Ortolá Puig, Jordi UCI Pediátrica
Vidal Micó, Silvia Hospital Infantil La Fe
ESTATUS ASMÁTICO EN PEDIATRÍA
Ortolá Puig J, Vidal Micó S. UCI Pediátrica, Hospital Infantil La Fé, Valencia.
Ultima revisión: Abril 2010.
CONCEPTO
El asma es una enfermedad traqueobronquial, caracterizada por obstrucción o
estrechamiento reversible de la vía aérea, inflamación e hiperreactividad bronquial, en
respuesta a una variedad de estímulos (alergenos, irritantes inespecíficos 1,2).
La prevalencia de asma en la población pediátrica se estima actualmente en 5 –
12 %. Las crisis asmáticas agudas son muy variables en severidad, desde las
moderadas que se manejan fácilmente intensificando las medicaciones antiasmáticas,
hasta aquellas que pueden progresar en pocos minutos hacia el fracaso respiratorio.
El estatus asmaticus (EA), también llamado asma agudo severo intratatable, se
define en función de la respuesta de la crisis al tratamiento: un paciente que no mejora
significativamente, o continúa empeorando, a pesar de estar recibiendo dosis óptimas
de simpaticomiméticos inhalados o inyectados 2. A nivel práctico, todos los pacientes
que deben ser hospitalizados por crisis asmáticas severas presentan EA.
El EA es una condición muy inestable, y potencialmente fatal en unos pocos
minutos. El principal problema que plantea es la imposibilidad de predecir con certeza
que pacientes van a responder a la terapéutica.
Aunque la morbilidad inducida por el asma pediátrico es importante, su tasa de
mortalidad es extremadamente baja. Las principales causas inmediatas de muerte son
el síndrome de fuga aérea (neumotórax) y el shock cardiogénico por taponamiento. La
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historia previa de fracaso respiratorio, convulsión hipóxica, intubación o ingreso en
UCI se han identificado como factores de riesgo de padecer un EA mortal en los niños
asmáticos. El 25% de los pacientes que han requerido ventilación artificial por EA
mueren posteriormente de un EA. Dos tercios de las muertes se producen en el primer
año tras el EA. La mortalidad acumulada es de 10% al año, 14% a los 3 años, y 22% a
los 6 años.
FISIOPATOLOGÍA DEL ESTATUS ASMÁTICO1-3
1.- Intercambio gaseoso:
a) Alteración de la ventilación-perfusión4: Debida a una distribución anormal
de la ventilación alveolar aparecen áreas con relación ventilación/perfusión muy baja,
lo que produce hipoxemia. La hipoxemia es generalmente leve, existiendo buena
correlación entre el grado de hipoxemia y las alteraciones espirométricas, y se corrige
incrementando ligeramente la FiO 2 (< 0,4). Incluso en crisis severas, si la oxigenación
no responde a incrementos moderados de la FiO 2 debemos replantearnos el
diagnóstico, o sospechar neumotórax o neumonía/atelectasia.
b) Aumento del espacio muerto: Se produce un estado de hiperinsuflación
alveolar, mayor cuanto más severa es la crisis. Los alveolos sobredistendidos tienen
una perfusión disminuida, que condiciona un incremento del espacio muerto
fisiológico. Sin embargo, y debido al estímulo del centro respiratorio que produce la
medicación y el estrés, en la mayoría de las crisis asmáticas los pacientes tienen
inicialmente incrementada su ventilación minuto, y presentan hipocapnia. La presencia
de una PaCO2 normal o elevada indica fracaso actual o inminente de la musculatura
respiratoria.
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2.- Mecánica pulmonar:
a) Incremento de la resistencia: Se produce una obstrucción grave al flujo
aéreo tanto inspiratorio como espiratorio, debido al estrechamiento u obstrucción
completa de la luz de la vía aérea. Este incremento de resistencia condiciona un
aumento del tiempo necesario para espirar el aire. Sin embargo, durante la crisis los
pacientes hiperventilan y acortan mucho su espiración, lo que produce un vaciado
alveolar incompleto: hiperinsuflación dinámica. Esto constituye una adaptación, porque
la resistencia respiratoria disminuye a medida que aumenta el volumen telespiratorio, y
permite cierto incremento en el flujo espiratorio cuando la ventilación se realiza a
volúmenes pulmonares más altos. La resultante suele ser un punto de equilibrio en el
que se atrapa aire, pero el volumen corriente inspirado puede ser espirado antes del
nuevo ciclo respiratorio. En los casos más graves, el atrapamiento aéreo induce
volutrauma por sobredistensión alveolar. La ventilación a volúmenes pulmonares altos
y la aparición de una espiración activa condiciona que en espiración la presión pleural
se haga muy positiva y produzca un cierre prematuro de las pequeñas vías aéreas . El
atrapamiento aéreo resultante condiciona que la presión alveolar al final de la
espiración se haga positiva respecto a la presión atmosférica, apareciendo una PEEP
intríseca.
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b) Incremento del trabajo respiratorio (WOB): Durante la crisis asmática se
produce un incremento del trabajo respiratorio tanto en inspiración como en
espiración. La presencia de PEEP intrínseca y la ventilación a volúmenes
pulmonares altos aumentan la sobrecarga inspiratoria, por lo que el
paciente debe crear una gran presión negativa para iniciar y completar la
inspiración. Por otra parte, para vaciar los pulmones a través de una vía
aérea muy estrecha, la espiración se hace activa, lo que incrementa el
trabajo espiratorio. Pero el paciente en EA tiene muy mermada su capacidad
de trabajo respiratorio, por lo que durante el EA es frecuente la fatiga de la
musculatura respiratoria.
3.- Alteraciones hemodinámicas5:
Se produce un patrón hemodinámico de shock cardiogénico por taponamiento,
con hipotensión arterial sistémica. El incremento de la presión intratorácica
disminuye el retorno venoso sistémico, y con ello la precarga (sobretodo en
espiración). La hiperinsuflación, la hipoxemia, y la acidosis incrementan
mucho la presión de la arteria pulmonar, con lo que aumenta la postcarga
del ventrículo derecho. Por otra parte, el estrés (hiperestimulación
adrenérgica) y la gran presión negativa intratorácica generada durante la
inspiración disminuyen el vaciado sistólico, ya que se incrementa mucho la
postcarga del ventrículo izquierdo. Este es el mecanismo fisiopatológico por
el que se produce el pulso paradójico.
CLÍNICA Y MONITORIZACIÓN
Clínica
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El patrón típico del EA pediátrico es el llamado asma agudo asfíctico. La mayoría
de episodios se asocian a exposición a alergenos. Previamente al ataque, los niños
tienen un asma trivial o moderado controlado, pero con gran hiperreactividad
bronquial.
Existen diversas tablas y escalas de valoración clínico-gasométricas para
evaluar la severidad de una crisis asmática (Tabla 1)3. Además se han relacionado con
la presencia de crisis severa los siguientes signos clínicos:
- Incapacidad para tolerar el decúbito.
- Pulso paradójico.
- Sudoración (por el hipertono adrenérgico y el gran trabajo respiratorio).
- Silencio torácico a la auscultación.
Monitorización
- Tasa de Flujo Pico Espiratorio (PEFR): Si es menor del 30%, la crisis es grave.
- Pulsoximetría: una SaO2 < 91% al ingreso tiene una sensibilidad de 100% y una
especificidad de 84% como indicador de crisis grave.
- Gasometría arterial: para detectar alteraciones en la PaCO 2 en pacientes con crisis
grave, pues no aparece hipercapnia hasta que el PEFR es menor que el 30%.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ESTATUS ASMÁTICO
Las indicaciones de ingreso en UCI pediátrica se recogen en la Tabla 2. En la
Figura 1 se resume la pauta de tratamiento y las dosis de las medicaciones en la Tabla
3.
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VENTILACIÓN MECÁNICA DEL ESTATUS ASMÁTICO REFRACTARIO
Ventilación no invasiva
La ventilación con presión positiva no invasiva es eficaz en algunos tipos de
fallo respiratorio agudo. La presión positiva contínua (CPAP) tiene efectos
broncodilatadores, disminuye la fatiga de los músculos inspiratorios y mejora el
intercambio gaseoso. El soporte ventilatorio en forma de BIPAP incrementa además el
volumen tidal y optimiza la administración de salbutamol inhalado contínuo.
Existen pocos estudios en pacientes asmáticos, en ellos la BIPAP se administra
de manera concomitante con el tratamiento broncodilatador y/o anti-inflamatorio, y en
todos se observó mejoria en los parámetros de función pulmonar, menor duración de la
crisis y/o menor tasa de hospitalización en los pacientes ventilados con BIPAP
respecto al grupo control. En ninguno de los ensayos la BIPAP demostró disminuir
9,10,11
significativamente la tasa de pacientes que requirió intubación . Todos coinciden
que se requieren nuevos estudios con mayor población.
3,4
Indicaciones de ventilación mecánica convencional
Absolutas:
- Parada cardiorrespiratoria.
- Alteración importante del estado de conciencia.
Relativas: Los factores a tener en cuenta al tomar la decisión de intubar son:
- El estado general del paciente: aún con gasometría aceptable.
- La respuesta al tratamiento: No se debe intubar a ningún paciente sin intentar un
tratamiento broncodilatador agresivo previo. La mayoría de pacientes con EA en
insuficiencia respiratoria grave, responden a la terapéutica broncodilatadora
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agresiva y no requieren ventilación mecánica. La incapacidad de revertir una
acidosis respiratoria severa (pH < 7, 25) tras un razonable intento de tratamiento
agresivo, o el empeoramiento de la acidosis son indicaciones de intubación.
Intubación
- Vía de intubación: La vía orotraqueal permite introducir tubo endotraqueal de mayor
calibre, lo que disminuye la resistencia al flujo espiratorio. Pero la via nasotraqueal,
salvo en situaciones de urgencia, es preferible debido a su menor riesgo de
extubaciones no planeadas y su mejor tolerancia.
- Premedicación:
Atropina: para evitar los reflejos vagotónicos y el laringoespasmo.
Midazolam y/o Ketamina: La ketamina posee propiedades broncodilatadoras y
no deprime el centro respiratorio ni bloquea los reflejos de protección de la vía
alta. Puede producir delirios que se evitan asociando midazolam.
Vecuronio: Es un paralizante no-despolarizante que no libera histamina y que
tiene muy pocos efectos cardiovasculares. Facilita la intubación y la ventilación
manual.
- Ventilación manual con bolsa-mascarilla y FiO 2 = 100%: Para evitar el atrapamiento
aéreo, se debe ventilar al paciente con una frecuencia lo más baja posible, dando
tiempo a la espiración completa.
- Expansión de la volemia: En el periodo previo a la conexión al respirador, es muy
frecuente que el paciente presente hipotensión severa por la combinación de los
sedantes y el atrapamiento aéreo. El riesgo puede disminuirse si, previamente a la
inducción de la anestesia se expande la volemia con 10-20 cc/kg de cristaloides.
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Principios de ventilación mecánica en el estatus asmático 3,4
Cuando la obstrucción al flujo aéreo es lo suficientemente severa como para
requerir ventilación artificial, invariablemente presenta hiperinsuflación dinámica (HID).
Si en los pacientes en EA se aplica una ventilación con volúmenes minuto elevados, se
acentuará la HID con un gran riesgo de aparición de complicaciones. El grado de HID
es directamente proporcional al volumen minuto y está determinado básicamente por
tres factores: la severidad de la limitación del flujo aéreo espiratorio, el volumen
corriente y el tiempo espiratorio. Por ello, la ventilación mecánica del EA deberá aplicar
una estrategia específica dirigida a reducir la HID, con volúmenes corrientes bajos y
tiempos espiratorios prolongados, conseguidos disminuyendo la frecuencia respiratoria
y aumentando el flujo inspiratorio. Este patrón ventilatorio condiciona hipercapnia, por
lo que se denomina "hipoventilación controlada" o "hipercapnia permisiva", que, salvo
en los pacientes con hipertensión intracraneal, incluso PaCO 2 de hasta 90 mmHg son
bien toleradas, si la sedación es adecuada. La morbimortalidad de esta estrategia es
mucho menor que con el enfoque tradicional
Parámetros iniciales (Fig. 2).
- Modalidad ventilatoria: Volumen control, asegura un flujo inspiratorio constante.
- Volumen corriente (VC): 8 - 10 ml/kg.
- Frecuencia Respiratoria (FR): 10 -20 respiraciones por minuto.
- Volumen minuto: 100 ml/kg/min
- Flujo inspiratorio: 1-2 litro/kg/min. A un VC constante, si el flujo es constante y
elevado, disminuye el tiempo inspiratorio, aumenta el tiempo espiratorio,
reduciéndose la HID.
- PEEP externa: 0 - 5 cmH2O: De entrada se utiliza una PEEP < 5 cmH2O, debido a
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que el paciente ya presenta PEEP intrínseca, debido al atrapamiento. Si se detecta
un fenómeno asociado de cierre de la vía aérea distal al final de la espiración, un
nivel de PEEP entre 5 y 10 cmH2O puede ayudar a disminuir la hiperinsuflación.
Una PEEP > 10 cmH2O produce mayor hiperinsuflación pulmonar, por ello, se
recomienda que la PEEP total (PEEP extrínseca + PEEP intrínseca) no debe pasar
de 10 cmH2O.
- Relación I:E de 1:3 a 1:5.
- Presión meseta: Mantener una presión meseata < 30-35 cmH2O y un volumen
teleinspiratorio < 20 ml/kg.
- Tubuladuras: se deben utilizar tubuladuras rígidas y poco compliantes.
Ajustes posteriores del respirador (Fig. 2)
La estrategia recomendada para el manejo ventilatorio del asma severo es
mantener un VC constante y un flujo inspiratorio constante, e ir haciendo ajustes del
volumen minuto y del tiempo espiratorio mediante cambios en la frecuencia
respiratoria, en función de la gasometría y de las mediciones de los parámetros
indicativos de hiperinsuflación pulmonar, el volumen teleinspiratorio y la presión
meseta.
MONITORIZACIÓN DE LA HIPERINSUFLACIÓN DINÁMICA DURANTE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL ESTATUS ASMÁTICO
Además de los parámetros de monitorización cardiorrespiratoria, oxigenación y
ventilación habituales, en el paciente con estatus asmático sometido a ventilación
mecánica es necesario vigilar estrechamente los signos de atrapamiento aéreo:
- Prueba de apnea: Salvo que se demuestre lo contrario, cualquier hipotensión
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durante la ventilación mecánica de un EA debe ser siempre atribuido a HID. Una
prueba corta de apnea (30-40 segundos) suele ser diagnóstica: si la hipotensión se
debe a HID, durante la apnea el retorno venoso aumenta y la presión arterial se
incrementa. En este caso, se debe disminuir la frecuencia respiratoria y expandir la
volemia. Si la prueba es negativa, la causa no será HID y habrá que descartar otras
etiologías, sobre todo el neumotórax a tensión.
- Pico de presión inspiratoria (PIP): La enorme resistencia al flujo a través de la vía
aérea produce, si se utilizan flujos inspiratorios elevados, una gran elevación de la
PIP, sin embargo, la PIP alta no predice la aparición de barotrauma durante la
ventilación mecánica del EA6.
- Auto-PEEP: La HID produce una elevada PEEP intrínseca o auto-PEEP. No se ha
demostrado que la auto-PEEP medida por oclusión telespiratoria (pausa espiratoria)
se correlacione con la presencia de complicaciones. Trabajos recientes han
demostrado que la auto-PEEP medida por este método es un mal estimador de la
presión alveolar telespiratoria real, y que, en pacientes con EA, puede existir una
marcada hiperinsuflación con auto-PEEP baja. Este fenómeno, denominado "auto-
PEEP oculta"7, parece deberse a que en EA muy severos, al final de la espiración
muchas de las vías aéreas distales pueden estar cerradas (u ocluidas por moco
impactado), y ese gas atrapado no puede ser exhalado, lo que evita que pueda
medirse adecuadamente la presión alveolar tele-espiratoria. De esto se deduce, que
el alargamiento del tiempo espiratorio, que es el mejor método de disminuir la HID,
tiene un límite como reductor del atrapamiento aéreo, pues es incapaz de reducir el
volumen de gas que queda atrapado más allá de las vías no comunicantes al final
de la espiración.
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Los mejores métodos para detectar y/o controlar la HID en los pacientes con EA
ventilados, sedados y paralizados son:
- Curvas de flujo/tiempo y flujo/volumen: La persistencia de flujo al final de la
espiración indica que cuando llega la nueva inspiración, el sistema respiratorio se
encuentra a un volumen superior a la capacidad residual funcional.
- Volumen pulmonar al final de la inspiración (VEI): El riesgo de fuga aérea se
correlaciona mucho mejor con volúmenes que con presiones. El VEI es el volumen
de gas que es pasivamente exhalado durante una apnea prolongada inducida al
final de una ventilación corriente. Puede medirse mediante el espirómetro del
respirador si, estando el paciente paralizado, tras una insuflación se pone
bruscamente la FR a cero o en CPAP de 0 cmH 2O, y se mantiene la apnea unos 20 -
60 segundos. El VEI está formado por el VC administrado por el respirador y el
Volumen de gas atrapado (VEE) o Volumen de final de espiración. VEE = VEI -
VCl. Tanto el VEI como el VEE son indicadores de la severidad de la
hiperinsiflación pulmonar: En adultos, un VEI > 20 ml/kg es el mejor predictor de la
aparición de complicaciones durante la ventilación mecánica del EA. Por tanto, una
estrategia ventilatoria que mantenga un VEI < 20 ml/kg reducirá el riesgo de
hipotensión y barotrauma durante la ventilación mecánica del EA.
- Presión meseta (Pmeseta): A pesar de que la Pmeseta no ha demostrado ser un
buen predictor de complicaciones, la mayoría de los autores recomiendan utilizarla
para monitorizar el grado de hiperinsuflación y guiar el tratamiento ventilatorio, ya
que se correlaciona bien con el VEI y las complicaciones de la ventilación del EA
son muy raras cuando la Pmeseta se mantiene por debajo de 30-35 cmH2O. Su
determinación es fácil: en el paciente paralizado, basta con suspender el flujo al
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final de la inspiración mediante una pausa teleinspiratoria de 1 a 5 segundos.
- El fenómeno de atrapamiento aéreo debido a un mecanismo de cierre de las vías
aéreas distales al final de la espiración puede detectarse también midiendo los
efectos de la prolongación del tiempo espiratorio sobre la PEEP intrínseca y la
Pmeseta. Si al aumentar el tiempo espiratorio se produce una reducción de la
PEEP intrínseca pero no una disminución paralela de la Pmeseta (el volumen VEI
no cambia), debe sospecharse que el paciente presenta cierre de la vía aérea distal
al final de la espiración. Cuando ello ocurra estaría indicado administrar una PEEP
externa entre 5 y 10 cmH2O.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN MUSCULAR
Sedación
Una sedación efectiva es crucial ya que disminuye el consumo de oxígeno y la
producción de CO2, y asegura la sincronía paciente-ventilador. La acidosis respiratoria
induce gran ansiedad y una hiperestimulación del centro respiratorio. Además, si se
elimina el esfuerzo muscular durante la espiración, se reduce el atrapamiento aéreo.
Relajación muscular
Se debe indicar en aquellos pacientes que, a pesar de la sedación profunda,
sigan desacoplados al respirador, con riesgo de extubación y de generar altas
presiones en la vía aérea. El fármaco de elección es el vecuronio.
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OTROS TRATAMIENTOS
Tratamiento broncodilatador durante la ventilación mecánica del EA3,4
No existen trabajos que comparen diferentes regímenes de tratamiento
broncodilatador durante la ventilación mecánica del asma. Lo más razonable parece
que es administrar beta-miméticos, metil-prednisolona y teofilina por vía intravenosa.
Para evaluar la respuesta al tratamiento broncodilatador durante el periodo de
ventilación mecánica, se utiliza la PIP (Ppico) y el gradiente PIP – Pmeseta. Si el flujo
inspiratorio no cambia, la mejoría en la resistencia de la vía aérea al flujo hace que
tanto la PIP como el gradiente PIP – Pmeseta disminuyan.
Administración de bicarbonato
La hipoventilación intencionada produce hipercapnia, que es bien tolerada en la
gran mayoría de los casos. Cuando la hipercapnia permisiva induce una acidosis
respiratoria con pH < 7,20 – 7,25 y la Presión meseta elevada impide incrementar la
frecuencia respiratoria, algunos autores recomiendan administrar bicarbonato, ya que
una acidosis muy severa es inotropa negativa, incrementa la presión pulmonar y la
presión intracraneal. Se utiliza una dosis de 0.5 a 1 mEq/kg de bicarbonato IV lenta
(30 min a 1 hora), pues la administración de un bolo rápido incrementa la producción
de CO2, que puede no ser posible eliminar vía respiratoria, lo que aumenta la acidosis
intracelular.
OTROS TRATAMIENTOS
En pacientes refractarios al tratamiento convencional se han utilizado otras
terapéuticas como el sulfato de magnesio (30-50 mg/kg/iv), la ventilación controlada
por presión, la administración de heliox, óxido nítrico inhalado, halotano o isoflurano a
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0.5-1.5 %, y en casos de insuficiencia respiratoria refractaria a la ventilación mecánica
la ECMO 8. En el momento actual no existen suficientes evidencias sobre la efectividad
de estas terapeúticas en el tratamiento del estatus asmático y deben ser considerados
como tratamientos de rescate.
RETIRADA DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA
Cuando la PaCO2 vuelve a niveles normales, debe suspenderse la paralización y
reducirse la sedación, para comenzar el proceso de retirada de la ventilación artificial.
Si no aparecen signos de empeoramiento del broncoespasmo, debe realizarse una
prueba de ventilación espontánea. Si el paciente permanece consciente, con los
signos vitales y el intercambio gaseoso estable durante 60-120 minutos de ventilación
debe ser extubado.
En general se pueden extubar antes los pacientes cuya crisis es rápidamente
progresiva. El paciente debe permanecer en la UCIP durante las 24 horas posteriores
a la extubación, para asegurarnos de su recuperación y transferirlo con garantías a la
planta.
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BIBLIOGRAFÍA
1. National Asthma Education Program Office of Prevention, Education and Control. National
Heart, Lung, and Blood Institute. N.I.H. Executive Summary: Guidelines for the Diagnosis
and Management of Asthma. U.S. Departament of Health and Human Services. Public
Health Service. National Institutes of Health. 1994; Publication No. 94-3042.
2. Li JT, Pearlman DS, Nicklas RA, et al. Algorithm for the diagnosis and management of
asthma: a practice parameter update: Joint Task Force on Practice Parameters,
representing the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American
College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and
Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol:1998: 81: 415-420.
3. Modesto i Alapont V, Vidal Micó S, Tomás Braulio J. Estatus asmático en niños: tratamiento
ventilatorio. En: Modesto i Alapont V (Ed) Ventilación artificial en el niño críticamente
enfermo. Ed EDIKAMED. Colección Medicina Crítica Práctica (SEMICYUC). Barcelona.
2002; pp 83-105.
4. Levy BD, Kitch B, Fanta CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus.
Intensive Care Med 1998, 24: 105-117.
5. Shekerdemian L, Bohn D. Cardiovascular effects of mechanical ventilation. Arch Dis Child
1999; 80: 457-480.
6. Leatherman JW, Ravenscraft SA. Low measured autoPEEP during mechanical ventilation
of patients with severe asthma: Hidden auto-PEEP Crit Care Med 1996, 24: 541-546.
7. Stewart TE, Slutsky AS. Occult, occult auto-PEEP in status asthmaticus. Crit Care Med
1996; 24: 379-380.
8. Tobias JD, Garret JS. Therapeutic options for severe refractary status asthmaticus:
inhalational anaesthetic agents, extracorporeal membrane oxygenation and helium/oxygen
ventilation. Pediatr Anaesth 1997; 7:47-57.
9. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of
bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003; 123:1018-1025.
10. Holley MT, Morrisey MT, Seaberg DC, Afesa B, Wears R. Ethical dilemmas in a
Randomized Trial of Asthma Treatment: Can Bayesian statistical analysis explain the
results? Acad Emerg Med 2001; 8:1128-35.
11. Soma T, Hino M, Kida K, Kudoh S. A Prospective and Randomizad study for improvement
of acute asthma by Non-Invasive Positive Pressure Ventilation (NPPV). Inter Med 2008; 47:
493-01.
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TABLA 1. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
LEVE MODERADA SEVERA
PEFR 70-90% 50-70% < 50%
FR N a 30% > media 30 – 50% > media > 50% > media
Conciencia Normal Disminuido
Moderado Severo
Trabajo Ausente o Medio Frases partidas Sólo palabras
respiratorio Frases enteras Llanto corto-débil No alimentación
Se cansa al succionar
Pulso < 10 mmHg 10 – 20 mmHg > 20 mmHg
paradójico
Uso de Retracción Hiperinsuflación
musculatura subcostal Retracción intercostal Moderado
accesoria y supraesternal +
Uso del ECM Aleteo nasal
Color Bueno Pálido Cianosis
Ausc. Sibilancias Sibilancias insp. y Silencio torácico
Pulmonar espiratorias esp.
SaO2 (aire) > 95% 90 – 95% < 90%
PaCO2 < 35 mmHg 35 – 45 mmHg > 45 mmHg
N: Normal
ECM: esternocleidomastoideo
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TABLA 2. INDICACIONES DE INGRESO EN LA UCI PEDIÁTRICA
1. Antecedentes de crisis frecuentes repetidas, asma severo con hospitalizaciones,
excesivo tratamiento diario y/o mala respuesta al tratamiento en crisis previas.
2. Puntuación de Wood-Downs > 5.
3. Pulso paradójico > 10 mmHg en niños o > 15 mmHg en adolescentes.
4. Alteración del estado de conciencia.
6. Trabajo respiratorio.
7. Neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo.
8. Cianosis o apnea.
9. Parada cardiorrespiratoria.
10. FEV1 o PEFR < 30% del valor predecible o que no mejora/empeora tras 30 minutos
de tratamiento intensivo.
11. PaCO2 > 40 en presencia de disnea o sibilancias.
12. PaO2 < 60 mmHg.
13. Acidosis metabólica.
14. Alteraciones electrocardiográficas.
15. Necesidad de ventilación mecánica.
16. Necesidad de simpaticomiméticos IV o en nebulización continua.
17. Riesgo de toxicidad por teofilina (cardiopatía, hepatopatía…).
TABLA 3. FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL ESTATUS
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ASMÁTICO
PREPARACIÓN DOSIS OBSERVACIONES
Dosis Pre-Medida (MDI) 2 inhalaciones cada 5 min, hasta un total Si no mejora : nebulizador
100 mcg / puff de 12 puffs, documentando respuesta con Si mejora pasar a 4 puff / hora, e ir
(Cámara espaciadora) PEFR espaciando
0,1 – 0,2 mg/kg/dosis (máx. 5 mg) cada Si no mejora: nebulización continua
I 20 minutos durante 1 – 2 horas. Si mejora: disminuir a cada 1 – 2
N SALBUTAMOL Disolución para Diluir en SSF csp. 5 ml horas
H nebulizador Si no mejora: perfusión intravenosa
A 0,5 % (5 mg/ml) 0,5 mg/kg/hora (máximo 15 mg/h) continua
L 1 mg/ml mediante nebulización continua Si mejora = nebulización
A intermitente
D Dosis Pre-Medida (MDI) 2 inhalaciones cada 5 min, hasta un total Si no mejora : salbutamol en
O TERBUTALINA 200 mcg / puff de 12 puffs, documentando respuesta con nebulización continua
S (Cámara espaciadora) PEFR Si mejora: disminuir a cada 1 – 2 h.
Dosis Pre-Medida (MDI) Usar en pacientes en los que los B2
BROMURO DE 20 mcg / puff induzcan taquicardia o temblores.
IPRATROP (Cámara espaciadora) 0,5 mg cada 4 – 6 horas Si no efecto tras 2 dosis, retirar.
IO Disolución para
nebulizador Puede mezclarse con Salbutamol.
(0,04 mg/inhaleta)
Solución intravenosa
SALBUTAMOL 0,05 % (0’5 mg/cc) 0,2 – 4 mcg/kg/min Es preferible nebulización continua
Dosis esperada 3 - 6 mcg/kg/min
I. Solución intravenosa Carga: 10 mcg/kg en 10 min.
V. TERBUTALINA 0,1 % (1mg/cc) Luego 0,4 – 10 mcg/kg/min
Preferibles B2 (Salbutamol y
ISOPROTERENOL Solución intravenosa 0,05 – 2 mcg/kg/min Terbutalina)
Muy taquicardizante y arritmógeno.
C
O Bolo: a pasar en 20 – 30 minutos
N - NP Teof. conocidos:
T Cada 1mg/kg aumentará 2 mcg/ml el
I nivel plasmático (NP) Ajuste estricto de dosis en función
N kg x 6 = mg Teofilina a - NP Teof. desconocidos: de NP
U diluir en SG5% csp 50 cc No teofilina previa = 6 mg/kg IV
O TEOFILINA Teofilina previa = 3 mg/kg IV Medir NP a las 1, 12 y 24 horas de
10 ml/h = 1 mg/kg/h Mantenimiento: Para NP = 8-15 mcg / iniciada la perfusión
ml
1 – 6 meses : 0,5 mg/kg/hora
6 meses – 1 año : 1 mg/kg/hora
1 – 9 años : 1,5 mg/kg/hora
9 – 16 años : 1,1 mg/kg/hora
2 – 4 mg/kg/dosis cada 4 – 6 horas El efecto se inicia a las 4 – 6 horas
I. METIL- durante 1 – 2 días, La duración del tto. depende de la
V. PREDNISOLONA Solución intravenosa luego 2 – 4 mg/kg/día en dosis divididas respuesta
cada 8 – 12 horas En lo posible, ciclos cortos < 5 días
Si > 1 semana, retirada paulatina
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Vidal Micó, Silvia Hospital Infantil La Fe
PAUTA DE ESTATUS ASMÁTICO EN UCI-PED
1) Oxígeno: FiO2 necesaria para SatO 2 > 95%
2) Betados-mimético inhalado:
Salbutamol nebulizado: 0’15 mg/kg c/20 mins durante 1 hora
(0’03 cc/kg de la solución de 5mg/cc (5%))
3) Metil-Prednisolona IV: (Iniciar en 2ª inhalación Salbutamol)
Bolo: 2 mg/kg Mantenimiento: 1-2 mg/kg cada 4-6 horas
4) Parasimpaticomimético inhalado: (si tremor o taquicardia)
Bromuro de Ipratropio nebulizado = 0’5 mg cada 4 – 6 horas
Si no se observa mejoría tras 2 – 3 dosis, suspender
Mala evolución clínica
5) Aminofilina IV: Ver tabla de medicaciones
6) Betados-mimético inhalado contínuo: (Bomba jeringa a cazoleta)
Salbutamol: 0’5 mg/kg/hora (máx. 15 mg/h)
PaCO2 > 45 mmHg
7) Betados- miméticos en perfusión IV contínua (suspender inhalados)
Salbutamol pcIV = 0’2 – 4 mcgr/kg/min
Terbutalina pcIV = 0’4 – 10 mcg/kg/min (Carga 10 mcg/kg en 10 min)
Dosis usual esperada 3 - 6 mcg/kg/min
Ajustar dosis según respuesta, salvo taquiarritmias o temblor. ¡Ojo hipopotasemia!
PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7'25 y/o PaO2 < 60 con FiO2 > 0’5
8) Ventilación mecánica “anti-hiperinsuflación dinámica”
Frec. Resp = 10 – 15 rpm I:E>1:3
Vol. Tidal = 8 – 10 cc/kg Flujo Insp = 1 – 2 lit/kg/min (5 x Vmin
esperado)
Vol. Minuto = HIPOVENTILACION CONTROLADA (Cualquier PaCO 2 si pH >
7’25)
PEEPext = 0 cmH2O PEEP intrínseca = Máximo 8 cmH2O
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Vidal Micó, Silvia Hospital Infantil La Fe
P. Meseta < 30 cmH2O VOLUMEN TELEINSPIRATORIO < 20 CC/KG
Figura 1: Algoritmo de tratamiento EA en nuestra unidad (H. Infantil La Fe).
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Vidal Micó, Silvia Hospital Infantil La Fe
Figura 2: Algoritmo de ventilación mecánica en el estatus asmático pediátrico.
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