SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
FORMATO TRABAJO …….
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO 7 10 2019 HORA LUGAR
TIPO DE TRABAJO:
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA: EXCAVACION PARA CIMENTACION
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:
PERMISO VALIDO
FECHA 7 10 2019 HORA: 7:30 AM HASTA: FECHA
DESDE:
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS
RIESGO
SECUENCIA ORDENADA DE PASOS "CONTROLES REQUERIDOS (Preve
PELIGRO (Fuente) CONSECUENCIAS
(procedimiento) Protectivos y Reactivos)"
B M A
MOVIMIENTO DE TIERRAS
1. ATROPELLO A PERSONAL DENTRO
1. VELOCIDAD INAPROPIADA DE LA MAQUINARIA
DEL RARIO DE TRABAJO DE LA
2. FALTA DE VISIBILIDAD
Corte de terreno con maquinaria MAQUINARIA x CERCO DE SEGURIDAD (SEÑALIZAC
3. INTERFERENCIA DE PERSONAL EN EL RADIO DE ACCIÓN DE LA
2. VUELCO DE MAQUINARIA
MAQUINARIA
1. DESPRENDIMIENTO DE TIERRAS Y CAIDAS SOBRE PERSONAS
Excavacion para cimientos LOCALIZADAS EN EL INTERIOR DE LA EXCAVACION. 1. SEPULTAMIENTO Y APLASTAMIENTO X ENTIBACION
Relleno con Material de prestamo 1. DESCARGA DE MATERIAL DE RELLENO DE VOLQUETE 1. SEPULTAMIENTO Y ATROPELLO X DIRECCION DE OPERACIÓN DE MAQU
1. LESIONES FISICAS MODERADAS EN 1. VERIFICAR EL BUEN ESTADO DE
1. FALTA DE APTITUDES FISICAS PARA REALIZAR LAS TAREAS EN CUESTION
Acarreo de material excedente (d EN ACARREO MANUAL LAS ARTICULACIONES EN EL MAL X HERRAMIENTAS
MAJEJO DE LAS HERRAMIENTAS 2. REALIZAR CHARLAS PREOPERACI
1. VOLCADURA DE LA MAQUINARIA Y 1. DELIMITACION DE LA ZONA DE TRAB
Eliminacion de material excedente 1. LA INESTABILIDAD DEL SUELO CERCA A ZANJAS Y TALUDES X
LESIONES GRAVES EN EL OPERARIO ESPACIAMIENTO DE MAQUINARIA Y EXCA
LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR
TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
PREPARACIÓN DEL AREA (MARQUE CON X)
SE HA INSTALADO SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA QUE DELIMITE EL ÁREA DE TRABAJO (CINTA, CONOS, SEÑALES TUBULARES O POLISOMBRAS, DE TAL MANERA QUE SE PUEDA AISLAR O RESTRINGIR LA ZONA Y NO SE PERMITA EL
PASO DE PERSONAS O VEHÍCULOS AJENOS A LA LABOR)
EL TRABAJO EN ALTURAS MÍNIMO LO VAN A REALIZAR DOS TRABAJADORES O EJECUTORES
LOS TRABAJADORES ESTAN CERTIFICADOS EN ALTURAS (CURSO AVANZADO Y/O RE-ENTRENAMIENTO VIGENTE)
LOS TRABAJADORES ESTAN APTOS PARA DESARROLLAR LA LABOR (ESTADO DE SALUD Y CON CONCEPTO MEDICO VIGENTE)
LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL ÁREA DE TRABAJO Y LOS REQUERIMIENTOS DE RESCATE EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA
LOS TRABAJADORES REALIZAN EL PERMISO DE TRABAJO EN EL LUGAR A INTERVENIR
LOS TRABAJADORES REALIZAN EL ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Y LO SOCIALIZAN ANTES DE INICIAR LA LABOR
EL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA TAREA TIENE INSTALADA LA LÍNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDE ASEGURARSE
SE TIENEN EN CUENTA MEDIDAS DE TRABAJO SEGURAS PARA ADELANTAR LABORES EN CERCANIAS A LINEAS Y/O EQUIPOS ELECTRICOS ENERGIZADOS
EN CASO DE TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS (CERRADOS) O TRABAJOS EN CALIENTE (TRABAJOS DONDE SE EMITE CHISPAS O FUEGO), SE REALIZAN LAS CONSULTAS PREVENTIVAS RESPECTIVAS, INCLUYENDO OTROS
PERMISOS CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES.
VERIFICAR Y/O CONSULTAR LAS LÍNEAS DE EMERGENCIA DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO DE RESCATE EVALUADO EN EL AREA DE TRABAJO:
LÍNEA DE PORTERÍA:____________ OTRA LÍNEA :___________
FIRMA DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE DOCUMENTO) "HE SOCIALIZA
LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI
EQUIPOS O INCIDENTES Y/O ACCIDENTES PRESENTADOS"
CODIGO
NOMBRE FIRMA
TRABAJADOR
OBSERVACIONES
TRABAJADORES O EJECUTORES:
SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR)
FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA Y NRO. DE CEDULA) "PERSONALMENTE HE
EQUIPOS Y/O ÁREA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIÓN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESEN
QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."
NOMBRE FIRMA
Código
Versión
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7 10 2019 HORA: 5:00
TROLES REQUERIDOS (Preventivos, CARGO
Protectivos y Reactivos)" RESPONSABLE
INGENIERO DE
CO DE SEGURIDAD (SEÑALIZACION) SEGURIDAD
RESIDENTE DE OBRA
ENTIBACION
RESIDENTE DE OBRA
CION DE OPERACIÓN DE MAQUINARIA
VERIFICAR EL BUEN ESTADO DE LAS
HERRAMIENTAS
EALIZAR CHARLAS PREOPERACIONAL
MITACION DE LA ZONA DE TRABAJO DEL
MIENTO DE MAQUINARIA Y EXCAVACIONES
BAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
Código
Versión
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SI NO N.A.
LA ZONA Y NO SE PERMITA EL
CTIVAS, INCLUYENDO OTROS
LÍNEA DE EMERGENCIA:________
"HE SOCIALIZADO EL ANALISIS DE RIESGOS, COMPRENDO
S Y EVITANDO ACTOS INSEGUROS, ASI COMO REPORTAR CUALQUIER DAÑO DE
CODIGO
DOCUMENTO IDENTIDAD
TRABAJADOR
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS
GURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR
[Link]
VERSIÓ FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
N APROBACIÓN
Agosto 19 de
1 Creación del documento
201
Inclusión de evaluación de riesgos y controles para trabajo en alturas. Inclusión de la casilla: permiso
concedido a los trabajadores y sistemas de protección contra caídas. Casilla para ingresar las
2 Marzo 12 de 201
herramientas a utilizar y observaciones de los trabajadores. Inclusión de casillas para la firma de los
ejecutores, observaciones y firmas del supervisor y/o jefe.
Actualización del documento de acuerdo con el Artículo 17 de la Resolución No 1409/2012 y con la
integración de análisis de riesgos a este formato. Cambio de la orientación y distribución del formato.
Modificación de las casillas "lugar donde se ejecutará el trabajo", "firma de los trabajadores" y "firma del
supervisor y/o jefe". Inclusión de las casillas "tipo de trabajo", "Nombre", "Cargo", "Unidad", "EPS", "AFP"
y "ARL" en el cuadro de permiso concedido a los trabajadores. Reemplazo de "actividad a ejecutar" por
3 Abril 8 de 201 "descripción y procedimiento de la tarea" y "Evaluación de riesgos y controles para trabajo en alturas"
por "Análisis de trabajo seguro ATS". Inclusión de la palabra "permiso" en la casilla "válido desde".
Modificación de las casillas en el campo "Preparación del área" y del campo de las observaciones tanto
de los trabajadores como del jefe y/o supervisor. Eliminación de las indicaciones en los campos donde
deben firmar los jefes y/o supervisores. Adición de las casillas Nombre, Firma y Cédula en los campos
"Firma de los trabajadores" y "Firma del supervisor y/o jefe".
