DOLOR: El dolor es uno de los síntomas que se observan con más frecuencia en la práctica clínica, es considerado una

señal universal de enfermedad y constituye el motivo de consulta más común al médico.

Es una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.
Positivo: Lleva al paciente a consultar al medico
Negativo: Produce alteraciones psicológicas y pueden existir alteraciones fisiológicas.
Dolores somáticos: cuya génesis esta en estructuras somiticas superficiales (piel y tejido celular subcutáneo) o profundas
(huesos, articulaciones y músculos) de localización más o menos precisa.
Dolores viscerales: cuya ubicación topográfica es más difusa y por lo tanto es dificultoso reconocer el órgano donde
proceden. Contracción o distensión de una víscera hueca.
Dolor Somatico Visceral
Fibras predominantes Mielinicas A(A y A) Amielinicas o C
Caracteristicas del dolor Agudo y punzante. Comienzo y finalización Urente, vago y tardio
rapidos.
Limites Precisos, bien localizado. Imprecisos. Mal localizado, en general referido a
la línea media
Mecanismos Traumatismos, temperaturas extremas e Distension, isquemia e inflamación.
generadores inflamación.

Vascular (a efectos del práctico): Trombosis venosa y de arteria mesentérica, origen oclusivo.

Las vías de conducción del dolor.

Primera neurona de la vía del dolor

Las primeras neuronas de la vía somática del dolor (encargadas de transmitir impulsos provenientes de derivados de las
somitas embrionarias) tienen sus somas seudomonopolares ubicados en los ganglios anexos a las raíces posteriores
medulares o en el ganglio de Gasser, en el caso del trigémino.
Las primeras neuronas de la vía simpática (responsables de la conducción de los impulsos originados en las vísceras
torácicas y abdominales) tienen sus cuerpos multidendriticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales. Estas
neuronas funcionan como reguladores de la actividad autonómica, ya que reciben y procesan información proveniente de
la periferia y la envían hacia la medula, donde se elabora la información, ascendiendo a niveles superiores del sistema
nervioso central o volviendo como eferencias a los órganos periféricos.
Las neuronas seudomonopolares envían dos prolongaciones: una centrifuga, integrante de los nervios periféricos y que
termina en el nociceptor primario; y otra centrípeta, que ingresa por la raíz posterior y hace sinapsis con neuronas del asta
posterior de la medula.
En el nervio periférico se encuentran fibras de distintas características estructurales y funcionales que se clasifican según
su grosor, su cubierta de mielina y su velocidad de conducción.
Las fibras mielinicas A son las de mayor grosor y, por consiguiente, la de mas alta velocidad de conducción. Los subtipos
son:
 Fibras A: se activan ante estímulos táctiles o con movimientos suaves de los receptores:
 Fibras A: 1-5 micrones de diámetro, que participan en la transmisión del dolor y conducen a aproximadamente
20m/seg.
Las fibras amielinicas o C: son más delgadas 0,2-1,5 micrones de diámetro y conducen a 2m/seg.
Ambos tipos de fibra A y las C transmiten el dolor; las primeras predominan en el sector somático superficiales y profundos,
y las fibras C en la inervación dolorosa visceral. La estimulación experimental de las fibras A produce un dolor agudo y
punzante de localización precisa. La estimulación de las fibras C origina un dolor de limites poco netos, de carácter urente,
que comienza mucho después de la aplicación del estimulo y a veces después que este ha cesado.
Los nociceptores son, desde el punto de vista morfológico, terminales desnudas que se arborizan libremente en número
y densidad variables según el órgano. Responden a estímulos intensos que impliquen algún grado de amenaza potencial
o actual a la estructura en la que se encuentran y no a desafíos mecánicos o térmicos leves. Desde el punto de vista
funcional, pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de estimulo al que responden con preferencia (estímulos de dolor
somático, dolor visceral y dolor neuropatico)

Segunda neurona de la vía del dolor

Esta confusión sobre el origen de la sensación es la base del llamado dolor referido.
Los cuerpos neuronales agrupados en las distintas laminas de las astas posteriores de la medula constituyen el comienzo
de la vía espinotalamica, cuyos axones, después de cruzarse en la comisura gris anterior (20-25% no se cruzan) ascienden
por los cordones anterolaterales y terminan en el núcleo ventral-posterolateral en el complejo nuclear posterior y en los
núcleos intralaminares del tálamo, esta es la vía neoespinotalamica responsable de la percepción finamente discriminativa
del dolor y la temperatura.
También existe otra vía espinotalamica multisinaptica y por consiguiente más lenta, es filogenéticamente más antigua y
se denomina vía paleoespinotalamica, permite la coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa),
componente afectivo (sistema límbico), influencias reciprocas entre el dolor y los estados de sueno-vigilia y la activación
de mecanismos descendientes reguladores del dolor por vías nerviosas o endocrinas.
Todas las vías del dolor llegan directa o indirectamente al tálamo en forma sistematizada, es decir, ordenadamente según
su procedencia y propiedades funcionales.

Regulación de la vía del dolor y de la sensación dolorosa

En efecto, operan numerosos mecanismos que a distintos niveles van modulando los impulsos y explican la complejidad
de la percepción dolorosa.
El umbral perceptivo para los estímulos dolorosos, que para los dolores somáticos en condiciones normales es semejante
para toda la especie humana, mientras que la respuesta emotiva al dolor, varia en un amplio rango según edad, sexo, nivel
de instrucción, estado de atención, grupo étnico, las circunstancias ambientales, etc.
En el primero cuentan los factores elementales de la sensación, mientras que en el último participan funciones cerebrales
superiores que generan una percepción.

Mecanismos a nivel medular

Cuando se produce una lesión periférica debida a una noxa de acción prolongada, en particular cuando se dañan nervios,
se incrementan en número y duración las aferencias dolorosas, lo que provoca modificaciones fisiológicas y bioquímicas
en los núcleos de las astas posteriores. A este nivel, los principales neurotransmisores son la sustancia P y el glutamato,
sintetizados y liberados juntos en los terminales nociceptivos centrales de las células seudomonopolares de los ganglios
de las raíces posteriores.
La sustancia P actúa a nivel medular sobre un receptor específico NKI, cuyo bloqueo no produce analgesia pero disminuye
en un 50% la hiperalgesia provocada por una inflamación experimental periférica. El glutamato un aminoácido excitatorio,
es el principal responsable en el desarrollo y mantenimiento de la hiperalgesia.

Mecanismos supramedulares de control del dolor

El sistema descendente inhibidor del dolor se conoce desde hace muchos años. Puede ser activado por diversos estímulos,
como estrés agudo, enfermedad que provoca el dolor, el comportamiento cognitivo y el mismo dolor espontaneo o
experimental.
En el laboratorio se ha visto que la estimulación eléctrica de determinadas aéreas produce una marcada analgesia. La
estimulación eléctrica o química de la sustancia gris periacueductal desencadena también respuestas autonómicas y de
conducta vinculadas con la actitud de pelea o escape.
Existe también el sistema descendente facilitador del dolor. La estimulación eléctrica o química del núcleo ventromedial
del bulbo con intensidades menores que las utilizadas para inducir inhibición puede originar, de manera paradójica una
facilitación de la transmisión nociceptiva a nivel medular.

Clasificación fisiopatológica del dolor

Dolor somático: A nivel somático superficial y profundo, puede producirse dolor experimental o clínico mediante
traumatismos (pinchazo, corte, golpe, pinzamiento, torsión de una articulación mas allá del radio de movilidad normal)
que estimulan mecanorreceptores.
La estimulación con temperaturas muy altas (mayores de 55º C) o muy bajas (menores de 5º C) despierta dolor por
activación de los termonociceptores.
El tercer tipo son los nociceptores polimodales, que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.
También están los receptores silenciosos o dormidos que son aquellos que no responden a estímulos mecánicos
fisiológicos ni suprafisiologicos pero si a los químicos, son importantes para la comprensión del dolor de la inflamación.

Dolor visceral: Los desencadenantes del dolor visceral, de gran importancia clínica, son más complejos y menos conocidos.
Muchos de los estímulos que desencadenan dolor en estructuras somáticas no lo hacen cuando se los aplica a las vísceras
o directamente no se los percibe.
La distensión espontanea o experimental es el estimulo alogenico de las vísceras huecas. Este tipo de dolor se agrava
periódicamente con las ondas de contracción propias de cada órgano que aumentan con la presión intraluminal; esta es
la base del dolor cólico.
El segundo estimulo para el dolor visceral es la isquemia. El último gran mecanismo es la inflamación. Diversos órganos
abdominales de los que normalmente no tenemos nocion se tornan dolorosos al inflamarse.

Dolor neuropatico: Habitualmente, el dolor es la consecuencia de una lesión tisular. En el lugar donde actuo la noxa se
activan los nociceptores y se ponen en marcha los procesos que tienden a la curación; en estas condiciones, en forma
espontanea o por tratamiento, el dolor va disminuyendo hasta desaparecer.
Las lesiones pueden desencadenar un dolor de intensidad variable, cuya evolución suele ser crónica a lo largo de meses,
anos o décadas con gran repercusión psicológica, llamado dolor neuropatico.
 En algunos casos se puede establecer la causa desencadenante del dolor.
 Se debe a la lesión de vías nerviosas en una región determinada.
 La lesión de las vías de conducción del dolor también puede ser central.
 La estructura nerviosa se activa en forma espontanea y no requiere la participación de un estimulo externo para
originar la senal de dolor.
 Por la falta de lesión tisular, no responde a los analgésicos aniinflamatorios no esteroideos pero si a algunos
psicofármacos cuyo mecanismo de acción reside en modificaciones de la liberación y de la recaptacion de
neurotransmisores.
 Tiene una topografía regional que no siempre respeta la distribución anatomica conocida como propia de un
nervio, plexo ni raíz.
 A menudo lo acompanan tres sensaciones anómalas, muy diferentes de las provocadas por los mismos estimulos
aplicados en areas indemnes:
o Alodina mecánica y térmica: dolor provocado por un estimulo mecanico o térmico que en condiciones
habituales es inocuo.
o Hiperalgesia mecánica y térmica: descenso del umbral perceptivo para estimulos dolorosos que provoca
una facilitación en la producción de dolor.
 o Hiperpatia: alteración del sistema nervioso central en la quue se eleva el umbral para el dolor, pero una
vez alcanzado desencadena un dolor de máxima intensidad a la que se llega rápidamente, mucho mas
intenso que lo esperado, y en general, sin relación con la intensidad del estimulo empleado.
 Carece de toda utilidad o sentido de alarma o protección
 En su génesis y mantenimiento participa el sistema simpatico.
 Puede conducir a trastornos tróficos importantes (distrofia simpatica refleja).

Dolor funcional o psicogénico: Carecen de sustrato estructural evidenciable. Se lo relaciona con ciertas perturbaciones
mentales mas o menos graves: neurosis, hipocondría, trastornos somatoformes.
El sufrimiento de estos pacientes es tan real como el provocado por lesiones anatomicas y se le debe tratar como tal. Muy
distinta es la situacion de los simuladores, que inventan el relato de las caracteristicas de un dolor.

SEMIOLOGIA DEL DOLOR : El instrumento semiologico mas importante es la anamnesis, que en algunos casos se puede
complementar con maniobras fisicas percutorias o palpatorias. Para sintetizar el interrogatorio se usa: ALICIA.

Antigüedad Localizacion Irradiacion Carácter Intensidad Atenuacion o agravacion

Antigüedad: La dimesion temporal es basica para la interpretacion. En el dolor agudo, la duracion puede ser corta desde
minutos hasta una semana, las circunstancias en las que se desencadena suelen ser claras y puede estar acompanado por
fenomenos autonomicos como la sudoracion, intranquilidad, taquicardia, vasoconstriccion, hipertension y midriasis.
Existen solores episodicos mas o menos intensos, de comienzo y terminacion subitos, intercalados con periodos de
duracion variables libres de enfermedad: son los dolores paroxisticos, recidivantes o no.
El dolor cronico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo expliquen, no lleva cortejo
autonomico, pero a menudo esta acompañado por alteraciones psiquicas. Un dolor cronico no siempre es uno agudo que
se prolonga sino que existen diferencias en los mecanismos.
Otro aspecto es la velocidad de instalacion: los dolores de instauracion subita sugieren mecanismos vasculares o rotura
de visceras. Los de aparicion gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.
*Agudo tipo medico: Causa que origina el dolor no lleva a complicaciones graves al paciente, la vida del paciente no esta
comprometida.
*Agudo Qx: Ruptura de viscera, compromete la vida del paciente, mas localizado y progresivo.

Localizacion : Ayuda a establecer el organo y el proceso que lo afecta. Los mas evidentes son los dolores en las
extremidades cuyo origen es mas facil de precisar. El problema es mas complejo en el craneo, cuello, torax, abdomen y
en el raquis, donde a veces es dificil determinar la estructura en la que se genera el dolor.
En el abdomen la definicion del origen somatico o visceral del dolor suele ser mas compleja por la multitud de causas
posibles.
 El dolor visceral tiene por lo comun limites imprecisos, esta localizado en la linea media o a ambos lados de esta
y no hay contractura en la pared abdominal.
 El dolor parietal originado en estructuras superficiales participa de las caracteristicas precisas de los dolores
somaticos.
La region lumbar es asiento de dolores frecuentes cuya patogenia es compleja dada la variedad de estructuras que se
encuentran en ella.
Otro problema con la localizacion ocurre en el llamado dolor referido, cuyo mecanismo basico reside, en el ingreso
concomitante a la medula de fibras nerviosas somaticas y viscerales, lo que provoca un error de interpretacion en el cual
el paciente atribuye a una estructura somatica el dolor que realmente proviene de la enfermedad de una viscera profunda.
Irradiacion o propagación: Un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o extenderse a regiones mas o menos
distantes. Esta irradiacion o propagacion sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso.
Resulta util diferenciar los dolores propagados de aquellos que se desplazan señalando la progresion de la noxa.

Carácter: Puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen
de las demas. Los pacientes suelen ser capaces de describir con palabras y gestos las particularidades de su dolor.
Si el dolor se asemeja a:
 Lancinante o punzante: Lanza clavada
 Urente o quemante: si quemara
 Constrictivo u opresivo: si apretara
 Transfixiante: si atraviesa de lado a lado
 Sordo: de escasa intensidad, pero molesto y prolongado
 Exquisito: instantáneo y agudo
 Fulgurante: una llamara o golpe de electricidad
 Desgarrante: sensación de que algo se rompe
 Terebrante o taladrante: un taladro
 Pulsatil: sensación de latido
 Cólico: retortijón
Dolor Nociceptivo Dolor Neuropatico
Fisiopatología Estimulación de receptores Lesión nerviosa periférica o central
Semiología Ritmo mecánico o inflamatorio Componente continuo : quemazón
Componente
fulgurante,intermitente"descargas eléctricas”
Disestesias( hormigueo)
Topografía Regional sin topografía Compatible con origen neurológico
neurológica Periférico (Tronco, raíz)o central (dolor
hemicorporal)
Examen Clínico Examen neurológico normal Signos de hiposensibilidad ( hipoestesia,
anestesia )
Signos hipersensibilidad (alodinia)
 Gravativo: peso

Intensidad: La cuantificación del dolor es un fenómeno subjetivo, la dependencia de la medición según la percepción del
paciente es casi total. La evaluación de la intensidad del dolor es sencilla en los extremos, tanto en un dolor leve como los
dolores extremos y desgarrantes. La mayor dificultad reside en los cuadros intermedios. Un método de cuantificación es
la escala nominal: dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece.
El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual analógica. En cada evaluación se le ofrece al
paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm con divisiones cada 1 cm pidiéndole que marque el punto en el que
cree que se encuentra su dolor, partiendo de la base del extremo derecho, 10, estaría el dolor máximo y en el extremo
izquierdo, 0, la ausencia de dolor.

Atenuación o agravación del dolor: El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnóstico. Junto a las
situaciones espontáneas de agravación del dolor, se pueden emplear las maniobras de provocación. La prueba de esfuerzo
graduada (ergometría) es un buen ejemplo en el que el trabajo impuesto en forma progresiva pone de manifiesto la
isquemia debida a la desproporcion entre el requerimiento aumentado de oxigeno y el aporte limitado por las arterias
coronarias obstruidas.
Además de las características descritas, resulta útil evaluar la actitud del paciente que tiene dolor. Siempre se deberán
evaluar cuidadosamente los signos y síntomas acompañantes del dolor pues en muchas oportunidades constituirán la
clave del diagnostico.

Dolor Somatico Visceral

Fibras predominantes Mielinicas A(A y A) Amielinicas o C
Caracteristicas del dolor Agudo y punzante. Comienzo y Urente, vago y tardio
finalización rapidos.
Limites Precisos, bien localizado. Imprecisos. Mal localizado, en
general referido a la línea
media
Mecanismos generadores Traumatismos, temperaturas Distension, isquemia e
extremas e inflamación. inflamación.

Dolor Dolor Neuropatico

Nociceptivo
Fisiopatología Estimulación Lesión nerviosa periférica o central
de
receptores
Semiología Ritmo Componente continuo : quemazón
mecánico o Componente
inflamatorio fulgurante,intermitente"descargas
eléctricas”
Disestesias( hormigueo)
Topografía Regional sin Compatible con origen
topografía neurológico
neurológica Periférico (Tronco, raíz)o central
(dolor hemicorporal)
Examen Examen Signos de hiposensibilidad (
Clínico neurológico hipoestesia, anestesia )
normal Signos hipersensibilidad (alodinia)