República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Colegio Universitario Jean Piaget
Cohorte 6
Materno Infantil I

CASO CLÍNICO

Docente: Alumnos:
Cecilia Rivas Karolay Moscote
Alberto Rodríguez

Caracas, 27 de junio del 2019

ÍNDICE

Introducción………………………………………………………………………...03
Historia de enfermería……………………………………………………….……04
Diagnósticos médicos, examen físico, entrevista………………………….…..05
Patrones funcionales, medicamentos, paraclínicos.............................……...07
Recolección de datos, fisiopatología de la enfermedad……………………….10
Relación con la teoría………………………………………...............................16
Cuadro de necesidades, diagnósticos de enfermería……………………...….17
Plan de atención…………………………………………………………………...18
 INTRODUCCIÓN

Un embarazo es un proceso completamente natural en la vida de las mujeres,

en el que se espera que a la finalización de este, se abra paso a la nueva vida
de un ser humano. Durante este proceso la madre puede desarrollar
complicaciones que antes no poseía o incluso transmitirle a sus bebes aquellas
enfermedades que ella padece previa al embarazo.

El presente trabajo tiene como objetivo y finalidad dar a conocer la importancia

de los cuidados y las estrategias hacia la madre gestante por parte del equipo de
enfermería, antes, durante y luego del nacimiento, para apoyar a la madre en su
recuperación y a los neonatos a su buen desarrollo.

En éste caso clínico, se desarrollará y explicará la historia clínica, anamnesis,

evoluciones y órdenes médicas, planes de cuidado y diagnósnicos de
enfermería de médicos de la paciente Roceire Colmenares ingresada en el
Hospital Clínico Universitario el día cuatro de junio del año dos mil diecinueve
con motivo de consulta molestias abdominales, con un embarazo de treinta y
siete semanas más un día por fecha última de regla.
La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y realizar
acciones para mejorar y mantener la vida que esté a nuestro cuidado, como
pasantes y futuros profesionales de la salud.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

• Datos de la paciente
Nombres y apellidos: Roceire Del Valle Colmenares Aray
Edad: 28 años
Fecha de nacimiento: 27/02/1991
Cedula: V-20613415
Dirección: Guarenas, residencia los girasoles manzana.
Trabajo: No trabaja
Fecha de ingreso: 04/06/19 Hora: 10:30 am
Motivo de consulta: Molestias abdominales
Ubicación: 53 E
Días de hospitalización: 1 día
Paridad: Primera gesta

RESUMEN DE INGRESO

Paciente de 28 años de edad, primera gesta, con embarazo gemelar bicoreal

biamniotico de 37 semanas más un día por fecha de ultima regla 17/09/18.
Conocida de la consulta CAROM por diagnóstico de hiperinsulinismo desde el
2014 sin tratamiento actual,cumplió tratamiento con ácido acetil salicílico de 162
mg vía oral por orden diaria desde la semana 12, por sugerencia de la unidad de
perinatología del hospital universitario de caracas hasta la semana 34, presenta
inmunoglobulina: candidiasis vaginal a la semana 12, tratamiento con clotrimazol
en óvulos por 3 noches. A las 20 semanas más 4 días se le diagnostica en la
unidad de perinatología patología del sistema nervioso central de ambos fetos
(ventrículomegalia bilateral severa). Quien acude el día 04/06/19 a valoración
obstétrica por molestias abdominales y en vista de ser un embarazo gemelar a
término se decide su ingreso en hospitalización en la habitación 53E
manteniendo una dieta completa y absoluta a partir de las 8pm, hidratación
parenteral de 500cc de solución 0,9% vía endovenosa a 10 gotas por minuto,
Ranitidina de 50mg vía endovenosa cada 12 horas, ampicilina de 3gr vía
endovenosa (previo alto quirúrgico), Metoclopramida de 1mg vía endovenosa
cada 8 horas si presenta vómitos, se le ordenan hacer exámenes de laboratorios
(glicemia, urea, creatinina), se mantiene fijada con 2 unidades de concentrado
globular, monitoreo de movimientos fetales, observación de rotura prematura de
membranas y control de signos vitales según ordenes médicas para resolución
obstétrica el día 05/06/19. Posterior a la resolución obstétrica (Cesárea
segmentada) la paciente se mantiene en sala de recuperación con una dieta
blanda e indicado ketoprofeno de 100mg vía endovenosa en caso de dolor, cura
diaria de herida quirúrgica y observación de tono uterino y loquios, la paciente
presenta dolor abdominal, poca movilidad física, preocupación por patología fetal
y por no saber cómo amamantar a sus bebes.
DIAGNÓSTICOS MÉDICOS

• Embarazo bicoreal biamniotico de 37 semanas más 1 día por fecha de

ultima regla
• Patología fetal del sistema nervioso central (Ventriculomegalia bilateral
severa).
• Hiperinsulinismo sin tratamiento

EXAMEN FÍSICO

Aspecto general: Paciente en condiciones clínicas estables, afebril, hidratada

Sistema Consciente, ubicada en persona tiempo y espacio, sensibilidad

nervioso: superficial y profunda conservada, tiene movilidad ocular y bucal,
nariz permeable, escucha con claridad, habilidad motora estable.
Sistema Cardiopulmonar estable, de respiración regular y rítmica (18
respiratorio: respiraciones por minuto), eupneica, tórax hiposténico, espacios
intercostales palpables y visibles

Sistema Ruidos cardiacos rítmicos, frecuencia cardiaca (78 latidos por

cardiovascular: minuto), pulsos periféricos presentes y sincrónicos, no presenta
cianosis, presión arterial normal (112/63 mmhg).

Mamas: Simétricas, secretantes

Sistema Abdomen depresible y doloroso, ruidos hidroaéreos presentes (9
digestivo: por minuto), sonido timpánico al percutir, altura uterina de 30cm
Sistema -Genitales: normoconfigurados, flujo sin sangrado
genitourinario: -Especulo: Paredes vaginales indemnes, cuello macroscópicamente
sano, tarnier negativo
-Tacto vaginal: cuello posterior, blando, largo renitente, cerrado
-Pelvis: Angulo subpubico de >90
-Promontorio: no accesible
-Sacro: excavado
-Espinas ciáticas: romas
-Paredes: rectas
-Tipo de pelvis: ginecoide
 -Puñopercusión renal bilateral negativa
-No presenta globo vesical
-No presenta ningún dispositivo uterino (sonda)

Sistema Sin lesiones, adecuada coloración cutánea y no presenta abscesos

tegumentario: venosos ni edemas

A nivel fetal se Se encontraban:

registro -Feto 1:longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica,
movimientos fetales positivos, frecuencia cardiaca 148 latidos por
minuto, peso 2212 gramos.
-Feto 2: longitudinal, dorso izquierdo, presentación cefálica,
movimientos fetales positivos, frecuencia cardiaca 136 latidos por
minuto, peso 2187 gramos.

ENTREVISTA

La paciente niega consumir alcohol, tabaco u otra sustancia ilícita, niega

presentar alguna enfermedad de transmisión sexual y alguna intervención
quirúrgica anterior, su ciclo menstrual es de 7/28 y consumía anticonceptivos
orales por 5 años. Además, refiere diagnóstico de hiperinsulinismo y patología
fetal del sistema nervioso central (ventrículomegalia bilateral severa).

PANTRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.Percepción- -La paciente percibe un estado regular de salud

manejo de la -Presento un desarrollo psicomotor aparentemente normal
salud. -Presenta dolor, molestias por la cesárea y preocupación por sus bebes
-Está correctamente vacunada
-No tiene hábitos tóxicos
-Buenos hábitos higiénicos se ducha diariamente

2.Nutricional- -Tiene una dieta equilibrada

Metabólico. -Realiza de 3 a 4 comidas al día y tiene una buena hidratación.
-Toma 1.5L de agua diarios.
 -Piel hidratada buena coloración,
-No tiene ningún problema en la masticación ni deglución,
-No presenta nauseas ni vómitos.

3.Eliminación. -Eliminación vesical: La paciente no refiere tener molestias al orinar y se

observan loquios normales, orina 5 veces al día.
-Eliminación intestinal normal no ha tenido cambios en su patrón, heces
normales de consistencia pastosa, habitualmente realiza 1 deposición
cada dos días

4.Actividad- -Permanece en reposo

ejercicio. -Se le dificulta la deambulación por el dolor en la herida quirúrgica
-Autocuidado (higiene, vestido, alimentación) ayuda parcial
-Se observa a la paciente con facies de dolor, cansada y preocupada

5. Sueño-descanso -La calidad de sueño es regular por la noche, por dificultades para
acomodarse en la cama debido al dolor abdominal.
-Refiere que luego de dormir se siente cansada.

6. Cognitivo- -Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, sin signos de

perceptivo deterioro cognitivo
-Presenta una buena audición y visión
-Memoria reciente y antigua conservada
-Lenguaje fluido y coherente
-Muestra predisposición para aprender los autocuidados de la cesárea
-Se interesa por la dieta adecuada para ella.
7.Autopercepción- -Se describe como una persona normal
autoconcepto -Se siente ansiosa de estar hospitalizada
-Le preocupa los cambios en su estado de salud y sus bebes ya que
tiene dudas sobresu enfermedad.
- Ausencia de ideas suicidas recientes y/o anteriores

8. Rol-relaciones -Vive con su pareja, tiene buena relación con su familia.

-Tiene un amplio grupo de relaciones sociales.
-Su familia la ha apoyado en todo el trascurso de su enfermedad,
embarazo y recuperación
-No trabaja

9. Sexualidad- -Tiene una vida sexual normal y satisfactoria.

reproducción -No ha tenido abortos.
-Usó anticonceptivos orales por 5 años
-Periodo regular

10. Adaptación- -Se muestra ansiosa por posibles ideas o pensamientos erróneos
tolerancia al estrés -Se encuentra en un estado emocional tranquilo
-Vive acompañada, cuenta con apoyo para los autocuidados.
-Confía en conseguir recuperar su energía para así completar todas las
actividades de la vida diaria sin dificultad.
11. Valores- -Toma decisiones en su vida, normalmente en consenso con su pareja.
creencias -Refieres ser católica y asiste de vez en cuando a la iglesia por misas o
invitaciones.
 MEDICAMENTOS
Se indica tratamiento según ordenes médicas:
• Solución 0,9% de 500cc
• Ranitidina de 50mg
• Ampicilina de 3gr
• Metoclopramida 1 mg
• Ketoprofeno de 100mg
• Ácido acetil salicílico de 162 mg
• Clotrimazol en óvulos.

PARACLÍNICOS

-Hematología completa: 03/05/19

Hemoglobina 11,4 Hematocrito 34,9 Leucocitos 7,9 Neutrófilos 77,7 Linfocitos
17,7 Plaquetas 208,

-Glicemia 65, Urea 16, creatinina 0,82, Ácido úrico 4,5

-Quimica:12/05/19
Glicemia 83mg/dl, Glicemia 60´ 122mg/dl, Glicemia 120´ 84mg/dl

-Grupo sanguíneo y factor RH: A+

-VDRL: negativo -HIV: negativo

-Uroanálisis: 12/0519
*Examen físico de orina
Aspecto: Límpido
Color: Amarillo
Densidad: 1010
Olor: Sui-génesis
pH: 6
Reacción: Ácida

-Urocultivo y antibiograma. 24/04/2019

Negativo, sin desarrollo bacteriano a las 48 horas de incubación.
No requiere antibiograma.

-Examen de la torotropina
TSH: 1,08Mui/mL
T4 LIBRE: 1,5ng/dl
 RECOLECCIÓN DE DATOS

• Datos objetivos: • Datos subjetivos:

Presión arterial: 112/63 mmhg Dolor abdominal
Frecuencia cardiaca: 78 latidos por Poca movilidad física
minuto Preocupación
Frecuencia respiratoria: 18
respiraciones por minuto
Peso: 61,5 kg
Talla: 1.52cm.

• Antecedentes personales: • Antecedentes familiares:

Hiperinsulinismo en 2014, Madre hipertensa
tratamiento preconcepcional 1000mg Abuela paterna con cáncer de mama
de metformina por 2 años
aproximadamente, seguimiento por
endocrinología HUC

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

• EMBARAZO GEMELAR BICOREAL BIAMNIÓTICO (MELLIZOS).

El embarazo de mellizos o gemelos no iguales (bicigóticos) aparece cuando dos
óvulos son fertilizados por un espermatozoide cada uno y se forman luego
dos sacos amnióticos por separado, dos bolsas y dos placentas. Las placentas
en los gemelos bicigóticos pueden fusionarse si los sitios de implantación están
próximos uno del otro, las placentas fusionadas pueden ser fácilmente
separadas después del nacimiento.
Los niños tendrán unos rasgos físicos y caracteres hereditarios distintos y su
parecido no es más que el que puedan tener dos hermanos cualesquiera y
pueden ser de distinto sexo.
El origen de este tipo de embarazos no está claro, por una parte, se considera
que hay un factor hereditario por parte de la madre que se transmite
generalmente cada dos generaciones. Por lo general estos embarazos nacen
espontáneamente antes de las 37 semanas y el riesgo de muerte fetal
inesperada aumenta desde las 38 semanas en adelante, por eso se recomienda
la interrupción a las 37 semanas

Diagnóstico
Puede sospecharse una gestación gemelar cuando se palpa un útero mayorque
la edad gestacional. También cuando se auscultan dos tonos fetales. Pero la
prueba que va a confirmar la existencia de la gestación gemelar es la ecografía.
La ecografía nos permite visualizar los dos embriones, al principio con sonda
vaginal y luego con sonda abdominal. También nos permite ver la existencia de
una o dos placentas y de una o dos bolsas amnióticas para catalogar el tipo de
gestación gemelar (mono o bicorial y mono o biamniótica). Aunque la membrana
que divide las dos bolsas de líquido amniótico se puede ver con facilidad en la
ecografía, la presencia de una o dos placentas cuesta más de diagnosticar ya
que muchas veces están juntas las dos placentas y están implantadas en la
misma cara del útero. La edad gestacional para diagnosticar por ecografía el
número de placentas es antes de la semana 15, ya que existen unos signos
ecográficos que harán sospechar al médico la presencia de dos en lugar de una
placenta.
Signos y síntomas del embarazo múltiple
Los signos y síntomas más comunes del embarazo múltiple son los siguientes,
sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente.
• Estreñimiento
• Dificultad para respirar
• Acidez
• Problemas urinarios
• Dolor de espalda
• Hemorroides
• Dolor pélvico
• El útero es más grande de lo esperado para las fechas del embarazo
• Aumento de las náuseas matutinas.
• Aumento del apetito.
• Aumento de peso excesivo, en especial al comienzo del embarazo
• Los movimientos fetales los sentirás en diferentes partes del abdomen al
mismo tiempo.
• Mayor riesgo de sufrir anemia
• Tensión alta
• Retención de líquidos
• HIPERINSULINISMO
El hiperinsulinismo o hiperinsulinemia es una condición de la salud en la que se
dan unos niveles de insulina demasiado elevados. La insulina es una hormona
producida por las células Beta del páncreas y es la encargada, entre otras
cosas, de regular la glucosa en sangre permitiendo el paso de esta a las células
de distintos tejidos. Por esto, la producción de esta hormona está directamente
vinculada con la cantidad de azúcar o glucosa en sangre. Aunque existen varias
causas que provocan esta afección, la más común es la resistencia a la insulina.

Causas de la hiperinsulinemia
Las funciones de la insulina en nuestro organismo son diversas y todas ellas
importantes para su correcto funcionamiento, pero cuando hay algún problema
que provoca que los niveles de esta hormona se eleven empiezan a surgir otros
problemas de salud a raíz de esta desregulación de la insulina. Por este motivo,
es muy importante que prestemos atención a nuestra salud y acudamos a
revisiones médicas periódicas.

Los motivos de esta condición en el nivel de insulina pueden ser varias, pero las
principales causas del hiperinsulinismo son las siguientes:
• Resistencia a la insulina: la insulina permite el paso de la glucosa a
algunas células de distintos tejidos como el adiposo o el muscular pero, a
veces, estas células crean una resistencia a la insulina por lo que dejan
de responder ante ella. Como el organismo detecta que la glucosa o
azúcar no está siendo absorbido por estas células, envía más insulina
para lograrlo y resultando en niveles demasiado elevados de esta
hormona.
• Problemas en el páncreas: cuando el páncreas no funciona
correctamente normalmente es debido a algún problema en los islotes de
Langerhans que son los encargados de la producción de insulina. Puede
deberse a un tumor en esta área, pero también es posible que haya un
tumor en el sistema nervioso central y que este no pueda enviar señales
correctas al páncreas.
• Conjunto de enfermedades: es posible que la insulina alta se deba a
que hay una serie de enfermedades o condiciones en el cuerpo que
provocan esta afección de forma secundaria. Por ejemplo, el sobrepeso,
la obesidad y una alimentación inadecuada con exceso de azúcares
pueden derivar en una hiperinsulinemia. La anemia y la bulimia debido a
la malnutrición que comportan también son factores causantes de esta
afección.
• Hiperinsulinismo congénito: existe un tipo de insulina alta que se da de
nacimiento, en este caso la enfermedad suele ser hereditaria y se puede
presentar en bebés recién nacidos como en niños. cuando se trata de
recién nacidos puede confundirse fácilmente con hipoglucemia o incluso
con epilepsia, debido a que los síntomas del hiperinsulinismo y de estas
otras enfermedades son muy parecidos sobre todo en los casos graves.
Síntomas del hiperinsulinismo
Es posible que la insulina alta pase desapercibida al principio, pero debemos
estar muy atentos a los diversos signos y síntomas para poder acudir al médico
cuanto antes y actuar para detener el problema. Estos son algunos de los
síntomas principales del hiperinsulinismo:
• Debilidad y fatiga
 • Dolor de cabeza
• Sudoración
• Hipertensión y taquicardias
• Hipotensión y temperatura baja (dependiendo de la causa y de cada caso puede
darse hipertensión o bien hipotensión)
• Incremento del peso habitual y dificultad para perder peso, sobrepeso u
obesidad
• Más hambre de lo normal, sobre todo de comer carbohidratos
• Temblores, calambres y en casos muy graves convulsiones
• Ansiedad, depresión y desorientación
• Palidez de la piel
• Aumento del colesterol malo, de los triglicéridos y del azúcar en sangre
Rara vez se presentan muchos de estos síntomas a la vez, quizá solo en casos
graves que llevan tiempo sin ser tratados, lo más normal es que estos síntomas
se presenten poco a poco.
Tratamiento del hiperinsulinismo
Existe más de un tratamiento para el hiperinsulinismo, dependiendo de cuál es el
origen de la condición se deberá seguir un tratamiento u otro.
En caso de deberse a un problema en el páncreas, sobre todo en el caso de
tumores,el tratamiento es quirúrgico. A través de una cirugía que retire la parte
del páncreas que está afectada se puede solucionar o mejorar la condición de
hiperinsulinemia.
En otros casos la cirugía no es necesaria y por lo tanto el tratamiento indicado
se basa en hacer suficiente ejercicio y llevar una dieta para el hiperinsulinismo
adecuada. Es aconsejable que se siga la dieta indicada por el médico que ha
llevado todo el proceso de diagnóstico y se haga seguimiento de esta pauta de
alimentación para ir adaptándola. Por lo general, la dieta deberá basarse en
alimentos bajos en carbohidratos y azúcares y tendrá que ser alta en proteínas y
en carbohidratos complejos. Además, debemos incluir mucha fibra y verdura y
disminuir alimentos como la patata.
Modificaciones metabólicas durante el embarazo.
Son múltiples los cambios que la madre sufre en su metabolismo debido al
desarrollo del feto y sus anexos.Al metabolismo de los hidratos de carbono se le
ha dedicado una especial atención, dado que se ha considerado que el
embarazo es un factor diabetogénico en potencia.Durante el embarazo normal la
glucosa y los nutrientes son suministrados al feto de una manera bien regulada.
La transferencia de glucosa al feto se realiza por difusión facilitada, determinada
por el gradiente materno fetal de la misma; el nivel de glucemia fetal suele ser 10
a 20 miligramos menor que el materno; la transferencia excesiva de glucosa
altera la embriogénesis. Durante el primer y segundo trimestre de la gestación la
hiperfagia materna estimula el aumento de peso, el de-pósito de grasa y el
aumento del índice de masa magra. Además, hay un incremento marcado de los
niveles de leptina e insulina sérica. La sensibilidad de la insulina en los tejidos es
normal o se encuentra aumentada y, debido al consumo de glucosa por la
placenta y al crecimiento fetal, la madre se encuentra predispuesta a la
hipoglucemia del ayuno. Durante el tercer trimestre del embarazo, la sensibilidad
de los tejidos maternos a la insulina disminuye (insulina-resistencia fisiológica),
la utilización de glucosa por los tejidos maternos es menor, a pesar del aumento
marcado de la producción de insulina y de la secreción de insulina estimulada
por la glucosa. La resistencia a la insulina promueve entonces la lipólisis y la
cetonemia del ayuno, así como la hiperglucemia e hiperinsulinemia postprandial,
con lo cual hay mayor oferta de nutrientes al feto. Casi todas las gestantes
responden a estos cambios produciendo la debida cantidad de insulina; sin
embargo, es conocido que de 3 al 6 % de las embarazadas no pueden aumentar
en forma apropiada su producción presentando diabetes gestacional, tendiendo
más a esta alteración aquellas que tienen antecedentes familiares directos de
diabetes, son obesas o presentan IR preconcepcional.
• VENTRICULOMEGALIA
La ventriculomegalia (VMG) se define como la dilatación de uno o ambos
ventrículos laterales del cerebro que puede ocurrir como consecuencia de
diferentes problemas en el desarrollo del sistema nervioso central debido a un
proceso obstructivo, ya sea infeccioso, inflamatorio, neoplásicoo extraventricular
que impide el flujo normal del líquido cefalorraquídeo entre el 3er y 4to
ventrículo, o en la fosa posterior del 4to ventrículo. La ventrículomegalea afecta
el 0,5 % de cada 1000 nacidos vivos en el mundo

Causas
La VMG puede ser consecuencia de diferentes situaciones. En primer lugar,
puede estar producida por la presencia de una obstrucción a la circulación del
líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR es un líquido que rodea y protege el
cerebro y la médula espinal, en general, el líquido puede moverse suavemente
alrededor del cerebro y de la médula espinal. Si el flujo de LCR se lentifica o se
detiene, puede ejercer presión sobre los ventrículos y hacer que se expandan.

En segundo lugar, la VMG puede estar asociada a un problema en el desarrollo

del cerebro, ya sea por un problema que exista desde el principio o por algún
problema que aparezca a lo largo del embarazo. Finalmente, en algunos casos
de VMG no podremos encontrar una causa determinada.

Síntomas
Entre los síntomas posteriores al nacimiento, se pueden incluir los siguientes:
• Crecimiento rápido de la cabeza
• Fontanela prominente
• Venas que sobresalen en el cuero cabelludo
• Dificultades con el movimiento ocular, incluida la incapacidad de mirar
hacia arriba o de mirar fijo hacia abajo
• Retraso en el desarrollo
• Dificultad para alimentarse
• Vómitos
• Irritabilidad o somnolencia inusual
Diagnóstico
La ventriculomegalia fetal suele detectarse durante las ecografías prenatales de
rutina. Es posible que los especialistas realicen más pruebas después del
nacimiento.
Durante el embarazo, la evaluación de la VMG se debe realizar siempre por
centros con gran experiencia en medicina fetal y en particular en la evaluación
del sistema nervioso central fetal. El estudio de la VMG incluye:
• Neurosonografía (estudio detallado de las estructuras del sistema
nervioso central)
• Ecografía anatómica detallada
• Ecocardiografía
• Análisis de sangre para estudio de infecciones
• Amniocentesis para estudio del cariotipo e infecciones en líquido
amniótico
• Resonancia magnética en casos seleccionados
En el caso de que en el estudio se identifique la casusa que produce la VMG, se
establecerá el pronóstico en base a la misma y ser realizará el seguimiento
apropiado para cada caso. Por otro lado, en el caso de la VGM asilada es muy
importante realizar controles ecográficos periódicos para valorar la
estabilidad/progresión de la dilatación, así como para valorar la aparición de
signos que puedan modificar el pronóstico inicial.

RELACIÓN CON LA TEORÍA

Las teorías de enfermería son estudios realizados en el campo que nos permiten
tener un modelo que nos orienta a la hora de actuar en nuestra labor como
enfermeros. Nosotros decidimos utilizar la teoría del déficit del autocuidado de
Orem ya que esta nos indica la importancia que tiene el autocuidado en el
funcionamiento correcto del ser humano
“El autocuidado es una función humana reguladora que debe aplicar cada
individuo de forma deliberada con el fin de mantener su vida y su estado
de salud, desarrollo y bienestar, por tanto es un sistema de acción. La
elaboración de los conceptos de autocuidado, necesidad de autocuidado,
y actividad de autocuidado conforman los fundamentos que permiten
entender las necesidades y las limitaciones de acción de las personas
que pueden beneficiarse de la enfermería. Como función reguladora del
hombre, el autocuidado es diferente de otros tipos de regulación del
funcionamiento y el desarrollo humano.”

Al ella haber tenido una falta de control en su enfermedad (hiperinsulinismo),

nuestra paciente aumento sus posibilidades de sufrir complicaciones durante el
embarazo o desarrollar patologías fetales tales como sucedieron, y la teorizante
de Orem nos expone lo importante que es el autocuidado para la superación de
sus complicaciones actuales.

CUADRO DE NECESIDADES

Problema Necesidad Tipo de necesidad

Dolor abdominal por Analgesia Fisiológica
herida quirúrgica
Desconoce sobre Instruir técnicas de Fisiológica
lactancia materna lactancia materna

Alteración del patrón Apoyo emocional Seguridad y protección

emocional
Limitación en la Movilización Fisiológica
deambulación por dolor
en la herida

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Dolor abdominal relacionado con herida quirúrgica manifestado por facies de

dolor
• Riesgo de mastitis por desconocer sobre lactancia materna relacionado con
falta de técnicas y posturas de lactancia manifestado verbalmente por la
paciente
• Alteración del patrón emocional reaccionado con patología fetal manifestado por
preocupación y llanto
• Limitación en la deambulación relacionado con herida quirúrgica manifestado
por dolor agudo
 PLAN DE ATENCIÓN
Diagnóstico:Dolor abdominal relacionado con herida quirúrgica manifestado por facies de dolor.

Objetivo Específico Acciones de Razonamiento Evalua

Enfermería Científico
La paciente disminuirá el 1-Informar a la paciente 1- Mantener una La pacien
dolor al cabo de 1 hora del origen y el porqué de comunicación adecuada disminución p
luego de colocarle su dolor de manera con la paciente ayuda a dolor grac
analgesico. asertiva mejor comprensión de su medidas ter
2-Proporcionar situación de salud, por lo dictamin
información acerca del tanto, ayudara para su
dolor tal como causas del pronta recuperación
dolor, el tiempo que durara 2- Ayudará a que la
y la incomodidad debido a paciente identifique el tipo
la manipulación en el acto de dolor y que no lo
quirúrgico. confunda entre un dolor
3-Valorar las producido por una mala
características del dolor, postura, cólicos, o un
su intensidad (en una dolor producido por una
escala del 1-10) y su molestia intestinal.
localización 3-Permite la correcta
4-Vigilar herida quirúrgica utilización de medidas
y realizar los cuidados terapéuticas
necesarios; asepsia y 4-Ayuda a determinar
cambio de apósitos presencia de inflamación,
5-Enseñar técnicas de equimosis, enrojecimiento,
relajación edema, supuración y evita
6-Administracion de riesgo de infecciones; los
analgésicos prescritos cuidados adecuados
(Ketoprofeno 100mg) mantienen a la paciente
7- Fomentar la realización tranquila y relajada con lo
de ejercicios activos o que disminuye el dolor
pasivos con un margen de 5-Las técnicas de
movimientos. relajación ayudan a
8-Animar a la paciente a disminuir la tensión por lo
vigilar su propio dolor y a tanto ayudan a la paciente
intervenir en a centrarse a relajar
consecuencia. ciertas partes de su
cuerpo promoviendo la
liberación de endorfinas
que también disminuyen la
intensidad del dolor
6-Los analgésicos son
fármacos más efectivos
para reducir el dolor ya
que inhiben la
ciclooxigenasa impidiendo
 la formación de
prostaglandinas que
transmiten el dolor
(también se debe tener en
cuenta si la paciente es
alérgica a algún
medicamento)
7- Para evitar
complicaciones como la
trombosis venosa
profunda, también evitar,
que la espalda se lastime
lo menos posible tanto en
la zona lumbar como
cervical, y la mujer se
mantendrá erguida por
más tiempo, acostarse de
lado izquierdo favorecerá
a la circulación y evitara la
hinchazón
8-Proporcionará
seguridad a la paciente
para poder intervenir de
manera adecuada y
oportuna ante algún dolor
que presente sin miedo a
poner en riesgo su vida e
integridad física.

CONCLUSIÓN

Por todo lo anteriormente descrito, se puede inferir la importancia de las

estrategias y planes de cuidado por el personal de salud que asistió a la
paciente durante su estancia en el Hospital Clínico Universitario, con el fin de
complementar nuestros conocimientos adquiridos y ponerlos en práctica,
detectando factores de riesgo en una puérpera y así poder educarla
adecuadamente para su autocuidado, estabilización y mejoría físico al igual
para que los neonatos tengan un buen desarrollo.

De acuerdo con los datos recopilados durante las pasantías se logro analizar y
con ello comprender los diferentes aspectos asociados al caso clínico del punto
de vista de tres ámbitos fundamentales: biológico, social y psicológico.

En el ámbito biológico y fisiológico se dio a conocer el embarazo, solución

obstétrica (cesarea) y recuperación de la paciente Roceire Colmenares, además
de las patologías fetales y complicaciones tanto de la madre como de los
productos del embarazo.

En el aspecto social, Roceire Colmenares pintó la imagen de su desarrollo social

al personal de enfermería, logrando reconocer algunas fallas y ayudando a la
paciente a mejorar su ambiente social como individuo y madre.

Y, en el aspecto psicológico, se analizó la capacidad cognitiva y los procesos

psicológicos de la paciente como individuo, el concepto de ella de lo que
significa ser madre y los cuidados que ella tenía planeado tanto para ella como
para ambos neonatos, reconociendo algunas carencias que se solventaron a
tiempo con la asistencia del personal de la salud del Hospital Clínico
Universitario con la ayuda de terapia psicológica por parte de ellos.

Gracias a este trabajo, se pudo plasmar, analizar y comprender todo el recorrido

de Roceire Colmenares por el Hospital Clínico Universitario como paciente
gestante prenatal hasta ser paciente postnatal en puerperio, su evolución y su
mejoría en todos los aspectos: física, fisiológica y psicológicamente.

BIBLIOGRAFÍAS

• Martinez. J.M 2014, Docvadis

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• González. G.C 29 de mayo del 2017 Gemelos al cuadrado

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 ANEXOS

Ficha farmacológica

Medicamento Mecanismo de Dosis

acción
Solución 0,9% 500cc
Ranitidina 50mg
Ampicilina: Actúa inhibiendo la Se indicó 1g del
antibiótico del última etapa de medicamento diluido
tipo síntesis de la pared en 20cc de solución al
betalactámico celular bacteriana 0.9 y se administró
indicado para el por vía endovenosa
tratamiento de
infecciones
bacterianas
Metoclopramida 1gr
Ketoprofeno 100mg
Ácido acetil 162mg
salicílico
Clotrimazol en
óvulos
 ESCALA DE ESTIMACIÒN PARA EVALUAR LOS CASOS CLÍNICOS

Escala de Estimación Para la Evaluación de Casos Clínicos

Alumno: Sección:
Docente: Fecha

ASPECTOS A EVALUAR Puntaje Puntaje Obtenido

Asignado
Portada 5%
Presentación 5%
Índice 5%
Introducción 10%
C • Historia de Enfermería 10%
O
N • Fisiopatología de la enfermedad 10%
T
• Relación con la Teoría 5%
E
N • Problemas y Necesidades Interferidas 10%
I
D
• Diagnósticos de Enfermería 10%
O • Planes de atención 10%

Conclusiones 10%
Referencias Bibliográficas 5%
Anexos:
• Ficha Farmacológica 5%

TOTAL 100%

OBSERVACIONES:________________________________________________
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Valoración Escala
Excelente 100-75%
Bueno 74-51%
Regular 50-25%
Deficiente 24-1%