GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO

GUÍA DE ACTUACIÓN
EN EL QUERATOCONO
Laurent Bataille

EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S.A.

PAMPLONA
 Colección:
CIENCIAS DE LA SALUD

Este estudio ha sido financiado en parte por un proyecto del Ministerio español de Economía y Compe-
tividad, Instituto Carlos III, Red Temática de Investigación Cooperativa en Salud «Patología ocular del
envejecimiento, calidad visual y calidad de vida», Subproyecto de Calidad Visual (RD07/0062) y otro
proyecto del Ministerio español de Economía y Competitividad, Instituto Carlos III, Red Temática de
Investigación Cooperativa en Salud (RETICS) «Prevención, detección precoz y tratamiento de la pato-
logía ocular prevalente, degenerativa y crónica». Subprograma «dioptrio ocular y patologías frecuentes»
(RD12/0034).

Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pú­bli­ca y transformación,
total o parcial, de esta obra sin contar con autorización escrita de los titulares del Copy­right. La infracción de los derechos mencionados puede
ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Artículos 270 y ss. del Código Penal).
El contenido del presente libro es responsabilidad de los autores de cada capítulo, y no del Editor o de la editorial.

Primera edición: Enero 2015

©  2015. Laurent Bataille (ed.)

©  Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA)
©  Plaza de los Sauces, 1 y 2. 31010 Barañáin (Navarra) – España
©  Teléfono: +34 948 25 68 50 – Fax: +34 948 25 68 54
©  e-mail: info@[Link]

ISBN: 978-84-313-2955-6
Depósito legal: NA 1-2014

Imprime: Ulzama gráficas, S.L. Pol. Areta, Calle A-35. Huarte (Navarra)
Printed in Spain – Impreso en España
 LISTA DE AUTORES

EDITOR:

Laurent Bataille

AUTORES:

Jorge L. Alió, MD, PhD1

Alfredo Vega-Estrada, MD, MSc2
Pablo Peña García, MSc, OD1
María Luisa Durán García, MSc, OD1
Pablo Sanz-Díez, MSc1
Miguel Maldonado, MD, PhD3
Ramón Gutiérrez, MD, PhD4

1.  División de Oftalmología de la Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante, España.

2.  Colaborador honorífico de la división de Oftalmología de la Universidad Miguel Hernández
de Elche, Alicante, España.
3.  Instituto de OftalmoBiología Aplicada (IOBA), Valladolid, España.
4.  Hospital de Murcia, Murcia, España.
 ÍNDICE

  1. INTRODUCCIÓN: ¿ QUÉ ENTENDEMOS POR QUERATOCONO? ........................................................................

1.1. DEFINICIÓN ......................................................................................................................................................................................
1.2. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................................................................................
1.3. ETIOLOGÍA ........................................................................................................................................................................................
1.4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO ............................................................................................................................................................
1.5. CONCLUSIÓN .................................................................................................................................................................................

  2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO, CLASIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y ORIENTACIÓN INICIAL DEL PA-

CIENTE CON QUERATOCONO ......................................................................................................................................................
2.1. MÉTODOS DE DETECCIÓN DEL QUERATOCONO Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA ........................
2.1.1. Topografía de la cara anterior de la córnea ..................................................................................................
2.1.2. Importancia de la cara posterior de la córnea ............................................................................................
2.1.3. Aberrometría corneal .................................................................................................................................................
2.1.4. Pruebas refractivas y visuales .................................................................................................................................
2.1.5. Paquimetría .......................................................................................................................................................................
2.1.6. Lámpara de hendidura ..............................................................................................................................................
2.1.7. Retinoscopía .....................................................................................................................................................................
2.1.8. Estudio de la biomecánica corneal ....................................................................................................................
2.1.9. Confirmación diagnóstica .......................................................................................................................................
2.2. CLASIFICACIÓN DEL QUERATOCONO .............................................................................................................................
2.2.1. Clasificación RETICS .....................................................................................................................................................
2.3. EVOLUCIÓN DEL QUERATOCONO. FACTORES DE RIESGO .................................................................................
2.4. ORIENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE ..............................................................................................................................

  3. INDICACIONES DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA .............................................................................................................

3.1. MANEJO DEL QUERATOCONO CON LENTES DE CONTACTO ...........................................................................
3.1.1. Lentes de contacto blandas ...................................................................................................................................
3.1.2. Lentes rígidas permeables al gas (RPG) ..........................................................................................................
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 10

3.1.3. Lentes híbridas ................................................................................................................................................................

3.1.4. Lentes esclerales ............................................................................................................................................................
3.1.5. Sistema Piggy-back ......................................................................................................................................................
3.1.6. Adaptación y relación córnea-lente ..................................................................................................................
3.1.7. Complicaciones ..............................................................................................................................................................

 4. CROSSLINKING DEL COLÁGENO CORNEAL .....................................................................................................................

  5. INDICACIÓN DE LOS SEGMENTOS INTRACORNEALES (ICRS) ............................................................................

5.1. TIPOS DE SEGMENTOS INTRACORNEALES ...................................................................................................................
5.2. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL IMPLANTE DE ICRS EN LA PATOLOGÍA ECTÁSICA COR-
NEAL .....................................................................................................................................................................................................
5.3. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL IMPLANTE DE SEGMENTOS INTRACORNEALES .................................

 6. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE SEGMENTOS INTRACORNEALES Y

CROSSLINKING .......................................................................................................................................................................................

  7. MANEJO REFRACTIVO DEL QUERATOCONO ..................................................................................................................

7.1. CRITERIOS DE ESTABILIDAD ...................................................................................................................................................
7.2. LENTES FÁQUICAS .......................................................................................................................................................................
7.2.1. Criterios de implantación .........................................................................................................................................
7.3. CORRECCIÓN MEDIANTE LÁSER EXCIMER ....................................................................................................................

  8. CIRUGÍA DE CATARATA EN EL QUERATOCONO .............................................................................................................

8.1. INDICACIONES ...............................................................................................................................................................................

  9. ¿CÓMO SEGUIR LA EVOLUCIÓN DEL QUERATOCONO? .........................................................................................

 AGRADECIMIENTOS

P resentamos esta Guía del Tratamiento

del Queratocono con el objeto de ofre-
cer una actualización de la objetiva y actua-
del queratocono para averiguar la manera en
la cual podíamos llegar a comprender mejor
su desarrollo, para posteriormente tratar me-
lizada de las indicaciones de los diferentes jor esta patología corneal.
modos de tratamiento del Queratocono. Esta En este sentido han sido frutos de este
es una Guía oficial de Oftared, Red Temática esfuerzo conjunto realizado en la Red Te-
de Investigación Oftalmológica, que en este mática, Retics y Oftared la creación de una
momento representa los esfuerzos colectivos nueva manera de clasificar el Queratocono,
de un buen número de instituciones clínicas, basado en el impacto sobre la agudeza visual
que pretenden mejorar la práctica de la Of- del paciente, una mejor manera de indicar
talmología a través de la innovación clínica, los segmentos intracorneales, basada en la
guiada en su aplicación práctica por métodos visión corregida del paciente al momento
de investigación multicéntricos que generen de la indicación. Numerosos estudios rea-
criterios objetivos de uso. En este sentido, la lizados por nuestro grupo multicéntrico de
presente guía supone un destilado de lo que trabajo han llevado a conocer mejor el com-
entre todos hemos aprendido para el mane- portamiento de esta patología en diversas
jo del queratocono a lo largo de los últimos circunstancias, muy en particular, ante el
8 años. Este esfuerzo se inició con la primera tratamiento, con los modernos e innovado-
Red Temática RD07/0062/0018, que fue se- res métodos de corrección, fundamentados
guida por la actual Oftared, RD12/0034/007. en el moldeamiento y endurecimiento cor-
Durante estos años hemos podido acumular neales. Asimismo, el lector podrá entender
una importante base de datos de queratoco- como, en nuestro esfuerzo colectivo hemos
no, que tal vez sea en este momento la más conseguido realizar una aproximación in-
numerosa de Europa (Base de datos Iberia de dependiente de influencias comerciales, al
Queratocono). En ella se han analizado de un tratar una patología que antes creíamos más
modo consecutivo los diversos métodos ex- rara y que ahora es muy frecuente en nuestra
ploratorios hoy existentes para el diagnóstico práctica clínica.
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 12

Confiamos en que esta Guía de Aplica- Asimismo quiero agradecer la revisión

ción del Queratocono sea útil para todos vo- detallada y minuciosa que ha realizado el
sotros. El esfuerzo y la ilusión de un buen nú- Dr. Miguel Maldonado del IOBA (Universi-
mero de investigadores clínicos están detrás, dad de Valladolid) y el Dr. Ramón Gutiérrez
construyendo lo que hemos pretendido sea (Hospital de Murcia), quienes han actuado al
algo para todos, algo que mejore el manejo de modo “peer review” para dar objetividad y
estos pacientes y su pronóstico. mayor alcance a los contenidos de esta obra.
Quiero agradecer la participación en la A todos ellos mi agradecimiento y muy en
elaboración de esta Guía, no solamente a mis particular porque continuamos y seguimos
colaboradores y coautores del mismo, sino entre todos mejorando nuestra información,
asimismo todos los miembros de la Retics Of- ampliando nuestra base de datos, y espera-
tared, y especialmente los siguientes miem- mos que esta nos abra en el futuro más aún el
bros por su destacada contribución: conocimiento de esta enfermedad y su posi-
Dr. Rafael Barraquer de la Clínica Oftal- ble tratamiento.
mológica Barraquer, Dr. Manuel Sadaba de la Se presentará la Guía del tratamiento del
Clínica Universitaria de Navarra, Dr. Ramón Queratocono que ha publicado Oftared en el
Gutiérrez del Hospital de Murcia y Dr Miguel año 2015.
Teus de Vissum Santa Hortensia.
TEMA 1
INTRODUCCIÓN:
¿QUÉ ENTENDEMOS POR QUERATOCONO?

1.1. Definición fecha de hoy. Un estudio realizado sobre datos

procedente de la población de Vigo y Ponte-
El queratocono es una ectasia corneal, ge- vedra (Galicia), valora que la prevalencia del
neralmente bilateral aunque asimétrica, que queratocono en España es aproximadamen-
implica un adelgazamiento del grosor cor- te de 181 casos de cada 100.000 habitantes,
neal, una protusión corneal progresiva y un siendo esta patología 2 veces más frecuente
astigmatismo irregular generalmente evoluti- en hombres que en mujeres8.
vo que puede llegar a ser elevado.1 La frecuencia de aparición en la población
Normalmente la enfermedad comien- general es baja, entre 4/1000 y 6/1000 1. Otros
za en la pubertad y el 75% de los casos suele han reportado incidencias más bajas (entre 1
diagnosticarse antes de los 25 años de edad. y 2.3/1000)9. Según otros autores, actualmen-
Se va desarrollando hasta la tercera década de te está en 1/2000 por año 2,9 y su prevalencia
la vida y a partir de aquí la progresión suele depende de algunas zonas geográficas, aun-
ser más lenta. Su gravedad evolutiva en parte que hay estudios que apoyan que es mayor en
se relaciona con la precocidad de su apari- aquellas zonas con mayor exposición a la luz
ción.2-7 UV o por la combinación de factores de tipo
No existe evidencia consistente sobre la genético y ambiental11.
influencia del sexo en su aparición y poste- Desde el punto de vista epidemiológico
rior evolución, aunque se ha observado una el queratocono suele aparecer más como un
mayor tendencia a su desarrollo en el varón trastorno aislado. Existen informes que indi-
que en la mujer.3,4,5 can una mayor frecuencia en el síndrome de
Down12-14 (prevalencia de 10 a 300 veces ma-
yor), en los trastornos del tejido conectivo15
1.2. Epidemiología (síndrome de Marfan, distrofia de Lobstein,
prolapso de la válvula mitral o en el síndrome
La frecuencia de aparición en la pobla- de Ehlers-Danlos) o asociada a otros trastor-
ción española no está realmente investigada a nos como la amaurosis congénita de Leber.16
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 14

1.3. Etiología nos mostrará una “sombra en tijera” y en la

oftalmoscopia se observará el signo de Char-
Aunque la etiología no es del todo clara, leux o “gota de aceite”. En estadios modera-
en su aparición se implican en proporción, no dos y avanzados, los signos que se observan
bien establecida, factores genéticos, ambien- a través de la biomicroscopía se manifiestan
tales y de estilo de vida del paciente afectado de forma más llamativa con el signo de Mun-
por esta distrofia corneal. Así, se sabe que al- son, el adelgazamiento estromal hacia el ápex
gunos factores como la atopía o el frotamien- del queratocono generalmente situado en la
to de los ojos sí están epidemiológicamente zona inferior o inferotemporal de la córnea,
relacionados con el desarrollo del querato- el anillo de Fleischer, localizado en la zona
cono.1 El CLEK (Collaborative Longitudinal del cono, y roturas a nivel de la membrana
Evaluation of Keratoconus) reportó que el de Bowman, estrías de Vogt en la membra-
48.2% de los pacientes con queratocono fro- na de Descemet paralelas al eje del cono; y,
taban ambos ojos vigorosamente y solo un en casos severos, se puede acompañar de un
2.2% frotaban de modo relevante uno solo18. hidrops corneal, un signo importante puesto
Se postula que el microtrauma debido al fro- que implica pequeñas roturas de la membra-
tamiento de ojos por individuos predispues- na de Descemet, pudiendo verse opacidades
tos daña el epitelio, produciendo la liberación profundas en el ápice del cono, dejando cica-
de citoquinas, diferenciación de miofibro- trices subepiteliales.
blastos y activación de las metaloproteasas, El paciente no suele manifestar síntomas
todo ello produciendo una inflamación y, por hasta un estadio relativamente avanzado de
tanto, un cambio en las fuerzas biomecánicas la enfermedad. Comienza por una queja del
de la córnea y adelgazamiento del tejido cor- paciente en cuanto a una disminución de
neal que lleva al proceso ectásico conocido agudeza visual en todas las distancias que no
como queratocono.11 puede ser compensada con corrección, ade-
Generalmente se ha definido el querato- más de una distorsión de las imágenes. La
cono como una enfermedad no inflamatoria fotofobia, el “glare” y la irritación ocular que
de la córnea, si bien hoy está demostrado que les hace intolerantes a las lentes de contacto
en su desarrollo y en su evolución participan son con frecuencia síntomas característicos
de modo relevante mecanismos inflamato- del periodo de estado de la enfermedad.11,19-22
rios. Actualmente el diagnóstico del querato-
cono se apoya en métodos diagnosticos muy
concluyentes, tales como la topografía cor-
1.4. Diagnóstico clínico neal, de los que se hablará más adelante en
esta obra., que permiten diagnosticar clínica-
Dentro de las manifestaciones clínicas, lo mente el queratocono, permitiendo incluso
primero que nos vamos a encontrar es una su diagnóstico en etapas iniciales, vigilar su
refracción inestable consistente generalmente evolución de forma detallada e incluso cuan-
en miopía y astigmatismo y un déficit variable tificarlo con base en diversos índices numéri-
de agudeza visual. En formas iniciales de que- cos que contribuyen extraordinarimente a la
ratocono pueden existir, no obstante, agude- precisión diagnóstica y el control evolutivo de
zas visuales normales. El reflejo retinoscópico esta enfermedad corneal.
15 INTRODUCCION: ¿QUÉ ENTENDEMOS POR QUERATOCONO?

Otras distrofias corneales ectásicas di- tes. Su prevalencia posiblemente es mayor de

ferentes del queratocono, pero que suelen la reportada por la mayoría de los estudios
cursar también con adelgazamiento estromal si se tiene en cuenta las formas subclínicas y
progresivo y que platean diagnóstico dife- frustre del queratocono. Probablemente, de-
rencial con el mismo, son el queratoglobo, la bido a la mejora en los métodos diagnósticos
degeneración marginal pelúcida o la degene- usados hoy en día se debería de encontrar una
ración marginal de Terrien.23 El diagnóstico mayor tasa de incidencia en años siguientes.
diferencial con las mismas es sencillo y hoy Podemos destacar también que se trata de
plantea pocos problemas gracias a los avances una enfermedad multifactorial con un com-
de la tecnología diagnóstica. ponente genético y otro ambiental pero cuyo
mecanismo de desarrollo sigue siendo aún
desconocido.11
1.5. Conclusión

El queratocono es probablemente una de

las llamadas enfermedades raras más frecuen-

REFERENCIAS

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11. Barbara A, Rabinowitz YS. Textbook on keratoconus. New Insights. 2012. Chapter 1: Epidemiology of
keratoconus (Malecaze François, Ancele E., Butterwoth J.).
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 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 16

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23. Amsler M. The “forme fruste” of keratoconus (in Germna) Wien Klin Wochenschr 1961; 73: 842-3.
TEMA 2
DIAGÓSTICO CLÍNICO, CLASIFICACIÓN,
SEGUIMIENTO Y ORIENTACIÓN INICIAL
DEL PACIENTE CON QUERATOCONO

2.1. Métodos de detección del Grupo I, patrones simétricos: redondo,

queratocono oval y pajarita simétrica (Fig. 1).

A continuación se exponen las claves uti-

lizadas para confirmar su diagnóstico.

2.1.1. Topografía de la cara anterior

de la córnea

La topografía de la cara anterior de la

córnea está basada en el análisis de la imagen
que refleja la córnea de los discos de Plácido1.
Hoy en día este tipo de análisis es conside-
rado como el principal método diagnóstico
precoz del queratocono, ya que permite una
evaluación precisa del radio de curvatura en
Fig. 1.  Pajarita simétrica
múltiples puntos de la córnea de forma si-
multánea. Esto permite detectar cualquier
tipo de irregularidad que pudiera existir en
Grupo II, todos los patrones asimétricos
dicha superficie óptica.
restantes excepto pajarita asimétrica con he-
De acuerdo con la clasificación de Rabi-
nowitz2, 3, se distinguen los siguientes grupos mimeridianos desalineados (ejes radiales asi-
de patrones topográficos: métricos) (Fig. 2).
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 18

puede ser central, superior o inferior (Fig. 4),

siendo especialmente frecuentes en la zona
inferior que es donde normalmente ocurre un
adelgazamiento y protusión de la córnea en
los procesos estásicos. Se llama ápex del cono
a la región de máxima protusión (Fig. 5).

Fig. 2.  Patrón asímetrico

Grupo III, pajarita asimétrica con hemi-

meridianos desalineados: es extremadamente
rara en individuos normales y frecuente en el
queratocono (Fig. 3). Fig. 4.  Cono inferior

Fig. 3.  Pajarita asimétrica Fig. 5.  Ápex

La morfología de los conos se suele ca- Los topógrafos actuales proporcionan

tegorizar en tres tipos: oval, globo o de pe- gran cantidad de parámetros útiles para la de-
zón (cuando está concentrado en una región tección del queratocono. Algunos de los más
muy delimitada). La localización de los conos
19 DIAGNÓSTICO CLÍNICO, CLASIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y ORIENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON QUERATOCONO

destacados “índices de detección del querato- 4) SRI (Surface Regularity Index)7: Es

cono” son los siguientes: un índice que cuantifica la regularidad en
1) SimK (Queratometría simulada)4: la zona central de la córnea en un diámetro
provee la potencia dióptrica del meridiano de 4,5 mm. Mide las diferencias en gradiente
más plano y más curvo (K1 y K2 respectíva- de potencias entre sucesivos pares de anillos
mente). Normalmente se calcula usando las en 256 meridianos equidistantes. Puesto que
medidas de los anillos intermedios 3 al 9 de este índice está referido al área central de la
los topógrafos. No es un parámetro que pre- córnea, correlaciona bien con el valor de la
sente una alta sensibilidad y/o especificidad agudeza visual (p=0,80, P < 0,001).
en el diagnóstico del queratocono pero es Valores:
usado como base de otros parámetros más •  Córnea perfectamente regular: 0.5.
adecuados para esos fines. •  Córnea normal o sana: <0,56.
Valores: 5) I-S (Asimetría supero-inferior)8: Se
•  Córnea normal: 43.53±1.02 D. define como la diferencia en potencia entre
•  Sospecha de queratocono: Sim K > cinco puntos del hemisferio inferior y cinco
45.57 D. puntos del hemisferio superior, situados a 3
Este parámetro por sí solo no tiene mu- mm del vértice corneal, los cuales se hallan
cha sensibilidad para el diagnóstico de que- separados entre sí en intervalos de 30º. Valo-
ratocono. res:
2) SAI (Surface Asymmetry Index)5: es el •  Córnea normal: <1,4D.
valor promedio de la diferencia entre puntos •  Sospecha de queratocono: entre 1,4 y
situados a 180 grados medidos sobre 128 me- 1,8 D.
ridianos equidistantes. A una superficie esfé- •  Queratocono: > 1,8 D.
rica le corresponde un SAI=0. A mayor SAI 6) Índice KISA (%)9: el índice KISA fue
mayor grado de asimetría. desarrollado por Rabinowitz como herra-
3) CIM (Corneal Irregularity Measure- mienta para la detección precoz del querato-
ment)6: es un valor numérico que representa cono y presenta una alta sensibilidad y espe-
el grado de irregularidad presente en la super- cificidad.
ficie corneal. Este indicador cuantifica la des- Se obtiene del producto de varios índices:
viación estándar entre la córnea que medir y
la superficie tórica de referencia. Por tanto, es
una forma de valorar el astigmatismo irregu- •  K central: potencia media corneal.
lar de la córnea. Cuanto mayor es este índice, •  I-S: índice de asimetría inferior-supe-
más probabilidad existe de que la córnea su- rior (descrito previamente).
fra alguna anomalía morfológica. Los valores •  AST: astigmatismo regular de la córnea
del CIM se clasifican de la siguiente manera: (SimK2- SimK1).
•  Córnea sana o normal: entre 0,03 y 0,68 •  SRAX (skewed radial axis): cuantifica
μm. el astigmatismo irregular a través del
•  Sospecha de queratocono: entre 0,69 y desalineamiento entre los semiejes más
1,00 μm. curvados de la córnea.
•  Córnea patológica: entre 1,10 y 5,00 7) Índice KPI (Keratoconus Prediction
μm. Index)3:
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 20

Viene definido por la siguiente fórmula:

Los valores de KPI por encima de 0,38 se patible será el patrón topográfico con el de un
pueden considerar como patológicos con una queratocono.
sensibilidad del 86% y una especificidad del 9) KSI (Keratoconus Severity Index)3, 11:
100%. también se conoce como red neuronal Klyce-
SimK (queratometría simulada): previa- Smolek. Permite detectar la presencia o no de
mente definido. queratocono así como su gradación (en leve,
DSI (Differential Sector Index): diferencia moderado o avanzado). Se desarrolló tam-
de potencia media entre sectores de 45º con la bién para el topografo TMS-1. Valores:
mayor y menor potencia. •  Normalidad: < 15%.
OSI (Opposite Sector Index): diferencia de •  Sospecha de queratocono: entre el 15%
potencia media entre sectores de 45º opues- y el 30%.
tos. •  Queratocono: >30%.
CSI (Centre-Surround Index): diferen-
cia en potencia media entre la zona cen-
tral (3  mm) y un anillo medio-periférico 2.1.2. Importancia de la cara posterior
(3-6 mm). de la córnea
SAI (Surface Asymmetry Index): previa-
mente definido. La topografía convencional de la cara
IAI (Irregular Astigmatism Index): medi- anterior de la córnea es, como se ha mencio-
da de las variaciones en potencia a lo largo de nado, una importante herramienta diagnós-
cada semimeridiano, normalizada por la po- tica del queratocono, pero presenta también
tencia media corneal y el número de puntos ciertas limitaciones. Para solventarlas, los
tenidos en cuenta. topógrafos de última generación incorporan
AA (Analyzed Area): cociente entre el un análisis detallado de la cara posterior de
área de datos interpolados y el área delimita- la córnea. El fundamento de estos aparatos es
da por el anillo más periférico. la combinación de dos dispositivos: anillos de
8) Índice KCI (keratoconus classifica- Plácido y cámara de Scheimpflug. Además,
tion index o método Klyce-Maeda)10: se dise- estos dispositivos pueden proveer un mapa
ñó para el topógrafo TMS-1. Para su cálculo paquimétrico de la córnea.
se utiliza un sistema experto que combina el La evaluación de la cara posterior de la
KPI con un diagrama de flujo de tipo árbol córnea se ha convertido en un método están-
de decisión binaria, en donde se combina el dar en el diagnóstico del queratocono en los
KPI con otros índices (DSI, OSI, CSI, SimK2) topógrafos actuales. Incluso algunos autores
para la toma de decisión. Se ha descrito que han reportado que el queratocono comienza
posee una sensibilidad del 89% y una especi- a desarrollarse en la cara posterior de la cór-
ficidad del 99%. Su medida se expresa en por- nea antes de manifestarse en la cara anterior,
centaje y cuanto más alto sea este más com- aunque no existe consenso al respecto12. En
21 DIAGNÓSTICO CLÍNICO, CLASIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y ORIENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON QUERATOCONO

cualquier caso, se ha demostrado que nor- coma. Valores del coma primario entre 0.5 y
malmente la zona de mayor protusión y adel- 1.0 micras son compatibles con estadíos ini-
gazamiento de la córnea suele coincidir bas- ciales del queratocono. Como veremos más
tante con la zona de mayor potencia óptica, adelante (según la clasificación de Alió-Sha-
tanto en la cara anterior como en la posterior bayek), valores de las aberraciones tipo coma
de la córnea. Esto se ha comprobado con los entre 1.50 y 2.50 micras son características de
mapas de elevación de la cara anterior y pos- queratoconos manifiestos grado I.
terior que proveen estos aparatos. También valores altos del trefoil (a partir
Trabajos recientes demuestran que tener de 0.1 micras) se han identificado como va-
en cuenta al mismo tiempo los índices diag- lores de sospecha de queratocono. Por tanto,
nósticos de ambas caras de la córnea mejora como se mencionó previamente, la medición
significativamente la sensibilidad y especifi- de valores de las aberraciones de alto orden
cidad en el diagnóstico del queratocono.13,14 por encima de la media nos puede alertar so-
bre la presencia del queratocono.

2.1.3. Aberrometría corneal
2.1.4. Pruebas refractivas y visuales
Las técnicas de aberrometría nos per-
miten comparar un frente de onda ideal (no Como consecuencia de las aberraciones
afectado por aberraciones) con el que se ob- ópticas derivadas de la anomalía topográfica
tiene cuando dicho frente ideal atraviesa una de la córnea, estos pacientes suelen presentar
superficie óptica. El frente de onda así ob- altos valores de astigmatismo irregular, y, con
tenido estará afectado siempre, en mayor o frecuencia, también valores moderados-altos
menor medida, de aberraciones ópticas. Las de miopía. El principal signo refractivo es la
distancias entre los distintos puntos de ambos imposibilidad de la completa compensación
frentes de onda nos sirven para cuantificar las óptica de la ametropía mediante lentes esfe-
aberraciones inducidas por la superficie ópti- ro-cilíndricas. Por tanto, la agudeza visual co-
ca atravesada. La medida de dichas aberracio- rregida de estos pacientes estará disminuida
nes nos permite realizar una valoración obje- con respecto a pacientes sin patología corneal.
tiva sobre la calidad de la imagen que puede De aquí que la agudeza visual corregida haya
formar un determinado sistema óptico. sido utilizada en la escala RETICS15,16 (descri-
El uso de la información derivada de la ta más adelante) para determinar el grado de
aberrometría ocular y corneal está hoy en día severidad del queratocono, no solo por sus
ampliamente extendido y es de especial im- implicaciones funcionales, sino también por-
portancia en la detección de patologías como que está directamente relacionada con el gra-
el queratocono. do de irregularidad corneal. Por supuesto, la
Debido a la irregularidad de la superficie visión sin compensación óptica será inferior a
corneal característica de esta enfermedad, se la de un ojo sano con una ametropía similar.
produce un aumento de las aberraciones óp-
ticas corneales (y oculares) de alto orden. Es
especialmente importante señalar la presen-
cia de valores altos de las aberraciones tipo
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 22

2.1.5. Paquimetría haya medido ya que no todos ofrecen medi-

das totalmente intercambiables.
La paquimetría (ultrasónica u óptica) es
otra prueba relevante en la detección del que-
ratocono y en la cuantificación de su avance. 2.1.6. Lámpara de hendidura
El queratocono comporta una disminución
progresiva del espesor corneal, por tanto una Esta prueba es útil sobre todo para detec-
paquimetría baja puede ser un signo indica- tar la presencia de signos característicos del
dor de queratocono. Hay que tener en cuenta queratocono avanzado, como la presencia de
que la normalidad se establece aproximada- estrías de Vogt y anillos de Fleischer (Fig. 6).
mente en unas 550 micras de espesor, aunque No nos permite por tanto la detección precoz
este valor depende del sistema con el que se de dicha enfermedad.

Fig. 6.  Signos en queratocono avanzado. A) Anillo de Fleischer;  B) Estrías de Vogt; C) Cicatrices en el ápex del cono

2.1.7. Retinoscopía 2.1.8. Estudio de la biomecánica

corneal
Al realizar la retinoscopía en pacientes
con queratocono es imposible la localización Actualmente existen en el mercado dos
exacta de los meridianos principales, ya que dispositivos que pueden proveer información
no existen debido a la irregularidad de la cór- sobre la respuesta biomecánica de la córnea:
nea. Además, se producen patrones de “som- Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichter,
bras en tijera” muy característicos del ojo Buffalo, NY) y Corvis ST (Oculus, Alemania).
queratocónico. Se trata en ambos casos de tonómetros de no
contacto. El uso del primero de ellos es el más
difundido. Este aparato provee, principal-
mente, dos parámetros: el valor de histéresis
corneal (CH) y un parámetro llamado CRF
(corneal resistance factor) asociado a la resis-
23 DIAGNÓSTICO CLÍNICO, CLASIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y ORIENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON QUERATOCONO

tencia de la córnea a ser deformada. Cuanto de casos dudosos (formas subclínicas y frus-
menores sean dichos valores, mayor será el tre).
deterioro mecánico de la córnea. Se han des- Además, el diagnóstico de estas formas es
crito valores de normalidad 10.8±1.5 mm Hg de especial importancia ya que puede descu-
para el CH y 11.0±1.6 mm Hg para el CRF17. brir casos inadecuados para la práctica de la
No se les considera aparatos que ofrezcan cirugía refractiva.
una gran fiabilidad diagnóstica, pues presen- Para facilitar el diagnóstico de estos casos
tan una amplia zona de incertidumbre diag- se están desarrollando algoritmos cada vez
nóstica y ninguno de ellos ha mostrado una más complejos que permiten obtener una alta
suficiente repetibilidad intra e interindividual sensibilidad y especificidad. Nos parece de es-
en sus medidas, pero pueden servir como pecial relevancia la red neuronal desarrollada
pruebas complementarias a la hora de confir- recientemente por Smadja y colaboradores13
mar un diagnóstico22. para el topógrafo Galilei. Dicho topógrafo
permite realizar medidas tanto de la cara an-
terior como de la posterior de la córnea. Aun-
2.1.9. Confirmación diagnóstica que su software es capaz de analizar 55 varia-
bles diferentes, se comprobó que aquellas que
Cabe señalar que ninguna de las pruebas proveen mayor sensibilidad y especificidad
diagnósticas comentadas es 100% concluyen- son AAI (acrónimo de asphericity asymmetry
te para la detección del queratocono, de ahí index, o índice de asimetría en asfericidad), el
que sea necesario confirmar la presencia de volumen corneal y el I-S (índice de asimetría
varios signos característicos al mismo tiem- inferior-superior). A continuación se presen-
po para poder concluir que nos encontra- tan los árboles de decisión totales y truncados
mos ante un queratocono. Además hay que para la diferenciación entre ojos con quera-
resaltar que la realización periódica de estas tocono manifiesto y ojos normales (Fig. 7), y
pruebas es fundamental para verificar, en para la diferenciación entre ojos con querato-
caso de duda, la existencia o no de la patolo- cono subclínico y ojos normales (Fig. 8).
gía y distinguirla de casos que simplemente
se apartan de la normalidad sin ser patológi-
cos o aquellos casos en los que ha habido un
desarrollo parcial de la enfermedad que se ha
detenido por alguna circunstancia concreta y
no ha llegado a evolucionar como un quer-
tatocono manifiesto. A estos últimos casos
se les conoce como queratocono frustre, ya
que el desarrollo de la enfermedad se ha visto
frustrado.
Como hemos visto hasta ahora, existen
múltiples índices diagnósticos y, evidente-
mente, es complicado para el clínico tenerlos
en cuenta todos al mismo tiempo para tomar
una decisión. Especialmente cuando se trata
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 24

Pese a los avances realizados en el desa-

rrollo de sistemas inteligentes que permitan
un diagnóstico automático, pensamos que
resulta indispensable el análisis global de
toda la información recogida en las pruebas
anteriormente mencionadas por parte de un
clínico experimentado para poder realizar el
diagnóstico más fiable posible.

2.2. Clasificación del queratocono

Fig. 7.  Árbol de decisión total y truncado para diferenciar en-
tre ojos normales y ojos con queratocono manifiesto Debido a la gran variabilidad existente
entre pacientes de queratacono, resulta muy
importante realizar una gradación de dicha
enfermedad que permita orientar de forma
general al clínico sobre el grado de evolución
de la patología y los posibles tratamientos que
pueden proponerse.
Existen diversas clasificaciones del quera-
tocono según cuáles sean los factores princi-
pales a tener en cuenta. Clásicamente, la cla-
sificación de mayor uso y difusión ha sido la
escala de Amsler-Krumeich21 (1946). Dicha
escala está basada principalmente en criterios
queratométricos, aunque también incluye
otros factores como la refracción y la paqui-
metría. La escala se detalla a continuación:
Grado 1:
– incurvamiento excéntrico.
– queratometría media<48.00 D.
– miopía y astigmatismo menores a
5.00 D.
Grado 2:
– Queratometría media entre 48.00 y
53.00 D.
– Miopía y astigmatismo estre 5.00 y
8.00 D.
– Ausencia de estrías o cicatrices.
Fig. 8.  Árbol de decisión total y truncado para diferencias – Paquimetría mayor a 400 micras en el
entre ojos normales y ojos con queratocono subclínico punto de mayor adelgazamiento.
Grado 3:
25 DIAGNÓSTICO CLÍNICO, CLASIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y ORIENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON QUERATOCONO

– Queratometría media entre 53.00 y Grado 3:

55.00 D. – Queratometría central media menor
– Miopía y astigmatismo entre 8.00 y entre 53.00 y 55.00 D.
10.00 D. – RMS de las aberraciones tipo coma en-
– Ausencia de estrías o cicatrices. tre 3.50 y 4.50 μm.
– Paquimetría entre 300 y 400 micras en – Ausencia de estrías o cicatrices.
el punto de mayor adelgazamiento. – Paquimetría entre 300 y 400 micras en
Grado 4: el punto de mayor adelgazamiento.
– Queratometría media mayor de 55.00 D. Grado 4:
– Refracción no medible. – Queratometría media mayor a 55.00 D.
– Estrías o cicatrices corneales. – RMS de las aberraciones tipo coma
– Paquimetría entre 200 y 300 micras en mayor a 4.50.
el punto de mayor adelgazamiento. – Estrías o cicatrices corneales.
Con la evolución de los métodos topo- – Paquimetría entre 200 y 300 micras en
gráficos, capaces de proveer datos aberro- el punto de mayor adelgazamiento.
métricos corneales, se desarrolló la escala (*) RMS: Acrónimo inglés de root mean
Alió-Shabayek (2006)18. Dicha escala, mejor square. Se refiere a la raíz cuadrática media de
adaptada a los métodos de diagnóstico actua- los coeficientes de Zernike correspondientes a
les, incorpora, además de los factores ya co- una aberración determinada.
mentados, la aberrometría de la cara anterior
de la córnea, con especial énfasis en la aberra-
ción comática. El uso de dichos parámetros 2.2.1. Clasificación RETICS
es debido a que los valores de la aberración
comática (y en general de las aberraciones de Finalmente se desarrolló, como fruto de
alto orden) tienden a aumentar conforme au- los estudios cooperativos multicéntricos de
menta la protusión del cono, y por tanto con la red temática, una escala funcional basada
el avance de la enfermedad. Dicha clasifica- principalmente en la agudeza visual corre-
ción establece los siguientes grados: gida (CDVA) y que denominamos clasifica-
Grado 1: ción RETICS15,16. Hasta la fecha, son muchos
– Queratometría central media menor o los sistemas de clasificación que se han pro-
igual de 48.00 D. puesto con la finalidad de determinar la se-
– RMS de las aberraciones tipo coma en- veridad de la patología ectásica corneal; sin
tre 1.50 y 2.50 μm*. embargo, la mayoría de estas clasificaciones
– Ausencia de estrías o cicatrices. han sido desarrolladas tomando en cuenta la
Grado 2: morfología topográfica de la enfermedad, sin
– Queratometría central media menor considerar otras variables clínicas que están
entre 48.00 y 53.00 D. estrechamente relacionadas con la función
– RMS de las aberraciones tipo coma en- visual del paciente. Por esta razón, el sistema
tre 2.50 y 3.50 μm. de clasificación que empleamos determina
– Ausencia de estrías o cicatrices. la severidad de la enfermedad tomando en
– Paquimetría mayor de 400 micras en el cuenta un parámetro funcional y no pura-
punto de mayor adelgazamiento. mente geométrico.
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 26

A continuación se describen las principa- – RMS Coma-Like mayor a 5.50 μm.

les características de esta clasificación: – Queratometría central media mayor de
Grado 1: 57.00 D.
–  CDVA>0.9 (decimal). – Q8 mm menor a -1.50.
–  Astigmatismo interno entre 1.59 y – Paquimetría entre 360 y 420 μm.
2.14D. – Estrías o cicatrices corneales.
– RMS Coma-Like entre 1.16 y 1.52 μm. (*) Q8mm: asfericidad corneal a 8mm. Los
–  Queratometría central media entre límites de agudeza visual corregida están defi-
44.75 y 45.40 D. nidos por los 4 cuartiles. Todos los intervalos
– Q8 mm entre -0.22 y -0.05. definidos para las variables restantes al 95% de
– Paquimetría entre 495 y 510 μm. confianza.
Grado 2:
– 0.6 < CDVA ≤ 0.9. En los trabajos de la red temática, centra-
–  Astigmatismo interno entre 2.18 y dos en el éxito visual del tratamiento quirúr-
2.79 D. gico del queratocono, hemos seguido como
– RMS Coma-Like entre 1.82 y 2.31 μm. guía la escala RETICS porque es más adecua-
–  Queratometría central media entre da para estos fines. En la Tabla 1 se exponen
46.03 y 46.93 D. de forma esquematizada los grados de la es-
– Q8 mm entre -0.48 y -0.22. cala RETICS.
– Paquimetría entre 475 y 493 μm.
Grado 3:
– 0.4<CDVA≤0.6.
– Astigmatismo interno entre 3.04 y 4.17.
– RMS Coma-Like entre 2.65 y 3.32 μm.
–  Queratometría central media entre
48.21 y 49.27 D.
– Q8 mm entre -0.95 y -0.58.
– Paquimetría entre 451 y 470 μm.
Grado 4:
– CDVA≤0.4.
–  Astigmatismo interno entre 3.68 y
4.58 D.
– RMS Coma-Like entre 3.45 y 4.42 μm.
–  Queratometría central media entre
51.42 y 53.12 D.
– Q8 mm entre -1.21 y -0.83.
– Paquimetría entre 433 y 454 μm.
– Estrías o cicatrices corneales en el 60%
de los casos.
Grado PLUS:
– CDVA < 0.2.
– Astigmatismo interno mayor a 5.50 D.
27 DIAGNÓSTICO CLÍNICO, CLASIFICACIÓN, SEGUIMIENTO Y ORIENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON QUERATOCONO

Tabla 1
Clasificación grado RETICS

2.3. Evolución del queratocono. tación de la enfermedad, mayor rapidez de

Factores de riesgo progresión suele presentarse.
c) También se ha identificado la presen-
Se han identificado los siguientes factores cia de enfermedades como el síndrome de
que influyen en la progresión del querato- Down como claramente predisponentes a la
cono19, 20: progresión del queratocono.
a) Factores genéticos. Es reseñable que d) La raza también demuestra tener in-
aunque los antecedentes familiares pueden fluencia (es la raza caucásica la que presenta
ser influyentes en términos de incidencia no la menor velocidad de avance una vez que la
se ha documentado que esto afecte a la velo- enfermedad es detectada).
cidad de evolución. e) Alteraciones que cursan con infla-
b) Edad a la que se detecta la enferme- mación crónica de la superficie ocular (como
dad. Asi, cuanto más temprana es la manifes-
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 28

conjuntivitis alérgicas severas) también sue- contramos muy lejos de hallar una “solución”
len ser de mal pronóstico (posiblemente por o tratamiento definitivo del queratocono.
un mayor frotamiento de ojos). Debemos explicar al paciente que se trata
f) Curvatura corneal: cuanto mayor es, de una enfermedad evolutiva en la gran ma-
mayor es la velocidad de avance. yoría de los casos, en particular en edades
g) Cilindros corneales altos: cilindros juveniles, e intentar orientarle sobre las posi-
corneales superiores a 1.9 D suponen un mal bilidades que existen para su tratamiento y en
pronóstico en cuanto al avance de la enferme- las modificaciones en su estilo de vida, tales
dad. como evitar el hábito de frotarse los ojos o
h) La presencia de queratocono en un tratar las enfermedades inflamatorias cróni-
ojo es también un factor claramente influyen- cas de la superficie ocular, tales como las con-
te para el desarrollo de esta enfermedad en el juntivitis alérgicas. Dado que hoy en día exis-
contralateral. te un abanico relativamente extenso de posi-
bilidades y además muchas de ellas pueden
ser combinadas es de especial importancia
2.4. Orientación inicial del paciente aclarar al paciente los potenciales beneficios
y perjuicios de cada tratamiento aplicable en
Pese a que en la actualidad el desarrollo su caso.
de nuevas técnicas para el tratamiento del Debido a que existe una gran variabilidad
queratocono ha permitido una notable mejo- interindividual en la respuesta a los trata-
ra en las expectativas de calidad de vida del mientos, la elección más adecuada no siem-
paciente, hay que recordar que aún nos en- pre es sencilla y de ahí la necesidad de la pre-
sente guía.

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TEMA 3
INDICACIONES
DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA

E l tratamiento de los pacientes con que-

ratocono tiene como principal objetivo
la rehabilitación visual mediante la regulari-
caso, se insertan en lo profundo del estroma
corneal unos pequeños dispositivos de mate-
rial sintético, con la finalidad de regularizar la
zación de la geometría de la córnea y la de- geometría del tejido corneal y de esta manera
tención de la naturaleza progresiva de la en- mejorar la función visual del paciente y la to-
fermedad. Para la rehabilitación visual, la co- lerancia a las lentes de contacto1.
rrección con gafas está limitada a un pequeño El cross-linking del colágeno corneal (CXL)
grupo de pacientes en los que la irregularidad es otra de las técnicas quirúrgicas para el tra-
corneal no es tan acentuada como para pro- tamiento de la enfermedad ectásica, por la
vocar un importante compromiso en la fun- cual se aplica riboflavina y luz ultravioleta
ción visual del paciente. Por otra parte, en
sobre la córnea del paciente para generar una
aquellos pacientes que por diversas circuns-
reacción fotoquímica que induce la creación
tancias no toleran la adaptación a lentes de
de enlaces entre las fibras de colágeno, con
contacto o presentan una pobre motivación a
el consecuente aumento de rigidez del tejido
su utilización se debe recurrir a una alterna-
corneal. Hasta la fecha, es la única técnica que
tiva quirúrgica.
Hasta la última década del siglo XX, la ha demostrado clínicamente detener la pro-
única opción quirúrgica que tenían los pa- gresión de la enfermedad.2
cientes con queratocono eran los procedi- Además de estas modalidades de tra-
mientos de queratoplastia. No obstante, hoy tamiento, cabe mencionar que existen pa-
en día se cuenta con una serie de interven- cientes con queratocono. La queratectomía
ciones que buscan detener la progresión de la fotorrefractiva con láser Excimer (PRK) es
enfermedad y mejorar la función visual del una de estas técnicas quirúrgicas que mejo-
paciente. ra la función y calidad visual en pacientes
El implante de segmentos de anillos in- con queratocono y defectos refractivos leves
tracorneales (ICRS) es un procedimiento qui- y moderados3. Por otra parte, el implante de
rúrgico utilizado como alternativa terapéuti- lentes fáquicas es una técnica quirúrgica que
ca en los pacientes con queratocono1. En este ha demostrado ser efectiva en pacientes con
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 32

queratocono y defectos refractivos modera- El tercero, estudiante de Medicina, produjo

dos y altos4. también una lente de cristal con el fin de co-
En el siguiente apartado describiremos, rregir su miopía de -14,00 D.5,6
las indicaciones de las diferentes alternativas Estas lentes de contacto estaban hechas de
quirúrgicas para el tratamiento del querato- vidrio soplado y vidrio pulido, y su diseño era
cono. Nos basaremos en la evidencia en parte esclerocorneal, cubriendo gran parte del ojo.
desarrollada por el equipo de investigación Estas solo se podían tolerar un período breve
cooperativa que ha creado la base de datos de tiempo debido a los signos y síntomas de
Iberia de queratocono gracias a la colabora- hipoxia corneal que producían. Sin embargo,
ción en red de los diversos grupos de inves- la mejoría que proporcionaban en la agude-
tigación en España y Portugal y con el apoyo za visual era un motivo alentador para seguir
del Instituto de Salud Carlos III [Red Temáti- continuando en ese campo de la corrección
ca de Investigación Cooperativa en Salud (RE- óptica ocular.
TICS) “Patología ocular del envejecimiento, Desde entonces y con el paso de los años
calidad visual y calidad de vida”, Subproyecto se han ido creando una enorme cantidad de
de Calidad Visual (RD07/0062) y RETICS “Pre- lentes con diseños especiales, utilizando una
vención, detección precoz y tratamiento de la extensa variedad de polímeros de gas per-
patología ocular prevalente, degenerativa y cró- meables e hidrogeles, con especial hincapié
nica”, subprograma “Dioptrio ocular y patolo- en los diseños de lentes de contacto para su
gías frecuentes” (RD12/0034/0007)], así como adaptación en el queratocono. En estos casos,
por lo que existe publicado en la literatura antes de utilizar cualquier medio quirúrgico,
científica. la mayoría de los profesionales suelen aconse-
jar el tratamiento óptico del queratocono me-
diante lentes de contacto, debido a que estas
3.1. Manejo del queratocono con continúan siendo el pilar de corrección ópti-
lentes de contacto ca, corrigiendo las aberraciones corneales de
alto orden y mejorando la agudeza visual en
Cabe destacar y recordar el inicio de la aquellos pacientes en los que la corrección
contactología moderna, a través de Edwin con lentes oftálmicas ya no es la solución ade-
Theodor Saemisch, el cual fue el primero en cuada.
aplicar una lente de contacto al ojo, con fines Además, estos avances tanto en fabrica-
de protección. Seguidamente a esta idea, a ción como en el diseño de lentes de contacto
finales de la década de 1880, Adolph Eugen para realizar una adaptación más precisa al
Fick, Eugene Kalt y August Müller trabajaron tipo de cono han sido respaldados con el de-
de forma independiente en las primeras len- sarrollo y creación de topógrafos corneales y
tes de contacto con la idea de la corrección tomógrafos de coherencia óptica, permitien-
óptica del ojo humano. Los dos primeros, do así realizar una adaptación más segura y
oftalmólogos, idearon lentes de cristal con el eficaz en el queratocono.
objetivo de corregir las anomalías de la cór- Las lentes de contacto son la terapia de
nea, es decir, la corrección óptica del astig- apoyo principal en el queratocono y son una
matismo corneal irregular, que resultaba muy de las primeras opciones de tratamiento, de
difícil mediante procedimientos habituales. elección en el 90% de los pacientes, debido
33 INDICACIONES DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA

a la irregularidad de la superficie corneal.7,8,9 tados se están desarrollando nuevos hidro-

No debemos olvidar que la elección del tipo geles especiales, que incluyen zonas ópticas
de lente de contacto que adaptar se regirá por pequeñas, espesores centrales más gruesos y
el criterio de selección en cualquier adapta- superficies internas asféricas. También existe,
ción de lentes de contacto, utilizando final- en este campo, las lentes de contacto blandas
mente la lente de contacto que proporcione con customización guiada por frente de onda,
a nuestros pacientes la mayor comodidad, que nos facilita la adaptación de estos casos
unida a la mayor agudeza visual posible. Esta especiales.
adaptación dependerá, además, del grado de
progresión en el que se encuentre la patolo-
gía ectásica, de la estabilidad de la córnea y 3.1.2. Lentes rígidas permeables al
de las condiciones oculares presentadas. Ac- gas (RPG)
tualmente disponemos de varias opciones de
compensación, ya que no hay un único dise- Se emplean en los casos en los que el pa-
ño de lente de contacto que sea correcto para ciente muestra una topografía irregular y un
todos los casos de queratocono.10 mayor grado de aberraciones de alto orden,
•  Lentes de contacto blandas. es decir, cuando la adaptación con lentes de
•  Lentes rígidas permeables al gas (RPG). contacto blandas no es posible debido a que
•  Lentes híbridas (centro rígido y perife- su flexibilidad no proporciona un enmasca-
ria blanda hidrofílica). ramiento adecuado de la córnea irregular. En
•  Lentes esclerales. estos casos son la indicación más apropiada
•  Sistema piggy-back (lente rígida sobre para la compensación óptica del queratoco-
lente blanda). no, ya que proveen al ojo de una superficie
anterior perfecta y libre de aberraciones, pues
todas las irregularidades de la superficie ante-
3.1.1. Lentes de contacto blandas rior corneal quedan enmascaradas y compen-
sadas por el menisco lagrimal que se forma
Su indicación es oportuna en los primeros entre la cara interna de la lente y la cara ante-
estadios de la enfermedad, cuando existe una rior del tejido corneal.
topografía atípica y la agudeza visual corre- Su adaptación requiere un buen acople
gida es normal o ligeramente disminuida, es del conjunto lente-córnea y un buen inter-
decir, cuando nos encontramos ante un que- cambio lagrimal para poder disminuir la ele-
ratocono leve que presente ciertas aberracio- vada sensibilidad del paciente, y se obtiene
nes de alto orden. Cuando se elige este tipo de una adaptación exitosa.
corrección, lo normal es emplear lentes blan- Estas lentes se buscan generalmente de
das tóricas para compensar el astigmatismo pequeño diámetro, considerándose, por lo
que siempre está presente en el queratocono. tanto, lentes corneales. A medida que el diá-
Proporcionan una óptica aceptable y una metro del cono aumenta, también lo debe
adaptación confortable en los casos en los hacer el diámetro de zona óptica posterior
que el cono está localizado cerca de la línea (BOZD), el radio de curvatura base y el diá-
de visión y el ápex del cono no es demasiado metro de la lente, lo que lleva a una mejor
curvo. Actualmente, para mejorar estos resul-
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 34

coincidencia entre la ságita del cono y la sági-

ta de la zona óptica posterior.
En los casos en los que la zona óptica sea
demasiado grande comparada con el diáme-
tro del cono, la ságita de la lente de contacto
será mayor que la del cono y quedará un es-
pacio libre alrededor del cono, lo cual lleva-
rá a la formación de burbujas en la película
lagrimal, por lo que la función visual se verá
afectada. Fig. 10.  Adaptación de lente plana. Se apoya excesivamente
en el centro sobre el área del cono. Puede provocar daño epi-
telial, cicatrización apical, limitación de la tolerancia y riesgo
de mayor evolución

Finalmente, para obtener una buena adap-

tación la zona periférica de la lente necesita
aplanarse más que la córnea periférica y, al
hacerlo, tendrá que tener un levantamiento
axial del borde con valores de excentricidad
para ojos con queratocono que abarcan desde
Fig. 9.  Adaptación de lente curva o cerrada. La lágrima que-
0.65 a más de 1.0 en casos avanzados.
da bloqueada en el centro de la lente, con un intercambio
escaso y formación de burbujas al parpadear

Si la zona óptica de la lente es demasiado

pequeña, la ságita de la lente de contacto será
más pequeña que la ságita del cono. Esto es
un problema para la lente, que provoca una
adaptación inestable y descentrada sobre la
córnea.

Fig. 11.  Adaptación paralela. Buena relación lente-córnea,

que produce un aclaramiento apical con mínimo apoyo di-
vidido en “3 puntos”, mínimo apoyo central, y ligero toque en
la zona paracentral

En estas dos primeras situaciones, en los

casos en los que el paciente no tolere la lente
de contacto RPG y la visión proporcionada
35 INDICACIONES DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA

mediante la lente de contacto tórica blanda

resulte imperfecta, y mientras no existan alte-
raciones corneales que justifiquen la realiza-
ción de una queratoplastia, podemos recurrir
a otro tipo de alternativas que nos permitan
obtener tolerancia y confort sin renunciar a
una buena agudeza visual. Estas alternativas
son 3s:

3.1.3. Lentes híbridas Fig. 12.  Lente híbrida. Se puede observar la diferencia de

material entre la zona central y la periférica
Consisten en la combinación de una zona
central permeable al gas y una zona periférica
hidrofílica. Las ventajas de este sistema se ba- 3.1.4. Lentes esclerales
san en combinar las propiedades del material
rígido permeable al gas –corrección del astig- Están diseñadas para alinearse y apoyarse
matismo irregular con buena agudeza visual– en la conjuntiva escleral y envolver la córnea,
y las de la lente blanda, que aporta mayor sin tocar el cono. La ságita de la lente debe
estabilidad, comodidad y tolerancia.11 Una ser mayor que la pendiente corneal, a fin de
buena adaptación de estas lentes de contacto lograr esta relación en la adaptación. Al atra-
debería cumplir los siguientes requisitos: par la lágrima por debajo de la lente, además
•  Comodidad y centrado. de enmascarar grandes áreas de irregularidad
•  Movimiento de 0’25 mm.-0’50 mm corneal pueden tener una ventaja terapéutica
(comprobado al dirigir la mirada hacia para el ojo seco. El intercambio lagrimal se lo-
arriba y con el párpado). gra a través de una acción de bombeo del pár-
•  Intercambio lagrimal y ausencia de blo- pado superior sobre la superficie de la lente
queo si observamos mediante fluores- de contacto, induciendo flexión (presión po-
ceína de alto peso molecular. sitiva) del centro de los lentes y presión nega-
•  Buena calidad óptica. tiva a medida que la periferia de la lente envía
lágrimas por debajo del mismo.12
Existen tres partes de la lente que deben
tomarse en consideración en la adaptación y
que pueden ser ajustadas independientemen-
te:
•  La zona corneal, radio de la zona ópti-
ca posterior (BOZR) y diámetro de la
zona óptica posterior (BOZD).
•  La zona de la periferia media sobre la
conjunción córneo-escleral.
•  La zona esclero-conjuntival.
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 36

Fig. 13.  Adaptación lente de contacto escleral

Fig. 13.1.  Adaptación ideal de una lente escleral

37 INDICACIONES DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA

La primera consideración a tener en test push-up y en caso de estar bien adaptada

cuenta a la hora de adaptar este tipo de lentes la lente debe moverse razonablemente.
de contacto es el diámetro, ya que cada tipo
de diámetro nos puede ofrecer distintos be-
neficios. Según este dato se pueden clasificar 3.1.5. Sistema piggy-back
en distintos grupos.
Consiste en intercalar entre la lente RPG y
la córnea una lente blanda, en la medida de lo
Tabla 2 posible una de hidrogel de silicona, ayudando
Clasificación lentes esclerales así a mejorar la tolerancia mecánica y el cen-
según el diámetro trado en algunos casos de queratoconos.
Diámetro de la lente Clasificación
Por a adaptación la lente blanda se hace
ligeramente plana y sobre ella se determina
12,9–13,5 mm Córneo escleral el valor de K en la superficie anterior central,
13,6–14,9 mm Semi-escleral que nos servirá para la selección de la curva
15,0–18,0 mm Mini escleral base de la lente RPG. Esta lente debe tener un
espesor reducido y un diámetro de entre 9-10
18,1–24,0 mm Escleral
mm para conseguir mayor estabilidad.
–Mayor diámetro:
•  Mayor cantidad de reservorio lagrimal.
•  Mayor área de    soporte en la zona de
apoyo.
•  Mayor movimiento que los de menor
diámetro.
•  Mayor descentración.
–Menor diámetro:
•  Fácil manejo.
•  Algunos no necesitan líquido para la
inserción, por lo tanto hay menor pro-
ducción de burbujas.
•  Menos costosos. Fig. 14.  Fluorograma de lente RGP sobre lente de hidrogel
de silicona
Normalmente este tipo de lentes de con-
tacto presentan poco movimiento, siendo
este directamente proporcional con el diá-
Aunque son evidentes las ventajas de co-
metro, como he mencionado anteriormente.
modidad, tolerancia y corrección en algunos
El movimiento espontáneo después del par-
pacientes, este sistema presenta dificultades
padeo no es común y el movimiento vertical
para conseguir un resultado eficaz, debido
puede producir disconfort y poca satisfac-
a que mantener una relación de equilibrio y
ción. Para valorar el movimiento de la misma
estabilidad entre ambas lentes constituye un
ha de realizarse una leve presión aplicando el
verdadero problema en la adaptación. Y aun-
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 38

que puede mejorarse usando una lente blan- 3.1.7. Complicaciones

da positiva, el grosor adicional conlleva una
reducción de la permeabilidad. La elección de los parámetros de adap-
Además, los desplazamientos excesivos tación en el queratocono limitan las posibi-
o el comportamiento cerrado de la lente rí- lidades de éxito en comparación con un ojo
gida provocan alteraciones en la interfase sano. Estas dificultades se ven incrementadas
de ambas lentes, con presencia de burbujas cuando la extensión del cono afecta a 2 ó 3
o detritus que disminuyen la calidad óptica cuadrantes corneales, y lo hace difícil evitar
y alternan el metabolismo corneal. Como zonas de presión y contacto, provocando pro-
resultado pueden llegar a observarse zonas blemas corneales visibles después de horas de
de hipoxia-edema y formación de neovasos. uso.15
Cuando la adaptación es adecuada, la limi- –Erosiones corneales recidivantes. De-
tación horaria en el uso de las lentes puede bido a la ausencia de una película lagrimal
evitar complicaciones, sin embargo en el que- adecuada entre la lente y la córnea. La par-
ratocono la dependencia de la corrección con te acuosa de la capa lagrimal disminuye y la
LC motiva por el contrario un uso excesivo. capa de mucina actúa como adhesivo entre la
También el abandono es frecuente debido a lente y la córnea. Generalmente es asintomá-
la necesidad de manejar dos lentes diferentes, tico, pero hay casos en los que puede llegar a
sistemas de aseptización y por lo tanto el ma- disminuir el tiempo de porte confortable. En
yor coste económico.13 estos casos ha de disminuirse el diámetro de
la zona óptica y se corrige también la nueva
relación entre la curva base y las curvas pe-
3.1.6. Adaptación y relación córnea- riféricas.
lente –Nubécula corneal. Se caracteriza por
una cicatriz con aspecto de malla localizada
Estos casos diagnosticados de queratoco- en el estroma de la zona apical del cono. Está
no están relacionados con rasgos de persona- relacionada con el curso evolutivo de la en-
lidad ansiosa14, es decir, casos con dificultad fermedad.
de manejo clínico, a lo que además se añaden –Teñido corneal:
aspectos individuales como: hendidura pe- •  Toxicidad de la solución. Depende de
queña, tono palpebral elevado que impide un la concentración de estos componentes
porte cómodo provocado por la inestabilidad y puede causar un teñido corneal difu-
de la lente, desplazamientos frecuentes que so en el área por debajo de la lente de
ocasionan erosiones epiteliales y visión fluc- contacto. En este caso el sistema para el
tuante. cuidado de los lentes debe cambiarse.
A pesar de la buena adaptación teórica, la •  Tres y nueve. Proviene de una combi-
excesiva sensibilidad al material rígido es la nación de muchos factores relaciona-
causa de la intolerancia. dos con la adaptación de la lente y la
superficie ocular. Cómo tratar esta res-
puesta:
   – Aumentar el diámetro de la lente.
   – Reducir el espesor del borde.
39 INDICACIONES DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA

   – Asegurar la cantidad adecuada de le- –Velo de burbujas. Se conforma por la

vantamiento de borde y centrado de impresión realizada por burbujas de aire en
la lente. la superficie corneal. No tiene importancia a
También es sumamente importante una largo plazo desde el punto de vista fisiológico,
higiene adecuada del párpado, así como el pero puede tener síntomas asociados de inco-
tratamiento de la sequedad ocular, para ga- modidad. Las burbujas pueden interferir con
rantizar tiempos de uso adecuados. la visión, si su presencia es central. Para resol-
•  Lineal. Aparece cuando la superficie ver este trastorno, reduzca el área de espacio
posterior de la lente, debido a un con- de las siguientes maneras:
tacto excesivo, irrita la superficie de la •  Disminuya la cantidad de espacio api-
córnea. Como solución, se puede lim- cal (si las burbujas están ubicadas sobre
piar la superficie posterior de la lente, el cono).
suavizar las uniones de las curvas peri- •  Reduzca el BOZD (si las burbujas están
féricas o probar un diseño asférico. ubicadas alrededor del cono).
•  Apical. Surge cuando la lente de con- •  Reduzca el levantamiento axial de bor-
tacto es demasiado plana con toque de (si están ubicadas en la periferia del
apical y tiene un movimiento excesivo lente).
(rotación apical).

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TEMA 4
CROSSLINKING
DEL COLÁGENO CORNEAL

4.1. Introducción Dresden6 donde mediante el uso de ribofla-

vina (vitamina B2) y radiación ultravioleta A
Crosslinking (CXL) es un término que se (UVA) pretendían incrementar la formación
utiliza en las ciencias biológicas para expre- de enlaces cruzados entre las fibras de colá-
sar la formación de puentes químicos des-
geno en el estroma corneal, produciendo así
pués ser producidos estos por las reacciones
un efecto de rigidez capaz de detener la pro-
químicas entre proteínas y otras moléculas.
gresión de la ectasia.
Esta formación de puentes químicos puede
A partir de esta percepción, durante la úl-
crearse a partir de reacciones químicas que
se inician por calor, presión o radiación, de tima década se ha ido introduciendo esta téc-
tal manera que se producen cambios en las nica en la práctica clínica del tratamiento de
propiedades físicas del material. trastornos ectásicos corneales como el quera-
Este término se observa de forma natural tocono, degeneración marginal pelúcida cor-
con el envejecimiento del cuerpo humano y neal y la ectasia corneal post cirugía refracti-
en los pacientes diagnosticados de Diabetes va. Por lo que los pacientes diagnosticados de
mellitus donde se producen cambios mole- trastornos ectásicos corneales tienen la posi-
culares en las proteínas y en los tejidos del bilidad de detener la progresión de la patolo-
organismo provocando así pérdida de elas- gía y evitar así tratamientos más complejos y
ticidad y rigidez. La aplicación del CXL en severos, como el trasplante de córnea.
el colágeno corneal surgió de la observación
realizada concretamente a pacientes que su-
fren de Diabetes mellitus, donde se vio que 4.2.  Mecanismos de acción
no presentan progresión ectásica corneal1-5.
Esta idea de generar rigidez o provocar El principio básico del crosslinking es el
una pérdida de elasticidad en las fibras de uso de la combinación de una sustancia foto-
colágeno corneal, es decir, de inducir CXL sensitiva (riboflavina al 0,1% con o sin dex-
corneal; fue llevada a cabo por el grupo de trano al 20%) y su estimulación por rayos de
investigación de la Universidad técnica de luz ultravioleta tipo A (UVA).
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 42

La riboflavina es un fotoactivador efi- 4.3. Técnica quirúrgica. Protocolos de

ciente con una sensibilidad característica acción
a la radiación UV, ya que al absorber la luz
alcanza un estado de excitación que le per- La concentración de riboflavina en el es-
mite interactuar con el oxígeno molecular, troma es un requisito muy importante para
generando oxigeno atómico (mecanismo de obtener un buen efecto del CXL en la estruc-
tipo II) o interactuar directamente sobre un tura de la córnea. Esta concentración en el
sustrato formado y la fotoxidación de este, estroma puede lograrse por varios métodos,
con la consiguiente generación de radicales siendo el principal el protocolo estándar y a
intermedios (mecanismo de tipo I), formando partir de modificaciones en este, surgen el
especies reactivas del oxígeno como el anión resto de métodos.
superóxido, el hidroxilo radical y el peróxi-
do de hidrogeno. El dextrano al 20% permite •  Protocolo estándar “Epi-off”
la estabilización osmolar y el mantenimiento Como se ha comentado anteriormente,
del espesor de la córnea durante el procedi- la aplicación del CXL en la córnea data del
miento. 1997 pero no empezó a utilizarse de forma
Tras la aplicación de la luz UVA, se pro- estandarizada hasta el 2007, siguiendo el pro-
duce una fotopolimerización del estroma cor- tocolo estándar lo que se ha denominado el
neal debido a la fotooxidación y liberación de protocolo de Dresden6, tras la aplicación del
O2 y radicales libres, que generan la forma- anestésico tópico, se procede a la eliminación
ción de nuevos enlaces covalentes dentro de del epitelio corneal (8-9 mm de diámetro). A
las fibras de colágeno, permitiendo el efecto continuación se pasa a la saturación del estro-
del crosslinking corneal. Las especies reacti- ma corneal con una solución de riboflavina
vas pueden entonces, en principio, inducir la 0.1% isotónica y dextrano al 20%, instilando
reticulación covalente de muchas moléculas 1 gota cada 2 minutos durante 30 minutos y
diferentes, incluyendo, colágeno, proteogli- tras comprobar en la lámpara de hendidura
canos (moléculas de matriz extracelular que que se ha conseguido la saturación completa
consisten en un núcleo de proteína al cual es- del estroma, se procede a la irradiación con
tán unidos glicosaminoglicanos sulfatados), UVA a 5.4 J/cm2 (3 mW/cm2), durante 30
el ADN y el ARN. Se maneja la hipótesis de minutos más. Para finalizar, después de este
la lisina como responsable del efecto, pero tratamiento, se coloca una lente de contac-
aún no se determinan los pasos precisos, de- to terapéutica con corticoesteroides tópicos,
bido a que no ha sido posible regresar al esta- antibióticos y agentes anti-inflamatorios no
do previo de formación de los nuevos enlaces esteroideos, hasta la regeneración del epite-
del colágeno. lio7-9.
Se ha comprobado que el crosslinking
genera varios efectos a nivel corneal, como
el incremento en la rigidez, cambios en la
conducta biomecánica y bioelástica del teji-
do y diferentes cambios visuales, refractivos,
topográficos y aberrométricos en el paciente.
43 CROSSLINKING DEL COLÁGENO CORNEAL

4.4. Modificaciones del procedimiento • E

 l problema de este procedimiento es
estándar que no todas las córneas responden de
la misma forma ante estas sustancias
4.4.1. Reducción de las por lo que se hace difícil estandarizar
complicaciones dicho método.
postoperatorias. • Modificación mecánica (Daya Dis-
•  Protocolo Transepitelial “Epi-on” rupture). Se basa en un instrumento
circular de 9 mm de diámetro el cual
Las interconexiones entre las células del está compuesto por 40 puntos finos
epitelio comprenden una barrera importante espaciados entre sí, de tal forma que
para la penetración de la riboflavina. Debido se crean pequeños poros en el epite-
a esto, para asegurar la eficacia de la técni- lio mediante los cuales la riboflavina
ca se realiza la eliminación del epitelio, pero puede pasar directamente al estroma
ésta desepitelización requerida es la causan- corneal14.
te de la mayoría de las complicaciones del • Aplicación directa. Daxer et al. pro-
CXL: desde dolor, retrasos en la regenera- pusieron la realización de un pocket
ción del epitelio, infecciones, haze, melting corneal mediante el cual se pretende
corneal, etc. instilar riboflavina al estroma15. Esta
Para poder evitar estas complicaciones, idea también se ha empleado mediante
durante los últimos años varios equipos de la creación de los túneles realizados en
investigación han intentado buscar diferentes la cirugía de segmentos intracorneales
técnicas que permitan mantener el epitelio donde el túnel se inunda con riboflavi-
corneal intacto sin que la penetración de la na16-18.
riboflavina se vea afectada. Otra técnica que está en investigación
• Cambio de permeabilidad del epi- actualmente es instilar la riboflavina a
telio (Cloruro de Benzalconio). Me- través de una matriz de agujas que se
diante el Cloruro de Benzalconio se insertan en el estroma anterior19.
produce un aumento de la separación • Iontoforesis. Es una técnica no inva-
entre las células del epitelio corneal, siva en la que se induce la movilidad
debido la rotura de las uniones celula- de iones por medio de un campo eléc-
res y a la pérdida parcial de estas célu- trico de bajo voltaje para conseguir
las10,11. una mayor rapidez de penetración y
El primer estudio sin desepitelización concentración de la riboflavina. De
fue realizado por Wollensak et al, don- esta manera, se reduce el tiempo de
de añadió Cloruro de Benzalconio al tratamiento y aumenta la eficacia20,21.
0.005% en ojos de conejos y observa-
ron un efecto biomecánico ligero12. El
grupo de Kissner et al probaron varias 4.4.2. Reducir el tiempo de
concentraciones de Cloruro de Ben- tratamiento
zalconio al 0,1% en ojos de conejo y
observaron una buena absorción de Otra de las variables en la que se está in-
UV y un buen efecto biomecánico13. vestigando para poder mejorar la técnica es
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 44

la reducción del tiempo de tratamiento, sin muchos pacientes con queratocono tienen un
afectar al rendimiento. Se están consideran- espesor corneal de menos de 400 µm, diver-
do el uso de intensidades de radiación UVA sos métodos de CXL se han desarrollado para
más altas, de tal manera que como hemos co- el tratamiento de esta población de pacientes
mentado anteriormente, en el procedimiento con diversos grados de éxito.
estándar se procede a la irradiación con UVA • Aumentar el grosor corneal a 400 µm
a 5.4 J/cm2 (3 mW/cm2), durante 30 minutos mediante la aplicación de una solución
en un área de 8-9 mm. de riboflavina hipoosmolar, aumen-
Sin embargo, lo que se ha apreciado es tando así el umbral de toxicidad del
que este mismo nivel de exposición radian- endotelio34. Se consigue un aumento
te se puede lograr mediante la aplicación de del espesor en el estroma posterior, de
una mayor intensidad durante un tiempo más manera que gracias a esto es posible
corto, y los estudios llevados a cabo en las tratar córneas con un espesor mínimo
córneas de cerdo han demostrado que el au- de 320 µm con resultados positivos35,36.
mento de la intensidad de la iluminación a 10 Cuando no estaba disponible la solu-
mW/cm2, produce que el tiempo de exposi- ción de riboflavina hipoosmolar para
ción requerido sea de 9 minutos, obteniendo la aplicación tópica, se sugirió la idea
resultados de aumento en la rigidez corneal32. de aplicar dosis de radiación UVA en
Estos procedimientos de aumento de intensi- función al espesor corneal con el fin
dades de iluminación todavía no se han utili- de no exceder el umbral de toxicidad
zado in vivo. (0,63 J/cm2) para las células endotelia-
La existencia de evidencia científica en la les.
que se habla del crosslinking como un pro- • Aumentando la concentración de ribo-
cedimiento dependiente del oxígeno, plantea flavina al 0,2% produce que la absor-
ciertas preocupaciones sobre la eficacia de ción de la luz UVA sea mayor en el
los métodos de tratamiento que pretenden estroma anterior y por tanto conduce a
disminuir el tiempo de exposición aumentan- que las células endoteliales tengan una
do la intensidad de la energía de radiación. Al menor exposición de radiación UVA.
aumentar la intensidad de energía, el oxígeno • “Customized epithelial debridement
se consume con mayor rapidez por lo que el technique”. Se basa en una modifica-
efecto crosslinking no es capaz de producirse ción del tratamiento donde el epitelio
de una manera eficaz33. sólo se elimina en las regiones cor-
neales con un espesor superior a 400
µm37. Como no penetra la suficiente
4.4.3. Facilitar el tratamiento en riboflavina por debajo del epitelio, se
córneas muy delgadas sugiere que el efecto del tratamiento
puede ser insuficiente38.
Como se comenta en el siguiente aparta- • Aplicar una breve dosis de riboflavina
do, la selección del paciente requiere córneas que sea suficiente en el estroma an-
con una paquimetría mayor de 400 µm con el terior pero sin alcanzar el endotelio,
fin de evitar daños en las células endotelia- porque el umbral de toxicidad de las
les por la radiación UVA9,25,26. Debido a que células endoteliales es mucho mayor
45 CROSSLINKING DEL COLÁGENO CORNEAL

sin riboflavina, así el endotelio estaría • E dad: puede ser un factor de riesgo
más protegido. Esto requiere previa- causante de pérdida visual, pero por el
mente, un tiempo de irradiación corto momento no hay un límite estableci-
con una alta intensidad de la energía do29.
de radiación para mantener así un • Agudeza visual: como factor de riesgo
tiempo de difusión corto. En la actua- de pérdida visual, AVcc ≥ 0,8 (20/25;
lidad, no hay experiencia clínica con LogMAR 0,1)24.
esta técnica. • Córneas con opacidad central28.
• Síndrome de ojo seco severo9.

4.5. Selección del paciente:

indicaciones y contraindicaciones 4.6. Efecto del crosslinking
en la córnea
Actualmente la indicación del crosslin-
king, abarca distintos tipos de ectasia como •  Biomecánica
el queratocono, la degeneración marginal pe- Se ha demostrado científicamente que el
lúcida y la ectasia postcirugía refractiva. Hoy CXL aumenta significativamente la rigidez
en día no existe aún un patrón que permita de la córnea inmediatamente después del
predecir cómo va a reaccionar cada querato- tratamiento, con un aumento del 71.9% del
cono después del tratamiento con crosslin- módulo de Young en córnea de ojos de cerdo
king, pero con seguridad se sabe que el mo- y un aumento del 328.9% en córneas de ojos
mento más efectivo para realizar esta técnica humanos39. Esto fue reiterado en un estudio
es en pacientes con queratocono evolutivo, mediante ojos de conejo en el que además se
cuando aún presentan buena agudeza visual confirma que el efecto de rigidez persiste tras
con corrección (grado II y III clasificación ocho meses después del tratamiento40.
RETICS)30,31.
Para poder realizar este tratamiento es
•  Estructuras celulares
indispensable tener en cuenta las siguientes
premisas: Además del efecto de rigidez biomecáni-
ca que se ha explicado anteriormente, la re-
Indicaciones: acción producida en las poblaciones celulares
• Manifestaciones clínicas de querato- de la córnea también ha sido un tema inves-
cono progresivo22, 23. tigado en profundidad mediante métodos his-
• Edad: menor a 35 años24. tológicos y de microscopia confocal in vivo.
• Agudeza visual peor a 0,8 (20/25; • Células epiteliales. En el procedi-
LogMAR 0,1)24. miento estándar tras eliminar epite-
• Paquimetria mayor a 400 micras25, 26. lio, este se regenera por completo 3-4
• Lecturas queratométricas menores a días después del tratamiento por las
58 dioptrias (D)22,24. células epiteliales de la periferia. Me-
diante microscopia confocal in vivo
Contraindicaciones: se observó que el grosor del epitelio 1
• Embarazo y lactancia26, 27.
GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 46

mes después del CXL se asemeja a los 4.7.  Otros usos del crosslinking
valores preoperatorios 41.
Por otro lado, las células madre del Hoy en día el crosslinking del colágeno
limbo no se vieron dañadas durante el corneal es una de las principales áreas de in-
CXL ya que estuvieron protegidas por terés de investigación en oftalmología. Cada
las células epiteliales42. vez más, se abren nuevas posibilidades del
• Queratocitos. Se observó mediante uso de esta técnica para realizar tratamientos
microscopia confocal in vivo que du- en distintas patologías.
rante el proceso de curación del estro- • Otros tipos de ectasia. En los últimos
ma se produjo un aumento de la densi- años, varios autores han reportado el
dad de la matriz extracelular combina- uso exitoso de CXL para tratar otras
do con la presencia de núcleos de que- formas de ectasia, como la degenera-
ratocitos entre 3 y 6 meses después del ción marginal pelúcida48, ectasia ia-
CXL. También se detectó tras el tra- trogénica47 o queratotomía radial46. En
tamiento un aumento de nuevas fibras todos los casos, se ha observado una
de colágeno con activación nuclear de regresión parcial de la ectasia tras el
queratocitos42. tratamiento CXL.
• Células endoteliales. En ensayos ex- • Estabilización de procedimientos
perimentales realizados con animales corneales. La conjunción del CXL
se ha tratado de evaluar el efecto cito- con otros procedimientos corneales
tóxico sobre el endotelio corneal tras todavía está en sus primeras etapas,
combinar riboflavina con luz UVA45. por lo que aún queda mucho por reco-
Se ha observado que con dosis altas rrer. Con la idea de estabilizar la forma
de energía (4 mW/cm2 irradiación a de la córnea alterada, se ha utilizado
nivel epitelial y 0.5 mW/cm2 a nivel en los implantes de anillos intraestro-
endotelial) causa una necrosis signifi- males49 ,tras cirugía LASIK o PRK50,51,
cativa de las células endoteliales, sin queratectomía fotorrefractiva52, orto-
embargo hay pocos casos de daño en- queratología54 y termoqueratoplastia
dotelial post tratamiento. Se especula (Keraflex)53.
que en córneas de 400 µm de espesor, • Queratitis infecciosa. El tratamiento
para evitar daño endotelial, el nivel de de la queratitis microbiana con el uso
irradiación de esta capa debe ser 0.18 de CXL ha planteado recientemente el
mW/cm2. interés entre la comunidad científica.
• Nervios. La aplicación del CXL pro- Hasta la fecha, se ha demostrado clí-
voca que el plexo nervioso subepite- nicamente que el CXL es beneficio-
lial desaparezca43. Se observó además, so en casos de patógenos resistentes,
una alteración significativa en la mor- tales Streptococcus pneumoniae y
fología de los nervios de la córnea tras Escherichia coli Gram-negativas55,56.
el CXL, pero se producía la regenera- En todos los estudios publicados, se
ción del mismo 7 días después44. produjo una rápida disminución en el
dolor y una aceleración del proceso de
reepitelización tras el CXL. No hace
47 CROSSLINKING DEL COLÁGENO CORNEAL

falta decir que el tratamiento de estos • Edema corneal. La idea comienza

casos debe aplicarse con cautela, ya con el estudio realizado por Wollensak
que existen riesgos de toxicidad y ade- et al.58 donde en un cámara de hume-
más también hay que tener en cuenta dad comparan córneas de cerdo trata-
que no todos los patógenos respon- das con CXL y no tratadas. Observan
den positivamente al tratamiento con que las córneas tratadas con CXL se
CXL, especialmente el virus del her- hinchan menos que las córneas no tra-
pes simple, donde el uso de la luz UV tadas, por lo que a partir de ahí dife-
actúa como un estímulo, agravando la rentes investigaciones hablan del CXL
infección y pudiendo provocar la per- como una opción terapéutica para el
foración de la córnea57. tratamiento de condiciones que impli-
can edema corneal.

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TEMA 5
INDICACIÓN DE LOS SEGMENTOS
INTRACORNEALES (ICRS)

E l uso de segmentos intracorneales en pa-

cientes de queratocono representa, junto
al crosslinking del colágeno y los métodos ter-
pal indicación es la regularización del perfil
topográfico de la córnea en ojos con ectasia
corneal1, 4-7. Esta regularización puede supo-
moplásticos,1-3 uno de los denominados mé- ner una mejora directa en la agudeza visual
todos “corneoplásticos”, que permiten la re- del paciente, o de forma indirecta facilitando
modelación de la geometría corneal con fines la adaptación de lentes de contacto. Hay que
terapéuticos y refractivos (Fig. 9). Su uso es recordar que aunque las lentes de contacto,
relativamente reciente ya que fue introducido por su poder regularizador de la superficie
en el año 2000 por Colin y colaboradores.4 corneal, son una buena opción en grados ini-
ciales del queratocono, en grados avanzados
pueden llegar a ser bastante ineficaces. Esto
es debido a la presencia de conos muy pro-
nunciados que imposibilitan la obtención de
una adaptación centrada y sin rotación (muy
importante en estos pacientes ya que casi to-
dos tienen que usar lentes tóricas).

5.1. Tipos de segmentos intracorneales

Actualmente existen principalmente 4 ti-

pos de segmentos intracorneales:
1) Keraring
2) Intacs
Fig. 15.  Segmentos intracorneales. 3) Ferrara
4) Myoring
Los Keraring (MEDIPHACOS, Ophthal-
Inicialmente se diseñaron con fines méra- mic Professionals) y los llamados segmentos
mente refractivos para pacientes no afectos de de Ferrara son segmentos de anillos fabrica-
queratocono; sin embargo, hoy día su princi- dos en PMMA. Se manufacturan con distin-
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 52

tas longitudes de arco (90°, 120°, 160°, 210° y transversal triangular, con la finalidad de re-
340°), una sección transversal triangular, es- ducir el deslumbramiento y los halos.
pesores que van desde las 150 hasta las 350 µ Por último tenemos el Myoring (DIOP-
y una zona óptica variable de entre 5 y 6 mm, TEX), representado por un segmento de
lo que posibilita la personalización del trata- 360º, es decir, de un anillo propiamente di-
miento dependiendo de las necesidades de cho implantable a través de un túnel “pocket”
cada caso. Los segmentos con las longitudes intraestromal. Tiene una mayor capacidad
de arco más corta están destinados a reducir de aplanamiento y reducción del equivalente
el astigmatismo, mientras que las longitudes esférico que los segmentos aunque no suele
más largas son eficaces para reducir la quera- reducir de manera significativa el astigmatis-
tometría. La implantación de los segmentos mo, y de allí que su uso se limite solo a aque-
se puede llevar a cabo utilizando la técnica llos casos con defectos esféricos elevados con
manual o empleando el láser de femtosegun- bajo astigmatismo.
dos. Una búsqueda en la literatura científica
revela que el implante de segmentos Keraring 5.2. Procedimiento quirúrgico para el
es eficaz en la mayoría de los casos y con una implante de ICRS en la patología
baja tasa de complicaciones. Así mismo, los ectásica corneal
pacientes reportan un alto grado de satisfac-
ción después de la cirugía. Para el implante de los ICRS se deben
Los Intacs son segmentos semicirculares disecar túneles en el estroma corneal; esto
de PMMA (polimetilmetacrilato), cada una se puede llevar a cabo mediante: 1) técnica
con un diámetro de arco de 150° y una sec- manual, o 2) técnica asistida por láser de fe-
ción transversal hexagonal. Los segmentos mtosegundos. En la técnica manual, se mar-
tienen un diámetro externo de 8.10 mm y un ca el centro geométrico de la córnea o de la
diámetro interno de 6.77  mm, y un espesor pupila dependiendo del criterio del cirujano.
total que varía desde las 200 hasta las 450 µ. A continuación se procede a realizar una in-
Existe un diseño adicional de segmento In- cisión al 70-80% de la paquimetría. Después
tacs, que se denomina Intacs SK, cuyo diáme- se emplea un anillo de succión que se coloca
tro interno es de 6mm, la sección transversal en el limbo corneal para asegurar la fijación
es oval y viene en dos espesores, 400 y 450 µ. del globo ocular durante el resto del proce-
Los resultados reportados con este tipo de dimiento. Una vez fijado el anillo de succión
segmentos también han demostrado ser efi- se procede a crear el túnel estromal a cada
caces, sin embargo, la reducción del equiva- lado de la incisión, empleando los disectores
lente esférico es menor en comparación con semicirculares que permiten la disección del
segmentos que se implantan en zonas ópticas tejido en sentido horario y antihorario. Luego
de diámetro más pequeño. se insertan los segmentos en el túnel estromal
Los segmentos de Ferrara también se ma- previamente creado. De manera opcional se
nufacturan en PMMA y tienen una óptica de puede colocar un punto de sutura en la inci-
5 mm y una longitud de arco que varía entre sión, sobre todo en aquellos casos en los que
los 120, 160 y 210 grados de arco, y con un es- el cirujano considere que existen claros ries-
pesor entre las 150 y las 300 micras. De mane- gos de complicaciones.
ra similar a los Keraring, tienen una sección
53 INDICACIÓN DE LOS SEGMENTOS INTRACORNEALES (ICRS)

Para la creación de los túneles mediante traestromales, el número, espesor y longitud

el uso del láser de femtosegundos se proce- de arco de los segmentos se determina en
de de la siguiente manera. Al igual que en la función del nomograma de la casa comercial.
técnica manual, marcamos la córnea en el Así mismo, la selección de los anillos se lle-
área correspondiente al centro geométrico y va a cabo mediante el nomograma tomando
seguidamente colocamos el anillo de succión en cuenta el defecto refractivo y el patrón to-
desechable centrado en este punto. A con- pográfico de la enfermedad. Adicionalmente,
tinuación, se coloca el cono para aplanar la cabe destacar que la incisión que guía el im-
córnea y garantizar la correcta distancia en- plante de los segmentos en el túnel se localiza
tre el cabezal del láser y el punto focal en la en el eje del meridiano mas curvo de la topo-
córnea. Los túneles son creados en el estroma grafía corneal. En este caso, para el implan-
corneal a una profundidad aproximada del te Keraring (MEDIPHACOS®, Ophthalmic
70-80% de la paquimetría en la zona donde se Professionals), se emplean 3 tipos de Nomo-
va a realizar la disección. Por último, el láser grama (A, B y C) que se basan en función al
realiza la incisión vertical a través de la cual tipo de asimetría corneal, es decir, según la
serán insertados los segmentos en el espesor zona donde se encuentre la irregularidad cor-
del túnel. neal con respecto al meridiano de referencia
En teoría, el láser de femtosegundos ge- (Figura 17), en los valores queratométricos y
nera una disección estromal más precisa y en los valores de agudeza visual con correc-
controlada en comparación con la disección ción (AVCC).
manual. Sin embargo, si hablamos de pará-
metros visuales y refractivos, la mayoría de
los estudios que se han llevado a cabo coin-
ciden en que ambas técnicas proporcionan
resultados similares en los casos de implante
de ICRS para el tratamiento del queratocono.
Esta idea ha sido reportada por varios auto-
res donde informan de la eficacia y seguridad
Fig. 16.  Codificación de colores.
del laser de femtosegundos de tal manera que
hace que el procedimiento sea más rápido,
más fácil (especialmente para cirujanos inex-
pertos), y más cómodo para el paciente7,13-15.
A parte de las diferencias de eficacia y segu-
ridad observadas entre ambas técnicas, nues-
tro equipo de investigación observó que el
implante de segmentos intraestromales me- Fig. 17.  Clasificación de la asimetría corneal según la zona
diante láser de femtosegundos es un método donde se encuentre la irregularidad corneal con respecto al
que proporciona mayor reducción de las abe- meridiano de referencia.
rraciones de alto orden corneales en ojos con
aberración de coma > 3,0 µm7,13.
Independientemente de la técnica em- Se determina el tipo de asimetría corneal
pleada para la realización de los túneles in- mediante el estudio de la distribución de la
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 54

zona de irregularidad corneal (rojo) con res- Tipo 2: La distribución de la zona irregu-
pecto a su posición frente al meridiano de lar corneal es de aproximadamente 20%/80%.
referencia. De acuerdo con esto, se clasifica Tipo 3: La distribución de la zona irregu-
cada caso en función a los esquemas presen- lar corneal es de aproximadamente 40%/60%.
tes en la Figura 17. Tipo 4: La distribución de la zona irregu-
Tipo 1: 100% de la zona irregular corneal lar corneal es 50%/50%.
se encuentra en un lado del meridiano de re- Para los casos de tipo 1 y de tipo 2, se
ferencia. emplea el Nomograma A.

Figura 18.  Nomograma A.

Para los casos de tipo 3, Nomograma B.

Figura 19.  Nomograma B.

55 INDICACIÓN DE LOS SEGMENTOS INTRACORNEALES (ICRS)

Para los de tipo 4, Nomograma C.

Figura 20.  Nomograma C.

Los pasos y medidas a realizar para el im- Tabla 3

plante de ICRS en la patología ectásica cor- Medidas de espesores de seguridad para la
neal son los siguientes: selección del segmento intracorneal
1) Obtener refracción subjetiva manifies-
Límites de seguridad
ta.
2) Realizar topografía corneal (mapa Espesor segmento 150 200 250 300 350
propuesto. µm µm µm µm µm
axial).
3) Adquirir el mapa paquimétrico. Deter- Espesor corneal
250 335 420 500 580
minar el espesor corneal mínimo en las zonas mínimo requerido
µm µm µm µm µm
para el implante.
ópticas de 5,5 mm y 6,5 mm.
4) Determinar el meridiano corneal más
curvo (SIM-K). Si el eje refractivo y el eje Una vez esto, pasamos a seleccionar el
topográfico más curvo no coinciden, escoge- meridiano de referencia: Si AVCC > 0,5,
ríamos el meridiano topográfico. seleccionamos el meridiano refractivo más
5) Comparar el espesor del segmento curvo. Si AVCC < 0,5, se selecciona el eje
propuesto según el Nomograma escogido, de la aberración total de coma o el meridiano
con la paquimetría mínima obtenida en la topográfico más curvo (SIM-K). Después se
zona óptica de 6 mm. El espesor del segmen- dibuja una línea a lo largo del meridiano de
to no debe exceder el 60% de la paquimetría referencia seleccionado.
mínima. Si es así, habría que seleccionar un Para determinar la estrategia del trata-
segmento de menor espesor. miento: Si AVCC > 0.4, el programa de trata-
miento se basará en la esfera y el cilindro re-
fractivo obtenido en la refracción manifiesta.
Si AVCC < 0,3 o si la refracción manifiesta
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 56

no es muy fiable, el programa de tratamiento jarita) –(50/50%) o paracentral (asimétrico)–

se basará en los valores queratométricos. (0/100%, 25/75% y 33/66%) (Tabla 5). El
A la hora de realizar el implante, cuando siguiente paso es evaluar el valor asfericidad
el nomograma sugiere el uso de 2 segmen- (Q) corneal preoperatoria. Seguidamente a
tos, los datos presentes en el Nomograma partir del astigmatismo topográfico definire-
que aparecen en la parte superior de la casilla mos el espesor del anillo (Tablas 6 a 8), pero
deberán ser para el segmento que va a im- este dato, en el caso de queratocono central,
plantarse en el área de menor zona ectásica no depende de esta medida y se emplea el
(meridiano más plano) y los datos de la parte equivalente esférico para definir el espesor
inferior serán para el segmento destinado al del anillo, el cual debe ser de 210 µm de arco
meridiano más curvo (Ejemplo 1). En el caso (exclusivo para este tipo de queratocono),
de que el Nomograma sugiera sólo 1 seg- (Tabla 9).
mento, debe ser implantado en el meridiano Finalmente, debemos definir la paquime-
más curvo, donde el área ectásica es mayor tría en la zona de la incisión (eje más curvo
(Ejemplos 2 y 3). Si el Keraring se pone con de la córnea). Esta zona, la profundidad de la
respecto a la aberración de coma, habría que incisión, debe ser un 80% del espesor de la
realizarlo como en el Ejemplo 4. córnea. Esta medida es importante para evitar
implantes más superficiales que conduzcan a
extrusiones futuras.
En cuanto a los Intacs, nos aconseja ele-
gir entre segmentos simétricos o asimétricos
en función del área ectásica y de potencia re-
fractiva esférica y cilíndrica.
• Utilizar segmento simétrico cuando
Figura 21. Diferentes posibilidades de posición del seg- el área ectásica está dentro de la zona
mento intracorneal según la decisión del Nomograma. óptica central de 3-5 mm y cuando en
la refracción manifiesta anotada con
Estos Nomogramas deben ser considera- el cilindro positivo, la potencia de la
dos y utilizados sólo como una guía general, esfera es mayor que la potencia cilín-
debiendo ser personalizado por el cirujano, drica. (Tabla 10).
en función de las especificaciones requeridas • Utilizar segmento asimétrico cuando
en cada paciente a partir de los resultados ob- el área ectásica está fuera del centro
tenidos. geométrico de 3 mm y cuando en la
Por otro lado, tenemos los implantes Fe- refracción manifiesta anotada con el
rrara e Intacs (AJL Ophtalmic®). En el caso cilindro positivo, la potencia del ci-
del implante de Ferrara, se deben seguir una lindro es mayor que la potencia esfé-
serie de tareas antes de comenzar el implan- rica. (Tabla 11).
te (Tabla 4). El primer paso en la selección
del anillo es definir el tipo de queratocono
del paciente: inferior, pajarita o central. Des-
pués, se determina la distribución del área
ectásica en la córnea: central (central y pa-
57 INDICACIÓN DE LOS SEGMENTOS INTRACORNEALES (ICRS)

Tabla 4 Tabla 7
Paso a paso Elección del espesor del segmento en
queratocono inferior con 0/100% y un
Nomograma Ferrara. Paso a paso 25/75% de índice de asimetría
1. Definir el tipo de queratocono: inferior, pajarita o cen-
tral. Astigmatismo Espesor segmento
topográfico (D) intracorneal
2. Distribución de la superficie ectásica en la córnea:
0/100, 25/75, 33/66 y 50/50. <2.00 ninguno/150

3. Asfericidad corneal (Q). 2.25 a 4.00 ninguno/200

4. Astigmatismo topográfico. 4.25 a 6.00 ninguno/250

5. Paquimetría en lugar de la incisión y la zona de actua- 6.25 a 8.00 ninguno/300

ción del anillo.
8.25 a 10.00 150/250

>10 200/300
Tabla 5
Distribución de la zona de ectasia corneal
Tabla 8
Distribución
Mapa Descripción Elección del espesor del segmento en
de la ectasia
Toda la superficie ectasica se queratoconos inferiores con 0/100% y un
0%/100% encuentra en un lado de la 33/66% de índice de asimetría
córnea.
El 75% de la superficie ectasica
Astigmatismo Espesor segmento
25%/75% se encuentra en un lado de la topográfico (D) intracorneal
córnea. <2.00 ninguno/150
El 66% de la superficie ectasica
33%/66% se encuentra en un lado de la 4.25 a 6.00 200/250
córnea. <2.00 ninguno/150
El área ectasica se distribuye 4.25 a 6.00 200/250
50%/50%
simétricamente en la córnea.

Tabla 6 Tabla 9
Elección del espesor del segmento en Elección del espesor del segmento en
queratocono con pajarita simétrica queratocono central (210 µm)

Astigmatismo Espesor segmento Equivalente Espesor segmento

topográfico (D) intracorneal esférico (D) intracorneal
<2.00 150/150 >2.00 150

2.25 a 4.00 200/200 2.25 a 4.00 200

4.25 a 6.00 250/250 4.25 a 6.00 250

> 6.25 300/300 > 6.25 300

 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 58

Tabla 10 6) Edad < 50 años.

Espesor segmentos simétricos 7) Cirujano entrenado en CISIS.
Una vez cumplidos dichos criterios de in-
SIMÉTRICOS clusión, el nomograma (Tabla 12) requerido
Potencia Intacs Intacs para dicho dispositivo es el siguiente:
esférica Inferior Superior
-0.00 a -1.00 D 0.210 mm 0.210 mm
Tabla 12
-1.00 a -1.75 D 0.250 mm 0.250 mm Nomograma Myoring
-2.00 a -2.75D 0.300 mm 0.300mm
Diámetro
Queratometría Espesor del
-3.00 a -3.75 D 0.350 mm 0.350 mm del
central media implante
implante
-4.00 a -4.75 D 0.400 mm 0.400 mm (ACK) (D) (micras)
(mm)
>-5.00 D 0.450 mm 0.450 mm
ACK < 44 7 280

44 < ACK < 48 6 240

48 < ACK < 52 6 280

Tabla 11
52 < ACK < 55 5 280
Espesor segmentos asimétricos
55 < ACK 5 320
ASIMÉTRICOS
Potencia Intacs Intacs En la actualidad nuestro equipo de inves-
cilíndrica Inferior Superior tigación está llevando a cabo un proceso de
2.00 a 3.00 D 0.350 mm 0.210 mm optimización en el implante de los segmentos
intracorneales mencionados con anteriori-
3.00 a 4.00 D 0.400 mm 0.210 mm
dad, mediante la realización de una base de
4.00 and higher 0.450 mm 0.210 mm datos de más de 1000 casos de queratocono
y la creación de un software (K&A corneal
Finalmente, el implante Myoring (DIOP- ectasia treatment simulator®), basado en una
TEX®) presenta ciertos criterios de inclusión red neuronal de casos clínicos que permitirá
antes de poder aplicar el nomograma del mis- tener un potencial de acción más preciso en el
mo: tratamiento del queratocono.
• Criterios de inclusión: Antes del implante de todos los segmen-
1) Agudeza visual sin corrección (AVSC) tos intracorneales mencionados anteriormen-
< 0,3 (20/60; LogMAR 0,5). te, debemos ser conscientes de que hay que
2) Espesor corneal mínimo > 360 micras. tener en cuenta una serie de indicaciones
3) Queratometría central media (ACK) preoperatorias10, mediante las cuales habrá
(K1 + K2)/2 > 44 D. una mayor posibilidad de obtener unos re-
4) No presencia de cicatriz corneal cen- sultados postoperatorios lo más satisfactorios
tral. posibles para el paciente:
5) No antecedentes de cirugía corneal an- 1) AVCC < 0,9.
terior.
59 INDICACIÓN DE LOS SEGMENTOS INTRACORNEALES (ICRS)

2) Casos estables. Pacientes con estabi- 2. IST (µm) = 132.20 -12.14 x CYLp –
lidad refractiva y topográfica, confirmada en 20.47 x DifKM + 24.37 x DifRMSHOA +
los últimos 12 meses. 0.26 x DifIST
3) Alineamiento de los ejes queratomé- Donde SST es el grosor del segmento su-
tricos y refractivos. El meridiano de menor perior, IST es el grosor del segmento inferior,
curvatura de la córnea (K1) debe estar alinea- CYLp es el cilindro preoperatorio, DifKM es
do con el eje del cilindro refractivo (expre- el cambio en la queratometría media después
sado con valor negativo). Se consideran ade- de la cirugía, DifIST es la diferencia entre el
cuadamente alineados cuando el meridiano y espesor de los segmentos de anillo inferiores
el eje forman un ángulo de entre 0 y 15º. y superiores y DifRMSHOA es el cambio en
4) Astigmatismo interno < 3D. el valor RMS para las aberraciones corneales
5) Paquimetría corneal en el lugar del tú- de alto orden.
nel > 300 µm (Ferrara); > 450 µm (Intacs); De hecho, en el trabajo previo, nuestro
> 250 µm (Keraring). Siendo estos espesores grupo de investigación encontró una corre-
mínimos en función del espesor de cada seg- lación significativa entre el parámetro de
mento intracorneal. factor de resistencia corneal (CRF), medido
6) Ausencia de leucoma corneal. con el analizador de respuesta ocular (ORA;
A pesar de las indicaciones preoperato- Reichert) y la magnitud de las aberraciones
rias descritas en nuestro centro, todavía no corneales spherical-like12.
hay un 100% de predictibilidad en los resul- Se ha demostrado así que el resultado vi-
tados postoperatorios debido a los cambios sual tras el implante ICRS presenta una co-
producidos en la biomecánica corneal. Esto rrelación inversa con la magnitud de algunas
fue observado por nuestro equipo de inves- aberraciones corneales de alto orden, por lo
tigación cuando realizó un análisis de regre- que debe tenerse en cuenta que las cantida-
sión múltiple11. De acuerdo con dicho análi- des de aberraciones corneales de alto orden
sis, se observaron varios factores que parecen son un factor importante sobre todo en cór-
estar implicados en el efecto del segmento de neas con queratocono avanzado donde la
anillo, mostrando la necesidad de un análisis alteración biomecánica será más pronuncia-
más complejo. Por esta razón, se realizó una da. Por lo tanto, podría producirse una me-
regresión lineal múltiple para encontrar la jora en los modelos de previsibilidad, si se
expresión matemática apropiada relativa que incluyeran las aberraciones corneales de alto
incluyera así todos los factores que pueden orden. En otras palabras, la introducción del
influir. Para obtener este modelo matemá- factor de aberrométrico podría ser una mane-
tico se calculó un modelo que considera la ra indirecta de considerar parte del factor de
refracción visual, los datos queratométricos, biomecánica corneal. En cualquier caso, esta
los espesores del segmento intracorneal y los contribución indirecta entre la aberrometría y
valores de aberraciones corneales. la biomecánica de la córnea es limitada, ya
1. SST (µm) = 132.20 -12.14 x CYLp – que no tiene en cuenta el efecto biomecánico
20.47 x DifKM + 24.37 x DifRMSHOA – total.
0.74 x DifIST La razón de esto es que el análisis de las
propiedades biomecánicas de la córnea in
vivo no es una tarea fácil en la práctica clíni-
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 60

ca, y además tendríamos que tener en cuenta Con la finalidad de determinar la efica-
las contribuciones exactas de los componen- cia del procedimiento quirúrgico fueron de-
tes elásticos y viscosos, pero la magnitud de finidos los siguientes criterios de éxito y de
estos parámetros no se conoce todavía por fracaso:
completo. El éxito estuvo definido por aquellos ca-
En la actualidad, nuestro equipo de inves- sos que presentaron las siguientes caracterís-
tigación está llevando a cabo un proceso de ticas 6 meses después del implante de ICRS:
optimización en el implante de los segmentos •  Incremento de 1 o más líneas de visión
intracorneales mencionados con anteriori- corregida o no corregida.
dad, mediante la realización de una base de •  Disminución de 2 o más dioptrías en el
datos de más de 1.000 casos de queratocono y equivalente esférico.
la creación de un software (K&A keratoconus •  Disminución de al menos 1 micra en
correction program®), basado en una red neu- las aberraciones corneales de alto orden
ronal de casos clínicos que permitirá tener un o aberración coma-like.
potencial de acción más preciso en el trata- Por otra parte, los criterios de fracaso
miento del queratocono. fueron los siguientes:
•  Disminución de 1 o más líneas de vi-
sión corregida o no corregida.
5.3. Ventajas y desventajas del •  Incremento de 2 o más dioptrías en el
implante de segmentos equivalente esférico.
intracorneales •  Incremento de al menos 1 micra en las
aberraciones corneales de alto orden o
Los segmentos presentan la ventaja de aberración coma-like.
que son explantables en caso de fracaso y su En relación a la agudeza visual no corre-
uso es combinable con otras técnicas como el gida (AVNC), todos los pacientes presenta-
crosslinking, la queratectomía fotorrefractiva ron una mejoría significativa de la visión no
o el implante de lentes fáquicas8. Además, corregida (AVNC) a los 6 meses, indepen-
pueden intercambiarse por segmentos de di- dientemente del grado de queratocono que
ferentes características, lo que permite mejo- presentaban (p < 0.05). Sin embargo, al ana-
rar los resultados en caso de que estos sean lizar los cambios observados en la agudeza
desfavorables. visual con corrección (AVCC), los pacientes
En un estudio multicéntrico llevado a con la forma más leve de queratocono, aque-
cabo por nuestro equipo de investigación se llos clasificados como grado I, presentaron
determinó el resultado del implante de ICRS una pérdida significativa (p < 0.01), de AVCC
tomando en consideración la función visual 6 meses después del implante de ICRS. Todos
del paciente1. En este trabajo, un total de 268 los demás pacientes presentaron una mejoría
pacientes con queratocono fueron interveni- significativa (p < 0.05) de AVCC tras el pro-
dos de implante de ICRS y tuvieron un segui- cedimiento quirúrgico, tal y como se observa
miento de 6 meses. El sistema de clasificación en la siguiente tabla (Tabla 13):
empleado fue la clasificación RETICS, pre-
viamente descrita.
 61 INDICACIÓN DE LOS SEGMENTOS INTRACORNEALES (ICRS)

Tabla 13
Resultados de AVCC según el grado RETICS

AVCC PRE 6M P valor

GRADO I 0.97 ± 0.06 0.86 ± 0.18 <0.01

(0.90 to 1.15) (0.40 to 1.20)

GRADO II 0.71 ± 0.08 0.75 ± 0.22 =0.04

(0.60 to 0.86) (0.30 to 1.20)

GRADO III 0.45 ± 0.53 0.57 ± 0.22 <0.01

(0.40 to 0.58) (0.10 to 1.00)

GRADO IV 0.27 ± 0.05 0.50 ± 0.22 <0.01

(0.20 to 0.38) (0.05 to 1.00)

GRADO PLUS 0.09 ± 0.05 0.38 ± 0.26 <0.01

(0.01 to 0.15) (0.05 to 1.00)

En dicho estudio también fueron analiza- tiva en todas las variable queratométricas en
dos los cambios topográficos tras el implante todos los grupos (p < 0.01), en aquellos casos
de ICRS, en función de la limitación visual donde se observó la mayor disminución fue
de los pacientes con queratocono. En la ta- en los pacientes clasificados como grado Plus,
bla 14 se resumen los resultados topográficos es decir, aquellos con la forma más severa de
encontrados en este estudio. Aun cuando pu- la enfermedad.
dimos evidenciar una disminución significa-

Tabla 14
Resultados topográficos según grado RETICS

K 1 Pre K 1 6m p valor K 2 Pre K 2 6m p valor Km Pre Km 6M P valor

43.75 ± 2.95 41.95 ± 2.13 45.91 ± 3.87 44.71 ± 2.20 44.90 ± 2.96 43.35 ± 1.69
GRADO I <0.01 <0.01 <0.01
(36.22 to 49.10) (35.50 to 46.10) (36.00 to 58.82 (41.56 to 49.38) (35.65 to 54.96) (38.63 to 47.45)

45.09 ± 4.44 43.17 ± 4.47 47.41 ± 5.42 46.08 ± 5.25 46.24 ± 4.13 44.52 ± 4.41
GRADO II <0.01 <0.01 <0.01
(34.07 to 56.00) (33.46 to 53.94) (34.10 to 65.09) (34.10 to 59.23) (34.57 to 59.10) (34.32 to 56.10)

48.10 ± 6.00 44.56 ± 4.90 49.88 ± 6.71 47.68 ± 5.68 48.93 ± 5.67 46.09 ± 5.07
GRADO III <0.01 <0.01 <0.01
(33.37 to 74.69) (32.45 to 54.49) (37.25 to 83.67) (32.75 to 64.06) (36.25 to 78.80) (32.60 to 59.52)

51.41 ± 6.69 45.94 ± 4.62 51.89 ± 6.69 49.34 ± 5.74 51.65 ± 6.06 47.64 ± 4.87
GRADO IV <0.01 <0.01 <0.01
(31.50 to 69.40) (38.00 to 58.02) (33.80 to 74.48) (41.76 to 62.20) (32.65 to 72.70) (39.88 to 60.11)

GRADO 53.13 ± 8.10 47.73 ± 4.97 55.68 ± 9.15 50.24 ± 5.11 54.40 ± 8.00 48.81 ± 4.39
<0.01 <0.01 <0.01
Plus (32.20 to 79.08) (35.37 to 59.10) (38.10 to 85.51) (40.40 to 61.93) (38.48 to 82.62) (39.54 to 57.34)
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 62

Pudimos observar que no existían dife- del implante de ICRS está en relación directa
rencias significativas en cuanto al porcentaje con la limitación visual que tienen los pacien-
de pacientes que ganan o pierden líneas de tes al momento del procedimiento quirúrgi-
AVSC, reducen o incrementan en 2 o mas co. De esta manera, el 85% de los pacientes
dioptrías el SE o incrementan o reducen en 1 clasificados como grado Plus van a ganar al
o más micras las aberraciones corneales asi- menos 1 línea de visión corregida seis meses
métricas o de alto orden. Sin embargo, cuan- después del implante de ICRS, mientras que
do analizamos los índices de éxito y de fraca- solo el 13,5% de los pacientes clasificados
so que se relacionan con el porcentaje de pa- como grado I presentara el mismo comporta-
cientes que ganan o pierden líneas de visión miento. De la misma manera, más de la mitad
corregida (AVCC), nos encontramos con que de los pacientes clasificados como grado I va
los resultados son significativamente diferen- a perder al menos 1 línea de visión corregida
tes cuando son evaluados en función del gra- después de la cirugía y solo el 11% de los pa-
do de limitación visual (Tabla 15). Como po- cientes clasificados como grado Plus hará lo
demos observar, la tasa de éxito y de fracaso propio.

Tabla 15
Índices de éxito y fracaso según grado RETICS

KCN EXITO AVCC FRACASO AVCC

GRADO I 13.5% 51.0%

GRADO II 49.4% 29.8%

GRADO III 54.0% 18.9%

GRADO IV 81.3% 9.3%

GRADO PLUS 85.1% 11.1%

Así mismo, cuando comparamos la tasa aquellos con la mayor limitación de la fun-
de éxito y fracaso de los pacientes con la for- ción visual en el momento de la cirugía (Ta-
ma más leve de la enfermedad (AVCC ≥ 0.6, bla 16).
grados I y II), y los resultados de los pacien-
tes con la forma más severa de queratocono
(AVCC ≤ 0.4, grados IV y Plus), observamos
que existen diferencias estadísticamente sig-
nificativas (p < 0.01), y que los pacientes que
se benefician mas del implante de ICRS son
63 INDICACIÓN DE LOS SEGMENTOS INTRACORNEALES (ICRS)

Tabla 16
Comparación tasa de éxito y fracaso según el grado de limitación visual
ÉXITO
FRACASO
KCN Incremento ≥ 1 líneas Pérdida ≥ 2 líneas AVCC
Pérdida ≥ 1 líneas AVCC
AVCC
AVCC ≥ 0.6 GRADO I + II 37.90% 36.29% 25.80%

AVCC ≤ 0.4 GRADO IV + PLUS 82.85% 10.00% 4.28%

Tras el análisis de estos resultados pode- pacientes con buena visión son aquellos que
mos concluir que los pacientes que se bene- tienen “poco que ganar y mucho que perder”.
fician más del implante de ICRS son aquellos Otros factores relacionados con este com-
en los cuales existe un mayor compromiso portamiento pueden ser las modificaciones
de la visión en el momento de la cirugía. Por biomecánicas o de índice de refracción que
otra parte, debe prestarse especial atención a se suceden en el estroma corneal después del
aquellos casos en los cuales existe una buena ímplate, aunque esto último debe ser com-
función visual debido al riesgo de pérdidas de probado en futuras investigaciones donde se
líneas de visión que existe en estos pacientes. analicen estas variables.
Lo antes expuesto puede deberse a que los

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14. Rabinowitz YS. INTACS for keratoconus. Int Ophthalmol Clin 2006; 46(3): 91-103.
TEMA 6
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
COMBINADO DE SEGMENTOS
INTRACORNEALES Y CROSSLINKING

U na de las principales limitaciones que tie-

ne el crosslinking (CXL) es que, aunque
se logre detener la progresión de la enferme-
comparación con los casos de queratocono
más inicial.
Ertan et al. informaron de mejoras en
dad, los cambios morfológicos que presenta la AVSC, cilindro, esfera y queratometría,
la córnea con queratocono no se modifican, considerando que la implantación de Intacs
por lo que no se consigue un efecto refrac- con CXL transepitelial es eficaz en ojos
tivo y visual significativo.1 Por esta razón, el con queratocono y puede ser considerado
implante de ICRS se realiza con el objetivo de como un procedimiento de estabilización y
regularizar la geometría de la córnea, con la de mejora8. Saelens et al. implantaron ani-
finalidad de proporcionar el efecto refractivo llos intracorneales Ferrara en pacientes con
y de moldeamiento que de otro modo esta- queratocono progresivo. Después se aplicó
rían ausentes con la aplicación del CXL ais- crosslinking en los canales intraestromales.
lado.2 A 1 año de seguimiento, se realizó un ex-
Esta combinación de CXL e implantación plante en un paciente debido a una extru-
de segmentos intracorneales ha sido llevada sión parcial. La media de AVSC mejoró de
a cabo por varios grupos de investigación. 0,10±0,07 a 0,6±0,24 y la AVCC mejoró de
Vicente y Boxer Wachler7, en un estudio re- 0,56±0,08 hasta 0,82±0,259. Coskunseven et
trospectivo de 3 años, analizaron los resulta- al. observaron que la implantación de anillos
dos de 14 ojos a los que se realizó CXL tran- intracorneales seguido de CXL resultó en una
sepitelial y el mismo día se les implantaron mejoría de los parámetros postoperatorios en
Intacs. La media de AVCC mejoró de 20/32 el queratocono (AVCC, equivalente esférico,
preoperatoria a 20/25 después de la opera- valores queratométricos)10.
ción durante el seguimiento de los tres años y Las indicaciones para el tratamiento com-
todos los valores de queratometría mejoraron binado de CXL+ICRS en pacientes con que-
significativamente. Los autores mostraron ratocono son las siguientes:
que los pacientes con queratocono avanza- •  Signos clínicos de queratocono progre-
do tuvieron una mayor mejoría en AVCC, en sivo.3
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 66

•  Agudeza visual con corrección igual o centro, es conveniente realizar primero

peor a 20/25.1 el implante del segmento del anillo in-
•  Paquimetría corneal mayor de 400 mi- tracorneal y después el CXL.
cras.3 Contraindicado en:
•  Intolerancia o pobre motivación al uso •  Embarazo y lactancia.4, 5
de lentes de contacto.3 •  Pacientes con agudeza visual corregida
•  Motivos socio-geográficos (pacientes mejor de 20/25.6
que por alguna razón no puedan acudir •  Paquimetría corneal menor de 400 mi-
a controles oftalmológicos de manera cras.3
periódica). •  Leucomas corneales.2
•  A los casos que estén más estacionados,
con una córnea más regular sobre su

Referencias

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91.
TEMA 7
MANEJO REFRACTIVO
DEL QUERATOCONO

E l uso de la cirugía del queratocono con

fines refractivos ha sido referenciado en
la literatura médica por algunos autores, sien-
circunstancias descritas a continuación en un
intervalo menor de 1 año se considerará el
queratocono como progresivo:
do las dos principales líneas de actuación el •  Incremento del astigmatismo en más
implante de lentes fáquicas1-6 y la ablación de de 1.0 D.
tejido corneal mediante queratectomía foto- •  Cambios significativos en la orienta-
rrefractiva. Esta última técnica es combinada, ción de los ejes refractivos.
normalmente, con el uso de crosslinking.7-13 •  Incremento mayor o igual a 1.00 D en
Normalmente ambas se usan en pacientes potencia diótrica del meridiano corneal
con formas de queratocono frustre o mani- más curvo.
fiesto pero estable6, y no son técnicas de pri- •  Decrecimiento de 25 micras o más en la
mera elección en pacientes progresivos, aun- paquimetría corneal.
que existen estudios al respecto.8,14, 15
Además, estás técnicas también se han
usado combinadas con el implante de seg- 7.2. Lentes fáquicas
mentos intracorneales. 16, 17
De acuerdo con nuestras investigaciones El uso de lentes fáquicas tiene ventajas
creemos que este tipo de cirugía debe reser- tales como: compensación eficaz y estable de
varse únicamente a pacientes estables. En este las ametropías, preservación de la acomoda-
sentido es fundamental definir un criterio de ción, centrado y estabilidad rotacional no de-
estabilidad, ya que no existe, en la literatura pendiente de la morfología corneal, aumento
unas indicaciones seguidas de forma general del tamaño de imagen retiniana en pacientes
y uniforme por los diferentes autores. con altos valores de miopía o reversibilidad
en caso de fallo.
Entre los efectos negativos derivados de
7.1. Criterios de estabilidad su implante se encuentran: pérdida acelerada
de células endoteliales, desarrollo de catara-
Los criterios de estabilidad seguidos en ta, ovalización pupilar, rotación o descentra-
nuestros trabajos han sido siempre los mis- miento de la lente, fenómenos fóticos y des-
mos. Si se produce alguna (o varias) de las prendimiento de retina en casos aislados.
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 68

7.2.1. Criterios de implantación pecial interés porque las lentes blandas pue-

den ser insertadas y extraídas por incisiones
De acuerdo con nuestra experiencia y a menores, debido a su flexibilidad.
lo descrito en la literatura médica pensamos Recomendamos que, siempre que sea
que los criterios que deben cumplirse para el posible, la implantación se realice mediante
implante de lentes fáquicas en el queratocono este tipo de cirugía microincisional (con inci-
son los siguientes: siones de 1.8 a 2.0 mm), para garantizar que
1) Estabilidad de la enfermedad, según el proceso ectásico no se vea afectado como
lo detallado previamente, durante al menos consecuencia de la operación. Ha sido am-
los dos últimos años. pliamente demostrado que el uso de este tipo
2) Agudeza visual corregida igual o me- de incisiones provocan alteraciones mínimas
jor de 0.4 (escala decimal). a nivel corneal.18, 19
3) Equivalente esférico superior a
-2.75 D.
4) Ausencia de astigmatismo irregular 7.3. Corrección mediante láser
clínicamente relevante. Consideramos que el excimer
astigmatismo irregular es clínicamente rele-
vante cuando existe una diferencia mayor de La queratectomía fotorefractiva (PRK)
una línea de visión corregida entre la visión para el tratamiento del queratocono ha sido
obtenida con gafa y la visión obtenida con objeto de debate por diversos autores. Si bien
lente de contacto rígida. es cierto que la precisión en el tallado de la su-
De acuerdo con un estudio realizado re- perficie corneal que puede obtenerse con una
cientemente por nuestro grupo con la ma- ablación láser puede llegar a ser muy alta en
yor casuística reportada hasta la fecha sobre córnea normales, no está claro que suceda lo
el implante de lentes fáquicas en el querato- mismo con pacientes queratocónicos, debido
cono,6 la seguridad en términos visuales de a la asimetría corneal existente, además de a
esta operación es alta (CDVA post/CDVA- la menor fiabilidad y repetibilidad de las me-
pre=1.19±0.29). Además, se muestra como didas queratométricas en dichos pacientes.20
una operación eficaz (UDVApost/CDVA- Además el hecho de ablacionar tejido cor-
pre=0.90±0.26). De hecho muchos pacientes neal en pacientes cuya biomecánica corneal
dejaron de usar gafas tras el implante de la está ya de por sí alterada resulta un factor de
lente. Estos resultados coinciden aproxima- riesgo que tener en cuenta. Por supuesto, a
damente con los comunicados por otros au- diferencia de las lentes fáquicas, esta técnica
tores.1-5 no permite el tratamiento de altas miopías
Además es interesante resaltar que, de (frecuentes en el queratocono) debido a que
acuerdo a los resultados de este estudio, el la profundidad de ablación es grande en estos
implante de una lente blanda puede ser tan casos. Finalmente, hay que mencionar que
seguro y eficaz como el de una lente rígida. esta técnica no es reversible.
Los modelos estudiados fueron: la lente ple- Por todas estas razones creemos que no
gable Artiflex (Ophtec, Holanda) y la lente es una técnica de primera elección, y en cual-
ICL (implantable collamer lens, STAAR Surgi- quier caso debería al menos ser combinada
cal, Estados Unidos). Este resultado es de es- con el uso del crosslinking.
69 MANEJO REFRACTIVO DEL QUERATOCONO

Nuestra experiencia revela que es una téc- uso de ablación guiada por frente de onda
nica segura (1.03 ± 0.08) y con una alta efec- ocular que por el frente corneal. Esto es debi-
tividad (0.91 ± 0.18), pero únicamente se han do a que con la segunda técnica realizamos la
podido comprobar estos resultados a corto operación con base en el perfil aberrométrico
plazo. Además, hemos detectado algunos ca- de la superficie anterior de la córnea. Como
sos en los que la ectasia se ha vuelto progre- se ha descrito ampliamente en la literatura,
siva. De ahí la necesidad del uso combinado es frecuente la presencia de altos valores de
con crosslinking y de mayores casuísticas y se- astigmatismo interno en ojos queratocónicos
guimientos más largos. debido a grandes disparidades entre la cara
Es interesante mencionar respecto del uso anterior y posterior de la córnea.22, 23 Por ello
de esta cirugía en ojos queratocónicos que al- consideramos más adecuado el perfil perso-
gunos autores como Vinciguerra y colabora- nalizado, “customizado” según el frente de
dores21 sugieren usar los datos topográficos onda global.
de la córnea previa eliminación del epitelio, En cualquier caso, como se comentó pre-
para evitar el efecto de enmascaramiento so- viamente, consideramos que la PRK por sí
bre el estroma que se puede producir en el sola no es una técnica de primera elección en
queratocono. Evidentemente se trata de una el queratocono pese a los altos valores de efi-
práctica molesta para el paciente pero que en cacia obtenidos (en una serie corta de tan solo
nuestra opinión, está bien fundamentada. 21 ojos) por las dudas que genera en cuanto a
Por último, respecto del perfil de ablación su estabilidad a largo plazo.24
que utilizar, consideramos más adecuado el

Referencias

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 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 70

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71 MANEJO REFRACTIVO DEL QUERATOCONO

23. Piñero DP, Alió JL, Tomás J, Maldonado MJ, Teus MA, Barraquer RI. Vector analysis of evolutive corneal
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081, Version 1 (Sent).
TEMA 8
CIRUGÍA DE CATARATA
EN EL QUERATOCONO

P ese a que algunos autores han señalado

que el desarrollo de la catarata en pacien-
tes progresivos si el déficit visual producido
por la catarata es más limitante incluso que la
tes con queratocono puede producirse de for- ectasia corneal.
ma más rápida que en pacientes normales1, Aconsejamos el uso de lentes insertables
existen escasísimos trabajos en la literatura mediante cirugía de catarata microincisional
médica acerca de esta práctica, y con casuísti- para producir las menores alteraciones po-
cas muy reducidas. sibles a nivel corneal. Sugerimos el uso de la
Cabe resaltar que recientemente se reali- lente Acrysof IQ toric de laboratorios Alcon
zó un estudio dentro del marco de la RETICS por los excelentes resultados que se obtuvie-
sobre este tema, aportando la mayor casuísti- ron en el estudio mencionado. En el caso de
ca descrita hasta la fecha2 (17 ojos). ectasias con cilindros corneales menores a
Los resultados visuales y refractivos ob- 1.50 D puede optarse por su versión esférica.
tenidos fueron muy alentadores. Se obtuvie- Recomendamos el uso de la fórmula SR-
ron unos índices de seguridad y eficacia de K/T cuando sea posible. También aconseja-
1.38±0.58 y 1.17±0.66 respectivamente. Solo mos un especial cuidado en la medida de las
longitud axial ya que las lecturas pueden ver-
un ojo perdió una línea de visión corregida y
se afectadas por errores de paralaje inducidos
el 60% de los ojos obtuvieron una visión sin
por el cono. Los resultados obtenidos fueron
compensación óptica igual o mejor de 20/30.
óptimos para longitudes axiales de aproxima-
damente 25 mm.
8.1. Indicaciones Se desaconseja el uso de lentes multifoca-
les, ya que el ojo queratocónico es de por sí
Esta cirugía debe reservarse a pacientes un ojo multifocal. La adición de lentes multi-
con queratocono estable (ver criterios de es- focales llevaría a generar un número muy ele-
tabilidad anteriormente descritos), aunque su vado de focos, con la consiguiente dispersión
uso puede ser obligatorio incluso en pacien- de luz en los medios oculares.
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 74

Referencias

1. Piñero DP, Alió JL, Tomás J, Maldonado MJ, Teus MA, Barraquer RI. Vector analysis of evolutive corneal
astigmatic changes in keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 201; 52(7):4054-62.
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2006;7:47-52.
TEMA 9
¿CÓMO SEGUIR LA EVOLUCIÓN
DEL QUERATOCONO?

S i bien el diagnóstico temprano de la en-

fermedad es fundamental, como se co-
mentó al principio de la presente guía, su se-
ser práctico, ya que se le priva al paciente del
uso con su lente de contacto que es con lo que
mejor visión tiene, por lo que lo aconsejable
guimiento en el tiempo no lo es menos. sería un período menor al teóricamente re-
Caracterizar el grado y velocidad de avan- comendado del cese de uso de lentes de con-
ce de esta enfermedad es completamente ne- tacto y que este tiempo siempre sea el mismo.
cesario a la hora de tomar cualquier decisión Esto es debido al efecto de moldeo que
en cuanto a su tratamiento. produce la lente sobre la córnea. Este efecto
Pensamos que para llevar a cabo un co- puede dar lugar a una aparente mejora re-
rrecto seguimiento se debería realizar al pentina (realmente ficticia) del perfil corneal
menos una revisión completa cada 6 meses. si no se respetan los tiempos de paro men-
Esta revisión deberá incluir todas las pruebas cionados. Evidentemente, solo se trata de un
diagnósticas mencionadas anteriormente en efecto transitorio, es decir, no significa que la
el punto 2.1. enfermedad mejore por el uso de la lente de
Es destacable la importancia de la evalua- contacto ya que esta permanece subyacente
ción periódica de la enfermedad ya que en en todo momento.
sus primeros estadíos se pueden conseguir El uso de determinados fármacos, así
buenos resultados visuales con el uso de len- como la presencia de enfermedades oculares
te de contacto blanda o en su defecto rígida diferentes al queratocono (especialmente las
(cuando el grado de avance es mayor).1 de tipo alérgico), también deberán ser tenidas
Dado que, como mencionamos, el uso de muy en cuenta a la hora de realizar cualquier
lente de contacto en estos pacientes es muy tipo de revisión periódica, ya que los datos
frecuente, debemos tener este factor muy en obtenidos pueden verse alterados.
cuenta a la hora de protocolizar las revisiones Como conclusión final, consideramos
que se realicen de forma periódica.2 Así pues, que, como en cualquier enfermedad degene-
es aconsejable que antes de cualquier explo- rativa, un adecuado tratamiento solo es po-
ración el paciente haya permanecido sin usar sible con base en un buen seguimiento. Así,
lente de contacto durante al menos un mes el clínico solo podrá optar por la mejor elec-
en el caso de lentes rígidas o dos semanas si ción del tratamiento (que como hemos visto
se trata de lentes blandas pero esto puede no es muy variable según pacientes) teniendo
 GUÍA DE ACTUACIÓN EN EL QUERATOCONO 76

información lo más detallada y actualizada nos permitirá informarle, en caso de que sea
posible en todo momento. Además, un ade- posible, de la existencia de nuevos avances o
cuado seguimiento nos permitirá tener una perspectivas futuras para el tratamiento de su
mejor orientación sobre las expectativas y enfermedad.
necesidades visuales básicas del paciente, y

Referencias

1. JL. Alió, Peña-García P, Fidan Abdulla G, Felipe A. Soria, Ghassam Zein, Sabat Abumustafa. MICS with
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