Guia de Hemorroides.

SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIA (10ª ED.)

Las hemorroides son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas
y fibras de músculo liso localizadas en el conducto anal (fig. 29-4). Se encuentran tres
cojinetes hemorroidales en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior
derecha. Se piensa que las hemorroides actúan como parte del mecanismo de continencia y
ayudan al cierre completo del conducto anal en reposo. Como las hemorroides son una parte
normal de la anatomía anorrectal, sólo está indicado tratarlas si ocasionan síntomas. El
esfuerzo excesivo, el aumento de la presión abdominal y las heces duras incrementan la
ingurgitación venosa del plexo hemorroidal y causan prolapso del tejido hemorroidal. Pueden
presentarse hemorragia en la desembocadura, trombosis y prolapso hemorroidal sintomático.
● Las hemorroides externas se ubican en un punto distal en relación con la línea
dentada y están recubiertas con anodermo.
Este último tiene inervación abundante, por lo que la trombosis de una hemorroide externa
puede generar dolor considerable. Por tal razón no deben ligarse o extirparse las hemorroides
externas sin un anestésico local adecuado. Un apéndice cutáneo es piel
fibrosa redundante en el borde anal que persiste como residuo de una hemorroide externa
trombosada. Con frecuencia se confunden los apéndices cutáneos con hemorroides
sintomáticas. Las hemorroides externas y los apéndices cutáneos pueden causar prurito y
dificultades para la higiene si son grandes. Sólo está indicado tratar hemorroides externas y
apéndices cutáneos para el alivio sintomático.
● Las hemorroides internas se ubican cerca de la línea dentada y están recubiertas
por mucosa anorrectal insensible. Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia
pero rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y necrosen (por lo general por
prolapso grave, incarceración, estrangulación, o todos ellos). El grado se establece de
acuerdo con la extensión del prolapso. Las hemorroides de primer grado abultan el
conducto anal y pueden prolapsarse por delante de la línea dentada con el esfuerzo.
Las hemorroides de segundo grado se prolapsan por el ano pero se reducen de
manera espontánea. Las hemorroides de tercer grado se prolapsan por el conducto
anal y deben reducirse en forma manual. Las hemorroides de cuarto grado se
prolapsan pero no pueden reducirse y tienen riesgo de estrangularse.
● Las hemorroides internas y externas combinadas se encuentran a horcajadas en
la línea dentada y tienen las características de las hemorroides internas y externas.
En hemorroides combinadas grandes y sintomáticas, suele necesitarse
hemorroidectomía. Las hemorroides posparto son consecuencia del esfuerzo durante
el trabajo de parto, que causa edema, trombosis, estrangulación, o todos ellos. El
tratamiento de elección es casi siempre una hemorroidectomía, en especial si la
persona tuvo síntomas hemorroidales crónicos. Durante mucho tiempo se pensó que
la hipertensión portal aumentaba el riesgo de hemorragia hemorroidal por las
anastomosis entre el sistema nervioso porta (plexos hemorroidales medio y superior)
y el sistema venoso sistémico (plexo hemorroidal inferior). Hoy en día se sabe que la
enfermedad hemorroidal no es más frecuente en pacientes con hipertensión portal
que en la población normal; empero, en estos individuos pueden ocurrir várices
rectales y provocar hemorragia. En general, el mejor tratamiento de las várices
rectales consiste en disminuir la presión venosa portal. Rara vez se necesita ligadura
con sutura si persiste una hemorragia masiva. En estos casos debe evitarse una
 hemorroidectomía quirúrgica por el riesgo de hemorragia varicosa masiva, difícil de
controlar.
Tratamiento
● Médico. La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con la
adición de fibra alimentaria, ablandadores de heces, aumento del consumo de líquidos
y supresión de esfuerzos. El prurito concomitante mejora con la higiene. Muchos
fármacos tópicos sin prescripción médica son desecantes y relativamente ineficaces
en el tratamiento de los síntomas hemorroidales.
● Ligadura con banda de caucho. La hemorragia persistente de hemorroides de
primer, segundo y tercer grados seleccionadas puede tratarse con ligadura con
bandas de caucho. Se toma y lleva a un aplicador de banda de caucho la mucosa
localizada 1 a 2 cm proximales en relación con la línea dentada Una vez que se
dispara el ligador, la banda de caucho estrangula el tejido subyacente, causa
cicatrización e impide mayor hemorragia o prolapso (fig. 29-31). En general, en cada
visita se liga uno o dos cuadrantes. Cuando la banda de caucho se coloca en la línea
dentada o en sentido distal a ella, en la que se localizan nervios sensoriales, hay dolor
intenso. Otras complicaciones de la ligadura con banda de caucho son retención
urinaria, infección y hemorragia. La retención urinaria ocurre en cerca del 1% de los
sujetos y es más probable si la ligadura incluyó de modo inadvertido una porción del
esfínter interno. La infección necrosante es una complicación muy poco frecuente,
pero que pone en peligro la vida. Los primeros signos de infección son dolor intenso,
fiebre y retención urinaria e indican una valoración inmediata del paciente, por lo
general con exploración bajo anestesia. El tratamiento incluye desbridamiento del
tejido necrótico, drenaje de los abscesos adjuntos y antibióticos de amplio espectro.
Es posible que ocurra hemorragia en siete a 10 días después de la ligadura con una
banda de caucho, cuando se necrosa y esfacela el pedículo ligado. La hemorragia
cede en forma espontánea, pero cuando persiste tal vez sea necesario examinar bajo
anestesia y ligar con suturas el pedículo.
● Fotocoagulación infrarroja. Es un tratamiento eficaz en el consultorio para
hemorroides pequeñas de primer y segundo grados. Se aplica el instrumento en el
vértice de cada hemorroide para coagular el plexo subyacente. Pueden tratarse los
tres cuadrantes en la misma visita. Las hemorroides más grandes y las que muestran
un grado de prolapso notorio no se tratan bien con esta técnica.
● Escleroterapia. Otra técnica eficaz en el consultorio para el tratamiento de
hemorroides de primer y segundo grados, y algunas de tercero, es la inyección de
fármacos esclerosantes en las hemorroides internas hemorrágicas. Se inyectan en la
submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de la solución esclerosante (fenol en aceite
de oliva, morruato sódico o urea de quinina). La escleroterapia se acompaña de pocas
complicaciones, aunque algunos informes señalan infección y fibrosis.
● Escisión de hemorroides externas trombosadas. Las hemorroides externas
trombosadas en forma aguda suelen causar dolor intenso y una masa perianal
palpable durante las primeras 24 a 72 h tras la trombosis. Esta última puede tratarse
de manera eficaz con una escisión elíptica en el consultorio bajo anestesia local.
Como el coágulo está loculado, rara vez son eficaces la incisión y drenajes simples.
Después de 72 h comienza a resorberse el coágulo y desaparece de forma
espontánea el dolor. No es necesario extirparlas, pero a menudo son útiles los baños
de asiento y los analgésicos.
● Hemorroidectomía quirúrgica. Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos
para la resección programada de hemorroides sintomáticas. Todos se basan en una
disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidal y extirpación del anodermo y
mucosa redundantes.
● Hemorroidectomía submucosa cerrada. Las hemorroidectomías de Parks o
Ferguson comprenden la resección de tejido hemorroidal y cierre de las heridas con
material de sutura absorbible. El procedimiento puede practicarse en decúbito ventral
o en posición de litotomía bajo anestesias local, regional o general. Se examina el
conducto anal y se inserta un espéculo anal. Se identifican los cojinetes hemorroidales
y la mucosa redundante concomitante y se extirpan con una incisión elíptica que se
inicia en un punto apenas distal en relación con el margen anal y se extiende en
sentido proximal hasta el anillo anorrectal. Es esencial reconocer los tejidos del
esfínter interno y alejarlos de forma cuidadosa de la disección para no lesionar el
esfínter. A continuación se liga la punta del plexo hemorroidal y se extirpa la
hemorroide. En seguida se cierra la herida con surgete continuo con material de sutura
absorbible. Con esta técnica pueden extirparse los tres cojinetes hemorroidales; es
necesario tener cuidado de no resecar un área grande de piel perianal para prevenir
la estenosis anal posoperatoria (fig. 29-32).
● Hemorroidectomía abierta. Esta técnica, a menudo llamada hemorroidectomía de
Milligan y Morgan, sigue los mismos principios de escisión descritos antes, pero las
heridas se dejan abiertas y se permite que cicatricen por segunda intención.
● Hemorroidectomía de Whitehead. La hemorroidectomía de Whitehead incluye
escisión circunferencial de los cojinetes hemorroidales, apenas proximal a la línea
dentada. Después de la escisión, la mucosa rectal se avanza y sutura con la línea
pectínea. Aunque algunos cirujanos todavía usan esta técnica, la mayoría la
abandonaron por el riesgo de ectropión (deformidad de Whitehead).
● Procedimiento para prolapso y hemorroides/hemorroidectomía grapada. El
procedimiento para prolapso y hemorroides (PPH, procedure for prolapse and
hemorrhoids) se propuso como técnica quirúrgica alternativa. El término PPH ya casi
sustituyó a la hemorroidectomía grapada porque el procedimiento no implica la
escisión del tejido hemorroidal, sino que fija la mucosa redundante por arriba de la
línea dentada. El PPH elimina un segmento corto circunferencial de la mucosa rectal
proximal a la línea dentada con una grapadora circular. Esto liga de manera eficaz las
vénulas que alimentan el plexo hemorroidal y fija la mucosa redundante en un sitio
más alto del conducto anal. Varios estudios sugieren que este procedimiento es
seguro y efectivo; que se relaciona con menos dolor y discapacidad después de la
operación; y que conlleva un riesgo similar de complicaciones posoperatorias que la
hemorroidectomía habitual.97,98 Sin embargo, con el uso más frecuente de esta
técnica se han descrito complicaciones graves, que en ocasiones ponen en peligro la
vida.99
● Ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler Otra técnica reciente para
tratar las hemorroides sintomáticas es la ligadura de la arteria hemorroidal guiada por
Doppler (también llamada desarteriolización hemorroidal transanal). En este
procedimiento se usa una sonda Doppler para identificar las arterias que alimentan el
plexo hemorroidal. Luego se ligan estos vasos. Los primeros informes parecen
alentadores, pero aún debe determinarse su durabilidad de largo plazo.100
● Complicaciones de la hemorroidectomía. Para el dolor en el posoperatorio después
de la hemorroidectomía escisional es indispensable la analgesia, por lo general con
 narcóticos orales. También son útiles los fármacos antiinflamatorios no esteroideos,
relajantes musculares, analgésicos tópicos y medidas de comodidad, como los baños
de asiento. Una complicación frecuente después de la hemorroidectomía es la
retención urinaria y ocurre en 10 a 50% de los casos. Es posible reducir al mínimo el
riesgo de retención urinaria si se restringen los líquidos intravenosos intraoperatorios
y perioperatorios y se administra la analgesia adecuada. El dolor también puede
ocasionar retención fecal. Esto se disminuye con enemas preoperatorias o una
preparación mecánica limitada del intestino, uso libre de laxantes después de la
intervención y control adecuado del dolor. Si bien cabe esperar una hemorragia
pequeña, en especial con las defecaciones, es posible que después de la
hemorroidectomía suceda un sangrado masivo. La hemorragia puede presentarse en
el posoperatorio inmediato (con frecuencia en la sala de recuperación) como resultado
de la ligadura inadecuada del pedículo vascular. Este tipo de hemorragia obliga a
regresar con urgencia al quirófano en donde el problema se trata con la ligadura del
vaso hemorrágico. Dicha ligadura también puede efectuarse siete a 10 días después
de la hemorroidectomía cuando se esfacela la mucosa necrótica que recubre el
pedículo vascular. No obstante que algunos de estos sujetos pueden mantenerse en
observación con seguridad, otros ameritan exploración bajo anestesia para ligar el
vaso sangrante o sobresuturar las heridas si se identifica un sitio específico de
hemorragia. Muy rara vez hay infección después de la hemorroidectomía; empero,
puede sobrevenir una infección necrosante de tejido blando con consecuencias
devastadoras. Los primeros signos de infección son casi siempre dolor intenso, fiebre
y retención urinaria. Cuando se sospecha infección es indispensable una exploración
urgente bajo anestesia, drenaje del absceso o desbridamiento de todo el tejido
necrótico. Las secuelas de la hemorroidectomía a largo plazo incluyen incontinencia,
estenosis anal y ectropión (deformación de Whitehead). Muchos individuos pasan de
la incontinencia transitoria a los flatos, pero estos síntomas suelen ser breves y pocos
enfermos sufren incontinencia fecal permanente. Es posible que haya estenosis anal
por cicatrización después de una resección extensa de piel perianal. Puede haber
ectropión consecutivo a una hemorroidectomía de Whitehead.

CIRUGÍA DE MICHANS Pedro Ferraina - Alejandro Oria

Definición. Las hemorroides son dilataciones venosas del conducto anal, que se desarrollan
a partir de los plexos hemorroidales interno y externo.
Anatomía. El plexo venoso hemorroidal interno es submucoso y está normalmente ubicado
por encima de la línea pectínea, aunque puede sobrepasarla hacia abajo (fig. 45-5). El plexo
hemorroidal extemo es subcutáneo y está ubicado en el margen anal. El plexo hemorroidal
interno recibe su irrigación principalmente de la arteria rectal superior, rama terminal de la
mesentérica inferior; en menor proporción, puede
también recibir irrigación de las arterias rectales medias, ramas de las ilíacas internas o de
las pudendas internas. En cambio, el plexo venoso hemorroidal externo recibe su irrigación
de las arterias rectales inferiores, ramas de las pudendas internas. Las venas de ambos
plexos siguen los trayectos arteriales correspondientes, drenando la rectal superior en el
sistema porta y las medias e inferiores en el sistema cava (ver Anatomía del ano).
La característica particular del plexo hemorroidal interno es su disposición en almohadillas,
entremezclándose el tejido vascular con fibras elásticas, fibras musculares lisas y sinusoides
venosos (Thompson, 1975). Estas almohadillas tendrían la función principal de contribuir por
su elasticidad a la oclusión completa del ano, y por ende, intervendrían en la continencia anal.
Su disposición, en tres regiones del conducto anal, determina la formación de los tres
paquetes hemorroidales internos: anterior, posterosuperior derecho y lateral izquierdo.
Finalmente, las hemorroides internas pueden a veces ampliar sus comunicaciones arteriales
y venosas con el plexo hemorroidal externo y formar un complejo hemorroidal mixto.
Epidemiología. Se acepta que cerca de la mitad de las personas con más de 50 años de
edad ha tenido alguna vez síntomas hemorroidales, siendo ésta, por lo tanto, la patología
anorrectal más frecuente. La incidencia de las hemorroidesaumenta con la edad y la
multiparidad, aunque también existe una predisposición hereditaria. (done by 007)
Patogenia. El mecanismo patogénico más común es el esfuerzo evacuatorio excesivo, con
elevación de la presión intraabdominal y endoanal, lo cual dificulta el retorno venoso
y desliza hacia afuera el tejido hemorroidal durante la defecación. La cronificación lleva no
sólo a la ruptura vascular en los paquetes hemorroidales internos, sino también a la
fragmentación de los elementos fibroelásticos y musculares de la submucosa, lo que permite
el prolapso. Asimismo, un hábito intestinal de frecuentes diarreas también puede producir la
congestión crónica de la mucosa y la submucosa anales, con similares consecuencias a las
de la constipación.
Las causas desencadenantes de los episodios hemorroidales agudos, tanto en las
hemorroides internas como en las externas, son los cuadros severos de constipación o
diarrea, los excesos de alcohol, café o especias, la conducción prolongada de vehículos, la
equitación, el ciclismo y el estrés.
Clasificación. Para facilitar la descripción objetiva de las hemorroides internas es habitual
clasificarlas, fuera del episodio agudo, en cuatro grados (tabla 45-1).
Diagnóstico. Presentación clínica. Por ser ésta la afección anal más conocida, muchos
pacientes refieren ser portadores de hemorroides cuando en realidad padecen otra patología
anorrectal. Durante el interrogatorio es necesario investigar el hábito intestinal del paciente,
ya que la corrección de sus trastornos es un aspecto esencial del tratamiento.
Hemorroides internas. La proctorragia escasa o moderada es el síntoma más frecuente de
las hemorroides internas

Tabla 45-1. Clasificación de las hemorroides

GRADO I Visibles por anoscopia, protruyen en la luz anal pero no prolapsan hacia afuera.
GRADO 11 Prolapsan hacia afuera durante la defecación y el pujo excesivo, reduciéndose
espontáneamente al finalizar los mismos.
GRADO III El prolapso ocurre fácilmente acompañando las evacuaciones y los esfuerzos, y
su reducción debe ser efectuada manualmente.
GRADO IV El prolapso hemorroidario es permanente y su reducción no es posible.
Típicamente ocurre sin dolor, acompañando a la defecación o a su término, y se presenta
como sangre roja rutilante (debido a las abundantes fístulas arteriovenosas del paquete
hemorroidal). La sangre aparece separada de las heces, a menudo en gotas luego de la
evacuación o sólo visible en el papel higiénico.
● El prolapso hemorroidal es el motivo de consulta que sigue en frecuencia. Ocasiona
una sensación de plenitud y pesadez anorrectal y puede palparse como una
tumefacción permanente en el anillo anal. Aparece más frecuentemente y es de mayor
magnitud en los sujetos con esfínter hipotónico. Las consecuencias del prolapso son
la secreción anal acuosa o mucosa y el prurito ana] producido por la irritación
secundaria a la humedad perineal. El dolor no es un síntoma común en las
 hemorroides internas, salvo en los prolapsos irreductibles en los que puede agregarse
edema, trombosis o necrosis de las hemorroides prolapsadas (fluxión hemorroidal).
● Hemorroides externas. La trombosis es la causa más frecuente de síntomas en las
hemorroides externas. Se manifiesta por dolor de aparición brusca y por la presencia
de una tumefacción en el margen anal que ocupa un cuadrante o un hemiano. La
tumefacción es de color azulado debido a la presencia de coágulos en su interior. El
dolor es continuo, no pulsátil, y por lo general disminuye progresivamente en los días
subsiguientes, desapareciendo por completo en una a cuatro semanas y dejando a
veces pliegues indurados en la piel denominados plicomas.
Examen físico. La posición del paciente durante el examen físico depende del hábito del
médico y de las limitaciones orgánicas del paciente. Las posiciones más empleadas son
la lateral izquierda y la genupectoral.
● La inspección puede diagnosticar un prolapso hemorroidal, una dermatitis o la
presencia de una trombosis hemorroidal externa. El prolapso hemorroidal no
manifiesto puede ponerse en evidencia haciendo pujar al paciente. Un prolapso
hemorroidal circular se diferencia del prolapso rectal en que los pliegues son
longitudinales y radiados, mientras que en el prolapso rectal son circulares y
concéntricos.
● En el tacto anorrectal, las hemorroides internas no son por lo general palpables ya
que se aplanan al ser tocadas. Una trombosis hemorroidal endoanal puede palparse
como un nodulo firme por encima de la línea pectínea. El tacto también puede
descartar otras patologías como abscesos, tumores, hipertrofia papilar o una fisura
indurada.
● La anoscopia debe efectuarse preferentemente con un anoscopio de visión lateral. Al
hacer pujar al enfermo, las hemorroides protruyen hacia el anoscopio y pueden ser
evaluadas mejor. Tanto la rectosigmoidoscopia, como el estudio radiológico del colon
y la colonoscopia deben emplearse cuando se sospecha otra patología colónica, ya
sea por proctorragia, mucorrea, cambios en el hábito evacuatorio o dolores
abdominales.
Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es eliminar los síntomas y no extirpar las
hemorroides por su sola presencia, salvo que ello sea imprescindible. Deben corregirse la
constipación y las diarreas frecuentes para llevar al paciente
a la evacuación intestinal sin esfuerzo de heces pastosas. El agregado de fibra a la dieta,
juntamente con el aumento en la ingesta de líquidos, han demostrado ser de gran valor
para mejorar los síntomas hemorroidales en pacientes constipados (Moesgaard, 1982).
Asimismo, la supresión de elementos irritantes de la dieta, en los pacientes con hábito
diarreico, disminuye las crisis hemorroidales agudas. La normalización de la función intestinal
es no pocas veces la única terapéutica necesaria en las hemorroides de primero y segundo
grado.
Las medidas antálgicas en los episodios dolorosos agudos incluyen el reposo, adecuado a la
importancia de la sintomatología, los baños de asiento tibios o fomentos para disminuir la
contractura esfinteriana y los analgésicos, antiinflamatorios y venoconstrictores. La aplicación
local de cremas con corticoides o anestésicos disminuye también el dolor, la inflamación
aguda y el prurito, aunque el abuso de corticoides puede llevar a la dermatitis atrófica.
● Procedimientos terapéuticos en las hemorroides internas.
El tratamiento específico de las hemorroides internas está indicado ante el fracaso de las
medidas higienicodietéticas para controlar la sintomatología. Existen distintos procedimientos
que persiguen uno o más de los siguientes objetivos: producir la fibrosis del tejido hemorroidal
y fijar el paquete, lo cual evita el prolapso; inducir una necrosis hemorroidal isquémica o
directamente extirpar los paquetes (hemorroidectomía). Los procedimientos que fibrosan el
tejido hemorroidal incluyen la inyección de sustancias esclerosantes, las ligaduras elásticas,
la fotocoagulación infrarroja, la crioterapia, la diatermia bipolar y la fotocoagulación con láser.
Se los indica en las hemorroides de primero y segundo grado, y muy selectivamente en
hemorroides de tercer grado según la edad y la
sintomatología del paciente. Todos estos procedimientos pueden ser realizados en forma
ambulatoria y su resultado depende del grado de fibrosis que se produzca en el tejido
hemorroidal. Para que sean indoloros deben ser aplicados entre 1 y 2 cm por encima de la
línea pectínea (fig. 45-6), zona límite del dolor somático. Están contraindicados cuando existe
fisura anal, trombosis, inflamación o infección local.
● Inyecciones esclerosantes. Es un método muy antiguo: procedimientos más
modernos. Consiste en la inyección de la sustancia esclerosante en el plano
submucoso, por encima de cada paquete hemorroidal y evitando la inyección
endovenosa. Tiene su principal indicación en las hemorroides sangrantes de primer
grado y en las incipientes de segundo grado. Sus complicaciones derivan de la
ubicación incorrecta de la inyección o de la inyección de una cantidad excesiva de
sustancia esclerosante. La más común es la inflamación o necrosis de la mucosa
hemorroidal y le sigue la trombosis de un paquete adyacente. Más raras son el
granuloma, el absceso y la estrechez anal.

● Ligaduras elásticas. Este método fue descripto en 1958 y perfeccionado por Barron
en 1963. Se emplea un aparato en forma de pistola (fig. 45-7) que hace deslizar las
bandas elásticas hasta la línea pectínea, alrededor de la mucosa traccionada o
succionada. Una semana después el tejido necrosado por isquemia cae, dejando una
cicatriz en el sitio de la ligadura que induce la fibrosis. El método puede combinarse
con la inyección esclerosante o la crioterapia. Se tratan uno o dos paquetes por vez y
se puede repetir el procedimiento a las 4 semanas. En hemorroides de primero y
segundo grado pueden obtenerse resultados excelentes hasta en el 80 % de los casos
(Walker, 1990). También puede emplearse este método en hemorroides
seleccionadas de tercer grado.
Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden ser graves. La más temible, aunque
muy rara, es la sepsis originada en el área de la ligadura, de la cual se han descripto casos
mortales (Russell, 1985). Está relacionada, probablemente, con una excesiva profundidad del
área necrosada por la ligadura, asociada a infección y propagación a los tejidos blandos
adyacentes. Otras complicaciones incluyen la hemorragia y la fisura
anal.
● Fotocoagulacion infrarroja. Es el método de mayor difusión en los últimos años,
especialmente en Estados Unidos de América. Ei principio de! procedimiento es la
destrucción térmica de !a mucosa y submucosa en la zona de aplicación, mediante la
conversión al calor de la radiación infrarroja producida por un aparato, también en
forma de pistola (fig. 45-8), que se apoya sobre la mucosa durante 1,5 a 2 segundos.
Cada aplicación deja una escara blanca de 3 mm de diámetro y son necesarios de 2
a 5 disparos para tratar cada paquete hemorroidal. En casos seleccionados, la
fotocoagulación puede combinarse con la ligadura elástica. Las principales ventajas
de este método son su inocuidad y la facilidad de ejecución, ya que tanto ia ubicación
como ia profundidad áe cauterización pueden ser predeterminadas con ia duración
del disparo, fin su indicación más frecuente, ias hemorroides sangrantes de primero y
 segundo grado, los resultados del método son satisfactorios en más de! 80 % de ios
casos (Iribarren, 1992). Las complicaciones son muy infrecuentes (menos del 5 % de
ios casos) e incluyen ia hemorragia tardía, la fisura y la trombosis del paquete
adyacente.

● Crioterapia. Este método se basa en ia destrucción, teóricamente indolora, mediante

la congelación rápida del tejido. Luego de un entusiasmo inicial, el procedimiento cayó
en desuso por no estar exento de dolor cuando se lo emplea para la destrucción
hemorroidal por debajo de la línea pectínea. En esta indicación determina además
una importante secreción maloliente durante 2 a 6 semanas después del tratamiento.
Para evitar estos inconvenientes se lo puede emplear por encima de ia línea pectínea,
sólo para inducir fibrosis, aunque en esta indicación el costo del aparato le otorga
desventaja con respecto a otros métodos.

● Diatermia bipolar y fotocoagulación con láser. Ambos métodos han sido utilizados por
encima de la línea pectínea con resultados comparables a los obtenidos con los
métodos antes mencionados. Por su relación costo-beneficio, ambos procedimientos
son poco empleados en la actualidad

● Ilemorroidectomía quirúrgica. La extirpación de los paquetes hemorroidales

(hemorroidectomía) está indicada en las hemorroides grados III y IV. Como se ha
mencionado previamente, las de grado III pueden también ser tratadas mediante
procedimientos alternativos. La hemorroidectomía siempre está indicada en las
hemorroides sintomáticas de grados I y II cuando se asocian otras patologías anales
como fisura, fístula perianal, hipertrofia papilar o plicomas sintomáticos. La fluxión
hemorroidal aguda con prolapso estrangulante es otra indicación clara de
hemorroidectomía

Las técnicas de hemorroidectomía de empleo más frecuente son la hemorroidectomía

longitudinal por paquetes y la hemorroidectomía circunferencial de un hemiario. En la
hemorroidectomía longitudinal por paquetes, la brecha mucocutánea puede ser
dejada abierta (operación de Milligan y Morgan) o puede ser cerrada mediante una
sutura en surjet (operación de Ferguson y Heaton) (fig. 45-9). En la hemorroidectomía
circunferencial de un hemiano, la brecha mucocutánea
se cierra descendiendo y suturando !a mucosa rectal ai borde inferior del esfínter
interno o a un colgajo cutáneo deslizante que se avanza hasta la línea pectínea (fig.
45-10). La hemorroidectomía longitudinal y la circunferencial de un hemiano pueden
combinarse en un mismo paciente según la magnitud de los paquetes hemorroidales.
Ei objetivo es no dejar una estrechez anal, lo cual puede ocurrir si los puentes
mucocutáneos remanentes son muy pequeños

Complicaciones. En la tabla 45-2 se detallan ias complicaciones postoperatorias de ias

hemorroidectomías. Su incidencia guarda relación con la magnitud de la intervención, aunque
puede disminuir cuando la indicación y la técnica quirúrgicas son correctas.
Complicaciones Incidencia
TEMPRANAS
Retención urinaria 1.0 % a 30 %
Hemorragia 1 % a 4 %
Impactación de bolo fecai 1 %
Infección <1 %
TARDÍAS
Plicomas sintomáticos 6%
Fisura anal 1 % a 5 %
Recidiva 1 % a 5 %
Estenosis 1 % a 3 %
Incontinencia 0,5 % a 3 %
Ectropión < 1%
Fístula anal < 1 %

Tratamiento de las hemorroides externas. Sóio exigen tratamiento en la trombosis, o cuando

sus secuelas (plicomas) producen molestias. En el primer caso, el enfermo consulta
usualmente luego del segundo o tercer día con dolor moderado en remisión. Lo más frecuente
es que ¡as medidas antálgicas antes mencionadas eliminen las molestias y que el trombo se
reabsorba espontáneamente. Cuando el dolor es intenso o la trombosis se ha ulcerado, la
escisión del área trombosada con anestesia local es un procedimiento sencillo que resuelve
el cuadro sin dejar plicomas. Es importante que la incisión de exéresis no se extienda al
conducto anal para evitar fisuras. Cuando un plicoma es voluminoso y ocasiona molestias, el
tratamiento indicado es la exéresis.