PROCESO RELACION CON EL XXXXXXX XX/XX/XXXX
CIUDADADANO
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SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
DATOS GENERALES
Lugar de aplicación (Unidad
de Atención)
Dirección Teléfono
Departamento Municipio
DATOS DEL ENTREVISTADO
Nombre completo del entrevistado
Tipo de documento de identidad. Tarjeta de Identidad___ Registro Civil ___ Cédula __ Pasaporte__
No de documento
Edad _________años
1. Sexo 01 Hombre 02 Mujer
01 Cognitiva 02 Física 03 Motora
2. Declara alguna situación de discapacidad 06 Discapacidad
04 Auditiva 05 Mental
Múltiple
3. Reconoce usted que pertenece a alguna etnia 01 02 03
específica Indígena RROM Raizal
Si ________ ¿Cuál? 04 05 06
No___ continúe Negro Afrocolombiano Palanquero
4. Antes de vincularse al Programa ¿Cuál era su ocupación?
Empleado Desempleado Independiente Ama de casa Estudiante Estudiante - Ni estudiaba –
trabajador(a) Ni trabajaba.
5. Nivel Educativo: ¿Cuál fue el último año aprobado?
Primaria Bachillerato Técnico Profesional Postgrado Ninguno
INFORMACION PRELIMINAR – HISTORIA DE CONSUMO
6. ¿Cuánto tiempo lleva en el programa? Años Meses Semanas Días
7. ¿Qué tipo de sustancias consumía al momento de ingresar al servicio?:
8. ¿Ha consumido diferentes sustancias al mismo Si ¿Cuáles?
tiempo? No
9. ¿A que edad empezó a consumir sustancias
psicoactivas?
10. ¿Con cuál sustancia empezó?
11. ¿Dónde la conseguías?
12. ¿Con quién?
13. ¿En qué lugar consumías sustancias psicoactivas?
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SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
EVALUACION DE LOS SERVICIOS
Indique su grado de satisfacción con el desempeño de los profesionales del servicio. Por favor califique cada frase Bueno o
Malo.
Bueno Malo
Trabajador(a) Social
14. Atención y trato en términos de amabilidad, calidez y cordialidad por parte del trabajador
social
15. Interés y respeto del trabajador social hacia Usted.
16. Acompañamiento, diálogo y comunicación, intervención y ayuda que ha recibido del
trabajador social
17. Información y orientación al ingreso al servicio por parte del trabajador social.
Psicólogo (a)
18. Atención y trato en términos de amabilidad, calidez y cordialidad por parte del psicólogo Bueno Malo
19. Interés y respeto del psicólogo hacia Usted.
20. Acompañamiento, diálogo y comunicación, intervención y ayuda que ha recibido del
psicólogo
21. Información y orientación al ingreso al servicio por parte del psicólogo.
Formador(a)
22. Atención y trato en términos de amabilidad, calidez y cordialidad por parte del formador que Bueno Malo
presta el servicio.
23. Interés y respeto del formador hacia usted
24. Acompañamiento, diálogo y comunicación, intervención y ayuda que ha recibido del
formador.
25. Información y orientación al ingreso al servicio por parte del formador.
Personal administrativo
26. Atención y trato en términos de amabilidad, calidez y cordialidad por parte del personal Bueno Malo
administrativo que presta el servicio.
27. Interés y respeto del personal administrativo hacia Usted.
28. Acompañamiento, diálogo y comunicación, intervención y ayuda que ha recibido del
personal administrativo
29. Información y orientación al ingreso al servicio por parte del personal administrativo.
30. En general, ¿Qué tan oportunas son las respuestas por parte del personal que presta el Bueno Malo
servicio?
30A ¿Porque? (por favor explique su respuesta)
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SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
31. En general, ¿cómo califica las estrategias de participación que le brinda la institución? Bueno Malo
32. En general, ¿cómo califica las instalaciones dónde funciona el Programa?
32A ¿Por qué? (por favor explique su respuesta)
33. ¿Siente que el programa ha aportado en forma 33A ¿Cómo?
positiva a su vida? Si
33B ¿Por qué?
No
34. ¿Sabe usted qué entidad presta éste servicio? Si 34A ¿Cuál? Si menciona ICBF pase a 36
No
35. ¿Sabía que este servicio lo presta el Bienestar Si
familiar (ICBF)? No
36. ¿Cada cuánto se comunica su defensor de familia con usted?:
Una vez al mes Una vez cada tres meses Nunca Otra, Cual
PARA TERMINAR
37. ¿Antes de ingresar al Programa permaneció más 37A ¿Con quién estuvo?
Si
de medio día fuera de su casa o colegio sin
autorización de sus cuidadores o familia? No
38¿Antes de ingresar al Programa se ausentó de su 38A ¿En dónde pasó la noche cuando se ausentó?
Si
hogar por más de un día sin autorización de sus
cuidadores o familia? No
39. ¿Tiene alguna sugerencia, observación o comentario para mejorar el servicio?
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Fecha de aplicación de la encuesta Día _____ mes _____ año_____
Día de la semana Lunes ___ martes ___ miércoles___ jueves___ viernes___ sábado___
Hora de finalización de la encuesta
Espacio para el Encuestador
Nombre y apellidos
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No. De cedula
Correo Electrónico
Teléfono de contacto
SUPERVISOR DE RECOLECCION
Nombre y apellidos
No. De cedula
Correo Electrónico
Teléfono de contacto
Supervisión En Campo Aprobada
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