.) son el Propanolol y el Timolol.

Los betabloqueadores son de elección en el paciente que concomitantemente presente: 1.

Hipertensión, 2. Angina de pecho, 3. Tirotoxicosis.

Se contraindica su uso en pacientes con:

a- Transtornos de conducción aurícula - ventrícular

b- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

c- Asma,

d- Insuficiencia cardíaca congestiva.

Se debe de evitar el uso de estos, en pacientes que concomitantemente estén en tratamiento con

a. Hipoglicemiantes orales

b- Insulina.

c- Inhibidos de la monomaninooxidasa. La dosis de propranolol es 20 - 40 mg, cuatro veces al día.

Si se usa propanolol retard, la dosis es única diaria. La dosis de timolol es de 5 - 30 mg día. No

deben de suspendersen abruptamente. (57, 58) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).

11.1.2. Calcioantagonistas

Se han usado con efectividad en la profilaxis la nimodipina, el verapamilo y la flunarizina. El efecto

colateral más frecuente con el uso de verapamilo es la constipación, seguido de bradicardia y
alteraciones en la conducción aurículo-ventricular.

Con la flunarizina los efectos colaterales son: sedación, parkinsonismo, depresión, ganancia de
peso.

La dosis de inicio de la flunarizina es de 5 mg día hasta una dosis máxima de 10 mg día. (62) (Nivel
de evidencia I, recomendación grado A). La dosis de inicio de verapamilo es de 80 mg día hasta una
dosis máxima entre 240 y 320 mg día, en dosis divididas.

La dosis de inicio de la nimodipina es de 30 mg con dosis máxima dividida de 90 mg día (63, 64, 65)
(Nivel de evidancia II, recomendación grado B). El uso de clonidina es controversial, su prueba de
eficacia es muy débil. Lo que sí es claro es que es inefectiva en la mayoría de los casos. La dosis
usual es de 0,1 mg dos veces al día y se puede incrementar lentamente hasta una dosis máxima de
2,4 mg día. Se han reportado como efectos colaterales: mareo, boca seca, trastornos ocasionales
de la eyaculación y constipación.

Al igual que los beta-bloqueadores no se debe de suspender abruptamente. (66, 67) (Nivel de
evidencia III, recomendación grado C).

11.1.3. Agonistas alfa

El uso de clonidina es controversial, su prueba de eficacia es muy débil. Lo que sí es claro es que
es infectiva en la mayoría de los casos.La dosis usual es de 0,1 mg dos veces al día y se puede
incrementar lentamente hasta una dosis máxima de 2,4 mg día.

Se han reportado como efectos colaterales: mareo, boca seca, trastornos ocasionales de la
eyaculación y constipación. Al igual que los beta-bloqueadores no se debe de suspender
abruptamente (66, 67) (Nivel de evidencia III, recomendación grado C).

11.1.4. Antagonistas plaquetarios

Una clara relación ha sido establecida entre los cambios plaquetarios y la migraña. Esto ha sugerido
que se puedan usar los antagonistas plaquetarios en el tratamiento de la migraña. El ASA a dosis
de 325 a 650 mg por día y el dipiridamole a dosis de 50 mg cuatro veces al día son recomendados.

Las contraindicaciones para el uso de ASA son: idiosincrasia, hipeuricemia, enfermedad hepática
grave. No debe de ser usado concomitantemente con anticoagulantes porque reducen la síntesis de
vitamina K y prolonga la hemorragia.

Los efectos adversos del ASA son: gastrointestinal, dolor epigastrio, nauseas, vómito, sensación de
plenitud cefalea, mareo, somnolencia, sudación visión borrosa, en algunos casos ambliopía tóxica;
depresión, ototoxicidad, retención de líquidos, edema, prurito, trastornos renales, hematológicos y
cardíacos (68) (Nivel de evidencia IV, recomendación grado C).

11.1.5. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Se ha mostrado efectividad en el tratamiento profiláctico del naproxen sódico y el ácido-tolfenámico.

Las dosis recomendadas son de 550 mg dos veces al día para el naproxen sódico o de 100 mg tres
veces al día para el ácido tolfenámico.

Otros AINEs con una posible eficacia son el ácido mefenámico a dosis de 500 mg tres veces al día,
el tolmetín a dosis de 200 mg tres veces al día, el ketoprofeno a dosis de 75 mg tres veces al día, el
fenoprofeno a dosis de 300 mg cuatro veces al día o 600 mg diarios. (62, 63, 69) (Nivel de evidencia
II, recomendación grado B).

11.1.6. Ciroheptadina

Ha mostrado utilidad en el tratamiento de la migraña en niños, pero su efectividad no ha sido

demostrada en adultos. La dosis recomendada en niños es de 4 mg al acostarse. En adultos se
recomienda 4 mg cuatro veces al día hasta una dosis total máxima de 32 mg diarios. (68) (Nivel de
evidencia III, recomendación grado C).

11.1.7. Antidepresivos

El único antidepresivo que tiene una eficacia en la profilaxis es la amitriptilina.

La dosis de inicio es de 10 mg en la noche y se puede hacer incremento de 10 mg cada 2 semanas

hasta una dosis máxima de 50 a 100 mg. Los efectos secundarios de la amitriptilina son:
constipación, hipotensión ortostática, nausea, boca seca, ganancia de peso, micción retardada,
edema, temblores musculares. Se contraindica su uso en: lactancia, glaucoma de ángulo estrecho,
retención urinaria, embarazo, uso concomitante de inhibidores de monoamino oxidasa. (62, 63, 68)
(Nivel de evidencia I, recomendación grado A).

11.1.8. Valproato sódico

Se puede usar en el tratamiento profiláctico en dosis diaria de un gramo (1000 mg), con un ajuste a
la semana hasta una dosis que resulte en unos niveles séricos de 50 a 120 mg/l. Los efectos
colaterales de esta medicación son: temblor, caída de cabello, ganancia de peso y toxicidad
hepática. Se contraindica su uso en la falla hapática, en la trombocito-penia. Durante el inicio del
tratamiento se debe de hacer control periódico de la función hepática. (70, 71, 72) (Nivel de
evidencia I, recomendación grado A).
INDICE

12. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE CON CEFALEA

12.1. Educación
Se le debe indicar al paciente lo que padece, complementado con un buen examen clínico
neurológico. El paciente debe conocer su patología, utilizar un lenguaje sencillo, de manera que
pueda comunicarse e interaccionar con el médico. Dentro de los parámetros de la educación del
paciente, se le debe explicar la importancia de las limitaciones en cuanto a la medicación, efectos
deseados e indeseados de la misma, su uso y su abuso, darle a conocer que la medicación
analgésica puede causarle también dolor.
INDICE
12.2. Dieta
Se le debe explicar que existen sustancias alimenticias y aditivos de los alimentos que pueden
desencadenar los episodios, que la susceptibilidad es individual y posiblemente genética.

Que debe mantener un horario estricto de alimentación, evitando los alimentos copiosos y los
períodos de abstinencia. Explicarle que las bebidas alcohólicas son perjudiciales y recomendarle
cuáles de ellas son más dañinas que otras. Recordar que el manejo en cuanto a dieta debe ser
individual.
INDICE
12.3. Sueño-vigilia
Se le indicará a los pacientes que conserven un patrón de sueño adecuado, que para cada
persona suele ser individual, dormir lo necesario y no excederse en transnocho ni en la duración
del sueño, aun en los fines de semana, cuando por lo regular se puede dormir un poco más.
INDICE
12.4. Ejercicio
La indicación no más lejos de lo normal, es decir, hacer ejercicio regular no extenuante, sobretodo
en los pacientes en los cuales se desencadena el dolor con el ejercicio (cefalea post-ejercicio y
cefalea post-coito).
INDICE
12.5. Desencadenantes
La relajación muscular y la vida tranquila predisponen a un alivio prolongado. Evitar los cambios
bruscos de temperatura, los olores penetrantes, como los perfumes y las esencias, lo mismo que el
cigarrillo (32) (Nivel de evidencia IV).
INDICE
13. CEFALEA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
13.1. Introducción
Con el aumento exponencial de las demandas hacia los médicos, con la preocupación de los
padres por el temor de alguna lesión estructural intracraneana, unido a la presión ejercida por los
padres de la práctica de un estudio de neuroimagen (escanografía, resonancia magnética), el
clínico no se siente muy halagado cuando enfrenta un motivo de consulta como lo es: «Le duele la
cabeza».

De singular importancia es el menor de cinco años de edad, en la cual los tumores de fosa
posterior hacen su aparición.

La cefalea puede ser uno más de los síntomas que suelen acompañar a enfermedades tóxicas,
metabólicas, tumorales, vasculopatías, sistémicas, traumáticas o infecciosas, acompañadas de
fiebre o sin ella, subaguadas, crónicas o ser el síntoma predominante, como lo es en la
migraña. La cefalea es un frecuente motivo de consulta durante la infancia. Se ha observado que el
59% de 8.993 niños lo presentaron y en 10% de éstos era frecuente (91). Hay un reporte donde se
aprecia que de 2.915 niños, el 28% presentaron cefalea por lo menos una vez al mes (90, 92). Bille
también halló en una población de 9.000 escolares escandinavos que hacia los siete años la
migraña se presentó en el 1.4% de ellos; la cefalea no migrañosa se presentó en el 2.5% en forma
frecuente, la cefalea infrecuente u otro tipo de cefalea se produjo en el 35% de los pacientes. Hacia
los 15 años la migraña verdadera estaba presente en el 5.3%, la cefalea no migrañosa en el 15.7%
en forma frecuente y en el 54% cefalea no migrañosa en forma infrecuente. En términos generales,
el 40% de los niños a los siete años ha tenido cefalea y el 75% a los 15 años; muchas de estas
cefaleas son infrecuentes, intermitentes y no se repiten.
INDICE
13.2. Evaluación del niño con cefalea
Una historia clínica bien detallada es el elemento más importante para hacer el diagnóstico de
cefalea (1,2,3). En el interrogatorio es necesario tener en cuenta la opinión de los padres y
familiares, pues en muchas oportunidades el paciente no puede expresar adecuadamente los
síntomas, debido a su corta edad. Es indispensable tener en cuenta las múltiples reacciones al
dolor que pueden presentar los niños:

- Llanto.

- Balanceo.

- Tomarse la cabeza con las manos.

- Regresión psicomotriz.

- Hiporexia.

- Ansiedad.

- Depresión.
- Insomnio.

- Bajo rendimiento escolar.

- Ausentismo escolar.

- Desinterés por el juego.

- Deterioro en las relaciónes interpersonales.

- Pérdida o falta de ganancia de peso.

El interrogatorio estará dirigido a conocer las características y el comportamiento de la cefalea y

debe incluir:

• Duración: Desde cuándo se presenta la cefalea.

• Evolución: Es la cefalea intermitente o continua. Presenta síntomas progresivos o estáticos.

• Localización: En qué lugar duele. Es unilateral o bilateral. Siempre compromete el mismo lado o
varía con los episodios.

• Frecuencia: Cuántas veces presenta dolor en el año, en el mes , en la semana, en el día. Ocurre
en grupos de varios episodios, en poco tiempo con períodos libres relativamente prolongados o se
relacionan con ciertos eventos.

• Intensidad: Es leve, moderado o severo. Según la Asociación Americana para el Estudio de la

Cefalea.

GRADO I. Cefalea que no interfiere con ninguna actividad, no requiere tratamiento médico.

GRADO II. Interfiere ligeramente con las actividades y requiere de analgésicos simples.

Grado III. Intensa, interfiere con las actividades, pero el paciente puede continuar con lo que está
realizando a pesar de la cefalea.

Grado IV. Cefalea totalmente incapacitante.

• Características: Fijo, sordo, agudo, pulsátil, presión, banda, explosiva, etc.

• Horario: En qué momento del día tiende a ocurrir la cefalea.

• Duración: Días, varías horas, menos de una hora, minutos, segundos.

• Síntomas prodrómicos: Síntomas presentes por lo menos media hora antes del comienzo de la
cefalea.

• Aura o síntomas de aviso inmediato: Síntomas presentes segundos o minutos antes del
comienzo del dolor.
• Disparadores de la cefalea: Alimentos, actividades, ayuno, estrés, ejercicio, ansiedad, etc.

• Factores que empeoran la cefalea: Ruido, luz, frío, tos, caminar, subir escalas, estornudos, etc.

• Factores que mejoran la cefalea: Reposo, sueño, vómito, etc.

• Personalidad del niño: Ordenado, preocupado, detallado, compulsivo, ansioso, nervioso,

etcétera.

• Presencia de otros síntomas neurológicos: Trastornos visuales, debilidad muscular local, afaxia,
dificultad en la marcha.

• Historia familiar de cefaleas: Quién presenta similar o diferente tipo de cefalea pues existen
formas familiares de la entidad como en la presentación hemiparética, y en algunas presentaciones
de la cefalea.
INDICE
13.3. Etiología
La migraña es la causa más común de cefalea primaria en los niños. La prevalencia de migraña es
de 2.5% en niños menores de siete años, con igualdad en los dos sexos; 5% en niños entre siete
años y la pubertad, con una tasa de 3:2, mujer-hombre y en la etapa post-puberal es diferente para
hombres y mujeres; en los hombres es de 5% y en las mujeres de 10% a los 14 años, y alcanza
casi el 20% al llegar a la tercera década de la vida. Se estima que el 20% de los adultos con
migraña empezaron a tener cefalea antes de los 10 años de edad.
INDICE
13.4. Criterios diagnósticos
En 1979, Prensky y Sommer, (85) (Nivel de evidancia IV) sugirieron que se deberían cumplir al
menos tres de los siguientes criterios para definir la migraña:

- Aura.

- Localización unilateral.

- Dolor pulsátil.

- Náuseas, vómito o dolor abdominal.

- Alivio con el sueño.

- Antecedentes familiares de migraña.

En 1988, la Sociedad Internaciónal de Cefaleas (IHS), publicó nuevos criterios diagnósticos,

diferentes de los anteriores (86, 80, 81) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).
INDICE
13.5. Criterios diagnósticos de síndromes periódicos de la
niñez
13.5.1. Vértigo paroxístico benigno

Son crisis o ataques breves de vértigo en niños preescolares, por lo demás saludables. Se
caracteriza por episodios esporádicos, breves (minutos) y múltiples de desequilibrio, ansiedad y
nistagmus o vómito, acompañados de palidez y terror.

Su recurrencia es a intervalos irregulares, por un período de 12 meses. Posteriormente el vértigo

es reemplazado por ataques de cefalea y vómito, haciéndose más fácil el diagnóstico de migraña.

13.5.2. Hemiplejía alternante de la niñez.

Se caracteriza por crisis de hemiplejía infantil, que afectan en forma alternada cada lado y se
asocia con alteraciones mentales. Se inician antes de los 18 meses de edad, como ataques
repetidos de hemiplejia alternante en cada lado del cuerpo.

Pueden ocurrir además crisis tónicas, posturas distónicas, movimientos coreo-atetósicos,

nistagmus, alteraciónes motoras, oculares y trastornos autonómicos asociados con la hemiplejia.
INDICE
13.6.1. Estado migrañoso

Se define como las crisis de migraña con cefalea aguda que dura más de 72 horas a pesar del
tratamiento. La cefalea es continua a través de toda la crisis, interrumpida por períodos libres de
cefalea de menos de cuatro horas; la interrupción durante el sueño no se tiene en cuenta.

13.6.2. Infarto migrañoso

Es la crisis de migraña con todos sus criterios pero el déficit neurológico no es completamente
reversible en siete días y/o hay evidencias en los estudios de neuroimagen de infarto isquémico en
el área afectada.
INDICE
13.7. Tratamiento
Los principios fundamentales del tratamiento son (82, 83, 87) (Nivel de evidencia IV,
recomendación grado C)

- Tranquilizar al paciente y a sus familiares.

- Alivíar la ansiedad.

- Eliminar los factores desencadenantes.

- Administrar analgésicos simples.

- Modificar el comportamiento y los factores ambientales.

- Administrar profilaxis en casos severos.

13.7.1. Tratamiento no farmacológico

El tratamiento de las cefaleas se inicia desde que el paciente ingresa al consultorio o a la sala de
emergencia. A menudo el paciente y sus familiares temen que las cefaleas crónicas y recurrentes
indiquen una enfermedad fatal o sistémica, por lo tanto una explicación inicial acerca de la
enfermedad y su fisiopatología, su naturaleza benigna y su pronóstico final, alivía la ansiedad y por
tanto la cefalea misma. (74, 75, 82, 83, 88, 89) (Nivel de evidencia IV, recomendación grado C).
Es por ello que el tratamiento no farmacológico de la migraña en niños implica:

- Tranquilizar al paciente y sus familiares

- Eliminar los factores desencadenantes

13.7.2. Tratamiento farmacológico

13.7.2.1. Tratamiento del episodio agudo o abortivo

Se debe iniciar tan pronto como sea posible y en caso de aura, al inicio de ésta. El reposo, el
ambiente tranquilo y oscuro, sin ruido y el uso de analgésicos simples como ASA, o paracetamol,
son la primera línea de tratamiento (10-15 mg/kg/ dosis). Existen algunos preparados con cafeína
que pueden potenciar el efecto analgésico y otros que agregan un ansiolítico (75, 83) (Nivel de
evidencia I, recomendación grado A)

Como medicación de primera línea, también se pueden utilizar los AINES. De todos ellos el
naproxeno (5-7.5 mg/k/dosis) y el ibuprofeno (5-10mg/k//dosis), han sido los de mayor beneficio,
especialmente cuando el desencadenante ha sido el período menstrual (Flujograma 2) Además del
efecto analgésico, se debe proporcionar ansiolisis, sueño y antiemesis. Al combinar el analgésico
con antieméticos (ej: metoclopramida 0.2 mg/kg/dosis) vía oral o intramuscular mejora
sustancialmente la absorción del medicamento analgésico, y además favorece el vaciamiento
gástrico. También se puede utilizar como antiemético la prometazina (0.2-0.5 mg/kg/dosis), que
además produce somnolencia. Se debe ser cuidadoso y advertir sobre los posibles efectos
extrapiramidales (24) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).

La Hidroxicina (1 mg/kg/dosis) o la Codeína (0.5-1mg/kg/dosis) se pueden agregar a los

medicamentos analgésicos, para mejorar la ansiedad e inducir el sueño (75) (Nivel de evidencia II,
recomendación grado B).

Rara vez los niños men ores no responden a analgésicos simples, por lo cual no requieren
analgésicos narcóticos para el tratamiento agudo de la migraña; en ocasiones están
contraindicados porque pueden aumentar la cefalea (75) (Nivel de evidencia IV, recomendación
grado D).

Cuando los analgésicos simples no son efectivos para la migraña, principalmente en adolescentes
o adultos jóvenes, está indicado el tratamiento con ergotamina, mucato de isometepteno, y más
recientemente, sumatriptán (75, 82, 83, 93, 94, 95) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).
Los medicamentos derivados de los alcaloides de la ergotamina (ej: ergotamina o
dehidroergotamina) son vasoconstrictores de los vasos extracraneanos, principalmente carótida
externa y sus ramas, sin afectar el flujo sanguíneo cerebral.

La dosis usual para niños mayores de 16 años por vía oral o sublingual es de 2 mg inicial seguido
de 1 mg c/30’-1 hora, según necesidad, hasta un máximo de 6 mg por crisis y no más de 12 mg por
semana. Para los menores de 16 años se recomienda no exceder de 3 mg por episodio. (0.1-0.15
mg/dosis, 6-9 años; 0.2 mg, 9-12 años; 0.25-0.5 mg, 12-16 años). También está disponible para
administrar en supositorios, a dosis de 1 mg inicial (supositorio cortado longitudinalmente, no
trasversalmente) y se puede repetir igual dosis a los 45 minutos. La dosis máxima para niños en
supositorio es de uno por día y no más de cuatro por semana, independiente de la edad (75, 93,
94) (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).

El principal efecto secundario de esta medicación es la náusea, por lo cual algunas veces se
prefiere la vía rectal o inhalatoria para el tratamiento (no disponibles en Colombia). Esta
medicación está contraindicada en casos de trastornos renales y hepáticos, HTA (75,82,83) (Nivel
de evidencia IV, recomendación grado D). Rara vez esta medicación es necesaria antes de la
pubertad. Existen además algunos factores que dificultan su administración en niños ej.: falta de
aura reconocible por el niño, responsabilidad para llevar la medicación consigo y tomarla al
comienzo de los síntomas, provoca náuseas, vómito, parestesias, cefalea por el abuso y puede
inducir dependencia. El mucato de isometepteno es un agente simpaticomimético, cuya acción es
igual a la ergotamina. La diferencia con los preparados de ergotamina es que el isometepteno
viene combinado con acetaminofén y dicloralfenazona (65 mg de isometepteno, 325 mg de
analgésico acetaminofén y 100 mg de antihistamínico dicloralfenazona).

En un estudio inglés se comprobó que después de administrar 6 mg subcutáneos de sumpatriptan

hubo una mejoría del 88% de los ataques de migraña. En niños es poca la experiencia que se
tiene. Un estudio prospectivo en 17 niños de ocho a 16 años con migraña recurrente,
administrando 6 mg subcutáneos para niños mayores y 3 mg con los más pequeños, probó
marcada mejoría en 13 pacientes, con pocos efectos secundarios (93, 94, 95, 96, 97) (Nivel de
evidencia I, recomendación grado A).

La biodisponibilidad del sumatriptán después de una inyección subcutánea es de 96%, sus

concentraciónes pico se logran después de 10 minutos y la vida media de eliminación del plasma
es de dos horas. No tiene interacción con medicamentos, alcohol, ergotamina o terapia profiláctica
de la migraña. La dosis vía oral recomendada es de 100 mg inicial, con repetición a las horas, si
es necesario.La dosis recomendada por vía subcutánea es de 6 mg inicial, con la cual
generalmene el 70% de los pacientes responden satisfactoriamente. El incrementar la dosis a 8 mg
o repetirla una hora después, no ha demostrado beneficios terapéuticos adiciónales. Los pacientes
no deben aplicarse más de dos inyecciónes en 24 horas y no más de cuatro por ataque de
migraña. La mayoría de los efectos adversos son leves y transitorios y desaparecen alrededor de
10 a 30 minutos. Son frecuentes con la administración subcutánea que con la vía oral. Los efectos
adversos registrados en una clínica de migraña en Suecia fueron: sensación de opresión en el
pecho y el cuello (32%), reacciones en el sitio de la inyección, como dolor, calor, rubor (16%),
hormigueo y entumecimiento de las manos y la cabeza (14%), fatiga (10%). También se ha
observado aumento P.A., cambios EKG y aumento de las pruebas de función hepática (93, 94, 95,
96, 97, 98) (Nivel de evidencia IV).
INDICE
13.8 Nociones generales e indicaciones del tratamiento
profiláctico en niños y adolescentes
13.8.1. Indicaciones

El tratamiento profiláctico se utiliza sólo en los siguientes casos:

Migraña frecuente sin aura.

Migraña frecuente con aura que no responde al tratamiento abortivo.

Episodios intensos de migraña que duran varios días.

Migraña que produce ausentismo escolar o laboral por varios días.

Presencia de más de dos ataques al mes que generan gran incapacidad.

Adolescentes con migraña desencadenada por el síndrome menstrual.

La duración de la profilaxis es discutida. La mayoría de los autores la interrumpen al cuarto o sexto

mes de terapia, pero desafortunadamente, aproximadamente el 50% de los pacientes necesitan
reiniciarla o requieren la adición de un segundo medicamento profiláctico (73, 83, 93) (Nivel de
evidencia IV, recomendación grado C).

13.8.2. Medicación profiláctica

Para el tratamiento profiláctico existen varios medicamentos:

1. Propranolol: La dosis pediátrica varía de 1-2 mg/kg/día dividida en dos dosis, ya que su vida
media es muy corta. Sus efectos secundarios son poco marcados en pediatría, pero puede
producir letargia, somnolencia, pesadillas, hipotensión postural, bradicardia y disminución del
rendimiento físico. Se contraindica su utilización en pacientes con asma, I.C.C., trastornos de la
conducción A-V, insuficiencia renal, diabetes o hipoglicemia.

Se recomienda que al tratar de suspender la medicación, después de un tratamiento prolongado,

se haga lentamente para evitar el rebote de la cefalea. Los demás betabloqueadores como el
nadolol, atenolol, metoprolol y tinolol, también pueden ser utilizados, pero la experiencia en niños
no está descrita. Tienen la ventaja de tener una vida media más larga, por lo cual se administran
una vez al día y además producen menos efectos secundarios, debido a su exclusiva
betaselectividad.

2. Amitriptilina: Este medicamento puede utilizarse en estados asociados o no de depresión y en

casos de cefalea mixta, la cual se acompaña de espasmo muscular cervical. Su efecto
antimigrañoso es independiente de su efecto antidepresivo.

La dosis inicial es de 0.2 a 0.5 mg/kg/día y se va aumentando gradualmente cada semana según
respuesta, hasta una dosis final de 75 a 125 mg/ día. La efectividad clínica puede demorarse hasta
dos a tres semanas para ser evidente.

Sus principales efectos secundarios son los relacionados con su acción anticolinérgica (sequedad
de boca, visión borrosa, retención urinaria y sedación). También se ha utilizado imipramina con
resultados similares.

3. Ciproheptadina: La dosis recomendada es de 0.2-0.4 mg/kg/día, dividido en dos o tres dosis, o

puede administrarse como dosis única en la noche. Sus principales efectos secundarios son la
somnolencia y el aumento de peso.

Los estudios clínicos no han comprobado bien su eficacia, pero es un medicamento seguro y bien
tolerado por los niños principalmente aquellos que tienen contraindicaciones para utilizar otros
medicamentos (ej: asmáticos, hipertensos).

4. Bloqueadores de los canales del calcio: El verapamilo y la nifedipina se pueden administrar en

niños cuando los fármacos de primera línea han resultado ineficaces o están contraindicados.

La flunarizina a dosis de 5 mg/día o 0.2 mg/kg/día ha sido efectiva en reducir la duración y

frecuencia de las crisis, pero no su severidad. La mejoría con flunarizina generalmente no es
significativa hasta el segundo mes de tratamiento, debido a la larga vida media plasmática de la
medicación y el retardo en la obtención de concentraciónes estables. Entre sus efectos
secundarios, el principal es la constipación. Está contraindicado en casos de I.C.C., o defectos de
conducción y no deben usarse en combinación con B-bloqueadores, debido a su efecto
cronotrópico negativo.

5. Anticonvulsivantes: solamente el ácido valpróico, ha demostrado eficacia en la profilaxis de la

migraña cuando este se administra a dosis adecuadas para alcanzar niveles séricos
anticonvulsivantes. La mejoría es independiente de cualquier anormalidad del EEG.

6. AINES: Son utilizados con éxito en la profilaxis de la migraña desencadenada por el síndrome
menstrual. Los más utilizados han sido el naproxeno, ibuprofeno y ácido flufenamico.

Más del 90% de las adolescentes con cefaleas desencadenadas por el síndrome menstrual se
benefician de profilaxis con AINES una semana antes y después del primer día del ciclo. Su uso se
ve limitado por sus efectos secundarios gastrointestinales (Nivel de evidencia I, recomen-dación
grado A).
INDICE
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