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2. Tratamiento de la diabetes
antes de la cirugía
La cirugía en los pacientes diabéticos es un hecho relativamente
común, ya que el número de diabéticos está en aumento y la
diabetes predispone a afecciones médicas que requieren de
intervenciones quirúrgicas. Se calcula que un 25% de los pacientes
requerirá cirugía, la que con la ayuda de los avances de los cuidados
perioperatorios que existen en la actualidad ha alcanzado un grado
mayor de seguridad y complejidad, incluyendo un aumento en el
número de pacientes ambulatorios operados y una disminución de
los días de internación hospitalaria en los que requieren
hospitalización. Los autores hicieron una revisión de los cuidados
preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios que requieren los
pacientes diabéticos.
Según expresan los autores, muchos factores participan en la
respuesta glucémica durante un procedimiento quirúrgico; sin
embargo, aunque algunos factores pueden prevenirse, esto no
sucede con otros factores, en los que es muy difícil. Tanto la
capacidad secretora de la insulina como el metabolismo general y el
aporte nutricional pueden cambiar radicalmente desde el período
preoperatorio hasta la recuperación posoperatoria, pudiendo
también diferir enormemente de un procedimiento a otro. Por esta
razón, dicen los autores, muchos médicos tienden a oponerse a una
conducta proactiva cuando hacen el manejo de la hiperglucemia en
los pacientes quirúrgicos con diabetes. Sin embargo, en los
diabéticos debe prevenirse la hiperglucemia marcada pues puede
llevar a la deshidratación y el desequilibrio electrolítico, alterar la
cicatrización y predisponer a la infección como así a la cetoacidosis
diabética en los pacientes con diabetes de tipo 1.
Evaluación preoperatoria y preparación
En general, la evaluación es similar a la de cualquier otro paciente e
implica el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de las
insuficiencias cardíaca, respiratoria y renal subyacentes y, las
anormalidades electrolíticas y la anemia, previas a la cirugía.
Además, esta evaluación debe estar enfocada hacia las
complicaciones a largo plazo de la diabetes 2 (microvascular,
macrovascular y neuropática), las cuales pueden aumentar el riesgo.
En los diabéticos con antecedentes de infarto de miocardio o angina
inestable se puede disminuir el riesgo de complicaciones cardíacas
posoperatorias mediante la angiografía coronaria, la angioplastia o
la cirugía de revascularización coronaria realizadas, antes de hacer
la cirugía electiva.
La neuropatía autonómica puede traer complicaciones tardías y
prolongar la recuperación posoperatoria habiéndosela relacionada
con el aumento de la mortalidad por causas no quirúrgicas. Hay
pocos trabajos sobre los resultados quirúrgicos en los pacientes
diabéticos mal controlados metabólicamente o en quienes la
hiperglucemia ha sido rápidamente normalizada antes de la
operación. Aunque en el pasado se recomendaba una glucemia
preoperatoria cercana a la óptima, hay poca evidencia sobre sus
resultados. Sin embargo, dicen los autores, es importante optimizar
el estado nutricional del paciente, si el tiempo lo permite, y
normalizar la hipertensión arterial.
Los pacientes insulinodependientes, especialmente los diabéticos
de tipo 1, deben ser hospitalizados por lo menos 1 día antes de la
operación electiva, para establecer un control metabólico razonable
y corregir las anormalidades electrolíticas. En la actualidad, esto no
suele cumplirse en los países con sistemas de salud muy regulados
que observan mucho el aumento del costo-beneficio, y los pacientes
son internados el mismo día de la intervención. El manejo
perioperatorio de la diabetes debe ser enfocado logísticamente. La
variedad de regímenes terapéuticos para la diabetes 1 y 2; la
innumerable cantidad de procedimientos quirúrgicos que implican
diversos momentos de comienzo, duración y tratamiento anestésico,
y lo impredecible de la recuperación son desafíos muy importantes
para mantener un control glucémico estable y que el paciente
retorne a su régimen usual. Para anticipar los problemas diabéticos
perioperatorios potenciales, los autores recomiendan una historia
detallada del tratamiento diabetológico.
Primero, dicen, es necesario corroborar el tipo de diabetes, dado que
influye sobre los requerimientos farmacológicos futuros y el riesgo
de complicaciones metabólicas. Esta historia debe incluir, además,
la prescripción de ingesta calórica y contenido de carbohidratos del
plan de alimentación, el nivel de actividad y el momento de la
medicación (por ej. establecer bien la dosis de insulina "PM" al ir a
dormir, 10 PM, y no antes de la cena, 6 PM). Finalmente, la historia
debe definir los antecedentes de hipoglucemia del paciente, su
frecuencia, el nivel de glucosa al que llegó y si el paciente ha
experimentado recientemente neuroglucopenia.
El médico responsable del manejo de la diabetes debe establecer los
detalles del procedimiento quirúrgico. ¿Es en un paciente
ambulatorio o internado? ¿Cuál es la hora de comienzo y duración
calculadas para la operación? ¿Qué tipo de anestesia se usará?
Si el procedimiento es corto, explican los autores, puede ser
realizado a la mañana temprano y el paciente puede comer
enseguida de la cirugía: ese día, el régimen terapéutico puede ser
retrasado unas horas. La interrupción mínima del régimen facilita
un desarrollo más fácil del manejo.
Objetivos glucémicos intraoperatorio
El estrés quirúrgico y algunos agentes anestésicos generales se
asocian con un aumento de las hormonas contrarreguladoras como
la adrenalina, la noradrenalina, el glucagón, la hormona de
crecimiento y el cortisol, lo que aumenta la resistencia a la insulina
y por lo tanto la producción de glucosa hepática, con la disminución
de la utilización periférica de la glucosa. Esto promueve la
hiperglucemia y, adicionalmente, la cetogénesis (y potencialmente
cetoacidosis) en el paciente con diabetes de tipo 1.
Los pacientes en tratamiento farmacológico también tienen riesgo
de hiperglucemia, en especial cuando estuvieron en ayunas antes de
la operación para minimizar los vómitos y la aspiración del
contenido gástrico durante la inducción anestésica. Por desgracia,
se lamentan los autores, para evitar esta respuesta metabólica,
muchos médicos pueden preferir que el paciente esté en
hiperglucemia durante un período corto. En general, el objetivo
glucémico intraoperatorio es mantener la glucosa entre 150 a 200
mg/dL, para proteger contra la hipoglucemia.
Según los autores, estos efectos metabólicos son difíciles de
prevenir, y lo mejor es evaluar la glucemia ambiente mediante el uso
de sistemas de monitoreo a la cabecera del enfermo, con sangre
capilar, arterial, venosa o ambas. A mayor inestabilidad de la
diabetes, mayor frecuencia de las determinaciones.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Espec. en
Medicina Interna. Docente autorizada de la UBA.
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Se han propuesto diferentes regímenes basados en tratamientos
farmacológicos. Para los pacientes tratados solo con dieta y los
tratados con dieta e hipoglucemiantes, usualmente no se
recomienda tratamiento intraoperatorio, si la glucemia
preoperatoria estaba dentro de los niveles establecidos arriba. En
general, los pacientes insulinodependientes y los diabéticos de tipo
2 mal controlados que reciben hipoglucemiantes orales requerirán
insulina durante el período perioperatorio.
Diabetes de tipo 2 tratada con dieta sola
Se hace una enfoque retroactivo para el manejo de la glucosa. Los
pacientes deben abstenerse de ingerir alimentos durante toda la
noche y debe mantenerse la hidratación, con solución dextrosada
intravenosa o sin ella. Se hacen glucemias antes y después de la
operación y también intraoperatoria si el procedimiento es
prolongado. La hiperglucemia se trata con suplemento de insulina
de acción corta (cristalina o lespro), generalmente por vía
subcutánea. En estos individuos, el estrés quirúrgico puede
descontrolar la glucemia, requiriendo una intervención
farmacológica. Antes de dar el alta a los pacientes ambulatorios, es
prudente recordarles cuáles son los signos y síntomas de la
hiperglucemia y asegurarse su comunicación con su médico.
Diabetes de tipo 2 tratada con hipoglucemiantes orales
En este caso, los pacientes siguen tomando los hipoglucemientes
hasta el día anterior y lo suspenden el día de la cirugía. Si tienen
una hiperglucemia pronunciada, se administra insulina para
controlar mejor la glucemia, y puede realizarse la cirugía, siempre
que los electrolitos tengan niveles aceptables. La hiperglucemia
intraoperatoria se trata con insulina.
Inhibidores de la glucosidasa (acarbose y miglitol)
Atenúa la glucemia posprandial por inhibición de las
oligosacaridasas y disacaridasas del borde en cepillo del intestino.
Esta clase de agentes no es eficaz en ayunas y por lo tanto no tendría
utilidad hasta que el paciente vuelva a comer.
Biguanidas (metformina)
Sensibilizan los tejidos blanco a la acción de la insulina y por lo
tanto inhiben la producción de glucosa hepática y aumentan la
captación de glucosa periférica en el músculo y la grasa. En la
actualidad, tanto en Europa como en Estados Unidos la metformina
se suspende un día anters de la cirugía porque las complicaciones o
las alteraciones de la función renal que aparezcan durante la
operación puede potencial el reisgo de desarrollar una acidosis
láctica.
Tiazolidinedionas (troglitazona, rosiglitazona y pioglitazona)
Son una clase nueva de sensibilizadores de la insulina que puede
usarse para tratar la diabetes de tipo 2 como monoterapia o
combinada con sulfonilureas, metformina o insulina. Mejoran la
captación de glucosa periférica en el músculo y la grasa e inhiben la
producción de glucosa hepática, pero a diferencia de la metformina
se asocian con acidosis láctica. las tiazolidinedionas no son
secretatogos de insulina y pueden discontinuarse el día de la cirugía.
Sulfonililureas
Estimulan la secreción de insulina y tienen el potencial de producir
hipoglucemia durante el ayuno de la cirugía. El riesgo depende de
la duraciòn de la acción de cada sulfonilurea pero puede ser
minimizado monitoreando la glucosa y usando soluciones
dextrosadas intravenosas. Se continúan hasta el día previo a la
intervención y se suspenden el día de la operación. Si ese día el
paciente ha tomado la medicación en forma inadvertida se debe
posponer la cirugía, pero continuando el montoreo glucémico y el
aporte de dextrosa intravenoso.
Diabetes 1 y 2 tratadas con insulina
Muchos pacientes que usan insulina pueden tratarse con insulina
subcutánea convencional. Los individuos que reciben insulina
prolongada (ultralenta) y cristalina, se cambia a una insulina
intermedia uno o dos días antes de la cirugía planeada, si es
necesario. SI esto no se puede hacer, la glucosa se debe monitorear
con mayor intensidad y la velocidad de pasaje de la solución de
dextrosa debe ajustarse apropiadamente, para prevenir la
hipoglucemia y la hiperglucemia exagerada. Si los pacientes están
con un glucemia bien controlada, o tienen hipoglucemia matinal, o
ambas, a la tarde o la noche se disminuye un poco la insulina de
acción intermedia para llegar a glucemias proporcionadas con los
objetivos intraoperatorios establecidos más arriba. La
recomendación de insulina preoperatoria es mucho más compleja y
requiere contingencias más ligísticas.
Regímenes de insulina subcutánea
A la mañana temprano del día de un procedimiento de corta
duración, donde el paciente todavía espera comer de acuerdo con su
plan alimentario habitual, es más fácil adminstrar la insulina a la
mañana y comer después del procedimiento. El acortamiento de los
intervalos entre las últimas comidas puede compensarse por este
retraso y gradualmente planificar el horario de comidas del paciente
hasta su régimen habitual. Este régimen es fácil tanto para el
paciente como para el médico, pero con frecuencia estos requisitos
no se cumplen. Si la cirugía puede realizarse a la mañana pero es
posible que se omita el desayuno, se debe administrar insulina
preoperatoria. Si el paciente es tratado con una dosis única de
insulina intermedia a la mañana, entonces debe adminstrarse dos
tercios de la dosis de esa insulina a la mañana, si el paciente va a
almorzar. Si el paciente está tratado con dos dosis diarias de
insulina, la mitad de la dosis total de la mañana (incluyendo la
insulina cristalina, si está prescrita) debe ser administrada a la
mañana en forma de insulina de acción intermedia. Si la posibilidad
de almorzar es baja, en paciente tratado con una sola dosis de
insulina debe recibir la mitad de la dosis total matinal (incluyendo
la insulina de acción corta) como insulina intermedia, y el paciente
tratado con dos dosis diarias, debe recibir un tercio de la dosis total
matinal, como insulina intermedia.
Los tratados con un régimen de insulina intermedia y corta a la
mañana, la insulina de corta acción en la cena y la de acción
intermedia al acostarse las recomendaciones son similarares a las
del régimen de dos dosis diarias de insulina. Para el paciente con
múltiples dosis de insujlina de acción corta, se administra un tercio
de la dosis de insulina corriente, antes de la comida. Los pacientes
tratadaos con infusión continua de insulina (bomba de insulina)
pueden tratarse con su velocidad de infusión basal habitual.
Cuando la cirugía está programada para horas más tarde, en el día.
se necesitan modificaciones más complejas, recomendándose
infusiones intravenosas de glucosa, 5g/h. Los individuos
previamente tratados con una sola dosis de insulina deben recibir la
mitad de la dosis total matinal en forma de insulina intermedia.
Para los tratados con 2 a 3 dosis, es un tercio de la dosis total matinal
como insulina intermedia. Los pacientes con dosis múltiples de
insulina de accióncorta pueden recibir un tercio de la dosis matinal
de insulina de acción corta y un tercio de la dosis del almuerzo de
insulina de acción corta en el momento adecuado. Los pacienttes
con bomba pueden mantener sus velocidades basales sin bolos. La
hiperglucemia marcada puede tratarse con insulina suplementaria.
de acción corta.
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La insulina intravenosa regular está indicada durante el período
perioperatorio, en los pacientes insulinodependientes que van a ser
sometidos a una cirugía larga y compleja, los pacientes que
requieren una cirugía de urgencia que están en cetoacidosis y los
pacientes con diabetes 1 inestable y las embarazadas con diabetes 1.
La insulina intravenosa se administra en forma intermitente, con
bolos intravenosos pequeños de insulina corriente (cada 2 horas),
infusiones combinadas de glucosa-potasio-insulina, y otras aparte
de glucosa e insulina cristalina.
La superioridad comparativa de los métodos sigue siendo motivo de
debate. En estados de vasoconstricción periférica, donde el
compartimiento subcutáneo mal perfundido, la administración de
insulina intravenosa asegura un mejor control y oferta tisular que la
administración subcutánea. Además, debido a que la vida media de
la insulina intravenosa (< 10 minutos), la dosificación de la insulina
puede ser más fácilmente titulada. Este principio farmacocinético
puede justificar la preferencia de las infusiones intravenosas
continuas en vez del bolo intravenoso intermitente, para los
diabéticos tipo 1, aunque para lo pacientes de tipo 2 sigue siendo
controvertido.
Con la técnia del bolo intermitente, se adminisran 10 U de insulina
cristalina cada 2 horas, suplementada con 5 U cada 60 minutos para
las glucemias mayores de aproximadamente 200 mg/dL. La
velocidad de infusión de la insulina intravenosa es generalmente de
0,5 a 5,0 U/h, proporcional a la cantidad de glucosa infundida. En
general ésta transporta 0,3 U de insulina por gramo de glucosa, con
un ajuste hacia arriba por el aumento de la resistencia a la insulina.
La infusión de glucosa-potasio-insulina es muy usada en Europa y
ofrece algunas ventajas por su simplicidad, lo que asegura la
infusión simultánea tanto de insulina como de glucosa. Esto elimina
los problemas relacionadso con las complicaciones metabólicas que
resultan de la obstrucción de la infusión de glucosa o insulina.
La infusión de glucosa-potasio-insulina se inicia a una velocidad de
100 mL/h de una solución de 500 mL de dextrose al 10%, 10 mmol de
potasio y 15 U de insulina. El ajuste en la dosis de insulina se hace
con aumentos de 5 U de acuerdo con la glucemia realizada cada 2
horas. Se agrega potasio para prevenir la hipopotasemia y cuando el
uso de la infusión de glucosa-potasio-insulina se prolonga, se
determina la potasemia a intervalos de 6 horas. Los controles deben
extremarse en presencia de insuficiencia renal o de un tratamiento
con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En
Estados Unidos se usan con mayor frecuencia las infusiones
continuas de glucosa e insulina por separado que la infusión de
glucosa-potasio-insulina.
Estas infusiones puede ajustarse rápidamente y ofrecer una mayor
flexibilidad en respuesta a los cambios en la glucemia y la cetosis.
Las infusiones se regulan para acomodarse a las alteraciones de la
glucemia, la sensibilidad a la insulina (preoperatorio de pacientes
insulinodependientes) y el estrés quirúrgico a que va a ser sometido
el paciente. Se administran 100 mL/h de dextrosa al 5% e insulina a
razón de 1,0 U/h. Esta velocidad inicial se regula de acuerdo con el
tipo de procedimiento. (aumento de 2 a 5 veces) y el factor de
"sensibilidad a la insulina" (dosis diaria total de insulina
preoperatoria [DDT] dividido por 30). Posteriormente, el cálculo se
hace mentalmente con la siguiente fórmula: DDT/30 = (DDT/100) 3,
pero en nuestra institución, dicen los autores usamos un factor más
agresivo: DDT/25 = (DDT /100) 4. (La fórmula está calculada en
mmol).
La velocidad de infusión de la insulina puede ajustarse hacia abajo
para compensar la hipoglucemia o la hiperglucemia. Esta velocidad
de incremento de 0,5 U/h también se modifica de acuerdo con la
DDT del paciente y el procedimiento quirúrgico. Para las glucemias
de aproximadamente 200 mg/dL, el aumento es aproximadamente
50 mg/dL, (por ej., para glucemias 325 mg/dL, la infusión de insulina
se aumenta 1,5 U/h, comenzando con una velocidad de 1,0 U/h). La
glucemia se determina cada hora y el potasio se aadministra según
los requerimientos basales. La cirugía de bypass cardiopulmonar
presenta muchos problemas para el maneho de la diabetes debido
al estrés del procedimiento y a que el uso de la bomba de perfusión
utiliza principalmente soluciones dextrosadas. También el
trasplante de órganos es problemático debido al uso de agentes
inmunosupresores y corticosteroides. Se sostiene que estos
procedimientos, como así los neuroqurúrgicos de larga duración, se
manejan mejor con este tratamiento.
Tratamiento de la Diabetes luego de una cirugía
En los pacientes ambulatorios, el régimen preoperatorio puede ser
reinstalado cuando comienza a comer, excepto si se han utilizado
medios de contraste con iodo radioactivo y el paciente recibe
tratamiento con biguanidas. Este fármaco debe volver a indicarse al
cabo de 72 horas de la operación, cuando ya se cuenta con la
determinación de creatinina sérica para documentar la ausencia de
efectos tóxicos renales inducidos por colorante y la función renal es
normal.
Durante el posoperatorio, el control de la diabetes es muy intestable.
La operación puede requerir que el paciente se abstenga de comer
durante períodos prolongados. Muchos pacientes pueden tener
dificultar para comer debido a los efectos colaterales de la anestesia
y otras complicaciones posoperatorias, como el íleo. Durante los
inervalos en los que la alimentación no es segura, los pacientes
pueden necesitar la infusión continuada de dextrosa o, durante
períodos más prolongados, el aporte de la nutrición parenteral.
La velocidad de la infusión de dextrosa debe ser suficiente para
evitar la hipoglucemia y la cetosis (5-10 g de glucosa por hora). El
requerimiento total de insulina diario bajo estas circunstancias
dependen de la velocidad de la infusión de dextrosa y el grado de
estrés metabólico que sufre el paciente. Las dosis divididas de
insulina de acción intermedia (dos veces por día) o de insulina de
acción corta (4-6 veces por día ) pueden suplementarse con un
algoritmo de insulina subcutánea para compensar la
hiperglucemia. El aumento del este algoritmo se determina en
forma empírica de acuerdo con la DDT del paciente, como se ha
descrito antes.
El incremento para compensar la hiperglucemia por encima de la
glucemia blanco se calcula dividiendo la DDT por 30 cada 3 mmol/L
(aproximadamente 50 mg/dL) por encima del valor deseado. Paralos
pacientes tratados intraoperatoriamente con infusiones de insulina
intravenosa, es más fácil continuar la insulina intravenosa junto con
la infusión de dextrosa hasta que el paciente comience a comer. Una
vez en esta etapa, las infusiones puden suspendenser y reinstalar el
régimen usual para el tratamiento de su diabetes (hipoglucemiantes
orales o insulina)
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