HISTORIAS CLÍNICAS
La HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA, como la HISTORIA CLÍNICA convencional, no
deben ser un registro de lo que es cierto acerca del paciente, sino en cambio de lo que se
pensó, dijo o hizo acerca de el. La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño
fundamental.
EXPEDIENTE CLÍNICO INFORMATIZADO
Introducción
La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los
últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la
Informática Médica.
La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia
clínica informatizada (HCI), responde a varias necesidades:
1.- Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC
a. el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a
crear graves problemas de espacio físico, y
b. el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de
pérdida y de su deterioro.
2.- Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de
un paciente a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima
de los límites de las instituciones asistenciales.
3.- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores
sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable.
¿Qué es la Historia Clínica?
Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario,
tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como recordatorio
para el manejo clínico del paciente- como desde el investigador y docente,
permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los
profesionales sanitarios.
Se puede definir como un documento donde se recoge la información que
procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen
todos los procesos a que ha sido sometido.
Antiguamente, cuando apenas había hospitales y el médico atendía
individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clínicas
eran como un cuaderno de notas donde se registraba los datos más
importantes según su criterio.
Cuando aparecen la especialización, el trabajo en equipo y la medicina
hospitalaria, la historia clínica pasó a ser responsabilidad compartida de
un grupo de profesionales. Esto obligó a estructurar la información de
manera coordinada.
A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (sanitario, jurídico,
docente, investigador, etc.), no existen demasiadas disposiciones legales
sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que la componen
y su estructura.
Y de las diferentes maneras que se pueden ordenar los documentos de una
historia, de forma homogénea para todo el hospital, generalmente el
cronológico por episodios es el más utilizado. En él se agrupan los
documentos separando la información de los episodios de ingreso (desde la
fecha de ingreso en el hospital hasta la fecha de alta), de la documentación
de los episodios de consulta.
Lo mejor: cada paciente tiene un solo número de historia
Si la historia es única para cada paciente en un hospital y su gestión está
centralizada desde un archivo único, se garantiza que todos los sucesivos
episodios de ese enfermo queden conservados juntos.
Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperación posterior
de datos se facilita y es mucho más segura y sencilla que si el mismo
enfermo tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en
distintos archivo más pequeños, en varios servicios clínicos del hospital,
pues estarían incontroladas y descoordinados.
Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único, lo
cual permite colgar de él todos los registros asistenciales que se le presten:
programaciones quirúrgicas, citaciones en consultas, listas de espera,
hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los datos quedan simultáneamente
registrados con su número de historia.
Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir
en cualquier momento un extracto y ver todos los movimientos que ha
tenido, y desglosados por conceptos. Aquí ocurre algo similar, teniendo la
posibilidad de consultar a la base de datos todas las asistencias
practicadas al titular de ese número de historia.
No es lo mismo informatizar que digitalizar
¿Qué entendemos por historia clínica informatizada? Pues aquella en la
que la información se captura de forma mecanizada, es decir, que no se
utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante
un teclado de ordenador.
Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado
de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente
individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y
transmitida mediante sistemas informáticos.
En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la
información es como una foto (facsímil) del original y es tan pasiva como el
soporte papel del que procede. No es más que una emulación de la historia
clínica en papel. Los documentos se digitalizan, pero la captura de los
datos se sigue haciendo de manera tradicional, en papel.
A diferencia del la información estructurada, no permite la validación
automática, la formulación de consultas, el procesamiento estadístico, la
utilización por programas de ayuda a la toma de decisiones clínicas ni el
control de calidad. Por ello debe asociarse a otra información auxiliar,
redundante, que actúa como índice (un ejemplo puede ser las etiquetas de
código de barras para poder recuperar un documento).
En toda institución médica la Historia Clínica es el archivo más
importante, contiene información vital para la gestión médica,
administrativa y legal. Es el módulo más importante del sistema, ya que
todos los demás se referencia a los registros que este administra. Puede o
no estar presente en el sistema, pero sus bases tienen que estar instaladas
para que los demás módulos puedan funcionar.
A la Historia Clínica básica se pueden integrar módulos de diferentes
especialidades como el de Laboratorio y estudios complementarios al cual
se le pueden añadir modelos de historias de diferentes especialidades y
estudios específicos según las necesidades de cada usuario.
Es un sistema para el almacenamiento de datos de pacientes en el
Consultorio (Clínicas, hospitales), de fácil manejo. Permite la realización de
la Historia Clínicas en forma ordenada, la codificación de las patologías de
acuerdo a la clasificación de la OMS y la realización de estadísticas. Ver
clasificación internacional de enfermedades de la OMS.
Es inimaginable una institución médica actual carente de un archivo de
información centralizado como la Historia Clínica tal cual la conocemos,
donde la importación sobre cada paciente se encuentra distribuida en
diversos informes separados generados por cada servicio y departamento
interviniente, y en las mentes de cada uno de los médicos y paramédicos
encargados de la atención del paciente en cuestión. El acceso al total de la
información acumulada por parte de un médico recién incorporado al
grupo constituiría una verdadera hazaña. La superación de este problema
sin duda constituye el justificado y definitivo triunfo del concepto de la
historia clínica como herramienta fundamental de la atención medica, sin
considerar otros aspectos igualmente importantes como son su valor como
documento legal e instrumento de auditoria de la practica medica.
La acumulación progresiva de conocimiento determina el ingreso de un
numero creciente de técnicos y especialistas que, a veces sin verse la cara
en momento alguno, colaboran en la atención de un mismo paciente. En
estos casos, la Historia Clínica se transforma en el único medio de
comunicación entre cada uno de los integrantes de este equipo virtual. Si
bien la computarización de las HISTORIA CLÍNICA no resuelve, por si sola,
la totalidad de la problemática del manejo de la información hospitalaria,
en muchos casos ofrece alternativas que permiten reducirlos en su
expresión o consecuencias, lo cual torna deseable su implementación.
El sistema HISTORIA CLÍNICA, permite el almacenamiento de:
un gran volumen de información, dependiendo de la capacidad del
disco rígido que se utilice y acceder a estos datos por diferentes vías.
Mantener la actualización de las historias Clínicas en forma prolija,
así como también las ínter consultas, estudios complementarios.
Compatibilidad con versiones ulteriores y con programas accesorios.
Integración con sistema de facturación, reserva de turnos, farmacia,
de laboratorio y estudios complementarios.
Se pueden realizar búsquedas por varios ítem:
Apellido y Nombre;
Número de documento;
Número de obra social.
Brinda la identificación de grupos de pacientes por diferentes campos y
estadísticas de los mismos: Obra social; Patología; Antecedentes Familiares
y de medio, etc.
Busca y asigna los códigos postales base a la dirección del paciente en
Capital y Provincias de la República Argentina, en forma automática.
Controla el ingreso codificado de datos, para poder realizar luego en forma
correcta las estadísticas. Permite la identificación en forma automática de
varios diagnósticos en base a los datos que recabemos en la historia
evitando de esta manera que por distracciones personales pasen
inadvertidos (en desarrollo permanente). Integración con sistema de
Agenda , Facturación y Vademécum.
Control de los usuarios del sistema por medio de Password y de sus
niveles de trabajo.
Posee un vademécum incorporado a este sistema. Esto permite el chequeo
de la medicación con los datos recolectados en la Historia Clínicas en
forma automática, advirtiendo al médico sobre posibles contraindicaciones
o interacciones medicamentosas.
Al menú principal, al cual accedemos luego de habernos identificado como
usuarios. Como se ve en la misma figura tenemos diferentes opciones
disponibles pasaremos a continuación a describir las mismas.
Se pueden realizar la búsqueda de datos de pacientes por varios ítem, de
acuerdo a la opción que elijamos: Apellido y Nombre: No es necesario
tipear totalmente el apellido o el nombre, con las primeras letras es
suficiente, si hay varios que comienzan de la misma manera se mostraran
en pantalla las opciones y luego se podrá seleccionar el que se desee
examinar.
En la pantalla de Datos Personales, el número de Historia Clínica se puede
ingresar de diferentes formas o bien el sistema lo asigna automáticamente.
Es importante recalcar que este número es el que relaciona todas las bases
de datos del sistema que guardan información del paciente. Por esto
mismo la operación de modificación del mismo es una tarea delicada que
esta reservada a usuarios de alto nivel.
El sistema es multidossier, es decir, una misma historia clínica puede
estar dividida en varios dossier (radiografías, ecografías, dossier general,
etc.). Los procesos relacionados con archivos (peticiones, préstamos, etc.)
se realizan sobre los dossier y no sobre la historia clínica, aunque permite
que un proceso se aplique a todos los dossier de una historia clínica.
Así, se puede solicitar, prestar y devolver una parte de la historia clínica.
Cada una de ellas tendrá una ubicación y un estado, en un momento
dado.
El sistema mantiene un listado de morosos: un receptor de una historia
pasa a formar parte del listado de morosos en cuanto se supera la fecha
prevista para la devolución del o de los dossier sin que éstos hayan sido
devueltos.
El sistema permite la búsqueda de un dossier indicando su actual
situación (prestada, archivada, extraviada) y la fecha desde la que se
encuentra en dicha situación.
También es posible consultar el historial de préstamos de un dossier.
BÚSQUEDA O IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS
El Sistema brinda la identificación de grupos de pacientes por diferente
campos y estadísticas de los mismos: Obra social; Patología; Antecedentes
Familiares y de medio, etc.
Para utilizar estas opciones debemos remitirnos al modulo de estadística o
bien al de listados .
UTILIDADES
Existe junto con el programa en el mismo subdirectorio un programa que
se llama útil a través del cual se pueden ejecutar algunas utilidades que
no están previstas en este modulo incorporado al programa.
ESTADÍSTICAS
Este módulo permite realizar una serie de estudios estadísticos de campos
preseleccionados para tal fin. Da información sobre el total y los
porcentajes respectivos de cada ítem. El análisis de los datos se realiza en
memoria por lo tanto estará limitado a esta el vector de datos que se pueda
cargar. Para análisis de mayor cantidad de datos se debe usar el módulo
accesorio de Estadística.
LISTADOS
Realiza el listado de pacientes ordenado por Apellido y Nombre.
En el mismo constan los datos de Apellido y Nombre, Calle y número,
teléfono, Obra social y número de la misma, primer y última consulta.
Si desea realizar Mailing a Pacientes puede efectuarlo a través del módulo
de agenda.
El listado se puede realizar bajo condiciones que puede determinar el
usuario del sistema (ver instrucciones mas adelante).
Permite el listado de pacientes por varios campos indicando la
característica de los mismos.
PROCEDIMIENTO DE BAJA DE DATOS
Como su nombre lo indica da de baja al paciente seleccionado aunque no
en forma definitiva. En caso de baja accidental usted puede recuperar el
archivo borrado con el menú de utilidades en la opción recuperar registros
marcados. Esta opción solo es valida si previamente no se realizo un pack
(borrado definitivo de registros marcados).
DATOS PERSONALES
La primer pantalla de ingreso de datos corresponde a los datos personales
de los pacientes. El Sistema prevee medidas para controlar la reserva y
seguridad de los datos que se almacenan en el mismo, seguridad en la
información disponible en los campos memos. El programa tiene en cuenta
los aspectos legales de los registros médicos informatizados que deben
reunir los registros médicos informatizados.
MOTIVO DE CONSULTA
La consignación del motivo de consulta, se ingresa o ingresan en forma
codificada, pudiendo examinar los distintos motivos de consulta que el
paciente ha tenido durante su atenciones por los distintos servicios a lo
largo del tiempo. Queda consignado quién registra cada motivo, fecha y
hora y el servicio y/o sector que lo registra.
ANTECEDENTES CLÍNICOS
La metodología de recopilación de los antecedentes clínicos, a diferencia de
los exámenes clínicos y evoluciones es relativamente similar para todas las
especialidades médicas. Implementamos una sistematización codificada y
campo memo de libre escritura, siguiendo los puntos tradicionales de la
recopilación a saber:
Antecedentes familiares
Antecedentes de medio
Laborales y hábitos personales
Antecedentes personales (de nacimiento, infancia y pubertad).
Antecedentes patológicos y quirúrgicos.
PRESUNCIONES DIAGNÓSTICAS
De la misma forma que se realiza la recopilación de los antecedentes
clínicos, se ingresan los distintos diagnósticos, relacionados con la
consulta clínica actual, pudiéndose visualizar diagnósticos ingresados en
otros módulos y/o consultas.
Los datos se ingresan de las patologías se ingresan codificados en base a la
clasificación internacional de enfermedades de la OMS El sistema de
recolección no requieren que un solo dato "correcto" sea ingresado por
cada signo o síntoma. Si existe duda o desacuerdo, debe ser resuelta fuera
del sistema, ya sea antes del ingreso del dato, o merced a una "corrección"
efectuada posteriormente. Esta distorsión, que podría resultar útil o
necesaria para un relevamiento grupal de pacientes, podría resultar en
cambio contraproducente para el propósito de seguimiento, ya que
implicaría resolver una duda diagnostica en un modo de facto, y no
conforme a su resolución como consecuencia de la adquisición de mayor
información.
La HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA debe ser descriptiva mas que
prescriptita, debiendo registrar lo que paso mas que lo que deberá haber
pasado. Los requisitos citados implican, básicamente, otros dos requisitos
subsidiarios: atribuibilidad y permanencia. Si un registro clínico pretende
ser fiel al hecho de que existen opiniones dispares acerca de un
determinado signo, síntoma o patología, es necesario que las mismas
puedan ser atribuidas a diferentes agentes (en este caso, médicos) en un
tiempo y lugar determinados: resultara perfectamente razonable que dos
médicos estén en desacuerdo acerca de la posibilidad de que un paciente
padezca una sarcoidosis, pero resultara imposible que el paciente la
padezca y a la vez no la padezca. Para poder asentar correctamente dicho
desacuerdo, cada nota ingresada a una HISTORIA CLÍNICA deberá ser
atribuible a un solo agente perfectamente delimitado.
En las HISTORIAS CLÍNICAS tradicionales, este problema queda
adecuadamente resuelto mediante la firma al pie de la nota por parte del
agente interviniente. En una buena parte de los sistemas de HISTORIA
CLÍNICA COMPUTARIZADA disponibles este recurso no esta presente. La
atribuibilidad es un factor de enorme peso en el tema de la seguridad y
protección de la información contenida en el sistema. El hecho de que una
observación fue efectuada en un momento y lugar determinado no debe
verse afectado por la comprobación posterior de inexactitud o incorrección.
PRÁCTICAS RELACIONADAS CON LA CONSULTA CLÍNICA
El módulo de Consulta Clínica permite el ingreso de prácticas relacionadas
con la consulta clínica así como visualizar las prácticas complementarias
ingresadas desde otros módulos como radiografías, ecografías,
tomografías, los datos almacenados en el mismo se pueden consultar e
imprimir desde la historia clínica.
IMÁGENES RELACIONADAS CON LA CONSULTA CLÍNICA
El módulo de Consulta Clínica permite el ingreso de imanes relacionadas
con la consulta clínica . Estas se pueden incorporar al sistema desde
distintos formatos y archivos.
LAS CONSULTAS E ÍNTER CONSULTAS Y HISTORIAS CLÍNICAS DE
ESPECIALIDADES MEDICAS
Las historia Clínicas de las diferentes especialidades no son standard y se
desarrollan a pedido de cada usuario de acuerdo a la modalidad de trabajo
de los mismos. Son módulos que se consultan desde las evoluciones la
historia principal.
Los exámenes físicos y las evoluciones pueden ser modificadas para cada
especiliadad médica y los distintos tipos de trabajos de cada institución de
acuerdo a las Historias Clínicas de las distintas especialidades médicas,
las mismas son pasibles de adaptar a las necesidades de cada
especialidad, profesional y/o institución.
IMPRESIÓN DEL MODULO DE HISTORIA PRINCIPAL
La impresión de las diferentes partes de la historia Clínicas se realiza
desde el módulo específico de cada sector. Permite imprimir las distintas
partes de la historia clínica del paciente seleccionado: historia de alta,
evoluciones e ínter consultas. Los exámenes de laboratorio, ergometrías y
demás practicas complementarias se imprimen por módulos separados.
MÓDULOS RELACIONADOS CON EL DE HISTORIAS CLÍNICAS
Laboratorio. Es también, un Sistema independiente pero integrado al de
Historias Clínicas. La incorporación de datos se puede hacer desde el
programa de gestión de laboratorio como desde el Sistema de Historias
Clínicas. Permite el almacenamiento de los resultados y la ejecución de
cálculos preprogramados. Efectúa orientaciones de diagnósticos
automatizados de acuerdo a los datos incorporados en las diferentes
bases.
Practicas complementarias En este módulo se almacenan las radiografías,
ecografías, tomografías, los datos almacenados en el mismo se pueden
consultar e imprimir desde la historia clínica.
La ficha anestésica La ficha, del paciente seleccionado, confeccionada en
el módulo de quirófanos puede ser consultada desde el módulo de
historias clínicas.
Parte quirúrgico los datos, que se almacenaron del la cirugía en el módulo
de quirófanos se pueden consultar desde el módulo de historia clínica.
LAS VENTAJAS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA
Una de las principales ventajas de la HISTORIA CLÍNICA computarizada
tiene que ver con la accesibilidad de la información contenida en la misma.
La recuperación de una pieza especifica de información es mucho mas
rápida: una computadora puede entregar un dato en una fracción de
segundo, frente a los minutos u horas que puede requerir localizar,
obtener y revisar una HISTORIA CLÍNICA convencional.
Su disponibilidad es también mayor ya que diferentes usuarios de una red
pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma
simultánea. Esto evita además el clásico "transito" de una historia clínica a
través de los diversos departamentos, con el consiguiente riesgo de
extravío. La disponibilidad puede llegar al punto de permitir el acceso a la
información desde el propio domicilio del profesional o desde cualquier
sitio remoto, por vía telefónica. Merced a esta posibilidad resulta posible
integrar la información que acerca de una paciente se encuentra
distribuida entre los registros de formato clásico de un hospital cabecera,
diversos consultorios y centros de diagnostico descentralizados y aún otros
hospitales.
Una ventaja adicional de la computarización de la HISTORIA CLÍNICA
tiene que ver con la capacidad del sistema de:
Implementar rutinas de soporte asistencial, de ayuda diagnóstica,
como el soporte de prescripciones, que nos advierte sobre
indicaciones contraindicaciones interacciones medicamentosas.
Organizar los datos a entregar. Esto puede ser bajo la forma de
informes especializados, flow-sheets, gráficos, etc. Mas aun, cada
uno de estos informes podría estar adaptado al contexto clínico
particular del paciente: un formato especial para diabéticos, otro
para pacientes renales, otro mas para comparar dosis de distintos
fármacos con una gráfica de temperaturas y así identificar la droga
mas probablemente responsable de un cuadro febril, etc....... Esta
capacidad organizativa de las computadoras no solo agrega
comodidad sino también eficiencia. Una adecuada organización de
los datos puede significar un ahorro de tiempo medico.
Es importante tener en cuenta el papel que tienen los diagramas de flujo
computarizados en la toma de desiciones..
El diseño del sistema permite una fiel representación de la cronología
clínica y asistencial del proceso de atención del paciente. esta organizado
desde la gestión asistencial a la administrativa surgiendo los procesos
actualmente de análisis de datos agregados con fines de investigación,
auditoria, administración y finanzas, y/o planeamiento sanitario, como
consecuencia del trabajo asistencial informatizado.
El sistema provee una representación estructurada de la información
clínica. Para que la información contenida en una HISTORIA CLÍNICA
COMPUTARIZADA pueda ser manipulada por el sistema con el propósito
de organizarla adecuadamente, tanto para su posterior recuperación como
para permitir agrupamientos validos, resulta necesaria su representación
estructurada. Este criterio no representa una anulación de la posibilidad
del ingreso de texto libre (el hacerlo implicara la preselección y distorsión
que debe evitarse conforme a lo expuesto en el punto anterior), aunque lo
condiciona en forma notoria. Por representación estructurada debe
entenderse a la representación de la información clínica propiamente
dicha, es decir, a la información que corresponde estrictamente al dominio
del discurso médico.
Así, por ejemplo, el hecho de que un dolor es exacerbado por el frío
constituye información clínica, siendo en cambio anecdótico que el dolor
aumenta cuando el paciente se zambulle en el mar. En este punto es
donde debe establecerse un delicado equilibrio entre la fidelidad de la
información recogida y su adecuada estructuración para usos diversos. La
solución al problema corresponde al dominio de la estandarización de la
información y de la terminología medicas, siendo en tal sentido
sumamente positivos los esfuerzos que se están realizan do en ese sentido.
