EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA
Dirección Identificación
Trabajador Afiliado
Matricula del asegurado al ente gestor de salud EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral
Ocupación DD MM AAAA
Información laboral
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
Número patronal NIT RUC SUP GOB
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
Domicilio actual (Calle y Nro)
Sección para ser llenada por el Médico del trabajo
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:
Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :
Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:
Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
FORM SP 006/97 ENTE GESTOR DE SALUD
Examen físico segmentario:
Exámenes radiológicos (comentario):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha
DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:
- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)
- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :
FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
1.-
2.-
3.-
4.-
Responsable:
Nombre Cargo Firma
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA
Dirección Identificación
Trabajador Afiliado
Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral
Ocupación DD MM AAAA
Información laboral
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
Número patronal NIT RUC SUP GOB
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
Domicilio actual (Calle y Nro)
Sección para ser llenada por el Médico del trabajo
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:
Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :
Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:
Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
FORM SP 006/97 BBVA PREVISION AFP
Examen físico segmentario:
Exámenes radiológicos (comentario):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha
DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:
- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)
- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :
FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
1.-
2.-
3.-
4.-
Responsable:
Nombre Cargo Firma
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA
Dirección Identificación
Trabajador Afiliado
Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral
Ocupación DD MM AAAA
Información laboral
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
Número patronal NIT RUC SUP GOB
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
Domicilio actual (Calle y Nro)
Sección para ser llenada por el Médico del trabajo
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:
Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :
Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:
Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
FORM SP 006/97 SUPER INTENDENCIA DE PENSIONES
Examen físico segmentario:
Exámenes radiológicos (comentario):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha
DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:
- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)
- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :
FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
1.-
2.-
3.-
4.-
Responsable:
Nombre Cargo Firma
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA
Dirección Identificación
Trabajador Afiliado
Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral
Ocupación DD MM AAAA
Información laboral
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
Número patronal NIT RUC SUP GOB
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
Domicilio actual (Calle y Nro)
Sección para ser llenada por el Médico del trabajo
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:
Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :
Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:
Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
FORM SP 006/97 MINISTERIO DE TRABAJO
Examen físico segmentario:
Exámenes radiológicos (comentario):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha
DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:
- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)
- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :
FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
1.-
2.-
3.-
4.-
Responsable:
Nombre Cargo Firma
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA
Dirección Identificación
Trabajador Afiliado
Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral
Ocupación DD MM AAAA
Información laboral
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
Número patronal NIT RUC SUP GOB
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
Domicilio actual (Calle y Nro)
Sección para ser llenada por el Médico del trabajo
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:
Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :
Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:
Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
FORM SP 006/97 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL
Examen físico segmentario:
Exámenes radiológicos (comentario):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha
DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:
- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)
- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :
FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
1.-
2.-
3.-
4.-
Responsable:
Nombre Cargo Firma
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA
Dirección Identificación
Trabajador Afiliado
Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral
Ocupación DD MM AAAA
Información laboral
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
Número patronal NIT RUC SUP GOB
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
Domicilio actual (Calle y Nro)
Sección para ser llenada por el Médico del trabajo
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:
Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :
Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:
Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
FORM SP 006/97 AFILIADO
Examen físico segmentario:
Exámenes radiológicos (comentario):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha
DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:
- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)
- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :
FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
1.-
2.-
3.-
4.-
Responsable:
Nombre Cargo Firma
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
EXAMEN PRE - OCUPACIONAL
Este formulario debe ser llenado por los Centros Médicos habilitados por la Superintendencia, con cargo al empleador, y entregado en el plazo de 10 días en área rural o 5
en área urbana de registrado el dependiente ( Resolución SP - 037/97 ) el original para el Ente Gestor de Salud, copias 1.- AFP, 2.- Superintendencia de Pensiones, 3.-
Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 5.- Afiliado, 6.- Empleador.
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres CUA
Dirección Identificación
Trabajador Afiliado
Matricula del asegurado al ente gestor de salud 0 EGS.
CI RUN PAS/C.E. Sexo Fecha de Nacimiento DD MM AAAA
M F
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad :
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
Domicilio actual (Calle y Nro)
Dependiente Independiente NIT/Afiliado independiente : Fecha de inicio de relación laboral
Ocupación DD MM AAAA
Información laboral
Nombre o Razón Social del empleador Teléfono Fax Otros
Número patronal NIT RUC SUP GOB
Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización
Domicilio actual (Calle y Nro)
Sección para ser llenada por el Médico del trabajo
RECORD DE SERVICIOS
Empresa Ocupación Años (de - a) Tiempo de trabajo en meses
1.
2.
3.
Contaminantes a los que va a ser expuesto el trabajador:
Hábitos. (cigarrillo. Alcohol, coca, otros) :
Practica actualmente algún deporte:
Enfermedades anteriores :
Intervenciones quirurgicas:
Accidentes:
Exámen psicológico elemental (Integridad psicológica, estado mental, estado emocional, actitud, relaciones humanas, ambiente familiar, motivación para el trabajo):
Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarquía:
Tipo menstrual: Dismenorrea: Gesta: Para:
FUM: N° de hijos vivos:
Estado actual de salud (Síntomas, fecha de inicio, tratamiento):
Examen físico: Peso (Kg.) : Talla (cms): Signos vitales: P.A. Temp.:
Frec. Resp.:
Relación pondo - estatural:
Pulso en reposo y esfuerzo: Características:
Defectos congénitos o adquiridos (marcha claudicante, acortamiento, atrofía muscular, parálisis, parestesia, rigidez, limitación de movimientos, cifosis, escoliosis,
lordosis, estrabismo, etc.):
FORM SP 006/97 EMPLEADOR
Examen físico segmentario:
Exámenes radiológicos (comentario):
Exámenes especiales en función a los contaminantes o agentes a que será expuesto el trabajador:
Diagnóstico:
Comentario:
Recomendaciones:
Nombre y Firma del Médico Examinador Lugar y Fecha
DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR:
- Características del puesto de trabajo: (demanda física, mental, sensorial, social)
- Agentes a los que estará expuesto el trabajador :
FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS RIESGOS PSICOSOCIALES
1.-
2.-
3.-
4.-
Responsable:
Nombre Cargo Firma
NOTA IMPORTANTE: Este formulario debe ser llenado por especialista en Medicina del Trabajo o Entes Gestores que tengan estos servicios.
