Análisis de LCR.

Dr. Fernando A. Rodas

Docente Patología
USAC, CUNOC.

CONCEPTOS GENERALES DE LCR.

Breve anatomía y fisiología del LCR.
• Llena el sistema ventricular del encéfalo, el conducto central de la ME y el Espacio
subaracnoideo (donde entramos con una aguja especial para obtenerlo)
• Secretado por los plexos coroideos de los ventrículos laterales.
• De los ventrículos laterales pasa a través del agujero de Monro al 3er ventrículo y
luego a través del acueducto de Silvio al 4º. Ventrículo
• En el 4º. Ventrículo los orificios de Luschka y Magendie permiten el paso del LCR al
espacio subaracnoideo, como se mencionó anteriormente es donde tenemos la
posibilidad de extraerlo.
• A continuación el LCR pasa sobre la convexidad del encéfalo hasta la región del seno
longitudinal superior, donde es absorbido al sistema venoso por las vellosidades
aracnoideas.
Cualquier lesión que tengamos en cualquier parte en donde el LCR fluye o se produce
se va traducir desde el punto de vista clínico como hidrocefalia.

SISTEMA DE DRENAJE DE LCR

El procedimiento para obtener una muestra de LCR es la punción lumbar

 ANÁLISIS DE LCR.

A) INDICACIONES:
1. Determinación de PIC (presión intracraneana): aunque esto sería de manera
indirecta a través de la medición de la presión por la cual sale la presión de
apertura del LCR, solo que para determinar esto debemos de tener un
instrumento especial que conectamos a la aguja de la punción lumbar este
dispositivo se llama raquimanómetro que nos va a permitir determinar cuál es la
presión de apertura o de salida del LCR, que es un indicador indirecto de la PIC.
Aunque existen dispositivos más directos como el tornillo subdural de Richmond
que permite tener un acceso directo. Otro término es PPC Presión de perfusión
cerebral, término médico, que define el gradiente de presión que causa el flujo de sangre al
cerebro.
2. Procesos infecciosos: meningitis bacteriana, encefalitis o meningitis viral,
tuberculosis,
3. Hemorragia: hoy en día ha quedado en desuso el uso de la punción lumbar para
ver si un paciente tiene una hemorragia de tipo subaracnoideo con una fuerte
evidencia clínica y que en el estudio de imagen no se documenta.
4. Trastornos malignos: ya sea primarios del sistema nervioso central o
metástasicos por ejemplo muchas veces se hace punción lumbar en pacientes
que tienen leucemia linfocítica aguda para ver si existe infiltración de lo que es la
médula ya por la neoplasia.
5. Inflamación estéril en el SNC. Nos estamos refiriendo a las famosas meningitis
asépticas, porque si bien es cierto el paciente tiene el cuadro clínico de una
meningitis (fiebre, alteraciones del estado de la conciencia variable, rigidez de
nuca y algún otro signo, leucocitosis) pero a la hora de hacer estudios de LCR no
se aísla ningún germen patógeno.
Parámetro que podemos medir en el LCR.
B) MEDICIÓN Y ANÁLISIS ESPECIFICOS:
1. PRESION de apertura: 10-20 cm [Link] decir la presión por la cual sale el LCR
(Siempre y cuando tengamos un raquimanómetro)
2. PROTEINAS: 15-45 mm/dL valor normal en el LCR
 Aumento (hiperproteinemia): Indicador inespecífico de inflamación (meningitis) o
degradación de la barrera hematoencefálica (hemorragia intracraneal)
3. GLUCOSA: 2/3 en LCR la glucosa sérica
Por lo tanto cuando se hace una punción lumbar se debe tener idealmente una glicemia
prepandial de ese mismo día.
 Hipoglucorraquia: Infección o inflamación estéril (meningitis aséptica)
  Causas comunes hipoglucorraquia:
Infecciones bacterianas (meningitis *la principal), micóticas (por hongos),
Tuberculosis; meningitis carcinomatosa e hipoglucemia.
 Causas poco comunes de Hipoglucorraquia:
Parotiditis, infección por VHS (virus herpes simple) o Zoster,
Hemorragia Subaracnoidea, sarcoidosis,
Meningitis sifilítica y LES (Lupus eritematoso sistémico)

4. RECUENTO DE LEUCOCITOS: 0-5 células por campo y deben de ser linfocitos (en
condiciones normales)

 Exceso Neutrófilos. Infección sobre todo en meningitis bacteriana, o en

ocasiones inflamación estéril en meningitis aséptica
 Exceso de Mononucleares (linfocitos): Infección viral o inflamación estéril

5. SANGRE: Por traumatismo local de la PL (punción lumbar) o por hemorragia del SNC
(hemorragia intracraneana).
Por traumatismo local de la PL: se dice que la punción lumbar es traumática y hay varios
criterios para establecer si es o no traumática, algunos autores sugieren que se extraiga
muestra en unos tres tubos y si permanece siempre sanguinolenta el paciente tenía algún
tipo de hemorragia intracraneana la más frecuente suele ser de tipo subaracnoideo. Otros
autores dicen que se debe observar el aspecto que tiene inicialmente debe de salir sangre
y posteriormente con forme el tiempo va pasando eso tiene que ir aclarando y ya no va a
ser sangre si no que LCR teñido de rojo que va ir aclarándose hasta que finalmente en un
momento el líquido tendría que salir del color que normalmente es. Entonces que
podemos hacer pues lógicamente si la punción es traumática esto no nos va a dar un
resultado fidedigno en cuanto a lo que es recuento de eritrocitos, de leucocitos porque
va a haber un aumento en el conteo, entonces se difiere el procedimiento no se envía esa
muestra a laboratorio y se esperan aproximadamente unas 12 horas (no menos) para
volver a repetir el procedimiento de la punción lumbar.

6. GRAM Y CULTIVOS: cuando sospechamos un proceso infeccioso a nivel del líquido.

 Descartar infección, pedimos un Gram para dirigir un poco más la terapia
antibiótica empírica en lo que tenemos el resultado del cultivo aunque realmente
en nuestro medio lo que más se utiliza cefalosporinas de tercera generación
específicamente cefotaxima ceftriaxona a dosis bastante altas. El resultado de un
 cultivo en una meningitis bacteriana entre 48 a 72 horas, si estamos sospechando
una meningitis tuberculosa aquí también se aplica lo que hablamos sobre
tuberculosis “método de BACTEC “para tener la lectura en una semana
aproximadamente.
 VDRL (prueba serológica para la sífilis): en caso que sospechemos meningitis
sifilítica, el VDRL tanto en sangre como en LCR tiene mucho resultado falso
positivo entonces es mucho más sensible y especifico que pidan FTABS que es el
mejor método de elección en caso de sospechar sífilis en el SNC.
Otro tipo de exámenes si estamos sospechando procesos infecciosos por ejemplo
en paciente inmunosuprimidos sobre todo pacientes con SIDA es frecuente que
tengan meningitis caudado por un hongo llamado Cryptococcus neoformans, para
verificarlo en el LCR se debe de pedir la tinción de tinta china.
También acá si se sospecha meningitis tuberculosa el criterio BK o ziehl neelsen del
LCR muchas veces no va a ser de utilidad entonces a la par de estos se debe de
pedir la determinación de adenosín deaminasa (ADA).
Si se sospechara el diagnostico de esclerosis múltiple, enfermedad degenerativa
del SNC es útil que pidan electroforesis de proteínas en LCR. Y si sospechamos que
un paciente determinado tuviera síndrome de Guillain-Barré: Polirradiculoneuropatía
inflamatoria desmielinizante hay perdida de la vaina de mielina clínicamente se
traduce que va a haber una parálisis progresiva ascendente que va desde los pies
pasando por las piernas y en casos severos puede llegar a comprometer los
músculos respiratorios y el paciente necesitar ser sometido a respiración mecánica.
Aquí es útil hacer una punción lumbar y en el LCR lo que van a encontrar es la
famosa disociación albúmino-citológica, se refiere a que existe un incremento
anormal de las proteínas en el mismo (LCR) y se conserva las células normales.

7. EXAMEN CITOLOGICO: el famoso Papanicolaou

 En casos en que se sospechen procesos neoplásicos. Tanto en el SNC como
metástasicos

C) CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR UNA PL.

 Efecto de masa significativo: tumor de gran tamaño, enfermedad cerebrovascular
bastante extensa, esto es susceptible verlo en estudios de imagen tanto
tomografía o resonancia.
  Tumores de la fosa posterior, aquí en esta fosa se encuentra la protuberancia, el
bulbo raquídeo y el cerebelo, si tiene un tumor cuando hacemos una punción
lumbar hay cierto grado de variación en la presión de la columna del LCR y esta
variación por mínima que sea podría ocasionar una tracción de las estructuras a
través de foramen magno y el paciente podría fallecer.
 Presencia de coagulopatía, si un paciente tiene menos de 50 mil plaquetas por ml3
o tiene un tiempo de protrombina menor 60% de lo normal, no se debe hacer la
punción porque podría tener sangrado intracraneal.
 Infecciones locales en piel. Porque cuando nosotros obtenemos la muestra
estamos ingresando directamente al espacio subaracnoideo entonces
lógicamente si hay una infección en el área de la punción pueden inocular la
bacteria u hongo.

D) COMPLICACIONES DE LA PL:
1. SINDROME POST-PL:
 Más Frecuente
 Clínicamente se caracteriza Cefalea de localización fronto-occipital que aumenta
al elevar la cabeza y disminuye con el decúbito horizontal
 Náusea y vómitos (vómitos bastante frecuentes)
 Duración de 48 a 72 horas.
 Dentro del plan educacional a nuestro paciente debemos indicarle que después
de la punción lumbar trate de estar en reposo lo más que se pueda y se hidrate
adecuadamente

2. DOLOR RADICULAR:
 Causado por punción accidental de la raíz
 También puede aparecer al lesionar por succión del LCR alguna raíz de la cola de
caballo.
 Pero si tenemos cuidado de realizarlo en el espacio correcto esto no debería de
pasar.

3. HEMORRAGIA: tampoco debe de pasar, porque vamos a hacer antes pruebas para
determinar que la coagulación del paciente no este comprometida. Pero si en dado
caso que sucediera puede ser de tipo:
 Subaracnoidea
 Hematoma subdural
 4. NEUMOENCEFALO. Una complicación que se define como una acumulación de aire
en el interior de la cavidad craneal.
5. MENINGITIS.
Las agujas utilizadas para la PL en nuestro medio por lo general no son desechables y
no sabemos si están correctamente esterilizadas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LCR.

1. ADULTO NORMAL:
Color: Claro, de aspecto cristalino como agua de roca
Proteínas: 15-45 mg/dl
Glucosa: 45-80 mg/dl pero ya fuimos claro que vamos a tomar 2/3 de la sérica.
Poner los valores enteros no con decimales.
Células: 0-5 linfocitos.

2. RN (recién nacido) NORMAL:

Color: Claro, transparente como agua de roca.
Proteínas: 20-120 mg/dl (un poco aumentadas)
Glucosa: 2/3 de la sérica
Células: 40-60 linfocitos. (Un poco aumentadas)

3. INFECCION VIRAL: en encefalitis o meningitis

Color: Claro u opalescente, quiere decir ligeramente turbio
Presión: Nl (normal) o ligeramente aumentada
Proteínas: Nls o ligeramente aumentada.
Glucosa: Normal
Células: 10-500 linfocitos

4. INFECCION BACTERIANA: sobre todo meningitis

Color: Amarillo opalescente, desde ligeramente turbio hasta casos dramáticos en el
cual el líquido se observa como que fuera liquido de limón, incluso casos extremos que
sale casi que pus cuando hacen la punción sale un líquido que parece agua de nixtamal.
El paciente tiene o está teniendo un absceso cerebral.
Presión: Aumentada, por cierto grado de hipertensión intracraneana
Proteínas: 50-1,500 mg/dl
Glucosa: Disminuida, habitualmente menor de 20 mg/dl
Células: 25-10,000 PMN. (Polimorfonucleares)
5. GRANULOMATOSA (TB O MICOTICA):
Color: Claro u opalescente, es decir ligeramente turbio
Presión: Frecuentemente aumentada
Proteínas: Aumentada, habitualmente < 500 mg/dl
Glucosa: Disminuida, habitualmente de 20-40 mg/dl.
Células: 10-500 linfocitos

6. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Color: Sanguinolento o xantocrómico
Presión: Habitualmente aumentada
Proteínas: Aumentada
Glucosa: Normal
Células: Relación GB/GR igual que en la sangre. Relación glóbulos blancos/glóbulos
rojos.

Como hacer la punción lumbar.

Cuando un paciente está completamente consiente y hace lo que le pedimos es fácil hacer
la pl. Pero por lo general los pacientes van desde un estado confusional leve hasta cuadro
psicótico y esto en la práctica así es, qué hacer cuando nos toca un paciente irritable casi
psicótico: lo tenemos que sedar antes lo que está disponible en nuestro medio es
Diazepam, su administración es un poco delicada no debe de hacerse a más de 2 mg/min
porque si no pueden provocar un paro respiratorio.
Pero si es un paciente que colabora, se le pide que flexione la cabeza hacia el tórax, que
doble las rodillas y que las flexione hacia el abdomen. Lo que queremos es que su espalda
quede totalmente arqueada como aparece en la imagen, para tener facilidad de poder
entrar en el espacio intervertebral adecuado para hacer la punción lumbar. Algunos
autores dice hacerla entre L2-L3, otros L3-L-4 otros L4-L5. Pero es más frecuente hacerlo
entre L3-L4. Ahí ya no hay mayor problema que le provoquemos una lesión secundaria.

SITIO EN EL QUE SE REALIZA LA PL.

 Como hacemos para determinar el espacio entre L3-L4.
Trazan una línea imaginaria entre ambas espinas o crestas iliacas, esta línea imaginaria
pasa sobre un espacio. Ese espacio donde la línea imaginaria pasa, ahí es donde hacemos
la punción. Si quieren pueden marcarlo con lapicero, porque después haremos una
asepsia. Después de ya localizado el espacio primero hacemos una asepsia y antisepsia
adecuada, debe hacerse en espiral del centro hacia la periferia, para no contaminar el
área de la punción, luego colocamos el campo estéril que trae el equipo de punción
lumbar que tiene un agujero en medio que va en la parte donde realizaremos la punción,
luego infiltramos con un anestésico de preferencia que sea lidocaína sin epinefrina,
lidocaína pura bastara ½ cc o lo más 1 cc para infiltrar, esperamos un espacio de tiempo
prudencial y entramos con la aguja de punción lumbar. Con un ángulo aproximado de
unos 15° una leve inclinación, tenemos que traspasar la duramadre, cuando entramos
con la aguja siempre se siente cierta resistencia pero si es muy duro puede ser que
estemos en un cuerpo vertebral. Entonces se siente una resistencia que está dada por la
duramadre pero es como elástica. Si tenemos raquimanómetro y podemos instalar antes
en lo que es la aguja y podíamos determinar la presión.
Decimos que hay hipertensión intracraneana porque el líquido empieza a gotear bien
rápido, debe gotear lento.
Otra cosa es que acostumbremos con tiempo a ver que exámenes van a pedir ese día.
Recibiendo la muestra llevarla a laboratorio o darla a los familiares si es que se hará en
un laboratorio privado.
Idealmente antes de que hagamos una punción lumbar nosotros deberíamos de hacer un
estudio de imagen ya sea una tomografía axial computarizada o una resonancia
magnética cerebral para ver si hay o no edema cerebral, pero como en nuestro medio
casi que eso es imposible, pero otros medios para ver si hay hipertensión intracraneal es
el fondo de ojo. Fondo de ojo normal: disco bien definido con sus bordes, los vasos: los
más gruesos las venas y los delgados un poco brillantes son las arterias, recordemos que
en el fondo de ojo la relación arteria-vena es de 1:2.

Fondo de ojo que no está normal. Papiledema en fondo de ojo

Los bordes del disco están parcialmente perdidos, los vasos como tortuosos o torcidos.

En edema del cerebro. En una resonancia lo que se ve:

Los surcos y circunvoluciones del cerebro no se miran bien definidas.

Poner atención a algunos valores de LCR y que su pregunta sería cual su principal
probabilidad diagnostica.