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Consentimiento Informado

Este documento es un consentimiento informado para un procedimiento oftalmológico que incluye la aplicación de gotas de ciclopentolato al 0.5% en cada ojo del paciente. Se explican los efectos y contraindicaciones del medicamento, como la dilatación pupilar, parálisis del músculo ciliar y posibles efectos secundarios oculares y sistémicos. También se indican precauciones como no conducir ni usar maquinaria durante 48 horas y proteger los ojos de la luz solar. El paciente y acompañante firman para

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Nicole Unigarro
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Este documento es un consentimiento informado para un procedimiento oftalmológico que incluye la aplicación de gotas de ciclopentolato al 0.5% en cada ojo del paciente. Se explican los efectos y contraindicaciones del medicamento, como la dilatación pupilar, parálisis del músculo ciliar y posibles efectos secundarios oculares y sistémicos. También se indican precauciones como no conducir ni usar maquinaria durante 48 horas y proteger los ojos de la luz solar. El paciente y acompañante firman para

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Consentimiento Informado

Yo_____________________________ identificado/a con cedula de ciudadanía


N°___________ afirmo que se me ah informado detalladamente del procedimiento que se
va a realizar y el medicamento que se utilizará es: ciclopentolato al 0.5% (medicamento
oftálmico) el cual se usa para causar midriasis (dilatación de la pupila), cicloplegia
(parálisis del músculo ciliar) y para tratamientos de uveítis.

Que el optómetra encargado aplicará una gota de Ciclopentolato al 0.5 en cada ojo y a los
30 minutos aprox. Posterior a la aplicación comenzara sus efectos; este tendrá una
duración entre 12 a 48 horas que puede causar:

Efectos secundarios oculares:

Picazón, lagrimeo, enrojecimiento, aumento PIO (presión intraocular)

Efectos secundarios sistémicos:

Ataxia, cambios de comportamiento, confusión, somnolencia, Enrojecimiento de la cara

Contraindicaciones:

Síndrome de Down, Glaucoma de ángulo cerrado, lactancia

Precauciones:

No conducir ni utilizar maquinas que sean de precisión visual dentro de las 48 horas
siguientes

Evitar la exposición prolongada a la luz solar y proteger sus ojos con gafas de sol ya que el
ciclopentolato puede provocar que sus ojos sean más sensibles a la luz solar.

En lo posible durante y después de la consulta lleve un acompañante.

Firma Optómetra Firma Paciente Firma acompañante


CC CC CC

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