Unidad Estatal de Protección Civil y Bomberos
Cédula para la Evaluación de Simulacros
1. Información general del inmueble
Razón social
Domicilio
Cruce - 1 Cruce - 2
Colonia Municipio
Dep. de gobierno Escuela Oficinas Hotel
Tipo de instalaciones
Estación de servicio Otro, especifique
Cantidad de pisos Cuenta con mezzanine Si No
Estacionamiento Capacidad Niveles Abierto En sótano Anexo
2. Preparación del simulacro
No Número de registro El registro lo otorgó
Cuenta con programa interno de protección civil
Si
Sismo Incendio Amenaza de bomba
Cuál es la hipótesis planteada
Otro, especifique
Parcial Parcial
El simulacro se hará: Con previo aviso Sin previo aviso
Total Total
No Si Fecha de elaboración Hora de elaboración
Se elaboró simulacro de gabinete
Se hizo la difusión del simulacro de A los brigadistas participantes No Si
gabinete A través de qué medio
A los empleados y visitantes A través de qué medio
No Si
Se hizo la difusión del A los vecinos del inmueble A través de qué medio
simulacro No Si
A las autoridades locales o 911 A través de qué medio
No Si
Constante Flotante Total
El número de personas a evacuar será:
La duración de la evacuación será en: Hrs. Min. Seg.
3. Condiciones del inmueble
Descripción Bueno Regular Malo Observaciones
En qué condiciones se encuentran las
rutas de evacuación
Interno
En qué condiciones se encuentran las
salidas de emergencias
En qué condiciones se encuentran los
puntos de reunión
En qué condiciones se encuentran las
rutas de evacuación
Externo
En qué condiciones se encuentran las
salidas de emergencias
En qué condiciones se encuentran los
puntos de reunión
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4. Ejecución del simulacro
Alertamiento No Si Emergencia No Si
Se aplicó plan de:
Evaluación de daños No Si Vuelta a la normalidad No Si
Timbre Sirena Otro, especifique
El sistema de alertamiento fue:
Silbato
La duración de la evacuación del inmueble fue: Hrs. Min. Seg.
Se contabilizó la duración de la evacuación por parte de los organizadores No Si
Constante Flotante Total
El número de personas evacuadas fue de:
Se contabilizó a las personas evacuadas por la brigada de evacuación No Si
La duración del simulacro fue de: Hrs. Min. Seg.
Se contabilizó la duración del simulacro por los organizadores No Si
Las brigadas de la UIPC que
El equipo de emergencia que utilizaron fue:
participaron fueron:
Casco Chaleco Silbato Banderolas Lámpara Radio
Evacuación de inmuebles
Otro, especifique
Casco Chaleco Googles Guantes Rodilleras Botas
Búsqueda y rescate
Radio Lámpara Otro, especifique
Equipo de protección Si No Si No
Autocontenidos
Prevención y control de personal estructural completo
incendios Respiradores Extintores Hidrantes Escalas Radio Lámpara
Otro, especifique
Lentes
Guantes de látex Botiquines fijos Botiquines portátiles
Primeros auxilios seguridad
Camillas Ambulancia Otro, especifique
Comunicación Radios Otro especifique
Movilidad Conos Cinta perimetral Otro, especifique
Materiales peligrosos Epp nivel A B C D
Otro, especifique
No Si No Si
¿Se instaló puesto de mando? ¿se encontraba señalizada
¿Se instaló puesto de primeros No Si No Si
¿se encontraba señalizada
auxilios?
Descripción Tiempo de respuesta
Protección Civil Hrs. Min. Seg.
Bomberos Hrs. Min. Seg.
Cuáles instituciones se presentaron de
Seguridad Pública Hrs. Min. Seg.
apoyo en la atención de la emergencia.
Movilidad Hrs. Min. Seg.
Servicios médicos Hrs. Min. Seg.
Otro, especifique
No Si Quiénes participaron en la misma
Brigadistas de la UIPC Observadores
Se realizó reunión de evaluación.
Instituciones de apoyo
Otro, especifique
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5. Actitud de las personas durante la ejecución simulacro
Descripción Bueno Regular Malo Observaciones
Puesto de mando
Jefes de piso
Brigadistas
Personal directivo
Personal coordinadores y jefes
Personal constante (empleados)
Personal visitante
6. Observaciones generales
Evaluador - 1 del simulacro Evaluador - 2 del simulacro
Nombre y firma Nombre y firma
Evaluador - 3 del simulacro Evaluador - 4 del simulacro
Nombre y firma Nombre y firma
Representante de la Unidad Interna de
Protección Civil del inmueble evaluado
Nombre y firma
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