Curso
Tratamiento Neurocognitivo en el Adulto Mayor
A cargo de: Lic. Marcela Raggi
RESERVA COGNITIVA
La reserva, o la habilidad del cerebro para tolerar mejor los efectos de la patología asociada a
la demencia, puede ser el resultado de una habilidad innata o de los efectos de las experiencias
vividas, tales como la educación o la ocupación laboral (Manly, Touradji, Tang y Stern, 2003).
Siguiendo esta línea, la reserva cognitiva se considera como un mecanismo activo basado en
la aplicación de los recursos aprendidos gracias a una buena educación, profesión o inteligencia
premórbida (Stern, Albert, Tang y Tsal, 1999).
Otros autores sugieren el término “reserva cerebral” para hablar de ideas más pasivas de
reserva, basándose en características propias del individuo tales como el tamaño cerebral, el número
de neuronas o la densidad sináptica que ayudan a compensar posibles enfermedades degenerativas
del Sistema Nervioso Central (SNC).
Los mecanismos por los cuales se establece la reserva cerebral de cada individuo pueden estar
genéticamente determinados, como en el caso del tamaño cerebral, la inteligencia innata y las
enfermedades hereditarias (Carnero- Pardo, 2000).
Otros autores como Dennis y colaboradores (2000) entienden que la reserva cerebral se refiere al
tejido del SNC disponible para el cambio adaptativo, o la plasticidad en respuesta a los eventos
normales y anormales ocurridos durante toda la vida.
La reserva cerebral y la cognitiva interactúan entre ellas, por ejemplo, una mayor reserva
cognitiva, entendida como las estrategias y habilidades conseguidas gracias a un alto nivel educativo
y ocupacional, hace tener un mayor número de neuronas y densidad sináptica.
Reserva cerebral
El concepto de reserva cerebral o neuronal se ha desarrollado como posible explicación para
el hecho de que no existe una relación directa entre el grado de patología cerebral y los síntomas
clínicos (Stern, 2002).
La hipótesis de la reserva cerebral asume que tanto la inteligencia innata como las
experiencias de la vida (educación, actividades, etc.) pueden proporcionar una reserva en la forma de
habilidades cognitivas que permiten a algunas personas tolerar mejor que a otras los cambios
patológicos del cerebro.
La reserva cerebral se ha operativizado como un modelo tipo “umbral” en el que ésta tendría
un papel de protección frente a las lesiones.
Una vez la reserva cerebral ha disminuido por debajo de dicho umbral aparecerían los déficit.
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Uno de los pioneros en este campo fue Birren quien en 1959 informaba sobre una serie de
cambios que aparecían en el envejecimiento y que no tenían ninguna relación con las diferencias
individuales. Señalaba que algunas personas mostraban un envejecimiento “más saludable” que
otras.
En el campo de las demencias, gracias a los estudios postmórtem de Roth y el equipo de
Newcastle (1955), se observó que en algunos casos la severidad de la demencia no correlacionaba
con la cantidad de daño cerebral, medido por el número de placas seniles.
Las diferencias individuales en la capacidad de reserva cerebral explicarían las diferencias
temporales (precoz, tardía) de expresión clínica a igualdad de carga patológica.
La RC protege contra el daño funcional, es decir, las diferencias en la RC modifican el umbral
de la reserva cerebral.
También podría decirse que ante una lesión cerebral similar una persona con una menor RC muestra
un comienzo de los síntomas más tempranamente. Es decir, si dos pacientes tienen una diferente
cantidad de RC, una lesión de cierto tamaño puede traspasar el umbral de daño cerebral suficiente
para producir un déficit clínico en un paciente pero no en otro.
Son varios los factores que aumentan la reserva cerebral y por tanto retrasan la aparición de
los síntomas de demencia en individuos con patología cerebral. Es probable que la reserva cerebral
sea multifactorial y esté relacionada con el número de neuronas, la densidad de sus interconexiones y
el número y la sofisticación de sus estrategias para resolver problemas.
De hecho, se ha confirmado que son factores protectores para el desarrollo de deterioro
cognitivo con o sin demencia.
En la misma dirección también se ha descrito que en sujetos con un menor tamaño cerebral el
deterioro cognitivo avanza más rápidamente.
Se infiere que las personas con niveles educativos más altos y estatus socioeconómico más
elevado están menos expuestas a agresiones repetidas de toda índole contra la salud, gozan de un
estilo de vida más saludable y reciben cuidados médicos de mejor calidad. Todo ello consigue que
sus cerebros sean más sanos, especialmente con menos lesiones de pequeño vaso que tanto
contribuye a la aparición de distintos procesos neurodegenerativos.
Reserva cognitiva
El concepto de Reserva Cognitiva, entendido de forma general como el efecto protector que
logra una buena educación, cobra un mayor interés a partir de los hallazgos del equipo de Newcastle
(1955), y empieza a estudiarse no sólo en la enfermedad de Alzheimer (Sánchez et al.., 2002a), sino
también en las demencias vasculares, en la enfermedad de Parkinson, en el alcoholismo, en el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e incluso en el deterioro cognitivo vinculado al
envejecimiento normal.
El constructo de reserva cognitiva se definió como la capacidad de activación progresiva de
redes neuronales en respuesta a demandas crecientes, siendo un nuevo modelo teórico para
el concepto de reserva cerebral.
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En este sentido, la RC sería un proceso normal, utilizado por el cerebro sano durante la
ejecución de las diversas tareas intelectuales.
Así, dos personas pueden tener la misma cantidad de histopatología de demencia, pero una de ellas
puede mostrarse mucho más afectada que la otra.
Por otro lado, se ha propuesto un segundo tipo de reserva cognitiva que permitiría la
“compensación”, es decir, los individuos con una mayor educación, un mayor nivel ocupacional o una
mayor inteligencia premórbida compensarían con mayor éxito la patología de la enfermedad por usar
estructuras cerebrales o redes neuronales que no se usan normalmente en los cerebros sanos (Stern,
2002).
La variabilidad individual de la RC puede derivarse de diferencias genéticas innatas o de
experiencias vividas, tales como la educación o formación, experiencias ocupacionales o laborales
entre otras (Stern, 2003).
Históricamente la RC se ha vinculado a la educación y existen numerosos estudios que
muestran el efecto protector de esta variable en el envejecimiento cognitivo (Stern et al.., 1994).
Según Friendland (1993), la educación puede, a través de la activación, mejorar el flujo sanguíneo
cerebral e incrementar el aporte de oxígeno y glucosa al cerebro, así como proteger contra el efecto
de los radicales libres.
El mecanismo por el cual la educación modifica la expresión de la demencia, puede deberse a que:
1. Una mayor escolarización puede llevar a mayor conectividad neuronal en las primeras etapas de la
vida que persiste durante el resto de la vida.
2. Una mayor educación puede estar relacionada con estimulación mental y crecimiento neuronal
durante toda la vida.
Por otra parte, el bajo nivel educativo puede estar relacionado con factores que pueden
aumentar el riesgo de demencia durante la vida, si se considera que la educación conlleva mejoras
en la nutrición, mayor control de las enfermedades infecciosas, menor exposición a conductas de
riesgo (drogas, tabaco, alcohol, etc.), la inversión en educación podría ser la forma más eficaz de
mejorar la salud física y mental de una sociedad.
También las relaciones sociales incrementarían la reserva cognitiva al exigir a los sujetos una
mayor y más eficiente capacidad comunicativa así como la participación en tareas complejas que
exigen la puesta en marcha de recursos y capacidades cognitivas.
Reserva cognitiva y enfermedad de Alzheimer
La EA es un buen modelo para explorar la hipótesis de la RC, porque es lentamente
progresiva y su histopatología se desarrolla de manera similar en todas las personas. La evidencia
epidemiológica sugiere que aquellos pacientes con logros laborales o educativos más bajos, o las
personas con niveles inferiores de cultura o cociente intelectual, comenzarán a expresar
características clínicas de la EA con un grado histopatológico menor que la gente con niveles más
altos de reserva.
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De manera parecida, una vez que ya se están demenciando, personas con la misma cantidad
de histopatología se mostrarán clínicamente diferentes, dependiendo de cuánta reserva posean. Una
persona con más reserva podría tener una apariencia más leve de demencia que otra con menos
reserva.
La teoría de la reserva cognitiva plantea que ciertas variables como el logro educativo y
ocupacional (RC alta) proporcionan un factor protector o de reserva contra la expresión clínica de la
demencia, pero no contra la patología que subyace a la enfermedad.
Siguiendo esta línea, un supuesto importante de la hipótesis de la RC es que los sujetos con
alta reserva tienen un mayor avance de la patología de la EA y mayor tasa de mortalidad.
Se hace evidente la discontinuidad entre la patología de la enfermedad y la severidad con la
que se manifiesta. Esta discontinuidad de debe a la cantidad de reserva, por lo que para que se
manifiesten las fallas en la memoria se requeriría más patología.
Por lo tanto la severidad de la patología de la EA, que inicia con déficit de memoria, varía en
función de la reserva, pero la histopatología de la enfermedad no se ve afectada en absoluto por la
reserva.
Esta situación permite “esconder” durante un tiempo las primeras manifestaciones clínicas en
un paciente con demencia tipo Alzheimer, pero el daño cerebral sigue avanzando, por esto al
hacerse observables las manifestaciones neuropsicológicas, su progresión y declive se experimentan
con una mayor rapidez.
Las personas con una baja reserva cognitiva como no poseen estrategias y recursos pueden
manifestar más tempranamente déficit neurocognitivos.
En el estudio de la RC en pacientes EA, también se han utilizado las técnicas de neuroimagen
de dos maneras diferentes. La primera consiste en usar el flujo sanguíneo cerebral regional en reposo
como índice de la histopatología de la EA. En este modelo, la pérdida de flujo sanguíneo
temporoparietal que se aprecia en el PET (Tomografía por Emisión de Positrones) o en el SPECT
(Tomografía por Emisión de fotón único) en la EA, se utiliza como una representación de la
enfermedad subyacente.
En estos modelos, se ha demostrado que si se mantiene constante la gravedad clínica de la
enfermedad, los individuos con un nivel educativo más alto, un puesto de trabajo más elevado, o que
se han involucrado en más actividades de ocio, muestran más flujo sanguíneo temporoparietal que
aquellos con niveles más bajos en estos paradigmas de RC.
Esto sugiere que las personas con mayor RC pueden mantener el mismo grado de expresión clínica,
a pesar de tener una histopatología más avanzada (Stern et al.., 2003).
Un tipo de medidas directas de la reserva cerebral son los estudios de autopsia en los que se
valoran características como el tamaño y peso cerebral, así como el número de placas seniles o de
ovillos neurofibrilares.
Cummings y colaboradores (1998) describen que aquellos pacientes que tenían un mayor
peso cerebral y numerosas neuronas fueron capaces de sostener una cantidad de cambios
neuropatológicos consistentes con una EA temprana permaneciendo cognitivamente asintomáticos.
Por lo tanto la manifestación de los síntomas clínicos de la EA dependerá tanto de la reserva
cerebral de que disponga el sujeto como de su capacidad de reserva cognitiva.
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Variables que intervienen en la reserva cognitiva
Factores diferentes intervienen en la RC cada uno de los cuales realiza su contribución
específica, entre los que podemos mencionar las capacidades innatas con las que nacemos, los
factores socioeconómicos que rodean nuestra infancia, la educación, el trabajo que realizamos, y las
actividades de recreación.
La RC no es estable, cambia en el transcurso de nuestra vida.
Entre las variables podemos destacar las siguientes:
• Educación: Tradicionalmente se ha utilizado la educación como paradigma para la RC.
Aprender a leer y escribir puede cambiar fundamentalmente la arquitectura funcional del
cerebro, permitiendo compensaciones activas frente a los cambios relacionados con el
envejecimiento y puede aumentar la densidad de las conexiones nerviosas igual que otros factores
que forman parte de un “ambiente enriquecido”.
Aunque los años de educación no son la mejor representación para el concepto de reserva cognitiva,
recientemente se ha postulado que la cultura es mejor paradigma que la educación, porque
representa mejor los logros obtenidos que la cantidad de tiempo que se ha estado en la escuela
(Stern, 2004).
Si bien los años de educación contribuyen a la alfabetización, se pueden tener más
oportunidades durante el transcurso de la vida que no siempre se ven reflejadas en los años de se
ven reflejadas en los años de escolaridad.
• Variables de RC a lo largo de la vida : Hay numerosos factores que influyen en el desarrollo y
en la trayectoria de la cognición a largo plazo. Además de los determinantes genéticos y las
exposiciones prenatales, las influencias tempranas incluyen el orden de nacimiento, las condiciones
materiales, el ánimo o apoyo de los padres, el crecimiento y la salud física.
La plasticidad de las neuronas permite que la reserva cognitiva se potencie o se mantenga
durante la edad adulta junto con factores asociados que incluyen la actividad física la nutrición y el
compromiso social e intelectual.
Estos factores están unidos a los determinantes tempranos, de modo que, los elementos de riesgo y
protección probablemente se acumulan durante la vida. Por ejemplo, la salud física del adulto está
influenciada por la salud en la infancia así como un estilo de vida activo en el adulto muestra ya
antecedentes en la niñez. También se han llevado a cabo estudios que revelan la influencia de la
clase social y de la ocupación de los padres en las habilidades cognitivas (Feinstein 2003).
• Actividades de recreación: Se piensa que la participación en actividades cognitivamente
estimulantes contribuye a la reserva cognitiva. El uso frecuente de sistemas cognitivos en tareas que
impliquen un reto intelectual estaría asociado con un nivel de reserva cognitiva más alto (Stern 2002).
En un estudio se evaluó el tiempo que un grupo de personas dedicaban a participar en
actividades complejas (tocar un instrumento musical, hacer manualidades, etc) y en actividades
básicas (comer, vestirse, etc.), los
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resultados mostraron que el participar regularmente en actividades complejas frente a las simples
reduce en dos años el riesgo de desarrollar demencia.
Wilson y colaboradores (2003) también han descrito que los ancianos sin demencia que
participan con frecuencia en actividades cognitivamente estimulantes presentan niveles más bajos de
degeneración cognitiva y menor riesgo de EA.
En la misma línea, Fabrigoule y colaboradores (1995) observaron que actividades como viajar,
realizar trabajos complejos y tejer estaban asociados con un bajo riesgo de demencia.
En otro estudio también se observó que la frecuencia de leer el periódico, revistas o libros estaba
asociada a una reducción del riesgo de EA en un 33% . En cuanto a los sujetos con EA, los que más
leían antes de desarrollar la enfermedad mostraron un declive menor en las habilidades verbales y en
su estado cognitivo general en comparación con los que apenas tenían hábitos de lectura.
Los individuos físicamente activos en las primeras etapas de su vida pueden beneficiarse de
ello en términos de una mayor velocidad de procesamiento de la información en la vejez. Uno de los
mecanismos por los cuales la actividad física puede ser beneficiosa para la cognición es que dicha
actividad estimula los factores tróficos y el crecimiento neuronal, posiblemente proporcionando una
reserva contra la degeneración y la demencia.
• Estilo de vida: Se ha planteado que desarrollar un estilo de vida socialmente comprometido
depende en parte de las habilidades intelectuales, la educación y el estatus socioeconómico, lo que a
su vez contribuye al mantenimiento de la inteligencia verbal en la edad madura.
En conclusión, algunos autores (Richards y Sacker, 2003) sugieren que además de los
componentes fundamentales del entorno parental, la inteligencia y los logros educativos, la reserva
cognitiva también refleja la influencia de una combinación de factores que mejoran la salud física y
mental, que a su vez aumentan y mantienen una integridad neural.
La reserva cognitiva en lugar de un fenómeno que permanece estable durante el desarrollo,
representa un proceso dinámico que evoluciona con la edad, y que tiene implicaciones cruciales para
la función cognitiva en las etapas posteriores de la vida.
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