UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR - FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA
ESPECIALIDAD REHABILITACION ORAL
Fecha de Ingreso____/____/____
Nº H.C. ________________
Nombres: ______________________ Apellidos: ________________________________________
Edad ____________ Sexo M F Fecha de Nac. ______/______/______
Dirección __________________________________________________________________________
Urbanización ______________________________ Distrito _______________________________
Procedencia ____________ Telef. casa ___________ celular ____________ Co. Celular ___________
Ocupación ____________ Grado Instrucción _____________ E-mail ________________________
Dirección de trabajo ______________________________________________ Telef. _____________
Recomendado por __________________________________________________________________
Motivo de Consulta _________________________________________________________________
Ultima vistita al dentista ___________________________ ¿porque? _________________________
Expectativas de Tratamiento:
En una escala de 1 al 5, como considera la apariencia de su sonrisa: _________________________
En una escala de 1 al 5, como considera la función masticatoria: _____________________________
1 = Muy malo / 5 = Muy bueno.
Transferencias:
Servicio ______________ Motivo ______________________________ fecha ___/___/___ VB° _________
Servicio ______________ Motivo ______________________________ fecha ___/___/___ VB° _________
Si No Si No
Problemas cardiacos Heridas o lesiones en boca
Enfermedad hepática Diabetes
Enfermedad renal crónica Tuberculosis
Enfermedades sanguíneas HIV / SIDA
Artritis o reumatismo Hiper / hipotensión arterial
Trastornos mentales o nerviosos Anemia
Epilepsia o convulsiones Alergia a medicamentos
Trastornos gástricos Escucha ruidos o zumbidos
Fiebre reumática Dolores de cabeza
Cáncer o Quistes Embarazada
Terapia con radiaciones Menopausia
Usa cepillo dental todos los días Aprieta/rechina los dientes
Usa hilo dental Sonidos al abrir la boca
Dientes sensibles (frio, calor, dulce) Dolor al abrir la boca
Sangran sus encías Hábitos (fumar)
Supuran sus encías Tratamientos preventivos
Hemorragias post-extracción Tratamientos de encías
Sensible a la anestesia Tratamientos endodónticos
Mastica por un solo lado Tratamientos quirúrgicos
Toma medicamentos Tratamientos ortodónticos
Alergias __________________________________________________________________________
Firma del Paciente _________________________ D.N.I. ______________ fecha ____/____/____
Observaciones
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Resumen del Cuestionario
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RIESGOS:
TIPO DE PACIENTE Escéptico Receptivo Histérico Pasivo
EXÁMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO :
1. Cráneo: Mesocraneal Dolicocraneal Braquifacial
2. Cara : Mesofacial Dolicofacial Braquifacial
3. Simetría: SI No: Observaciones: _______________________________
4. Perfil de la cara: Concavo Recto Convexo
5. Glándulas salivales __________________________
6. Labios: Forma : ____________________________________________________________
Grosor : ____________________________________________________________
Competencia: ________________________________________________________
Linea de la sonrisa: ___________________________________________________
Obervaciones: _______________________________________________________
7. ATM: Derecha: Sintomatología dolorosa ( ) Limitación de la función ( )
Izquierda: Sintomatología dolorosa ( ) Limitación de la función ( )
Si la respuesta es positiva, realizar la Historia clínica especializada.
8. Forma de arcos:
Superior: Ovoide Cuadrangular Triangular
Inferior : Ovoide Cuadrangular Triangular
9. Simetría de arcos: superior ____________________ inferior _______________________
10. Paladar duro o blando _____________________________________________________________
11. Lengua ________________________________________________________________________
12. Piso de boca ___________________________________________________________________
13. Índice de Higiene Oral Simplificado:________________________________________________________
14. Encía adherida : x sup. : _____ mm x inf. : _____ mm (V) _____ mm (L)
15. Relación Dientes/Labios: Labio sup. respecto a dientes antero sup. : _____ mm
Labio inf. respecto a dientes antero inf. : _____ mm
16. Sonrisa gingival : No Si _____ mm
17. Dientes y Periodonto:
LCNC
F.D.
B.P.
Mov.
R.G.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
R.G.
Mov.
B.P.
F.D.
LCNC
Observaciones:
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OCLUSIÓN :
18. Máxima Intercuspidación : Sector anterior:
Incisivos : Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( )
Con Acople ( ) Sin acople ( ) Bis a Bis ( ) Abierta ( ) Invertida ( ) Profunda ( )
Caninos: Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( )
Con Acople ( ) Sin acople ( ) Punta - punta ( ) Abierta ( ) Invertida ( )
A. Incisivos :
19. Overjet : ____ mm Overbite : ____ mm _____ % RMD _______ RMI ______
B. Caninos :
Overjet : ____ mm Overbite : ____ mm _____ %
20. Línea media:
D I
21. Migraciones dentarias ____________________________________________________________
23. Diastemas ____________________________________________________________________
24. Estado de restauraciones ____________________ 25. Espacio libre interoclusal ________ mm
26. Contacto Retrusivo ( RC ) : pzas ______ / _______ Deslizamiento en céntrica _______ mm
Componente Lateral: Hacia Derecha ( ) Hacia Izquierda ( )
27. Mov. Excéntricos: Mov. Lat. Derecha (lado de trabajo) ___________________________
Mov. Lat. Derecha (lado de no trabajo) ___________________________
Mov. Lat. Izquierda (lado de trabajo) ___________________________
Mov. Lat. Izquierda (lado de no trabajo) ___________________________
Protrusiva _______________________________________________
Observaciones:
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Plan de Trabajo para el Diagnóstico
Modelos de Estudio
Encerado de Diagnóstico
Rx. Panorámica
Rx. Seriada
Rx. Periapicales _____________________________
Rx. ATM (boca abierta y cerrada)
Resonancia magnética
Tomografía lineal
Tomografía axial computarizada
* Interconsultas: Periodoncia
Endodoncia
Medicina y Patología Oral
Cirugía Oral y Maxilofacial
Ortodoncia
Odontopediatría
Radiología
Interpretación Radiográfica
Radiografías Periapicales que ayuden al Diagnóstico:
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Rx. Panorámica: _______________________________________________________
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DIAGNÓSTICO
Del Estado General:
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De las Condiciones Estomatológicas:
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PLAN DE TRATAMIENTO
1. Fase Sistémica ____________________________________________________________
2. Fase de Higiene ____________________________________________________________
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3. Fase Correctiva ALTERNATIVAS
4. Fase de Mantenimiento ___________________________________________________________
5. PROGRAMACIÓN Tiempo
Firma del Docente ______________ Firma del Paciente ______________ DNI __________ Fecha ________
