GOBERNACION DEL ESTADO FALCON
SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CORO “DR. ALFREDO VAN GRIEKEN”
HISTORIA CLINICA
PARTE l
APELLIDOS: TERÁN RIVERO NOMBRES: CARLOS ENRIQUE
EDAD: 55 FECHA DE NACIMIENTO: 18/02/1963
SEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: CASADO
PROCEDENCIA POR ESTADO: TRUJILLO NACIONALIDAD: VENEZOLANO CEDULA DE IDENTIDAD: 9173072
DIRECCION ACTUAL COMPLETA: AV. PRINCIPAL LA PUERTA PROFESION: LICENCIADO EN
ADMINISTRACIÓN
AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA: MIGDALIA PARENTESCO: ESPOSA TELEFONO: 04247663073
MALDONADO
DIRECCION Y TELEFONO: AV. PRINCIPAL LA PUERTA 04247598855 RELIGION: CATOLICO
NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorización que aparece al dorso de esta hoja
MOTIVO(S) DE ADMISION: “Vomito y Diarrea”
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 55 años de edad, natural del Estado Trujillo y procedente de la localidad, quien
refiere inicio de enfermedad actual el día 25/01/2019 mientras se encontraba en su casa, caracterizado por presentar diarrea
en número de 5 evacuaciones por día de aparición Brusca sin causas aparentes, heces de consistencia liquida y coloración
verdosa sin atenuantes, concomitantemente presenta vómitos en número de 3 de consistencia liquida y presencia de restos de
comidas, sin atenuantes , asociado manifiesta dolor abdominal de tipo moderado (7/10 EVA), localizado en la región del
hipogastrio, automedica Bonadoxina ® en dosis de 1 tableta de 25mg cada 12hrs por 2 días sin mejora aparente, razón por la
cual paciente acude a facultativo donde le administran solución de cloruro de sodio al 0.9% de 250ml vía endovenosa y
posteriormente después de 3 horas en observación le dan de alta el día 27/01/2019. Los síntomas prosiguen hasta el día de hoy
30/01/2019 asociándose disnea de aparición brusca con el paciente en posición sedente, razón por la cual acude a este centro
de salud y se decide su ingreso.
DIAGNOSTICO DE ADMISION:_________________________________________________________________________
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FIRMA DEL MEDICO DE ADMISION
SALIDA POR CURACION: ____ MEJORIA: ____ MUERTE: _____ (AUTOPSIA PEDIDA___) OTRAS CAUSAS: ___________________
(Si contra opinión médica, hacerle firmar al dorso)
DIAGNOSTICO CLINICO FINAL:________________________________________________________________________________
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FECHA DE SALIDA: _________________________ HORA: _________________
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FIRMA DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO …..
DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO: BIOPSIA: _________________ AUTOPSIA: ___________________________________
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