Captación del recién nacido
Evaluación
Fecha:
Recién nacido de días de nacido, hijo deseado Sí No
Condiciones socioeconómicas:
Vivienda: paredes_________techo_________ piso_________
Escolaridad: madre: _____________edad,____ padre_____________edad____
Salarios_______________________________
Hábitos tóxicos:
Tiene cuna, colchón: Sí No
Percápita familiar:
Estado civil de los padres:
Casados Solteros Divorciados Concubinato
Características de la familia:
Tamaño: Nuclear Extendida
Relaciones entre los miembros de la familia:
Fusionada Conflictiva Distante Violenta Ruptura de la relación
Participación del padre en la consulta Sí No
Antecedentes prenatales: H O A:
Embarazo actual: Amenaza de aborto: Sí No
Amenaza de parto pretérmino: Sí No
Infección vaginal: Sí No
Anemia: Sí No
Pre- Eclampsia: Sí No
Grupo y factor:____ Serología:__________
Otras:______________________________
Resultados de la ecografía fetal:______________________________
Antecedentes natales: TG_________ Parto:_________
Apgar:____ Peso:______ Talla:______ CC:_____ CT_____
LA:______TRM:______ Placenta y cordón:_____ Presentación:____
Llanto al nacer:_______________________
Antecedentes posnatales:
Presencia de malformaciones congénitas: Sí No
Ictero: Sí No
Anemia: Sí No
Maniobra de reanimación: Sí No
Cianosis: Sí No
Patología perinatal: Sí No
Medicamentos recibidos:________________________________________________________
Caída del cordón:______________________________________________________________
APF:________________________________________________________________________
Vacunación: Antihepatitis y BCG:______________________________
Pesquizaje de enfermedades metabólicas:___________________________________________
HEA:
Exámen físico general
Aspectro del paciente: Normal Decaído Séptico Grave .
Facies: normal Anormal
Temperatura:_____________ CC (cms )____________
Peso/ Edad (Kg )__________ Torácica en (cm) ________
Peso/Talla (cms)__________
Piel: Normal Lívedo reticularis Palidez Eritema Exantema Nevos Trauma Ictero Cianosis
Hemorragias
TCS:___________________
Decúbito: Indiferente Obligado
Exámen físico regional.
CRÁNEO: normal configuración normal
Fontanera anterior: Abierta Cerrada Normotensa deprimida abombada
dimensione s____ ____ cms, Fontanela posterior: Abierta Cerrada
CARA: Nariz: normal anormal
Ojos: normal estrabismo catarata
Orejas: normales anormales
Boca: normal anormal labio leporino
CUELLO: Flexible tumoraciones bocio adenopatías ingurgitación yugular
TORAX: Configuración: normal anormal excavado prominente
ABDOMEN: Inspección : normal anormal
Palpación: normal anormal
Peristalsis: presente ausente
Percusión: normal anormal
Hígado: palpable Bazo: percutible palpable rebasa:_______cms.
PELVIS: normal deformada , Extremidades: normal anormal
COLUMNA VERTEBRAL: normal anormal
Exámen físico por aparatos.
RESPIRATORIO.
OROFARINGE: normal enrojecida exudado
Pulmones: Inspección: normal tiraje disnea
Palpación: normal VV aumentadas VV disminuidas VV ausentes
Percusión: normal hipersonoridad matidez
Auscultación: MV: normal disminuido ruidos trasmitidos
estrtores: roncos sibilante subcrepitantes gruesos finos crepitantes soplos
otoscopia: normal anormal , nariz: epístaxis obstrucción otros
CARDIOVASCULAR.
Inspección: Apex: visible no visible palpable no palpable frémito
Percusión: normal anormal
Auscultación: Normal soplo sistólico S. diastólico S. sistodiastólico 2do tono:normal
reforzado desdoblamiento tonos
Palpación: pulsos femorales: presentes ausentes fuertes débiles FC:________lat/min,
llene capilar: normal lento
Tensión arterial:MS:____________ MI:_____________
GENITOURINARIO.
Normales Anormales Hipospadia Hidrocele Fimosis Testículos descendidos Hernia Inguinal
Tumoración
RIÑONES: Palpables No palpables Tumor Puntos pielorenoureterales: Dolorosos No dolorosos
DIGESTIVO.
BOCA: Encías normales Paladar: Normal Ojival Fisura palatina Lengua: Normal Depapilada
Geográfica
HÍGADO: Borde superior en ____________ E.I.D. Borde inferior: No rebasa Rebasa ______cm
Consistencia: Normal Dura
ANO RECTO: Normal EritematosaFisura HemorroidesEndurecida Prolapso rectal
HEMOLINFOPOYÉTICO.
ADENOPATÍAS: ausentes presentes cervicales axilares retroauriculares inguinales
BAZO: palpable no palpable percutible rebasa________cms.de reborde costal.
OSTEOMIOARTICULAR.
ARTICULACIONES: normales dolorosas inflamadas calientes MUSCULARES: normal ausente de
lesiones oseas
NEUROLÓGICO.
CONCIENCIA: Normal somnolencia coma grado:______Postura: normal epistófanos movimientos
involuntarios: ausentes presentes Reflejos: moro: Presente prehensión caminar esfera meníngea:
rigidez de nuca ausernte presentesigno de kernis: presente
Ausente signo de brudzinky :presente ausente trofismo:normalanormalfza muscular:
normal anormal tono musc: normal anormal reflejos osteotendinosos:normal anormal
reflejos superficiales: normal anormal sensibilidad:superficial normal anormal
profunda: normal anormal.
DESCRIPCIÓN DE LOS DATOS POSITIVOS AL EXÁMEN FÍSICO:
Diagnóstico biopsico- social:
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Guías anticipatorias:
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Medicamentos explícitos : dosis, presentación
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Próxima consulta: fecha:_______/_______/_______.
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