TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Arturo Badós (2005)

La característica principal del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es tener una

preocupación y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva o aprensión ansiosa),
persistentes (más de la mitad de los días durante al menos 6 meses) y difíciles de
controlar sobre un número de acontecimientos o actividades tales como el rendimiento
laboral o escolar. Que la preocupación y ansiedad son excesivas significa que su
intensidad, duración o frecuencia son desproporcionadas con relación a la probabilidad
o impacto real del evento temido. Este y otros criterios para el TAG según el DSM-IV
aparecen en la tabla 1.
Las áreas más comunes de preocupación suelen hacer referencia a circunstancias de la
vida diaria; son habituales temas como la familia, los amigos, las relaciones
interpersonales en general, el dinero, el trabajo, los estudios, el manejo de la casa y la
salud propia y de otros. Las preocupaciones pueden ser por cuestiones menores tales
como faenas domésticas, reparación del coche o llegar tarde a un sitio o a una cita. En
comparación con las preocupaciones físicas o económicas, las preocupaciones sociales
parecen tener más peso a la hora de predecir la tendencia general a preocuparse (Dugas
y Ladouceur, 1997).
Según el DSM-IV, los niños y adolescentes con TAG tienden a preocuparse
excesivamente por su competencia o la calidad de su actuación en el ámbito escolar o
deportivo, incluso cuando no son evaluados. Otros temas de preocupación son la
puntualidad y acontecimientos catastróficos como los terremotos y la guerra nuclear.
Los niños con TAG pueden mostrarse conformistas, perfeccionistas, inseguros de sí
mismos e inclinados a repetir sus trabajos debido a una insatisfacción excesiva con
resultados que no son perfectos. Buscan en demasía la aprobación y requieren ser
tranquilizados en exceso respecto a su actuación y otras preocupaciones (American
Psychiatric Association, 1994/1995).

El centro de la ansiedad y preocupación no se limita a lo que es propio de otros

trastornos; por ejemplo, la posibilidad de tener un ataque de pánico (trastorno de
pánico), sentirse azorado en público (fobia social), contaminarse (trastorno obsesivo-
compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por
separación), ganar peso (anorexia nerviosa), tener múltiples quejas físicas (trastorno de
somatización), padecer una enfermedad grave (hipocondría). La ansiedad y
preocupación tampoco ocurren exclusivamente en el transcurso de un trastorno por
estrés postraumático (American Psychiatric Association, 1994/1995).
Además, según el DSM-IV, para diagnosticar el trastorno, este no ha de ser debido a
los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga, fármaco) o enfermedad ([Link].,
hipertiroidismo) ni ocurrir exclusivamente durante un trastorno afectivo, un
trastorno por estrés postraumático, un trastorno psicótico o un trastorno
generalizado del desarrollo.

Puede definirse la preocupación como una cadena de pensamientos e imágenes

(especialmente los primeros) cargada con afecto negativo, relativamente incontrolable y
que está orientada hacia un peligro futuro que es percibido como incontrolable; o en
otras palabras, pensamientos continuos sobre un peligro futuro que se experimentan
como aversivos y relativamente incontrolables (Dugas y Ladouceur, 1997; Rapee,
1995). Esta orientación hacia el futuro está clara incluso cuando parece que la
preocupación se refiere a algo pasado; la persona que se preocupa por algo que dijo en

1
una reunión, está realmente preocupada por las consecuencias que podría tener eso que
dijo. Se ha dicho que la preocupación se describe bien con la frase: “¿Qué pasaría
si...?”.

Las personas con TAG se preocupan por cosas que es improbable que sucedan o
que si ocurren son mucho más manejables y menos dramáticas de lo que aquellas
piensan. Los pacientes con TAG presentan preocupaciones relativamente constantes y,
por lo general, únicamente suelen ser capaces de dejar de lado un tema de preocupación
ante la aparición de un nuevo tema de preocupación. Como ha afirmado Deffenbacher
(1997, pág., 242): “El individuo tiende a darle vueltas en su cabeza a estas cuestiones,
siendo incapaz de alcanzar una solución, de tomar decisiones, de llevar a cabo una
actuación decisiva y de vivir con relativa tranquilidad con las consecuencias. Por el
contrario, suelen darle vueltas y más vueltas a, y preocuparse con, las posibilidades
negativas, los errores y equivocaciones potenciales, y los fracasos y dificultades reales
e imaginarios. Es como si estuvieran petrificados en las primeras etapas de una
solución de problemas.” Es muy posible que las preocupaciones estén muy relacionadas
con la intolerancia a la incertidumbre (Dugas y Ladouceur, 1997; Dugas y cols., 1998).

Preocuparse puede tener una función adaptativa al ayudar a prepararnos para situaciones
problemáticas y resolverlas. Pero también puede convertirse en algo excesivo o
desadaptativo. Cinco preguntas útiles para decidir si preocuparse es desadaptativo
son: “a) ¿Se preocupa por cosas sobre las que, según usted reconoce, la mayoría de la
gente no se preocupa ([Link]., pequeñas cosas sobre el manejo de la casa)? b) ¿Encuentra
muy difícil dejar de preocuparse y, en consecuencia, no puede relajarse? c) ¿Su
preocupación raramente da lugar a alcanzar una posible solución para un problema
particular? d) ¿Cree que si no se preocupa, sucederá realmente un acontecimiento
terrible? e) ¿Se preocupa por no preocuparse o se preocupa cuando las cosas le van bien
en la vida?”

En general, se piensa que no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones

de las personas “normales” y de las personas con TAG, aunque Dugas y Ladouceur
(1997) han señalado que los últimos se preocupan por una mayor variedad de
situaciones y se preocupan más por cuestiones menores. Por otra parte, está claro que en
el caso del TAG las preocupaciones son más frecuentes, duraderas, intensas y difíciles
de controlar que en sujetos normales. Estas preocupaciones excesivas van asociadas a
una hipervigilancia hacia los estímulos amenazantes y a una sensación de
incontrolabilidad de los mismos. Por otra parte, Butler (1994) indica que la observación
clínica revela que el foco de las preocupaciones de los pacientes con TAG cambia
repetidamente, aunque hay una gran variabilidad individual en la velocidad con que se
producen estos cambios.

Dugas y Ladouceur (1997) distinguieron tres tipos de preocupaciones en el TAG que

se refieren a: a) Problemas inmediatos anclados en la realidad y modificables; por
ejemplo, conflictos interpersonales, reparaciones, puntualidad, forma de vestirse para
una ocasión. b) Problemas inmediatos anclados en la realidad e inmodificables; así,
enfermedad crónica de un ser querido, economía del país, pobreza y violencia en el
mundo, situaciones injustas no controlables. c) Acontecimientos muy improbables no
basados en la realidad y, por tanto, inmodificables; ejemplos serían la posibilidad de
arruinarse o de caer gravemente enfermo en ausencia de dificultades económicas o de
salud. Posteriormente, los tipos de preocupaciones se han reducido a dos. Así, Dugas y

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cols. (1998) han clasificado las preocupaciones según se refieran a problemas actuales
(cumplir con los plazos fijados en el trabajo, conflictos interpersonales) o a eventos
futuros improbables (muerte del hijo en un accidente de coche). Por otra parte,
Ladouceur y cols. (2000) han distinguido dos tipos de preocupaciones: a) sobre
situaciones modificables (tratables mediante resolución de problemas) y b) sobre
situaciones no modificables (y que frecuentemente no existen todavía). Como se
discutirá más adelante, los autores citados indican que cada tipo de preocupación
requiere una intervención diferente.

La ansiedad y las preocupaciones están asociadas con síntomas tales como

inquietud o impaciencia, cansarse o fatigarse con facilidad, dificultades de
concentración o quedarse en blanco, irritabilidad, tensión muscular y perturbaciones del
sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sueño insatisfactorio y no
reparador). El DSM-IV exige tres o más de estos seis síntomas (uno en niños) y que
algunos de ellos hayan estado presentes habitualmente (más de la mitad de los días)
durante los últimos 6 meses. Aunque los síntomas mencionados parecen los más
importantes, otros posibles síntomas físicos son temblores, sacudidas, dolores o
entumecimientos musculares, manos frías y húmedas, boca seca, sudoración, náusea o
diarrea, polaquiuria, dificultad para tragar o nudo en la garganta y respuestas exageradas
de sobresalto.
De todos modos, los síntomas autónomos no parecen ser tan frecuentes en el TAG
como en otros trastornos de ansiedad; en cambio, los clientes con TAG informan de más
activación del sistema nervioso central (American Psychiatric Association, 1994/1995;
Brown, O'Leary y Bar-low, 2001; Rapee, 1995). La tensión muscular es el síntoma
somático más característico del TAG, mientras que hay un cierto grado de inhibición
simpática y de falta de variabilidad autónoma. Este sustrato fisiológico tiene sentido si
se piensa que los estímulos temidos en el TAG tienen menos que ver con una amenaza
presente que requiere evitación motora y más con pensamientos sobre una amenaza
futura sin sitio donde correr y nada con qué luchar. Es como la respuesta animal de
quedarse totalmente inmóvil cuando no se dispone de una conducta de evitación; esta
inmovilidad implica aumento de la tensión muscular (Borkovec, 1994).

El TAG requiere que la preocupación, la ansiedad o los síntomas físicos produzcan un

malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes del funcionamiento de la persona. Tal como indican los datos de Wittchen y
cols. (1994), el TAG interfiere mucho en la vida de los pacientes, les empuja a buscar
ayuda profesional, especialmente médica, y/o les lleva a tomar medicación.

No hay que confundir preocupaciones y obsesiones. Estas no son simplemente

preocupaciones excesivas sobre problemas cotidianos o de la vida real, sino cogniciones
experimentadas como intrusas e inaceptables (egodistónicas) que adoptan
frecuentemente la forma de impulsos e imágenes añadidos a los pensamientos.
Finalmente, la mayoría de las obsesiones van acompañadas de compulsiones que
reducen la ansiedad asociada con aquellas (American Psychiatric Asso-ciation,
1994/1995).

En comparación al DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

(Organización Mundial de la Salud, 1994/2000) para el trastorno de ansiedad
generalizada no requieren que las preocupaciones sean excesivas y difíciles de

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controlar. Además, exigen la presencia de 4 síntomas de 22 (entre los cuales se incluyen
5 de los 6 síntomas que contiene el DSM-IV). Los 22 síntomas se dividen en:
- Síntomas autónomos (4): palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblor o
sacudidas, sequedad de boca (no debida a medicación o deshidratación).
- Relacionados con pecho y abdomen (4): dificultad para respirar, sensación de ahogo,
dolor o malestar en el pecho, náuseas o malestar abdominal ([Link]., estómago revuelto).
- Relacionados con el estado mental (4): sensación de mareo, inestabilidad o
desvanecimiento; desrealización o despersonalización; miedo a perder el control, a
volverse loco o a perder la conciencia; miedo a morir
- Síntomas generales (6): sofocos o escalofríos; aturdimiento o sensaciones de
hormigueo; tensión, dolores o molestias musculares; inquietud o incapacidad para
relajarse; sentimiento de estar al límite o bajo presión, o de tensión mental; sensación de
nudo en la gar-ganta o dificultad para tragar.
- Otros síntomas no específicos (4): respuesta exagerada a pequeñas sorpresas o
sobresal-tos; dificultad para concentrarse o “mente en blanco” debido a la preocupación
o la ansiedad; irritabilidad persistente; dificultad para conciliar el sueño debido a las
preocupaciones.
Al menos uno de los síntomas debe ser del grupo autónomo. El grado de concordancia
entre el DSM-IV y la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) es
relativamente alto. En el estudio de Andrews, Slade y Peters (1999), el 77% de los casos
con un diagnóstico positivo según uno de estos sistemas tuvo un diagnóstico positivo en
ambos sistemas.

EDAD DE COMIENZO Y CURSO

La mayoría de los pacientes con TAG dicen haber sido ansiosos o nerviosos toda la
vida; de hecho, algunos autores han considerado al TAG como un trastorno de
personalidad ansiosa. La mitad de los pacientes con TAG informan que su trastorno
comenzó en la infancia y adolescencia, aunque un inicio después de los 20 años no es
raro. Con niños y adolescentes, la edad media de comienzo ha oscilado entre los 11 y
13,5 años. Es plausible que las preocupaciones excesivas aparezcan ya en la infancia o
adolescencia, pero que no alcancen la categoría de trastorno hasta el comienzo de la
vida adulta coincidiendo con acontecimientos vitales tales como la acumulación de
responsabilidades, nacimiento de niños, dificultades laborales y problemas de salud
(Gosselin y Laberge, 2003).

El curso del trastorno es crónico, aunque con fluctuaciones dependientes de la

presencia o ausencia de periodos de estrés (American Psychiatric Association,
1994/1995; Rapee, 1995).

En comparación a otros pacientes con trastornos de ansiedad, es menos frecuente que

los pacientes con TAG busquen tratamiento, quizá porque este trastorno causa una
menor perturbación o porque las personas lo acepten como una forma de ser. Tampoco
es frecuente ver pacientes con TAG en las consultas psicológicas, probablemente
porque son tratados por médicos generales que prescriben ansiolíticos (Craske, Rapee y
Barlow, 1992).

FRECUENCIA

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Considerando los criterios del DSM-IV, en un estudio epidemiológico realizado con
10.641 australianos, se halló una prevalencia mensual y anual del 2,8% y del 3,6%
respectivamente (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002). Wittchen y Hoyer (2001) citan un
estudio en que la prevalencia actual fue del 3,7% en Sudáfrica. Prevalencias más bajas
han sido halladas en un estudio realizado en seis países europeos (entre ellos
España) con 21.425 adultos, mediante entrevista y con criterios del DSM-IV
(ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). La prevalencia anual del TAG fue
1,0% (0,5% en varones y 1,3% en mujeres) y la vital, 2,8% (2,0% en varones y 3,6%
en mujeres). Loeb, Becker y Altamura (2005) han revisado varios estudios europeos
realizados en Europa; con criterios DSM-IV la prevalencia anual en la mayoría de los
estudios ha estado entre 1,3% y 1,5%; y la vital entre 0,8% y 2,8%.
Alrededor del 60-70% de las personas con TAG son mujeres.

PROBLEMAS ASOCIADOS
Los pacientes con TAG suelen presentar otros trastornos tales como trastorno depresivo
mayor, distimia, trastorno de pánico con o sin agorafobia, fobia social, fobia específica,
abuso o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnóticas o ansiolíticas.
Otros trastornos que aparecen también frecuentemente son aquellos asociados al estrés
([Link]., dolores de cabeza, hipertensión esencial, úlceras, trastorno cardiovascular,
diabetes, insomnio e incluso cáncer) (American Psychiatric Association, 1994/1995;
Gosselin y Laberge, 2003; Rapee, 1995). Los niños y adolescentes con TAG, en
comparación a aquellos con otros trastornos de ansiedad, son los que presentan más
trastornos comórbidos de ansiedad. Son frecuentes, aparte de los trastornos depresivos,
la fobia social, la fobia específica, el trastorno de ansiedad por separación y el trastorno
de pánico; también el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (Sandín, 1997).

GÉNESIS Y MANTENIMIENTO
Modelos explicativos del TAG pueden consultarse en Bados (1998), Barlow (1988,
2002), Borkovec (1994), Dugas y cols. (1998), Dugas y Ladouceur (1997), Gosselin y
Laberge (2003), Rapee (1995) y Wells (1995, 1997, 1999). Un ejemplo puede verse en
la figura 1.
Aunque no hay una carga genética para el TAG como tal –o, como mucho, esta no es
muy grande (véase Hettema, Neale y Kendler, 2001)–, es posible que haya una
hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada. Esta
vulnerabilidad biológica puede interactuar con una vulnerabilidad psicológica
(sensación de que los eventos amenazantes son impredecibles y/o incontrolables basada
en experiencias evolutivas tempranas), de modo que ante la ocurrencia de eventos
estresantes o problemáticos, la persona puede responder con preocupación y ansiedad;
esta respuesta estará moderada por factores como las habilidades de afrontamiento y
el apoyo social (Barlow, 1988, 2002).

Borkovec (1994) ha distinguido dos componentes en la vulnerabilidad psicológica: la

percepción de amenaza generalizada (o la visión del mundo como peligroso) y el
sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes. Esta vulnerabilidad ha podido
surgir a partir de la experiencia de ciertos traumas y de vivencias de rechazo por parte
de los padres. En comparación a sujetos sin TAG, sujetos análogos con TAG han
informado de una mayor frecuencia de eventos traumáticos en el pasado tanto en
general como de tipos concretos de trauma (enfermedad/daño/muerte, agresión
física/sexual, acontecimientos emocionales con familiares y amigos, varios). Otros

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factores históricos asociados al TAG han sido la pérdida de un progenitor antes de los
16 años, padre alcohólico, maltrato verbal y haber tenido que cuidarse anticipadamente
de los padres y de sí mismos en la infancia. Todas estas variables pueden predisponer al
TAG, aunque, existen otras interpretaciones: el TAG pudo ser anterior a los traumas, la
ansiedad crónica pudo influir en la percepción o reacción a los traumas (aunque la
influencia podría ser bidireccional) o en el informe posterior de los mismos, y las
diferencias en eventos traumáticos pueden no constatarse en estudios prospectivos.

Los sujetos análogos y pacientes con TAG pueden presentar también una vinculación o
apego más inseguro a su principal ser querido en la infancia. Concretamente, han
puntuado más alto en las escalas de sentirse más rechazados por dicho ser querido,
sentimientos fluctuantes hacia el mismo (aprecio, enfado), necesidad de protegerlo y
miedo de perderlo, equilibrio/perdón (“a pesar de todo lo pasado, aún nos llevamos
bien”) y falta de recuerdos sobre la infancia. La existencia de conflicto interno viene
expresada por la relevancia simultánea de enfado y perdón en los sentimientos actuales
hacia el ser querido, lo cual sugiere unas relaciones inseguras y perturbadas con los
seres queridos en la infancia. Sin embargo, los recuerdos sobre la infancia son vagos o
ausentes y, por tanto, no hay informes directos sobre la misma; esto hace pensar en
evitación cognitiva. Otros estudios han mostrado que en comparación a un grupo
control, los pacientes con TAG informan de más problemas familiares durante la
infancia: conflictos con los padres, conflictos entre los padres y falta de atención de los
padres.

Las personas con TAG presentan a menudo características de personalidad tales como
perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad (Rapee, 1995), las cuales pueden
haber sido favorecidas por haber sido educados por padres sobreprotectores, muy
exigentes y/o ansiosos. Estas características de personalidad pueden contribuir a una
falta de habilidades para manejar diversas situaciones problemáticas o a
dificultades para aplicar dichas habilidades. Dugas y Ladouceur (1997) han
señalado que, en general, los pacientes con TAG no carecen del conocimiento sobre
cómo solucionar problemas, sino que fallan en la orientación hacia el problema (no
saber reconocer los problemas o ver problemas donde no los hay, hacer atribuciones
inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y
perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para
resolverlos, no dedicar el tiempo y esfuerzo suficiente a los mismos y mantener un
punto de vista pesimista sobre los resultados; es decir, en general, las reacciones
iniciales afectivas, cognitivas y conductuales a los problemas).

En función de la historia anterior, las personas con TAG aprenden a estar

hipervigilantes para descubrir las posibles amenazas. Este sesgo atencional hacia la
información amenazante ocurre incluso cuando la información se presenta fuera de la
conciencia (mayores tiempos de reacción para decir el color en que están escritas las
palabras amenazantes, aunque estas palabras se presenten taquistoscópicamente tan
brevemente como para que las personas no se den cuenta de que se ha presentado una
palabra).

Junto al sesgo atencional, las personas con TAG presentan un umbral más bajo para
percibir ambigüedad y tienden a interpretar la información ambigua como
amenazante (un ruido en la noche significa un ladrón, oír que ha habido un accidente
de coche hace pensar en que un familiar está implicado). De este modo, es más probable

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que las personas con TAG perciban peligros, ya que su atención se centra en los mismos
más fácilmente y es más probable que interpreten los acontecimientos diarios de forma
amenazante (Rapee, 1995).

Por otra parte, Ladouceur, Talbot y Dugas (1997) han destacado la intolerancia a la
incertidumbre y a la activación emocional como fenómenos claves en los trastornos
de ansiedad en general y en el TAG en particular. La intolerancia a la incertidumbre es
considerada como el modo disfuncional en que la persona percibe la información en
situaciones inciertas o ambiguas y responde a esta información con una serie de
reacciones cognitivas, emocionales y conductuales. Más en concreto, la intolerancia a la
incertidumbre es la tendencia general de una persona a considerar inaceptable que un
evento negativo pueda ocurrir, aunque la probabilidad de su ocurrencia sea pequeña
(Buhr y Dugas, 2002). La intolerancia a la incertidumbre contribuye al desarrollo y
mantenimiento de las preocupaciones tanto directamente (mayor atención a eventos
ambiguos, los cuales son percibidos como amenazantes a la vez que se exagera la
probabilidad de la amenaza) como indirectamente, interfiriendo en la aplicación de las
habilidades de solución de problemas (mayores niveles de activación emocional,
reducción de la propia confianza para resolver problemas, percepción de dificultades
cuando no hay realmente problemas, no ser capaz de decidir porque no se encuentra una
solución perfecta, requerir muchos más datos o información antes de tomar una
decisión).

Krohne (1993, citado en Ladouceur, Talbot y Dugas, 1997) sugiere que la intolerancia
a la incertidumbre es el resultado de: a) un umbral más bajo para percibir la
ambigüedad, b) reacciones más fuertes en situaciones ambiguas (experimentar más
incertidumbre, ansiedad y preocupación), y c) anticipar consecuencias amenazantes de
la situación de incertidumbre.

Los sesgos cognitivos anteriores (atención sesgada hacia la amenaza, interpretación de

la información ambigua como amenazante) junto con otros factores tales como la
intolerancia a la incertidumbre, la orientación negativa hacia los problemas ([Link].,
la percepción de poco control sobre los problemas, que son vistos como amenazas, y
sobre el propio proceso de resolución de problemas) y los posibles déficits en la
solución de problemas dan lugar al surgimiento de las preocupaciones, las cuales
implican una sobrestimación de la probabilidad y coste de las amenazas. Las
preocupaciones tienden a perpetuarse o reducirse en el futuro según sean relativamente
breves ([Link]., 15 minutos) o prolongadas ([Link]., 30 minutos sin distracción ni estrategias
defensivas) y según intervengan o no otros factores que se enumeran más abajo; las
preocupaciones también se ven agravadas por la ocurrencia de eventos estresantes
(Borkovec, 1994; Dugas y Ladou-ceur, 1997; Rapee, 1995).

¿Por qué surgen las preocupaciones y no otros métodos de afrontamiento de la

amenaza? Una respuesta plausible es que lo que se teme en el TAG no es una amenaza
presente, sino una amenaza futura de muy baja probabilidad de ocurrencia para la cual
no existe ninguna solución tipo acción; de este modo, los únicos recursos que quedan
son los de tipo mental y entre estos, ante la carencia de otros más adecuados ([Link].,
reestructuración cognitiva, resolución de problemas), la preocupación constante en un
intento de prevenir la amenaza.

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Las creencias de que las preocupaciones son útiles contribuyen de modo notable al
mantenimiento de estas últimas; dichas creencias se han desarrollado posiblemente a
partir de los efectos percibidos de las preocupaciones ([Link]., una coincidencia
supersticiosa entre preocuparse y la ausencia de resultados negativos) y/o del modelado
o información por parte de personas significativas. Los pacientes con TAG, los cuales
tienden a sobrestimar la utilidad de sus preocupaciones, informan básicamente de cinco
tipos de creencias; las dos primeras se centran en el control del medio externo e
implican probablemente reforzamiento negativo retardado de las preocupaciones,
mientras que las otras tres se centran en el control de las propias emociones y conductas
y proporcionan probablemente un reforzamiento más inmediato. Estas creencias son
informadas más frecuentemente por pacientes con TAG que por personas sin TAG
(Borkovec, 1994; Dugas y Koerner, 2005).

- Evitación supersticiosa de lo que se teme: “preocuparme hace menos probable

que el evento temido ocurra”. Como la inmensa mayoría de las consecuencias
temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de ocurrencia, la preocupación es
supersticiosamente reforzada de modo negativo por la no ocurrencia de lo que se
teme.

- Evitación real de lo que se teme: “preocuparme me ayuda a descubrir medios de

evitar lo que temo”. De este modo, la preocupación es vista como un método de
resolución de problemas, aunque no se ha investigado con qué frecuencia se generan
soluciones eficaces. Cuando estas ocurren, la creencia se refuerza.

- Evitación de temas emocionales más profundos: “preocuparme por la mayoría

de las cosas que me preocupo es un medio de evitar pensar en otras cosas más
perturbadoras emocionalmente”. Por ejemplo, traumas pasados (experiencias de
enfermedad, daño, muerte, agresión física o sexual), experiencias negativas de la
infancia ([Link]., rechazo por parte de los padres) o problemas en las relaciones
interpersonales actuales.

- Preparación para el afrontamiento: “preocuparme por un evento negativo me

ayuda a prepararme para su ocurrencia”. De este modo, se mitiga la reacción
emocional ante el acontecimiento negativo, dado que ocurra.

- Recurso motivacional: “preocuparme me motiva para llevar a cabo lo que tengo

que hacer”. Así, el cumplimiento de esto refuerza el papel de la preocupación como
una estrategia motivacional; a su vez, lo que se ha realizado queda reforzado
negativamente por la desaparición del malestar emocional asociado al estado de
preocupación.

Dugas y Koerner (2005) han destacado también la creencia de que preocuparse

representa un rasgo positivo de personalidad, ya que indica que la persona es
bondadosa y bien intencionada. Esto puede ser reforzado cuando otros le dicen que
posee estas cualidades.

Las preocupaciones pueden tener varios efectos, muchos de los cuales contribuyen a
mantener tanto dichas preocupaciones como la ansiedad (Bados, 1998; Borkovec,
1994):

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 - Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información
amenazante (el procesamiento emocional se refiere a la activación de las
estructuras de miedo y a la incorporación de información incongruente con el
miedo dentro de las mismas). La preocupación es una solución ineficaz de
problemas que, aunque reduce la ansiedad a corto plazo, sirve para mantener las
interpretaciones de amenaza, la creencia de poco control sobre las mismas y la
ansiedad. La reducción del procesamiento emocional de la información
amenazante se consigue a través de la disminución o supresión de la actividad
autónoma y, por tanto, de los aspectos autónomos de la experiencia de
ansiedad. A su vez, esto puede lograrse a través de la evitación de imágenes
relacionadas con los estímulos temidos, la distracción y el desvío de la atención
hacia pensamientos verbales poco concretos o elaborados respecto a los
antecedentes y consecuencias de la amenaza percibida (de hecho, se evita, en
general, pensar en los peores resultados posibles). Las preocupaciones
consisten básicamente en pensamientos verbales poco concretos y estos tienen
un efecto cardiovascular mucho menor que la imaginación del mismo material
emocional. Así pues, la preocupación puede servir para evitar la imaginación
con el fin de reducir el afecto negativo. Sin embargo, la preocupación crónica
puede facilitar la recuperación de las imágenes aversivas, las cuales tienen que
ser inmediatamente evitadas, con lo cual se crea un círculo vicioso que perpetúa
la preocupación.

# Dugas y Ladouceur (1997) han señalado que preocuparse implica el empleo de

dos modos de afrontamiento (vigilancia y evitación) con el fin de reducir la
incertidumbre y la activación emocional. Pero estas no pueden reducirse
simultáneamente. La vigilancia disminuye la primera, pero aumenta la segunda y
la evitación tiene el efecto contrario. De este modo, los pacientes con TAG irían
cambiando de un modo de afrontamiento a otro a la hora de vérselas con una
amenaza percibida; las consecuencias que se derivan son un empleo inadecuado
de la solución de problemas, una reducción del procesamiento emocional del
material amenazante y el mantenimiento de la preocupación.

# La evitación de las imágenes amenazantes es una parte de lo que puede denominarse

contenido estereotipado de la preocupación. Si uno está excesivamente centrado en una
actividad conceptual de determinado tipo, se reduce drásticamente la posibilidad de
procesar otra información externa o interna que le permitiría situar en perspectiva
aquello que teme. Por otra parte, al igual que la repetición constante de una palabra da
lugar al debilitamiento de su asociación con el dominio semántico (se queda “sin
sentido”) y, probablemente, con otros dominios ([Link]., afectivo), es probable que la
repetición constante de pensamientos verbales de amenaza lleve por sí misma a la
inhibición del acceso a otros niveles de significado, facilitando así la prevención del
procesamiento emocional de la información amenazante.

- Conductas de preocupación. Las preocupaciones generan ansiedad, la cual intenta

ser controlada por los pacientes mediante determinadas conductas. Brown, O'Leary y
Barlow (2001) entienden por conductas de preocupación hacer (evitación activa) o no
hacer (evitación pasiva) ciertas actividades con el fin de reducir o prevenir la ansiedad
y los supuestos peligros anticipados. Ejemplos serían llamar frecuentemente a los seres
queridos para comprobar que están bien, llamar a los hospitales cuando un hijo que
viaja en moto se retrasa, llegar con antelación a las citas, consultar frecuentemente al

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médico por síntomas propios o de familiares cuya importancia se magnifica, pedir
tranquilización a los amigos sobre estos síntomas, limpiar la casa diariamente por si
alguien viene inesperadamente de visita, asegurarse con exceso de que un trabajo está
bien hecho, negarse a leer esquelas o noticias desagradables en el periódico o a hablar
sobre ellas, rehuir conversaciones incómodas, posponer actividades, no aceptar
invitaciones a reuniones sociales, no querer ver ciertos programas de TV, etc. Estas
conductas de preocupación contribuyen a mantener las preocupaciones y las
interpretaciones de amenaza.

- Ansiedad, deterioro de la ejecución de tareas (especialmente de tareas cognitivas

complejas), problemas de concentración, perturbaciones del sueño, tensión
muscular, fatigabilidad, irritabilidad, dilación o posposición de decisiones. Esto
último puede ser favorecido por el miedo a cometer un error y por la búsqueda de mayor
seguridad a la hora de decidir. Algunas de estas consecuencias negativas de las
preocupaciones ([Link]., ansiedad, tensión muscular) pueden contribuir al mantenimiento
de estas, al igual que el humor deprimido. Por otra parte, estos síntomas, junto con las
preocupaciones, interfieren en la vida laboral, social y familiar de las personas
afectadas y hacen que estas utilicen con frecuencia los servicios médicos y suelan
emplear medicación (benzodiacepinas, antidepresivos, hipnóticos) para controlar sus
síntomas. El deterioro es mayor si hay comorbilidad con depresión mayor

Por otra parte, Wells (1995, 1997) ha señalado que con el paso del tiempo los pacientes
desarrollan creencias negativas sobre las preocupaciones. A partir de experiencias
propias (preocupaciones que se van volviendo cada vez más incontrolables y
perturbadoras) y/o de otros (persona significativa que presenta un problema mental
asociado con las preocupaciones), los pacientes tienden a creer que preocuparse es
incontrolable y peligroso (“si no controlo mis preocupaciones, terminarán por
controlarme”, “las preocupaciones me harán perder mi salud mental”). Estas creencias
negativas estimulan lo que Wells (1997) ha denominado preocupaciones Tipo 2 o
preocupaciones sobre la cognición en sí misma, en particular preocupaciones sobre la
ocurrencia de preocuparse (metapreocupaciones); por ejemplo, “me estoy volviendo
loco con preocuparme, no voy a poder seguir funcionando, me voy a poner enfermo”.
Estas metapreocupaciones, o valoraciones negativas sobre preocuparse son más
frecuentes en pacientes con TAG que en sujetos no ansiosos y deben ser distinguidas de
las preocupaciones Tipo 1 o preocupaciones sobre eventos externos y eventos internos
no cognitivos (síntomas físicos). Las creencias negativas y preocuparse sobre
preocuparse tienen una serie de efectos:
- Mayor atención a y mejor detección de pensamientos no deseados, e intentos de
controlarlos. Esto puede llevarse a cabo intentando suprimirlos directamente –lo cual
lleva paradójicamente a su incremento posterior–, distrayéndose, diciéndose cosas
tranquilizadoras o llevando a cabo las preocupaciones dentro de estrictos límites o de
formas especiales que pretenden lograr los beneficios de las preocupaciones al tiempo
que evitan sus peligros.
- Conductas dirigidas a buscar tranquilización y prevenir los peligros asociados con
las preocupaciones tipo 1 y 2, es decir, conductas de preocupación. Así, hacer que la
pareja llame cada cierto tiempo para decir que está bien, llegar a casa más tarde que el
cónyuge para no preocuparse sobre su tardanza o evitar todo aquello que suscita las
preocupaciones.
- Respuestas emocionales y otros síntomas. Incremento de ansiedad y tensión,
disociación, mente acelerada, problemas de concentración, perturbaciones del sueño,

10
etc. Estos síntomas pueden ser interpretados como prueba favorable a las creencias
negativas que subyacen a las metapreocupaciones. En aquellos casos en que se diera una
valoración de una catástrofe mental inmediata podrían aparecer ataques de pánico.

Todos estos efectos exacerban los pensamientos intrusos, mantienen las interpretaciones
de amenaza y contribuyen al mantenimiento de las metapreocupaciones. Según Wells,
las metapreocupaciones son las que contribuyen fundamentalmente a transformar las
preocupaciones normales en patológicas.

EVALUACIÓN
Se aconseja llevar a cabo una evaluación multimétodo.
Tras evaluar el TAG y cualesquiera otros trastornos asociados del eje I del DSM-IV,
Van Velzen y Emmpelkamp (1996) recomiendan pasar un cuestionario de trastornos de
personalidad para identificar a pacientes con posibles trastornos de personalidad, los
cuales deberán ser confirmados o no mediante entrevista.
Antony, Orsillo y Roemer (2001), Bobes y cols. (2002) y Muñoz y cols. (2002)
describen una serie de instrumentos junto con sus propiedades psicométricas. Bados
(1998) también presenta información interesante. A continuación se presentan los
métodos e instrumentos más importantes.

ENTREVISTA
Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown,
DiNardo y Barlow (1994). Esta entrevista dura de una a dos horas y evalúa los
diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no solamente diagnóstico, Además, contiene
secciones para evaluar los trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el trastorno
por somatización, el trastorno mixto de ansiedad-depresión y los trastornos de
abuso/dependencia de sustancias psicoactivas. En todos estos casos, la evaluación puede
hacerse sólo en el presente o también en el pasado, según el modelo de entrevista que se
emplee de los dos existentes. También se incluyen unas pocas preguntas de cribado
sobre síntomas psicóticos y de conversión, y sobre la historia familiar de trastornos
psicológicos. La última sección aborda la historia de tratamiento psicológico y
psiquiátrico y la historia médica del cliente. Finalmente, se incluyen las escalas de
Hamilton para la ansiedad y la depresión. Una adaptación de esta entrevista para niños y
adolescentes es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Niños (ADIS-C) de
Silverman y cols. (1996, citado en Sandín, 1997).

Preguntas que pueden ser útiles en la entrevista son:

- ¿Diría usted que es una persona que se preocupa con facilidad?
- ¿Qué cosas le preocupan?: trabajo/escuela, familia, dinero, amigos/conocidos, salud
propia, salud de otros, pequeñas cosas (puntualidad, reparaciones poco importantes),
asuntos del país o del mundo, otras cosas sobre las que la mayoría de la gente no se
preocupa. ¿Qué cree que puede suceder respecto a …… (mencionar cada área de
preocupación reconocida por el cliente)? (se trata de identificar lo que la persona teme
que ocurra).
- En promedio, ¿qué porcentaje del día diría usted que se siente ansioso o preocupado?
¿Considera que sus preocupaciones son excesivamente frecuentes, intensas o duraderas?
¿Cuáles de ellas (de las enumeradas más arriba)? ¿Cuánta tensión o ansiedad le
producen sus preocupaciones?

11
- Cuando las cosas van bien, ¿todavía encuentra cosas que le preocupan y le ponen
ansioso? ¿Se preocupa por no preocuparse o se preocupa cuando las cosas le van bien en la
vida?
¿Encuentra muy difícil dejar de preocuparse? Si necesita concentrarse en otra cosa, ¿es
capaz de quitarse la preocupación de la cabeza? Si está intentando leer, ver la TV o trabajar,
¿sus preocupaciones le vienen a la mente y le dificultan concentrarse en estas tareas?
¿Cuáles de sus preocupaciones le resultan más difíciles de controlar?
- En los últimos 6 meses ¿cuántos días de cada cien se ha encontrado excesivamente
preocupado o ansioso? ¿Cuánto tiempo hace que dura este periodo actual de preocupaciones
y ansiedad excesivas y difíciles de controlar?
- ¿Qué síntomas nota usted habitualmente en las épocas en que se encuentra agobiado por
las preocupaciones? Durante los últimos 6 meses, ¿ha experimentado usted
frecuentemente…… (mencionar uno a uno los seis síntomas enumerados más abajo) al estar
ansioso o preocupado? ¿Ha experimentado…… (síntoma) la mayoría de los días durante los
últimos 6 meses? ¿Cuán intenso ha sido…… (síntoma)?
a) inquietud o impaciencia, b) cansarse o fatigarse fácilmente, c) dificultades de
concentración o quedarse en blanco, d) irritabilidad, e) tensión muscular, f) perturbaciones
del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sueño insatisfactorio y no
reparador)?
- ¿Le llevan sus preocupaciones a hacer algo para tranquilizarse o para reducir la ansiedad
que le producen? ¿Qué hace o deja de hacer con el fin de intentar evitar que suceda lo que
teme? (preguntar para cada tipo de preocupación identificado).
- ¿Qué cree que pasaría si no llevara a cabo estas conductas (dirigidas a controlar su
ansiedad o impedir que ocurra lo que teme)? ¿En qué medida cree que pasaría lo que teme
(pueden citarse las consecuencias temidas)?
¿Cree que sus preocupaciones cumplen alguna función útil? ¿Cuál? ¿En qué medida su
preocupación le lleva a encontrar una solución para el problema sobre el que se está
preocupando? ¿Cree que puede pasar algo malo si deja de preocuparse?
- ¿Cree que sus preocupaciones tienen o pueden tener consecuencias negativas? ¿Cuáles?
¿Qué hace para controlar sus preocupaciones? ¿Intenta distraerse o pensar en otras cosas
cuando se siente preocupado?
- Descríbame detalladamente qué sucedió y en qué estuvo pensando la última vez que se
preocupó en exceso. ¿Fue similar a otras veces? Si no es así, ¿en qué fue diferente?

Aparte de las preguntas tendentes a examinar los síntomas del TAG, otros aspectos que la
entrevista debe cubrir son: a) condiciones que agravan o reducen el problema, b) variables
situacionales y personales que lo mantienen, c) interferencia del problema en la vida,
trabajo, estudios, familia y actividades sociales del paciente, d) historia y fluctuaciones del
problema, e) intentos realizados para superar el problema y resultados logrados, f)
motivación, expectativas (de tratamiento y de resultados) y objetivos del paciente, g)
recursos y limitaciones del paciente, y h) otros problemas que pueda presentar el paciente.

Conviene tener en cuenta que es el clínico y no el paciente quien decide si la

preocupación es excesiva. Algunos clientes consideran que sus preocupaciones son
adaptativas (ayudan a prevenir eventos negativos) y no excesivas, aunque están asociadas
con considerable tensión y activación.

Es aconsejable recoger una breve historia médica para comprobar si ciertas condiciones
médicas, medicaciones o drogas pueden ser responsables de los síntomas o estar
contribuyendo a los mismos. Si han pasado dos o más años desde la última revisión médica,
conviene pedir al paciente que se haga una.

12
CUESTIONARIOS Y ESCALAS DE VALORACIÓN
Se comentarán a continuación los cuestionarios y escalas de valoración dirigidas a evaluar
la ansiedad general, la preocupación y las variables claves asociadas con el TAG, además
de una escala individualizada de situaciones suscitadoras de ansiedad. Conviene tener en
cuenta que los cuestionarios de ansiedad no tienden a discriminar a los pacientes con TAG
de los pacientes con otros trastornos de ansiedad (salvo los fóbicos específicos). Una buena
batería de cuestionarios podría incluir uno de ansiedad, la Jerarquía Individualizada de
Situaciones Asociadas con la Ansiedad, el Inventario de Preocupación del Estado de
Pensilvania, la Escala de Intolerancia hacia la Incertidumbre, la Escala de las
Consecuencias de Preocuparse (o el ¿Por Qué Me Preocupo?) y el Inventario de Solución
de Problemas Sociales.

Cuestionarios de tipo diagnóstico

Cuestionario de Preocupación y Ansiedad (Questionnaire sur le Inquiétude et l’Anxiété;
Worry and Anxiety Questionnaire, WAQ; Dugas y cols., 2001). Consta de 11 ítems
agrupados en 6 preguntas que evalúan los criterios diagnósticos del TAG según el DSM-IV.
La primera pregunta indaga por hasta seis temas de preocupación frecuente. Las tres
siguientes preguntas abordan si las preocupaciones parecen excesivas, los días que ocupan y
la dificultad para controlarlas. La quinta pregunta enumera los seis síntomas DSM-IV
asociados a la ansiedad y preocupación, y la última explora el grado de interferencia de la
ansiedad y las preocupaciones en la vida. Salvo el primero, todos los ítems se valoran en
escalas 0-8 (se requiere un 4 o más para satisfacer un criterio).

Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada - IV (Generalizad Anxiety

Disorder Questionnaire-IV; GADQ-IV; Newman y cols., citado en Antony, Orsillo y
Roemer, 2001). Consta de 9 ítems que evalúan los criterios diagnósticos del TAG según el
DSM-IV. Todos los ítems se responden sí o no salvo el que pide enumerar hasta seis áreas
de preocupación y los dos que preguntan por la interferencia y el malestar producidos por
las preocupaciones y síntomas asociados (se valoran de 0 a 8). El instrumento puede
consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001). Sandín (1997) presenta en
castellano una adaptación de una versión previa de este cuestionario.

Cuestionarios de ansiedad
Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad (State-Trait Anxiety Inventory, STAI;
Spielberger y cols., 1983). Consta de dos formas dirigidas a evaluar el estado y el rasgo de
ansiedad. La forma Estado va dirigida a evaluar el estado de ansiedad y consta de 20 ítems.
El cliente contesta cómo se siente en este momento; para ello emplea una escala de
intensidad de 1 (nada) a 4 (mucho). La forma Rasgo va dirigida a evaluar el rasgo de
ansiedad, esto es, la disposición a responder con ansiedad ante situaciones percibidas como
amenazantes. Consta de 20 ítems y el cliente contesta cómo se siente generalmente; para
ello emplea una escala de frecuencia de 1 (casi nunca) a 4 (casi siempre). Este cuestionario
es de uso muy frecuente, pero presenta al menos dos problemas: a) no considera
explícitamente los aspectos somáticos y conductuales de la ansiedad, y b) parece medir
tanto ansiedad como depresión. Bieling, Antony y Swinson (1998) analizaron
factorialmente el Inventario de Rasgo de Ansiedad y encontraron un factor de orden
superior (afecto negativo) y dos de orden inferior: depresión (13 ítems) y ansiedad (7
ítems); este último no discriminó entre diversos grupos de trastornos de ansiedad. El
instrumento ha sido publicado por TEA en su versión de 1970 (con escalas que van de 0 a
3) y puede consultarse también en Bobes y cols. (2002) y Echeburúa y cols. (1995).

13
Otros cuestionarios que sí consideran explícitamente los aspectos somáticos y conductuales
de la ansiedad, además de tener en cuenta cómo se siente el cliente, son la Escala de
Ansiedad Manifiesta de Taylor (1953, Taylor Manifest Anxiety Scale, TMAS), la Escala de
Autovaloración de la Ansiedad de Zung (1971, Self-Rating Anxiety Scale, SRAS) y la Escala
de Hamilton para la Valoración de la Ansiedad (Hamilton, 1959, Hamilton Anxiety Rating
Scale, HARS). La primera de estas tres mide rasgo de ansiedad y las otras dos, estado de
ansiedad. La Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor consta de 50 enunciados cada uno
de los cuales se valora como verdadero o falso. La Escala de Autovaloración de la
Ansiedad de Zung tiene 20 ítems referidos a diversos síntomas de ansiedad, principalmente
somáticos, cuya frecuencia es puntuada por el cliente de 1 a 4. En su versión autoaplicada,
la Escala de Hamilton para la Valoración de la Ansiedad (Con-de y Franch, 1984)
consta de 14 ítems en los que el cliente valora de 0 (nunca) a 4 (siempre) la frecuencia de
distintos aspectos; además de la puntuación total, puede calcularse una para la ansiedad
psíquica y otra para la ansiedad somática. Un problema con esta escala es que correlaciona
bastante alto con la Escala de Hamilton para la Valoración de la Depresión.
La Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor, la Escala de Autovaloración de la Ansiedad de
Zung y la Escala de Hamilton para la Autovaloración de la Ansiedad pueden consultarse en
Conde y Franch (1984), las dos últimas también en su versión de escalas de valoración por
terapeutas mediante entrevista semiestructurada. La Escala de Hamilton para la Valoración
de la An-siedad, la más frecuente, puede verse también en Bobes y cols. (2002) y
Echeburúa (1993a). Con el fin de mejorar la discriminación entre ansiedad y depresión,
Riskind y cols. (1987) han reconstruido las dos escalas correspondientes de Hamilton, la de
ansiedad, comentada aquí, y la de depresión.
Basada en la escala de Hamilton, Bernstein y cols. (1996) han desarrollado la Valoración
de Ansiedad para Niños - Revisada (Anxiety Rating for Children – Revised, ARC-R).
Consta de 11 ítems valorados por el clínico de 0 a 4 a partir de una serie de preguntas sobre
síntomas de ansiedad durante la última semana. Los ítems se distribuyen en dos subescalas:
Ansiedad y Fisioló-gica. Una limitación de este instrumento es que la escala de ansiedad
correlaciona moderadamente con medidas de depresión.

Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad para Niños (State-Trait Anxiety Inventory for

Children, STAIC; Spielberger, 1973, citado en Echeburúa, 1993c). Está dirigido a niños de
9-15 años y pretende evaluar el estado y el rasgo de ansiedad. Cada una de estas dos escalas
consta de 20 ítems y el cliente contesta respectivamente cómo se siente en este momento y
cómo se siente generalmente; para ello emplea una escala de 1 a 3. Existe una versión
española publicada por TEA. Tiene las mismas limitaciones ya comentadas en los
inventarios para adultos.

Escala de Ansiedad Manifiesta para Niños - Revisada (Revised Children's Manifest

Anxie-ty Scale, RCMAS; Reynolds y Richmond, 1978, citado en Sandín, 1997). Sus 37
ítems de respuesta sí/no permiten obtener una medida general de la ansiedad y tres medidas
más específicas rela-cionadas con las dimensiones fisiológica, preocupaciones
sociales/concentración y preocupación/hipersensibilidad; incluye además una escala de
mentiras. A pesar de ser la escala más utilizada con niños, confunde la ansiedad con la
depresión y con la hiperactividad y el déficit de atención, y es poco sensible al tratamiento.
La versión española de Sosa y cols. (1993, citado en Sandín, 1997) no incluye la escala de
mentiras y parece ser unifactorial. Inderbitzen-Nolan y Walters (2000) proporcionan valores
normativos para chicos y chicas americanos de 11-14 años por una parte y 15-17 años por
otra.

Inventario de Ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI, Beck y cols., 1988; Beck y
Steer, 1990). Este es un cuestionario más específico sobre ansiedad diseñado para

14
minimizar la presencia de aquellos síntomas relacionados con la depresión. Consta de 21
ítems o síntomas que el cliente valora de 0 a 3 según el grado de molestia que le han
producido durante los últimos 7 días. Empleando una muestra de pacientes con diversos
trastornos de ansiedad, se han identificado cuatro factores que reflejan aspectos subjetivos,
neurofisiológicos, autónomos y de pánico de la ansiedad (Beck y Steer, 1991). Otros
autores han hallado sólo dos factores: subjetivo/cognitivo y somático. Una limitación de
este cuestionario es la sobrerrepresentación de los síntomas físicos de ansiedad y, en
concreto, de los síntomas de los ataques de pánico, por lo que se ha dicho que no mide
realmente ansiedad en general. Puede consultarse en Botella y Ballester (1997), Comeche,
Díaz y Vallejo (1995) y en Echeburúa (1993a, 1993b).
Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés (Depression Anxiety, Stress Scales, DASS, Lovi-
bond y Lovibond, 1995a, 1995b). Se trata de un cuestionario que pretende diferenciar más
clara-mente entre ansiedad y depresión. El cliente valora de 0 a 3 con qué
intensidad/frecuencia ha experimentado durante la semana anterior cada uno de 42 síntomas
emocionales negativos. Existen tres escalas (depresión, ansiedad y estrés) de 14 ítems cada
una y moderadamente correlacionadas entre sí. La escala de depresión evalúa disforia,
desesperanza, desvalorización de la vida, autodesaprobación, falta de interés/implicación,
anhedonia e inacción. La escala de ansiedad enfatiza los síntomas somáticos y subjetivos de
miedo; en concreto, evalúa activación autónoma, efectos musculares esqueléticos, ansiedad
situacional y experiencia subjetiva de ansiedad; sin embargo, la amenaza de un daño futuro
no es considerada. La escala de estrés parece medir activación y tensión persistentes no
específicas con un bajo umbral para llegar a estar perturbado o frustrado; evalúa dificultad
para relajarse, activación nerviosa y facilidad para ponerse perturbado/agitado,
irritable/hiperreactivo e impaciente. Existe también una versión reducida del cuestionario
con 21 ítems, 7 por escala, el cual, según el estudio de Antony y cols. (1998), tiene las
ventajas de ser más breve y presentar una estructura factorial más limpia y menores
correlaciones entre factores. El cuestionario puede consultarse en castellano en Bados
(2000) (hay una versión hispana del DASS-21 en Daza y cols., 2002) y en inglés en Antony,
Orsi-llo y Roemer (2001) y en Lovibond y Lovibond (1995a).

Escala de Ansiedad de la Universidad de Kuwait - Versión Española (S-KUAS; Ab-del-

Khalek, Tomás-Sábado y Gómez-Benito, 2004). Evalúa los componentes cognitivos,
afectivos, somáticos y conductuales de la ansiedad. Consta de 20 ítems que se contestan
según una escala de frecuencia de 1 (casi nunca) a 4 (siempre). Aunque se han encontrado
tres factores (ansiedad conductual/subjetiva, cognitivo/afectiva y somática), se aconseja
emplear por el momento la puntuación total. La fiabilidad test-retest (4 semanas) con
universitarios ha sido 0,87. Los ítems pueden consultarse en el artículo original.

Jerarquía Individualizada de Situaciones Asociadas con la Ansiedad (Barlow, 1988).

Incluye 10 ítems específicamente definidos e individualizados para cada cliente. Cada ítem
representa una situación cuyo grado de ansiedad y/o evitación debe ser valorado por el
cliente según una escala de 0-8. Es importante que los ítems elaborados sean representativos
de las diferentes situaciones temidas por el paciente, sean pertinentes para este y cubran los
diferentes niveles de ansiedad. Es un instrumento útil de cara a la planificación del
tratamiento.

Cuestionarios de preocupaciones
Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania (Penn State Worry Questionnaire,
PSWQ; Meyer y cols., 1990). Consta de 16 ítems destinados a medir la frecuencia con que
una persona se preocupa en general (rasgo de preocupabilidad); como se sabe, las
preocupaciones excesivas se consideran la característica principal del trastorno de ansiedad
generalizada. Sin embargo, esta escala no mide áreas de preocupación. El cliente valora de

15
1 a 5 en qué medida el con-tenido de cada ítem es característico de él. El inventario puede
consultarse en Comeche, Díaz y Vallejo (1995) y en Echeburúa (1993a, 1993b). Nuevo,
Montorio y Ruiz (2002) han publicado una adaptación del PSWQ en la que han invertido la
redacción de los cinco ítems redactados en negativo para facilitar su comprensión.

Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania para Niños (Penn State Worry
Questionnaire for Children, PSWQC; Chorpita y cols., 1997). Es una adaptación del
cuestionario anterior para población infantil mayor de 6 años. De los 16 ítems originales, 14
han sido retenidos, ya sea en su forma original o escritos con otras palabras; la escala de
respuesta se ha reducido de 5 a 4 puntos (va de 0 a 3). Muris, Meesters y Gobel (2001)
proporcionan valores normativos para 486 niños holandeses de 8 a 12 años. Los autores
aconsejan descartar los tres ítems inversos en este grupo de edad.

Cuestionario de Áreas de Preocupación (Worry Domains Questionnaire, WDQ; Tallis,

Davey y Bond, 1994; Tallis, Eysenck y Mathews, 1992). Consta de 25 ítems que reflejan
cinco áreas de preocupación moderadamente relacionadas entre sí: relaciones
interpersonales, falta de confianza en sí mismo, futuro sin objeto, incompetencia en el
trabajo y cuestiones económicas. Se echa en falta el área de salud. Para cada ítem el cliente
debe valorar en qué medida le preocupa según una escala de 0 (nada en absoluto) a 4
(extremadamente). La puntuación total refleja la frecuencia de preocupación y las de las
cinco áreas dan información sobre el contenido de las preocupaciones. Su empleo en clínica
debe hacerse con cuidado ya que puntuaciones elevadas pueden reflejar, al menos en parte,
afrontamiento centrado en los problemas. Por ello, conviene que vaya acompañado del
Inventario de Preocupación. El instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo
y Roemer (2001) y Tallis, Davey y Bond (1994).
Existen otros cuestionarios sobre el contenido de las preocupaciones en poblaciones
específicas tales como estudiantes (Student Worry Scale, SWS; Davey y cols., 1992),
personas mayores (Worry Scale, WS; Wisocky, 1988; puede consultarse también en Antony,
Orsillo y Roemer, 2001) y niños (véase Vasey y Daleiden, 1994, para una revisión).

Cuestionario de Áreas de Preocupación – Revisado (Worry Domains Questionnai-re-

Revised, WDQ-R; van Rijsoort, Emmelkamp y Vervaeke, 1999). Es una revisión del
Cuestionario de Áreas de Preocupación en el que se han añadido ítems sobre el área de
salud y en el que el análisis factorial ha llevado a la eliminación de un ítem y a la asignación
de algunos ítems a otras escalas diferentes de las que originalmente estaban. Consta de 29
ítems que reflejan seis áreas de preocupación moderadamente relacionadas entre sí:
relaciones interpersonales, falta de confianza en sí mismo, futuro sin objeto, incompetencia
en el trabajo, cuestiones económicas y salud. Para cada ítem el sujeto debe valorar en qué
medida le preocupa según una escala de 0 (nada en absoluto) a 4 (extremadamente). La
puntuación total refleja la frecuencia de preocupación y las puntuaciones de las seis áreas
dan información sobre el contenido de las preocupaciones.

¿Por Qué Me Preocupo? (Why Worry?, WW; Freeston y cols., 1994). Consta de 20 ítems
sobre razones por las que se preocupa la gente y pretende evaluar las creencias que se tienen
sobre la utilidad de las preocupaciones. La persona valora los ítems de 1 a 5 según el grado
en que cree que son ciertos en su caso. Se han identificado dos factores: a) preocuparse es
positivo para hallar soluciones y aumentar el control; y b) preocuparse previene o minimiza
la ocurrencia de consecuencias negativas o distrae de las imágenes amenazantes o de pensar
en cosas peores. El instrumento puede consultarse en la fuente original.

¿Por Qué Me Preocupo - II? (Why Worry Scale II, WWS-II; Dugas, 1998, citado en
Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Es una versión revisada del instrumento anterior. Tiene

16
25 ítems valora-dos de 1 a 5 según el grado en que se cree que son ciertos. Este cuestionario
presenta cinco subes-calas con cinco ítems cada una: preocuparse ayuda a resolver
problemas, preocuparse motiva, preocuparse protege de las emociones negativas caso de
que se de un resultado negativo, preocuparse previene los resultados negativos y
preocuparse es un rasgo positivo de personalidad. El WWS-II puede consultarse en inglés
en Antony, Orsillo y Roemer (2001).

Escala de las Consecuencias de Preocuparse (Consequences of Worryig Scale, CWS; Da-

vey, Tallis y Capuzzo, 1996). Sus 29 ítems evalúan las consecuencias negativas y positivas
de preocuparse y son valorados por el cliente de 1 a 5 de acuerdo con el grado en que piensa
que le describen cuando se preocupa. Las consecuencias negativas vienen representadas por
tres facto-res: a) preocuparse perturba la actuación eficaz, b) preocuparse exagera el
problema y c) preocuparse causa malestar emocional. Las consecuencias positivas vienen
representadas por dos facto-res: a) preocuparse motiva y b) preocuparse ayuda al
pensamiento analítico. Esta escala no ha sido validada con muestras clínicas. El instrumento
puede consultarse en inglés en la fuente original y en Antony, Orsillo y Roemer (2001).

Inventario de Pensamientos Ansiosos (Anxious Thought Inventory, ATI; Wells, 1994).

Consta de 22 ítems, valorados en una escala de frecuencia de 1 a 4, que miden tres
dimensiones de preocupación: preocupación social (9 ítems), preocupación por la salud (6
ítems) y metapreocupación (preocupación acerca de las preocupaciones, 7 ítems). Todas las
escalas miden contenido, pero la última evalúa también características de proceso tales
como la involuntariedad e incontrolabilidad de las preocupaciones. Puede obtenerse una
puntuación total además de las tres subpuntuaciones mencionadas. Una versión íntegra del
cuestionario puede consultarse en Wells (1997).

Cuestionario de Meta-Cogniciones (Meta-Cognitions Questionnaire, MCQ; Cartw-right-

Hatton y Wells, 1997). Sus 65 ítems, valorados de 1 a 4 según el grado en que se está de
acuerdo con ellos, tratan de medir creencias sobre las preocupaciones y actitudes y procesos
aso-ciados con la cognición. El análisis factorial ha puesto de manifiesto cinco subescalas:
creencias positivas sobre las preocupaciones (19 ítems); creencias sobre la incontrolabilidad
y peligro de las preocupaciones (16 ítems); falta de confianza cognitiva (en las propias
capacidades de memoria y atención; 10 ítems); creencias negativas sobre los pensamientos
en general, incluyendo temas de necesidad de control, superstición, castigo y
responsabilidad; 13 ítems); autoconciencia cognitiva (grado en que uno se centra en sus
procesos cognitivos; 7 ítems). Las tres primeras son las que aparecen asociadas con la
predisposición a preocuparse en general. Puede obtenerse una puntuación total además de
las cinco subpuntuaciones mencionadas. Una versión íntegra del cuestionario puede
consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en Wells (1997). Wells y
Cartwright-Hatton (2004) han desarrollado una versión abreviada de 30 ítems que presenta
la misma estructura factorial que la extensa y que puede consultarse en la fuente original.

Cuestionario de Meta-Preocupación (Meta-Worry Questionnaire, MWQ; Wells, 2005).

Evalúa pensamientos sobre los peligros asociados con el hecho de preocuparse
(metacogniciones de peligro); por ejemplo, volverse loco, ponerse enfermo, dejar de
funcionar o ser anormal. Cada uno de los siete pensamientos es evaluado en primer lugar
según la frecuencia con la que ocurre (de 1 a 4) y en segundo lugar según el grado en que se
cree en él (de 0 a 100). El cuestionario no ha sido estudiado por el momento en muestras
clínicas, aunque ha discriminado entre tres grupos de universitarios que, según un
cuestionario, presentaban TAG, tenían ansiedad somática o no eran ansiosos. El
instrumento puede consultarse en la fuente original.

17
Cuestionarios sobre otros aspectos relacionados
Escala de Intolerancia hacia la Incertidumbre (Intolerance of Uncertainty Scale, IUS;
Freeston y cols., 1994; Buhr y Dugas, 2002). Consta de 27 ítems, valorados de 1 a 5 según
el gra-do en que el cliente los considera característicos de sí mismo, que versan sobre
reacciones emocionales y conductuales de no estar seguro, cómo ser inseguro refleja el
carácter de una persona, expectativas de que el futuro es predecible, frustración cuando no
lo es, intentos de control del futuro y respuestas todo o nada en situaciones inciertas. Tiene
cinco factores en su versión francesa que corresponden a las siguientes ideas relativas a la
incertidumbre: a) es inaceptable y debe evitarse, b) da una imagen negativa de una persona,
c) provoca frustración, d) induce estrés, y e) inhibe la acción. La versión inglesa posee
cuatro factores consistentes con los anteriores, aunque los autores aconsejan utilizar la
puntuación total. Esta escala no ha sido validada con muestras clínicas. El instrumento
puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).

Cuestionario de Orientación Negativa hacia los Problemas (Negative Problem

Orientation Questionnaire, NPOQ; Rochibaud y Dugas, 2005). Evalúa las actitudes
negativas hacia la resolución de problemas. Consta de 12 ítems valorados de 1 a 5 según el
grado en que se consideran característicos de uno al afrontar problemas. Los ítems incluyen
aspectos como la tendencia a ver los problemas como peligros y la duda en la propia
capacidad para resolver problemas. El instrumento es unifactorial y los ítems pueden
consultarse en la fuente original.

Cuestionario de Evitación Cognitiva (Questionnaire d’Évitement Cognitif, QEC; Gosselin

y cols. 2003). Evalúa la tendencia a emplear estrategias de evitación cognitiva tales como la
sustitución de pensamientos, la supresión de pensamientos y la distracción. Consta de 5
ítems que la persona valora de 1 a 5 según el grado en que los considera característicos de
ella.

Intolerancia de la Ambigüedad (IA; Pelechano y Aguilera, 2004). Consta de 38 ítems con-

testados verdadero o falso. Se han identificado dos factores: a) inmediatez en la toma de
decisiones personales y simplificación (23 ítems) y b) malestar ante la incertidumbre, con
impaciencia y necesidad de saber a qué atenerse (15 ítems). Estos dos factores cargan en un
factor de segundo orden: intolerancia de la ambigüedad representada por rapidez en la toma
de decisiones, simplificación, impaciencia y claridad de normas. Faltan datos con muestras
clínicas. El instrumento puede consultarse en la fuente original.

Cuestionario de Control de Pensamientos (Thought Control Questionnaire, TCQ; Wells y

Davies, 1994). Trata de evaluar los medios que las personas utilizan generalmente para
controlar sus pensamientos desagradables o indeseados. Consta de 30 ítems valorados en
una escala de frecuencia de 1 a 4. Se han identificado cinco factores de seis ítems cada uno:
distracción, apoyo social, preocupación (por otras cosas menos importantes), autocastigo y
reevaluación. De estas cinco estrategias, la 3ª y 4ª correlacionan con problemas emocionales
y con un peor control percibido sobre las cogniciones. Faltan estudios con muestras clínicas.
El instrumento puede consultar-se en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001).

Inventario de Solución de Problemas Sociales - Revisado (Social Problem-Solving

Inven-tory – Revised, SPSI-R; D'Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares, 1996). Está compuesto
de 52 ítems valorados de 0 a 4 y repartidos en cinco escalas: a) Orientación positiva hacia
los problemas (5 ítems), b) orientación negativa hacia los problemas (10 ítems), c)
resolución racional de problemas (20 ítems), d) estilo de impulsividad/irreflexión (10
ítems), y e) estilo de evitación (7 ítems). La escala de resolución racional de problemas
puede descomponerse en cuatro subescalas de 5 ítems cada una: a) definición y formulación

18
del problema, b) generación de soluciones alternativas, c) toma de decisión, y d) ejecución
de la solución y verificación. También puede calcularse una puntuación total del inventario
sumando las medias obtenidas en las cinco escalas. La escala que mejor correlaciona con
medidas de ansiedad o de malestar es la de orientación negativa hacia los problemas. Existe
una versión abreviada del cuestionario con 25 ítems, 5 en cada una de las escalas.

Escala Multidimensional de Perfeccionismo (Multidimensional Perfectionism Scale,

MPS; Frost y cols., 1990). Trata de evaluar diversas dimensiones del perfeccionismo a
través de 35 ítems que la persona valora en una escala de 1 a 5 según el grado en que está de
acuerdo con ellos. La escala tiene seis subescalas, de los cuales la primera es la central: a)
preocupación por los errores (9 ítems), b) normas personales elevadas (7 ítems), c)
percepción de elevadas expectativas de los padres respecto a uno (5 ítems), d) percepción de
padres críticos (4 ítems), e) dudas sobre si se han hecho bien las cosas (4 ítems) y f)
preferencia por el orden y la organización (6 ítems). Las subescalas están correlacionadas
entre sí, excepto la de organización que sólo correlaciona con la de normas personales
elevadas; por ello, no se utiliza para calcular la puntuación total de perfeccionismo. La
preocupación por los errores y las dudas sobre las propias acciones son las escalas que más
altamente correlacionan con medidas de psicopatología, mientras que la de normas
personales elevadas y la de organización están relacionadas con características personales
positivas (autoconcepto positivo, hábitos de trabajo, decisión). No todos los estudios han
identificado el mismo número de factores El instrumento puede consultarse en inglés en
Antony, Orsillo y Roemer (2001).
.
Escala Multidimensional de Perfeccionismo (Multidimensional Perfectionism Scale;
MPS; Hewitt y Flett, 1991). Consta de 45 ítems que la persona valora de 1 a 7 según el
grado en que está de acuerdo con cada uno de ellos. Presenta tres subescalas de 15 ítems
cada una: a) Perfeccionismo orientado a uno mismo: tener normas exigentes para uno
mismo, evaluar la propia conducta severamente y luchar para lograr la perfección y evitar el
fracaso. b) Perfeccionismo orien-tado a los otros: tener normas excesivamente elevadas para
el comportamiento de los otros. c) Perfeccionismo socialmente orientado: creer que los
demás tienen normas excesivamente elevadas respecto a uno, que se será evaluado
rigurosamente y que ejercerán presión para que uno sea perfecto. Flett y Hewitt han
desarrollado también una escala de perfeccionismo para niños y adolescentes (Child and
Adolescent Perfectionism Scale) que puede hallarse en internet y que incluye la primera y la
tercera de las tres subescalas anteriores con 12 y 10 ítems respectivamente.

Escala de Indecisión de Frost (Frost Indecisiveness Scale; FIS; Frost y Shows, 1993,
citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Evalúa la tendencia a la indecisión y la
facilidad para tomar decisiones. Consta de 15 ítems que la persona valora de 1 a 5 según el
grado en que está de acuer-do con ellos. Presenta dos subescalas: miedo a la toma de
decisiones (9 ítems) y toma de decisiones positiva (6 ítems). El instrumento puede
consultarse en inglés en la fuente original, en Antony, Orsillo y Roemer (2001) y en
Corcoran y Fischer (2000).

Escala de Posposición (Procrastination Scale, PS; Tuckman, 1991, citado Corcoran y Fis-
cher, 2000). Evalúa la tendencia a posponer tareas. Consta de 35 ítems valorados de 1 a 4
según el grado en que la persona los considera propios de sí misma. Existe una versión
abreviada de 16 ítems. El instrumento puede consultarse en Corcoran y Fischer (2000).

Escala de Evaluación de la Posposición — Estudiantes (Procrastination Assesssment

Sca-le—Sudets, PASS; Solomon y Rothbaum, 1984, citado en Corcoran y Fischer, 2000).
Evalúa la frecuencia de la posposición de tareas en seis áreas académicas (12 ítems), el

19
interés por reducir la posposición en estas áreas (6 ítems) y las razones para posponer las
tareas (26 ítems). Cada ítem es valorado en una escala de 1 a 5. El instrumento puede
consultarse en Corcoran y Fischer (2000).
Ruiz (2000) presenta otro cuestionario de 40 ítems valorados de 1 a 5 según el grado de
acuerdo con los mismos. Existen dos subescalas (perfeccionismo positivo y negativo)
de 20 ítems cada una. No se informa de sus propiedades psicométricas.

CUESTIONARIOS DE INTERFERENCIA O DISCAPACIDAD

Estos cuestionarios podrían estar midiendo no sólo la discapacidad producida por el

trastorno de interés, sino también por otros trastornos presentados por los clientes.

Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan Disability Inventory, SDI; Sheehan,

Harnett-Sheehan y Raj, 1996, citado en Bobes y cols., 1998). Consta de 5 ítems valorados
de 0 a 10, excepto el último que lo es de 0 a 100. Los tres primeros evalúan respectivamente
la disfunción producida por los síntomas en el trabajo, vida social y vida
familiar/responsabilidades domésticas. El cuarto valora el estrés percibido (las dificultades
en la vida producidas por eventos estresantes y problemas personales), y el quinto, el apoyo
social percibido o el grado de apoyo recibido de personas significativas con relación al
apoyo necesitado. Puede consultarse en Bobes y cols. (1998, 2002).

Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987, citado en Bobes y

cols., 1998). Es el instrumento más complejo. Sus 11 ítems, valorados de 0 a 3, evalúan el
grado en que los problemas emocionales impiden realizar determinadas acciones: beber con
moderación, evitar medicamentos no prescritos, estar de buen humor, avanzar en los
estudios, mantener un trabajo, tener buenas relaciones con la familia, tener relaciones
románticas/íntimas satisfactorias, tener amigos y conocidos, dedicarse a aficiones, cuidado
de personas y de la casa, y desear vivir y no pensar en el suicidio. El paciente debe contestar
cada ítem en referencia primero a las dos últi-mas semanas y segundo a lo largo de la vida o
la vez que peor estuvo. Puede consultarse en Bobes y cols. (1998).

Cuestionario de Interferencia. Pueden emplearse diversas escalas (0-5, 0-8, 0-10, etc.) en
las que la persona valora la interferencia producida por sus problemas en su vida en general
y/o la interferencia en áreas más específicas tales como trabajo/estudios, amistades, relación
de pareja, vida familiar, manejo de la casa, tiempo libre pasado con otros, tiempo libre
pasado solo, economía y salud. Ejemplos de este cuestionario pueden verse en Bados
(2000), Botella y Ballester (1997) y Echeburúa (1995). Echeburúa, Corral y Fernández-
Montalvo (2000) presentan datos normativos para su Escala de Inadaptación, en la cual la
persona valora de 0 a 5 la medida en que sus problemas actuales afectan a su vida en
general como a áreas más concretas (trabajo/estudios, vida social, tiempo libre, relación de
pareja y vida familiar). El punto de corte que maximiza la sensibilidad y especificidad es 12
para la escala en su conjunto y 2 (correspondiente a la respuesta “poco”) para los ítems
individuales.

AUTORREGISTROS
Se han empleado diversos modelos de autorregistro durante la evaluación. En uno de ellos
el cliente apunta al final del día según escalas 0-8 su nivel medio de ansiedad, su nivel
máximo de ansiedad, su nivel medio de depresión, su nivel medio de afecto positivo y el
porcentaje del día (0-100%) que pasó preocupado (puede verse en Brown, O'Leary y
Barlow, 2001). En otro autorregistro más inmediato, el cliente apunta cada vez que se
siente preocupado o ansioso ([Link]., cada vez que alcanza un nivel de 4 o más en la escala 0-
8) los siguientes aspectos: factores precipitantes (situacionales, cognitivos o emocionales),

20
nivel de ansiedad y preocupación, pensamientos tenidos y métodos o conductas empleados
para reducir la preocupación o la ansiedad. Butler (1994) ha señalado otros aspectos
interesantes a evaluar: número de contratiempos diarios, grado de malestar asociado con la
preocupación y el nivel de interferencia en la vida diaria a través de calificaciones de
concentración, toma de decisiones, sueño, relajación, placer, etc., según lo que sea
pertinente en cada cliente.
Newman, Consoli y Taylor (1997) han propuesto también dos modelos de autorregistro
cuyo uso, si se desea, puede ser facilitado por un computador de bolsillo. En el primero de
ellos el cliente registra cuatro veces al día (a las 8 h, 16 h, 20 h y al final del día) el
porcentaje del tiempo que ha pasado preocupado, el número de episodios de ansiedad aguda
(>50 sobre 100) y el nivel más alto de ansiedad (estos tres datos referidos a la última hora),
así como el nivel actual de ansiedad (0-10). Al final del día, el cliente registra su nivel de
ansiedad durante el día (0-10), el porcentaje del tiempo que ha pasado preocupado y el nivel
de ansiedad más alto.
Wells (1997) ha propuesto un modelo de autorregistro durante el tratamiento en el que se
apunta fecha, situación, disparador de la preocupación, descripción de la preocupación,
pensamientos negativos sobre la preocupación (preocupación acerca de la preocupación),
tipo e intensidad (0-100) de la reacción emocional, respuesta a la preocupación acerca de la
preocupación y recalificación de la emoción. Craske y Tsao (1999) también indican
aspectos que pueden registrarse.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
En TAG la tendencia es emplear TCC que combina educación sobre la ansiedad y el
TAG, entrenamiento para darse cuenta de los estímulos externos e internos que producen
ansiedad, relajación, reestructuración cognitiva y exposición. Actualmente, también se
pone énfasis en la utilización de la resolución de problemas.

Los dos focos principales del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones
excesivas e incontrolables y la sobreactivación acompañante (especialmente, la tensión).

Todos los tratamientos incluyen un componente educativo sobre la ansiedad y el TAG y

un entrenamiento para darse cuenta de las situaciones externas y estímulos internos
(cogniciones, sensaciones) que producen ansiedad. Esto último puede hacerse mediante
autorregistros, imaginación en la consulta de los estímulos provocadores de ansiedad y
petición al cliente de que comience a preocuparse en sesión sobre algo y que note las
sensaciones, pensamientos e imágenes asociados. En las investigaciones los tratamientos
han solido oscilar entre 8 y 16 sesiones (media = 11).

La relajación aplicada –ya sea la relajación muscular progresiva aplicada en situaciones

inductoras de ansiedad imaginadas y reales (Barlow, Rapee y Brown, 1992) o la relajación
aplicada de Öst ([Link]., Öst y Breitholtz, 2000)– ha sido superior a la lista de espera en un
estudio. La relajación aplicada incluye el aprendizaje de diversas técnicas de relajación
(entrenamiento en respiración, relajación diferencial, relajación inducida por señal y, en
ocasiones, relajación mediante imágenes) que se aplican posteriormente en una variedad de
circunstancias: imaginando una jerarquía de situaciones ansiógenas externas e internas y en
respuesta a situaciones de la vida diaria que generan preocupación y ansiedad. El
mecanismo de acción de la relajación aplicada no parece ser la reducción de la tensión
muscular; se ha sugerido en su lugar el aumento de las expectativas de mejora y de la
sensación de control (Craske, Ra-pee y Barlow, 1992).

21
El entrenamiento en manejo de la ansiedad implica exposición imaginal relativamente
graduada (se comienza por escenas de 50-60 USAs) a situaciones inductoras de ansiedad al
tiempo que uno se concentra durante un cierto tiempo en los síntomas fisiológicos y
cognitivos de ansiedad, dejar de imaginar la escena (o mantenerla en sesiones posteriores) y
emplear habilidades de relajación (escenas de relajación, relajación muscular, relajación
inducida por señal, respiración profunda) para afrontar la ansiedad. En la parte final del
tratamiento se incluye la aplicación de las habilidades de relajación en situaciones temidas
reales.

El entrenamiento en manejo de la ansiedad de Butler incluye relajación, exposición

graduada imaginal y en vivo a situaciones inductoras de ansiedad, realización de actividades
agradables, control de pensamientos perturbadores y distracción cognitiva. Dicho
entrenamiento, con o sin sus componentes cognitivos, ha resultado superior a la lista de
espera en dos estudios, pero sin sus elementos cognitivos ha sido menos eficaz que la
terapia cognitiva de Beck en un estudio.
.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina la terapia cognitiva de Beck con el
entrenamiento en relajación aplicada e incluye por tanto reestructuración cognitiva,
relajación y exposición graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estímulos internos
suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejar esta mediante la aplicación
de las estrategias aprendidas; por ejemplo, los clientes imaginan sus preocupaciones y
después los resultados más realistas y probables. Se supone que la exposición imaginal
facilita el empleo posterior de las estrategias de afrontamiento en la vida real, para lo cual se
pide a los pacientes que cuando detecten sus preocupaciones incipientes, imaginen los
resultados más acordes a la realidad. Andrews y cols. (2003) presentan unas guías para el
terapeuta y un manual para el paciente de una TCC que incluye además resolución de
problemas.

TRATAMIENTO DE BROWN, O’LEARY Y BARLOW (1993, 2001)

Brown, O'Leary y Barlow (1993, 2001) y Craske, Barlow y O'Leary (1992) han elaborado
un tratamiento combinado para el TAG que incluye conceptualización del problema y
justificación del tratamiento, entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva,
exposición a la preocupación, prevención de las conductas de preocupación, organización
del tiempo y resolución de problemas. Este tratamiento se presenta esquematizado en la
tabla 2 y se describe un poco más adelante. Muchos clientes con TAG presentan ansiedad
social importante y pueden beneficiarse de un entrenamiento en asertividad. Este puede
integrarse con los componentes anteriores, especialmente con la reestructuración cognitiva,
la resolución de problemas y la exposición a las situaciones temidas (incluida esta última en
la prevención de las conductas de preocupación).
La intervención se extiende a lo largo de 12-15 sesiones semanales de una hora (las dos
últimas son cada dos semanas) aplicadas individualmente, dadas las dificultades para
aplicar en grupo la exposición a la preocupación. El resto de los componentes puede ser
aplicado en grupo si se desea. Aunque no se detallan a continuación, las dos primeras
sesiones son fundamentales ya que incluyen el establecimiento de una buena relación
terapéutica, la construcción de una nueva conceptualización del problema, la justificación y
descripción del tratamiento, etc. (véase la tabla 2). Tras las 12-15 sesiones de tratamiento,
se programan contactos al cabo de un mes y de varios meses para controlar el progreso y
resolver posibles problemas o dificultades.

22
Entrenamiento en relajación
Se basa en el entrenamiento en relajación progresiva de Bernstein y Borkovec
(1973/1983). Se explica al cliente que el fin de la relajación es reducir los síntomas
fisiológicos de la ansiedad y, de este modo, contribuir a la reducción de las preocupaciones.
Se comienza con 16 grupos musculares con entrenamiento en discriminación. Este
consiste en enseñar a discriminar las sensaciones de tensión y relajación en cada grupo
muscular; el objetivo es que el cliente se vuelva más capaz de detectar las fuentes y signos
tempranos de tensión muscular para poder aplicar técnicas de relajación. Tras acabar los 16
grupos, se emplean técnicas de profundización de la relajación como la respiración lenta,
regular y diafragmática con la repetición de la palabra relax al espirar. Todo este
proceso suele durar unos 30 minutos y el terapeuta suele grabar el procedimiento en cinta
para que el cliente pueda practicar con ella dos veces al día. La secuencia de músculos que
se sigue es brazos, piernas, abdomen, pecho, hombros, cuello, cara, ojos y frente.
Tras dominar los 16 grupos musculares, lo cual suele llevar unas 2 semanas, el número de
grupos musculares se reduce a 8 y luego a 4 ([Link]., abdomen, pecho, hombros, frente) con
la finalidad de que la relajación pueda ser aplicada más rápidamente. Los músculos
concretos considerados vienen determinados por las áreas del cuerpo con las que el cliente
tiene más problemas. El siguiente paso es la relajación mediante recuerdo: concentrarse
en los 4 grupos musculares seleccionados y liberar la tensión existente en los mismos
mediante el recuerdo de las sensaciones de relajación logradas en las prácticas anteriores.
Se sigue con la práctica de la respiración lenta y las prácticas en un medio tranquilo, pero se
alienta al cliente a comenzar a practicar brevemente en otros entornos que no susciten
ansiedad (coche, oficina, ciertas colas, viendo TV).
Una vez dominada la relajación mediante recuerdo, se pasa a la relajación suscitada por
señal: hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse la palabra relax u otra similar al espirar y, al
hacer esto, liberar toda la tensión en el cuerpo y concentrarse en las sensaciones de
relajación. Se pide al cliente que practique este tipo de relajación en situaciones inductoras
de tensión o ansiedad. Además, se le dice que continúe periódicamente con el ejercicio de
16 grupos musculares con el fin de potenciar el entrenamiento en discriminación y la
asociación de la señal relax con las sensaciones de relajación.
El entrenamiento en relajación puede inducir ansiedad debido a una especial susceptibili-
dad a ciertas reacciones somáticas y/o al miedo a perder el control. Esta ansiedad inducida
mediante la relajación es más frecuente en clientes que presentan un trastorno de pánico
comórbido y está negativamente asociada con los resultados del tratamiento. Cuando el
terapeuta constate la ocurrencia de dicha ansiedad debe informar al cliente de que se trata de
una reacción temporal y de que irá cediendo con la práctica repetida de la relajación.
Borkovec, Hazlett-Stevens y Diaz (1999) aconsejan alentar a los pacientes a que durante la
relajación dejen pasar las preocupaciones que detecten en vez de intentar suprimirlas
activamente, ya que esto último incrementa el valor ansiógeno de estas y quizá su
frecuencia. Para ayudar aún más en este proceso, se pide a los clientes que pongan en
práctica una estrategia de control de estímulos: posponer las preocupaciones para un
momento y lugar específicos del día para que preocuparse no se asocie con las
circunstancias de la vida diaria. Además, se alienta a los pacientes a que tan pronto como
pospongan una preocupación o apliquen una respuesta de relajación, practiquen el dirigir
su atención a experiencias del momento presente en vez de a los pensamientos acerca del
pasado o futuro presentes en sus preocupaciones.

Reestructuración cognitiva
Sigue los principios de Beck. Se explica el concepto de pensamientos negativos, la
influencia de las situaciones en estos, el impacto de las interpretaciones y predicciones en lo
que sentimos y hacemos, y la necesidad de identificar interpretaciones y predicciones
específicas para poder cuestionarlas. Esto último se consigue mediante preguntas,

23
imaginación o simulación de situaciones y, especialmente, un autorregistro en el que el
cliente apunta cada vez que experimenta un incremento notable de ansiedad los siguientes
aspectos: evento desencadenante, pensamientos automáticos y ansiedad (0-8). Es
importante que las cogniciones identificadas sean específicas (“mi hijo puede tener un
accidente de coche y quedar paralítico o morir” contra “algo malo puede pasarle a mi hijo
cuando sale fuera”).
Un problema frecuente tanto por parte de los clientes como de los terapeutas es no llegar a
identificar aquellos pensamientos que son los responsables principales de las emociones
negativas; en lugar de esto, la atención se centra en cogniciones menos importantes. Dos
maneras de abordar el problema son utilizar la técnica de la flecha descendente y que
terapeutas y clientes se pregunten si los pensamientos identificados producirían el mismo
tipo y grado de emoción en otras personas que hicieran la misma interpretación. Otros
problemas frecuentes en la reestructuración cognitiva, tanto por parte de los pacientes
como de los terapeutas, son el cuestionamiento de pensamientos antes de identificar los
más significativos y el cuestionamiento insuficiente de los pensamientos automáticos
(generación de contraargumentos incompletos o inadecuados).
Se consideran básicamente dos tipos de errores cognitivos: a) Sobrestimación de la
probabilidad de ocurrencia de un evento negativo; por ejemplo, un cliente que, con un
buen expediente laboral y sin motivos fundados, cree que va a ser despedido de su trabajo.
b) Pensamiento catastrófico o tendencia a esperar o interpretar lo peor ([Link]., esperar
consecuencias terribles incluso de sucesos poco importantes) y a ver algo como intolerable
e inmanejable o imposible de afrontar cuando no hay razones suficientes para ello; por
ejemplo, pensar que uno quedaría tan hundido si muriera su cónyuge que no podría
soportarlo y volver a rehacer su vida.
Tras explicar y proporcionar ejemplos de los dos tipos de errores anteriores, es conveniente
que el terapeuta dé algunas razones por las que dichos pensamientos se mantienen a
pesar de que no se cumple lo predicho: la creencia de que se ha tenido suerte hasta el
momento, la creencia de que preocuparse y las conductas de preocupación previenen las
consecuencias negativas y la tendencia a centrarse en los resultados negativos sin considerar
otras alternativas.
El siguiente paso es enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos negativos;
se trata de examinar la validez de las interpretaciones y predicciones hechas con el fin de
sustituirlas por cogniciones más realistas. Este cuestionamiento implica: a) considerar los
pensamientos como hipótesis, b) emplear los datos presentes y pasados para evaluar la
validez de lo que se cree (método socrático) y c) generar predicciones a partir de la
creencia para someterla a prueba (experimentos conductuales). En el caso del
cuestionamiento de la sobrestimación de la probabilidad de un evento negativo se emplean
estos tres tipos de guías para establecer la probabilidad realista de la ocurrencia futura del
evento negativo. Un ejemplo de reestructuración verbal puede verse en la tabla 3 y
ejemplos de experimentos conductuales, en la tabla 4.
Una vez que el cliente ha captado los fundamentos del cuestionamiento de sus cogniciones,
se añaden cuatro columnas a su autorregistro habitual: probabilidad ansiosa (0-100%;
probabilidad percibida del evento negativo cuando uno está ansioso), cuestionamiento
cognitivo (pruebas para lo que pienso, alternativas), probabilidad realista y ansiedad (0-8) al
final del proceso. Si esta ansiedad es 4 o más, se pide al cliente que vuelva a considerar la
peor consecuencia posible implicada en sus pensamientos automáticos y que repita todo el
procedimiento hasta que la ansiedad sea 3 o menos. Ejemplos de autorregistro pueden verse
en Brown, O'Leary y Barlow (2001, pág. 179) y Craske, Barlow y O'Leary (1992, pág. 6-
10).
Para cuestionar los pensamientos catastróficos, se pide al cliente que suponga que lo
peor que teme es cierto y luego que evalúe si realmente es tan malo como parece. Esto
implica reconocer que se tienen medios para manejar los eventos negativos (incluido cuáles

24
son estos medios) y que el impacto de los sucesos negativos no durará siempre, sino que
tendrá una duración limitada. En vez de centrarse continuamente en las consecuencias
negativas de ciertos eventos ([Link]., infarto de corazón), el paciente debe aprender a generar
soluciones a los mismos en el caso improbable de que ocurran. Además, es muy útil que el
paciente genere tantas interpretaciones alternativas como pueda a la peor consecuencia
temida; por ejemplo, explicaciones alternativas a que se va tener un infarto porque el
corazón va muy acelerado son que se está muy nervioso por algo, que se ha tomado café o
que se ha hecho ejercicio.
Conviene señalar que en la descatastrofización no se trata de ver un evento negativo como
poco importante o neutral ([Link]., sería muy perturbador para la mayoría de la gente perder
un hijo), sino de evaluar críticamente su impacto real. Ejemplos de descatastrofización
pueden verse en la tabla 5. Para trabajar la descatastrofización, se pide al cliente que
complete un autorregistro en el que apunta: preocupación, capacidad de afrontamiento (0-
100%) de un evento negativo cuando se está ansioso, medios de afrontamiento y capacidad
realista de afrontamiento una vez considerados los medios anteriores. Un ejemplo puede
verse en Craske, Barlow y O'Leary (1992, pág. 7-9).

Exposición a la preocupación
La exposición a la preocupación incluye los siguientes pasos:
- Identificar las dos o tres áreas principales de preocupación de un paciente y ordenar-
las comenzando por la menos perturbadora o ansiógena.
- Entrenar en imaginación al cliente mediante el empleo de escenas agradables.
- Evocar vívidamente la primera área de preocupación pidiendo al cliente que se
concentre en sus pensamientos ansiógenos mientras intenta imaginar la peor
consecuencia temida que se le ocurra de esa área de preocupación. Así, un paciente que se
preocupa cuando su cónyuge llega tarde del trabajo puede imaginárselo inconsciente y
desplomado sobre el volante del coche. Y una paciente que se preocupa porque una amiga
pase de visita sin avisar y vea la casa sucia y desordenada puede imaginarse que aquella
llamará al resto de las amigas para decírselo y todas se reirán de ella y le perderán el
respeto.
- Una vez que el cliente logra imaginar vívidamente lo anterior, se le pide que vuelva a
reevocar los pensamientos e imágenes y que los mantenga claramente en su cabeza
durante al menos 25-30 minutos. Es conveniente obtener calificaciones periódicas de la
ansiedad del paciente ([Link]., cada 5 minutos) para comprobar si esta se va reduciendo y, si
no es así, para detectar posibles problemas.
- Transcurrido el tiempo anterior, se le pide al cliente que genere tantas alternativas como
pueda a la peor consecuencia anticipada. Por ejemplo, en el caso del cónyuge que se
retrasa puede pensarse en las siguientes explicaciones alternativas: imprevisto en el trabajo,
entretenerse a hablar con alguien, atasco de tráfico, coche estropeado, pequeño choque con
el coche o parar a comprar algo. Y en el caso de la visita inesperada de la amiga puede
pensarse que quizá no notará el desorden; que no le dará importancia; que ha venido a verle
a una, no a la casa; que aunque note los suelos sucios, puede no juzgar-lo tan importante
como para llamar al resto de las amigas; que puede alegrarse de no verle siempre a una
limpiando. Esta generación de alternativas puede hacerse sólo verbalmente o también en la
imaginación.
Al finalizar la generación de alternativas, el cliente completa un autorregistro con los
siguientes datos: tiempo de inicio y terminación, síntomas durante la exposición, contenido
de la preocupación, peor consecuencia temida posible, ansiedad experimentada (0-8), nivel
de imaginación (0-8), posibles alternativas y nivel de ansiedad e imaginación tras generar
estas (ejemplos pueden verse en Brown, O'Leary y Barlow, 2001, pág. 181, y en Echeburúa
y de Corral, 1998, pág. 149). La ansiedad experimentada puede hacer referencia a la

25
máxima ansiedad durante la exposición o a la ansiedad en diferentes momentos a lo largo de
esta ([Link]., al principio, en medio y al final).
- Cuando la exposición no genere más que un nivel ligero de ansiedad (2 o menos en la
escala 0-8) a pesar de varios intentos para imaginar vívidamente la preocupación, se pasa a
la siguiente área de preocupación de la jerarquía. Una vez que el cliente es capaz de
realizar bien el procedimiento en la sesión, lo practicado en esta se asigna como actividad
entre sesiones.
Es muy importante proporcionar a los pacientes una adecuada justificación del
procedimiento. Esto implica discutir el concepto de habituación y explicar por qué esta no
ha ocurrido naturalmente a pesar de las preocupaciones repetidas (por la tendencia a
cambiar de una preocupación a la siguiente sin elaborarlas suficientemente, por la
ocurrencia de las conductas defensivas de preocupación). Además la exposición repetida al
mismo pensamiento y/o imagen preocupante puede facilitar que el cliente desarrolle una
perspectiva más objetiva sobre la preocupación. Finalmente, la exposición a la
preocupación proporciona la oportunidad de aplicar estrategias previamente aprendidas en
el programa de tratamiento (reestructuración cognitiva y, quizás, relajación aplicada).

Varios son los problemas que pueden surgir en la aplicación de la exposición a la

preocupación.
- Ansiedad mínima durante las exposiciones iniciales. Esto puede ser debido a: a)
imágenes insuficientemente vívidas, b) imágenes demasiado generales que no se centran en
la peor consecuencia, c) imágenes que no son importantes para el área de preocupación
considerada, d) área de preocupación que no contribuye apreciablemente al TAG, e)
aplicación de estrategias de afrontamiento (reestructuración cognitiva, relajación) durante
los 25-30 minutos de exposición, f) evitación encubierta de las señales más importantes de
preocupación. Esto puede conseguirse mediante distracción cognitiva, centrándose en
cogniciones agradables o neutrales o en cogniciones negativas no importantes o dejando
que los pensamientos fluctúen. Es importante que el terapeuta esté atento para detectar la
presencia de distracción y que enfatice al cliente que aunque la distracción de los
pensamientos ansiógenos puede reducir la ansiedad a corto plazo, contribuye a mantenerla a
largo plazo. La distracción refuerza la idea de que ciertas cogniciones deben ser evitadas,
impide el incremento en ansiedad necesario para lograr el procesamiento emocional de la
preocupación y sirve, por tanto, para mantener las interpretaciones de amenaza. Por último,
la distracción no permite reestructurar las cogniciones ansiógenas.
- Poca habituación intra- o intersesiones de la ansiedad a las señales de preocupación a
pesar de exposiciones repetidas a las mismas. Posibles razones son: a) evitación encubierta
cuando se experimenta mucha ansiedad; b) fallo en mantener la misma imagen a lo largo de
la exposición (se cambia de una imagen perturbadora a otra), con lo que se reduce la
habituación a dicha imagen; c) tiempo insuficiente de exposición, ya sea porque este no
llega a los 25-30 minutos o porque esta última duración no es suficiente para determinadas
personas o imágenes.
- Dificultad para generar alternativas en general o alternativas creíbles en particular a
la peor consecuencia anticipada. Esto puede reflejar una capacidad limitada para aplicar la
reestructuración cognitiva previamente aprendida o una fuerte convicción de que pasará lo
que se teme. En este caso, la ansiedad no se reducirá. La solución pasa por preguntar al
cliente por sus hipótesis acerca de por qué la ansiedad no disminuye, analizar y someter a
prueba estas hipótesis, ayudar al cliente a generar alternativas a la peor consecuencia temida
y continuar con la exposición prolongada a la preocupación para ayudar a que se genere una
mayor objetividad con relación al área de preocupación considerada.
El tipo de exposición empleado por Barlow difiere de la empleada en los tratamientos
investigados hasta el momento. En estos, se pide al cliente que imagine, de modo
jerárquico, situaciones y estímulos internos (cogniciones, sensaciones) suscitadores de

26
ansiedad y que tras experimentar esta durante unos momentos, aprenda a manejarla
mediante las estrategias aprendidas (relajación y/o reestructuración). No se le dice al
paciente, al menos de entrada, que intente imaginar la peor consecuencia temida ni tampoco
tiene que estar 25-30 minutos imaginando antes de aplicar sus estrategias.

Dugas y Ladouceur (1997) han comentado que la exposición a la preocupación sólo debería
hacerse para las preocupaciones relativas a acontecimientos inmodificables o muy
improbables; para el resto aconsejan algún tipo de resolución de problemas. Además,
piensan que no deben emplearse durante la exposición a las preocupaciones sobre
situaciones inmodificables o muy improbables otras estrategias (aunque sólo sea al final)
tales como la reestructuración cognitiva (generar el mayor número de alternativas posibles a
la peor consecuencia temida) y la relajación, ya que el empleo de dichas estrategias
podría reducir los efectos de la exposición al neutralizar la imagen de temor.

Prevención de las conductas de preocupación

Brown, O'Leary y Barlow (1993, 2001) entienden por conductas de preocupación el hacer
(evitación activa) o no hacer (evitación pasiva) ciertas actividades con el fin de reducir o
prevenir la ansiedad y los supuestos peligros anticipados. Ejemplos: llamar
frecuentemente a los seres queridos para comprobar que están bien, llamar a los hospitales
cuando un hijo que viaja en moto se retrasa, llegar con antelación a las citas, consultar
frecuentemente al médico por síntomas propios o de familiares cuya importancia se
magnifica, pedir tranquilización a los amigos sobre estos síntomas, limpiar la casa
diariamente por si alguien viene inesperadamente de visita, asegurarse con exceso de que un
trabajo está bien hecho, negarse a leer esquelas o noticias desagradables en el periódico,
rehuir conversaciones incómodas, posponer actividades, no aceptar invitaciones a reuniones
sociales, no querer ver ciertos programas de TV, no ir al médico, etc.
Estas conductas de preocupación contribuyen a mantener las preocupaciones y las
interpretaciones de amenaza y deben ser prevenidas; o más exactamente, deben prevenirse
las conductas de evitación activa y deben alentarse las actividades que el cliente evita
hacer. Tanto la prevención como la exposición pueden perseguirse de forma gradual.
Además, la prevención no tiene por qué ser total en aquellos casos en que un cierto grado de
la conducta es aceptable; así, un paciente no llamará a casa de los padres de varias amigas
de su hija si esta no ha llegado a casa a la hora prevista, pero sí si han pasado ya 60 minutos.
La forma en que suele abordarse este procedimiento con el cliente es considerarlo como una
oportunidad para someter a prueba las creencias del paciente de que las conductas de
preocupación sirven para prevenir realmente consecuencias terribles; es decir se emplea la
técnica de prueba de hipótesis o experimento conductual. El primer paso es elaborar con
el cliente una lista de las conductas de preocupación comunes y jerarquizarlas según el
grado de ansiedad que produciría prevenirlas. Un ejemplo de jerarquía es el siguiente (entre
paréntesis aparece el nivel de ansiedad): a) ir a ver cómo el hijo juega un partido de fútbol
(7, miedo a que se lesione), b) no limpiar durante unos días (6-7, los amigos podrían notarlo
y pensar mal), c) que el marido no llame a casa en todo el día (6, podría haberle pasado
algo), d) no limpiar el baño en un día (5), e) no hacer la cama una mañana (4), f) limpiar el
baño sólo una vez en un día (3), g) que el marido llame a casa sólo al salir del trabajo (2).
Ejemplos de otros posibles ítems de una jerarquía para otros clientes podrían ser oír las
noticias en la radio en vez de apagar esta o cambiar de canal para evitar oír partes de
accidentes de tráfico; llamar al cónyuge al trabajo sólo una vez en vez de varias; llegar tarde
a una cita; leer esquelas en los periódicos; cometer algunos errores en el trabajo; no
levantarse inmediatamente cuando el bebé llora, hacer una revisión semanal de la
contabilidad en vez de diariamente. Elaborada la jerarquía, se pide al cliente que registre la
frecuencia con la que ocurren las conductas de preocupación a lo largo de la semana.

27
A continuación, se comienza por el nivel más bajo de la jerarquía y se pide al cliente que no
lleve a cabo la conducta de preocupación (o que realice la conducta evitada). Antes de
llevar a cabo la prevención de respuesta, terapeuta y paciente anotan las predicciones de
este último respecto a las consecuencias que tendrá dicha prevención. Cumplida esta, se
ayuda al cliente a comparar los resultados habidos con las predicciones previas con el
fin de constatar que las conductas de preocupación no están correlacionadas con una menor
ocurrencia de eventos negativos futuros. Superado un ítem de la jerarquía (2 o menos en la
escala 0-8) mediante el número de prácticas que sea necesario, se procede con el siguiente.
Antes, durante y después de cada práctica el cliente puede manejar la ansiedad mediante
relajación y/o reestructuración cognitiva.

Organización del tiempo

Muchos pacientes con TAG se sienten abrumados por obligaciones y plazos límite además
de por problemas cotidianos, los cuales tienden a magnificar. Una manera de conseguir que
estos clientes se centren en las tareas que tienen entre manos en vez de en sus
preocupaciones sobre si conseguirán manejarlas o no es enseñarles habilidades para
organizar su tiempo y fijar metas (véase la tabla 6). Brown, O'Leary y Barlow (1993,
2001) proponen tres estrategias de organización del tiempo:
a) Delegar responsabilidades, lo cual implica superar tendencias perfeccionistas.
b) Saber decir no y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por parte de otros que
impiden completar las actividades planeadas. Tanto en esta estrategia como en la anterior se
emplea la prueba de hipótesis; por ejemplo, el cliente delega pequeñas tareas en sus
compañeros de trabajo o en miembros de su familia para poner a prueba sus predicciones
(“el trabajo será de peor calidad”, “me cuesta más tiempo explicarlo que hacerlo”,
“pensarán que estoy rehuyendo mis responsabilidades”).
c) Ajustarse a los planes previstos. Esto implica estructurar las actividades diarias de
modo que puedan llevarse a cabo las más importantes. Esto se ve facilitado por el
establecimiento de metas diarias.
A la hora de establecer metas, las actividades de cada día son clasificadas en tres
categorías: a) Actividades A: prioritarias, deben ser hechas el mismo día. b) Actividades B:
muy importantes, deben ser hechas pronto, pero no necesariamente en ese día. c)
Actividades C: importantes, deben ser hechas, pero no muy pronto. Luego, se ayuda al
cliente a asignar tiempo suficiente a cada actividad; este tiempo puede ser hasta el doble
del que el cliente considera necesario en aquellas personas que hacen apresuradamente las
cosas o tienen expectativas poco realistas del tiempo que se necesita para hacer las cosas. El
siguiente paso es programar los horarios de las distintas actividades; si el cliente
considera que esto es algo demasiado restrictivo o poco factible en determinados días,
puede hacer simplemente una lista de las actividades A, B y C para el día situadas en tres
columnas y tacharlas cuando las realice.
Posibles problemas con la organización del tiempo son dificultades para hacer todo lo
previsto en el día o para cumplir con plazos límite. En estos casos debe investigarse la
posible existencia de normas excesivamente elevadas y no realistas sobre el propio
rendimiento, y las consecuencias percibidas de no poder hacerlo todo. Las mejores
intervenciones parecen la reestructuración cognitiva y enseñar al cliente a ajustarse a un
horario diario y a asignar tiempo de sobra para las tareas. Otro posible problema es la
dificultad para tomar decisiones debido al miedo a no tomar la decisión adecuada. Aquí,
puede abordarse el miedo a cometer errores y las consecuencias percibidas de estos a través
de la reestructuración cognitiva y la prueba de hipótesis.

Resolución de problemas
La técnica de resolución de problemas facilita la identificación de soluciones para
problemas existentes y favorece que los clientes piensen de forma diferente sobre

28
situaciones de su vida (en vez de preocuparse exclusivamente), de modo que se promueve la
adopción de perspectivas más realistas y menos catastróficas. Se explica al cliente que dos
dificultades frecuentes a la hora de intentar solucionar un problema son: a) ver el
problema en términos generales, vagos y catastróficos, y b) no generar posibles soluciones.
Para abordar la primera dificultad se enseña al cliente a definir los problemas en términos
específicos y a descomponerlos en partes más pequeñas y manejables; esto se habrá hecho
ya en parte a través de la reestructuración cognitiva. De cara a la segunda dificultad, se
enseña la técnica del torbellino de ideas y la evaluación de las distintas soluciones
generadas con el fin de seleccionar y poner en práctica aquella solución o combinación de
soluciones considerada más apropiada.
Dugas y Ladouceur (1997) han señalado que mucho pacientes con TAG no carecen del
conocimiento sobre cómo solucionar problemas, sino que fallan en la orientación hacia el
problema (no saber reconocer los problemas o ver problemas donde no los hay, hacer
atribuciones in-adecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado
y perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para resolverlos,
no dedicar el tiempo y esfuerzo suficiente a los mismos y mantener un punto de vista
pesimista sobre los resultados; es decir, en general, las reacciones iniciales afectivas,
cognitivas y conductuales a los problemas). Por ello recomiendan hacer énfasis en esto
último y repasar brevemente las habilidades de solución de problemas. De todos modos, la
intervención a adoptar deberá depender de las necesidades de cada paciente.
Otro punto señalado por Butler (1994) es que el paciente no sólo debe ser capaz de
identificar y definir los problemas y determinar si puede hacer algo al respecto, sino que
también debe decidir en qué momento llevará a cabo el proceso de solución de problemas y,
una vez decidida la solución, cuándo la aplicará. Si hasta que lleguen esos momentos
surgen más preocupaciones relativas al problema, entonces el cliente debe dejarlas pasar,
recordarse que no es el momento y dedicarse a algún tipo de actividad atrayente o que
ocupe la atención ([Link]., alguna afición, música, ejercicio, conversación, imaginación
positiva).

TRATAMIENTO DEL GRUPO DE DUGAS

El grupo de Dugas (Dugas y Koerner, 2005; Dugas y Ladouceur, 1997) ha propuesto otro
tipo de intervención para el TAG que incluye, aparte de la conceptualización del problema y
justificación del tratamiento, entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones y de su
tipo, reevaluación de la utilidad de cada preocupación específica, intervenciones específicas
para la preocupación (entrenamiento en solución de problemas, exposición funcional
cognitiva) y prevención de recaídas. Al igual que en el tratamiento anterior, el mayor o
menor énfasis en cada componente depende de las necesidades de cada paciente.
El tratamiento dura 12-18 sesiones de una hora (hora y media cuando se incluyen prácticas
de exposición). Con 18 sesiones, la frecuencia de las sesiones es de dos veces por semana
para las ocho primeras y de una vez por semana para las ocho segundas; las dos últimas son
de desvanecimiento y se programan dos y cuatro semanas más tarde. Además, hay tres
sesiones de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses. Las dos primeras sesiones están dedicadas a
la conceptualización del problema y a la descripción y justificación del tratamiento; las
demás están dedicadas al resto de componentes que se detallarán a continuación.

Conceptualización del problema y justificación del tratamiento

Se comienza caracterizando el TAG y ofreciendo un modelo simple explicativo del
mismo; la preocupación aparece como la característica central del modelo. Se define la
preocupación y se explica que la reducción en preocuparse lleva a la disminución de los
otros síntomas del TAG. Por lo tanto, el tratamiento se centrará en reducir las
preocupaciones. Por otra parte, se discuten los principios básicos de la TCC:

29
colaboración activa, foco en el presente, terapia estructurada y directiva, actividades entre
sesiones son fundamentales, se persigue que paciente sea su propio terapeuta. A
continuación, se revisa y discute el papel de la intolerancia a la incertidumbre en el
TAG y se explica que la meta del tratamiento no es eliminarla, ya que su presencia en la
vida es generalizada, sino reconocerla, aceptarla y desarrollar estrategias de afrontamiento
al afrontar situaciones inciertas o ambiguas. Finalmente, se explican brevemente los
componentes del tratamiento.

Entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones y del tipo de estas

Se trata de que a lo largo de 2-4 sesiones el paciente aprenda a identificar sus
preocupaciones. Para ello, se le pide que en tres momentos prefijados del día, deje lo que
esté haciendo y anote en un registro sus preocupaciones inmediatas. También se le enseña a
discriminar entre los tipos de preocupaciones ya mencionados al hablar sobre la
naturaleza del TAG. Mediante una serie de preguntas, el terapeuta guía al cliente para
decidir en qué medida una preocupación se refiere a un problema basado en la realidad y
en qué medida se refiere a un problema modificable. Si el terapeuta no está de acuerdo con
la decisión del paciente sobre la base real y/o modificabilidad de un problema, debe discutir
esto con él. Por ejemplo, un cliente puede sobrestimar el grado en que un problema es
modificable porque no ha tenido en cuenta la influencia de otras personas y de factores
imprevistos; quizá el cliente reduce así su nivel de incertidumbre. Es importante recalcar al
paciente que la discriminación de preocupaciones es importante porque requieren distintas
intervenciones.

Resolución de problemas
Para las preocupaciones sobre situaciones modificables, se propone la resolución de
problemas. El entrenamiento en solución de problemas tiene dos componentes:
- Orientación hacia el problema. El énfasis se pone en este componente que se refiere a
las reacciones afectivas, cognitivas y conductuales del paciente a los problemas, Se
incluyen aquí no saber reconocer los problemas o ver problemas donde no los hay, hacer
atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado
y perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para resol-
verlos, no dedicar el tiempo y esfuerzo suficiente a los mismos y mantener un punto de vista
pesimista sobre los resultados. Las reacciones contraproducentes son abordadas mediante la
reestructuración cognitiva y tareas conductuales tales como el empleo de emociones para
reconocer los problemas, el autorregistro de las propias reacciones a los problemas,
preguntar a otros sobre sus problemas para modificar la percepción del problema y situar
los problemas en una dimensión de amenaza-desafío para aprender a valorarlos de forma
menos amenazante.
- Habilidades de solución de problemas: a) definición y formulación del problema de
forma específica, y establecimiento de metas claras y realistas, b) generación de soluciones
alternativas a través del torbellino de ideas, c) toma de decisión, sin buscar una solución
perfecta, y elaboración de un plan de acción, y d) aplicación de la solución y comprobación
de su utilidad. Estas habilidades se repasan brevemente, pero el énfasis se pone en las
reacciones del cliente ante los problemas, reacciones que le impiden aplicar las habilidades
que en muchos casos tiene. Es importante que los pacientes aprendan a centrarse en los
elementos claves de la situación problemática (sin evitarla) y, al mismo tiempo, a pasar por
alto detalles menores (los cuales pueden ser atendidos para reducir la incertidumbre);
después, deben seguir con el proceso de resolución de problemas aunque no estén seguros
de los resultados del mismo.
Cuando se empieza a tratar una preocupación, la intervención debe seguir hasta el
final antes de pasar a otra preocupación, aunque esta última parezca más importante. Si
no se hace así, la persona no aprende a manejar sus preocupaciones, sino a hablar en sesión

30
de lo que le preocupa. Esto reduce su ansiedad temporalmente, pero no soluciona el
problema.

Exposición funcional cognitiva

Para las preocupaciones sobre situaciones no modificables (y que frecuentemente no
existen todavía), se emplea la exposición funcional cognitiva. Se aconseja que este último
tipo de preocupaciones se trate al final, ya que el procedimiento puede resultar amenazante
para algunos pacientes.
La exposición funcional cognitiva a las preocupaciones sobre acontecimientos muy
improbables y no basados en la realidad (Dugas y Ladouceur, 1997; Freeston y Ladouceur,
1997) o sobre situaciones no modificables en general (Ladouceur y cols., 2000) implica en
primer lugar haber acordado el modelo explicativo del TAG y justificar la necesidad de
aprender a tolerar los pensamientos. Esto implica pensar de forma deliberada en la
preocupación sin utilizar respuestas tranquilizadoras o neutralizadoras, las cuales, aunque
reducen la ansiedad a corto plazo ayudan a mantener la preocupación. Como consecuencia,
disminuyen las preocupaciones (en frecuencia, duración e intensidad) y la ansiedad que
producen. Además, la exposición con prevención de respuesta permite comprobar que la
ocurrencia de las consecuencias temidas no depende ni de preocuparse ni de emplear
conductas de tranquilización. Si algún paciente afirma que el procedimiento es
contraintuitivo, puede ponérsele algún ejemplo de cómo la exposición es útil para superar
los miedos (a la oscuridad, al agua, a los animales) y presentar las preocupaciones como si
se tuviese una fobia a las mismas que puede combatirse con la exposición.
La exposición funcional cognitiva requiere identificar la peor imagen para cada
preocupación a tratar. Para ello se emplea la técnica de la flecha descendente: “Si esto
fuera cierto, ¿qué pasaría?” (o “¿qué significaría para usted?”). El proceso se sigue hasta
que el cliente es incapaz de dar una nueva respuesta o hasta que repite tres veces la misma
respuesta. Los siguientes pasos son:
a) El terapeuta ayuda al paciente a jerarquizar las distintas imágenes identificadas en orden
de menor a mayor amenaza.
b) El terapeuta hace preguntas al paciente para que describa con detalle la primera
imagen en tiempo presente; deben incluirse elementos sensoriales, elementos de
incertidumbre y de activación ansiosa, las reacciones cognitivas, emocionales y físicas a
estos elementos y las valoraciones que hace el paciente del evento temido y de sus
reacciones al mismo. Es fundamental que la descripción contenga las consecuencias
específicas te-midas por el cliente, aunque no es necesario exagerar estas. El terapeuta debe
ser capaz de soportar las descripciones de los pacientes y las reacciones de estos durante la
exposición.
c) Se pide al paciente que escriba la imagen con el mayor detalle posible; el texto puede
ser breve o muy extenso y elaborado. Es preciso asegurarse de que no se incluya ninguna
conducta de tranquilización en el pensamiento. Luego, el terapeuta lo lee en voz alta para
que el cliente compruebe si falta algún aspecto.
d) El paciente lee la imagen en voz alta para que el terapeuta pueda elegir una cinta de
duración adecuada y comprobar que la lectura se hace con la expresión, ritmo y pausas
apropiados (no mecánicamente y sin emoción) que facilitarán la formación de la imagen. Se
pide al cliente que lea de tal modo que el terapeuta pueda experimentar la sensación de
tener el pensamiento.
e) El paciente graba la imagen en una cinta de duración algo mayor que la imagen
descrita y se hace el número de repeticiones necesarias para llenar la cinta casi por
completo. Aunque el empleo de una cinta no es necesario, especialmente conforme el
paciente va dominando la exposición, se piensa que las sesiones son más fáciles con la
ayuda de dichas cintas que pidiendo simplemente al cliente que imagine la escena o la relate

31
en voz alta. En lugar de una cinta, puede emplearse un CD en el que puede repetirse la pista
grabada el número de veces que sea necesario.
A continuación, se informa al paciente de que en breve va a empezar la sesión de
exposición y las características de esta: duración aproximada, continuar hasta que la
ansiedad disminuya, mantener la imagen sin bloquearla ni distorsionarla, no emplear
conductas tranquilizadoras e in-formar del nivel de ansiedad/malestar tras cada repetición
de la imagen. Previamente a la exposición, el cliente contesta un autorregistro en el que
valora el nivel de ansiedad actual, la ansiedad máxima esperada durante la exposición y la
ansiedad esperada después de la exposición.
Llegados a este punto, y si se dispone tiempo suficiente, comienza la exposición que suele
durar de 30 a 60 minutos. El paciente pasa a escuchar la cinta de modo continuo a través
de auriculares al tiempo que intenta mantener la imagen y no emplear estrategias para
reducir la ansiedad. Tras cada repetición de la imagen, el cliente informa de su nivel de
ansiedad. Es conveniente ir apuntando estos niveles en un gráfico.
Si la ansiedad no aumenta en los primeros minutos, se detiene la exposición para
analizar y corregir los posibles motivos; por ejemplo, mala descripción de la imagen,
problemas de imaginación o actividades deliberadas para evitar, eliminar o atenuar la
imagen, incluidas aquí las estrategias de afrontamiento. Si la ansiedad aumenta en los
primeros minutos, no necesariamente de un modo lineal, se sigue con la exposición hasta
que la ansiedad disminuya por debajo (muy por debajo si es posible) del nivel inicial
durante al menos dos presentaciones. Conviene no basarse sólo en el autoinforme del
cliente, sino tener también en cuenta sus respuestas no verbales (respiración, temblor,
expresión facial).
Después, el paciente termina de completar el autorregistro (ansiedad actual, ansiedad
máxima durante la exposición), informa si ha empleado actividades de neutralización de la
imagen o de reducción de la ansiedad –y, de ser así, cuáles han sido y si se ha vuelto a
exponer a la imagen– y describe sus reacciones a la experiencia. Una vez que la exposición
a una imagen funciona en la consulta, lo cual suele requerir al menos dos sesiones, se
manda como tarea para casa una o dos veces al día. Superado un paso, se pasa al siguiente
de la jerarquía.
Una vez que los pacientes son capaces de emplear la exposición sin emplear conductas
tranquilizadoras, se les pide que la lleven a cabo cuando los pensamientos surjan de
forma espontánea. Es decir, deben prestar atención a los mismos y observar cómo
vienen y se van sin hacer nada ante ellos.

Reevaluación de la utilidad de cada preocupación específica

Conviene señalar en primer lugar que mientras este componente viene tras el entrenamiento
en darse cuenta según Dugas y Koerner (2005), aparece tras el componente de
intervenciones específicas para la preocupación (resolución de problemas, exposición
funcional cognitiva) según Dugas y Ladouceur (1997). De hecho, una buena secuencia
parece ser trabajar una preocupación mediante resolución de problemas o exposición
funcional cognitiva y, a continuación, cuestionar las creencias sobre su utilidad.
Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar sus
desventajas. Por ello conviene reevaluar la valoración que hacen de la utilidad de
preocuparse. Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de cada
preocupación específica (no de preocuparse en general). Esta vinculación a creencias
específicas es importante porque a dos preocupaciones sobre la misma temática pueden
subyacer diferentes creencias sobre su utilidad. Así, un paciente creía que preocuparse por
su propia salud era útil porque ello le ayudaría a descubrir los primeros síntomas de la
enfermedad y tratarla a tiempo. Al mismo tiempo, también valoraba como muy útiles sus
preocupaciones sobre que un miembro de su familia cayese enfermo, pero la razón era que

32
de este modo se sentiría menos culpable cuando un familiar enfermase (Dugas y Ladouceur,
1997).
Dos ayudas para identificar las creencias sobre la utilidad de cada preocupación específica
son los ítems del cuestionario ¿Por Qué Me Preocupo - II? y preguntarle al paciente qué
pasaría si no se preocupara o se preocupara menos sobre algo en particular. Así, un
paciente puede creer que una determinada preocupación le sirve para evitar ciertas
consecuencias negativas, disminuir su sentimiento de culpa, estar preparado por si ocurre lo
que teme, evitar la frustración, distraerle de pensar en cosas peores, ayudarle a encontrar
una solución y/o motivarle para llevar a cabo alguna acción. Es fácil de entender que un
paciente será más reacio a prescindir de una preocupación si cree que le es útil. Por tanto, el
siguiente paso es cuestionar las creencias que sustentan cada preocupación mediante el
método socrático y la prueba conductual de hipótesis.
Por lo que respecta al método socrático, pueden cuestionarse o reinterpretarse las pruebas
favorables a la utilidad de las preocupaciones y puede pedirse al paciente enumere las
desventajas de preocuparse: este es una causa de malestar, consume mucho tiempo, hace
muy difícil concentrarse, no es realista y no ayuda por tanto realmente a resolver problemas,
etc. También pueden buscarse ejemplos de experiencias pasadas del paciente para ver cómo
lo que realmente ocurrió no se ajustó a las predicciones tenidas. Una estrategia útil es pedir
al cliente que represente el papel de abogado y fiscal; primero defiende la utilidad de
preocuparse y luego debe argumentar en contra de esta utilidad. Después, terapeuta y
paciente discuten cada argumento e intentan evaluar la validez de cada uno. Se enfatiza que
el cuestionamiento de las creencias positivas de preocuparse ayuda a incrementar la
tolerancia hacia la incertidumbre debido a que uno aprende a manejar la incertidumbre de
eventos futuros en vez de intentar controlarlos mediante las preocupaciones.
En cuanto a los experimentos conductuales, se puede pedir a un paciente que se preocupe
sobre las consecuencias de eventos venideros y que no se preocupe por las consecuencias de
otros. Al registrar los resultados de todos los eventos, el paciente puede poner a prueba su
hipótesis de que preocuparse previene los resultados negativos o protege contra la
decepción si estos ocurren. Para someter a prueba la creencia de que preocuparse mejora la
actuación, se puede pedir al paciente que se preocupe más tiempo y con mayor intensidad
durante un periodo de tiempo determinado. Luego, la calidad de la actuación durante este
periodo es comparada con la de un periodo normal o de no preocupación.

Borkovec, Hazlett-Stevens y Diaz (1999) proporcionan más ideas para tratar las creencias
que pueden sustentar las preocupaciones:
a) Preocuparse evita la ocurrencia de consecuencias negativas o hace menos probable
que ocurran.
Una técnica útil es emplear un diario de los resultados de preocuparse. Se pide al
paciente que apunte sus preocupaciones, los resultados temidos y lo negativos que serían
estos (de 1 a 5, [Link].) caso de que ocurrieran. También debe apuntar los resultados reales
que han ocurrido, si han sido mejores o peores que lo esperado (peores, tan malos, algo
mejores, bastante mejores, mucho mejores) y cuán bien han sabido afrontar los resultados
negativos. Esto permite comprobar que sólo una mínima parte de los resultados negativos
ocurren, que normalmente no son tan malos como se creía y que la mayoría de aquellos que
son negativos son afrontados mejor de lo que se pensaba. Luego, para facilitar el recuerdo
de esta información, se pide al cliente que la revise cada tarde y que la reviva a través de la
imaginación. Esto parece mucho más eficaz que considerarla sólo verbalmente.

Otra técnica útil la constituyen aquellos experimentos conductuales en que uno: a) se

permite preocuparse en un día, pero no en el siguiente, y b) observa si la presencia o
ausencia de preocupación afecta a los resultados y a su estado emocional. Aunque los
pacientes son in-capaces de dejar de preocuparse del todo, pueden reducir su preocupación

33
el grado suficiente y comprobar que preocuparse no afecta a los resultados y que se sienten
mejor cuando reducen la frecuencia de sus preocupaciones.

b) Preocuparse ayuda a descubrir medios de evitar lo que se teme y, más en general, es

un medio eficaz de resolver problemas.
Conviene señalar al paciente que las preocupaciones excesivas implican quedarse
petrificado en las fases iniciales de una resolución de problemas. Las preocupaciones
implican darle vueltas y más vueltas a la anticipación de posibilidades negativas, errores y
equivocaciones potenciales, y posibles fracasos y dificultades; pero no van más allá de esto
y no contribuyen a identificar soluciones, tomar decisiones y llevar a cabo la actuación
correspondiente. Además de discutir con el cliente la discusión entre preocuparse y resolver
problemas, se le indica que preocuparse genera ansiedad, la cual interfiere con el proceso
racional y concentración requeridos en una resolución de problemas.
Por otra parte, se ayuda al paciente a discriminar entre preocupaciones acerca de cosas
sobre las que puede lograrse un cierto control (y sobre las que puede aplicarse por tanto una
resolución de problemas) y preocupaciones acerca de cosas sobre las que no se tiene control
y que, por tanto, no son resolubles. Para las primeras, se pide al cliente que: a) las posponga
para un momento determinado en que pueda aplicar resolución de problemas y b) lleve a
cabo tan pronto como le sea posible la solución escogida para reducir así la tendencia a
andarse con dilaciones.

c) Preocuparse ayuda a no pensar en cosas más perturbadoras emocionalmente.

Estas cosas más perturbadoras pueden ser los miedos últimos subyacentes a cada
preocupación y en los que los pacientes con TAG intentan no pensar. La solución estaría en
identificar estos miedos a través de la técnica de la flecha descendente y en aplicar
posteriormente las técnicas adecuadas para tratarlos: exposición a los mismos y/o
reestructuración cognitiva con énfasis en la desdramatización.
Una segunda posibilidad es que las cosas perturbadoras que se intentan evitar no estén
conectadas con el contenido de las preocupaciones. A este respecto, los clientes con TAG
in-forman de una mayor frecuencia de eventos traumáticos interpersonales en el pasado
(muerte de otros, agresión física o sexual), experiencias negativas de la infancia ([Link].,
rechazo por parte de los padres), problemas en las relaciones interpersonales actuales y un
apego más in-seguro a su principal ser querido en la infancia. Esto sugiere que los pacientes
con TAG han aprendido a anticipar amenazas para ellos y otras personas significativas y
que buscan el cariño y aceptación de los demás preocupándose por ellos. Si hay temas
interpersonales no re-sueltos, la terapia debería ayudar al paciente a identificar sus
necesidades y miedos respecto a las relaciones interpersonales, acceder y procesar
emocionalmente los sentimientos negativos provenientes de relaciones actuales y pasadas
relacionadas con dichos miedos y necesidades, y facilitar nuevos modos de comportarse que
permitan lograr la satisfacción de las necesidades interpersonales.

d) Preocuparse prepara para lo peor.

Se presentan al cliente los datos de que preocuparse reduce la ansiedad somática, pero sólo
ante los estímulos imaginales (no los reales) y al elevado costo de mantener la creencia en
las consecuencias temidas. Además, se enfatiza que preocuparse genera largos periodos de
malestar. Se dice al paciente que cuando se preocupe, piense en el resultado más realista
(según los datos que ha obtenido de su diario de los resultados de preocuparse) y luego pase
a centrarse en el momento presente en vez de en el pasado o en el futuro.

e) Preocuparse motiva a llevar a cabo lo que hay que hacer.

En este caso, preocuparse conduce a hacer algo que será reforzado negativamente por la
terminación del malestar emocional generado por el estado de preocupación. Una

34
alternativa consiste en establecer contingencias de reforzamiento positivo para motivarse a
realizar la acción, lo cual tiene la ventaja de no generar emociones aversivas. Además,
muchos pacientes que mantienen esta creencia tienden a aplazar sus decisiones. El terapeuta
debe señalar que aunque preocuparse puede tener a veces una función motivacional, no
siempre es útil, puede interferir con otras conductas más adecuadas y existen métodos
alternativos más eficaces de lograr el objetivo ([Link]., resolución de problemas). Se alienta al
paciente a probar los métodos de control negativo y positivo y a comprobar la utilidad y
consecuencias emocionales de cada uno de ellos.

Prevención de recaídas
Se enfatiza la necesidad de seguir practicando las estrategias aprendidas, de perseverar aun
cuando las cosas sean difíciles y de felicitarse por los logros. Se recuerda a los pacientes
que habrá ocasiones en que experimentarán inevitablemente preocupación y ansiedad,
ya que estas son reacciones normales ante las situaciones estresantes. Es importante que
sepan esperar estos aumentos y que apliquen lo que han aprendido cuando ocurran. Es
fundamental distinguir entre un contratiempo (fluctuaciones normales en preocupación y
ansiedad) y una recaída (una vuelta al estado anterior a la terapia).

TRATAMIENTO DEL PERFECCIONISMO PATOLÓGICO

El perfeccionismo patológico es un problema frecuente en muchos pacientes con TAG y se
traduce en fijarse objetivos demasiado exigentes para uno mismo, centrarse en los errores
más que en el progreso logrado en conjunto, valorar la consecución de las metas en
términos de todo o nada y considerar como fracaso cualquier logro que no satisfaga las
metas (excesiva autocrítica). Según Shafran, Cooper y Fairburn (2002), el perfeccionismo
patológico se da cuando la evaluación de uno mismo depende excesivamente de la
búsqueda resuelta y logro de normas autoim-puestas y personalmente exigentes en al menos
un área significativa de la vida y a pesar de la ocurrencia de consecuencias adversas (humor
deprimido, aislamiento social, insomnio, baja concentración, comprobaciones repetidas del
trabajo realizado, tiempo excesivo para completar tareas, posposición de tareas).

Algunas pautas útiles para combatir el perfeccionismo patológico son trabajar con el
cliente para que este (Burns, 1980/1990; Mora y Raich, 2005; Ruiz, 2000):

- Identifique su perfeccionismo como un problema y comparta la formulación del

mismo. Dentro de esta formulación es importante que el paciente comprenda que está
haciendo depender toda la evaluación de sí mismo de un aspecto particular de su vida o de
sólo unos pocos.
- Establezca objetivos terapéuticos. Uno de los principales debería ser ampliar el número
de aspectos de la vida en los que basar la evaluación de sí mismo.
- Haga una revisión histórica de cómo surgieron sus creencias perfeccionistas. Estas suelen
ser el resultado de padres exigentes. Darse cuenta de esto puede ayudar a relativizar las
cosas.
- Enumere y sopese las ventajas y desventajas de querer hacer las cosas perfectamente.
Posibles ejemplos de ventajas y desventajas son:
# Ventajas: me motiva a esforzarme para hacer bien las cosas, hago un buen trabajo a veces
y me siento satisfecho por ello; se me valora el buen trabajo que hago; me siento protegido
de la crítica, el fracaso o la desaprobación si las cosas salen bien.
# Desventajas: siento una gran ansiedad que me impide muchas veces hacer las cosas tan
bien como puedo; evito hacer cosas para no correr riesgos, con lo que pierdo oportunidades
y no cometo errores necesarios para aprender; evito la crítica de los demás, la cual ayuda a
mejorar; invierto demasiado tiempo; otros que no son tan perfeccionistas son igual de

35
valorados que yo; soy tan autocrítico que no puedo admitir mis éxitos ni disfrutar de lo que
hago bien; los errores me hacen sentir sin valor; me deprimo al no poder alcanzar la
perfección; me fijo mucho en los defectos en la gente, por lo que no consigo que me caigan
bien y esto me hace estar más solo; tengo problemas con amigos y compañeros por mi
exigencia y las críticas que les hago; la mayoría de las personas se sienten incómodas con la
gente “perfecta”.
Las conclusiones extraídas pueden escribirse en tarjetas para consultarlas en las situaciones
pertinentes. Recordarse que el perfeccionismo está asociado a la ansiedad, de-presión, falta
de disfrute y problemas con otros, es útil para aquellos que ligan perfeccionismo y felicidad.
Otro ejercicio que puede ayudar es anotar las actividades realizadas, el grado de eficacia (de
0% a 100%) con que se realizó cada una y cuán satisfactoria fue (de 0% a 100%). Esto
permite descubrir que actividades realizadas con poca perfección o consideradas poco
importantes ([Link]., hablar con alguien, pasear) pueden ser más satisfactorias que otras más
perfectas (véase Burns, 1989/1990, cap. 14).

- Consulte a familiares y amigos lo que opinan sobre sus conductas perfeccionistas y de

exigencia.
- Cuestione a través de la reestructuración cognitiva sus:
# Reglas dicotómicas; por ejemplo, si la casa no está totalmente limpia, es una por-quería.
# Pensamientos autocríticos; por ejemplo, “he tomado una decisión equivocada, soy un
fracaso”. Una buena pregunta aquí es si el paciente consideraría un fracaso a una persona
conocida que cometiera la misma equivocación.
# Creencias perfeccionistas: a) La perfección es posible (“la perfección es un ideal
inalcanzable”, “lo que para uno es perfecto para otro puede que no”). b) Lo que valgo está
determinado por mis logros (“se puede ser feliz y llevarse bien con los demás con logros
más pequeños”; conviene pensar en alguna persona conocida con muchos logros, pero que
inspira poco respeto y en otra menos ambiciosa, pero a la que se tiene en consideración). c)
Los errores son terribles (“la mayoría de los errores tienen consecuencias negativas
mínimas; además, sirven para aprender”, “muchas cosas bien hechas tienen errores, lo
importante es el resultado global”). d) Si no soy perfecto, los demás no me querrán o
aprobarán (“bien al contrario, a los demás no suele gustarle la gente perfeccionista”).

- Preste atención no sólo a sus errores al actuar, sino también a todo lo que hace bien,
y sepa valorar su actuación situando ambas cosas en perspectiva: un error (que, además,
puede ser percibido, en vez de real), o incluso varios, no hunden necesariamente una
actuación. En el caso de errores importantes, el cliente debe aprender a valorarlos en su
justa medida, analizarlos y pensar en soluciones para corregirlos, si es posible, o para
reducir la probabilidad de que se repitan.

- Se acostumbre a identificar, registrar y valorar los aspectos positivos de las actividades

que realiza y las cosas que hace bien cada día. Lo mismo puede decirse respecto a sus
cualidades positivas. También pueden discutirse con el cliente las pruebas a favor y en
contra de aquellas cualidades personales que percibe como negativas. Esto contribuye a
combatir los problemas de autoestima.
- Contrarreste la tendencia a anular lo positivo con un “pero” (“el examen me fue muy
bien, pero fallé una pregunta fácil”) invirtiendo el orden de sus pensamientos o
verbalizaciones (“fallé una pregunta fácil, pero el examen me fue muy bien”) o eliminando
la parte negativa (“el examen me fue muy bien”). Esto último puede resultar mucho más
difícil de entrada.

- Divida las actividades largas en actividades más pequeñas y se concentre en el proceso de

realizar cada una de estas y en disfrutar de sus aspectos agradables en vez de pensar

36
únicamente en el resultado final. Esto último es especialmente importante cuando el
resultado final no depende sólo de uno mismo ([Link]., la nota obtenida en un examen, el
resultado de una negociación o de una entrevista de selección). Por otra parte, también es
conveniente dedicar un tiempo a realizar actividades gratificantes o satisfactorias ([Link].,
leer una novela, hacer excursiones) que no impliquen la consecución de un logro.

- Se comporte deliberadamente y de modo gradual en contra de su perfeccionismo.

Esto puede hacerse de distintas maneras:
# Estableciendo objetivos realistas ([Link]., reduciendo poco a poco las metas excesivas).
# Poniendo límites de tiempo a las tareas o trabajos a realizar (se parará, se hayan acabado
las tareas o no).
# Cometiendo errores deliberadamente.
# Haciendo cada día al menos una cosa por placer en vez de por conseguir un logro.
# Dejando de verificar más de una vez si algo se ha hecho bien.
# Delegando tareas en vez de intentar hacerlo todo uno mismo.
# Comentando con alguien las cosas que se piensa que no se han hecho bien y pidiendo
qué se puede hacer para mejorar, etc.

Al actuar de este modo se trata de comprobar lo que realmente sucede: la elevada ansiedad
inicial va disminuyendo, aumenta la satisfacción que uno obtiene de la vida, los errores
permiten aprender, se sigue siendo bien valorado, mejoran las relaciones con los otros, etc.
Cuando se trabaja con pacientes que tienen actitudes perfeccionistas, es importante ser
flexible en las actividades entre sesiones. Es difícil que el paciente vea que buscar la
perfección es contraproducente si al mismo tiempo el terapeuta exige normas de
cumplimiento elevadas. Para evitar la autocrítica, la desmoralización y el abandono de las
actividades, el éxito debe definirse en términos de esfuerzo.

Un componente de tratamiento que puede ser útil y que no está reflejado explícitamente en
ninguna de las intervenciones comentadas es planificar actividades agradables y
placenteras, reducir la tendencia a retraerse que resulta de la fatiga asociada a las
preocupaciones crónicas y a la mala calidad del sueño, recuperar aficiones, mantener los
contactos con los amigos y crearse un repertorio de actividades relajantes y recreativas
(Butler, 1994).

TRATAMIENTO MÉDICO
Es común el empleo de benzodiacepinas y azapironas ([Link]., buspirona, ipsapirona,
gepirona); más recientemente, se han comenzado a investigar los antidepresivos y otros
fármacos. Las revisiones realizadas por Ballenger (2001), Ballenger y cols. (2001), Bobes y
cols. (2002), Davidson (2001), Echeburúa (1993a), Gammans y cols. (1992), Kaplan,
Sadock y Grebb (1994/1996), Ly-diard, Brawman-Mintzer y Ballenger (1996), Rapee
(1995) y Roy-Byrne y Cowley (2002) indican lo siguiente.
Las benzodiacepinas (diacepam, loracepam, alprazolam) son mejores que el placebo a
corto plazo, aunque más en los síntomas somáticos de ansiedad que en los psíquicos; no
parece haber diferencias entre benzodiacepinas. No se recomiendan como tratamiento a
largo plazo debido a efectos de tolerancia, al problema de la dependencia (especialmente en
las de vida media corta) y a sus efectos secundarios (sedación, somnolencia, pérdida de
memoria, disminución del nivel de alerta, potenciación de los efectos del alcohol). Además,
el porcentaje de recaídas al descontinuar las benzodiacepinas es muy alto (63-81%).
Asimismo, el TAG es frecuentemente comórbido con trastornos depresivos, para los cuales
las benzodiacepinas no son un tratamiento adecuado; incluso pueden agravarlos. Las
benzodiacepinas son útiles para las reacciones agudas de ansiedad, dada la rapidez con que

37
actúan, y pueden ser utilizadas de forma episódica o intermitente como terapia adjunta en
agravamientos agudos del TAG o para las perturbaciones del sueño cuando se inicia un
tratamiento con antidepresivos. La Agencia Española del Medicamento aconseja que el
empleo de las benzodiacepinas con fines ansiolíticos se limite a un máximo de 3 meses,
incluido el mes de retirada.

La buspirona (20-60 mg/día), una azapirona, parece tan eficaz como las benzodiacepinas,
aunque no siempre ha resultado superior al placebo. Tarda más que las benzodiacepinas en
hacer efecto (2-4 semanas contra 1), pero tiene menos efectos secundarios (mareo, dolor de
cabeza, náuseas, generalmente débiles) y, en especial, no parece producir sedación ni
dependencia. Por otra parte, tampoco es eficaz contra los trastornos comórbidos, requiere
varias tomas diarias y no está claro que los pacientes estén muy satisfechos con ella en la
práctica clínica cotidiana. Las azapironas son más eficaces con los síntomas cognitivos que
con los somáticos. Su combinación con las benzodiacepinas puede tener un efecto
sinérgico. Si un paciente no ha respondido a las benzodiacepinas recientemente, es difícil
que lo haga a las azapironas.

La imipramina, un antidepresivo tricíclico, se ha mostrado más eficaz que el placebo a

corto plazo en tres estudios y de similar eficacia a las benzodiacepinas (alprazolam,
diacepam), aunque tiene un mayor efecto que estas últimas sobre la ansiedad psíquica y
quizá un menor efecto sobre la ansiedad somática. Por otra parte, tarda más en hacer efecto
(3-4 semanas contra 1). Los antidepresivos tricíclicos son de efectos más lentos y peor
tolerados que las benzodiacepinas y azapironas, por lo que dan lugar a más abandonos del
tratamiento debido a sus efectos secundarios (sobreestimulación, inquietud, ganancia de
peso, disfunción sexual, boca seca, estreñimiento, hipotensión postural, mareo,
somnolencia); además, pueden provocar ataques, perjudicar el funcionamiento cardíaco y
ser peligrosos en manos de pacientes suicidas. Por otra parte, en un estudio, la imipramina,
pero no la buspirona, se ha mostrado superior al placebo a la hora de conseguir que
pacientes que tomaban benzodiacepinas desde hace largo tiempo dejaran de tomarlas.

Dentro de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), La

paroxetina (20-50 mg/día) ha sido superior al placebo a corto plazo en cinco estudios,
algunos de ellos con gran número de pacientes, y al 2'-clordesmetildiacepam en un estudio.
Los efectos aparecen en la ansiedad psíquica y somática y en la interferencia en la vida
social y familiar. Los efectos secundarios de los ISRS incluyen malestar gastrointestinal,
perturbaciones del sueño y problemas sexuales. El escitalopram (10-20 mg/día) también ha
sido superior al placebo. La sertralina en dosis flexibles (50-150 mg/día) ha sido superior
al placebo en ansiedad psíquica y somática (All-gulander y cols., 2004). La sertralina (50
mg/día) también ha sido más eficaz que el placebo en un estudio con niños y adolescentes
(5-17 años) (Rynn, Siqueland y Rickels, 2001). La sertralina y la paroxetina parecen igual
de eficaces. Los resultados de un estudio indican que los ISRS (paroxeti-na o citalopram) no
sólo reducen la ansiedad, sino también interpretación de la información ambi-gua como
amenazante.

La venlafaxina de liberación prolongada (75-225 mg/día) (un inhibidor de la recaptación

de la serotonina y de la norepinefrina) ha resultado superior a corto plazo a la buspirona y a
la fluoxetina en un estudio en cada caso y al placebo en varios estudios, uno realizado en
varios países europeos con gran número de pacientes. Sus efectos son comparables a los de
la paroxetina, pero de aparición más rápida y su aplicación a lo largo de 6 meses (más allá
de las 8 semanas típicas en los ensayos clínicos) ha llevado en un estudio al mantenimiento
o potenciación de las mejo-ras iniciales conseguidas. Las mejoras se producen no sólo a
nivel sintomático, sino también de ajuste social. Los efectos secundarios de la venlafaxina

38
de liberación prolongada son leves (náuseas, somnolencia, sequedad de boca, mareos,
sudoración, estreñimiento, anorexia y disfunción sexual) y es un fármaco bien tolerado.

La eficacia del tratamiento farmacológico del TAG aún no ha sido establecida en pacientes
que presenten trastornos comórbidos, especialmente, depresión mayor (una posible
excepción es la venlafaxina de liberación prolongada). Otro aspecto importante a señalar es
que la respuesta positiva por parte de los grupos placebo en el tratamiento de la ansiedad
generalizada es muy alta: el porcentaje de pacientes tratados que son calificados como muy
mejorados o remitidos es al menos del 30-40%. Esto dificulta por una parte la localización
de fármacos eficaces, pero por otra sugiere la importancia, entre otros, de los factores
psicológicos (Schweizer y Rickels, 1997). Hoy en día los fármacos aconsejados para el
tratamiento del TAG son la venlafaxina y la paroxetina.

En el caso de los niños, Kendall y cols. (1997) citan varios estudios según los cuales ni el
clonacepam ni la imipramina ni la buspirona se han mostrado eficaces; en un estudio no
controlado, la fluoxetina se ha mostrado eficaz.

Dada su relativa eficacia, tolerabilidad y seguridad, y su utilidad cuando hay trastornos

afectivos o de ansiedad comórbidos, la venlafaxina y los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (en concreto, la paroxetina) son las medicaciones que se
recomiendan en el tratamiento farmacológico continuado del TAG. Kaplan, Sadock y
Grebb (1994/1996) sugieren que el tratamiento farmacológico quizá debería realizarse a lo
largo de toda la vida, ya que el 25% de los pacientes recaen en el primer mes tras suprimir
el tratamiento y el 60-80% en el año siguiente. Sin embargo, afirman que es un error
continuar indefinidamente el tratamiento con benzodiacepi-nas. Este mantenimiento tan
pobre de los resultados conseguidos con el tratamiento farmacológico contrasta con el de
la TCC, aunque los estudios al respecto son todavía escasos. Además, el porcentaje de
pacientes que abandonan el tratamiento es significativamente mayor en la farmacoterapia
(25% contra 9%; Mitte, 2005).

Algunos estudios han comparado tratamiento psicológico y farmacológico. Lindsay y cols.

(1987) hallaron que la TCC fue igual al loracepam en el postratamiento, pero no se
consiguió que los clientes medicados abandonaran la medicación para el seguimiento a los 3
meses. Power y cols. (1989, citado en Power y cols., 1990) observaron que la TCC fue más
eficaz que el diacepam (a dosis bajas) y el placebo en el postratamiento y en el seguimiento
a los 12 meses.
Gould y cols. (1997) han llevado a cabo un metaanálisis en el que han comparado la
eficacia de las intervenciones cognitivo-conductuales (incluidas las únicamente
conductuales) y farmacológicas. Ambas fueron claramente eficaces y no diferentes entre
ellas en medidas de ansiedad. Pero las primeras lograron mayores efectos en medidas de
depresión y un mantenimiento de los resultados en seguimientos a los 6 meses, mientras que
las segundas no han estudiado esto último o cuando lo han hecho, se ha constatado una
pérdida notable de eficacia al descontinuar la medicación. En un metaanálisis posterior,
Mitte (2005) no halló diferencias entre las intervenciones (cognitivo)conductuales y las
farmacológicas al considerar sólo los estudios que compararon directamente ambos tipos de
terapia. Otro tipo de análisis sugirió la superioridad de la medicación, incluso considerando
la existencia de un número significativo de estudios no publicados con resultados no
significativos de la farmacoterapia.
Unos pocos estudios han comparado tratamiento psicológico, farmacológico y su
combinación. Power y cols. (1990) investigaron en clientes con TAG reciente cinco
tratamientos a lo largo de 10 semanas: TCC sola o combinada con diacepam o combinada
con placebo, diacepam y placebo. Los resultados en el postratamiento y en el seguimiento a

39
los 6 meses indicaron la superioridad sobre el placebo de los tratamientos con TCC,
especialmente cuando esta se aplicó sola o combinada con diacepam. Este último no fue
más eficaz que el placebo, aunque fue administrado a dosis fija y baja (15 mg).
Los resultados obtenidos por Cáceres y cols. (1996) fueron algo diferentes trabajando en un
contexto comunitario con pacientes que presentaban TAG, trastorno de pánico o trastornos
adaptativos con síntomas ansiosos o mixtos; los tratamientos comparados fueron
intervención cognitivo-conductual, benzodiacepinas y una combinación de ambas, además
de un grupo de lista de espera. Estos autores no hallaron diferencias entre los grupos en
cuestionarios de ansiedad, aunque los tres tratamientos fueron superiores a la lista de espera
en medidas de reactividad fisiológica; sin embargo, de haberse aplicado un análisis de
covarianza, que hubiera sido lo indicado, los dos procedimientos que incluyeron tratamiento
cognitivo-conductual hubieran sido superiores a los otros dos grupos en los autoinformes de
ansiedad.
Trabajando con personas mayores, la mayoría con TAG, Gorenstein y cols. (2002, citado en
Mohlman, 2004) hallaron que la TCC más medicación fue sólo superior a la medicación en
diversas subescalas de psicopatología general, pero no en preocupaciones, ansiedad,
depresión o dependencia de la medicación. En otro trabajo (Bond y cols., 2002), un
tratamiento que incluyó relajación progresiva y reestructuración cognitiva fue igual de
eficaz ya fuera combinado con buspirona o con placebo. Tampoco se diferenció de la
terapia no directiva, combinada esta también con buspirona o placebo.
Las conclusiones tentativas que pueden extraerse de los trabajos anteriores son que la
intervención cognitivo-conductual es superior al tratamiento farmacológico (al menos a
medio y largo plazo), que este no potencia a aquella y que no parece que la TCC aumente la
eficacia de la medicación.

40
-Padres sobreprotectores, muy
exigentes y/o ansiosos
-Apego más inseguro al principal Eventos disparadores
ser querido en la infancia: sentirse (situaciones, sensaciones, pensamientos)
rechazado, sentimientos
ambivalentes
- Enfermedad/daño/muerte, agresión
- conflictos con
física/sexual, Creencias de que preocupaciones son
familiares y amigos en el pasado útiles
Preocupaciones -Evitación supersticiosa de lo que se teme
-Evitación real de lo que se teme
-Evitación de temas emocionales más
profundos
Atención sesgada hacia la amenaza
-Preparación para el afrontamiento
-Interpretación de la información
-Recurso motivacional
ambigua como amenazante
-Intolerancia a la incertidumbre
- Déficits en la solución de
problemas (actitud negativa,
habilidades)
- Percepción de poco control sobre
los acontecimientos amenazantes

Preocupacion

Prevención o reducción del procesamiento

emocional de la información amenazante
mediante supresión de pensamientos e
imágenes y distracción
-Ansiedad, impaciencia
-Deterioro de la ejecución de
tareas (especialmente de tareas
cognitivas complejas)
-Problemas de concentración
Conductas de -Perturbaciones del sueño
preocupación -Tensión muscular
- Evitación -Fatigabilidad
- Conductas defensivas -Irritabilidad
-Posposición de decisiones

Creencias negativas
- Preocuparse es
incontrolable
-Preocuparse es peligroso

Intentos de control
de las preocupaciones
-Interferencia en la vida laboral, - Supresión directa
social y familiar - Distracción
- Mayor empleo de servicios - Tranquilización
médicos
- Preocuparse dentro de
ti t lí it

Figura 1. Modelo explicativo del trastorno de ansiedad generalizada. TAG - 56

41
Tabla 1. Criterios diagnósticos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada según el
DSM-IV.
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia
gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar),
que se prolongan más de 6 meses.

B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas

siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los
niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
(1) inquietud o impaciencia
(2) fatigabilidad fácil
(3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
(4) irritabilidad
(5) tensión muscular
(6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño,
o al despertarse de sueño no reparador)

D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un

trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia
a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de
angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una
enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de
los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar
(como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como
en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la
hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno por estrés postraumático.

E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar

clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia

([Link]., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica ([Link]., hipertiroidismo) y no
aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo,
un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Nota. Tomado de American Psychiatric Association (1995, págs. 447-448). (*) Uso
limitado. TAG - 57

42
Tabla 2. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.

Sesión 1
- Obtener la descripción del cliente de su ansiedad y preocupación.
- Hacer una introducción a la naturaleza de la ansiedad y preocupación.
- Describir el modelo de los tres sistemas de respuesta de la ansiedad.
- Dar una visión de conjunto del tratamiento ([Link]., importancia del autorregistro, actividades
entre sesiones, asistencia regular).
- Proporcionar una justificación del tratamiento.
- Actividades entre sesiones: autorregistro.

Sesión 2
- Revisar autorregistros.
- Revisar naturaleza de la ansiedad, modelo de los tres sistemas de respuesta.
- Discutir fisiología de la ansiedad.
- Discutir factores de mantenimiento en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
- Actividades entre sesiones: autorregistro.

Sesión 3
- Revisar autorregistros.
- Justificación de la relajación muscular progresiva (RMP): 16 grupos musculares.
- Llevar a cabo la RMP en la sesión con grabación de cinta para las prácticas en casa.
- Actividades entre sesiones: autorregistro, RMP.

Sesión 4
- Revisar autorregistros y práctica de RMP.
- Llevar a cabo RMP con 16 grupos musculares y entrenamiento en discriminación.
- Introducción al papel de las cogniciones en la ansiedad persistente ([Link]., naturaleza de los
pensamientos automáticos, solicitud de ejemplos del cliente).
- Describir y cuestionar cogniciones que sobrestiman la probabilidad de eventos negativos.
- Introducir la hoja de autorregistro cognitivo.
- Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar cogniciones), RMP.

Sesión 5
- Revisar autorregistros, RMP y cuestionamiento de la sobrestimación de probabilidad.
- Llevar a cabo RMP con 8 grupos musculares y entrenamiento en discriminación.
- Describir y cuestionar cogniciones catastróficas.
- Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar cogniciones), RMP.

Sesión 6
- Revisar autorregistros, RMP y cuestionamiento cognitivo (sobrestimación de probabilidad,
descatastrofización).
- Llevar a cabo RMP con 8 grupos musculares y entrenamiento en discriminación; introducir
práctica en generalización.
- Revisar tipos de cogniciones ansiógenas y métodos de cuestionamiento.
- Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar cogniciones), RMP.

Sesión 7
- Revisar autorregistros, RMP y cuestionamiento cognitivo.
- Llevar a cabo la RMP con 4 grupos musculares.
- Introducir la exposición a la preocupación ([Link]., entrenamiento en imaginación, jerarquía de
campos de preocupación, exposición a preocupación en la sesión).
- Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar cogniciones), RMP,
exposición diaria a la preocupación.

43
 Sesión 8
- Revisar autorregistros, RMP, cuestionamiento cognitivo y prácticas de exposición a la
preocupación.
- Introducir relajación mediante recuerdo.
- Revisar la justificación para la exposición a la preocupación.
- Llevar a cabo la exposición a la preocupación en la sesión.
- Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar cogniciones),
exposición a la preocupación, relajación mediante recuerdo.

Sesión 9
- Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación y relajación
mediante recuerdo.
- Practicar relajación mediante recuerdo.
- Introducir la prevención de las conductas de preocupación ([Link]., justificación, elaboración de
una lista de conductas de preocupación, desarrollo de prácticas de prevención de conductas).
- Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar cogniciones),
exposición a la preocupación, prevención de conductas de preocupación, relajación mediante
recuerdo.
Sesión 10
- Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación, prevención
de conductas de preocupación y relajación mediante recuerdo.
- Introducir la relajación suscitada por señal.
- Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar cogniciones),
exposición a la preocupación, prevención de conductas de preocupación, relajación mediante
recuerdo.
Sesión 11
- Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación, prevención
de conductas de preocupación y relajación suscitada por señal.
- Practicar la relajación suscitada por señal.
- Introducir la organización del tiempo o la resolución de problemas.
- Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar cogniciones),
exposición a la preocupación, prevención de conductas de preocupación, relajación suscitada
por señal.
Sesión 12
- Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación, prevención
de conductas de preocupación y relajación suscitada por señal.
- Generalizar las técnicas de relajación.
- Practicar la organización del tiempo o la resolución de problemas.
- Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar cogniciones),
exposición a la preocupación, prevención de conductas de preocupación, relajación suscitada
por señal, práctica de organización del tiempo/resolución de problemas.

Sesión 13
- Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación, prevención
de conductas de preocupación, relajación suscitada por señal y práctica de organización del
tiempo/resolución de problemas.
- Practicar la relajación suscitada por señal.
- Revisar habilidades y técnicas.
- Discutir métodos de aplicación continuada de las técnicas consideradas en el tratamiento.

Nota. Tomado de Brown, O'Leary y Barlow (2001, pág. 177) TAG - 59

44
Tabla 3. Diálogo entre terapeuta (T) y paciente (P) en el que se muestra una
reestructuración de la sobrestimación e la probabilidad de un evento negativo.

T En uno de sus autorregistros de esta semana apuntó que tuvo miedo de que su hijo
jugara a rugby. ¿Qué es lo que le preocupaba específicamente?
P Que se lesionara gravemente. Su equipo juega en la liga de campeones, de modo que
esos chicos son grandes y fuertes. Mi hijo es bueno, pero no ha jugado durante años.
T ¿Cómo imagina específicamente que su hijo se lesionará?
P Rompiéndose la espalda o el cuello. Algo que dará lugar a parálisis o muerte. Les
sucedió a dos jugadores de la liga nacional de rugby el año pasado, ¿recuerda?
T ¿Qué le sucedió a su hijo cuando jugó el partido?
P Nada, realmente. Llegó a casa con un pulgar dolorido, pero se le pasó al cabo de un
rato. Dijo que logró puntuar y que tuvo una interceptación. Creó que jugó muy bien.
T Así que lo que me está diciendo es que usted había predicho que él se lesionaría
durante el partido, pero que no sucedió. Cuando estamos ansiosos, tendemos a
cometer un error cognitivo común llamado sobrestimación de la probabilidad. En
otras palabras, sobrestimamos la probabilidad de un evento improbable. Mientras se
sentía ansiosa y preocupada, ¿cuál fue la probabilidad en su mente, de 0 a 100, de que
su hijo se lesionaría?
P Alrededor del 75%.
T Y ahora ¿cómo calificaría la probabilidad de que su hijo se lesione en un partido
venidero?
P Bueno, si lo plantea de esta forma, supongo que alrededor de un 50%.
T Esto significa que por cada dos veces que su hijo juegue al rugby se lesionará una vez.
¿Es esto correcto?
P Uhm, no. No creo que sea tan alta. Quizá cerca de un 30%.
T Esto significaría que su hijo se lesionaría una de cada tres veces. Para contrarrestar la
tendencia a sobrestimar la probabilidad de eventos negativos futuros, es útil
preguntarse qué datos del pasado apoyan su creencia ansiosa. ¿Qué datos puede
proporcionar de la historia de juego de su hijo que expliquen su creencia de que se
lesionará en uno de cada tres partidos?
P Bien, ninguna. Se torció un tobillo durante los entrenamientos del verano, pero eso es
todo.
T Así que lo que está diciendo es que usted no tiene muchos datos para probar que su
hijo tenga una probabilidad del 30% de lesionarse en un partido.
P ¿Caramba!, nunca lo había visto de este modo.
T ¿Cuáles son algunas de las alternativas a que su hijo se lesione gravemente en un
partido de rugby?
P Puede no lesionarse en absoluto. Pero sé que debe sentir algún dolor con todos esos
cardenales cubriéndole sus brazos y piernas. Es un estoico, como su padre.
T ¿Qué otras alternativas se le ocurren en vez de pensar en que su hijo se lesione
gravemente?
P Puede tener una pequeña lesión, como un tobillo torcido o algo de esta naturaleza.
T Bien. ¿Y cuál sería la probabilidad de que su hijo tuviera una lesión menor en vez de
una lesión grave?
P Probablemente más alta, 60% o 70%.
T Volviendo a su preocupación original, ¿cómo calificaría la probabilidad de que su hijo
se lesione gravemente durante un partido de rugby?
P Baja, cerca de un 10%.

45
T Así que una de cada 10 veces su hijo se lesionará gravemente cuando juegue al rugby.
¿Cuántas veces ha jugado su hijo al rugby?
P Justo ha comenzado en la universidad este año, pero lleva jugando desde el bachiller
hace tres años. En total, unos 25 partidos.
T ¿Y cuántas veces se ha lesionado gravemente en estos tres años?
P Ninguna. Veo a dónde va. ¡Es tan absurdo tener estos pensamientos irracionales!
T Bien, es comprensible que sus predicciones acerca del futuro estén sesgadas hacia las
posibilidades negativas. Cuando estamos muy ansiosos, nos centramos en las
posibilidades más negativas para prepararnos caso de que sean verdad. Debido a que
usted se preocupa excesivamente, sus pensamientos hacia los sucesos futuros serán
más negativos. Por esto es esencial que usted contrarreste estas sobrestimaciones de
probabilidad cada vez que tenga una preocupación. En su autorregistro, usted indicó
que su ansiedad fue de 6 en la escala 0-8 mientras pensaba en que su hijo podía
lesionarse. ¿Cómo calificaría su ansiedad ahora, después de haber con-trarrestado los
pensamientos?
P Mucho más baja. Alrededor de 3 o así. Pero todavía puede pasarle, quedar paralizado.
Y preocupándome por esta posibilidad, no importa lo poco probable que sea, puedo
prepararme emocionalmente de algún modo, ca-so de que suceda.
T Siempre existe esa posibilidad, aunque pequeña. Sin embargo, cada vez que se dice a
sí misma que “puede suceder todavía”, usted está desechando toda la información que
invalida esa creencia. Se está diciendo a sí misma que las probabilidades de su hijo de
quedar paralítico a raíz de una lesión en un partido de rugby son mucho más altas que
las de los demás. Para contrarrestar esta tendencia, recuerde que sus probabilidades de
una lesión grave son las mismas que las del resto del equipo, cada día. Además,
preocuparse sobre un evento futuro no cambia para nada su probabilidad de
ocurrencia. Lo que la preocupación conseguirá, sin embargo, es hacerle sentir más
ansiosa y perturbada a la vez que le proporcionará una falsa sensación de control
sobre el futuro.

Nota. Tomado de Brown, O'Leary y Barlow (2001, págs. 193-195).

46
Tabla 4. Experimentos conductuales en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada.
- Persona que piensa que es una mala madre y que no puede conjugar su trabajo de ama de
casa y trabajadora a tiempo parcial.
Como prueba cita que llevó al niño con el familiar que lo cuida 45 minutos antes que lo
usual para recuperar trabajo perdido. El niño se comportó horriblemente y ella lo atribuyó a
haber jugado poco con él antes de ir a trabajar; además creyó que tenía que abandonar sus
planes para ponerse al día en el trabajo. El terapeuta le señaló que una explicación
alternativa es que el niño tuvo un mal día y se habría comportado mal en cualquier caso.
Para probar esto, la madre accedió a continuar con sus planes de ir a trabajar temprano
durante una semana más. Para su sorpresa, el niño se adaptó muy bien y su creencia de que
era un mala madre se redujo (Clark, 1989).
- Persona que experimenta un hormigueo en los dedos al tocar objetos sólidos y cree que esto
indica algún problema neurológico grave.
Una explicación alternativa es que el hormigueo sea debido al pensamiento de que tiene un
problema neurológico y a un cambio en el umbral táctil producido por dicho pensamiento.
En la prueba conductual comprobó que los amigos a los que pidió que acariciaran
suavemente objetos y se concentraran mucho en ello detectaron sensaciones similares.
Como segunda prueba, el terapeuta le dijo que si la sensación era debida al miedo sobre su
significado, debería reducirse al exponerse a ella repetidamente. De hecho así sucedió
cuando la paciente intentó producir deliberadamente la sensación varias veces al día;
además, cuando esta ocurrió naturalmente, siguió tocan-do los objetos hasta que desapareció
(Clark, 1989).
- Persona que cree que es imposible controlar su ansiedad.
Se le pueden enseñar técnicas de control de ansiedad rápidas y fáciles de aprender
(respiración, distracción).
- Persona que piensa que si no llama con frecuencia a su marido al trabajo, es más fácil que le
pase algo malo ([Link]., ponerse enfermo).
Se obtiene una línea base de la consecuencia negativa predicha. Luego, se pide a la mujer
que llame durante varios días una sola vez, en vez de varias, a su marido al trabajo y que
registre si ocurre o no lo predicho. Luego, se comparan los resultados habidos con las
predicciones previas. Si la predicción “se cumpliera”, habría que analizar la verdadera causa
de haberse puesto enfermo (no haber llamado frecuentemente contra la presencia de un
virus, [Link].). Si la paciente mantiene a pesar de todo que es más fácil que su marido enferme
al no haberle llamado frecuentemente, habría que llevar a cabo un experimento por fases
alternas en las que llamaría frecuentemente o no a su marido y registraría los resultados.
- Persona que se niega a leer noticias desagradables en los periódicos porque si no, cree que le
podrían suceder a ella o a alguien de su familia.
Se obtiene una línea base de acontecimientos negativos que suceden a la familia. Luego se
pide al cliente que lea noticias desagradables y que registre si en su familia ocurren o no los
eventos negativos leídos.
- Persona que es perfeccionista en la limpieza de su casa, porque piensa que si no, sus amigos
le visitarán con menos frecuencia.
Se le pide que reduzca el tiempo dedicado a la limpieza y que observe si esto tiene algún
efecto en la frecuencia de visitas por parte de sus amigos.
- Persona que cree que sus preocupaciones son incontrolables.
Se le puede pedir que haga lo siguiente: a) Al darse cuenta de que está preocupándose,
posponer el preocuparse diciéndose que ya pensará en el problema más tarde. b) Pensar en
un momento del día en el que se permitirá 15 minutos para preocuparse. c) Cuando llegue
este momento, y sólo si piensa que es necesario (hay que apuntar entonces las razones),
permitirse preocuparse durante 15 minutos sólo. La respuesta típica es posponer las
preocupaciones (Wells, 1997).
- Persona que cree que preocuparse indica una anormalidad mental. Se le pide que pregunte a
sus amigos y compañeros para ver si se preocupan y cómo reaccionan ante alguien que se
preocupa.

47
Tabla 5. Diálogos entre terapeuta (T) y paciente (P) en los que se muestra la técnica de
descatastrofización.

Primer diálogo (Brown, O'Leary y Barlow, 2001, págs. 196-198)

T Incluso si ocurriera un evento muy negativo, como perder a un ser querido o contraer una
enfermedad grave, todavía seríamos capaces de afrontarlo, a pesar de sentirnos como si no
pudiéramos. Cómo nos sentimos y qué hacemos son dos cosas muy diferentes. Uno puede sentir
que sería incapaz de manejar un suceso negativo, pero el sello del ser humano es que tenemos una
habilidad extraordinaria para adaptarnos a nuestro ambiente.
P Seguro, pero ¿cómo me convenzo de esto? No creo que pueda afrontar el perder a mi hijo o a mi
marido. Me aterroriza tanto que me desagrada incluso hablar de ello.
T Es por esto que debemos probablemente discutir sobre sus miedos, ya que la mayoría de sus
preocupaciones se centran en la seguridad de su marido e hijo. ¿Qué sucedería si perdiera a su
hijo?
P Sería devastador, sería realmente terrible. Nunca lo superaría. Quizá sufriría una crisis nerviosa y
me interna-rían en el psiquiátrico o algo similar. No sé, pero sería grave.
T ¿Cómo sabe que sería grave? ¿Qué datos puede dar que apoyen su creencia de que nunca superaría
la muerte de su hijo?
P Bien, ninguna, pero los hijos no deben morir antes que sus padres. Tengo ya los nervios tan
destrozados que esto me pondría al borde del abismo.
T Una vez más usted está empleando sus sentimientos de ansiedad como prueba de su creencia.
Nosotros llamamos a esto “razonamiento emocional”. Dígame algunas alternativas a sufrir una
crisis nerviosa o ser ingresado en un hospital.
P Lo afrontaría, creo, pero realmente no puedo ver cómo lo haría.
T ¿Ha muerto alguien en su vida?
P Sí. Cuando tenía 17 años, mi novio murió en un accidente de moto. fue muy duro para mí. En
cierto sentido, nunca lo he superado. A veces, sueño con él. Era un gran chico y su pobre madre
sufrió muchísimo cuando él murió. Nunca quiero experimentar lo que ella pasó.
T Debe haber sido un periodo muy duro para usted. No es usual que una persona de 17 años tenga
una experiencia como esa. Es bastante natural soñar con personas queridas que han muerto,
especialmente cuando la muerte es de naturaleza violenta. Cuénteme algo sobre las emociones que
tuvo en ese periodo.
P Pasé por una gama total de emociones: rabia, incredulidad, ansiedad, soledad, dolor. Fue una
época dura para mí. Él murió el verano en que nos graduamos en el instituto y se suponía que
íbamos a ir juntos a la universidad.
T ¿Todavía siente esas emociones?
P No con la misma intensidad. A veces siento rabia cuando veo motos en la carretera y,
naturalmente, me pongo bastante ansiosa. Pero ahora, cuando pienso en Todd, intento recordar las
experiencias felices. Era un muchacho maravilloso y tuve suerte de haberle conocido. Está en el
cielo ahora, estoy segura, y cuidándome como él dijo que haría antes de que muriera. Conocí a mi
marido varios meses más tarde de la muerte de Todd mientras estaba en la universidad y sentí
como si conociera a alguien que podía haber sido el hermano gemelo de Todd. Sin Jim, no sé
cómo habría superado la muerte de Todd.
T A pesar de haber experimentado la muerte inesperada de Todd, usted, Claire, fue capaz de afrontar
su pérdida. Usted experimentó la gama completa de emociones que la gente experimenta cuando
pierde a alguien cercano y usted fue capaz de seguir funcionando todavía. ¿Es esto cierto?
P Sí, pero fue una lucha levantarse por la mañana durante un tiempo. Lloré casi cada día durante un
mes o dos.
T ¿Qué cree que sucedería si perdiera a su marido o a su hijo?
P Probablemente, lo mismo, quizá incluso más fuerte. Pero tiene razón, sería capaz de afrontarlo.
Representaría un gran esfuerzo, pero lo haría. Afortunadamente, tengo una familia muy unida que
me ayuda mucho y que está siempre dispuesta a echarme una mano.
T Pasemos a otro ejemplo de descatastrofización. Usted mencionó que al llegar tarde, la enfermera
pensaría que era una persona poco formal y que no aceptaría su cheque para pagar la visita. ¿Qué
sucedería entonces?
P Tendría que contraer una deuda y la pagaría más tarde.
T ¿Algo más?

48
P No, salvo el azoramiento.
T ¿Por qué esto sería malo?
P Odio quedar azorada de esa manera. La gente pensaría mal de mí y perdería el respeto de los otros.
T Y luego ¿qué?
P Luego perdería a los amigos y me quedaría sola.
T Y luego ¿qué?
P Luego me sentiría triste y desgraciada y llevaría una existencia desdichada.
T Cuénteme cuán capaz sería de afrontar esta posibilidad de 0 a 100%, donde 0 es igual a ser
completamente incapaz de afrontar.
P 5%.
T Ahora, intente pensar en algunas maneras en que usted podría afrontar dicha posibilidad.
P En primer lugar, un verdadero amigo no me perdería el respeto por algo tan trivial como que no
me aceptaran un cheque. Y si pierdo amigos por esto, entonces ¿qué clase de amigos son?
También puedo emplear una tarjeta de crédito o sacar dinero del banco si el doctor no aceptara
tarjetas.
T ¿Cree que sería triste y desgraciada durante el resto de su vida?
P Oh!, en absoluto. Me sentiría mal durante un rato, pero finalmente se pasaría.
T ¿Y cuán probable es que todos sus amigos recuerden un incidente menor como este en los años
venideros?
P No muy probable.
T ¿Se ha sentido azorada anteriormente?
P Demasiadas veces como para contarlas.
T ¿Cuánto dura en promedio el azoramiento?
P Unos pocos minutos como mucho. Un día en raras ocasiones, pero generalmente no más.
T Así, Claire, vea cómo estas imágenes catastróficas aumentan su ansiedad. Para contrarrestar sus
pensamientos catastróficos, escriba sus pensamientos ansiosos y preocupaciones en el
autorregistro como ha estado haciendo para las sobrestimaciones de probabilidad. Luego,
pregúntese: “¿Cuál es la peor consecuencia posible que puede suceder? Si ocurre, ¿qué pasa? ¿Por
qué debe ser grave? ¿Cuán probable es que ocurra? ¿Cómo puedo afrontarlo si ocurre?”. Debería
notar una reducción sustancial de sus niveles de ansiedad cuando emplee sus estrategias cognitivas
regularmente para cada preocupación y pensamiento ansioso.

Segundo diálogo (Craske, Barlow y O'Leary, 1992, págs. 7.5-7.7)

T Usted dijo antes que se preocupa una y otra vez sobre la posibilidad de morir y el efecto que esto
tendrá en su familia. Dígame más cosas sobre esta preocupación.
P Bien, me preocupo porque no quiero que mis hijos pasen por lo que yo pasé y todavía estoy
pasando cuando mi padre murió el año pasado. Aparte del terrible sentimiento de tristeza que
sufrirían, ¿quién cuidaría de ellos y qué les sucedería si yo no estuviera?
T ¿Qué tipo de situación imagina si muriera? ¿Qué les sucedería a sus hijos?
P (Con lágrimas) Es realmente difícil hablar de ello porque pienso que sería tan terrible... Los veo
solos y llorando y no sabiendo qué hacer.
T ¿Y cuánto duraría esto?
P Um!, nunca he pensado en esto. Simplemente lo he visto de este modo.
T Así que, en cierto sentido, usted está casi asumiendo que ellos se sentirían siempre de ese modo.
P Sí.
T Este tipo de pensamientos son obviamente muy ansiógenos y perturbadores. Evaluémoslos.
Primero, consideremos la posibilidad de sobrestimar el riesgo. ¿Tiene alguna razón para pensar
que morirá inesperadamente y pronto?
P Sólo que mi padre murió de repente.
T ¿Cuál fue la razón?
P Aparentemente tenía un problema cardíaco que no conocíamos.
T ¿Qué datos tiene para decir que usted tiene el mismo problema?
P Ninguna, realmente. Me hice un chequeo completo unos meses después de que muriera porque
estaba muy preocupada y estoy en buena forma.
T Así que, dados los datos disponibles sobre su propia salud y las estadísticas de la población de que
una mujer de su edad muera inesperadamente sin razón aparente, ¿cuál es la probabilidad real de
que usted muera pronto? Use la escala de 0 a 100.

49
P Cuando lo pienso de esta forma, supongo que es realmente baja, quizá un 10%.
T ¿Está diciéndome que por cada día que usted vive tiene una probabilidad de uno sobre diez de
morir en ese día?
P (Se ríe) No, pienso que es más baja que eso. Quizá 0,1%.
T De acuerdo, ahora hay otras áreas en las que parece haber hecho suposiciones sin tener en cuenta
los datos. ¿Se le ocurre alguna?
P ¿Quiere decir el modo en que se sentirían mis hijos? Creo que se sentirían terriblemente.
T No, no estoy poniendo en duda la tristeza y la pérdida, pero sí su suposición de que sus vidas
seguirán siempre así. Aunque es difícil pensar sobre ello, intente imaginar lo que sucedería con el
transcurso del tiempo. ¿Estarían ellos siempre tan perturbados o finalmente se recuperarían y
tendrían una vida relativamente normal?
P Supongo que finalmente las cosas se normalizarían; y su padre es un buen padre..., podría
cuidarlos probablemente.
T Una vez más, quiero enfatizar que no estamos diciendo que haya una fuerte probabilidad de que
usted muera pronto ni que usted deba pensar sobre ello con una actitud descuidada. Sin embargo,
dándose cuenta de que a pesar de lo negativa que su pérdida sería, sus hijos serían capaces de
sobrevivir y continuar sin usted es un modo muy diferente de ver las cosas a como usted las veía.
¿Está de acuerdo?
P Sí, comprendo. Creo que tiendo a hacer esto con un montón de cosas. Pienso en lo peor y me
centro en ello sin considerar las alternativas.

50
Tabla 6. Guías para la organización del tiempo.
Con mayor o menor frecuencia, la gente se carga con demasiadas tareas a la vez, lo cual suele
ser debido a sentirse personalmente responsable de todo y a querer hacerlo todo perfecto. Esta
sobrecarga genera tensión y preocupación por no poder hacer todo lo que uno se ha propuesto.
Una forma de comprobar si uno tiene un número excesivo de cosas a hacer o si no administra
demasiado bien el tiempo de que dispone es completar cada hora a lo largo de una semana el
registro de ACTIVIDADES DIARIAS. En la primera columna incluya cualquier actividad
realizada a lo largo del día, sin importar si el tiempo dedicado a la misma ha sido grande o
pequeño. En la segunda, las actividades no realizadas a pesar de haber estado programadas para
ese día. Y en la tercera, las cosas que hubiera deseado hacer, pero que ni siquiera tuvo tiempo
para considerar el llevarlas a cabo.
Si aparecen bastantes actividades en la segunda columna (lo que significa que programa muchas
cosas que no tiene tiempo de hacer) y especialmente, si la tercera columna indica que hay
muchas actividades agradables o placenteras que no tiene tiempo de hacer, es probable que
tenga problemas con la organización del tiempo: repase la primera columna para comprobar si
algunas de las actividades que aparecen son innecesarias u ocupan más tiempo del debido. Para
solucionar el problema de organización del tiempo, son útiles las siguientes GUÍAS.
- Establezca las metas que quiere conseguir. Esto puede hacerse día a día, aunque las metas
diarias deben ir reflejando los objetivos que uno desea conseguir a plazo más largo: una
semana, un mes, un año, etc. Tenga en cuenta las cosas que realmente son importantes para
usted en su vida. Si pasa su tiempo resolviendo cosas más o menos urgentes, pero no muy
importantes, estará relegando la consecución de aquello que es realmente importante para
usted.
- Para un día dado, haga una lista de las cosas que tiene que hacer y de las cosas que le
gustaría hacer. Luego, decida la importancia de cada actividad, es decir, establezca
prioridades. Para ello, clasifique las actividades en tres categorías:
+ Actividades A. Tienen prioridad máxima y deben ser hechas ese día. Algunos días
pueden no tener este tipo de actividades.
+ Actividades B. Son muy importantes y deben hacerse pronto, pero no necesariamente
ese día. Estas serán las tareas más comunes y si no se realizan, terminarán por
convertirse en actividades A.
+ Actividades C. Son importantes y finalmente deberán ser llevadas a cabo, pero no
muy pronto.
- Para organizar un día, puede seguir los siguientes pasos. Primero, anote las actividades que
deben realizarse a horas determinadas, tales como recoger a los niños, reuniones, etc.
Luego, comience por las actividades A y prográmelas en momentos en que puedan ser
realizadas. Asigne más tiempo a cada actividad del que inicialmente crea necesario, deje
tiempo para imprevistos e interrupciones. A continuación, programe las actividades B y
concédales tiempo suficiente para ser realizadas total o parcialmente. Finalmente, sitúe las
actividades C en los horarios sobrantes. Si tiene que sacrificar alguna actividad, que sea del
tipo C o B.

+ Si considera que una programación de horarios es algo demasiado restrictivo para usted, haga
simplemente una lista de las actividades A, B y C para el día situadas en tres columnas y táche-
las cuando las realice.

+ Al organizar el día, es interesante pensar en un orden o secuencia de las actividades a

realizar. Localice el tipo de secuencia que se adapte mejor a usted. Por ejemplo, algunas
personas en-cuentran que el día es más agradable si comienzan con una tarea que hay que hacer
y luego si-guen con alguna actividad que les gusta. De este modo, tienen algo en lo que pensar
con ilusión y la tarea desagradable no les ronda en la cabeza todo el día.

+ No se apresure inmediatamente de una actividad a otra. En lugar de esto, haga una pausa.
Planee descansos breves y momentos para relajarse.

51
+ Si le asaltan pensamientos de no tener tiempo suficiente para completar las actividades que se
ha propuesto, pregúntese qué es lo peor que puede suceder si al final del día le quedan ciertas
cosas por hacer o si algo tiene que esperar hasta mañana. Por ejemplo, ¿qué sucederá realmente
si no termino de limpiar toda la casa o de escribir este informe?, ¿qué es lo peor que puede
ocurrir si me tomo 30 minutos para descansar o relajarme? Así pues, pregúntese qué es probable
que suceda si deja de hacer X; si la respuesta es que poco o nada importante, considere seria-
mente el dejar de hacer X.

- Existen además varias pautas útiles para ganar tiempo:

+ Delegue responsabilidades. Es probable que algunas o muchas de las tareas que realiza
puedan ser llevadas a cabo por otras personas: miembros de la familia, compañeros de
trabajo, subordinados, etc. Por tanto, es importante que se pregunte qué puede delegar y a
quién. Dos posibles razones para no delegar son pensar que los otros no harán el trabajo
tan bien como uno y pensar que cuesta más explicar cómo hacer algo que hacerlo uno
mismo. Estas formas de pensar son hipótesis que no tienen por qué ser ciertas; además,
aunque pueden ser correctas a corto plazo, pueden no serlo a largo plazo. Finalmente,
aunque lo fueran a largo plazo, aunque, por ejemplo, los demás no aprendieran a limpiar
la casa como uno lo hace, ¿qué pasaría por ello?, ¿qué es lo peor que puede suceder?, ¿el
no delegar compensa el tiempo y esfuerzo invertidos?

+ Aprenda a decir no. Un motivo para no acabar las actividades planeadas es tener que
satisfa-cer las demandas inesperadas por parte de otros. A no ser que la demanda sea una
cuestión fun-damental o insoslayable (por ejemplo, una orden del jefe), usted tiene
derecho a decir que no tiene tiempo y que debe llevar a cabo otras actividades. Aunque
muchas personas piensan que el decir no conduce al rechazo o enfado por parte de los
otros, lo cierto es que si se hace de forma apropiada no tiene estos efectos, sino que suele
contribuir al respeto mutuo.
+ Ajústese al plan previsto. Al llevar a cabo una actividad, aténgase a la misma y no
comience otras actividades asociadas que son innecesarias o no prioritarias. Por ejemplo,
si la actividad era repasar un informe u ordenar una habitación, no caiga en la trampa de
repasar otros informes u ordenar toda la casa.
+ Reduzca el tiempo dedicado a determinadas actividades (hablar por teléfono, ver la
televisión, ducharse...) si considera que es excesivo.
+ Intente acabar la actividad que comienza. No salte de una actividad a otra dejando
detrás un montón de actividades parcialmente realizadas. En general, cada actividad
requiere más tiempo de este modo, ya que usted pierde tiempo comenzando repetidamente
la misma actividad y las actividades inacabadas permanecen en su cabeza e interfieren
con la actividad presente.
+ Tenga cuidado con la dilación (posponer cosas). ¿Se distrae con otras cosas cuando tiene
que realizar ciertas actividades prioritarias? ¿Cuáles son las consecuencias de posponer
estas actividades? ¿Está aplazando algo porque se está fijando una norma demasiado
elevada o porque tiene miedo a no tomar la decisión adecuada? ¿Está siendo poco realista
acerca de lo que puede hacer? ¿Puede hacerlo ahora y quitárselo de encima?
+ Tenga cuidado con el perfeccionismo. ¿Dedica mucho tiempo a realizar las actividades
planeadas porque quiere que sean perfectas? No olvide que todo el mundo comete errores,
que la mayor perfección lograda no compensa muchas veces el tiempo y esfuerzo
invertidos y que el perfeccionismo suele originar problemas en la relación con otras
personas.
- A mitad del día, revise las prioridades y el progreso realizado. Al final del día, recuerde
lo que ha conseguido y felicítese. Revise también cómo van las cosas al final de periodos
más largos: una se-mana, un mes, etc.

Nota. Elaborada a partir de Craske, Barlow y O'Leary (1992) y Clark (1989).

52
 ACTIVIDADES DIARIAS
Hora ¿Qué hice hoy y cuánto ¿Qué había planeado ¿Qué hubiera querido
tiempo me ha ocupado? hacer, pero no hice? hacer, pero no tuve tiempo
Fecha: de hacer?

7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
24:00

53
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