REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION
UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO “MIS ANHELOS”
LAS ACACIAS – CARACAS
Fecha de Inscripción: ______________________ Cédula Escolar: _________________________
Cédula de Identidad: _________________________ Grado o grupo: _______ Sección: _______
Datos de Identificación del niño (a):
Apellidos y Nombres: _____________________________________________________________
Edad:_________ Género F( ) M( ) Fecha de Nac.: _______________________
Lugar de Nacimiento: ____________________________ Parroquia: ________________________
Municipio: ___________________________ Entidad Federal:______________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
______________________________________ Teléfono: ________________________________
Mide _________ Pesa________ Talla: Camisa: _______ Pantalón: _______ Zapatos: ________
Procedencia del Niño (a):
Del Hogar ( ) De otro Plantel ( ) Nombre del Plantel: _____________________________
Con quien vive el niño (a): _______________________________________________________
Número de hermanos: _______ Lugar que ocupa: _________ Tiene hermanos estudiando en
la escuela si ( ) no ( ) En que grupos o grados: ____________________________________
Datos del Grupo Familiar:
Apellidos y Nombres de la Madre: ______________________________ C.I.: _________________
Edad: ________ Grado de Instrucción: _________________ Profesión: ___________________
Lugar de Trabajo: ____________________ Telf.: ________________ Celular: ______________
Dirección: _____________________________________________________________________
Correo Electrónico:________________________________________________________________
Apellidos y Nombres de la Padre: ______________________________ C.I.: ________________
Edad: ________ Grado de Instrucción: _________________ Profesión: ____________________
Lugar de Trabajo: ____________________ Telf.: ________________ Celular: _______________
Dirección: _____________________________________________________________________
Correo Electrónico:________________________________________________________________
Apellidos y Nombres del Representante: _________________________ C.I.: _______________
Edad: ________ Grado de Instrucción: _________________ Profesión: ____________________
Lugar de Trabajo: ____________________ Telf.: ________________ Celular: _______________
Dirección: ______________________________________________________________________
Correo Electrónico:________________________________________________________________
Personas Encargadas de Retirar al Niño/Niña de la Escuela:
*- Nombre y Apellido: _________________________ C.I.: ______________ Parentesco: ________
*- Nombre y Apellido: _________________________ C.I.: ______________ Parentesco: ________
+-Utiliza Transporte: si ( ) no ( ) Nombre: _______________________ Telf.: _________________
En caso de emergencia llamar a: Teléfono Parentesco con la niña o niño
Condición de salud:
Antecedentes Pre-Natales
El embarazo fue: Planificado ( ) Deseado ( ) Aceptado ( ) Rechazado ( )
Edad de la Madre al momento del embarazo: ________
Control médico si ( ) no ( ) Parto: Normal ( ) Inducido ( ) cesárea ( ) Fórceps ( )
Características del niño (a) al nacer: Peso: _______ Talla: _______
Presento algún problema al nacer: Si ( ) No ( ) en caso afirmativo ¿Cuál?: ________________
Actitud del Padre con el embarazo: aceptación ( ) rechazo ( ).
Antecedentes Post- Natales:
Dificultad de succión: si ( ) no ( ) Alimentación: Pecho ( ) ¿Cuánto tiempo? ____________
Tetero ( ) ¿Cuánto tiempo? _____________
A que edad levanto la cabeza: _________ se sentó: _________ gateo: _________ camino: ______
Primeras palabras: ___________________ Lenguaje completo: ___________________________
Inmunizaciones recibidas:
B.C.G ( ) TRIPLE ( ) POLIO ( ) HEPATITIS A ( ) HEPATITIS B ( ) TRIVALENTE ( )
HEMOPHILIUS ( ) ROTAVIRUS ( ) VARICELA ( ) NEUMOCOCO ( ) ANTIGRIPAL ( )
Otras: __________________________________________________________________________
El niño o la niña ha asistido alguna vez a consultas con: Psicólogo ( ) Psicopedagogo ( )
Terapista de lenguaje ( ) Otros ( ) Motivo de la Consulta: ______________________________
El niño(a) se ha sometido a alguna operación: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ________________________
Tiene dificultades: Visuales ( ) Auditivas ( ) Lenguaje ( ) Motrices ( ) Si alguna de las
anteriores es positiva especifique: ___________________________________________________
Es alérgico(a) Si ( ) No ( ) Especifique: ___________________________________________
Características Emocionales del Niño o la Niña:
Cariñoso(a) ( ) Tranquilo(a) ( ) Inquieto(a) ( ) Celoso(a) ( ) Retraído(a) ( )
Dominio Lateral: Diestro ______ Ambidiestro ______ Zurdo ______
Alimentación: Cantidad de comidas que hace al día ________ Come sin ayuda_______
Maneja los cubiertos __________
Salud Dental: Faltan Piezas: _______ Caries _______ Ha sido tratado por el Odontólogo: ______
COMPROMISO
Yo, _____________________________________________________, mayor de edad, titular de la
Cédula de Identidad Nº ___________________________, de nacionalidad
___________________________, en mi calidad de Representante de
__________________________________________________________, declaro que asumo,
acepto y cumplo con los Acuerdos de Convivencia Escolar y Comunitaria de la Unidad
Educativa Privada «Mis Anhelos» leídos, previamente, en la página WEB del plantel.
________________________________ ____________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE DOCENTE QUE LLENÓ LA FICHA
NOTA: En caso de retirar a su representado (a) en el mes de Septiembre del
nuevo año escolar, sólo se le reintegrará el 30% (treinta por ciento) del monto
total cancelado por inscripción y mes de Septiembre. Después de esta fecha no se
realizarán reintegros.
Página WEB del plantel: [Link]
