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Concentimiento Informado

Este documento es un formulario de consentimiento informado para participantes en un protocolo de investigación del Instituto Mexicano del Seguro Social. Explica que el estudio evaluará resonancias magnéticas simples y con contraste de cráneo, los posibles beneficios y riesgos, y que la participación es voluntaria. También proporciona los detalles de contacto del investigador responsable y del tesista a cargo de la investigación.

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Jacobo Villarreal
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Este documento es un formulario de consentimiento informado para participantes en un protocolo de investigación del Instituto Mexicano del Seguro Social. Explica que el estudio evaluará resonancias magnéticas simples y con contraste de cráneo, los posibles beneficios y riesgos, y que la participación es voluntaria. También proporciona los detalles de contacto del investigador responsable y del tesista a cargo de la investigación.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE


SALUD.
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
Carta de consentimiento informado para la participación en
protocolos de investigación (adultos)

Nombre del estudio:


Lugar y fecha: _________________________________________________________
Número de Registro: ____________________________________________________
Justificación y objetivo del estudio:
Procedimientos: Se realizara resonancia magnética de cráneo simple y contrastada.
Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio: Al demostrar que solo las
secuencias simples son necesarias, no habrá necesidad de volver a administrar medio de
contraste intravenoso.
Información sobre resultados y alternativas de tratamiento: Los resultados serán publicados
posterior a su conclusión. En caso de identificar relevantes para su padecimiento, nos
comprometemos a informarle inmediatamente.
Participación o retiro: La participación en esta investigación es voluntaria y es su derecho retirar
su participación en cualquier momento sin afectar la atención médica que reciba de la institución.
Privacidad y confidencialidad: Se asignara folio codificado, se omitirá su nombre en la
recolección de datos, manteniendo estricta confidencialidad.
Beneficios al término de estudio: Un estudio simple disminuye el tiempo de adquisición,
aumenta la cooperación del paciente, evita reacciones adversas al gadolinio y al procedimiento.

____ No acepto participar en el estudio.


____Si acepto participar solo en este estudio.
____Si acepto participar y que se tomen los resultados para este estudio y estudios futuros.

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:


Investigador responsable: Nombre: Dra. Silvia Adriana Álvarez Espinosa, Adscripción:
Departamento de radiología e Imagen, UMAE Hospital de Especialidades No. 25, IMSS.
Dirección: Cerrada Zarauz No. 127 Sur, Colonia Cerradas de Cumbres, Monterrey, N.L., CP:
64349, Teléfono: (044) 8110417291, Correo electrónico: silviaadriana21@[Link]
Tesista: Nombre: Daniel Jacobo Villarreal Quiroga, Adscripción: Residente de 4° grado de
radiología e imagen diagnóstica y terapéutica, UMAE Hospital de Especialidades No. 25, IMSS.
Dirección: Pamplona No. 248, Colonia Bosques de las Cumbres, Monterrey, N.L., CP: 64619
Teléfono: (044) 8110395737 Correo electrónico: daviquir@[Link]
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a:
Comité Local de Ética de Investigación en Salud del CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330
4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720.
Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, correo electrónico: comité.eticainv@[Link]

____________________________ ___________________________________
Nombre y firma del participante Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

_________________________________ ______________________________
Testigo 1 (Nombre, dirección, relación y firma) Testigo 2 (Nombre, dirección, relación y firma)
Nombre, dirección, relación y firma. Nombre, dirección, relación y firma.

Clave 2810-009-014

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