1 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

ACTUALIZACIÓN REGISTRO ÚNICO DE ESTUDIANTES

Resolución Ministerial Nº 1298/2018
LA INFORMACIÓN RECABADA POR EL RUDE SERÁ UTILIZADA ÚNICA Y EXCLUSÍVAMENTE PA
DE DISEÑO Y EJECUCIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS EDUCATIVAS Y SOCIALES

Importante: El formulario debe ser llenado por el padre, madre o tutor(a), considerando lo siguiente:
(*) Estos campos serán llenados por la Unidad Educativa
(") Estos campos requieren la presentación del documento al que se hace referencia
(?) En el reverso del Formulario se incluyen aclaraciones de ayuda para el llenado de estos campos
I. DATOS DE LA UNIDAD EDUCATIVA
(*)CÓDIGO SIE DE LA UNIDAD EDUCATIV
II. DATOS DE LA O EL ESTUDIANTE
2.1 APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) (*)2.6 CÓDIGO RUDE (Código au

Apellido Paterno R O D R I G U E Z

Apellido Materno F L O R E S 2.7 SEXO Masculino

Nombre(s) J O S E N I V A R D O Femenino

2.2 LUGAR DE NACIMIENTO (**)2.9 Nº DE REGISTRO DE

2.10 TIPO DE DISCAPACIDAD

País B O L I V I A Depto. C O C H A B A M B A (Marque solo una opción)

Provincia C E R C A D O Localidad C E R C A D O Psíquica

(**)2.3 CERTIFICADO DE NACIMIENTO 2.4 FECHA DE NACIMIENTO Autismo

31402001 4 51 51 1 9 1 0 1 9 8 9 Síndrome de Down

Oficialia N° Libro N° Partida N° Folio N° Día Mes Año

(?)2.5 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN Intelectual

Complemento Expedido

Carnet de Identidad 4 5 6 6 3 3 6 I B C B
III.DIRECCIÓN ACTUAL DE LA O EL ESTUDIANTE (Información para uso exclusivo de la Unidad Educativa)
Departamento S A N T A C R U Z D E L A C I

Provincia P U N A T A

Sección/Municipio P U N A T A

Localidad/Comunidad P U N A T A

Zona/Villa P U N A T A

Avenida/Calle a v . G u a l b e r t o v i l l a

Nº vivienda s / n Teléfono fijo 4 4 7 7 4 4

IV.ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DE LA O EL ESTUDIANTE
4.1 IDIOMA Y PERTENENCIA CULTURAL DE LA O EL ESTUDIANTE
?) 4.1.3 ¿Pertenece a una nación, pueblo indígena originario campesino o
?) 4.1.1 ¿Cuál es el afroboliviano? (Marque solo una opción)
idioma en el que
aprendió a hablar en Ninguno X Chimán X Maropa X Tacana X
su niñez?
Afroboliviano X Chiquitano (Monkox) X Mojos-Ignaciano X Tapiete X
QUECHUA Araona X Ese ejja X Mojos-Trinitario X Toromona X
Aymara X Guaraní X More X Uru Chipaya X
?) 4.1.2 ¿Qué Ayoreo X Guarasug’we X Moseten X Weenhayek X
idioma(s) habla
frecuentemente? Baures X Gwarayu X Movima X Yaminahua X
Canichana X Itonama X Pacawara X Yuki X
1º CASTELLANO Cabineño X Leco X Pukina X Yuracare X
2º QUECHUA Cayubaba X Kallawaya X Quechua X
3º INGLES Chácobo X Machineri X Siriono X
4.3 ACCESO DE LA O EL ESTUDIANTE A SERVICIOS BÁSICOS
4.3.1 ¿Tiene acceso a agua por cañería de red? 4.3.4 ¿Usa energía eléctrica para alumbrar su vivienda?
Si X No X Si X No X
(?)4.3.2 ¿Tiene baño en su vivienda? 4.3.5 ¿Cuenta con servicio de recojo de basura?
Si X No X Si X No X
4.3.3 ¿Tiene red de alcantarillado?
Si X No X
4.4 ACCESO A INTERNET DE LA O EL ESTUDIANTE
4.4.1 El estudiante accede a internet en: (Puede marcar más de una opción) 4.4.2 ¿Con qué frecuencia usa interne
Su vivienda X Lugares Públicos X No accede a internet X Diariamente
(pase a 4.5)
La Unidad Educativa X Teléfono Celular X Una vez a la semana

(?)4.5 ACTIVIDAD LABORAL DE LA O EL ESTUDIANTE

4.5.1 En la pasada gestión ¿El estudiante trabajó? 4.5.2 En la pasada gestión ¿En qué actividad trabajó el estudiante?

No X Si x Marque los meses que trabajó: Agricultura X Vendedor dependiente X Trabajador(a) del hogar o niñero(

(pase a 4.6 X Ene X Feb X Mar X Abr Ganadería o pesca X Vendedor por cuenta propia X Ayudante familiar o comunitario e
agricultura o ganadería o pesc
Ns/Nr 100 X May X Jun X Jul X Ago Minería X Transporte o mecánica X Ayudante en el hogar e
comercio o venta
(pase a 4.6) X Sep X Oct X Nov X Dic Construcción X Lustrabotas X Otro traba

Zafra X (especifique)

4.6 MEDIO DE TRANSPORTE PARA LLEGAR A LA UNIDAD EDUCATIVA 4.7 ABANDONO ESCOLAR CORRESPON
4.7.1 ¿El estudiante abandonó la Unidad E
4.6.1 Generalmente, ¿Cómo llega el estudiante a la
Unidad Educativa? 4.6.2 Según el medio de transporte señalado, ¿Cuál es el año pasado?
(Coloque solo una opción) el tiempo máximo que demora el estudiante desde su
vivienda hasta la Unidad Educativa? 4.7.2 ¿Cuál o cuáles fueron las razones de
A pie X (Coloque solo una opción) Tuvo que ayudar a sus padres en su

En vehículo de transporte terrestre X Tuvo trabajo remu

Fluvial X Menos de media hora X Falta de

Otro (especifique) X Entre media hora y una hora X Edad temprana (precocidad) / edad tardía

Entre una a dos horas X La unidad educativa era

CANOA
Más de dos horas X Labores de casa/cuidado de n

V. DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR (A) DE LA O EL ESTUDIANTE

5.1 LA O EL ESTUDIANTE VIVE HABITUALMENTE CON: 1.- Padre y Madre X 2.-Solo Padre X
5.2 DATOS DEL PADRE 5.3 DATOS DE LA MADRE
Complemento Expedido

(**) Ceduladeldentidad) 4 5 2 5 5 2 2 5 I 2 C B (**) Ceduladeldentidad)

Apellido Paterno R O D R I G U E Z ApellidoPaterno)

Apellido Materno F L O R E S Apellido Materno

Nombres (s) J O S E N I V A R D O Nombres (s)

Idioma que habla frecuentemente C A S T E L L A N O Idioma que habla frecuentemente

Ocupación laboral actual P R O F E S O R Ocupación laboral actual

 Mayor grado de instrucción alcanzado X X X X X X X X X X X Mayor grado de instrucción alcanzado

Fecha de nacimiento 1 8 0 9 1 9 8 9 Fecha de nacimient

Día Mes Año

5.3 DATOS DEL TUTOR (A)

Complemento Expedido

(**) Ceduladeldentidad) 6 5 5 9 3 5 4 Z 1 C B Lugar (Departamento) C

ApellidoPaterno) S A N C H E Z

Apellido Materno F L O R E S Fecha de registro: Día 1

Nombres (s) A N D R E S

Idioma que habla frecuentemente C A S T E L L A N O

Ocupación laboral actual C H O F E R

Mayor grado de instrucción alcanzado S E C U N D A R I A

¿Cuál es su patentesco con el

estudiante? ABUELO
Firma del padre/ madre o tutor

Fecha de nacimiento 0 5 0 8 1 9 8 9
Día Mes Año

FIN DEL FORMULARIO

CIÓN
ESTUDIANTES
/2018
ÚNICA Y EXCLUSÍVAMENTE PARA FINES
S EDUCATIVAS Y SOCIALES
1

SIE DE LA UNIDAD EDUCATIVA 8 0 9 8 0 4 5 3

)2.6 CÓDIGO RUDE (Código automático generado por el Sistema)

809804802009354
2.7 SEXO Masculino X ?) 2.8 ¿EL/LA ESTUDIANTE Si (Pase a 2.9) X
PRESENTA ALGUNA
DISCAPACIDAD?
Femenino X No (Pase a III) X
(**)2.9 Nº DE REGISTRO DE DISCAPACIDAD O IBC: 1235664
2.11 GRADO DE DISCAPACIDAD
2.10 TIPO DE DISCAPACIDAD
(Marque solo una opción) Leve X

Psíquica X Auditiva X Moderado X

Autismo X Física-Motora X Grave X

Síndrome de Down X Sordoceguera X Muy grave X

Intelectual X Múltiple X Ceguera total X

Visual X Baja visión X

r r o e l

1 1 Celular de contacto 7 6 4 7 7 3 1 1

4.2 SALUD DE LA O EL ESTUDIANTE

4.2.1 ¿Existe algún Centro de Salud/Posta/Hospital en Si X
su comunidad/barrio/zona? No X

4.2.2 El año pasado, por problemas de salud, ¿acudió o se

atendió en… (Puede marcar más de una opción)
1.- Caja o seguro de salud X 4.- En su vivienda X
2.- Establecimientos de salud públicos X 5.- Medicina Tradicional X
3.- Establecimientos de salud privados X 6.- La farmacia sin receta
X
médica (automedicación)

Si respondio las opciones 1, 2 y/o 3 de la pregunta 4.2.2

4.2.3 El año pasado, ¿Cuántas veces fue al Centro de Salud?
 Si respondio las opciones 1, 2 y/o 3 de la pregunta 4.2.2
4.2.3 El año pasado, ¿Cuántas veces fue al Centro de Salud?

1 a 2 veces X 3 a 5 veces X 7 o más veces X Ninguna X

4.2.4 ¿Tiene seguro de salud? Si X No X

vivienda? 4.3.6 La vivienda que ocupa el hogar es:

(Marque solo una opción)
Propia X Cedida por servicios X
Alquilada X Prestada por parientes o amigos X
Anticretico X Contrato Mixto (alquiler y anticretico) X

¿Con qué frecuencia usa internet? (Marque solo una opción)

Diariamente X Más de una vez a la semana X
Una vez a la semana X Una vez al mes X

ajó el estudiante? 4.5.3 ¿En qué turno trabajó el estudiante?

Trabajador(a) del hogar o niñero( a) X Mañana X Noche X

Ayudante familiar o comunitario en X 4.5.4 ¿Con qué frecuencia trabajó?

agricultura o ganadería o pesca
Ayudante en el hogar en X X Todos los días X Fines de semana X Días festivos
comercio o ventas
Otro trabajo X X Días hábiles X Eventual / esporádic o X En Vacaciones

PELUQUERIA 4.5.5 ¿Recibió No X Si X X En especie

algún pago? Ns/Nr 100 X En dinero

DONO ESCOLAR CORRESPONDIENTE A LA GESTIÓN ANTERIOR

Si X
studiante abandonó la Unidad Educativa
ado? No X (pase a la Sección V)
(Puede marcar más de una opción)
ál o cuáles fueron las razones de abandono escolar?
Tuvo que ayudar a sus padres en su trabajo X Embarazo o paternidad X
Tuvo trabajo remunerado X Por enfermedad/accidente/discapacidad X
Falta de dinero X Viaje o traslado X
Edad temprana (precocidad) / edad tardía (rezago X Falta de interés X
La unidad educativa era distante X Bullying o discriminación en la Unidad Educativa X
Labores de casa/cuidado de niños(as) X Otra (especifique) DIVORCIO

CONTINUA

3.-Solo Madre X 4.- Tutor(a) X 5.- Solo(a) X

OS DE LA MADRE
Complemento Expedido

(**) Ceduladeldentidad) 6 5 8 5 6 9 9 A B C B

ApellidoPaterno) R O D R I G U R

Apellido Materno F L O R E S

Nombres (s) X X X X X X X X X

Idioma que habla frecuentemente C A S T E L L A N O C

Ocupación laboral actual X X X X X X X X

Mayor grado de instrucción alcanzado X X X X X X X

Fecha de nacimiento 1 0 0 7 1 9 8 9
Día Mes Año

O C H A B A M B A

4 Mes 0 1 Año 2 0 1 9

Firma del padre/ madre o tutor Firma del director de la unidad educativa
 DATOS DEL ESTUDIANTE

(*)CÓDIGO SIE APELLIDO APELLIDO NOMBRE(S)

N° DE LA UNIDAD
PATERNO MATERNO ESTUDIANTE
EDUCATIVA

1 80980453 RODRIGUEZ FLORES JOSE NIVARDO

2 80980453 RODRIGUEZ FLORES JOSE NIVARDO

3 80980453 RODRIGUEZ FLORES JOSE NIVARDO

4 80980453 RODRIGUEZ FLORES JOSE NIVARDO

5 80980453 RODRIGUEZ FLORES JOSE NIVARDO

6 80980453 RODRIGUEZ FLORES JOSE NIVARDO

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495
496
497
498
499
500
E CERTIFICADO DE NACIMIENT

CÓDIGO PAÍS DEPARTAMENTO PROVINCIA LOCALIDAD

RUDE

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

809804802009354 BOLIVIA COCHABAMBA CERCADO CERCADO

 FECHA DE
DE NACIMIENTO NACIMIENTO
CARNET DE IDE

OFICIALIA LIBRO N. PARTIDA FOLIO DIA MES AÑO C.I.

31402001 4 51 51 19 10 1989 4566336

31402001 4 51 51 19 10 1989 4566336

31402001

31402001

31402001

31402001
ARNET DE IDENTIDAD sexo DISCAPACIDAD TIPO DE DISCAPACIDA

SI NO

COMPLEMENTO EXPEDIDOMASCULINO
FEMENINO REGISTRO IBC PsíquAutisSíndrInteleAudit
IB CB X X X X 1235664 X X X X X

IB CB X X X X 1235664 X X X X X
 GRADO DE
DE DISCAPACIDAD
DISCAPACIDAD DIR

Departamento Provincia

Mod Muy Ceg

Visu erad Grav grav uera
Físic SordoMúltial Leve o e e totalBaja visión
X X X X X X X X X SANTA
X CRUZ DE LA CIERRA
PUNATA

X X X X X X X X X SANTA
X CRUZ DE LA CIERRA
PUNATA
 DIRECCION ACTUAL DEL ESTUDIANTE

Sección/Municipio Localidad/Comunidad Zona/Villa Avenida/Calle

PUNATA PUNATA PUNATA av. Gualberto villarroel

PUNATA PUNATA PUNATA av. Gualberto villarroel

ANTE IDIOMA Y PERTENENCIA CULTURA
DE LA O EL ESTUDIANTE

¿Cuál es el
idioma en el
Celular de que 1º IDIOMA QUE
Nº vivienda Teléfono fijo
contacto aprendió a HABLA
hablar en
su niñez?

s/n 44774411 76477311 QUECHUA CASTELLANO

s/n 44774411 76477311 QUECHUA CASTELLANO

ERTENENCIA CULTURAL ¿Pertenece a una nació
O EL ESTUDIANTE

2º IDIOMA 3º IDIOMA
QUE HABLA QUE HABLA

Ninguno
Afroboliviano
Araona
Aymara
Ayoreo
Baures
Canichana
Cabineño
Cayubaba
Chácobo
Chiquitano
Chimán (Monkox)
Ese ejja
QUECHUA INGLES X X X X X X X X X X X X X

QUECHUA INGLES X X X X X X X X X X X X X
e a una nación, pueblo indígena originario campesino o
afroboliviano?

Guaraní
Guarasug’we
Gwarayu
ItonamaLeco
Kallawaya
Machineri
Maropa
Mojos-Ignaciano
Mojos-Trinitario
More
Moseten
Movima
Pacawara
Pukina
Quechua
Siriono
Tacana
Tapiete
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
 ¿Existe algún Centro de
El año pasado, por problem
oo Salud/Posta/Hospital en
su comunidad/barrio/zona?
atend

2.-
1.- Caja o Establecimient
SI NO
seguro de salud os de salud
públicos

Toromona
Uru Chipaya
Weenhayek
Yaminahua
YukiYuracare
X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X
l año pasado, por problemas de salud, ¿acudió o se El año pasado, ¿Cuántas veces fue al
atendió en Centro de Salud?

6.- La farmacia
3.- sin receta
Establecimient 4.- En su 5.- Medicina 1 a 2 3 a 5 veces 7 o más
médica
os de salud vivienda Tradicional (automedicació veces veces
privados n)

X X X X X X X

X X X X X X X
 ¿Tiene acceso a
uántas veces fue al ¿Tiene seguro de
agua por cañería de ¿Tiene baño en su ¿Tiene red de
de Salud? salud?
red? vivienda? alcantarillado?
SERVICIOS BASICOS

Ninguna SI NO SI NO SI NO SI

X X X X X X X X

X X X X X X X X
 ¿Usa energía La vivienda que ocupa el hogar e
¿Tiene red de eléctrica para ¿Cuenta con servicio (Marque solo una opción)
alcantarillado? alumbrar su vivienda? de recojo de basura?
SERVICIOS BASICOS

NO SI NO SI NO Propia Alquilada Anticretico

X X X X X X X X

X X X X X X X X
nda que ocupa el hogar es: El estudiante accede a internet en:
arque solo una opción) (Puede marcar más de una opción)

Prestada Contrato No accede

Cedida por por Mixto Su vivienda La Unidad Lugares Teléfono a internet
servicios parientes o (alquiler y Educativa Públicos Celular
amigos anticretico)

X X X X X X X X

X X X X X X X X
 ¿Con qué frecuencia usa internet? En la pasada gestión ¿El
(Marque solo una opción) estudiante trabajó?

Diariament Una vez a Más de una

vez a la Una vez al NO SI Ns/Nr Enero
e la semana semana mes

X X X X X x 100 X

X X X X X x 100 X
 Marque los meses que trabajó:

Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre

X X X X X X X X

X X X X X X X X
 En la pasada gestión ¿En

Noviembre Diciembre Agricultura Ganadería Construcci

Octubre Minería Zafra
o pesca ón

X X X X X X X X

X X X X X X X X
pasada gestión ¿En qué actividad trabajó el estudiante?

Ayudante
familiar o Ayudante
Trabajador( comunitari
Vendedor Vendedor en el hogar
dependient por cuenta Transporte Lustrabotas a) del o en Otro
en
propia o mecánica hogar o agricultura comercio o trabajo
e niñero( a) o ventas
ganadería
o pesca

X X X X X X X X

X X X X X X X X
 ¿En qué turno ¿Con qué frecuencia trabajó?
trabajó el
estudiante?

(especifiqu Todos los Días Fines de Eventual / Días

Mañana Noche
e) días hábiles semana esporádic o festivos

PELUQUERIA X X X X X X X

PELUQUERIA X X X X X X X
 ¿Cómo llega el estudiante
¿Recibió
bajó? Educativa?
algún pago?
(Coloque solo una o

En vehículo
En de
NO Ns/Nr SI En especie En dinero A pie
Vacaciones transporte
terrestre

X X 100 X X X X X

X X 100 X X X X X
 ¿El estudiante
¿Cuál es el tiempo máximo que abandonó la
o llega el estudiante a la Unidad
demora el estudiante desde su Unidad
Educativa?
vivienda hasta la Unidad Educativa
Coloque solo una opción)
Educativa? el año pasado?

Otro Otro Entre

Fluvial (especifiqu (especifiqu Menos de media hora Entre una a Más de dos SI
media hora y una hora dos horas horas
e) e)

X X CANOA X X X X X

X X CANOA X X X X X
¿El estudiante
abandonó la
Unidad ¿Cuál o cuáles fueron las razones de abandono
Educativa
el año pasado?

Edad
Tuvo que Tuvo temprana La unidad Labores de Embarazo
ayudar a trabajo Falta de (precocida educativa casa/cuida
NO sus padres o
remunerad dinero d) / edad era do de
en su paternidad
o tardía distante niños(as)
trabajo (rezago

X X X X X X X X

X X X X X X X X
ones de abandono escolar?
LA O EL ESTUDIANTE VIVE
HABITUALMENTE CON:

Por Bullying o
enfermeda Viaje o discriminac Otra
Falta de ión en la (especifiqu 1.- Padre y 2.-Solo 3.-Solo
d/accident
e/discapaci traslado interés Madre Padre Madre
Unidad e)
dad Educativa

X X X X DIVORCIO X X X

X X X X DIVORCIO X X X
 DATOS DEL PADRE
STUDIANTE VIVE
ALMENTE CON:

(**)
4.- Tutor(a) 5.- Solo(a) Ceduladel Compleme Expedido Apellido Apellido Nombres
nto Paterno Materno (s)
dentidad

X X 45255225 I2 CB RODRIGUEZ FLORES

JOSE NIVARDO

X X 45255225 I2 CB RODRIGUEZ FLORES

JOSE NIVARDO
DATOS DEL PADRE

FECHA DE NACIMIENTO

Idioma que Ocupación Mayor (**)

habla grado de
laboral Día Mes Año Ceduladel Compleme
frecuentem actual instrucción nto
dentidad
ente alcanzado

CASTELLANO
PROFESOR
XXXXXXXXXXX 18 09 1989 6585699 AB

CASTELLANO
PROFESOR
XXXXXXXXXXX 18 09 1989 6585699 AB
 DATOS DE LA MADRE

FECHA DE NACIMIENTO

Idioma que Ocupación Mayor

Apellido Apellido Nombres habla grado de
Expedido laboral Día
Paterno Materno (s) frecuentem actual instrucción
ente alcanzado

CB RODRIGUEZFLORESXXXXXXXXX
CASTELLANO
XXXXXXXXXXXXXXX 10

CB RODRIGUEZFLORESXXXXXXXXX
CASTELLANO
XXXXXXXXXXXXXXX 10
 DATOS DEL TUTOR

FECHA DE NACIMIENTO

(**)
Ceduladel Compleme Expedido Apellido Apellido Nombres
Mes Año
nto Paterno Materno (s)
dentidad

07 1989 6559354 Z1 CB SANCHEZ FLORES ANDRES

07 1989 6559354 Z1 CB SANCHEZ FLORES ANDRES

DATOS DEL TUTOR/A REGISTRO

FECHA DE NACIMIENTO

Idioma que Ocupación Mayor ¿Cuál es su

patentesco Lugar
habla grado de
laboral con el Día Mes Año (Departam
frecuentem actual instrucción estudiante ento)
ente alcanzado ?

CASTELLANOCHOFERSECUNDARIAABUELO 05 08 1989 COCHABAMBA

CASTELLANOCHOFERSECUNDARIAABUELO 05 08 1989 COCHABAMBA

 Fecha de registro

Día Mes Año CURSO PARALELO CONCATEN

ADO

14 01 2019 2º "B" #N/A 1º

14 01 2019 2º "B" #N/A 2º

#N/A 3º

#N/A 4º

#N/A 5º

#N/A 6º

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#N/A
#N/A
#N/A
"A"

"B"

"C"

"D"

"E"
pagina web: jncitemat.blogspot.com
email: [email protected]
https://t.me/Joseniv