3.

PATOLOGÍA TIROIDEA

Importancia de tratar embarazada con hipotiroidismo: La glándula tiroides está formada ya a la 12va
semana de gestación, el 1° trimestre (donde también hay mayor tasa de aborto). Es importante que
el embrión tenga en circulación hormona tiroidea, porque si no se produce, se pueden generar
defectos del SN del embrión.

La causa más frecuente de hipotiroidismo actualmente es

autoinmune (Hashimoto). Antiguamente la causa más frecuente era
nutricional por déficit de yodo. La medida mundial de salud pública
para tratarlo fue la sal yodada.

Eje hipotálamo-hipófisis-glándula tiroidea

Tiene 3 niveles, primario, secundario y terciario. Cuando se ve

afectada a nivel primario, significa que es a nivel de la glándula
tiroides; secundario se ve afectada la hipófisis y terciario el
hipotálamo. La porción de la hipófisis que secreta TSH y ACTH es la
“anterior” o “adenohipófisis”. Recordar que hay un sistema portal
que conecta hipotálamo e hipófisis y a través de él pasan hormonas que dan la señal de secreción
de las hormonas de la hipófisis. Dentro del eje el hipotálamo libera la TRH que estimula a la
adenohipófisis para que libere TSH. A nivel hipofisario se inhibe la secreción por feedback negativo
a través de: la somatostatina, dopamina, glucocorticoides, T3 y T4 (principalmente T3 tanto a nivel
hipotalámico como hipofisario). La TSH a nivel de la glándula estimula los receptores. Es una
estimulación funcionar y del trofismo de la glándula (ósea, a mayor TSH hay un aumento de tamaño
de la glándula). Por otro lado, el yodo puede ejercer inhibición a nivel glandular.

Fisiología de la glándula tiroidea

La unidad mínima funcional de la glándula son los “folículos tiroideos”,
que están compuestos por una monocapa de células foliculares y al
centro está el coloide donde se encuentra la tiroglobulina (donde están
las reservas de T3 y T4). También se encuentran las “células C” o
“parafoliculares” que son las que secretan calcitonina (son del eje del
metabolismo óseo).

Para que el yodo ingrese necesita ocupar energía, ya que ingresa contra-
gradiente (la concentración plasmática es mucho menor que la que está
en el interior de la glándula, con una relación de 1:10). Para esto se usa
un cotransporte que usa como energía a la bomba Na+K+ ATPasa, llamado “NIS ”, por el que pasa I-
y Na+. Al ingresar el I- a la célula folicular, pasa al coloide vía Pendrina. Acá se produce la oxidación
del I- para que se pueda asociar a la tiroglobulina; en sus residuos de tirosina se unen 1 o 2 I- y de
acuerdo a esto se forma tiroxina (T4) o
triyodotironina (T3). La tiroglobulina es
endocitada y por su unión con los
lisosomas se genera finalmente la
hormona. La TPO (peroxidasa tiroidea),
es la encargada de oxidar el I-.

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Fisiología de la hormona tiroidea:

Es importante diferenciar la hormona libre de

la hormona unida, ya que la porción libre es la
que finalmente ejerce el efecto sobre los
órganos blanco. La hormona unida a proteína
es la encargada de mantener la vida media y
que no se degrade tan rápido.

Transporte de hormonas:

- Globulina fijadora de tiroxina (T3<T4)

- Transtirenina (T3<T4)
- Albúmina (rol menos importante)

La afinidad a unión a globulina puede ir

variando de acuerdo a la condición fisiológica
del paciente. Por ejemplo, los estrógenos en el embarazo aumentan la afinidad y la T4 libre
disminuye. También hay interferencia con algunos fármacos.

Patología tiroidea funcional:

Hipotiroidismo: Disminución de la función de las hormonas tiroideas

 Primario  Tiroiditis de Hashimoto (la más frecuente), donde hay un ataque autoinmune sobre
compenentes de la glándula. Antiguamente la principal causa primaria era déficit de yodo.
 Secundario

Hipertiroidismo: Aumento de la función de las hormonas tiroideas

 Primario  Enfermedad de Graves (la más frecuente), también es una enfermedad autoinmune
pero los anticuerpos se unen al receptor de TSH y lo estimulan
 Secundario

Hipotiroidismo
Patología con elevada prevalencia, tanto
mundial como también nacional. Alcanzando
en este último, una prevalencia de 24,1%, de los
cuales el 7% corresponde a hipotiroidismo
clínico, que se da en mayor medida en mujeres.
- Es una patología GES  Debe ser
manejada por médico general

Hipotiroidismo - Clínica
1.- Baja actividad metabólica ■ Constipación
■ Bradicardia
■ Fatiga-cansancio
■ Estado de ánimo disminuido, de
■ Debilidad muscular/mialgias
hecho, es diagnóstico diferencial de
■ Intolerancia al frio
depresión.
■ Bradipsiquia, alteración de memoria

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2.- Acumulación de glicosaminoglicanos:

■ Ronquera / SAHOS
■ Facie vultuosa
■ Edema periorbitario
■ Macroglosia
■ Mixedema en MMII
■ Aumento presión arterial

Examen físico: También puede haber aumento de tamaño de la glándula (bocio), por aumento del
trofismo de la glándula estimulado déficit de yodo o aumento de TSH, en hipotiroidismo. También
se puede dar por los anticuerpos TRAb que estimulan los receptores de TSH, en el caso del
hipertiroidismo. Por esto, el bocio puede ser causado tanto por hiper como por hipo-tiroidismo.

Tratamiento
■ Importancia del tratamiento:
- Mejoría de los síntomas (constipación, trastorno de ánimo, bradipsiquia, alteración de
memoria)
- Mejora de perfil cardiovascular (ya que el hipotiroidismo se relaciona a dislipidemias y a
aumento de la presión arterial por acumulación de GAGs)
- Prevenir alteraciones en el desarrollo del SNC

■ Dentro de la terapia de sustitución, encontramos:

- Liotironina (T3)
- Levotiroxina (T4)  Principal tratamiento en Chile
- Combinaciones de T4-T3
Los suplementos de T3 no se usan mucho, porque su vida media es bastante corta. Además, si un
paciente hace sobredosis en contexto autolítico, es bastante descompensante (genera arritmias).

Levotiroxina-Farmacocinética:
Corresponde a una formulación sintética de T4. Existe en 3 presentaciones, vía oral, intramuscular
y subcutánea, sin embargo, en Chile sólo está VO. Tiene una biodisponibilidad fluctuante, siento
mayor cuando el paciente está en ayunas, por eso se le indica al paciente que se la tome en la
mañana y que espere 1-2 horas antes de tomar desayuno.

Nota: Existen las

desyodasas 1, 2 y 3.
Las tipo 1 y 2
transforman T4 a T3;
la tipo 3 genera desde
T3, T3 reversa. La D2
está principalmente
en el SNC, la D1 en la
glándula tiroidea,
riñón e hígado.

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■ RAMs (efectos metabólicos):
- Taquicardia/palpitaciones - Insomnio
- Sudoración - Temblor
- Diarrea, náuseas, vómitos - Angina

■ Interacciones:
- Anticoagulantes cumarínicos: Puede desplazar la
unión de estos anticoagulantes a las proteínas por
afinidad, aumentando la fracción libre de los
cumarínicos.
- Simpáticomiméticos
- Fenitoína: Disminuye la unión a la globulina por
parte de la hormona tiroidea (T4).
- IBP (inhibidores de la bomba de protones):
Generan alteración en el pH lo que disminuye la
biodisponibilidad del fármaco

Antes de la prescripción considerar:

1. Edad del paciente  Principal énfasis
paciente pediátrico, embarazada y adulto
mayor. En paciente pediátrico la dosis se
calcula según la edad y peso del paciente,
además aún están en desarrollo el SNC y
las hormonas tiroideas son esenciales. En
embarazadas para evitar anomalías del
desarrollo fetal. En adulto mayor
disminuye el clearance renal y tienen
mayor predisposición a cardiopatías
coronarias o IAM previos. El exceso de
levotiroxina se asocia a osteoporosis
osteopénica en adulto mayor.
2. Comorbilidades  Hay que tener
presente: arritmias, cardiopatías, función
renal, medicamentos de uso habitual (IBP). La ingesta de levotiroxina debe ser 2 h antes del IBP.
La levotiroxina se absorbe tanto en el intestino como en el estómago, por eso se afecta su absorción
en enfermedades de malabsorción o en disminución de la acidez. En el embarazo, aumento de peso
y estrógenos (por afinidad de proteínas transportadoras) aumentan el requerimiento.

Dosificación:
Formatos: Levotiroxina de Laboratorio Chile (100 mcg), T4 de Bagó (50, 75, 100, 150, 200 mcg) y
Eutirox de Merck (33, 50, 75, 88, 100, 118, 125, 150, 175, 200 mcg). La gracia del eutirox es que es
más fácil ajustar la dosis por su variedad de presentaciones. La levotiroxina es GES (Eutirox es más
caro: eutirox>T4>levotiroxina).

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Población pediátrica:
- 0-3 meses  10-15 mcg/kg/día
- Luego ir ajustando según edad del paciente.

Población adulta: Según nivel de TSH, se titulará la dosis de inicio

- TSH 4.5-10  25-50 mcg/día
- TSH 10-20  50-100 mcg/día
- TSH > 20  1,0 -1,6 mcg/kg/día
Por ejemplo, si tengo un paciente adulto mayor con TSH entre 10-20, no comenzaré con 100 mcg,
primero le daré una dosis más baja y lo ajustaré según los resultados de su próximo control y si
presenta RAMs (taquicardia, palpitaciones, etc.)

Control: Una vez iniciado el tratamiento, paciente debe ser controlado en 6-8 semanas con TSH. No
es necesario comenzar controlando con T4 porque si T3 y T4 están normales, esto se refleja en la
compensación de TSH. A excepción de las embarazadas en donde sí es necesario saber la T4 total
(no T4 libre) por la relación entre estrógenos y unión a proteína de la hormona. La meta, dependerá
de la edad del paciente y trimestre de embarazo

Farmacología antitiroidea (hipertiroidismo)

Tratamientos para pacientes con hipertiroidismo. Múltiples compuestos capaces de interferir en la
secreción de hormonas tiroideas, sin embargo, los que tienen mayor utilidad clínica son:
1. Tionamidas
2. Sales de yodo
3. Yodo radioactivo

Tionamidas
Son los medicamentos, con acción antitiroidea de mayor uso clínico. Cuyo mecanismo de acción, se
asocia a la interferencia en la incorporación de iodo a la tiroglobulina, y además inhibición del
acoplamiento. Por último, también generarían bloqueo de las peroxidasas. Dentro de este grupo
de fármacos, destacan: *Los principales son metimazol y propiltiouracilo
- Metimazol
- Propiltiouracilo  interferiría en la conversión de T4 a T3 (el único que inhibe la D1)
- Carbimazol  cuyo metabolito, es metimazol.
*Metimazol  Menor efecto tóxico
a nivel hepático. Sin embargo, éste
se relaciona con teratogenia en el
primer trimestre. Por lo cual, en el
primer trimestre de embarazo el
Propiltiouracilo será la terapia de
elección. *Ambos pueden traspasar
la placenta.

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Dosificación:
Metimazol: Medicamento de elección en enfermedad de Graves.
Comenzando con 15 –30 mg cada 12 hrs o bien 15-40 cada 24 hrs.
- Control: TSH cada mes
- Ciclo de 12 a18 meses (tiempo en el que el paciente está en tratamiento). El ciclo es más largo
en la enfermedad de Graves, mínimo un año hasta controlar los niveles para preparar la tiroides
para el yodo radioactivo o tiroidectomía. No se hace manejo quirúrgico de partida porque la
glándula está inflamada y el tejido puede estar friable y de que libere mucha hormona tiroidea.

Propiltiouracilo:
- Dosis habitual es de 100 mg, cada 8 hrs (por su menor vida media). En caso de requerir dosis
mayores a 300 mg/día, lo ideal es distribuir dosificación en 4-6 tomas/día.

Reacciones adversas:
- Hepatitis
- Nefritis intersticial
- Falla Hepática
- Vasculitis (ANCA positivo, en el 50% de los usuarios de PTU)
- Agranulocitosis (neutropenia por falla medular, neutrófilos bajan a nivel crítico, el paciente se
expone a infecciones oportunistas)  Poco frecuente, pero de las más graves. Se sospecha en
odinofagia y fiebre (por infecciones oportunistas). De acuerdo a lo anterior se solicita frotis y se
corrige suspendiendo el tratamiento
- Erupción cutánea (5%)
- Hiposmia (Metimazol)

Sales de yodo
Terapia antigua, que se utilizaba en el hipotiroidismo. Sin embargo, en concentraciones elevadas
interfiere en forma importante en la función tiroidea. Ya que, en forma aguda, la exposición a dosis
elevadas, desencadena el efecto Wolff-Chaikoff (efecto paradójico). Lo que se traducirá en:

- Inhibición de la liberación de hormonas tiroideas

- Reducción de la vascularización y disminución del tamaño celular *
- Inhibe la captación de yodo (bloqueo de la glándula)

El yodo genera un feedback negativo en la glándula. Se puede usar previo a una tiroidectomía, para
disminuir el tamaño y la vascularización (para prevenir la hemorragia en la cirugía).
También se puede usar como método de protección frente a desastres nucleares, porque el yodo
compite con el yodo radioactivo y así el yodo radioactivo no queda almacenado en la glándula.

Lugol  Es una de las sales de yodo. Conformada por una mezcla de 5% yodo + 10% yoruro de
potasio, proporcionando 8 mg de yodo por gota.

- Dosis: 2-6 gotas tres veces al día.

Usos:
- Terapia neoadyuvante (antes de la cirugia)
- Desastres nucleares

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RAMs:
- Sabor metálico
- Hipotiroidismo (uso prolongado o excesivo por bloqueo de la glándula)
- Reacción de hipersensibilidad inmune

Yodo radioactivo

Utilización de I 131, para el manejo tanto del hipertiroidismo (tipo Graves que no responde bien a
tionamidas) como para patología neoplásica, cuya acción se centra en la destrucción de la glándula
hiperactivas o aumentadas de tamaño, para preparar ablación de la glándula y manejo de
metástasis.

Este isótopo es fijado con rapidez por parte de la glándula y eficacia por parte de la célula, donde se
almacena al interior del coloide. Y su mecanismo de acción será mediante la emisión tanto de
radiación Beta como gamma (cuantificación externa). La radiación gamma sirve porque es
detectado por máquinas para ver cuanta captación de yodo hay. La radiación beta sirve para que el
yodo destruya las células que sobre-producen hormona tiroidea. La que tiene el principal efecto
terapéutico es la beta.

- Administración: Oral con una hora de ayuna (para mejorar absorción)

- T/2: 8 días
- Dosis optima: 4-15 milicuries
- Control con TSH + T4 libre

- RAM: Hipotiroidismo secundario, tiroiditis por radiación (por tirotoxicosis por liberación del
contenido coloidal) y neoplasia (riñón, mamá y estómago; acá también hay receptores NIS). Esta
última RAM está descrita en literatura, pero no hay gran sustento en la clínica.
- CI: ¿niños pequeños? (la contraindicación no está 100% descrita porque no hay conocimiento
de las RAMs para niños porque la población pediátrica tratada es menor), embarazadas.

*Las personas expuestas a esta radiación quedan aisladas durante al menos una semana.