UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

AGUSTÍN
FACULTAD DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO

A UNA NIÑA CON PIELONEFRITIS

P DOCENTE:
Lic. Jackeline Chávez

A
CENTRO DE PRÁCTICAS:
Hospital Goyeneche
REALIZADO POR:
Laura Graciela, Huanca Mamani

E
Arequipa - 2019
 ÍNDICE
INTRODUCCION……………………………………………………………………………

CAPITULO I……………………………………………………………………………………
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo General……….…………………………………………………………
1.1.2 Objetivos Específicos……………..………………………………………………
1.2 METODOLOGÍA…………..………………………………………………………………

CAPÍTULO II: CASO CLÍNICO……………………………………………………………

2.1 DATOS GENERALES DE LA PACIENTE……………………………………………
2.2 PRESENTACIÓN DEL CASO……..……………………………………………………
2.3 EXAMÉN FISICO…………………………………………………………………………
2.4 FUNCIONES BIOLÓGICAS……………………………………………………………
2.5 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS…………………………
2.6 DIAGNÓSTICO MÉDICO………………………………………………………………
2.7 TRATAMIENTO…………………………………………………………………………
2.8 FISIOPATOLOGÍA………………………………………………………………………

CAPITULO III: PROCESO DE ATENCIÓN DE NEFERMERÍA………………

3.1 VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES DE MARJORY GORDON………
3.2 FASE DIAGNÓSTICA………………………………………………………….
3.2.1 Diagnósticos……………………………………………………………..
3.3 PLANIFICACÍÓN……………………………………………………………………
3.3.1 Planificación y fundamentación de los diagnósticos por riesgo de vida…..
3.3.2 Elaboración del Plan de cuidados………………………………………….
3.4 EJECUCIÓN……...……………………………………………………………
3.5 EVALUACIÓN…………………………………………………………………..
3.5.1 Evaluación General……………………………………………………….

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….
 INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es una forma dinámica y sistematizada de brindar
cuidados humanísticos, centrados en los objetivos del usuario. Este método
consta de cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación.
Este proceso se centra fundamentalmente en las anemias ferropénicas cuya
investigación etiológica lo define como una deficiencia de hierro en la sangre para
lo cual se busca que el (la) estudiante logre brindar un cuidado integral y
humanista a través del método de enfermería. Dentro de los puntos tratados, se
analiza los datos significativos del caso dado y se formula diagnósticos y
actividades humanas a realizar.
Se espera que el trabajo visualice el logro de las capacidades establecidas en
esta parte del curso, dejando en sus manos el trabajo para su evaluación
aceptando las sugerencias y críticas constructivas en bien del mejoramiento de la
atención de enfermería como alumna.
 CAPÍTULO I
1.1. OBJETIVOS

1.1.1. OBJETIVO GENERAL

 Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería con la finalidad de
identificar y atender las necesidades alteradas para restablecer en
lo mejor posible la salud la persona.

1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Reunir los datos del usuario a través de la valoración
 Establecer diagnósticos de Enfermería
 Planificar las intervenciones de Enfermería
 Proveer las acciones necesarias que requiere la paciente
 Evaluar los logros del plan de atención

1.2. METODOLOGÍA
La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su
respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales,
que puedan ser tratados por las enfermeras; es decir la valoración del
paciente para llegar al diagnóstico enfermero.
Para llevar a efecto esta valoración, dentro del proyecto, se ha optado por
utilizar una herramienta que pueda ser usada independientemente del
modelo enfermero seguido. Así se eligió la propuesta de Marjory Gordon
con sus Patrones Funcionales (1982).
Los Patrones Funcionales son una configuración de comportamientos, más
o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud,
calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una
manera secuencial a lo largo del tiempo. La utilización de los Patrones
Funcionales, permite una valoración enfermera sistemática y premeditada,
con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del
paciente (físico, psíquico, social, del entorno) de una manera ordenada, lo
que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los
requisitos exigibles a una valoración correcta.
La valoración por Patrones Funcionales enfoca su atención sobre 11 áreas
(o patrones) con importancia para la salud de los individuos, las cuales son
interactivas e independientes.

Para la estandarización de los diagnósticos de enfermería, criterios de

resultados, indicadores, intervenciones de enfermería y actividades
empleamos la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
 CAPÍTULO II: CASO CLÍNICO
2.1. DATOS GENERALES DE LA PACIENTE

 Nombre: María de los Ángeles Aquino Huaracha

 Nº de Historia clínica: 813072
 Sexo: Femenino
 Fecha de nacimiento: 19/02/2015
 Lugar de nacimiento: Arequipa
 Lugar de procedencia: Cayma
 Domicilio: José Carlos Mariátegui Mz. F/ Lote 6
 Edad: 4 años
 Peso: 25.5 kg
 Talla: 102.5 cm
 Raza: Mestiza
 Grado de instrucción: Estudiante
 Ocupación: Estudiante
 Estado civil: Soltera
 Religión: Católica
 Idioma: Castellano
 Servicio: Pediatría

2.2. PRESENTACIÓN DEL CASO

A continuación se presenta el caso de una niña de 4 años de edad,

diagnosticada con Pielonefritis, cuyo principal cuidador e informante es la
madre, Filomena Huaracha quien refiere que hace dos semanas su hija
presenta alza térmica no cuantificada, por lo cual la lleva al C.S en donde
recibe tratamiento médico. Indica que el 10 de Setiembre presenta un
dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad, y al miccionar nota
orinas turbias y con mal olor. El día 13 del mismo mes presenta alza
térmica de 38.4ºC por lo que decide acudir al C.S de su distrito en el cual
es referida al Hospital Goyeneche con el diagnóstico de Apendicitis aguda.
Es ingresada el 13 del presente mes en compañía de su madre.

2.3. EXAMÉN FÍSICO

 Cráneo: Cráneo simétrico, normocéfalo, sin presencia de

deformaciones, no manifiesta dolor a la palpación, buena implantación
de cabello.
 Cara: Piel tibia, a la inspección se observa simetría facial, forma
ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, no presenta ninguna
alteración.
 Ojos: Simétricos, móviles, escleróticas y conjuntivas rosadas, pupilas
isocóricas, tono ocular adecuado, Cejas simétricas.
  Oídos: Conformación e implantación adecuada, sin secreciones
 Nariz: Sin desviaciones. Fosas nasales permeables
 Boca: Simétrica, móvil, encías rosadas, en regular estado de higiene
 Lengua: Central y móvil
 Cuello: Cilíndrico, simétrico, móvil, central. No se palapa adenopatías
 Tórax: Móvil, no se palapa retracciones intercostales ni subcostales.
Amplexación y elasticidad conservada. Sonoridad conservada
 Pulmones: No se auscultan ruidos agregados
 Abdomen: Blando, depresible, levemente dolorosos a la palpación
profunda en hipogastrio. Timpanismo adecuado. RHA conservados
 Columna vertebral: Conservada, sin ninguna curvatura de riesgo
 Extremidades: Móviles y simétricas
 Genitales: Adecuado al sexo y edad
 Neurológico: Activa y proactiva

2.4. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: Disminuido
 Sed: Disminuido
 Sueño: Aumentado
 Actividad: Disminuido
 Orina: Conservadas y claras.
 Deposiciones: Disminuido

2.5. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

 Antecedentes familiares: Padre presenta gastritis

 Antecedentes personales:
 Nacida de parto eutócico a la edad gestacional de 41
semanas, peso y talla adecuados a la edad, no presentó
algún problema de relevancia.
 Desarrollo psicomotriz adecuado
 No alergias medicamentosas conocidas.
 No enfermedades congénitas
 No enfermedades eruptivas
 No presenta antecedente de enfermedades crónicas
 Inmunizaciones completas

2.6. DIAGNÓSTICO MÉDICO

- Pielonefritis aguda
2.7. TRATAMIENTO

 Control de funciones vitales

 Control de funciones básicas
 Balance hídrico
 Control de temperatura
 Dieta blanda
 Dextrosa 5% 1000cc (pasar a 15 gotas por minuto)
 ClNa 20% 12cc (pasar a 15 gotas por minuto)
 ClK 20% 10cc (pasar a 15 gotas por minuto)
 Metamizol 320 mg EV c/5 hrs
 Ceftriaxona 650 mg EV c/12 hrs
 Simeticona 20 gotas VO c/12 hrs

2.8. FISIOPATOLOGÍA

PIELONEFRITIS

Pielonefritis o infección urinaria alta es una infección de las vías urinarias

que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los microorganismos
ascienden desde la vejiga hasta el parénquima renal.

Es una inflamación bacteriana del riñón con destrucción del tejido renal y
compromiso de la vía urinaria. La pielonefritis generalmente es focal, a
veces está circunscrita a una pequeña zona de un riñón, pero puede
extenderse a todo un riñón o a ambos.

Suele ser más habitual en mujeres que en hombres a causa de la especial

configuración del aparato genitourinario femenino.

Síntomas

La principal sintomatología se limita a fiebre, escalofríos y dolor lumbar,

aunque puede presentar otros propios de una cistitis, una uretritis o una
prostatitis, pues todas ellas pueden ser el foco original de la infección.
Estos síntomas incluyen la presencia de sangre en la orina, incremento de
la necesidad de orinar y muchas veces con urgencia, dolor con la micción,
etc.

Causas

Hay factores demográficos (pobreza, ambiente nosocomial, embarazo),

urológicos (sondas, anomalías, cálculos, obstrucción), médicos (diabetes,
inmunosupresión) y de comportamiento (los anticonceptivos tipo barrera)
que facilitan la infección urinaria.
A pesar de ello, hay situaciones en las que la predisposición es más
importante:

 Diabetes: El número de infecciones es más elevado en las mujeres

diabéticas, pero no en los hombres. Sin embargo, cuando un diabético
tiene infección suele ser más agresiva. Las infecciones más graves del
riñón tienen una relación directa con la diabetes.
 Embarazo: Incluye un riesgo mayor de bacteriuria asintomática que, si
no se trata, puede provocar pielonefritis en el último trimestre.
 Infección en niños y reflujo vésico-renal: El 50-60% por ciento de los
pacientes con reflujo padecen infección renal.
 Litiasis infecciosa: La infección no desaparecerá mientras los cálculos
no se eliminen.
 Obstrucción: El factor de riesgo más importante. Permite un mayor
crecimiento y penetración intrarenal de los gérmenes y es decisivo en
la destrucción renal.
La vía de entrada habitual de los patógenos es la uretra y, ascendiendo,
alcanzan vejiga, próstata, riñón y a veces, por el conducto deferente, el
epidídimo. Esta vía, llamada ascendente, es la más común.

Tratamiento

El tratamiento básico se realiza con antibióticos, habiendo identificado

previamente el agente patógeno causante mediante una analítica y un
cultivo de orina. La duración de éste puede ser de 14 ó 21 días,
dependiendo de cada caso, al igual que la vía de administración (oral o
intravenosa).
Se recomienda guardar reposo en casa, beber abundantes líquidos para
favorecer la micción y tratar los síntomas adecuados, especialmente el
dolor y la fiebre.
 CAPÍTULO III: PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
3.1. VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES DE MARJORY GORDON

Esta fase incluye la recopilación de datos de la persona, sus

necesidades, problemas, limitaciones, incapacidades, etc. El
objetivo es identificar los problemas del paciente y familia y lograr
establecer diagnósticos de enfermería a través de los datos
encontrados. Realizamos la recogida de datos de la historia clínica
del paciente y de la información aportada por el cuidador. Se realiza
una valoración integral de las necesidades básicas a partir del
modelo conceptual de Marjory Gordon y la utilización de sus
patrones funcionales.

a) Patrón 1: Percepción de la salud/ manejo de la salud

Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel
y mucosas. No presenta alergias. Esquema de vacunación
completo según la edad. La madre refiere que su hija ha
mejorado en relación a cuando llegó. La niña muestra
adherencia al tratamiento por lo que se ve mejoras en su estado
de salud.
b) Patrón 2: Nutricional/ metabólico
A su ingreso pesa 25.5 kg y mide 102.5 cm. Presenta buen
aspecto de piel y mucosas. Se encuentra normo hidratado

c) Patrón 3: Eliminación
Presenta dolor e incomodidad al miccionar.

d) Patrón 4: Actividad/ ejercicio

La madre refiere que su hija se sentía débil durante el primer día,
pero que notado mejora en su estado de salud. La niña requiere
de ayuda para algunas actividades.

e) Patrón 5: Descanso y sueño

Presenta cansancio y sueño ligero, normal para su edad.

f) Patrón 6: Cognitivo/ perceptual

Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos, sin
alteraciones cognitivas y sin problemas para la comunicación. Se
encuentra orientada.
 g) Patrón 7: Autopercepción
La paciente está al cuidado de su madre, quien conoce aspectos
principales de la enfermedad, pero presenta deficiencia en
algunos conocimientos.

h) Patrón 8: Rol/ relaciones

Familia nuclear, pero se observa mayor apego de la niña hacia
su madre.
i) Patrón 9: Sexualidad
No evaluado.

j) Patrón 10: Afrontamiento y tolerancia al estrés

Se observa a paciente inquieta. Al momento de acercarnos tiene
cierto temor. La madre refiere que es porque anteriormente se le
colocó vía endovenosa, pero nos indica que su hija es
hiperactiva y alegre.

3.2. FASE DIAGNÓSTICA

Esta fase es considerada la más importante del proceso enfermero, ya que

se interpretan los datos obtenidos en la valoración mediante el análisis y
síntesis de los mismos, concluyéndose con la identificación y formulación
del problema de salud.

3.2.1. DIAGNÓSTICOS

PRIMER DIAGNÓSTICO
PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA
Presencia de Infección en vías Presencia de Dolor agudo R/C
dolor disminuido urinarias sangre en orina. agentes lesivos
en la región Dolor al (biológicos) M/P
lumbar miccionar expresión verbal

SEGUNDO DIAGNÓSTICO
PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA
Alza térmica en Desarrollo de Presenta Termorregulación
periodos proceso temperatura eficaz R/C
continuos infeccioso mayor al rango proceso
normal (Tº= infeccioso
38.4) secundario a
invasión
microbiana M/P
alza térmica (Tº=
38.4)
 TERCER DIAGNÓSTICO
PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA
La madre Refiere no Al preguntársele Conocimientos
conoce utilizar con acerca de que deficientes R/C
aspectos frecuencia el era la poca familiaridad
principales de celular y enfermedad y con los recursos
la tener cuáles eran las para obtener
enfermedad, problemas, posibles causas información M/P
pero presenta ya que no respondió desconocimiento
deficiencia en domina muy afirmativamente en el concepto y
algunos bien su uso. y solo nombró causas del
conocimientos. una causa. problema

 Diagnósticos finales
- Dolor agudo R/C agentes lesivos (biológicos) M/P expresión verbal.
- Termorregulación eficaz R/C proceso infeccioso secundario a
invasión microbiana M/P alza térmica (Tº= 38.4).
- Conocimientos deficientes R/C poca familiaridad con los recursos
para obtener información M/P desconocimiento en el concepto y
causas del problema.
3.3. PLANIFICACIÓN

3.3.1. PLANIFICACIÓN Y FUNDAMENTACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS

POR RIESGO DE VIDA

ORDEN DE DIAGNÓSTICO JUSTIFICACIÓN

PRIORIDAD
Termorregulación El objeto de este
eficaz R/C proceso cambio sirve como una
infeccioso secundario a alerta general, como un
invasión microbiana aviso de que algo está
M/P alza térmica (Tº= agrediendo al
38.4). organismo. Los rangos
normales varían
1º definiéndose así menos
de 38ºC como febrícula,
de 38 a 39.5ºC, fiebre
moderada, de 39.6 a
40.9ºC elevada o
hiperpirexia, más de
41ºC se trata de una
hipertermia.
Dolor agudo R/C Los leucocitos le
agentes lesivos ayudan al sistema
(biológicos) M/P inmunitario a luchar
expresión verbal. contra las infecciones.
Los valores
normales oscilan entre
150-400 x 109/L,
2º siendo normales cifras
hasta 500 x 109/L
en niños. El nivel bajo
de estas células hace a
las personas más
propensas a adquirir
infecciones.
Conocimientos La edad actual de la
deficientes R/C poca niña es de 4 años y por
familiaridad con los lo tanto requiere de
recursos para obtener cuidado por parte de los
3º información M/P padres, quienes deben
desconocimiento en el brindar calidad de
concepto y causas del tiempo para atender sus
problema necesidades.
3.3.2. Elaboración del plan de cuidados

PRIMER DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
Termorregulación - Disminuir y -Administrar - Se realizó el
eficaz R/C controlar el alza tratamiento control de la
proceso térmica. terapéutico. temperatura
infeccioso - Observar -Utilizar medios durante su
secundario a síntomas físicos para primer día de
invasión asociados al alza disminuir la fiebre. estadía en el
microbiana M/P térmica. -Monitorizar signos servicio.
alza térmica (Tº= - Colocar al vitales y los niveles -Se logró bajar
38.4). paciente en un de temperatura. la fiebre.
ambiente cálido.

SEGUNDO DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
Dolor agudo R/C -Disminuir el - Se aplicó la - Se observó
agentes lesivos dolor a través del terapéutica al tercer día
(biológicos) M/P tratamiento prescrita. mayor
expresión verbal. medico prescrito. - Se valora la recuperación
- Evaluar la condición de la en la paciente.
eficacia de las paciente, Se la observa
medidas de alivio notándose en más
del dolor a través estado favorable. hiperactiva.
de una
valoración
continua de esta.

TERCER DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIÓN EVALUACIÓN
Conocimientos - Adquirir mayor - Brindar sesión - No se logró
deficientes R/C conocimiento educativa brindar la
poca familiaridad acerca de la explicando la sesión
con los recursos enfermedad para fisiopatología de la educativa
para obtener que la familia Pielonefritis, debido a la
información M/P pueda brindar los describiendo el corta estancia
desconocimiento cuidados proceso de la en las
en el concepto y necesarios y enfermedad. prácticas.
causas del evitar posibles - Se explicará
problema. recaídas. acerca de los
- Fortalecer la síntomas y
relación de los cuidados que se
padres con su debe tener en
hija. cuenta.
3.4. EJECUCIÓN

 Primer diagnóstico

S O A P I E
DATOS DATOS OBJETIVOS ANALISIS O PLAN INTERVENCION EVALUACION
SUBJETIVOS VALORACIÓN
La madre refiere Se observa a la Termorregulación - Disminuir y controlar - Se administra - Se realizó el
que durante los niña en su unidad eficaz R/C el alza térmica. tratamiento control de la
primeros días su temerosa e proceso - Observar síntomas terapéutico. temperatura durante
hija presentó intranquila. infeccioso asociados al alza - Se utiliza medios su primer día de
cuadros Su temperatura al secundario a térmica. físicos para estadía en el
repetitivos de momento de la invasión - Colocar al paciente disminuir la fiebre. servicio.
fiebre por lo que visita es de 37.2 microbiana M/P en un ambiente - Se monitoriza -Se logró bajar la
es llevada a un ºC. Signos vitales alza térmica (Tº= cálido. signos vitales y fiebre.
C.S de su distrito estables. 38.4). niveles de
en el cual recibió temperatura.
medicación pero
no mostró mayor
mejora.
  Segundo diagnóstico

S O A P I E
DATOS DATOS OBJETIVOS ANALISIS O PLAN INTERVENCION EVALUACION
SUBJETIVOS VALORACIÓN
La madre refiere Se logra observar Dolor agudo R/C -Disminuir el dolor a - Se aplica la - Se observa mayor
que la niña facie de dolor en agentes lesivos través del terapéutica recuperación en la
presentó un dolor algunos (biológicos) M/P tratamiento médico prescrita. paciente. Se la
fuerte no momentos. expresión verbal. prescrito. - Se valora la observa más
especificando el - Evaluar la eficacia condición de la hiperactiva.
área, pero que le de las medidas de paciente,
causaba llanto. alivio del dolor a notándose en
Además indicó través de una estado favorable.
que el último día valoración continua
observó disuria y de esta.
mal olor en la
orina.
 Tercer diagnóstico

S O A P I E
DATOS DATOS OBJETIVOS ANALISIS O PLAN INTERVENCION EVALUACION
SUBJETIVOS VALORACIÓN
La madre refiere Se observa a la Conocimientos - Adquirir mayor - Brindar sesión - No se logró brindar
tener niña haciendo deficientes R/C conocimiento educativa la sesión educativa
desconocimiento uso del celular poca familiaridad acerca de la explicando la debido a la corta
en el uso de como medio de con los recursos enfermedad para fisiopatología de la estancia en las
computadoras y distracción. para obtener que la familia pueda Pielonefritis, prácticas.
el celular. Pero información M/P brindar los cuidados describiendo el
indica tener desconocimiento necesarios y evitar proceso de la
conocimientos en el concepto y posibles recaídas. enfermedad.
básicos. causas del - Fortalecer la - Se explicará
problema. relación de los acerca de los
padres con su hija. síntomas y
cuidados que se
debe tener en
cuenta.
3.5. EVALUACIÓN

3.5.1. EVALUACIÓN GENERAL

En la última visita que se realizó a María de los Ángeles se observó un gran

avance en cuanto a su mejora, por lo que creemos que es necesario
brindar información a ambos padres para que puedan evitar una futura
recaída en el estado de salud de ella

No se logró cumplir con los objetivos en un cien por ciento, pero sí

con la actividad del primer diagnóstico y segundo diagnóstico,
enfatizando en la importancia de los cuidados según lo establecido
por prioridad.
Se recomienda hacer incidencia en lo logrado y ejecutar las
actividades del diagnóstico 3, ya que por falta de tiempo no se logró
terminar.

BIBLIOGRAFÍA

 https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-
salud/prevencion-salud/pielonefritis.html
 https://www.cun.es/enfermedades-
tratamientos/enfermedades/pielonefritis
 https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/pielonefritis-
plan-cuidados-enfermeria/