Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
NOMBRE: ______________________________________________________
CARGO: ________________________________________________________
AREA: _________________________________________________________
Marque con una X:
1. EDAD 2 ESTADO CIVIL 3. SEXO 4. NUMERO DE PERSONAS
a. 18 – 27 años a Soltero (a) a. Hombre a. Ninguna
b. 28 – 37 años b Casado (a) Union Libre b. Mujer b. 1 – 3 personas
c. 38 _ 47 años c Separado (a) / Divorciado c. 4 – 6 personas
d. 48 años o más d Viudo (a) d. Más de 6 personas
5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA
7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESO
a. Primaria a. Propia a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.)
b. Secundaria b. Arrendada b. Labores domésticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Técnico / Tecnólogo c.Familiar c. Recreación y deporte c. Entre 4 a 6 S.M.L.
d. Universitario d. Estudio
d. Compartida con otra(os) d. Más de 7 S.M.L.
e. Ninguno
e. Ninguna
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10.ANTIGÜEDAD EN EL
CARGO ACTUAL 11. LE HAN DIAGNOSTICADO 12. HA PARTICIPADO EN AC
ALGUNA ENFERMEDAD REALIZADAS POR LA EMPR
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año a. Si a. Vacunación
b. De 1 a 5 años a. Menos de 1 año b. No b. Salud Oral
c. De 5 a 10 años a. Menos de 1 año c. Exámenes de laboratorio
d. De 10 a 15 años a. Menos de 1 año d. Exámenes médicos anua
e. Más de 15 años a. Menos de 1 año e. Ninguna
13. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 14. PRACTICA ALGUN DEPORTE
Frecuencia Frecuencia
a. Si ___ Semanal a. Si ___ Semanal
___ Quincenal ___ Quincenal
___ Mensual ___ Mensual
___ Ocasional ___ Ocasional
b. No b. No
Cual Cual
16. CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA SENTIDO CON FRECUENCIA EN LOS ULTIMOS SEIS (6) M
SINTOMA SI NO
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dolores musculares
Dificultad para algún movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho (angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfor visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
Dificultad para oír
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Otras alteraciones no anotadas
17. EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS SIGUIENTES CONDICIONADOS: NIVEL ADMINIST
CONDICION SI NO
¿Conoce los riesgos a los que está expuesto en su lugar de trabajo?
¿Ha recibido capacitación sobre el manejo de los riesgos a los que está
expuesto?
¿Considera que la iluminación de su puesto de trabajo es adecuada?
¿La temperatura de su sitio de trabajo le ocasiona molestias?
¿En su sitio de trabajo hay presencia de polvo en el ambiente?
¿Considera que los pisos, techos, paredes, escaleras, presentan riesgo
para su salud?
¿Existen cables sin entubar, empalmes defectuosos, tomas eléctricos
sobrecargados, trasformadores defectuosos?
¿Los sitios destinados para el almacenamiento son suficientes, poseen
despacio adecuado y los insumos y productos se encuentran bien
apilados?
¿Las tareas que desarrolla le exigen realizar movimientos repetitivos?
¿Permanece en una misma posición (sentado o de pie) durante más
del 60% de la jornada de trabajo?
¿La altura de la superficie de trabajo es la adecuada a su estatura, la
silla y la labor que realiza?
¿Tiene espacio suficiente para variar la posición de las piernas y
rodillas?
¿La silla es cómoda y permite ajustarlo a su medida?
¿En general dispone de espacio suficiente para realizar el trabajo con
holgura?
¿Su trabajo le exige mantenerse frente a la pantalla del computador
más del 50% de la jornada?
¿Al finalizar la jornada laboral, el cansancio que se siente podría
calificarse de “normal”?
¿Considera adecuada la distribución del horario de trabajo, de los
turnos, de las horas de descanso, horas extras y pausas?
¿El trabajo que desempeña le permite aplicar sus habilidades y
conocimientos?
¿Su jefe le pide opinión sobre asuntos relacionados con su trabajo?
¿La empresa cuenta con agua potable?
¿Existe buen manejo de basuras y desechos?
19. EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS SIGUIENTES CONDICIONADOS: NIVEL OPERA
CONDICION SI
¿Conoce bien los riesgos a los que está sometido en su puesto de trabajo?
¿Ha recibido capacitación sobre el manejo de los riesgos a los que está expuesto?
¿El ruido ambiental le permite mantener una conversación con los compañeros sin elevar el tono de voz?
¿Las máquinas y herramientas que utiliza en el desempeño de su labor producen vibración?
¿Su trabajo lo realiza al aire libre o a la intemperie?
¿En el sitio de trabajo manipula o está en contacto con productos químicos?
¿En su sitio de trabajo hay presencia de polvo en el ambiente?
¿Manipula productos o desechos de origen animal o vegetal?
¿Existe en su sitio de trabajo riesgos de incendio o explosión?
¿Su labor genera riesgos mecánicos (proyección de partículas, atropamiento, manejo de elementos
contaminantes, punzantes, calientes abrasivas?
¿Permanece en una misma posición (sentado o de pie) durante más del 60% de la jornada de trabajo?
¿Las tareas que desarrolla le exigen realizar movimientos repetitivos?
Pregunta solo para operadores. ¿La silla es cómoda y permite ajustarlo a su medida?
Si está a cargo de alguna máquina o herramienta, ¿tiene los mandos dispuestos de tal manera que no
necesite realizar movimientos forzados para accionarlo?
¿Su labor le exige levantar y transportar cargas?
¿Cuenta con ayudas mecánicas para realizar dicha labor?
¿Al finalizar la jornada laboral, el cansancio que se siente podría calificarse de “normal”?
¿Considera adecuada la distribución del horario de trabajo, de los turnos, de las horas de descanso, horas
extras y pausas?
¿Puede abandonar el trabajo por unos minutos sin necesidad que lo sustituyan?
¿Las tareas que realiza le producen “sensación de peligrosidad”?
¿El trabajo que desempeña le permite aplicar sus habilidades y conocimientos?
¿En su puesto de trabajo necesita utilizar elementos de protección personal? Cuales
¿La empresa cuenta con agua potable?
¿Existe buen manejo de basuras y desechos?
FIRMA ____________________________________
Versión 1
NUMERO DE PERSONAS A CARGO
. Ninguna
. 1 – 3 personas
4 – 6 personas
Más de 6 personas
PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)
Mínimo Legal (S.M.L.)
Entre 1 a 3 S.M.L.
Entre 4 a 6 S.M.L.
Más de 7 S.M.L.
2. HA PARTICIPADO EN ACIVIDADES DE SALUD
EALIZADAS POR LA EMPRESA
Vacunación
Salud Oral
Exámenes de laboratorio y otros
Exámenes médicos anuales
Ninguna
15. FUMA
a. Si
b. No
Promedio Diario
N LOS ULTIMOS SEIS (6) MESES
EXPLIQUE
NADOS: NIVEL ADMINISTRATIVO
EXPLIQUE
IONADOS: NIVEL OPERATIVO
NO
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