MANUAL DE CORRECTO LLENADO

DE FORMATO UNICO DE ATENCION

(FUA)

Para uso en las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud

IPRESS - de la DISA APURIMAC II

Octubre 2016
 Unidad de Gobierno Regional Apurímac
Seguros Dirección de Salud Apurimac II

MANUAL DE CORRECTO LLENADO

DE FORMATO UNICO DE ATENCION
(FUA)

Para uso en las Instituciones Prestadoras de Servicio

de Salud IPRESS - de la DISA APURIMAC II

Andahuaylas

Dirección de Salud Apurímac II

Gobierno Regional Apurímac

Unidad de Gobierno Regional Apurímac
Seguros Dirección de Salud Apurimac II

DIRECTOR DE LA DISA APURIMAC II

Director General
Dr. Erik Briones Farro

UNIDAD DE SEGUROS

COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS.

Obst. Abraham Velásquez Pimentel

RESPONSABLE DE PRESUPUESTO Y EJECUCIONES

CPC. Mirna Guzmán Figueroa

RESPONSABLE DE ESTADISTICA
S.P. Edwin Huamani Quispe

RESPONSABLE PEDIDOS - SIGA

Tec. Inf. Ronald Retamozo Farfán

TECNICO ADMINISTRATIVO
S.P. Silvia Rosario Echevarría Navides
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Seguros Dirección de Salud Apurimac II

PRESENTACION.
La Unidad de Seguros de la Dirección de Salud DISA APURIMAC II, tiene por finalidad de
hacer llegar a todo los centros, puestos de salud el correcto llenado de las FUAS de las
diferentes áreas según aplicación "Directiva Administrativa N° 001-2015-SIS/GREP. V.01,
sobre el llenado del formato único de atención (FUA) en las Instituciones prestadoras de
servicios de Salud (IPRESS), aprobada con RJ N° 107-2015/SIS. Así mismo tener en cuenta
las reglas de consistencia y validación:
• AREA NIÑO
• ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
• ATENCION INTEGRAL DEL JOVEN Y ADULTO
• GESTANTE
• ATENCION DE PUERPERIO NORMAL
• SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
• DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CU)
• ATENCION INTEGRAL DE ADULTO MAYOR
• CONSULTA EXTERNA POR OTROS PROFESIONALES
• LABORATORIO
• SALUD BUCAL
• SALUD MENTAL
• TAMISAJE DESALUD OCULAR

1. FINALIDAD
Mejorar el registro de las atenciones realizadas a los asegurados y no asegurados al
seguro integral de salud (SIS) en el formato único de atención (FUA) de tal modo que el
mismo se realice de acuerdo a las normas y procedimientos establecidos por la DISA
APURIMAC II, con arreglos a la normativa vigente.

2. OBJETIVOS.
> Garantizar el correcto llenado de las FUAS.
> Personal de Salud tenga conozca el buen registro y obtener un registro adecuado que
sume a cumplir metas.
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4. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
• Orientar el correcto llenado de los distintos ítems del formato único de atención
(FUA).
• Permitir el registro de las atenciones realizadas, a fin de facilitar el control
prestacional.
• Establecer las pautas para el adecuado registro de las principales intervenciones
de salud por niveles de atención financiadas por el SIS.

5. ÁMBITO DE APLICACIÓN
5.1. Es la aplicación y cumplimiento en todos los órganos de la DISA
Apurimac II.
5.2. En el marco de los convenios o contratos que aprueba el SIS, se aplicara la
presente directiva, administrativa, en los siguientes casos
5.2.1. Las instituciones prestadoras de servicio de salud (IPRESS) que brinden
servicios de salud a los asegurados del seguro integral de salud (SIS)
5.2.2. Las instituciones prestadoras de servicio de salud (IPRESS) públicas del
ámbito del instituto de gestión de servicios de salud, direcciones regionales
(DISAS, DIRESAS, gerencia regionales de salud (GERESAs) las Redes de
Servicio de Salud.

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Seguros Dirección de Salud Apurimac II

6. RECOMENDACIONES GENERALES
• Escribir con letra imprenta, legible. Se debe usar un solo color de lapicero, de
preferencia azul o negro. Cuando se requiera marcar los cuadros escribir equis (X).
• El Formato no debe tener borrones, correcciones o enmendaduras.
• No se deben usar siglas ni abreviaturas para el llenado del Formato Único de
Atención (FUA).
• El FUA consta de dos hojas (original y copia), la original siempre debe ser llenada a
mano (en ambos lados), para la copia se puede usar papel carbón.
• No olvidar marcar el destino de paciente (alta - citado - referencia - contra
referencia). Solo se marca un destino, según corresponda.
• Toda FUA de gestante debe tener Fecha Probable de Parto. Además si es 011 -
013 lleva Edad Gestacional. Si es 056 - 062 - 063 lleva Edad Gestacional y Altura
Uterina.
• Se consigna especialidad sólo cuando los Médicos y Odontólogos y otros
profesionales (debidamente acreditados), realizan una actividad de especialista. Si
el profesional no posee especialidad, no escribir nada en el campo Especialidad.
• Cuando se refiere al paciente dentro de la FUA, consignar el número de la
referencia, y adjuntar una copia de la referencia (la original va con el paciente y la
otra copia a la HC).
• Si el responsable es el Asegurado: Este debe firmar y colocar su huella en el
anverso de la FUA; si el responsable es el Apoderado: Este debe firmar, colocar su
huella, nombres y DNI. Solo firma y coloca su huella digital en el reverso del FUA si
se da medicamento, procedimiento, y/o insumo.
• En el FUA, solo van los diagnósticos que recibirán tratamiento y/o los probables. El
resto de diagnósticos van sólo en la Historia Clínica (HC). Los diagnósticos de la HC
mínimos deben ser los del FUA. En la HC se consignan ¡os códigos CIE10 y la
prescripción de los medicamentos va con su posología.
• Las Prestaciones Adicionales son sólo para el Primer Nivel de Atención, y se deben
utilizar sólo las combinaciones y ejemplos brindados en la guía.

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• Poner especial énfasis en el cumplimiento de los 14 Indicadores del Convenio

Capitado del SIS. Su cumplimiento es un considerable sustento económico que va
asignado a cada uno de sus establecimientos, para su mejora.
• Coordinar directamente el llenado del FUA en primera instancia con el Encargado
de Aseguramiento de su Establecimiento de Salud. Ante cualquier duda u
observación, comunicarse inmediatamente con el Médico Auditor de su Red de
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ANEXOS.
El índice de masa corporal, y consejería integral, presión arterial y la valoración clínica del
adulto mayor (vacam)
SER V IC IO M A TERN O RA N G O C O N D ECIM A LES
CO D PRESTA CIO N IN FA N TIL/P 'R EV EN TIV O M IN IM A M A XIM A

009,001,002,005,010,017,018,
019,020,021,023,024,074,050,
051,052,054,055,056,062,063, PESO/kg) 0.3kg 250kg
064,065,066,067,068,070,007,
008 011,013,016,900,901,902,
903,904,906,118,119
009,001,002,005,010,017,018
019,020,021,023,024,074,050,
051,052,054,055,056,062,063,
064,065,066,067,068,070,007, TALLA(cm) lO.OOcm 250cm
008 011,013,016,900,901,902,
903,904,906,118,119
009, 001,002.005.010.017.S02.
018.019.020.021.023.024.074.
050.051.052.054.055.056.062 10 50
.063.064.065.066.067.068.070. IMC(kg/m2)
007.008.013,016,900,901,902
903,904,906 118,119
009, 001,002.005.010.017.S02.
018.019.020.021.023.024.074.
050.051.052.054.055.056.062
.063.064.065.066.067.068.070. PAB(cm) 30 150
007.008.013,016,900,901,902
903,904,906,118,119
009, 062,063,064, 056, 065, 066, EDAD GESTACIONAL (EN
067,068, 054,055,011, SEMANAS) 1 42
013,906

009,010,054,055,056,906 ALTURA UTERINA Ocm(*) 50cm

050,051,052,068 EDAD GEST RN 20 42
(SEMANAS)
001 CONTROL CRED 1 13
050,051,052,068 APGAR 1° 1 10
050,051,052,068 APGAR 5o 1 10
010 CONTROL DE 1 2
PUERPERIO
009,.010.017..018,019,023,024 sistólica diastólica

27
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Seguros Dirección de Salud Apurimac II

C O D PR E ST A C T IV ID A D P R E V E N T IV A C O N D IC IO N
EXCLUYENTE

008,00910,017,019,023,024,074,
054,055,062,063,074,065,066, CONSEJERIA EN PPFF SI NO
067,068,013,902,904,906
001,002,007,009,010,017,056 ADMINISTRACON SI NO
SUPLEMENTO
001,002,118,119 EEDP7TEPSI/TA SI NO
054,055 ADMINISTRACON DE SI NO
OXITOCINA
001,007,002,056,906,118,119,
050,051,052,064,065,066,067,068 PREMATURO AL NACER SI NO
001,007,002,056,906,118,119,
050,051,052,064,065,066,067,068 BAJO PESO AL NACER SI NO

001,007,002,056,906,118,119,
050,051,052,064,065,066,067,068 ENFERMEDAD CONGENITA SI NO
001,118,119,002,005,009,010 CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO
009,001,002,005,010,017,018,
019,020,021,023,024,074,050,
051,052,054,055,056,062,063, TAMISAJE DE SALUD MENTAL SI NO
064,065,066,067,068,070,007,
008,013,016,900,901,902,903,904
906,118,119,022

903 VALORACION CLINICA DEL SI NO

ADULTO MAYOR
904 EVALUACION INTEGRAL DEL SI NO
JOVEN O ADULTO J
017,902,903,904 CONSEJERIA INTEGRAL SI NO
054,055 CORTE TARDIO DE CORDON (2 SI NO
a 3 MIN)
054 Parto vertical SI NO

011013,052,054.055,056,062
063,064,065,066,067,068,070. P.A. (mmHg) 00 a 400 00 a 300
020,021,900,902,903,904,906

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Seguros Dirección de Salud Apurimac II : Seguios

PRESTACIONES EN EL AREA NIÑO

(PAQUETE COMPLETO)

29
 CREO RN 2 DIAS (1 EB CONTROL)
M in iste rio
PERU Seguro Integral de Salud
de S a lu d

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA

N Ú M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓN ED U C ATIVA CÓDIGO

090 INIC. | PRIM . | SEC. | | S E CC IÓ N | TU RN O j

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE L A IP R E S S
X C O D IG O DE LA OFERTA
F LE X IB LE
IN T R AM U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AES N O M BR E DE LA IP RE SS U OFER TA F LE X IB LE
N° H O JA DE
R EF ER EN C IA

ITIN ER ANTE EX T R A M U R AL R EFER EN C IA

OFER TA F LE X IB LE E M ER G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N ° D O C U M E N T O DE DIRESA/
TD ID EN TID AD OTROS
NUMERO INSTITUCION

64723045 090 2 64723045 C O D . SEGU RO

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS N OM BRES

CARLA
SEXO FECHA D IA M ES ANO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O

FE M E N IN O X
F E C H A P R O B ABLE DE
P A R T O / F E C H A DE PARTO 37424 80
SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 5 0 6 2 0 1 6 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

G E STAN TE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PU E R P E R A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PRESTA. A D IC IO N A L (ES)
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
I

15 40 001
00

1 6 2 0 1 6
II °

DE ALTA

COD. A U TO R IZAC IO N N ° FU A A V IN C U LA R
DE C O R TE
R EPO R T E V IN C U LA D O
A D M IN IS T R A T IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° A u to rizació n
D IR E C T A
X TR A S L A D O
NATI M UER TO O BITO OTRO
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R EFER ID O
ALTA C TA SEGUN SEA EL CASO EN LAS ULTIMAS CONSULTA I I APOYO A L I
C O N TR A
F A L LE C ID O
C ORTE
R R E F E R ID O AD M IN IS .
E X T ER N A I I D IAG N Ó ST IC O I
ATENCIONES CON ALTAS EN LA M ISM A
3E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R
PRESTACION A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE R E F E R / C O N T R A R R .

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S V A C U N A S N ° D E D O S IS

P E S O (K g ) 3.30 T A L L A (c m ) 50 P .A . ( m m H g )
N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is de
D E LA G E S T A N T E / RN / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A v a c u ñas p o r a s e g u ra d o.
G ESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR
EVALUACIOr PENTAVALE
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 1 PAB (cm ) 32 VACU ÑAS SCG HVB APO DPT 5PR NMC AM A ROTAV JPV
INTEGRAL NTE

ED A D G E S T
APGAR 1° 5o
R .N . P R EM AT U R O NO
TAP/ E EDPo
TE P S I NO AD U LTO D O S IS
MAXIMA
1 1 2 2 2 3

ALTURA C O N S E JE R IA VA CA M
U T E R IN A
B A JO P E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L SI VPH

TAM IZAJE DE
P A R TO C orte T ardío d e Cordón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
M a rc a r; P a to lo gía d e e n c o n tra rse P a to lo g ía s u
V E R T IC A L (2 a 3 m in ) SECUELA AL NACER IN TEG R A L
M ENTAL
2±l o tro D ia g n o stico M en ta l, re g istre en H .C lín ica
N° FAM ILIA R E S DE
C O N TRO L ADM IN. SUPL. SR
C O N S. PP.FF. G E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2) 13.0 NO
PU E R P (N°)
MAT.
NUTR. N o rm a l: C u a n d o no se e n cu e n tra p a to lo g ía
D IA G N O S T IC O S

D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X CE-10 T P O D E DX C E -1 0

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NINO

X R Z001 D R

G ru p o A : C u a n d o el n iñ o e s
Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
4
pe so/ed ad sano
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
(Delgadez severa)
N D E DN R e g is t r a r p o r lo
Historia personal de otros factores de riesgo, no
45232417 G ru p o B : Z91.8 A g re g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
RESPONSABLE DE LA ATENCION
pe so/ed ad no e s s a n o 8 d ia g n ó s t ic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c r it o s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g re g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla/e dad no e s s a n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO ) I formato de atencíoñ~ñ°

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400Ug«0Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG1MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO *0UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/5MLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 10G/100MLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
250mgSmlX 5G/100MLX1L 25MGÍ5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mgÜmlX SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICIUNA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICIUNA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB *0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 600000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 05253 OXITOXINA AMP io uixim l
AMP
,0MG 100MGML
01205 BETAMETAZONACREMA 20G-CMR 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, IMGX1ML 120MG15ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 25120M°lMX 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30UG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGÍMLX 10MGÍMLX1ML 25MGÍMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FlTOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 150MG 05660 RANITIDINA TAB ,50 MG
TAB
50MG1MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOUDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG1ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGÍMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MG1MLX2ML 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICIÑA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MGM.X HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO 400*400X150 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO AMP 25QMGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROUCA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 256°o
MM
GLX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 40MG15MLX
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 2XG
20°mT L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1G“ 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATO FERROSO FCO
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATO FERROSO Gta
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICUNA CLORHIDRATO UNGJCFT
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 UDOCAINA CLORIHIDRATO AMP
FCO
100MGÍ5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
100mgJ5ML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOLSODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 25M3mTLX 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N° 20 X 1 5ML20
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI GX 1"
N" 21 G X GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N° 7 1/2
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI 1™«2"G
N" 21 G X 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 1 5/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N° 27 G X N° 24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTA OBJETO UNI
N" 30 G X N°6 N° 25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 25 26943 PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI
3ML2¿.eX1 SONDA DE ASPIRACION N° 8 F
15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 11854 ENDOTRAQUEA UNI

23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 1 ML§ P Í 11850 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 14 F
ENDOTRAQUEA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M
L23G)< 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UtL25GX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLO DENTAL PARAADULTOS
1|4L26GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
SML^eX,
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMAGENES LABORATORIO
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINA C REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION,
99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO
D1201 PROFILAXIS DENTAL 97782 FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,
80465 COLESTEROL TOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 86803 HEPATITIS C ANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR TRIGLICÉRIDOS
99173 CARTILLADESNELLEN 90782 84478

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED1MENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado oApoderado
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidadde que medicamentos y apoyo al diagnósticofue otorgado al asegurado SIS, requisitopara iel reconocimiento de la prestaciónPago.
 PERU
M in i s t e rio
de S a lu d
Segu ro Integral de Salud
CRED EN RN 07 DIAS (2D0 CTROL)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N Ú M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓN ED U C ATIVA CÓDIGO

090 ¡NIC. | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TU RN O |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE L A IP R E S S
X CO D IG O DE LA OFERTA
F LE X IB LE
IN T R AM U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AES N O M BR E DE LA IP RE SS U OFER TA F LE X IB LE
N° H O JA DE
R EF ER EN C IA

ITIN ER ANTE EX T R A M U R AL R EFER EN C IA

OFER TA F LE X IB LE E M ER G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N ° D O C U M E N T O DE DIRESA/
O ID EN TID AD OTROS
NUMERO IN STITU C ION

64723045 090 2 64723045 COD. SEGU RO

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS N OM BRES

CARLA
SEXO FECHA D IA M ES ANO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O

FE M E N IN O X
F E C H A P R O B ABLE DE
P A R T O / F E C H A DE PARTO 37424 80
SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 5 0 6 2 0 1 6 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

G E STAN TE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PU E R P E R A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PRESTA. A D IC IO N A L (ES)
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
I

2 2 6 2 0 1 6 10 4Q 001
II °

DE ALTA

COD. A U TO R IZAC IO N N° FU A A V IN C U LA R
DE C O R TE
REPO RTE V IN C U LA D O
A D M IN IS T R A T IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A
X TR A S L A D O
NATI M UER TO O BITO OTRO
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
REFER D O
CONTRA C OR TE
ALTA C IT A X C O N SU LTA AP O YO AL FALLE C DO
SEGUN SEA EL CASO EN LAS ULTIMAS EX TER NA D IAG NÓ STIC O
R R E F E R ID O AD M IN IS .

ATENCIONES CON ALTAS EN LA M IS M A S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :

C O D IG O R E N A E S D E L A I P S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE REFER / C O N TR A R R .
PRESTACION

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S V A C U N A S N ° D E D O S IS

P E S O (K g ) 3.45 T A L L A (c m ) 50.3 P .A . ( m m H g ) luaum ■ m .

D E LA G E S T A N T E / RN / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is d e
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y
G ESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR
v a c u nas p o r a s e g u ra d o .
EVALUACIO
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 2 PAB (cm ) 32.5 INTEGRAL PENTAVALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR '- * AMA R O TA V PV
TAP/ E EDPo NTE
ED A D G E S T R .N . P R EM AT U R O NO TE P S I NO AD U LTO

ALTUR A
AP G A R 1o 5o
C O N S E JE R IA vA C A M
D O S IS

M A X IM A
1 1 3 2 2 3 1 2 3

U T E R IN A
B A JO P E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L SI
TAMIZAJE DE PAT. SR PV OTRA VACUNA
P A R TO C orte T ardío d e C ordón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA
V E R T IC A L (2 a 3 m in ) SECUELA AL NACER NO IN TEG R A L
SI SALUD
M ENTAL j 5¡s^ >
M a rc a r: P ato lo gía de e n co n tra rse P a to lo gía s u
N° FAM ILIA R E S DE
C O N TRO L
C O N S. PP.FF. G E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2) 13.0
ADM IN. SUPL.
NUTR. NO
GF
o tro D ia g n o stico M en tal, re gistre en H .Clín ica
P U E R P (N°)
MAT.
N o rm a l: C u an d o no se e n cu e n tra p ato lo gía
D IA G N O S T IC O S

T IP O D E D X ---------------- u c - iu --------------- -------------- n r u u c u a ------------- --------------- u c - i u -------------

1 C O N T R O L D E C R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T I N A D E L N IÑ O P
X R Z001 D R

2 P D R D R
.
G ru p o A : C u a n d o el n iñ o e s
4 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so /ed ad sano
5
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
N° DE DNI (Delgadez severa)
R e g is tr a r p o r lo
45232417 Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e so /ed ad no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA d e s c r ito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla /e d ad no e s s a n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO ) I formato de atencíoñ ~ñ°

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400Ug«0Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG1MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO *0UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/5MLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 10G/100MLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
250mgSmlX 5G/100MLX1L 25MGÍ5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mgÜmlX SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICIUNA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICIUNA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB *0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 600000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 05253 OXITOXINA AMP io uixim l
AMP
,0MG 100MGML
01205 BETAMETAZONACREMA 20G-CMR 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, IMGX1ML 120MG15ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 25120M°lMX 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30UG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGMLX 10MGÍMLX1ML 25MGÍMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FlTOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 150MG 05660 RANITIDINA TAB ,50 MG
TAB
50MG1MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOUDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG1ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGÍMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MG1MLX2ML 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICIÑA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
rOMGM-X; HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO 400*400X150 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO AMP 25QMGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROUCA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 256°0M
M°LX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 40MG15MLX
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 2XG
20°mT L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA SUS
AMP
rGriMJMLX MG
02319 CLOTRIMAZOL 04222 KETOCONAZOL TAB 03519 SULFATO FERROSO FCO
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATO FERROSO Gta
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICUNA CLORHIDRATO UNGJCFT
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 UDOCAINA CLORIHIDRATO AMP
FCO
100MGÍ5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
100mgJ5ML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOLSODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 25M3mTLX 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N° 20 X 1 5ML20
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI GX 1"
N" 21 G X GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N° 7 1/2
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI 1™«2"G
N" 21 G X 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 1 5/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N° 27 G X N° 24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTA OBJETO UNI
N" 30 G X N°6 N° 25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 25 26943 PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI

15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3MLl2¿,eX1 11854 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 8 F
ENDOTRAQUEA
23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 1 ML§ P Í 11850 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 14 F
ENDOTRAQUEA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M
L23G)< 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UtL25GX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLO DENTAL PARAADULTOS
1|4L26GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
SML^eX,
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMAGENES LABORATORIO
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINA C REACTIVA
EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR
99209 ATENCIONENNUTRICION 994U1 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
ANTROPOMETRIA
59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION,
99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPlDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO
D1201 PROFILAXIS DENTAL 97782 FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,
80465 COLESTEROL TOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 86803 HEPATITIS C ANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRI CIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR TRIGLICÉRIDOS
99173 CARTILLADESNELLEN 90782 84478

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBUUZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED1MENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado oApoderado
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidadde que medicamentos y apoyo al diagnósticofue otorgado al asegurado SIS, requisitopara iel reconocimiento de la prestaciónPago.
 M in iste rio
PERU
de S a lu d
Seguro Integral de Salud
CRED RN 15 DIAS (3ER CTROL)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
NUMERO DE FORM ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA CÓ D IG O

090 IN IC . | PR IM . | SEC. | | S E CC IÓ N ( TU R N O |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE LA IPRESS
X C O D IG O DE LA O FER TA
F LE X IB LE
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. RENAES N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE
N° H O JA DE
R EFER EN C IA

ITIN ER A NTE EX T R A M U R AL R EF ER EN C IA

O F ER T A F LE X IB LE E M ER G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA /
TDl N U M ERO INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS

64723045 090 2 64723045 COD. SEG U RO

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS N OM BRES

CARLA
SEXO FECHA D IA M ES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O

FE M E N IN O
X
F E C H A P R O B ABLE DE
P A RTO / F E C H A D E P A R TO 37424 80
D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
SA LU D M ATERNA
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 5 0 6 2 0 1 6
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
P U ER P ER A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. PR ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PRESTA. A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

3 0 6 2 0 1 6 10 15 001
°

DE ALTA

COD. A U TO R IZAC IO N N °F U A A V IN C U LA R
DE C OR TE
REPO RTE VIN C U LA D O
A D M IN IS T R A T IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N ° Au to rizació n
D IR E C T A X T R ASLAD O
N ATIM U ER TO O BITO OTRO
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
| | R EFER ID O
CONTRA C O R TE
ALTA C IT A
X SEGUN SEA EL CASO EN LAS ULTIMAS
C O N SU LT A
E X T ER N A 1
------------- A P O Y Ó A L------------- 1----------
1 D IA G N Ó S T IC O 1
R R EFER ID O
FALLE C ID O
A D M IN IS .

ATENCIONES CON ALTAS EN LA M IS M A S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :

C O D IG O R E N A E S D E L A IF S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
PRESTACION

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S V A C U N A S N ° D E D O S IS

P E S O (K g ) 3.50 T A L L A (c m ) 50.9 P .A . ( m m H g ) INFLUENZA ANTIAMARILICA

D E LA G E S T A N T E / R N / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is de
D E L R E C IE N N A C ID O
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO M AYO R
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
C P N (N°) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 3 PA B ( c m ) 3 3 .5
NTEGRA PENTAVALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IP V
TAP/ E E D P o NTE
ED AD G E S T R.N . PR EM AT U R O NO TEP SI SI
APGAR 1° 5o DOSIS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
ALTURA C O N S E JE R IA
SI VA CA M MAXIMA
U T E R IN A
B A JO P E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L

PARTO C orte T ardío d e C ordón ENFER. CONGENITA / C O N S E JE R IA

TAM IZAJE DE SR PV OTRA VACUNA
NO SI
V E R T IC A L (2 a 3 m in ) SECUELA AL NACER IN TEG R A L
SALUD
M ENTAL j¡g" M a rc a r: P a to lo gía d e e n c o n tra rse P a to lo g ía s u
CONTRO L N° FAM ILIA R E S DE G E S T AD M IN .S U P L.
PU ER P (N°)
C O N S. PP.FF.
/ P U ER P . C A S A MAT.
IM C (Kg/M 2) 13.0 NUTR. NO G o tro D ia g n o stico M e n ta l, re gistre en H .C lín ica
N o rm a l: C u a n d o no se e n cu e n tra p a to lo g ía
DIAG NO STICO S

N DESCRIPCION
T IP O D E DX

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T IN A D E L N IN O P
X R Z 0 01 D R

G ru p o A : C u a n d o el n iñ o e s
Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so/ed ad sano
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
(Delgadez severa)
R e g is tr a r p o r lo
N DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e so/ed ad no e s s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
RESPONSABLE DE LA ATENCION Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c r ito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4.
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
ta lla /e d a d
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO ) I formato de atencíoñ ~ñ°

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400Ug«0Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG1MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO *0UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/5MLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 10G/100MLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
250mgSmlX 5G/100MLX1L 25MGÍ5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mgÜmlX SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICIUNA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICIUNA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB *0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 600000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 05253 OXITOXINA AMP iouiximl
AMP
,0MG 100MGML
01205 BETAMETAZONACREMA 20G-CMR 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, IMGX1ML 120MG15ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 25120M°lMX 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30UG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGMLX 10MGÍMLX1ML 25MGÍMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FlTOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 150MG 05660 RANITIDINA TAB ,50MG
TAB
50MG1MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOUDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG1ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGÍMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MG1MLX2ML 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICIÑA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
rOMGM-X; HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO 400*400X150 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO AMP 25QMGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROUCA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 256°0M
M°LX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 40MG15MLX
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 2XG
20°mT L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA SUS
AMP
rGriMJMLX MG
02319 CLOTRIMAZOL 04222 KETOCONAZOL TAB 03519 SULFATO FERROSO FCO
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATO FERROSO Gta
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICUNA CLORHIDRATO UNGJCFT
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 UDOCAINA CLORIHIDRATO AMP
FCO
100MGÍ5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
100mgJ5ML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOLSODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 25M3mTLX 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N° 20 X 1 5ML20
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI GX 1"
N" 21 G X GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N° 7 1/2
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI 1™«2"G
N" 21 G X 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 1 5/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N° 27 G X N° 24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTA OBJETO UNI
N" 30 G X N°6 N° 25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 25 26943 PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI
3ML2¿.eX1 SONDA DE ASPIRACION N° 8 F
15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 11854 ENDOTRAQUEA UNI

23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 1ML§ P Í 11850 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 14 F
ENDOTRAQUEA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M
L23G)< 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UtL25GX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLO DENTAL PARAADULTOS
1|4L26GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
SML^eX,
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMAGENES LABORATORIO
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINA C REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA GENERACION,
99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO
D1201 PROFILAXIS DENTAL 97782 FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,
80465 COLESTEROL TOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 86803 HEPATITIS C ANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR TRIGLICÉRIDOS
99173 CARTILLADESNELLEN 90782 84478

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED1MENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado oApoderado
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidadde que medicamentos y apoyo al diagnósticofue otorgado al asegurado SIS, requisitopara iel reconocimiento de la prestaciónPago.
 PERU
M i n i s te r io
de Salud
Seguro Integral de Salud
CRED EN RN 15 DIAS (4TO CONTROL)
F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
N Ú M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA CÓ D IG O

090 IN IC . |p rm v T I sec . I | s e c c ió n | TU R N O ¡

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE L A IPRESS
X C O D IG O DE LA OFER TA
F LE X IB LE
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. RENAES N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE
N° H O JA DE
R EFER EN C IA

ITIN ER A NTE EX T R A M U R A L R EF ER EN C IA

O F ER T A F LE X IB LE E M ER G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA /
TDI NUMERO INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS

64723045 090 64723045 COD. SEG U RO

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS N OM BRES

CARLA
SEXO FECHA D IA M ES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O

FE M E N IN O
X
F E C H A P R O B ABLE DE
P A R TO / F E C H A D E P A R TO 37424 80
SA LU D M ATERNA
F E C H A D E N A C IM IE N T O 1 5 0 6 2 0 1 6 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
P U ER P ER A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. PR ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PRESTA. A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
I

0 7 7 2 0 1 6 10 15 001
II °

DE ALTA

COD. A U TO R IZAC IO N N° FUA A V IN C U LA R

DE C OR TE
R EPO RTE VIN C U LA D O
A D M IN IS T R A T IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° Au to rizació n N ° A u to rizació n
T R ASLAD O
N ATIM U ER TO O BITO OTRO
M onto S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
| | R EFER ID O
ALTA C IT A
X SEGUN SEA EL CASO EN LAS U LT IM A S
C O N SU LT A-------- 1---- ---- A P O Y O A L------------- 1--- CONTRA
R R EFER ID O
FALLE C ID O
C O R TE
A D M IN IS .
E X T ER N A I I D IA G N Ó S T IC O I

ATENCIONES CON ALTAS EN LA M IS M A S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :

C O D IG O R E N A E S D E L A IP 3 A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
PRESTACION

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S V A C U N A S N ° D E D O S IS

P E S O (K g ) 3 .90 T A L L A (c m ) 51.9 P .A . ( m m H g ) N F LU EN Z A ANTIAMARILICA

DE LA G E S T A N T E / RN / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is de
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
EVALUACIO
C P N (N°) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 4 PA B ( cm ) 34
INTEGRAL PENTAVALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IP V
TAP/ E E D P o NTE
ED AD G E S T R .N . P R EM AT U R O NO TEP SI NO AD U LTO
AP G A R 1o 5o D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
ALTURA C O N S E JE R IA M A X IM A
U T E R IN A
B A JO P E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L SI VA CA M

TAM IZAJE DE SR PV OTRA VACUNA

PARTO C orte T ardío de C ordón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
V E R T IC A L (2 a 3 m in ) SECUELA AL NACER IN TEG R A L
M ENTAL
X M a rc a r: P a to lo gía d e e n c o n tra rse P a to lo g ía s u
CONTRO L N° FAM ILIA R E S DE G E S T AD M IN .S U P L. Gf
PU ER P (N°)
C O N S. PP.FF.
/ P U ER P . C A S A M AT.
IM C (Kg/M 2) 14.0 NUTR. NO o tro D ia g n o stico M e n tal, re g istre en H .C lín ica
N o rm a l: C u a n d o no se e n cu e n tra p a to lo gía
DIAG NO STICO S

TIPO DE DX ------
1 C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E RUTI P R zóoi D R
2
G ru p o A : C u a n d o el n in o e s
3
Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal)
p e s o /e d a d sano
4 Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
5 (Delgadez severa)____________________________________
R e g is tr a r p o r lo
N DE DNI
Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición)._______
p e s o /e d a d no es sano 8 d ia g n ó s tic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N d e s c r ito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4
Obesidad, No especificada
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)____________________________________
ta lla /e d a d no es sano
Estatura alta Constitucional (Talla alta)

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO ) I formato de atencíoñ ~ñ°

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400Ug«0Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG1MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO *0UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/5MLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 10G/100MLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
250mgSmlX 5G/100MLX1L 25MGÍ5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mgÜmlX SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICIUNA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICIUNA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB *0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 600000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 05253 OXITOXINA AMP io uixim l
AMP
,0MG 100MGML
01205 BETAMETAZONACREMA 20G-CMR 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, IMGX1ML 120MG15ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 25120M°lMX 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30UG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGMLX 10MGÍMLX1ML 25MGÍMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FlTOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 150MG 05660 RANITIDINA TAB ,50 MG
TAB
50MG1MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOUDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG1ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGÍMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MG1MLX2ML 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICIÑA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
rOMGM-X; HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO 400*400X150 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO AMP 25QMGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROUCA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 256°0M
M°LX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 40MG15MLX
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 2XG
20°mT L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA SUS
AMP
rGriMJMLX MG
02319 CLOTRIMAZOL 04222 KETOCONAZOL TAB 03519 SULFATO FERROSO FCO
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATO FERROSO Gta
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICUNA CLORHIDRATO UNGJCFT
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 UDOCAINA CLORIHIDRATO AMP
FCO
100MGÍ5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
100mgJ5ML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOLSODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 25M3mTLX 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N° 20 X 1 5ML20
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI GX 1"
N" 21 G X GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N° 7 1/2
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI 1™«2"G
N" 21 G X 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 1 5/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N° 27 G X N° 24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTA OBJETO UNI
N" 30 G X N°6 N° 25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 25 26943 PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI

15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3MLl2¿,eX1 11854 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 8 F
ENDOTRAQUEA
23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 1 ML§ P Í 11850 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 14 F
ENDOTRAQUEA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M
L23G)< 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UtL25GX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLO DENTAL PARAADULTOS
1|4L26GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
SML^eX,
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMAGENES LABORATORIO
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINA C REACTIVA
EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR
99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
ANTROPOMETRIA
59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION,
99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPlDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO
D1201 PROFILAXIS DENTAL 97782 FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,
80465 COLESTEROL TOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 86803 HEPATITIS C ANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRI CIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR TRIGLICÉRIDOS
99173 CARTILLADESNELLEN 90782 84478

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBUUZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED1MENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado oApoderado
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidadde que medicamentos y apoyo al diagnósticofue otorgado al asegurado SIS, requisitopara iel reconocimiento de la prestaciónPago.
 M m is t e r i o
PERU
de S a lu d
Seguro Integral de Salud CTRL DEL RECIÉN NACIDO < DE 2,500 gr.
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
NUMERO DE FORM ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA CÓ D IG O

090 IN IC . | PRÍST | SEO. | | S E CC IÓ N | TU R N O |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00006804 C.S. ANDAHUAYLAS

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
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F LE X IB LE
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N° H O JA DE
R EFER EN C IA

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ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N ° D O C U M E N T O DE DIRESA/
Tu NUMERO INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS

64723045 090 64723045 COD. SEG U RO

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS N OM BRES

CARLOS
SEXO FECHA D IA M ES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O X FE C H A P R O B ABLE DE
P A R T O / F E C H A DE PARTO 34171 80
F EM EN IN O

SA LU D M ATERNA
1 5 0 2 0 1 6 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
00

F E C H A D E N A C IM IE N T O

G E STAN TE
X FEC H A DE
D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2

PU E R P E R A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. PR ES TAC IO N (ES) D IA MES ANO

HORA
PRESTA. A D IC IO N A L (E S )
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
I

30
00

1 5 9 2 0 1 6 002
II °

COD. A U TO R IZAC IO N N FU A V
RANGO: 0 A 1 ANO.
R EPO RTE V IN C U LA D O
TOPE: 1 AL DIA, 05 MES, 18 AL AÑO.
CONCEPTO P K bS I A G O N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IO N
D IR E C T A X N ° Au to rizació n N ° Au to rizació n
TRASLADO
N ATIM U ER TO □ B TO OTRO
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R EFER ID O
ALTA C IT A
X H O S P ITALIZAC IÓ N
EM E R G E N C IA |
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C O N S U LT A
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APOYO A L
D IA G N Ó S T IC O
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FALLE C ID O
C O R TE
A D M IN IS .

S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :
C Ó D IG O R E Ñ Í
s o lo si e s p r e m a t u r o s e g ú n e d a d \ IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .

P R E V E N T IV A S Y O T R O S V A C U N A S N ° D E D O S IS

P E S O (K g ) 2 .9 0 0 T A L L A (i 48 P .A . ( m m H g ) 110/70 BCG A N T IA M A R ILIC A

DE LA /R N / N IN O /A D O L E S C E N T E / JO V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O opr
G ESTANTE D U LTO / A D U LT O M AYO R

CPN (N ) ED AD G E S T RN (S E M ) 1 PA B (cm ) 80
EVALUACION
APO
Vacuna según sea el caso
INTEGRAL

T A P / E E DP o
SI SI AD U LTO MAYOR ASA NO
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es TEP SI

C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
p re m a tu ro o NO. S O A L N AC LFC SI N U TR IC IO N A L
SI VACAM SPK
D O SIS)
vPH
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P A R TO C orte T ardío d e C ordón C O N S E JE R IA

TAM IZAJE DE PAT M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u otro
NO SI SALUD
V E R T IC A L (2 a 3 m in ) IN TEG R A L
M ENTAL
M -_[ Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H.
C O N TRO L A D M IN .SU PL. GRUP Clínica.
C O N S. PP.FF. SI IMC (K g/M ') 13.0
P U E R P (N°) NUTR.
N o r m a l: cuando no se encuentra patología
D IA G N O S T IC O S
IN G R E S O EGRESO
N D E S C R IP C IO N
T PO D E DX C E -1 0 T IP O D E D X C E -1 0

O tro s recien n a c id o s preterm ino P R P07.3 D R

O tro p e s o b a jo al n a c e r P R P07.1 J R

3 P 3 R 3 R

4 P J R J R

5 P D R 3 R

N D E DN N O M B R E D E L R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N N ° D E C O L E G IA T U R A

LIZ E T REIN AGA ZAM ORA 66756

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N E S P E C IA L ID A D N RNE

1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

F IR M A

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCENT
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX
400Ugl60Mg
03513 ACIDO FOUCO + FERROSO SULFATO(EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB JOMO 04803 METRONIDAZOL cwu 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONA FOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONA FOSFATO 500UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5M^He
FCO TAB
250MG 15MG/SMLX 500MG
00807 AMOXICIUNA 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICIUNA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB 100MG
TAB
250mglmlX 5G/100MLX1L 25MG15MLX
00786 AMOXICIUNA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mglmlX 5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICIUNA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICILINA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICIUNA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB 500MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICIUNA 600000Ul 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OXITOXINA AMP 10Ul X1ML
AMP
!0MG lOOJ^LX
01205 BETAMETAZONACREMA 502°oSG
CMRG 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, 1MGX1ML IMMO/SMLX
18291 BENCILPENICIUNA PROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO " i™ 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30ÜG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGMLX 10MG/MLX1ML 25MG1MLX2
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 15)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
50MG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOUNA SODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
250MG 40MG 100UG/DOSIS
01845 CIPROFLOXAXINO 03713 FUROSEMIDA TAB 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MG1MKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX2ML 900MM/100ML
02132 CLORFENAMINA MALEATO 2“ GomLlX 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIO 400+400X15)
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO (20%) AMP 20G
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONA SUCCINATO SODICO AMP 25IMGX2ML 05598 SOLUCION POUELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 25600M°LX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/10CM 400MG 800MG+160
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 40MG/5MLX
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 20XG20°m
0L
ML 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA SUS
AMP
rGflOOMLX MG
02319 CLOTRIMAZOL 04222 KETOCONAZOL TAB 03519 SULFATOFERROSO FCO ÜÜESE®
CRM
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJ X *
OVU
500MG 1g/roogd %)
02836 DICLOXACIUNA 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNGJDFT
TAB
250NG/MLX 2G/100MLX20 500UTJD.5
02826 DICLOXACIUNA 04390 LIDOCAINA CLORIHIDRATO AMP 00200 ACIDOFOLICO TAB
FCO
100MG/5ML 100MG/5MLX aSOOmgST'
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS 01451 CALCIOCARBONATO TAB

100mg5ML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 500MG

25MG/MLX 250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N° 20 X 1 5ML20G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI
N° 21 GX GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N°7 1/2 10ML21GX
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI 11/2'
N° 21 GX 5 ML.
15044 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 20839 GASA ESTAMPILLA 15 X 15X 5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SIN AGUJA UNI
N° 27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 15/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARASIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SIN AGUJA UNI
N° 27 GX N° 24
15046 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 16605 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINA PORTA OBJETO UNI
N° 30 GX N° 6 N° 25
15047 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 16606 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 11301 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 25 26943 PISTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 GX 20ML21 GX
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSIN MONOXOL UNI

15779 CEPILLO DENTALPARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3ML*4OX1 11854 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 8 F
ENDOTRAQUEA
1ML22GX1 SONDA DE ASPIRACION N° 14 F
23904 CITOCEPILLO PARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI

10929 EQUIPO DE VENOCUSIS 11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1ML* d* 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UNI
1ML 25GX
22710 ESPECULOVAGINALDESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTALPARAADULTOS

25122 ESPECULOVAGINALDESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
1M»i"GX DEDIENTESPARAADULTOS

26075 ESPECULOVAGINALDESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI 5ml12;2,p x1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMAGENES/ LABORATORIO
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINA C REACTIVA
EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR
99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINALSOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFIL PRENATAL(HEMOGRAMA 3RA. GENERACION,
99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTICO(TGO, TGP, GGTP
APUCACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN ADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTEROY ANEXOS) 80061 PERFIL UPÍDICO (COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN ADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFIUS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMIUAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,
80465 COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 86803 HEPATITIS C ANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
TRATAMIENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓN Y DRENAJE 41720 AMALGAMA,SIUCATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 / HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTO PROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE
99173 CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGUCÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADO POSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL(HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmaciay/o Laboratorio

__ '.______
Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOS Armas y huella digital e: al de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago,
 á+t mé

PERÚ Seguro Integral de Salud CBED EN NI NOS < 1 ANO (1 MES)

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE LA IP RE SS
X C O D IG O DE L A O F ER T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAM URAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA /
TDI L v .'.5 .,W IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L DO PATER NO A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NOM BRES

CARLA
SEXO FECHA D IA MES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O

F EM EN IN O
X
F E C H A PR O B A B L E DE
P A R TO / F E C H A D E P A R TO 37424 80

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SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O 1 5 0 6 0 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

1 5 0 7 2 0 1 6 9 30 001 DE ALTA

COD. AU T O R IZ A C IO N N° FU A V IN C U LA R
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN ISTR ATIV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° A utorización N ° A u to rizació n
TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O OTRO
M on to S/. M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O
ALTA C IT A
X H O S P ITALIZAC IÓ N
E M E R G E N C IA 1 1 C O N S U LT A 1 APOYO A L 1
R R E F E R ID O
FALLE C ID O
CORTE
AD M IN IS.

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a ¡ e f ie r e 7 c o n t r a r r e f ie r f t ^
C Ó D IG O R EN A E S D E L . . . . , , .A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R
vacunas por asegurado.
PENTAVALE
la a c t i v i d a d C o n t r o l a d o ------------------------------------------ VACUNAS BCG HVB AP O D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
NTE
D O S IS
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S 1 1 2 3 2 3
M AXI M A
PE SO (K g ) 3 .9 0 T A L L A (c m ) 52 P .A . ( m m H g )

DE LA G E S T A N T E / R N / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N
D E L R E C IE N N A C D O JO V EN Y A D U LT O V a c u n a seg ú n sea el caso
GESTANTE Y A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R ED N PA B (cm ) 37 INTEGRAL APO (c a m p a ñ a s u o tro s
i 1_____l _ T A P /E E D P o C O M P LE T A S
PR EM ATU R O NO S AD U LTO M AYOR ASA ROTAVIR US SI NO
TEP SI P A R A L A E DAD
so lo si e s p re m a tu ro segú n edad C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
=ESO A L N AC ER N : SI VACAM SPR VPH
N U TR IC IO N AL D O S IS )

PAPTn I I I rr.A* T .r 'l ir. .1. Cr.„\r... I ' TAM IZA JE DE

T E CONG^fJÍTA /
O
C O N S E JE R IA
s SALUD Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
u e l v <ín a c e r IN TEG R A L
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es MENTAL
Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H.
A M ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. / P UERP. CASA IMC (K g/M ) 1 4 .0
AD M IN . SUPL.
NO
Clínica.
NUTR.
I ' I _ L Í_ L
MAT.
Normal: cuando no se encuentra patología
D IA G N O S T IC O S
INGRESO
M D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X C E - 10 T PO D E DX C E -1 0
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T IN A D E L N IN O P D R

G ru p o A : C u a n d o el n iñ o e s
Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so /e d a d san o
4 Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
(Delgadez severa)
R e g is t ra r p o r lo
Historia personal de otros factores de riesgo, no
N DE DN G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
45232417 p e so /e d a d no e s s a n o 8 d ia g n ó s t ic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
RESPONSABLE DE LA ATENCION d e s c rit o s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENT Obesidad, No especificada E669 OTRO
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla/edad no e s s a n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344
APODERADO
\ A A

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB 10MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S tlM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'"L^SGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1 M3/8» GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1 84155
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 tm t m t
M in i s te r io
PERU
de Salud
Seguro Integral de Salud
CftED EN ÑIÑOS < 1 ANOS (2 MESES)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | PR IM . | 3E C . | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F E R T A N° H O JA DE
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA/
TDI NÚMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

1 64723045 090 2 64723045 COD. SE G U R O

APEL DO P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NO M BR ES

CARLA
SEXO FECHA D IA MES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
F E M E N IN O
X P A R T O / F E C H A D E P A R TO 37424 80
SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 5 0 6 2 0 1 6
G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FEC H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA MES AÑO

HORA UPS
PR ES TA. A D IC IO N A L (ES)
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
00

1 5 2 0 1 6 15 40 001 DE ALTA

COD . A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U LA R
DE C O R T E
R EPO R T E V IN C U LA D O
A D M IN IST R AT IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O
ALTA CTA
X H O S P IT A LIZ A C IO N
F M F R n F N O IA 1 T CONSULTA------ r — APOYO AL—
D IAG N Ó ST IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a si s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
va c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a d e f ie r e / c o n t r a r r e f ie r a PE N TA VALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S D E L A . . . , , _ . . L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N TE
la a c t iv id a d C o n t r o la d o D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

P E S O (K g ) 4.70 T A L L A (c m ) 54.7 P .A . ( m m H g ) V a cu n a se g ú n sea el ca so AN TIA M A RILIC A

DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
G ESTANTE
D E L R E C IE N N A C DO
AD U LTO / A D U LTO M AYO R
JO V EN Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s) ANTIN E UM OC

EVALUACION
CPN (N ) ED AD G E S T R N (S E M ) CRED N 2 PAB (cm ) 39 INTEGRAL APO R U BEO LA AN T IT E T A N IC A

1 JL 1 T A P /E E D P o C O M PLE T AS

solo s¡ es prematuro según edad

NO TEP SI SI AD U LTO M AYO R ASA ROTAVIR US
1 P A R A LA EDAD
SI NO

C O N S E JE R IA D T A D U L T O (N°
gestadonal S O AL NAC ER
NO N U TR IC IO N AL SI vA C A M SPR
D O SIS)
VPH

1 ------- LC -i----- 1 r C O N S E JE R IA
TAMIZA JE DE SR PV OTRA VACUNA
NO NO SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PE NTA VAL

p re m a tu ro o NO. JARES DE G E S T A D M IN .SU PL. G R U PO -Q F RLFS.G.O.)| | GRUPO DE RIESGOHVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
IR C A S A MAT
IMC (K g/M ) 14.7 NUTR. NO
M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
I M — _L _LL
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N
N Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO/CONTROL DE SALUD DE RUTI P X R Z001 D R

G ru p o A : C u a n d o el n in o es
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e s o /e d a d sano
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
5 E43X
(Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
N° DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e s o /e d a d no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DEf' 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
calórica (Talla baja)
ta lla /e d a d no es sa no
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

1
APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/SMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINA SODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONA CREMA
CRE 2CG-CMR
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ M
L
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINA PROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MGJMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINA SODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO
SUS
2™ r 04033 IBUPROFENO TAB 200MG 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
400MG+80

05873 CLORURODE SODIO(0.9%)

FCO
900MG/100M
04034 IBUPROFENO TAB 400MG 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB ?°°“ ° +
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
500MG 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 2S100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMG/5ML 100MGÍ5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3)0MG

25MG/MLX 23JMGÍ5MLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1C" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASA ESTAMPILLA 15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15íB" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION
15779 CEPILLODENTAL PARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3Ti2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI N°8 F
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'M L^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'ML^SGX
22710 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI
3 3 1 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA
EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR
99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 4 4 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)
APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTODE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

co

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR
3 1 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 I m t w

¡S i I PERÚ S e g u ro In te g ral de S alud

CREO EN ÑIÑOS < 1 ANO (3 MESES)
F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC | P R |M . | SE C . | | SE C C IO N | ‘ TURNO f '

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F ER T A N° H O JA DE
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R E N A E S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAM URAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA /
TDI NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NO M BR ES

CARLA
SEXO FECHA D IA MES A NO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A PR O B A B L E DE
F EM EN IN O
X P A R TO / F E C H A D E P A R TO 37424 80
en

SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 0 6 2 0 1 6
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
0 0
en

1 0 9 2 0 1 6 50 001 DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U L A R
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN IST R AT IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° A utorización
D IR E C T A X TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O
ALTA CTA
X H O SP ITALIZAC IO N
F M F R ftF M r iA 1 T CONSULTA------ r
XTERNA
— APOYO AL—
D IA G N Ó S T IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a si s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
vac u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a REFIERE / CóNTRARREFIERE k PE N TA VALE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S D E L L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E NTE
la a c t iv id a d C o n t r o la d o D O S IS
i i 3 i ¿ ¿ 3 1 í 3
M AXI M A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

PE SO (K g ) 5.60 T A L L A (c m ) 56.1 P .A . ( m m H g ) V a cu n a se g ú n sea el caso A N T IA M A R ILIC A

DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
GESTANTE
D E L R E C IE N N A C ID O
AD U LTO / A D U LTO M AYO R
JO V E N Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s) A N T IN E U M O C

EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 39.9 INTEGRAL APO AN T IT E T A N IC A
1 1 1 T A P /E E D P o C O M P LE T A S
te NO TEP SI
NO AD U LTO M AYOR ASA
P A R A L A EDAD
SI NO
solo si es prematuro según edad z C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
gestacional P EESS(O A L N A C E R NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O SIS)
vPH

- l ----- Ir r - r r r T X IX ER. CONpEI1¡TA/ C O N S E JE R IA

TAM IZA JE DE PAT SR OTRA VACUNA
NO NO SALUD
V
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es :U E LA ^L NACER IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PhN TA VA L

p re m a tu ro o NO. M UAR ES DE G E S T AD M IN .SU PL. G R U P P I1F R IF S G D L _ 3 GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
ER P . C A S A MAT.
MC (K g/M ) 15.0 NUTR. NO
Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
I I I X X L
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
n Normal: cuando no se encuentra patología
M D E S C R IP C IO N
T PO D E DX --------- U .IC - iu --------- l i r u u c DA

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUI P

X R Z001 D R

G ru p o A : C u a n d o el n iñ o es
Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e s o /e d a d sano
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
(Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
N D E DN Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e s o /e d a d no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IC d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC A 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
calórica (Talla baja)
ta lla /e d a d no es sa n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB 10MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'"L^SGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8» GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1 84155
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 PERU
M in is te rio
de Salud
Seguro Integral de Salud
CRED EN NIÑOS < 1 AÑO (4 MESES)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 INIC. | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE LA IP RE SS
X C O D IG O DE L A O F ER T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R E N A E S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAM URAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N ° D O C U M E N T O DE DIRESA /
TDI NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 2 64723045 COD. SEGURO

A P E L L DO PATER NO A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NO M BR ES

CARLA
SEXO FECHA D IA M ES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O

F EM EN IN O
X
F E C H A PR O B A B L E DE
P A R TO / F E C H A D E P A R TO 37424 80

o>
SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O 1 5 0 6 2 0 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1

G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

1 5 1 0 2 0 1 6 9 40 001 DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U LA R
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN IST R AT IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° A utorización N ° A u to rizació n
TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O I T 1 T -
ALTA CTA
X H O S P ITALIZAC IO N
EMERGENCIA CONSULTA
EXTERNA
— APOYO AL—
D IA G N Ó S T IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
vacu n as p o r a s e g u ra d o
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a REFIERE / CÓNTRARREFIERE A P E N TA VALE
C Ó D IG O R EN A E S D E LÁ VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F IE R E NTE
la a c t i v i d a d C o n t r o l a d o D O S IS
3 3 2 2 3 1 í 3
M AXI M A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S L U L M ia

PE SO (K g ) 6 .7 0 T A L L A (c m ) 62 P .A . ( m m H g ) V a c u n a seg ú n sea el caso ANTIAMARILICA

DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
GESTANTE
D E L R E C IE N N A C D O
A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
JO V E N Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s ) A N T IN E U M O C

EVALUACION
CPN (N ) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 40 INTEGRAL APO R U BEO LA ANTITETANICA
1 1 1
PREMATURO TAP/ E E D P o
TEPSI SI AD U LTO M AYOR ASA ROTAVIR US
2 C O M P LE T A S
P A R A L A EDAD
SI NO
solo si es p re m a tu ro según edad
i C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
U gestacional E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D O SIS)
VPH

ta TAM IZA JE DE SR PV OTRA VACUNA

C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
/i
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es
UE IN TEG R A L
M ENTAL
x HVB BEN TAVAL

p re m a tu ro o NO. IL
1 5 .7
A D M IN .SU PL. U P O D F R IF S G O GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
u R
M C (K g /M )
NUTR. NO
M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
= Q EC
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N
N N orm al: cuando no se encuentra patología
T PO D E DX

C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D D E R U T P R Z 001 D R

2
G ru p o A : C u a n d o el n iñ o es
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e s o /e d a d sano
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
5 E43X
(Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
N° DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e s o /e d a d no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO A 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
calórica (Talla baja)
ta lla /e d a d no es sa n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfoG08'1
TAB
250NG/MLX 23Í100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI

10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 1ML¿3QX 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1M5/8''G:X 4 4 1 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

4 4 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

INCISIÓNYDRENAJE TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 4 4 1 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 M misterio
de Salud
Seguro Integral de Salud
CREO EN ÑIÑOS < 1 ANO (5 MESES)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IO N E D U C A T IV A C O D IG O

090 IN IC . | P R IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE L A IP RE SS
X C O D IG O DE LA O F E R T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA i
TDI NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NOM BRES

CARLA

O
SEXO FECHA D IA MES N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
F E M E N IN O
X P A R T O / F E C H A DE P A R TO 37424 80
SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 5 0 6 2 0 1 6
G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

1 5 1 1 2 0 1 6 12 30 001 DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N° F U A V IN C U LA R
DE CORTE
R EPO R T E V IN C U L A D O
A D M IN ISTR ATIV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A utorización
D IR E C T A X TR ASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO

ALTA CITA
X H O SP IT ALIZ AC IO N
1 1
R E F E R ID O
C O N Í5 U L IA -------- r — A P O Y O AL—
D IA G N Ó S T IC O -
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a REFIERE / ¿ÓNTRARREFIERF7T" PE N TA VALE
- VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S DE L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE RR N TE
la a c t iv id a d C o n t r o la d o D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3

A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

P E S O (K g ) 7 .0 0 T A L L A (c m ) 64 P .A . ( m m H g ) V a c u n a se g ú n sea el ca so A N TIA M A R ILIC A

DE LA
D E L R E C IE N N A C ID O
G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
JO V E N Y A D U L T O (c a m p a ñ a s u o tro s) A N T IN EU M O C
GESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
EVALUACION
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 42 INTEGRAL ARO R U BEO LA AN T IT E T A N IC A

TAP/ E E D P o C O M PLE T AS
PR EM ATU R O NO TEPSI
SI AD U LTO M AYO R AS A ROTAVIR US
P A R A L A E DAD
SI NO
J solo s¡ es p re m a tu ro según edad
C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
gestaclonal P E S O A L NAC ER NO N U TR IC IO N A L
SI VACAM SP R
D O S IS )
VPH

I Ir i = i i TAM IZA JE DE P A T .\ SR PV OTRA VACUNA

FER. C0|>I6I=NITA / C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es C U pi¿ÍAL NACER IN TEG R A L
M ENTAL HVB

p re m a tu ro o NO. M ILIAR ES DE G E S T AD M IN . SUPL.

n r p¡ri ipn nF RiFsrrn hvr-1 TRARA.iannR nF sai i in 9 tbara.ia[~i rfxiiaifr r h si
MC (K g /M ) 17.0 NO
F )E R P . C A S A MAT. NUTR. M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
'I II _L _LL Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
D IA G N O S T IC O S
N Norm al: cuando no se encuentra patología
N D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X ----- t t e ^ t o -------- II FU Ut UX C I E - ’IU

CO NTRO L DE CRECIM IENTO Y D ESA R R O LLO / CO N TRO L DE SALU D DE RUTINA D EL NINO P R Z001 D R

2
G ru p o A : C u a n d o el n iñ o e s
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so /e d a d sano
4 Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
5 (Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
------------------N* BE DNI-------- Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e so /e d a d no e s s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
R ESP O N SA BLE D E LA A TE N C l d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJAL Obesidad, No especificada E669 yA 13. OTRO

Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico

G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla/edad no e s s a n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB 10MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'"L^SGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8» GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1 84155
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 ** m
M inisterio
de Salud
Seguro Integral de Salud CREO EN ÑIÑOS <1 ANO(6 MESES)
F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | SE C C IO N | ' TURNO "|

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A I P R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE LA IP RE SS
X C O D IG O DE LA O F ER T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N ° H O JA DE
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N° D O C U M E N T O DE DIRESA /
TD NUMERO IN S T IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NOM BRES

CARLA
SEXO FECHA D IA MES Ah 0 N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O

F EM EN IN O
X
F E C H A PR O B A B L E DE
P A R T O / F E C H A D E PARTO 37424 80
ro

SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 5 0 6 0 1 6 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

1 5 1 2 2 0 1 a 11 30 001 DE ALTA

COD . A U T O R IZ A C IO N N F U A A VINCULAR
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U L A D O
A D M IN ISTR ATIV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° A utorización N ° A u to rizació n
TR ASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O OTRO
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R DO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION X X ULTA EXTERNA A P O Y O AL N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
D IA G N Ó S T IC O v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a [ r e f i e r e / c o n t r a r r e f i e r e át PENTAVALE
VACUNAS APO DPT 5PK N MC AM A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S D E L P i L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE R NTE
la a c t iv id a d C o n t r o la d o D O S IS
5 3 2 2 3 1 2 i
M AXI M A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

P E S O (K g )
7.40 T A L L A (c m )
65 P .A . ( m m H g ) V a c u n a se g ú n sea el ca so ANTIAMARILICA
DE LA
D E L R E C IE N N A C ID O
G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
JO V EN Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s) A N T IN EU M O C
GESTANTE AD U LTO / A D U LTO M AYO R
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 43 INTEGRAL APO
T ANTITETANICA
T A P /E E D P o C O M P LE T A S
PREMATURO SI AD U LTO M AYO R ASA S NO
__ solo si es p re m a tu ro según edad NO TE P S I P A R A L A E DAD

C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N c
gestacional ESO AL NACER
NO N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D O S IS )
vPH

I I i i i i TAM IZA JE DE SR IPV OTRA VACUNA

:R. C O N p E flT A / C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es UEL^rrfL NACER IN TEG R A L
MENTAL
M ¡ r HVB

p re m a tu ro o NO. ILIARES DE GEST AD M IN . SUPL. RU X fiRIIPD nF RIFRfiD HVR- 1 TRARA.IADOR n 7 TRARAJAn RFXIIAIFR 3 HRH

:r p . c a s a m a t . IMC (K g/M ) 17.0 NUTR. NO M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

_ U _ _LL Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
D IA G N O S T IC O S
N orm al: cuando no se encuentra patología
D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X --------- U h - ’IU--------- IIPU Ub UX
C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D D E RUTH P R Z001 D R

2
G ru p o A : C u a n d o el n iñ o es
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal)
p e s o /e d a d sano
4 Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
5 (Delgadez severa)____________________________________
R e g is tra r p o r lo
N DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).______
p e s o /e d a d no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO \ 13. OTRO
Obesidad, No especificada
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : A g r e g a r Dx. C u a n d o
calórica (Talla baja)___________________________________
ta lla /e d a d no es sa n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta)

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfoG08'1
TAB
250NG/MLX 23Í100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI

10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 1ML¿3QX 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1M5/8''G:X 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
1 1 1
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

CM

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

2 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

INCISIÓNYDRENAJE TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 1 1 1 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 M in is te rio
PERU
de Salud
Seguro Integral de Salud
CREO EN NIÑOS < 1 AÑO ( 7 MESES)
F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
N Ú M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IO N E D U C A T IV A COD G O

090 INIC. | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IO N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F ER T A N° H O JA DE
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X COD. R E N A E S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAM URAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N ° D O C U M E N T O DE DIR ESA/
TD NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NO M BR ES

CARLA
SEXO FECHA D IA MES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A PR O B A B L E DE
F EM EN IN O
X P A R TO / F E C H A D E P A R TO 37424 80
Ol

SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 0 6 2 0 1 6
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

16 43
01

1 0 1 2 0 1 7 001 DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U L A R
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN IST R AT IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° A utorización
TRASLAD O
D IR E C T A X N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O T
i— L
ALTA CITA
X H O S P ITALIZAC IO N
EMERGENCIA I T C O N SU LT A
— HC TER NA
— A P O Y O AL—
D IA G N Ó S T IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a si s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
va c u n a s p o r as e g u ra d o .
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CONTRARREFIERE A
PE NTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R E VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
N TE
a c t iv id a d C o n t r o la d o D O S IS
3 3 Z Z 3 Z 3
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

PE SO (K g )
8.20 T A L L A (c m )
66.7 P .A . ( m m H g )
V a c u n a se g ú n sea el ca so A N T IA M A R ILIC A

DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
GESTANTE
D E L R E C IE N N A C D O
A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
JO V E N Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s) A N T IN E U M O C

EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 44.2 INTEGRAL APO RUBEOLA AN T IT E T A N IC A

i J— l T A P /E E D P o C O M P LE T A S
RJRO J \||
TEP SI SI AD U LTO M AYOR ASA ROTAV RUS
P A R A L A EDAD
S NO
solo s¡ es p re m a tu ro según edad
C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
gestaclonal P E S O A L NAC ER NO N U TR IC IO N AL
SI VACAM SPR
D O SIS)
VPH

P A RTO I I I P n rta T a rriín r ia P n rrió n I rr ■JFER. CONSENTIA /

E C U ELM LN AC ER NO
C O N S E JE R IA
IN TEG R A L
SI
TAM IZA JE DE
SALUD
SR IPV OTRA VACUNA

In d e p e n d ie n te m e n te de SI es M ENTAL HVB

F AM ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. 18.0
A D M IN .SU PL. G R U P O DE R IE S G O I I GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
S T /P U E R P . C A S A IMC (K g/M )
NUTR. NO
X XX
MAT. M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N
INC Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E DX

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RU Z001 D R

2
G ru p o A : C u a n d o e l n in o es
3 C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
p e s o /e d a d s a n o
4
D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
5 E43X
(D e lg a d e z s e v e ra )

N° DE DNI
R e g is tra r p o r lo
H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g re g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
p e s o /e d a d n o es s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B LE D E LA A T E N C D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c rito s .
O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA RIA 13. OTRO
O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669

R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
G ru p o C : E45X A g re g a r D x. C u a n d o
c a ló r ic a (T a lla b a ja )
ta lla /e d a d n o es s a n o
E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l (T a lla a lt a ) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfoG08'1
TAB
250NG/MLX 23Í100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI

10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 1ML¿3QX 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1M5/8''G:X 1 1 1 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

1 1 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

INCISIÓNYDRENAJE TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 1 1 1 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 P ER U S e g u ro In te g ra l d e S a lu d

CRED EN NIÑOS < 1 AÑO (8 MESES)

F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IO N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F ER T A N° H O JA DE
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X COD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAM URAL R EFE R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

DEL ASEóURADó I USUARIó

ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE □ IRESA /
TDI NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

: 64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NOM BRES

CARLA
SEXO FECHA D IA MES A ÑO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A PR O B A B L E DE
F EM EN IN O
X P A R TO / F E C H A D E P A R TO 37424 80
D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
OI

SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 0 6 2 0 1 6
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
lo J

19 001
Wl

1 2 2 0 1 7
II °

DE ALTA

COD. AU T O R IZ A C IO N N° FU A V IN C U LA R
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN ISTR ATIV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O
T T T ---------- T corxf
ALTA C IT A
X H O S P ITALIZAC IO N
EM E R G E N C IA 1-----T CONSUL IA----- 1— — SPOYCTst—
D IA G N Ó S T IC O
n n h iT fiá
N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e

REFIERE / ¿ÓNTRAR REFIERETE" vacunas por asegurado.

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la PE N TA VALE
C Ó D IG O R E N A E S Ü l L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o D O S IS
3 3 2 2 3 2
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

PE SO (K g )
8.90 T A L L A (c m )
66.9 P .A . ( m m H g ) BCG
2 A N T IA M A R ILIC A

DE LA G E S T A N T E / R N / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N
D E L R E C IE N N A C D O JO V EN Y A D U L T O D PT PAROTln AN TIN EU M O C
GESTANTE Y A D U L T O /A D U L T O M A Y O R

C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R LD N 8 PAB (cm ) 47
EVALUACIÓN
INTEGRAL
V a c u n a s e g ú n s e a el c a s o AN TITETA NICA

___ I I I N . PR EM AT U R O NO
T A P /E E D P o
TEP SI SI AD U LTO M AYOR (c a m p a ñ a s u o tro s) C O M P LE T A S
3A R A L A E DAD
SI NO

solo s¡ es p re m a tu ro según edad

^ d ü T É S O AL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
gestaclonal N AC ER NO N U TR IC IO N AL
SI VACAM SPR
D O S IS )
VPH

PARTO I I I Ofírtfí Tardío fifi Gorrión I I I FN1FFR CONGJj

NO
C O N S E JE R IA
SI
TAM IZA JE DE
SALUD
PAT SR PV OTRA VACUNA

In d e p e n d ie n te m e n te de SI es
ECUELA^ÉNACER IN TEG R A L
MENTAL
M HVB

* F AM ILIAR ES DE I GRUPODE RIESGOHVB: 1.TRABAJADOR DE SALUD 2.TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

p re m a tu ro o NO. S T / P UERP. CASA MC (K g /M ') 19.0
AD M IN . SUPL.
NO
G R U P O DE R IES G O
NUTR.
MAT. M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X

2
C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE R U T IN A D E L NINC P
X R Z001 R

3
G ru p o A : C u a n d o el n iñ o es
C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
p e s o /e d a d sano
4
D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
5 E43X
(D e lg a d e z s e v e ra )
N DE DNI R e g is tra r p o r lo
H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
45232417
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
p e s o /e d a d n o es s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
RESPONSABLE DE LA ATEN D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c rito s .
O b e s id a d d e b i d a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJ /IERIA 13. OTRO
O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669

R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
c a ló r ic a ( T a lla b a ja )
ta lla /e d a d n o es s a n o
E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l (T a lla a lt a ) E344

V A -I

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfoG08'1
TAB
250NG/MLX 23Í100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI

10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 1ML¿3QX 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
1M5/8''G:X 1 1 1
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 1 1 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 1 1 1 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1 84155
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 M in is te r io
PERU
de S a lu d
Seguro Integral de Salud
CRED EN NIÑOS < 1 AÑO (9 MESES)
F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IO N E D U C A T IV A C O D IG O

090 IN IC . I p r ÍÑ T 1 SE C . 1 I SE C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE LA IP RE SS
X C O D IG O DE L A O F ER T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R E N A E S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAM URAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA/
TD NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NO M BR ES

CARLA
SEXO FECHA D IA MES NO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A PR O B A B L E DE
37424 80
F EM EN IN O
A P A R TO / F E C H A D E P A R TO

SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 5 0 6 2 0 1 6
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

35 001
0 0

1 5 3 2 0 1 7 DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U L A R
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN IST R AT IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° A utorización
TRASLAD O
D IR E C T A X N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O
CTA CONTRA C O R TE
ALTA
X H O S P ITALIZAC IO N
EMERGENCIA i— r CONSUL IA------ r
XTERNA
— APOYO AL—
D IA G N Ó S T IC O
R R E F E R ID O
F ALLEC DO
AD M IN IS.

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CóNTRARREFIERE A: N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
C O D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
a c tiv id a d C o n tr o la d o VACUNAS BCG HVB
PE N TA VALE
APO DPT 5PR N M L IPV
NTE
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S D O S IS
1 1 i i 1 2 3
M AXI M A
PE SO (K g ) 9 .1 0 T A L L A (c m ) 6 7 .7 P .A . ( m m H g )

DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
GESTANTE
D E L R E C IE N N A C ID O
AD U LTO / A D U LTO M AYO R
JO V E N Y A D U LT O u n u rvn n ANTINEUMOC
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 48.1
EVALUACION V a c u n a seg ú n sea el caso ANTITETANICA
INTEGRAL
1 1 1
N. PREMATURO T A P /E E D P o
SI (c a m p a ñ a s u o tro s ) C O M P LE T A S
NO TEP SI
AD U LTO M AYOR
P A R A L A EDAD
5 NO
solo si es prematuro según edad
gestacional ) PESO A L NACER NO
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N AL
SI VACAM SPR D T A D U LT O (N°
D O SIS)
vPH

3____ LL j2.g.rtg-^LjA^.'.c-dv. C acdái JL 6|NFER. CON^ÉNITA/ C O N S E JE R IA

TAM IZA JE DE PA^. SR OTRA VACUNA
NO SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es
ECUELA AL NACER IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PENTAVAL
I GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
p re m a tu ro o NO. AM ILIAR ES DE G E S T
19.0
AD M IN .SU PL. :u p o d £_&1££22_L
'U E R P . C A S A MAT.
IMC (K g/M )
NUTR. NO
X □X M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N
IN N orm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X

C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE R U T IN A D E L NINO P R Z001 D

G ru p o A : C u a n d o el n in o es
3 C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
p e s o /e d a d sano
4
D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
5 E43X
(D e lg a d e z s e v e ra )
R e g is tra r p o r lo
------------------------------- F F B F B F H ------------- H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
R E SP O N SA BLE D E LA A T E N C D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c rito s .
O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA
O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669

R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
c a ló r ic a (T a lla b a ja )
ta lla /e d a d no es sa no
E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l ( T a lla a lt a ) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB 10MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'"L^SGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8» GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1 84155
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 M inisterio
PERU
de Salud
Seguro Integral de Salud
GRED EN NIÑOS < 1 AÑO (10 MESES)
F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
NÚM ERO DE FORM ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 ¡ Ñ ic ! | P R IM . | SE C . | | SE C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A 1P R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE L A IP RE SS
X C O D IG O DE L A O F ER T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

ID E N T IF IC A C IO N C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N° D O C U M E N T O DE DIRESA/
TDI NÚMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

1 64723045 090 2 64723045 COD. SE G U R O

A P E L L DO PATERNC A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NOM BRES

CARLA
SEXO FECHA D IA MES ANO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O

FE M E N IN O
X
F E C H A P R O B A B L E DE
P A R TO / F E C H A D E P A R TO 37424 80

o>
ro

SALU D M ATERNA
F E C H A D E N A C IM IE N T O 1 5 0 6 0 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1

G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA MES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (E S )
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

1 5 0 4 2 0 1 7 9 40 001 DE ALTA

COD. AU T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U L A R
O DE C O R TE
R EPO R T E V IN C U LA D O
A D M IN IST R AT IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O
ALTA C IT A
X H O SP IT ALIZ AC IÓ N
CORTE
O

N S U LT A 1 APOYO A L 1 FALLE C ID O
i o

E M E R G E N C IA I R R E F E R ID O AD M IN IS.
TER N A I

S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CONTRARREFIERE A
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
C Ó D IG O R E N A E S D E L \ L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E
PENTA VALE
a c t iv id a d C o n t r o la d o VACUNAS BCG HVB
NTE
APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV

D O S IS
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S i i 1 2 3
M AXI M A
PE SO (K g )
9.50 T A L L A (c m )
69.7 P .A . ( m m H g ) UU U w rm fm -m IAMAWUUA
DE LA G ESTANTE / RN / NI N O / A D O L E S C E N T E / JO V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A D U LT O A N T IN EU M O C
G ESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R V a cu n a se g ú n sea el ca so
EVALUACION
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N°
10 PA B (cm ) 48.1 AN T IT ET A N IC A
INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s)
_____ 1__ 1__ 1___ T A P /E E D P o C O M PLE T AS
EC NO TEP SI SI AD U LTO M AYO R ASA KU A v KUo
P A R A LA E DAD
5 nü

solo si es prematuro según edad

C O N S E JE R IA D T A D U L T O (N°
P E S O A L N AC ER SI VACAM SPR VPH
l gestacional JMO N U TR IC IO N AL D O S IS )

TAMIZA JE DE SR IPV OTRA VACUNA

V NO SI SALUD
in d e p e n d ie n te m e n te de i i es M ENTAL HVB

F AM ILIAR ES DE I GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

C p re m a tu ro o NO. T / PUERP. CASA
A D M IN .SU PL.
NO
G R U P O DE R IE S G O I
Pl
IM C (K g/M 2) 19.0 NUTR.
rT _
MAT. ^ M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N
II Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D DE RUTH P
21 R Z001 D R

2
G ru p o A : C u a n d o e l n in o es
3 C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
p e s o /e d a d s a n o
4
D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
5 E43X
(D e lg a d e z s e v e ra )
R e g i s t r a r p o r lo
N° DE DNI H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g re g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) . 56
p e s o /e d a d no es s a n o 8 d ia g n ó s t ic o s
R ESP O N SA BLE D E LA A T E N C K D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c r ito s .
O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC IA 13. OTRO
O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669

R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
G ru p o C : E45X A g re g a r D x. C u a n d o
c a ló r ic a (T a lla b a ja )
ta lla /e d a d no es s a n o
E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l ( T a lla a lt a ) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB 10MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 2S100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'"L^SGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8» GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

INCISIÓNYDRENAJE TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
 Ministerio
de Salud
Seguro Integral de Salud CREO EN ÑIÑOS < 1 ANO (11 MESES)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
NUM ERO DE FORM ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | SE C C IO N | ” TURNO “f ‘

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F ER T A N° H O JA DE
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N ° D O C U M E N T O DE DIRESA /
TD NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 2 64723045 COD. SE G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS N O M BR ES

CARLA
SEXO FECHA D IA M ES /> N O N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A PR O B A B L E DE
F EM EN IN O
X P A R T O / F E C H A D E PARTO 37424 80
SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 5 0 6 2 0 1 6
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (E S )
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

1 5 5 2 0 1 7 15 21 001
°

DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U L A R
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN ISTR ATIV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O OTRO
M on to SI. M on to SI.

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
REFER DO
ALT A
— ^„
C IT A
X H O SP IT ALIZ AC IO N F M F R r F N r iA I----------------- 1-------- ¿ IN S U L T A — EPÜYÜTST
D IA G N Ó S T IC O ! N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e

E REFIERE / C óN TR A R R E FIE R E A: v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la
C Ó D IG O R E N A E S D PE NTA VALE
A L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F II VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A RO TAV IPV
NTE
a c tiv id a d C o n tr o la d o
D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S
M AXI M A

P E S O (K g ) 9 .9 0 T A L L A (c m ) 70 P .A . ( m m H g ) BCG A N TIA M A R ILIC A

D E LA G E S T A N T E / R N / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
GESTANTE
D E L R E C IE N N A C ID O
AD U LTO / A D U LTO M AYOR
J O V E N Y A O U L T O ,- ANTINEUMOC
EVALUACION V a c u n a seg ú n sea el caso
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) URED N 11 PAB (cm
49 INTEGRAL A N TITETA NICA

_____ 1__ L— l— T A P /E E D P o (c a m p a ñ a s u o tro s ) C O M P LE T A S

N . PR EM AT U R O
NO TEP SI SI A D U L T O IV A Y O R
P A R A L A E DAD
5 NO
solo si es p re m a tu ro según edad
Í A J o p e s o AL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
gestacional NACER NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O S IS )
VPH

T r T ~ ~ ir ~ ~ r T ~ r ~ ~ ~ ~ r ~ i^ ~ EE IFER. CCMaEÑlTA /
NO
C O N S E JE R IA
SI
TAM IZA JE DE
SALUD
SR IPV OTRA VACUNA

In d e p e n d ie n te m e n te de SI es
E C L ^ f A L NACER IN TEG R A L
M ENTAL
:h í
V M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
F AM ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. ADM IN. SUPL. GRUP< Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M ) 20.0 NUTR. NO
_ L _1_L _ L _1_L
MAT.
Norm al: cuando no se encuentra patología
D IA G N O S T IC O S
IN G R E S O EGRESO
N D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X C IE -1 0 T IP O D E D X Cl E - 1 0

CO NTRO L DE CRECIM IENTO Y D ESA R R O LLO / CO N TRO L DE SALU D DE RUTINA D EL NINO

MI R Z001 D R
2
G ru p o A : C u a n d o el n iñ o es
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e s o /e d a d sano
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
5 E43X
(Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
N° DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). 756
p e s o /e d a d no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B LE D E L A ATEN
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 3
d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJ IERIA 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
ta lla /e d a d no es sa n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB 10MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 310MG

25MG/MLX 2SMOSMLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'"L^SGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1 M3/8» GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061

D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM

82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1 84155
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do do S S to de la prestación Pago.
 M inis te rio
de Salud
Seguro Integral de Salud
CRED 1 AÑO (1E R CONTROL)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IO N E D U C A T IV A C O D IG O

090 IN IC . | P R IM | SE C . | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPLJQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F ER T A N° H O JA DE
DE L A IP R E S S
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N° D O C U M E N T O DE DIRESA/
TDI NÚMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

1 64723045 090 2 64723045 COD. SE G U R O

A P E LL DO PATERN A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA PEREZ
P R IM E R N O M B R E OTROS NO M BR ES

LUZ
SEXO FECHA D IA M ES AN O N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
FE M E N IN O
A P A R TO / F E C H A D E P A R TO 1801 80
00
00

SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
0 0 2 0 1 5
G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA MES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
00

00

0 2 0 1 6 10 40 001 DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A /IN C U L A R
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN IST R AT IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to SI. M on to SI.

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
REFER DO

X H O SP IT ALIZ AC IO N
E M ER G E N C IA T CONSULIA
— «ÜXTERNA
— APOYO AL
D IAG N Ó ST IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la -= r e f i e r e 7 c o n t r a r r e f i e s t e 7 PE NTA VALE
C O D IG O R E N A E S í . A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE F VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IP V
N TE
a c tiv id a d C o n tr o la d o ---------------------------------------- D O SIS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

PE SO (K g )
10.90 T A L L A (c m )
75 P .A . ( m m H g ) BCG IN F LU E N Z A AN TIA M A R ILIC A

D E LA
G ESTANTE
D E L R E C IE N N A C ID O
A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
JO V E N Y A D U LT O

EVALUACION
V a c u n a seg ú n sea el caso
A N T IN E U M O C
3
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 43 INTEGRAL (c a m p a ñ a s u o tro s )
AN T IT E T A N IC A

1 1 1 T A P / EE D P o C O M PLE T AS
PR EM ATU R O
TEPSI SI AD U LTO M AYO R ESE R uTAvTR U S
P A R A LA EDAD
S NO
s o lo s¡ es p r e m a tu r o se g ú n e d a d
g e s ta d o n a l
/W T P E S O A L
N AC ER NO
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
1 D T A D U L T O (N°
D O SIS)
vPH

TAMIZA JE DE SR
I I I r-nita Tir/lí/wl» I X L SAIFER. CONG&WTTA/ C O N S E JE R IA
OTRA VACUNA
ECUELA A l NACER NO IN TEG R A L SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es M ENTAL HVB PENTAVAL

F AM ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. >T / P U E R P . C A S A IMC (K g /M ) 1 9 .0
AD M IN .SU PL.
NO
GRL O DE R IE S G O l I GRUPODERIESGOHVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
NUTR.
T T MAT. Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N
Normal: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X

C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE SALUC X R Z001 J R

G ru p o A : C u a n d o el n in o es
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e s o /e d a d sano
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
5 E43X
(Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
------------------------------- F F c n s m ------------ Historia personal de otros factores de riesgo, no :g i a t u r a
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). 56
no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B L E D E LA A TE N C Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJ/ ERIA 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
ta lla /e d a d no es sa n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/SMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MGJMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfoG08'1
TAB
250NG/MLX 2S100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMG/5ML 100MGÍ5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3)0MG

25MG/MLX 23JMGÍ5MLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1C" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15íB" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI

10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 1ML¿3QX 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1M5/8''G:X 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
2 2 1
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONAL POR 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

ANTROPOMETRIA 1 1 1
59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

CM

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 2 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTODE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1 1
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
1 1 1 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

CM

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR
2 1 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 13 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do do S S to de la prestación Pago.
 M in i s t e ri o
PERU
de S a lu d
Seguro Integral de Salud
CEtED 1 AÑO 2 MESES ( 2DO CONTROL)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A 1P R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA O F E R T A N° H O JA DE
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N° D O C U M E N T O DE DIRESA /
TDI NÚMERO IN S T IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

1 64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L DO PATERNC A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA PEREZ
P R IM E R N O M B R E OTROS NOM BRES

LUZ
SEXO FECHA D IA M ES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
F E M E N IN O
X P A R T O / F E C H A DE P A R TO 1801 80
D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
00

00

SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O
0 0 2 0 1 5
G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

0 1 0 2 0 1 6 12 # 001
00

DE ALTA

COD . A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A /IN C U L A R
DE CORTE
R EPO R T E V IN C U L A D O
A D M IN ISTR ATIV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TR ASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I. M on to SI.

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O
ALTA C IA
X HOSPITALIZACION CONSULTA------ \ ~ — APOYO AL-----
D IA G N Ó S T IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
vacunas por asegurado.
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la EFIERE / CÓNTRARREFIERE A PENTAVALE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R E NTE
a c tiv id a d C o n tr o la d o D O S IS
1 1 2
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S VACUNAS ” U t DOS
P E S O (K g ) 1 1 .5 0 T A L L A (c m | 75 P .A . ( m m H g ) BCG N F LU E N Z A ANTIAMARILICA

DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U L T O NTINEUMOC
GESTANTE AD U LTO / A D U LTO M AYO R V a c u n a segú n sea el caso
EVALUACION
CPN (N ) ED AD G E S T RN (S E M ) C R ED N PAB (cm ) 43 INTEGRAL c a m p a ñ a s u o tro s ) MTITETANICA
i i i TAP/ E E D P o — C O M P LE T A S
EL NO AD U LTO M AYO R AS A SI NO
NO TEPSI P A R A L A E DAD
solo si es p re m a tu ro según edad
ctpéso al C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
ge staciona l NACER NO N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D O S IS )
vPH

i r — ~ J L LE R. C O N G | C O N S E JE R IA
TAM IZA JE DE SR OTRA VACUNA
NO SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es
JELAAfc'm CER IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PENTAVAL

p r e m a tu r o o N O . ^M ILIAR E S DE
/ P U ER P . C A S A MC (K g /M ) 20.0
AD M IN . SUPL.
NUTR.
f í f t i i p n n F r i f afín I---- I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD.SEXUALES 3. HSH

MAT. Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

J ____ L L _ L J_L
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
D E S C R IP C IO N
NG Normal: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE p X R ZQ 01 D R

G ru p o A : C u a n d o el niño e s
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so /e d a d san o
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
5 (Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
N° DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e so /e d a d no e s s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IC
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC IA 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla/edad no e s s a n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/SMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MGJMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 2S100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMG/5ML 100MGÍ5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3)0MG

25MG/MLX 23JMGÍ5MLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1C" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15íB" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'"L^SGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONAL POR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTODE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

INCISIÓNYDRENAJE TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do do S S to de la prestación Pago.
 P ER U Se gu ro Integral de Salud
CHE!* 1 AÑO 4 MESES ( SER CONTROL)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | PR IM . | SE C . | | S E C C IO N | ' TURNO | "

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F E R T A N° H O JA DE
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA/
TDI NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA PEREZ
P R IM E R N O M B R E OTROS NOM BRES

LUZ
SEXO FECHA D IA M ES N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
F E M E N IN O
X P A R T O / F E C H A D E P A R TO 1801 80
D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
00

00

SA LU D M ATER N A
0 0 2 6 1

d
F E C H A D E N A C IM IE N T O

G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FEC H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA MES AÑO

UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (E S )
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O

0 1 2 2 0 1 6 10 # 001
0 0

DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N F U A A V IN C U LA R
DE C O R T E
R EPO R T E V IN C U LA D O
A D M IN IST R AT IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A utorización
D IR E C T A X TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to SI. M on to SI.

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O
ALTA CTA
X HOSPITALIZACION
EMERGENCIA I I
U U ItO U L If t
■ H íT E R N A
« r u i K J AL
D IAG NÓ STIC O
N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CÓNTRARREFIERE A:
PENTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IPV
NTE
a c tiv id a d C o n tr o la d o D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M AXI M A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

PE SO (K g | 13.00 T A L L A (c m | 76 P .A . ( m m H g ) AN TIA M A R ILIC A

DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O A N T IN EU M O C
G ESTANTE AD U LTO / A D U LTO M AYO R
V a c u n a seg ú n sea el caso
EVALUACION
C PN (N °) ED AD G E S T R N (S E M ) CRED N P A B (c m ) 4 4 .5 AN T IT ET A N IC A
INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s )
l l l TAP/ E E D P o C O M PLE T AS
3 J M O TE P S I NO AD U LTO M AYO R M57T K U IM V IK U o
P A R A LA EDAD
SI NO

s o lo si es p r e m a tu r o se g ú n e d a d
LC TPÍ s O AL C O N S E JE R IA D T A D U L T O (N°
VACAM SPR VPH
g e s ta c io n a l NACER NO N U TR IC IO N A L SI D O SIS)

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t / p u e r p . CASA IMC (K g/M ) 22.0
A D M IN .SU PL.
NUTR. NO
GRL
R U PO DE R IES G O n u GRUPO DE RIESGOHVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

MAT. Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
M D E S C R IP C IO N Normal: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U I Z0Q1 D R

n
3
G ru p o A : C u a n d o el n in o es
C o n tr o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N iñ o N o r m a l) Z001
p e s o /e d a d sano
4
D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
5 E43X
(D e lg a d e z s e v e ra )
N° DE DNI
R e g is tra r p o r lo
H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) . 56
p e s o /e d a d no es sano 8 d ia g n ó s tic o s
R ESP O N SA BLE D E LA ATE N C D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c rito s .
O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA RIA 13. OTRO
O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669

R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
c a ló r ic a (T a lla b a ja )
ta lla /e d a d no es sa no
E s ta tu ra a lta C o n s titu c io n a l (T a lla a lta ) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/SMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINA SODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SJ0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONA CREMA 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL 1TomG
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINA PROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MGJMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINA SODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MGMLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
05873 CLORURODE SODIO(09%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
500MG 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S tlM L 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 2S100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGJ5ML 100MGÍ5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3J0MG

25MG/MLX 23JMGÍ5MLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1C" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASA ESTAMPILLA 15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15íB" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML23GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'ML^SGX
22710 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
ANTROPOMETRIA 1 1 1
59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)
APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTODE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 86701 HIV-1,2PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1 1
99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
1 1 1 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do __ ; inP
 P ER U S e g u ro In te g ra l d e S a lu d
CREO 1 AÑO 6 MESES ( 4TO CONTROL)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F ER T A N° H O JA DE
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R E N A E S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA/
TDI NÚMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

1 64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O

A P E LL DO PATERN A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA PEREZ
P R IM E R N O M B R E OTROS NO M BR ES

LUZ
SEXO FECHA D IA M ES AÑO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
FE M E N IN O
X P A R TO / F E C H A D E P A R TO 1801 80
D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
0 0

SA LU D M ATER N A
00

0 0 1

O í
F E C H A D E N A C IM IE N T O
2 0
G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N COD . COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PR E S T A . A D IC IO N A L (E S )
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

15 # 001
09

0 0 2 2 0 1 7 DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N °F U A A V NCULAR
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN IST R AT IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R ID O
ALTA CTA H O SP IT ALIZ AC IO N
I C O N SU LT A------- 1— — A P O Y O AL—
D IA G N Ó S T IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la R EFIERE / CONTRARREFIERE A: PENTA VALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A RO TAV IP V —
C O D IG O R E N A E S D E L L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R E NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o DOSIS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
=
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

PE SO (K g ) 13.90 T A L L A (c m ) 77 P .A . ( m m H g )

D E LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y V a c u n a se g ú n se a el c a so
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O JP T
G ESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
EVALUACION (c a m p a ñ a s u o tro s)
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 4 PA B (cm ) 47 INTEGRAL APO
1 1 1 C O M P LE T A S
bL NO TEP SI SI AD U LTO M AYOR ASA ROTAVIRUS
P A R A L A EDAD
NO

T P É S O AL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
L gestacional N ACER NO N U TR IC IO N AL SI vACAM SPR
D O SIS)
VPH

. ------------ r — " - TAMIZA JE DE SR PV OTRA VACUNA

V e l a ¿h 3a c e r NO IN TEG R A L SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es MENTAL HVB

^M ILIAR ES DE
C p re m a tu ro o NO. ADMIN.SUPL. GRU
R U P D n F R I F . S f iD l | GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
Pl
PUERP. CASA IM C (K g/M 2) 23.0 NUTR.
Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
Il
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N
IÑ| Normal: cuando no se encuentra patología
T PO D E DX

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE RUTIIN
X R Z001 D R

G ru p o A : C u a n d o el n iñ o es
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so /e d a d sano
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
5 (Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
N° DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). >6
p e so /e d a d no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IC
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC A 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla/edad no es sa no
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/SMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINA SODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SJ0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONA CREMA 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL 1TomG
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINA PROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MGJMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINA SODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MGMLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(09%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S tlM L 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 2S100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGJ5ML 100MGÍ5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3J0MG

25MG/MLX 23JMGÍ5MLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1C" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASA ESTAMPILLA 15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15íB" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML23GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'ML^SGX
22710 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
2 2 1
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
ANTROPOMETRIA 1 1 1
59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

04

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 2 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)
APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTODE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 86701 HIV-1,2PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1 1
99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
1 1 1 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

CM

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR
2 1 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do __ ; inP
 PERU M inisterio
de S a l u d
Seguro Integral deSalud
CRED 1 Al O 08 MESES ( 5T0 CONTROL)
F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | P R IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C ON R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE L A IP RE SS
X C O D IG O DE LA O F E R T A
_________F L E X IB L E _________
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X COD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

DEL ASEóURADó I USUARIó

ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N° D O C U M E N T O DE DIRESA /
TD NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA PEREZ
P R IM E R N O M B R E OTROS NOM BRES

LUZ
SEXO FECHA D IA M ES AN O N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
F E M E N IN O
A P A R T O / F E C H A DE P A R TO 1801 80
00

ce

SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
0 0 2 0 1 5
G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

15 #
00

0 4 2 0 1 7 001 DE ALTA

COD . A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U LA R
DE CORTE
R EPO R T E V IN C U L A D O
A D M IN ISTR ATIV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TR ASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
REFER DO
ALTA CTA
X H O SP IT ALIZ AC IO N
■ E M E R G E N C IA , I T Ü R S m X "
“ 1TERNA
— A P O Y O AL—
D IA G N Ó S T IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
J v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A
PENTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E L E VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A RO TAV IPV
L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E NTE
a c tiv id a d C o n tr o la d o D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M AXI M A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

P E S O (K g )
14.00 T A L L A (c m )
78 P .A . ( m m H g ) BC G IN F LU E N Z A ANTIAMARILICA

DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U L T O ANTINEUMOC
GESTANTE AD U LTO / A D U LTO M AYO R V a c u n a seg ú n sea el caso
EVALUACION
C P N (N ) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PA B (cm ) 49 INTEGRAL (c a m p a ñ a s u o tro s ) ANTITETANICA
I I I T A P /E E D P o C O M PLE T AS
E PREMATURO J\JO TEP SI NO AD U LTO M AYO R
P A R A L A E DAD
5 NO
s o lo s¡ es p r e m a tu r o se g ú n e d a d
nT P É S O AL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
g e s ta d o n a l N AC ER NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O S IS )
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X _LL X L X !R. CONGEfcl C O N S E JE R IA

TAM IZA JE DE PA SR IPV OTRA VACUNA
UELAáfc'm C E R NO IN TEG R A L
SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es M ENTAL HVB

A M IL IA R E S DE
p re m a tu ro o NO. AD M IN . SUPL. U P O Q E _ B lE 2 £ O l
I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
P
’ /P U E R P . C A S A IM C (K g/M ) 23.0 NUTR. NO
X xc X x c
MAT. M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u otro
Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
D IA G N O S T IC O S
N N o r m a l : cuando no se encuentra patología
N D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X

2
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTI P R
zooi □ R

G ru p o A : C u a n d o e l n in o es
3 C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
p e s o /e d a d s an o
4
D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
E43X
5
(D e lg a d e z s e v e ra )
R e g i s t r a r p o r lo
N° DE DNI H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g re g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
p e s o /e d a d n o es s an o 8 d ia g n ó s tic o s
D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N CU
d e s c r ito s .
O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. ClRUJAN UA 13. OTRO
O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669

R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
G ru p o C : E45X A g re g a r Dx. C u a n d o
c a ló r ic a (T a lla b a ja )
ta lla /e d a d n o es s an o
E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l ( T a lla a lt a ) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/SMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB

1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINA SODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SJ0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONA CREMA 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL 1TomG
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINA PROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MGJMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINA SODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MGMLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(09%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S tlM L 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 2S100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGJ5ML 100MGÍ5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
lOOmglSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3J0MG

25MG/MLX 23JMGÍ5MLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1C" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASA ESTAMPILLA 15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15íB" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIADESCARTABLE UNI

15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML23GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'ML^SGX
22710 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)
APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTODE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO

COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm

13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

INCISIÓNYDRENAJE TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO

99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do __ ; inP
 PER U S e g u ro In te g ra l d e S a lu d
CRED 1 AÑO 10 MESES ( 6TO CONTROL)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N Ú M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | P R IM . | 3E C . | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A I P R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F E R T A N° H O JA DE
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N ° D O C U M E N T O DE DIRESA /
TD l NUMERO IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS

64723045 090 64723045 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

ACOSTA PEREZ
P R IM E R N O M B R E OTROS N O M BR ES

LUZ
SEXO FECHA D IA M ES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
FE M E N IN O
X P A R T O / F E C H A DE PARTO 1801 80
SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
00

0 8 1 5
ro

F E C H A D E N A C IM IE N T O
O

0
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FECHA DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
P R ES TA. A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

0 8 0 6 2 0 1 7 15 # 001 DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N° FU A A V IN C U LA R
DE CORTE
R EPO R T E V IN C U L A D O
A D M IN ISTR ATIV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TR ASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
REFER DO
ALTA CTA
X H O SP IT ALIZ AC IO N
EM E R G E N C IA I C O N SU LT A
— =KTERNA
— A P O Y O AL
D IA G N Ó S T IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la - r e f ie r e 7 c o n t r a r r e f ie r e a : PE NTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E . \ L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IP V í
NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o ------------------------------------------ D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

P E S O (K g )
14.50 T A L L A (c m )
79 P .A . ( m m H g ) BCG A N TIA M A RILIC A

DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U LT O A N T IN E U M O C
GESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R V a c u n a se g ú n se a el c a so
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R ED N PAB (cm )
49.5 INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s) AN T IT ET A N IC A

________ l _ l _____1_____ T A P /E E D P o C O M PLE T AS

PREMATURO
, NO TEP SI NO AD U LTO M AYO R AS7\ RUI AvIKUS
P A R A L A E DAD
SI NO
s o lo si e s p r e m a tu r o se g ú n e d a d
ooT esoal C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
g e s ta c io n a l NACER NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O S IS )
VPH

TAM IZA JE DE PAT SK PV OTRA VACUNA

R fiR X n Pnrts Tacdki^diaJ^nrdñn i ________ a ■E&JFER. CONG C O N S E JE R IA
C U E L A A t NACER NO IN TEG R A L SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es M ENTAL HVB

FAM ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
T /P U E R P . C A S A
MAT.
IMC (K g/M ) 23.0 AD M IN . SUPL.
NUTR. NO
GiR
R LU P O D E r i e s g o I

M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

---- 1
----- n t j_ i_
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N
n Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTI P x R Z001 O R

G ru p o A : C u a n d o el n in o es
3 C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
p e s o /e d a d sano
4
D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
E43X
5 (D e lg a d e z s e v e ra )
R e g is tra r p o r lo
N° DE DNI H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no GlA T U R A
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417
p e s o /e d a d
c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s
56
D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
R ESP O N SA BLE D E LA ATE N C d e s c rito s .
O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA! :RIA 13. OTRO
O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669

R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
c a ló r ic a (T a lla b a ja )
ta lla /e d a d no es sa n o
E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l ( T a lla a lt a ) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 PERU Min ¡s te rio
de Salud
Seguro Integral de Salud
CRED2AÑO (1ER CONTROL)
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA
N U M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA C Ó D IG O

090 IN IC . | p rm v T I sec . I | s e c c ió n | TU RN O |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA O FER TA N° H O JA DE
DE LA IPRESS
X F LE X IB LE
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R ENAES N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE
R EFER EN C IA

ITIN ER A NTE EX T R A M U R AL R EFER EN C IA

O F ER T A F LE X IB LE E M ER G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA /
TD! NUMERO INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS

59376340 090 2 59376340 COD. SEGU RO

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

CARDENAS VARGAS
P R IM E R N O M B R E OTROS N OM BRES

LUCIA
SEXO FECHA D IA M ES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O F E C H A P R O B ABLE DE
FE M E N IN O
X P A RTO / F E C H A D E P A R TO 3747 80
SA LU D M ATERNA D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
2 0 0 1 2 0 1 4
G E STAN TE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
P U ER P ER A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PRESTA. A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

#
0 0

2 0 1 2 0 1 6 001
°

DE ALTA

COD. A U TO R IZAC IO N N° FU A A V IN C U LA R
DE C ORTE
REPO RTE VIN C U LA D O
A D M IN IS T R A T IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° Au to rizació n

M onto S I .
N ° Au to rizació n

M on to S I .
T R ASLAD O
N ATIM U ER TO O BITO OTRO

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO

ALTA CTA
X H O SP ITALIZAC IO N
-E M E B S E L O a .
____________ R EFER ID O

' M' u lta|

— ------
D IAG N Ó ST IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u l m i n a la E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : PE N TA VALE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AMA ROTAV IPV
C Ó D IG O R E N A E S D E L f i A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N TE
a c tiv id a d C o n tr o la d o D O S IS
i 3 2 2 i 2 3
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S Ca l un Ais Nü u k 'u u u is
P E S O (K g )
12.40 T A L L A (c m )
79.5 P .A . ( m m H g ) BC G IN F LU EN Z A A N T IA M A R ILIC A

D E LA G E S T A N T E / RN / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A D U LT O M TINEUMOC
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR V a c u n a según sea el caso
EVALUACION
C P N (N°) ED AD G E S T RN (S E M ) C R ED N 1 PAB (cm ) 49.9 INTEGRAL (c a m p a ñ a s u o tr o s )
I I I T A P / EEDP o QMPLETAS
tü ro N O
TE P S I SI AD U LTO MAYOR ASA ROTAVIR US
PA R A LA EDAD
Si NO
s o lo s¡ es p r e m a tu r o se g ú n e d a d
C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
g e s ta c lo n a l S O A L NAC ER NO N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D O SIS)
VPH

I r T O H . CONGENIXa / C O N S E JE R IA
TAM IZAJE DE PATA SR OTRA VACUNA
:l a a l -n ^ c e r NO SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PENTAVAL

p re m a tu ro o NO. M ILIAR ES DE
19.0
AD M IN .SU PL. 1
TF P IF S I.O I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DESALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
PU ER P . C A S A IM C (K g/M 2)
NUTR. NO M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
MAT.
J ____ L L _L _LL
D IA G N O S T IC O S
Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
NG Normal: cuando no se encuentra patología
N D E S C R IP C IO N
T IP O D E DX L .IC - IU n ru u r ua O IC - IU

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE R U T II\ P
X R ZQ01 □ R

2
G ru p o A : C u a n d o el n iñ o e s
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so /e d a d san o
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
5 (Delgadez severa)
R e g is t r a r p o r lo
N DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o de lo s
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e so /e d a d no e s s a n o 8 d ia g n ó s t ic o s
RESPONSABLE DE LAATENCIO Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rit o s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla/edad no e s s a n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400Ug«0Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG1MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO *0UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/5MLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 10G/100MLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
250mgSmlX 5G/100MLX1L 25MGI5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mgÜmlX SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICIUNA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICIUNA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB *0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 600000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
,0MG 100MGML
01205 BETAMETAZONACREMA 20G-CMR 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, IMGX1ML 120MG15ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 25120M°lMX 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30UG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGMLX 10MGIMLX1ML 25MGÍMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FlTOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 150MG 05660 RANITIDINA TAB ,50 MG
TAB
50MG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOUDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG1ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGIMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MG/MLX2ML 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICIÑA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MGM.X HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO 400*400X150 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO AMP 25QMGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROUCA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 256°o
MM
GLX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 40MG15MLX
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 2XG
20°mT L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1G“ 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATO FERROSO FCO
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATO FERROSO Gta
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICUNA CLORHIDRATO UNG_OFT
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 UDOCAINA CLORIHIDRATO AMP
FCO
100MGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
100mgJ5ML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOLSODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 25M3mTLX 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS IUÉDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N° 20 X 1 5ML20
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI GX 1"
N" 21 G X GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N° 7 1/2
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI 1™«2"G
N" 21 G X 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 1 5/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N° 27 G X N° 24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTA OBJETO UNI
N" 30 G X N°6 N° 25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 25 26943 PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI
3ML2¿.eX1 SONDA DE ASPIRACION N° 8 F
15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 11854 ENDOTRAQUEA UNI

23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 1 ML§ P Í 11850 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 14 F
ENDOTRAQUEA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M
L23G)< 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
1ML XGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLO DENTAL PARAADULTOS
1ML26GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
SML^GX,
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES LABORATORIO
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE OX RES
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINA C REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION,
99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO
D1201 PROFILAXIS DENTAL 97782 FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,
80465 COLESTEROL TOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 86803 HEPATITIS C ANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR TRIGLICÉRIDOS
99173 CARTILLADESNELLEN 90782 84478

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 13 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio moderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
 P ER U
CRED 2 AÑO CON 3 MESES (2DO CONTROL)
S e g u ro In te g ra l d e S a lu d

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA

N Ú M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA CÓ D IG O

090 INIC. | PRIM. | SEC. | | SECCIÓN j TU R N O |

D E l_ A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA OFER TA N° H O JA DE
DE L A IPRESS
X F LE X IB LE
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. RENAES N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE
R EFER EN C IA

ITIN ER A NTE EX T R A M U R A L R EF ER EN C IA

O F ER T A F LE X IB LE E M ER G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N° D O C U M E N TO DE DIRESA /
TDI INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS

59376340 090 2 59376340 COD. SEG U RO

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

CARDENAS VARGAS
P R IM E R N O M B R E OTROS N OM BRES

LUCIA
SEXO FECHA D IA M ES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O F E C H A P R O B ABLE DE
FE M E N IN O
X P A R TO / F E C H A D E P A R TO 3747 80
SA LU D M ATERNA D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O
2 0 0 1 2 0 1 4
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
P U ER P ER A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. PR ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PRESTA. A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

2 0 4 2 0 1 6 9 20 001
°

DE ALTA

COD. A U TO R IZAC IO N N °F U A A V IN C U LA R
DE C OR TE
R EPO RTE VIN C U LA D O
A D M IN IS T R A T IV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N ° Au to rizació n
D IR E C T A X T R ASLAD O
N ATIM U ER TO O BITO OTRO
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R EFER ID O
ALIA CITA
X H O SP ITALIZAC IO N
T T C ON SU LTA
“ T cterna
A P O Y O AL
D IAG N Ó ST IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : PE N T A V A LE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IP V
C O D IG O R E N A E S D E L L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S

P E S O (K g ) 13.20 T A L L A (c m ) 80.1 P .A . ( m m H g ) I I I I « N T IA M A R IU C A

DE LA
D E L R E C IE N N A C ID O
G E S T A N T E / RN / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
JOVEN Y ADULTO V a c u n a s e g ú n s e a el c a s o
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR
EVALUACION (c a m p a ñ a s u o tro s)
C P N (N°) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N 2 PAB (cm ) 51 INTEGRAL

TAP/ E E D P o C O M PLE T AS
PR EM ATU R O
TEP SI NO ADULTO IV1AYOR ASA SI NO
_ solo s¡ es p re m a tu ro según edad P A R A LA E DAD

C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
gestaclonal PE SO A L N AC ER
NO N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D O SIS)
VPH

x X =LX t. CONGSfCTA / C O N S E JE R IA
TAMIZ AJE DE SR PV OTRA VACUNA
C nacer NO IN TEG R A L SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es M ENTAL HVB

p r e m a tu r o o N O . MILIARES DE GEST AD M IN .S U P L. GRL I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAIADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
ER P. C A S A M AT.
IMC (K g/M ) 19.0 NUTR. NO Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
i 11 i 11
D IA G N O S T IC O S
Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
Normal: cuando no se encuentra patología
N D E S C R IP C IO N
T IP O D E DX --------- u e - iu --------- n r u DE UA

C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D p
X Z001 D R

2
G ru p o A : C u a n d o el n in o es
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so /e d a d sano
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
5 (Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
N° DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). 56
p e so /e d a d no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
R ESPO N SABLE DE LA ATEN C l d e s c r ito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJAN A 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla/edad no es sa no
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400Ug«0Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG1MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO *0UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/5MLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 10G/100MLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
250mgSmlX 5G/100MLX1L 25MGI5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mgÜmlX SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICIUNA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICIUNA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB *0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 600000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
,0MG 100MGML
01205 BETAMETAZONACREMA 20G-CMR 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, IMGX1ML 120MG15ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 25120M°lMX 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30UG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGMLX 10MGIMLX1ML 25MGÍMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FlTOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 150MG 05660 RANITIDINA TAB ,50 MG
TAB
50MG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOUDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG1ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGIMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MG/MLX2ML 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICIÑA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MGM.X HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO 400*400X150 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO AMP 25QMGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROUCA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 256°o
MM
GLX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 40MG15MLX
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 2XG
20°mT L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1G“ 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATO FERROSO FCO
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATO FERROSO Gta
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICUNA CLORHIDRATO UNG_OFT
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 UDOCAINA CLORIHIDRATO AMP
FCO
100MGI5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
100mgJ5ML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOLSODICO AMP

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 25M3mTLX 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS IUÉDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N° 20 X 1 5ML20
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI GX 1"
N" 21 G X GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N° 7 1/2
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI 1™«2"G
N" 21 G X 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 1 5/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N° 27 G X N° 24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTA OBJETO UNI
N" 30 G X N°6 N° 25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI

15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 25 26943 PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI

15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3MLl2¿,eX1 11854 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 8 F
ENDOTRAQUEA
23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 1 ML§ P Í 11850 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 14 F
ENDOTRAQUEA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1ML23G)< 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UtL25GX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLO DENTAL PARAADULTOS
1ML26GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
SML^GX,
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES LABORATORIO
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE OX RES
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINA C REACTIVA

99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION,
99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO
D1201 PROFILAXIS DENTAL 97782 FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)

D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS

82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,
80465 COLESTEROL TOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm

13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 86803 HEPATITIS C ANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA

INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR TRIGLICÉRIDOS
99173 CARTILLADESNELLEN 90782 84478

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO

OBSERVACIONES

Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio moderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
 M inisterio
PERU
de S a l u d
Seguro Integral de Salud
CRED 2 AÑO CON 6 MESES (3ER CONTROL)
F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O

090 IN IC . | P R IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |

D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

C Ó D IG O R E N A E S D E L A I P R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

00004185 C.S. MATAPUQUIO

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N

DE L A IP RE SS
X C O D IG O DE LA O F E R T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA

IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA

O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA

D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA /
TDI NÚMERO IN ST IT U C IÓ N
ID E N T ID A D OTROS

1 59376340 090 2 59376340 COD. S E G U R O

A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O

CARDENAS VARGAS
P R IM E R N O M B R E OTROS NO M BR ES

L U C IA
SEXO FECHA D IA M ES A MO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O

F E M E N IN O
X
F E C H A P R O B A B L E DE
P A R T O / F E C H A DE P A R TO 3747 80
SA LU D M ATER N A
2 0 1 2 0 1 4 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
o

F E C H A D E N A C IM IE N T O

G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PU E R P E R A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3

D E L A A T E N C IO N

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O

2 0 0 7 2 0 1 6 9 20 001 < DE ALTA

COD. A U T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U LA R to DE CORTE
R EPO R T E V IN C U L A D O
A D M IN ISTR ATIV O

C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO

A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TR ASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
M on to S I . M on to S I .

D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R E F E R DO r^nN iT P a I I
ALTA C IT A H O SP IT ALIZ AC IO N
E M E R G E N C IA I
I L'Lw'U'ÍOvJL I f t
-E T E R N A
«ru I nL
D IAG N Ó ST IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a si s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
vac u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la PENTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A RO TAV IPV
NTE
a c tiv id a d C o n tr o la d o DOSIS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
MAXIM A
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PE SO (K g | 1 3 .4 0 T A L L A (c m ) 8 1 .1 P .A . ( m m H g ) T T IMCI I ICM7A T TIAM ARILICA

DE LA
D E L R E C IE N N A C ID O
G E S T A N T E / RN / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y V a c u n a seg ú n sea el caso
GESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R

C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm )

(c a m p a ñ a s u o tro s )
52 T IT E T A N IC A

L J I TAP / EEDP o C O M PLE T AS

N. PR EM ATU R O
> NO TEPSI SI P A R A L A E DAD
S NO
solo s¡ es p re m a tu ro según edad
C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
g e s ta d o n a l 5 P E S O A L NAC ER
NO N U TR IC IO N A L SI D O S IS )
VPH

P.ARTQ P.nrtp T arrtin d e P.nrdñn I II SNFER. CONGpWITA.

SECUELA Al NACER NO
C O N S E JE R IA
IN TEG R A L SI
IPV OTRA VACUNA

In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es PENTAVAL

I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

p re m a tu ro o NO. AMILLARES DE G E S T
IMC (K g /M ) 1 9 .0
G R U P O D E R IES G O I
■UERP: C A S A MAT.
Marcar: Patología de encontrarse Patologicas u otro
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental. registrarse el mismo e n la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N Normal: cuando no 5e encuentra patología

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTIN> Z001 D R

G ru p o A : C u a n d o el n iñ o e s
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so /e d a d san o
4
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
5 E43X
(Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
N° DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). >756
no e s s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B LE D E L A ATENC Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA IRIA 13. OTRO
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla/edad no e s s a n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400Ug/60Mg
03513 ACIDOFOLICO+ FERROSOSULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUADESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 23) MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO SJ0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 1SMG/SMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO ICG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
5G/100MLXIL 2SMG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
2SMG/SMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICLINA 1,20000081 03191 ERITROMICINA TAB SJOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICLINA 8000008, 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB I0MG 05281 PARACETAMOL SOL
CRE 20G-CMR
18291 BENCILPENICLINAPROCAINA ,0000008, 03097 EPINEFRINA AMP IMGX1ML 05309 PARACETAMOL JBE ™ f ML
AMP
25G/100MX I0MG 500MG
01053 BENZOATOBENCILO 03078 ENALAPRIL TAB 05335 PARACETAMOL TAB
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL-HHIERRO-rLEVONOR BLIS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MG/MLX kmg'mlx
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 13) MG
TAB
3MG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MG/MKIXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MG/MLX SÜMG/MLX
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO(09%) FCO
FCO
10MGM.X 400*400X131ML
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO(20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATO SODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALM[TATO 256°0M
M°LX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
90CMG/I00M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO(09%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 4CMG/5MLX
05889 CLORURO DE SODIO(20%) 2°xT m? L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1° T gLX 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gla Fe/mS
Lde
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP ÜG/ML1.8ML 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT y s r0
TAB
250NG/MLX 23/10DMLX20
02826 DICLOXACUNA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
100MG/5ML 100MG/SMLX
0458