Monográfico: ENDOUROLOGÍA Y LÁSER
Arch. Esp. Urol., 61, 9 (1.103-1.110), 2008
LITIASIS EN CÁLIZ INFERIOR: UTILIDAD DEL LÁSER
Almudena Coloma del Peso, Inmaculada Fernández González, Pablo Garrido Abad, Milagros Jimenez
Galvez1, Gloria Bocardo Fajardo, Luis Miguel Herranz Fernández1, Miguel Mora Durbán, Jerónimo
Muñoz-Delgado Salmerón, Alvaro Serrano Pascual2, Lorenzo Herrero Torres e Ignacio Pereira Sanz.
Servicio de Urología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
1
Servicio de Urología. Hospital del Henares. Madrid
2
Servicio de Urología.Hospital Universitario de Guadalajara. España.
Resumen.- Todavía permanece en controversia cual es la gran diversificación de la intrumentación accesoria de peque-
mejor modalidad de tratamiento para las litiasis localizadas ño calibre y en el uso del láser de Holmium (Ho: YAG) para
en el cáliz inferior. El rango de aclaramiento litásico de los la litotricia. Su desarrollo permite ofrecerla como modalidad
cálculos situados en el cáliz inferior va a depender de dife- terapeútica en los fracasos de la Litotricia Extracorpórea (LEC)
rentes factores como el tamaño y la composición del cálculo, en litiasis menores de 1 cm y como primera línea de trata-
el tipo de litotriptor utilizado, el tipo de transporte urinario y miento en las litiasis menores de 1 cm en casos de cálculos
la anatomía del cáliz inferior. El papel de la Ureteroscopia de cistina y en aquellos con niveles de atenuación mayores a
(URS) flexible en el tratamiento de la patología intrarrenal 1000 HU; asi como en pacientes obesos o con problemas
ha experimentado una dramática evolución, impulsada por de coagulación.
las mejoras en el diseño de los ureteroscopios flexibles, en su
grado de deflexión y mejora de la calidad de imagen, en la
Palabras clave: Litiasis cáliz inferior. Litotricia extracorpó-
rea. Láser.
Summary.- There is controversy yet about which is the best
treatment modality for lithiasis of the lower calyx. The range
of lithiasis clearance of the stones localized in the lower calyx
will depend on various factors such as size, composition of the
stone, type of lithotripter employed, type of urinary transport,
and anatomy of the lower calyx. The role of flexible ureteros-
copy in the treatment of intrarenal pathology has experimented
a dramatic evolution, impulsed by the improvements in design
of flexible ureterscopes, their degree of deflection, and better
quality of image, in the great diversification of small calibre
accessory instruments, and the use of the holmium laser for
lithotripsy. Its development makes possible to offer it as a
therapeutic option for the failures of extracorporeal lithotripsy
in stones smaller than 1 cm and as first-line treatment for stones
smaller than 1 cm in size if they are cystine stones or they have
Correspondencia
Almudena Coloma del Peso an attenuation level over 1000 HU; also in obese patients or
Servicio de Urología those with coagulation problems.
Hospital Universitario de la Princesa
Diego de León, 62
28006 Madrid. (España). Keywords: Lower calyx lithiasis. Extracorporeal lithotripsy.
Laser.
[email protected]
1.104
A. Coloma del Peso, I. Fernández González, P. Garrido Abad y cols.
INTRODUCCIÓN informan un rango de “stone-free” del 59,5% con el lito-
triptor Lithostar Plus (Siemens Medical Systems, Iselin, New
Todavía permanece en controversia cual es la me- Jersey) (14). Elbahnasy y cols. refieren un rango de “stone
jor modalidad de tratamiento para las litiasis localizadas free” del 64% con el HM-3 (Dornier Medical Systems) (68%
en el cáliz inferior. El rango de éxito de la Litotricia Extra- para litiasis menores de 1 cm y 59% para las litiasis entre
corpórea (LEC) es del 63% al 74% en los cálculos menores 1 y 2 cm) (15). May y Chandhoke informan un rango de
de 1 cm y del 23 al 56% en los cálculos con un tamaño de “stone-free” del 75% (76% para las litiasis del cáliz inferior
1-2 cm (1-5). El bajo rango de aclaramiento litásico de los de 1 cm ó menores y del 74% para litiasis del cáliz inferior
cálculos situados en el cáliz inferior va a depender de di- de 11 a 20 mm)con el HM-3 (16).
ferentes factores como son el tamaño y la composición del
cálculo, el tipo de litotriptor utilizado, el tipo de transporte Otro factor importante a tener en cuenta es la
urinario y la anatomía del cáliz inferior (6-9). distancia de la piel al cálculo medida con la TAC sin con-
traste, poniendo el punto de corte en 10 cm enfatizando la
importancia de la existencia de una máxima distancia focal
FACTORES QUE AFECTAN AL RANGO DE “STONE FREE” de los litotriptores en el rango de “stone free” (17).
COMPOSICIÓN TIPO DE TRANSPORTE URINARIO
Recientemente, los niveles de atenuación de la To- El concepto del tipo transporte urinario fue intro-
mografía Axial Computerizada (TAC) han sido utilizados dcido por Schulz y cols. que describen las características
para diferenciar la composición de la litiasis. Estudios “in dinámicas del mismo en el sistema pielocalicial (18).
vitro” muestran que los niveles de atenuación para el ácido
úrico y la estruvita es menor de 1000 unidades Hounsdfield Existen diferentes tipos de transporte urinario. Los
(HU), mientras que el oxalato cálcico y la hidroxiapatita tipos 1 y 2 son fisiológicos. En el tipo 1 las ondas peristál-
habitualmente exceden de 1000 HU (10, 11). Joseph y ticas se originan en el cáliz del grupo calicial superior y
cols. informaron de un rango de aclaramiento litiasico con son transmitidas a la pelvis renal; el reflujo de orina en el
la LEC del 54.5% para niveles de atenuación mayores a grupo calicial inferior inicia una onda que estimula el paso
1000 HU frente al 85,7% para niveles de atenuación entre de la orina a traves de la unión pieloureteral y un flujo re-
500 y 1000 HU y al 100% para niveles de atenuación trógrado al grupo calicial superior. En el tipo 2, las ondas
menores de 500 HU (12). Gupta y cols., utilizan 750 HU peristálticas se inician simultanemente en todo el sistema
como punto de corte y el rango de aclaramiento litiásico colector originando un flujo anterógrado al uréter y cierto
es del 65% para los cálculos con niveles de atenuación flujo retrógrado calicial. El tipo 3 y 4 son patológicos. En el
mayor de 750 HU frente al 90% para aquellos con niveles tipo 3 las ondas peristálticas de baja intensidad se despla-
de atenuación menor de 750 HU (13). zan a una pelvis con una motilidad disminuida y excreción
retardada; en el tipo 4 no hay motilidad ni en la pelvis ni
TIPO DE LITOTRIPTOR UTILIZADO en los cálices.
El tipo de litotriptor utilizado influye en el resultado Madbouly y cols. sugirieron una relación entre el
de la LEC ya que se ha demostrado que los litotriptores de tipo de transporte urinario y el aclaramiento litiásico (19).
primera generación son los más efectivos. Sampaio y cols. La asociación entre el aclaramiento litiásico y el tipo de
transporte urinario podría explicarse por el origen de las
ondas peristálticas generadas por los esfínteres de los cáli-
ces menores y mayores. Un mayor número de cálices en un
FIGURA 1A. Altura pielocalicial. FIGURA 1B. Altura pielocalicial.
1.105
LITIASIS EN CÁLIZ INFERIOR: UTILIDAD DEL LÁSER
sistema colector tipo dendrítico no dilatado puede generar • Definido por Elbanassy y cols. es el ángulo formado por
ondas peristálticas más fuertes permitiendo una propulsión la intersección del eje ureteropielico y el eje central del
más eficiente de orina resultando en un mejor aclaramien- infundibulo inferior (21) (Figuras 4A y 4B).
to litiásico.
• Utilizando el eje ureteral vertical (8) (Figura 5).
ANATOMÍA DEL CÁLIZ INFERIOR
• Utilizando el eje de la pelvis renal (23) (Figura 6).
- Altura pielocalicial
Es la distancia entre una línea horizontal que pasa Se ha observado que un ángulo infundibulo-pié-
por el punto más inferior del cáliz que contiene la litiasis y lico menor de 90º afecta desfavorablemente al rango de
otra línea que pasa por el punto más alto del borde inferior éxito de la LEC (21-23).
de la pelvis renal (CPH) (Figuras 1A y 1B). Para Poulasky y
cols. es uno de los más fuertes predictores del aclaramiento
litiásico. Una altura pielocalicial menor de 15 mm se aso- TRATAMIENTO
cia con un mayor rango de aclaramiento litiásico (20).
- Observación
- Longitud infundibular Las indicaciones para el tratamiento de la litiasis
Es la distancia entre la parte más distal del cáliz calicial son el aumento del tamaño del cálculo, la existencia
que contiene al cálculo y el punto medio del borde inferior de obstrucción localizada, la asociación con infección y/o
de la pelvis renal. Cuando la longitud infundibular es ma- ser la causa de un dolor crónico o agudo (24-26). Las indi-
yor de 3 cm el rango de “stone free” disminuye aproxima- caciones de tratamiento para las litiasis del grupo calicial
damente un 30% en los pacientes tratados con LEC (21). inferior son las mismas que para otras localizaciones cali-
(Figuras 2A y 2B) ciales. Sin embargo, no existe consenso en el tiempo ade-
cuado para el tratamiento, ni en el tipo de tratamiento para
- Anchura infundibular litiasis de pequeño tamaño, no obstructivas y asintomáticas
Sampaio y cols. demuestran que el 60% de los del polo inferior. En un estudio prospectivo randomizado
riñones normales anatómicamente disecados tienen un diá- con 2,2 años de seguimiento Keely y cols., comparando
metro infundibular mayor de 4 mm (22). Elbahnasy y cols. litiasis menores de 15 mm asintomáticas, no encontraron
informan de que en los pacientes con un diámetro infundi- diferencias significativas entre la LEC y la observación en
bular menor de 5 mm el rango de “stone free” decrece al cuanto al rango de “stone free”, síntomas, necesidad de
33% (21) (Figuras 3A y 3B). tratamientos adicionales, calidad de vida, función renal o
necesidad de tratamientos hospitalarios (27).
- Angulo infundibulopiélico
Existen diferentes formas de medir este ángulo: Hubner y cols., en un estudio retrospectivo, infor-
man que se desarrolla infección en el 68% de los pacientes
con litiasis asintomáticas y que en el 45% aumenta el tama-
ño de la litiasis con 7,4 años de seguimiento, concluyendo
que el 83% de los casos podrían precisar tratamiento den-
tro de los primeros 5 años de diagnóstico (28). Glowazky
y cols., en un estudio de cohorte, observan que en el 38%
se desarrolla un evento sintomático con 32 meses de se-
FIGURA 2A. Longitud infundibular. FIGURA 2B. Longitud infundibular.
1.106
A. Coloma del Peso, I. Fernández González, P. Garrido Abad y cols.
guimiento y que la probabilidad acumulada a los 5 años las litiasis del polo inferior de diferente tamaño y validado
de que ocurra un evento sintomático es del 48,5 % y por por estudios prospectivos randomizados, se sugirió que los
ello también recomiendan un tratamiento profiláctico, sin pacientes con litiasis mayores de 1 cm deberían ser trata-
considerar evento sintomático el crecimiento de la litiasis o dos con NLPC y los de 1cm o menos con LEC. El rango de
la asociación a infección (29). En un estudio retrospectivo “stone free” fue del 37% para la LEC frente al 95% para
realizado por Burgher y cols. el 66% mostraban un aumen- la NLPC. Cuando se estratifica por tamaños, el rango de
to del tamaño de la litiasis (30). En un estudio prospecti- “stone free” para litiasis menores de 1 cm fue del 63% y
vo de Inci y cols. concluyen que la observación se puede 100% respectivamente; entre 1-2 cm fue 23% frente a 93%
plantear al paciente con litiasis caliciales asintomáticas del y entre 2 y 3 cm , 14% frente al 86% respectivamente
grupo callicial inferior pero que en el 33% van a presentar (4,5).
progresión de la enfermedad y el 11% va a precisar de
otros tatamientos más invasivos a largo plazo (31). Con estos estudios se concluye que en las litiasis menores
de 1 cm del polo inferior la primera indicación de trata-
- Litotricia Extracorpórea miento es la LEC y si fracasa la URS.
La LEC sigue siendo el tratamiento de elección
para la mayoría de los cálculos renales con un tamaño - Ureteroscopia flexible retrógrada
menor de 2 cm. El éxito del tratamiento va a depender El papel de la URS flexible en el tratamiento de
de la localización de la litiasis, alcanzando un rango de la patología intrarrenal ha experimentado una dramática
“stone free” del 56% al 80% cuando se sitúan en la pelvis evolución, impulsada por las mejoras en el diseño de los
renal frente a otras localizaciones (32). En un estudio multi- ureteroscopios flexibles, en su grado de deflexión y mejora
institucional y prospectivo, el rango de “stone free” de la de la calidad de imagen, en la gran diversificación de la
LEC para litiasis mayores de 1 cm del polo inferior, fue del intrumentación accesoria de pequeño calibre y en el uso
21% frente al 67% cuando la litiasis era menor de 1 cm del láser de Holmium YAG (Ho: YAG) para la litotricia.
5. Pearle y cols. no encontraron diferencias en el rango de
“stone free” en las litiasis del polo inferior menores de 1 cm Grasso y Ficazzola, informan que el rango ge-
entre la LEC (35%) y la Ureteroscopia (URS) (50%). neral de “stone free” de la URS para el tratamiento de las
litiasis del polo inferior menores de 1 cm, entre 1y 2 cm y
En este estudio se demostró que los pacientes que mayores de 2 cm es del 82%, 72% y 65%, respectivamen-
se sometieron a ESWL tenían un menor tiempo de conva- te; la fragmentación inicial de las litiasis mayores de 2 cm
lecencia, precisaban de menor analgesia y probablemente fue solo del 45% y el mayor rango de éxito se consiguió
elegirían el mismo procedimiento en comparación con los realizando el tratamiento en 2 tiempos (34).
pacientes que se sometieron a URS (33). Basados en los
resultados del meta-análisis de Lingenman y cols., mostran- Más recientemente, un estudio randomizado com-
do un rango de “stone free” mayor para la Nefrolitotomía parando los resultados de la ureteroscopia y la LEC en el
Percutánea (NLPC) que para la LEC para el tratamiento de tratamiento de litiasis menores o iguales a 1 cm, el rango
de “stone free” es del 50% y 35% respectivamente; los au-
tores sugieren que este bajo porcentaje en ambos grupos
se podría justificar por el uso de la TAC que ofrece mayor
sensibilidad para detectar los cálculos (33). Se ha sugerido
que aquellos pacientes con una anatomía del polo inferior
desfavorable para la LEC(ángulo infundibular < 90º, lon-
gitud infundibular > 3 cm o anchura infundibular < 5 mm)
se podrían tratar mejor con URS (15, 21), aunque Grasso
FIGURA 3A. Anchura infundibular. FIGURA 3B. Anchura infundibular.
1.107
LITIASIS EN CÁLIZ INFERIOR: UTILIDAD DEL LÁSER
FIGURA 4. Ángulo infundibulo-piélico de Elbanhasy. FIGURA 5. Ángulo infundibulo piélico de Bagley.
y Picazzola creen que los factores anatómicos que pueden (-9º a -19º) frente al 37% (-24º a -45º) con la fibra de 365
afectar los resultados negarivos de la LEC tambien pueden micras (39, 40). También se puede desplazar la litiasis a
disminuir de forma significativa el rango de éxito de la URS la pelvis renal con una cesta de nitinol de calibre de 1,9 Fr
(34). mejorando la fragmentación y el rango de “stone free” y
posiblemente la vida media del ureteroscopio flexible (41,
Para la realización de la ureteroscopia flexible el 42). Preferimos una cesta de nitinol para esta maniobra
paciente se coloca en posición de litotomía modificada, debido a que es poco probable que se dañe la papila
aunque se han propuesto otras posiciones como son la po- renal y se puede abrir entera (43). Cuando se utiliza una
sición en prono en Trendelenburg a 20º de forma que se cesta de nitinol y si la entrada del líquido de irrigación o
consigue abrir el ángulo del infundíbulo del polo inferior
10º (35) y la posición de flanco que mejora el drenaje por
gravedad de las litiasis a la pelvis renal favoreciendo su
fragmentación y extracción, aunque hay que tener especial
cuidado para minimizar la exposición a la radiación debi-
do a la rotación lateral del arco en C (36).
En primer lugar se realiza una cistoscopia y se co-
locan 2 guías (Figura 7). Sobre una de ellas se procede a
dilatación del ureter intramural con balón de dilatación de
alta presión. Sobre una de las guías se coloca una vaina
de acceso ureteral con un calibre de 12-14F. que facilita la
introducción repetida del ureteroscopio flexible que será
necesario para la extracción de los fragmentos después de
su fragmentación (37) (Figura 8). El avance de la vaina de
acceso ureteral se controla con el amplificador de imáge-
nes. Cuando se comprueba su correcto posicionamiento se
extrae el dilatador interno y la guía a través de la cual se
ha colocado. Utilizamos la vaina de acceso ureteral Cook
Flexorsheath (Cook Urological, Spencer, Indiana) debido a
que estudios in vitro han demostrado que no se dobla des-
pués de la retirada del dilatador interno (38). Se introduce
el ureteroscopio flexible. Después de la identificación del
cálculo se introduce la fibra de láser de Holmium de 200
micras con el extremo del ureteroscopio recto para evitar
dañar el canal de trabajo (39) (Figuras 9 y 10); se usa una
energía de 0,5-1,2 J y una frecuencia de 5-15 Hz. Con
esta fibra de láser sólo se pierde un 7-16% de deflexión FIGURA 6. Ángulo infundibulo-piélico de Sampaio.
1.108
A. Coloma del Peso, I. Fernández González, P. Garrido Abad y cols.
FIGURA 7. En el amplificador de imágenes se observan dos FIGURA 8. Sobre una de las guías se coloca la vaina de
guías situadas en el sistema pielocalicial. acceso ureteral.
la deflexión que se alcanza no es suficiente se desmonta la NLPC que para la LEC para el tratamiento de las litiasis del
misma (44, 45). Posteriormente al finalizar el procedimien- polo inferior de diferente tamaño y validado por estudios
to se deja un catéter doble J que se retira a la semana. prospectivos randomizados, se sugiere, que los pacientes
con litiasis mayores de 1 cm deben ser tratados con NLPC
La revisión de la literatura aconseja la realización (4, 5, 46).
de URS flexible en las litiasis del polo inferior menores de 1
cm, en los fracasos de la LEC o como primera modalidad ALGORITMOS DE DECISIONES TERAPEÚTICAS
de tratamiento en cálculos con niveles de atenuación mayo-
res a 1000 HU, sospecha de que sean de cistina, pacientes - “Lower pole ratio”: es el cociente entre la longitud y la
obesos o con alteraciones de la coagulación (46). anchura infundibular. Los pacientes que tienen una “lower
pole ratio” menor de 3,5 presentan un rango de “stone
- Nefrolitotomía Percutánea (NLPC) free” mayor con la LEC (47).
Como ya se ha comentado anteriormente, ba-
sados en los resultados del meta-análisis de Lingenman y - Indice LC: Leykamm y cols. establecen una fórmula mate-
cols., mostrando un rango de “stone free” mayor para la mática utilizando la longitud infudibular y la altura pieloca-
FIGURA 9. Se visualiza una litiasis en grupo calicial inferior. FIGURA 10. Se fragmenta la litiasis con una fibra de láser
de Holmium-YAG de 200 micras.
1.109
LITIASIS EN CÁLIZ INFERIOR: UTILIDAD DEL LÁSER
CONCLUSIONES
El papel de la URS flexible en el tratamiento de
la patología intrarrenal ha experimentado una importante
evolución, impulsada por las mejoras en el diseño de los
ureteroscopios flexibles, en su grado de deflexión y mejora
de la calidad de imagen, en la gran diversificación de la
intrumentación accesoria de pequeño calibre y en el uso
del láser de Holmium (Ho: YAG) para la litotricia. Su de-
sarrollo permite ofrecerla como modalidad terapeútica en
los fracasos de la LEC en litiasis menores de 1 cm y como
primera línea de tratamiento en las litiasis menores de 1 cm
en casos de cálculos de cistina y en aquellos con niveles
de atenuación mayores a 1000 HU; así como en pacientes
obesos o con problemas de coagulación.
BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y ** lectura fundamental)
FIGURA 11. Algoritmo de Leykamm y cols.
1. HAVEL, D.; SAUSSINE, C.; FATH, C. y cols.: “Single
stones of the lower pole of the kidney”. Eur. Urol., 33:
licial. Definen el que viene definido como el cuadrado de 396, 1998.
la altura pielocalicial dividido por la longitud infundibular. 2. PACIK, D.; HANAK, T.; KUMSTAT, P. y cols.: “Effec-
tiveness of SWL for lower-pole caliceal nephrolithiasis:
Observan que si este índice es mayor del 25% existe una
Evaluation of 452 cases”. J. Endourol., 11: 305, 1997.
menor probabilidad de “stone free” en los pacientes trata- 3. CHEN, R.N.; STREEM, S.B.: “Extracorporeal shock
dos con LEC (48). wave lithotripsy for lower pole calculi: Long-term ra-
diographic and clinical outcome”. J. Urol., 156: 1572,
- Índice de aclaramiento litiásico (SCI): 1996.
Desai y cols. establecen la siguiente fórmula (49): 4. LINGEMAN, J.E.; SIEGEL, Y.I.; STEELE, B. y cols.:
SCI = [(IVA x IW x tipo de litiasis*)/IH] – (tamaño de la “Management of lower pole nephrolithiasis: A critical
litiasis en mm 2 / 10) analysis”. J. Urol., 151: 663, 1994.
*5. ALBALA, D.M.; ASSIMOS, D.G.; CLAYMAN, R.V. y
*Multiplicado por 1 para cálculos blandos y por 0,85 para cols.: “A prospective randomized trial of extracorporeal
cálculos duros. shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostoli-
thotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results”.
J. Urol., 166: 2072, 2001.
SCI = índice de aclaramiento litiásico
6. KAYE, K.W.: “Renal anatomy for endourologic stone
IVA = ángulo infundibulo vertical
removal”. J. Urol., 130: 647, 1983.
IW = anchura infundibular 7. KAYE, K.W.; REINKE, D.B.: “Detailed caliceal ana-
IH = altura calicial tomy for endourology”. J. Urol., 132: 1085, 1984.
8. BAGLEY, D.H.; RITTENBERG, M.H.: “Intrarenal di-
Según estos autores es posible predecir el éxito mensions: Guidelines for flexible ureteropyeloscopes”.
o no de la LEC en el tratamiento de la litiasis calicial infe- Surg. Endosc., 1: 119, 1987.
rior. Los pacientes con un SCI < - 7 deben conocer que la 9. SAMPAIO, F.J.B.; ARAGAO, A.H.M.: “Inferior pole
presencia de fragmentos es casi segura después del tra- collecting system anatomy: Its probable role in extracor-
tamiento con LEC, incluso aunque se trate de cálculos de poreal shock wave lithotripsy”. J. Urol., 147: 322, 1992.
pequeño tamaño, pudiendo aconsejar otras modalidades *10. NAKADA, S.Y.; HOFF, D.G.; ATTAI, S. y cols.: “De-
de tratamiento como la NLPC o la URS. Así litiasis de 2 termination of stone composition by noncontrast spiral
cm de diámetro se podrían tratar con ESWL si el índice es computed tomography in clinical setting”. Urology, 55:
816, 2000.
positivo, pero se deberían considerar otras modalidades si
**11. ZARSE, C.A.; McATEER, J.A.; TAN, M. y cols.: “He-
es negativo. lical computed tomography accurately reports urinary
stone composition using attenuation values: In vitro
- Algoritmo de tratamiento en función del tamaño de la li- verification using high-resolution micro-computed to-
tiasis en polo inferior mogrphy calibrated to fourier transform infrared mi-
crospectroscopy”. Urology, 63: 828, 2004.
Wenn y cols. defienden la NLPC como primera 12. JOSEPH, P.; MANDAL, A.K.; SINGH, S.K. y cols.:
línea de tratamiento en todas las litiasis del polo inferior “Computerized tomography attenuation value of renal
mayores de 1 cm. En las litiasis menores de 1 cm con ca- calculus: Can it predict successful fragmentation of the
racterísticas desfavorables (litiasis de cistina, litiasis con ni- calculus by extracorporeal shock wave lithotripsy? A
veles de atenuación mayor a 1000 HU, distancia de la piel preliminary study”. J. Urol., 167: 1968, 2002.
al cálculo mayor a 10 cm) la primera línea de tratamiento *13. GUPTA, N.P.; ANSARI, M.S.; KESARVANI, P. y
cols.: “Role of computed tomography with no contrast
debería ser la URS y en el resto la LEC (46).
1.110
medium enhancement in predicting the outcome of ex- comes with observation of asymptomatic calculi”. J.
tracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi”. Endourol., 18: 534, 2004.
BJU Int. 95: 1285, 2005. *31. INCI, K.; SAHIN, A.; ISLAMOGLU, E. y cols.: “Pros-
14. SAMPAIO, F.J.; D’ANUNCIACAO, A.L.; SILVA, pective long-term followup of patients with asympto-
E.C.: “Comparative follow-up of patients with acu- matic lower pole caliceal stones”. J. Urol., 177: 2189,
te and obtuse infundibulum-pelvic angle submitted to 2007.
extracorporeal shockwave lithotripsy for lower caliceal 32. SAW, K.C.; LINGEMAN, J.E.: “Lesson 20d. Manage-
stones: Preliminary report and proposed study design”. ment of calyceal stones”. AUA Update series, 20: 154,
J. Endourol., 11: 157, 1997. 1999.
15. ELBAHNASY, A.M.; CLAYMAN, R.V.; SHALHAV, **33. PEARLE, M.S.; LINGEMAN, J.E.; LEVEILLEE, R. y
A.L. y cols.: “Lower-pole caliceal stone clearance after cols.: “Prospective randomized trial comparing shock
shockwave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole cali-
and flexible ureteroscopy: Impact of radiographic spa- ceal calculi 1 cm or less”. J. Urol., 173: 2005, 2005.
tial anatomy”. J. Endourol., 12: 113, 1998. 34. GRASSO, M.; FICAZZOLA, M.: “Retrograde urete-
16. MAY, D.J.; CHANDHOKE, P.S.: “Efficacy and cost ropyeloscopy for lower pole caliceal calculi”. J. Urol.,
effectiveness of extracorporeal shock wave lithotripsy 162: 1904, 1999.
for solitary lower pole renal calculi”. J. Urol., 159: 24, 35. BERCOWSKY, E.; SHALHAV, A.L.; ELBAHNASY,
1998. A.M. y cols.: “The effects of patient position on intrare-
**17. PAREEK, G.; HEDICAN, S.P.; LEE, F.T. y cols.: nal anatomy”. J. Endourol., 13: 257, 1999.
“Shock wave lithotripsy success determine by skin to 36. HERRELL, S.D.; BUCHANAN, M.G.: “Flank posi-
stone distance on computed tomography”. Urology, 66: tion ureterorenoscopy: New positional approach to aid
941, 2005. in retrograde caliceal stone treatment”. J. Endourol.,
18. SCHULZ, E.; HENGST, E.; BRUNDIG, P. y cols.: 16: 15, 2002.
“Disturbed urinary transport in the pelvi-calyceal sys- 37. MONGA, M.; BHAYANI, S.; LANDMAN, J. y cols.:
tem in calcium oxalate stone patients”. Urol. Res., 15: “Ureteral access for upper urinary tract disease: The ac-
109, 1987. cess sheath”. J. Endourol., 15: 831, 2001.
19. MADBOULY, K.; SHEIR, K.Z.; ELSOBKY, E.: “Im- 38. GAWLIK, A.; DURFEE, W.; MONGA, M.: “Physical
pact of lower pole renal anatomy on stone clearance characteristics of ureteral access sheaths”. J. Endourol.,
after shock wave lithotripsy: Fact or friction?”. J. Urol., 16: 26, 2002.
165: 1415, 2001. 39. KUO, R.L.; ASLAN, P.; ZHONG, P. y cols.: “Impact
20. TUCKEY, J.; DEVASIA, A.; MURTHY, L. y cols.: “Is of holmium laser settings and fiber diameter on stone
there a simpler method for predicting lower pole stone fragmentation and endoscope deflection”. J. Endourol.,
clearance after shockwave lithotripsy than measuring 12: 523, 1998.
infundibulopelvic angle?”. J. Endourol., 14: 475, 2000. 40. KOURAMBAS, J.; BYRNE, R.R.; PREMINGER,
21. ELBAHNASY, A.M.; SHALHAV, A.L.; HOENIG, G.M.: “Does a ureteral access sheath facilitate ureteros-
D.M. y cols.: “Lower caliceal stone clearance after copy?”. J. Urol., 165: 789, 2001.
shock wave lithotripsy or ureteroscopy: The impact of 41. AUGE, B.K.; DAHM, P.; WU, N.Z. y cols.: “Ureteros-
lower pole radiographic anatomy”. J. Urol., 159: 676, copic management of lower-pole renal calculi: Techni-
1998. que of calculus displacement”. J. Endourol., 15: 835,
22. SAMPAIO, F.J.B.: “Spatial anatomy of the lower cali- 2001.
ces: Importance in extracorporeal shock wave lithotrip- 42. PIETROW, P.K.; AUGE, B.K.; DELVECCHIO, F.C. y
sy”. Renal Anatomy Applied to Endourology and Inter- cols.: “Techniques to maximize flexible ureteroscope
ventional Radiology, Edited by F.J.B. SamDaio and R. longevity”. Urology, 60: 784, 2002.
Uflacker. New York: Thieme Medical-Publishers, pág. 43. HONEY, R.J.D.: “Assessment of a new tipless nitinol
16-22, 1993. stone basket and comparison with an existing flatwire
23. SAMPAIO, F.J.B.; ARAGAO, A.H.M.: “Limitations of basket”. J. Endourol., 12: 529, 1998.
extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal 44. LANDMAN, J.; MONGA, M.; EL-GABRY, E.A. y cols.:
stones: Anatomic insight”. J. Endourol., 8: 241, 1994. “Bare naked baskets: Ureteroscope deflection and flow
24. ANDERSSON, L.; SYLVEN, M.: “Small renal caliceal characteristics with intact and disassembled ureterosco-
calculi as a cause of pain”. J. Urol., 130: 752, 1983. pic nitinol stone baskets”. J. Urol., 167: 2377, 2002.
25. BRANDT, B.; OSTRI, P.; LANGE, P. y cols.: “Painful 45. BHAYANI , S.B.; MONGA, M.; LANDMAN, J. y
caliceal calculi. The treatment of small nonobstructing cols.: “Bare naked baskets: Optimizing ureteroscopic
caliceal calculi in patients with symptoms”. Scand. J. stone extraction”. Urology, 60: 147, 2002.
Urol. Nephrol., 27: 75, 1993. 46. WEN, C.C.; NAKADA, S.Y.: “Treatment selection and
26. MEE, S.L.; THUROFF, J.W.: “Small caliceal stones: outcomes: Renal calculi”. Urol. Clin. North Am., 34:
Is extracorporeal shock wave lithotripsy justified?”. J. 409, 2007.
Urol., 139: 908, 1988. *47. FONG, Y.K.; PEH, S.O.; HO, S.H. y cols.: “Lower pole
27. KEELEY, F.X. Jr.; TILLING, K.; ELVES, A. y cols.: ratio: A new and accurate predictor of lower pole stone
“Preliminary results of a randomized controlled trial of clearance after shockwave lithotripsy?”. Int. J. Urol.,
prophylactic shock wave lithotripsy for small asympto- 11: 700, 2004.
matic renal calyceal stones”. BJU Int., 87: 1, 2001. *48. LEYKAMM, L.; TISELIUS, H.G.: “Observations on
28. HUBNER, W.; PORPACZY, P.: “Treatment of caliceal intrarenal geometry of the lower-caliceal system in rela-
calculi”. Br. J. Urol., 66: 9, 1990. tion to clearance of stone fragments after extracorporeal
29. GLOWACKI, L.S.; BEECROFT, M.L.; COOK, R.J. y shockwave lithotripsy”. J. Endourol., 21: 386, 2007.
cols.: “The natural history of asymptomatic urolithia- *49. DESAI , M.R.; RAGHUNA,T.H.; MANOHAR, T. y
sis”. J. Urol., 147: 319, 1992. cols.: “Lower-caliceal stone clearance index to predict
*30. BURGHER, A.; BEMAN, M.; HOLTZMAN, J.L. y clearance of stone after SWL”. J. Endourol., 20: 248,
cols.: “Progression of nephrolithiasis: Long-term out- 2006.
