Caso clinico: Una mujer de 65 años,
con prurito y astenia.
Asdrúbal Fajardo; María Colombet; Mónica Mejías.
RESUMEN ABSTRACT
Caso clinico: Una mujer de 65 años, Clinical case: A sixty five year old woman
con prurito y astenia. suffering from itching and fatigue
Se presenta el caso de una mujer con historia de 3 años The case of a woman with a three-year history of clinical
de evolución clinica caracterizada por purito y astenia acen- evolution characterized by strong itching and fatigue, with
tuada, sin mejoría con el tratamiento médico. El laboratorio no improvement after medical treatment is presented.
mostró alteraciones de la función hepática y el examen físico Laboratory tests showed hepatic function alterations, but
no reveló alteraciones significativas. her physical examination did not reveal any significant ones.
El diagnóstico fue aclarado con biopsia hepática y The diagnosis was clarified by hepatic biopsy and
anticuerpos específicos compatibles con Cirrosis biliar pri- specific antibodies compatible with primary biliary cirrhosis.
maria. Una rara entidad de etiología autoinmune, con clara This is a rare autoimmune etiology, with a very clear
predilección por el sexo femenino, que debe ser considerada predilection for the female sex, which must be considered in
en el diagnostico diferencial de las hepatopatías crónicas. the differential diagnosis of chronic hepatopathies.
Se discuten aspectos clínicos, epidemiológicos y pronósti- Epidemiologic and clinical aspects, as well as an updated
cos actualizados de esta infrecuente enfermedad. prognosis of this infrequent illness are discussed.
Palabras clave: Cirrosis Biliar Primaria Key words: Primary biliary cirrhosis
INTRODUCCIÓN
La paciente acudió a consulta por presentar desde sintomático a base de antihistamínicos, analgésicos-
hace 3 años una historia de prurito diario generaliza- antinflamatorios no esteroideos, benzodiazepinas y
do, mayormente localizado en brazos, tórax y miem- sulbutiamina, sin embargo la sintomatología varió poco.
bros inferiores, sin lesiones visibles en la piel, sumán- Hace dos años algunos exámenes de laboratorio mos-
dose en pocas ocasiones lesiones fugaces, eritematosas traron leucopenia, plaquetopenia y aumento de
tipo urticaria. Además en estos tres últimos años sus transaminasas y fosfatasas alcalinas (Tabla 1). Refirió
labores habituales como ama de casa se habían visto ser una persona sana hasta el comienzo de su enfer-
entorpecidas por una acentuada astenia matutina y medad actual, con un episodio de arritmia cardiaca no
vespertina referida como “una falta de energía” que a precisada hacía 19 años, de profesión Licenciada en
veces la obligaba a permanecer sentada o acostada. Trabajo Social, jubilada, nacida en la población de el
Otras manifestaciones reportadas con menor inciden- estado Barinas, y residente en Valencia desde hace 18
cia incluyeron artralgias, molestias subjetivas en epi- años.
gastrio, eructos, flatulencia, irritabilidad, boca seca, Fumadora de una cajetilla diaria de cigarrillo hasta
sensación de ardor y arenilla en los ojos y dificultad hace 6 años y consumidora frecuente de alcohol
para conciliar el sueño. (aproximadamente 8 cervezas semanales.) Al momen-
En este tiempo consulto a algunos facultativos quie- to de ser examinada lució en buenas condiciones. Ta-
nes manejaron con un diagnóstico presuntivo de Sín- lla: 157 cm Peso: 64.3 kg. T.A: 160/90 F.C: 68
drome de fatiga crónico y habían indicado tratamiento x.min F.R: 16 x.min. El examen físico solo reveló
escoriaciones en piel e hipertrofia de las articulaciones
Departamento Ciencias Fisiológicas.
interfalángicas distales (Nódulos de Heberden).
Facultad de Ciencias de la Salud. Telf (0241) 8679820
Correo electrónico: Asdrú[email protected] La radiografía de tórax fue de aspecto normal y su
Recibido: Junio 2002 • Aprobado: Noviembre 2003 electrocardiograma mostró dos extrasístoles
ventriculares unifocales.
Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Diciembre 2003. Vol. 7 - N° 3
, ; , ; .
Una endoscopia digestiva superior realizada hace sa y granuloma hepático a nivel del lóbulo derecho de
dos años era normal y un ultrasonido abdominal reveló 5,1 x 5,5 cms. Además, la densimetría ósea mostró
hepatomegalia discreta, con signos de infiltración gra- osteoporosis en hueso trabecular y cortical.
Tabla 1. Examenes de laboratorio. Valores determinados hace dos años y al momento de la consulta
Laboratorio Hace dos años Al momento de la consulta
Hb/Hto 12,8 mg/dl / 41% 13,8 mg/dl / 40,1%
Leucocitos 4.110 p/mm3 4.490 p/mm3
Segmentados 68% 50%
Linfocitos 20% 39%
Plaquetas 102.000 p/mm3 141.000 p/mm3
Glicemia 72 mg/dl 82 mg/dl
Creatinina 1,2 mg/dl 0,8 mg/dl
Amilasa 87 u/l
Fosfatasa alcalina 438 u/l 563 u/l
TGO/TGP 67 / 85 u/l 78 / 77 u/l
Bilirrubina 1,00 1,00
Tiempo de protrombina 12/12 seg
PTT 28/28 seg
Colesterol 186 mgrs/dl
Triglicéridos 90 mg/dl
VSG 12 mm 8 mm
RA test Negativo
V.D.R.L. Negativo
Ig G hepatitis A Positivo
Ig M hepatitis A Negativo
Anticore hepatitis B Negativo
Antig. Superficie hepatitis B Negativo
Anti Hepatitis C Negativo
DISCUSIÓN CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
Esta paciente ha presentado alteraciones de las La cirrosis biliar primaria (CBP) es una entidad
pruebas hepáticas desde por años al menos, por lo que poco frecuente en Venezuela. Constituye una enfer-
se abordó como una hepatopatía crónica con colestasis. medad hepática de etiología presumiblemente
Luego de descartarse causas tóxicas, autoinmune caracterizada por una inflamación
medicamentosas, virales, alteraciones del metabolis- granulomatosa y destrucción progresiva de los con-
mo e infecciosas se procedió a realizar biopsia hepáti- ductos biliares intrahepáticos que conduce a colestasis,
ca por punción con aguja fina que reveló cambios fibrosis y eventualmente a cirrosis y falla hepática.
histológicos sugestivos, de cirrosis biliar primaria. Los
anticuerpos antimitocondriales y los anticuerpos Prevalencia y epidemiología
antinucleares (patrón difuso) fueron positivos. Así mis- Un hecho significativo es la clara predominancia por
mo los niveles de IgM e IgG se encontraron elevados. el sexo femenino que alcanza entre el 90 y 95% de los
Se concluyó el diagnóstico como cirrosis biliar prima- casos. El inicio de la enfermedad ocurre en la edad media
ria, se inició tratamiento basado en colchicina y de la vida. En una serie de 100 pacientes en el 73 % el
metotrexate. Cuatro meses después la paciente se diagnóstico fue hecho entre los 40 y 59 años, con un
mantiene con notable mejoría de la sintomatología y de rango de edad entre 32 a 72 años (1). El tener un filiar de
las pruebas de laboratorio. primer orden afectado confiere un riesgo
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Cirrosis Biliar Primaria en una mujer de 65 años con prurito y astenia, a propósito de un caso
significativamente alto (1000 veces mayor) de padecer Algunas anormalidades de la inmunidad humoral
la enfermedad con respecto a la población general, lo que descritas incluyen un incremento del nivel de
justificaría el despistaje en familiares cercanos (2, 3). inmunoglobulinas particularmente IgM, lo cual ha sido
Estudios realizados en el Reino Unido ubican su usado para orientar el diagnóstico. Además se ha des-
prevalencia entre 204 a 251 por millón de habitantes crito una gran variedad de autoanticuerpos como
(4). En los Estados Unidos la incidencia y prevalencia anticuerpos antinucleares, antitiroideos, antiplaquetarios,
están entre las más altas reportadas. Se calcula que linfocitotóxicos, anti SSA, antihistona, etc. (10).
entre el 0,6 al 2 % de las muertes por cirrosis hepática Se han mencionado probables desencadenantes
a nivel mundial se deben a la CBP (5-7). ambientales como la bacteria Escherichia coli, el
Mycobacterium gordonae, el tratamiento con interferón
Patogénesis Alfa o con clorpromazina pero estos han sido reportes
Hoy se acepta a la CBP como una enfermedad anecdóticos (13, 14). Recientes investigaciones han
autoinmune. Característicamente se detectan puesto en duda el origen autoinmune de la CBP y su-
autoanticuerpos contra antígenos localizados en la gieren que es una enfermedad de origen infeccioso
mitocondria y en menor porcentaje otros tipos de centrando sospechas de Helicobacter sp apoyado en
autoanticuerpos (8). Los anticuerpos antimitocondriales muestras positivas para ADN de esta especie obteni-
(AAM) reaccionan contra antígenos identificados como do por PCR en casi la mitad de muestras de bilis e
componentes dihidrolipoamida S- acetiltransferasa hígado en pacientes con la enfermedad (15). Así mis-
(Subunidad E2) de una familia de enzimas relaciona- mo se han clonado secuencias de retrovirus de epitelios
das, las 2 - oxoacido deshidrogenasas. Se encuentran biliares obtenidos de estos pacientes, incluso recomen-
AAM contra tres miembros de este complejo dando el uso de la terapia antiretroviral como una al-
enzimático, pero más comúnmente contra el complejo ternativa a usar en estos casos (16).
piruvato deshidrogenasa (8, 9). La forma como se al-
tera la inmunoregulación es desconocida, están des- Síntomas y examen físico
critas tanto anormalidades de la inmunidad celular La enfermedad comienza insidiosamente. La fati-
como humoral. Es interesante destacar el hallazgo de ga es reportada hasta en 80% de los pacientes. Suele
una molécula que comparte algunos determinantes interferir con las actividades diarias y es descrito como
antigénicos con la subunidad E2 de la piruvato una persistente sensación de cansancio e inhabilidad
deshidrogenasa, encontrada en la superficie luminal de para ejecutar rutinas usuales. La severidad del sínto-
las células epiteliales biliares en pacientes con CBP. ma es independiente del grado histológico o de otros
La expresión de este autoantígeno pudiera provocar el marcadores bioquímicos o clínicos.
ataque por anticuerpos IgA, de manera simultanea este El mecanismo de la fatiga es desconocido, se han
antígeno parecido al E2, en presencia de moléculas implicado alteraciones en el proceso de
clase II del Complejo Principal de Histocompatibilidad neurotransmisión, posiblemente a través del control de
podría activar los linfocitos CD8. Además de la des- corticoesteroides endógenos a nivel del hipocampo (17,
trucción de los conductos biliares mediados por 18).
linfocitos T, la destrucción del hepatocito pudiera re-
El prurito es reportado en el 50 o 60 % de los ca-
sultar de la acumulación de sustancias propias de la
sos. Tradicionalmente se pensó que era la retención
bilis como los ácidos biliares, sumado a la expresión de
de ácidos biliares asociados con colestasis en la piel lo
antígenos HLA clase I por el hepatocito inducido por
que ocasionaba el prurito, sin embargo este síntoma no
la colestasis, lo que lo convertiría en blanco de ataques
está relacionado con el grado de colestasis. En mode-
inmunológicos.
los animales se ha sugerido que el prurito resulta de
Histológicamente es característico encontrar infil- una acumulación de agonistas opiodes endógenos y una
tración de los canalículos biliares por CD8 y los espa- sobreregulación de receptores de opiodes centrales (19,
cios porta por CD4, aunque células B también son ob- 20).
servadas. La disminución de linfocitos T en sangre
La ictericia es una manifestación tardía de la en-
periférica parece estar en relación con el secuestro de
fermedad, pero en algunos pacientes puede estar pre-
estos en el hígado (10-12).
sente en el momento del diagnóstico. Otras manifesta-
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ciones como artralgias y molestias subjetivas e Laboratorio y diagnóstico
hipocondrio derecho son menos comunes. Anticuerpos antimitocondriales tienen una especi-
Aunque en etapas iniciales la piel suele ser normal ficidad del 98% para la enfermedad y están presentes
cambios cutáneos como escoriaciones, en 95% de los pacientes con CBP. Aunque pueden
hiperpigmentación y aparición de xantelasmas facia- ser reportados en raras ocasiones en otras enferme-
les se describen en etapas más avanzadas. La dades como Lupus Eritematoso, sífilis, lepra, tubercu-
hepatomegalia es frecuente. Otras manifestaciones que losis, hepatitis autoinmune, etc. Las inmunoglobulinas
sugieren cirrosis como ascitis, edemas, telangectasias, séricas se encuentran aumentadas, especialmente IgM
hemorragias por várices esofágicas se observan en e IgG, lo cual orienta significativamente el diagnóstico
fases tardías (1, 10). Osteoporosis ha sido un desor- (32). Aún cuando en fase asintomática los Test de
den óseo comúnmente reportado no relacionado a la función hepática pueden ser normales, lo característi-
deficiencia de vitamina D, pero si se han implicado co es un patrón colestásico con aumento de las
alteraciones génicas de su receptor (21). Sin embar- fosfatasas alcalinas y de las transaminasas. Las
go un reciente estudio no encontró relación entre CBP transaminasas rara vez exceden 5 veces el límite su-
y osteoporosis (22). perior normal estas determinaciones tienden a fluc-
Es frecuente las asociaciones de la CBP con otros tuar dentro de un rango relativamente estrecho. Como
desordenes de etiología autoinmune. El más común es se mencionó anteriormente la bilirrubina sérica aumenta
el síndrome de Sjogren reportado entre un 31 y 70%. a medida que la enfermedad progresa (1, 10).
Pero la enfermedad tiroidea, esclerodermia, fenóme- Hipercolesterolemia ocurre frecuentemente, pero no
no de Raynaud, artritis reumatoide, enfermedad cólica se asocia a un aumento del proceso ateroesclerótico
también son reportados (23, 24). Otras asociaciones por predomimar las lipoproteínas de alta densidad so-
descritas como anemia hemolítica, miopatías y anemia bre las de baja densidad (18). En fases avanzadas es
perniciosa han sido excepcionales(25 -27). posible observar disminución de la albúmina y anor-
malidad del tiempo de coagulación. El diagnóstico de-
Pronóstico bería ser confirmado por una biopsia hepática
percutanea, lo cual proporcionaría valiosa información
Años atrás el diagnóstico de la enfermedad se rea-
sobre estadio y pronóstico (18).
lizaba en etapas avanzadas, generalmente cuando la
ictericia estaba presente e incluso en verdadera cirrosis,
Tratamiento
lo que, como es lógico suponer, el diagnostico implica-
ba un pronóstico ominoso con sobrevida media menor El prurito no suele responder a los antihistamínicos.
a 6 años. Ahora con el mejor conocimiento de la en- Las resinas que secuestran ácidos biliares son las más
fermedad el diagnóstico se realiza en etapas mucho comúnmente usadas. Colesteramina a dosis de 4 gr
más tempranas (10). El pronóstico de pacientes orales tres veces al día alivian el prurito en la mayoría
asintomáticos es mejor que en pacientes sintomáticos. de los pacientes. El Colestipol también es efectivo.
Se han reportado sobrevidas medias de 10 a 16 años Otros agentes usados incluyen rifampicina, naloxona,
en pacientes asintomáticos, sin embargo la mayoría de ursodiol, fenobarbital y ondansetron han sido usados
los pacientes asintomáticos desarrollaran síntomas 2 a con diferente efectividad (33-35). La fatiga, el sínto-
4 años luego del diagnóstico (10, 28). Se han desarro- ma generalmente predominante, no cuenta con un tra-
llado y validado algunos modelos pronósticos tamiento efectivo. Se han realizado pruebas con
sofisticados basados en la aplicación del análisis de buspirona (un agonista 1A serotoninérgico) y con
regresión de Cox, con elementos como bilirrubina, naloxona pero con resultados contradictorios (17). No
tiempo de protrombina, edema. Albuminemia y edad. existe un tratamiento específico estandar o totalmente
Siendo el ascenso de la bilirrubina el factor más aceptado para la progresión de la enfermedad. Äcido
consistentemente relacionado con mal pronóstico (29, Ursodeoxicolico (Ursodiol): Es el único tratamiento
30). Cuando se presenta por encima de los 65 años la aprobado pero su efecto en la progresión y sobrevida
tasa de muerte hepática es 2,4 veces más alta (31). es incierto. Ursodiol es un ácido biliar hidrófilo que se
postula actua tanto por reemplazo de ácidos biliares
hidrófilos hepatotoxicos, como por un efecto
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Cirrosis Biliar Primaria en una mujer de 65 años con prurito y astenia, a propósito de un caso
citoprotector modificando el sistema inmune (36, 37). 9.- Mackay IR. Autoinmunity and primary biliary
Metotrexate: La respuesta parece ser menor que la cirrhosis. Baillieres Best pract Res Clin.
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semana. Es claro que no ofrece beneficios en estadios
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avanzados. Las combinaciones con Ursodiol o
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Colchicina han reportado efecto sumatorio. Colchicina:
Tambien ha sido reportada con utilidad en mejorar las 11.- Tsuneyama K, Van de Water J, Leung P. Abnormal
pruebas de funcionalismo hepático. La dosis usada es expression of the E2 component of the piruvate
de 0,6 mg vía oral dos veces al día (38). Recientes deshydrogenase complex en the luminal surface
estudios en Japón han recomendado el uso de of biliary epithelium occurs before major
bezafibrato en combinación con Ursodiol, sugiriendo histocompatibility complex class II and BB1/B7
que la combinación puede ser efectiva. El transplante expression. Hepatology. 1995; 21: 1031 - 1037
hepático permanece como la única terapia extrema-
12.- Hashimoto E, Lindor K, Homburger.
damente efectiva para estadios avanzados de la en-
fermedad. La sobrevida a los 5 años postransplante se Inmunohistochemical characterization of hepatic
ubica entre el 70 y 80% con muy buena calidad de lymphocytes in primary biliary cirrhosis in
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FE DE ERRATA
El autor del tópico de actualidad titulado “Nuevo factor de riesgo cardiovascular la enzima Ester
Colesterol Transferasa de Proteina” publicado en Salus 2003, Volumen 7, Página 2 fue Julio César
González: omitido por error involuntario.
Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Diciembre 2003. Vol. 7 - N° 3
