ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Es un síndrome clínico que provoca procesos inflamatorios e infecciosos del tracto genital superior
de una mujer, provocando dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección
ascendente de gérmenes procedentes del cérvix, puede provocar uno o más de los siguientes
trastornos inflamatorios: endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica o absceso tubo ovárico, siendo
la salpingitis el proceso más frecuente. La mayoría de los casos son causados por los siguientes
microorganismos: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; en menor proporción E. coli
estreptococos del grupo B, citomegalovirus.

Este síndrome afecta principalmente a mujeres de edad reproductiva de entre los 15 y 25 años de
edad, la mayoría de los casos estas mujeres son promiscuas, las cuales comenzaron su vida
sexual a muy temprana edad y sin alguna protección de barrera.

El mecanismo de trasmisión más frecuente es vía sexual progresando en forma de infección

ascendente; también es posible una etiología iatrogénica, representada principalmente por la
colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) o cualquier prueba invasiva capaz de arrastrar los
gérmenes de la flora vaginal al tracto genital superior, como la histerosalpingografía y la
histeroscopia.

Patogénesis: En la patogenia de la EIP existe consenso de que son cuatro los factores que
contribuyen a un ascenso de los gérmenes hacia el tracto reproductivo superior:

Instrumentación uterina.

Los cambios hormonales durante la menstruación y la menstruación misma, que disminuye las
barreras que impiden el ascenso de los gérmenes.

Menstruación retrógrada, hacia las trompas y el peritoneo.

Factores de potencial virulencia de los organismos patógenos.

Factores de riesgo:

Prácticas sexuales de riesgo: que comprende el inicio de vida sexual a muy temprana edad, tener
múltiples parejas sexuales, no utilizar métodos de barrera, y tener ETS a menudo.

Otros factores son dispositivos intrauterinos, en este caso solo se relaciona durante los 3 primeros
meses posteriores a su inserción por la manipulación.

La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar según su evolución clínica en: crónica y
aguda, según su etiología en: exógena (por transmisión sexual) y endógena, según su origen:
primaria o secundaria, según sus estadios clínicos: Salpingitis y/o endometritis sin reacción
peritoneal, salpingitis con reacción peritoneal, sin masas anexiales, absceso tuboovárico o absceso
central del ovario y peritonitis difusa, según características laparoscópica: leve: eritema, edema, las
trompas se mueven libremente. no hay exudado purulento, moderada: eritema, edema más
marcado, material purulento evidente, no hay movimiento libre de las trompas y grave: presencia
de piosálpinx y/o absceso.

Cuadro clínico: estas manifestaciones pueden variar, desde un cuadro asintomático hasta cuadros
de pelvis-peritonitis potencialmente letales

El síntoma más frecuente es el dolor hipogástrico, leucorrea y sangrado irregular. También se

pueden encontrar síntomas urinarios y vómitos.
sensibilidad al movilizar el cérvix, sensibilidad a la palpación uterina y/o de anexos, incluso si estos
síntomas son leves.

Los siguientes criterios pueden mejorar la especificidad del diagnóstico:

Temperatura > 38,3 ° C.

Secreción mucopurulenta cervical o vaginal.

Presencia de un número abundante de glóbulos blancos en la microscopía salina de líquido

vaginal.

Velocidad de eritrosedimentación y PCR elevada.

Documentación por laboratorio de infección cervical con Gonorrea o Clamidia.

Al examen físico debemos incluir: examen abdominal, xamen con especuloscopía vaginal,
incluyendo la inspección del cuello uterino para detectar friabilidad y flujo cervical mucopurulento,
examen bimanual, que evalúa el dolor cervical, la sensibilidad uterina o anexial, así como las
masas pélvicas y evaluación microscópica de una muestra de flujo cervicovaginal.

Diagnóstico

Clínico: dolor pélvico + dolor a la movilización del cérvix + palpación anexial y presencia de fiebre.

Estudios complementarios: leucocitosis >10.000, VSG y PCR aumentadas, frotis en fresco para
tinción Gram, ecografía transvaginal viéndose signo de la rueda dentada o signos del collar de
perlas, TAC laparoscopia que es considerada como la gold standard.

Diagnostico diferencial:

Cuadros obstétricos: aborto séptico o gestación ectópica.

Cuadros ginecológicos: dismenorrea intensa, endometriosis severa, quiste ovárico complicado o

tener ovulación dolorosa.

Cuadros gastrointestinales: gastroenteritis, apendicitis y diverculitis.

Cuadros urológicos: crisis renouretral, pielonefritis, cistitis.

Tratamiento:

Antibióticos de alto espectro que cubran N. gonorrhoeae, C. trachomatis hasta completar dos
semanas de tratamiento. Se asociará cobertura para gérmenes anaerobios en casos especiales
como: absceso pélvico, detección de Trichomonas vaginalis, vaginosis bacteriana, antecedente de
instrumentación ginecológica, cuadro moderado a grave.

En paciente usuaria de DIU, sólo será necesario retirarlo si no existe mejoría clínica en las primeras
72 horas; en esos casos es conveniente solicitar cultivo microbiológico del mismo teniendo en
cuenta que existe asociación entre Actinomyces y DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves
de salpingitis y abscesos tuboováricos.

Tratamiento ambulatorio: este esta indicado en cuadros leves y moderados con una revisión de 3 a
5 días del inicio de los síntomas y se recomendara el ingreso hospitalario en caso de que no haya
alguna mejoría.
PRIMERA ELECCIÓN:

- Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Doxiciclina 100 mg c/12h VO +/- Metronidazol 500 mg c/12 h
VO, durante 14 días.

- Cefoxitin 2 g IM + Probenecid 1 g VO dosis única + Doxiciclina 100 mg c/12h VO +/- Metronidazol

500 mg c/12 h VO, durante 14 días.

- Ofloxacino 400 mg c/12 h ó Levofloxacino 500 mg c/24 h VO + Metronidazol 500 mg c/12h VO,
durante 14 días. No de elección cuando exista sospecha de gonococo por la evidencia del
incremento de resistencias a quinolonas.

ALTERNATIVOS (no de primera elección):

- Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Azitromicina 1 g a la semana durante 2 semanas.

- Moxifloxacino 400 mg c/24 h durante 14 días. No de primera elección por RAM hepáticas y riesgo
cardiaco (QT largo)
Tratamiento hospitalario: es cuando el tratamiento anterior no ha dado resultados satisfactorios o
en enfermedad grave, con afectación importante del estado general, fiebre alta y vómitos, también
en situaciones de un absceso tubo-ovárico y hay algún riesgo de ruptura y sepsis, también será en
casos de embarazo o en estados de inmunodepresión.

En este tratamiento se mantendrá durate 24 horas por via endovenosa y posteriormente se

cambiara a antibioterapia oral.

Se aconseja la combinación de cefoxitina o cefotetán u otra cefalosporina como la ceftriaxona más

doxiciclina ó clindamicina más gentamicina, La doxiciclina en administración intravenosa suele
ocasionar dolor y por ello, si es posible se aconseja la vía oral siempre que sea posible. El
tratamiento quirúrgico queda reservado para casos severos que no responden al tratamiento
médico y cuando exista evidencia de absceso pélvico. Se realizará una laparoscopia con liberación
de adherencias, lavados y drenaje de los abscesos, aunque la punción ecoguiada de los mismos por
vía transvaginal puede ser igualmente eficaz.

PRIMERA ELECCIÓN:

- Ceftriaxona 2 g IV c/24 h ó Cefoxitin 2 g IV c/6 h ó Cefotetán 2 g IV c/12 h + Doxiciclina 100 mg

c/12 h VO ó IV seguido de Doxiciclina 100 mg c/12 h + Metronidazol 500 mg c/12 h VO, hasta
completar 14 días.

- Clindamicina 900 mg c/8 h IV + Gentamicina (2 mg/kg dosis de carga) y 1,5 mg/kg c/8 h posterior
(o dosis diaria de 3-5 mg/kg) seguido de Clindamicina 450 mg c/6 h ó Doxiciclina 100 mg c/12 h +
Metronidazol 500 mg c/12 h VO hasta completar 14 días.

ALTERNATIVOS (no de primera elección):

- Ofloxacino 400 mg IV c/12 h + Metronidazol 500 mg IV c/12 h, hasta completar 14 días.

- Ampicilina/sulbactan 3 g IV c/6 h + Doxiciclina 100 mg c/12 h hasta completar 14 días.