See discussions, stats, and author profiles for this publication at: [Link]
net/publication/331936437
[Link] Presión de distensión (driving pressure): Principal
objetivo para la protección alveolar Driving pressure: Main objective for
alveolar protection
Article · January 2018
CITATIONS READS
0 153
3 authors:
Orlando Rubén Pérez Nieto Ernesto Deloya Tomas
Hospital General San Juan del Río Hospital General San Juan del Río
33 PUBLICATIONS 6 CITATIONS 20 PUBLICATIONS 2 CITATIONS
SEE PROFILE SEE PROFILE
Karen Pamela Pozos Cortés
Secretaria de Salud - SESEQ
3 PUBLICATIONS 0 CITATIONS
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Electrocardiograma en áreas críticas View project
All content following this page was uploaded by Orlando Rubén Pérez Nieto on 21 March 2019.
The user has requested enhancement of the downloaded file.
[Link]
NCT Revisión
Neumol Cir Torax
Vol. 77 - Núm. 3:222-227
Julio-septiembre 2018
Presión de distensión (driving pressure):
Principal objetivo para la protección alveolar
Orlando Rubén Pérez-Nieto,* Ernesto Deloya-Tomás,* José Manuel Lomelí-Terán,*
Karen Pamela Pozos-Cortés,* Enrique Monares-Zepeda,‡ Manuel Nicolás Poblano-Morales§
*
Hospital General San Juan del Río, Qro.;
‡
Hospital San Ángel Inn, Universidad;
§
Hospital H+, Santiago de Querétaro.
RESUMEN. Introducción: El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una patología grave, común en las unidades de cuidados
intensivos. La presión de distensión (DP, driving pressure), es una variable de la mecánica respiratoria asociada con mortalidad, que depende
de la relación entre la distensibilidad pulmonar (Cst), la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y el volumen corriente inspirado (Vt).
Desarrollo: La DP ha demostrado ser la meta de protección pulmonar más relevante en los últimos años, cuyo control genera impacto en la
supervivencia de los pacientes con SDRA. Es de fácil cálculo y puede medirse de forma rutinaria en los pacientes que no generan esfuerzo
inspiratorio, con las fórmulas: PEEP-presión meseta o Vt/CRS (distensibilidad del sistema respiratorio). Discusión: La DP es una medida de
protección alveolar reportada en 1998 y se relaciona directamente con la mortalidad en pacientes con SDRA, integra tres variables: Vt, PEEP
y presión meseta, las cuales, de forma aislada, han demostrado relación directa con el pronóstico de esta patología. Conclusión: El control
de la DP es el objetivo primario para la protección alveolar en pacientes con SDRA.
Palabras clave: Ventilación mecánica, presión de distensión, síndrome de distrés respiratorio agudo.
Driving pressure: Main objective for alveolar protection
ABSTRACT. Background: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a serious pathology, common in the intensive care unit, driving
pressure (DP) is a variable of the respiratory mechanics associated with mortality, which depends on the relationship between lung compliance
(Cest), positive end-expiratory pressure (PEEP) and inspired tidal volume (Vt). Development: PD has been shown to be the most relevant
lung protection goal in recent years, whose control has an impact on the survival of patients with ARDS, it is easy to calculate and can be
measured routinely in patients who do not generate inspiratory effort, with the formulas: PEEP-Plateau pressure or Vt/CRS (respiratory system
compliance). Discussion: PD is a measure of alveolar protection reported in 1998 and is directly related to mortality in patients with ARDS,
DP integrates three variables: Vt, PEEP and plateau pressure, which in isolation have been shown to be directly related to the prognosis of
this pathology. Conclusion: The control of DP is the primary objective for alveolar protection in patients with ARDS.
Key words: Mechanical ventilation, driving pressure, acute respiratory distress syndrome.
ANTECEDENTES decrecido debido a la utilización de estrategias venti-
latorias reportadas en estudios prospectivos que han
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es propuesto medidas de protección alveolar. Dentro de
una patología grave y común en las unidades de cui- ellas, se encuentran el volumen corriente bajo, la pre-
dados intensivos a nivel mundial, con una mortalidad sión al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en
reportada de 11 a 87%.1 En las últimas décadas, ha inglés, positive end-espiratory pressure) alta, limitar
[Link] la presión meseta del sistema respiratorio por debajo
de 30 cmH2O y la presión máxima de la vía aérea por
Autor para correspondencia: debajo de 35 cmH2O.
Dr. Orlando Rubén Pérez Nieto, Hospital General San Juan del La presión de distensión (DP, por sus siglas en in-
Río, Querétaro, México.
Correo electrónico: orlando_rpn@[Link] glés, driving pressure) es una variable de la mecánica
respiratoria que ha sido fuertemente asociada con
Trabajo recibido: 24-I-2018; aceptado: 16-IV-2018 mortalidad en pacientes con SDRA. Es dependiente
Este artículo puede ser consultado en versión completa en [Link]
Neumol Cir Torax, Vol. 77, No. 3, Julio-septiembre 2018
NCT Pérez-Nieto OR, et al.
de la relación entre la distensibilidad del sistema PEEP: Presión al final de la espiración
respiratorio (CRS), la PEEP y el volumen corriente
inspirado (Vt, volumen tidal), cuyos niveles elevados Otro mecanismo de VM que se encuentra asociado
han demostrado impacto directo en el aumento de la a los valores de Vt y PEEP es el biotrauma. Un estudio
mortalidad en pacientes con SDRA debido a la aso- comparativo entre diferentes combinaciones de Vt y
ciación que presenta con la lesión pulmonar inducida PEEP en modelos experimentales, a los cuales se
por la ventilación mecánica (VM). les indujo lesión pulmonar primaria al inocular Es-
La VM programada con Vt alto ha sido asociada cherichia coli por vía endotraqueal, midiendo niveles
a mayor inflamación alveolocapilar, como lo reportó séricos de IL-6, receptor para productos finales de la
el estudio de Musch et al., 2 observando inflamación glicación avanzada (RAGE) y anfirregulina, reportó
alveolocapilar mediante tomografía de emisión de una disminución de dichos factores inflamatorios en
positrones (PET) en pulmones de modelos expe- el grupo de pacientes que recibieron Vt bajo y PEEP
rimentales con Vt mayor a 14 ml/kg, acompañado suficiente para mantener abiertos los alvéolos (11
de alteraciones del intercambio gaseoso. También mmHg).7 La característica de este grupo es una DP
observaron que la inflamación y alteración del inter- más baja comparada con los otros grupos experimen-
cambio de gases disminuyen con la aplicación de tales, a los cuales se les programó Vt tradicional y
PEEP. Posteriormente, Temblay et al. demostraron menor PEEP.
que la aplicación de Vt alto con ausencia de PEEP Diecisiete años después de haber establecido el
genera mayor tasa de liberación de interleucinas (IL) concepto de DP, Amato et al. realizaron un análisis
asociadas, deterioro del intercambio gaseoso en mo- multivariado de regresión tipo Cox publicado en
delo animal, observando un efecto protector pulmonar 2015, con una muestra de 3,080 pacientes divididos
al emplear PEEP.3 De estos estudios se deduce que en dos grupos, Vt alto comparado con Vt bajo, así
el Vt alto se asocia a daño pulmonar que disminuye como valor de PEEP alto contra valor de PEEP bajo.
con la aplicación de PEEP. El estudio demostró que una DP menor de 16 mmH2O
El estudio de ARDS Network desarrollado por ex- fue asociada a mayor supervivencia, con un valor de
pertos en VM comparó Vt bajo contra Vt convencional p < 0.001 y un intervalo de confianza mayor de 95%,8
programado en pacientes con SDRA. Este estudio por lo que la DP medida durante una pausa inspira-
demostró que una presión meseta igual o menor a toria en ausencia de trabajo respiratorio representa
30 cmH2O y un volumen corriente de 6 ml/kg de peso la manera más útil para determinar la distensibilidad
ideal se asocia a menor mortalidad, menor tasa de del parénquima pulmonar y es útil para estandarizar
elevación de mediadores inflamatorios circulantes y el volumen corriente en los pulmones con SDRA. Se
reducción del tiempo de falla de otros órganos,4 lo cual requiere medir la Cst realizando una pausa inspira-
hace evidente el daño por Vt excesivo, comúnmente toria por 0.5 segundos para una medición correcta.
llamado volutrauma. El fundamento teórico por el cual la disminución de
En 1998, Amato et al. publicaron un estudio en el DP elevada se asocia con el incremento en la tasa
cual encontraron resultados benéficos en pacientes de mortalidad es debido a que el tamaño funcional
con SDRA que fueron ventilados con volúmenes de pulmonar en pacientes con SDRA se encuentra
6 ml/kg en ventilación controlada por presión. Los limitado y se calcula a partir de la Cst. Por tanto, el
autores introdujeron el concepto de DP por primera Vt programado generará un aumento de la presión
vez, la cual es medible fácilmente como la diferen- pulmonar mientras menor sea la distensibilidad pul-
cia entre presión meseta y el PEEP,5 asociando una monar, la cual disminuye con Vt bajos y la aplicación
disminución de la mortalidad cuando se mantuvo de una PEEP suficiente para mantener los alvéolos
por debajo de 20 cmH2O,6 haciendo evidente el im- abiertos.
pacto dañino de la insuflación excesiva y su relación La medición de la DP puede no ser exacta en
[Link]
con un mal pronóstico. Sin embargo, la publicación
no tuvo gran impacto y difusión principalmente por
pacientes con respiración activa, según consideran
Loring et al. debido a que los pacientes bajo VM que
estar limitado por la pequeña muestra estudiada de realizan un esfuerzo inspiratorio generan un descenso
pacientes (n: 53). de la presión pleural durante la insuflación que puede
alterar la medición. Asimismo, hacen énfasis en la
Fórmula simplificada de la DP: capacidad de la DP para predecir el pronóstico de los
pacientes, dado que las variables que la definen (Vt,
DP = Presión meseta - PEEP PEEP, Cst) son en sí mismas altamente predictivas
DP: Presión de distensión para la supervivencia.9
Neumol Cir Torax, Vol. 77, No. 3, Julio-septiembre 2018 223
NCT Presión de distensión alveolar
El grupo de trabajo LUNG SAFE realizó un estudio (Vt, PEEP), sin tomar en cuenta la distensibilidad pul-
multicéntrico de tipo cohorte prospectivo incluyendo monar ni el impacto que genera la modificación de una
50 países de cinco continentes, donde se midió la sobre otra; p. ej., el aumento del Vt o del PEEP podría
incidencia del SDRA, la capacidad para su reconoci- aumentar la presión meseta de forma significativa,
miento clínico, la estrategia ventilatoria usada y otras dependiendo directamente de la Cst pulmonar. En pa-
terapéuticas adjuntas usadas para su tratamiento. El cientes con SDRA, se ha establecido que la proporción
estudio reportó en sus resultados que una DP mayor a de alvéolos disponibles para la ventilación se reduce
13 cmH2O y una presión meseta mayor a 24 cmH2O se notablemente ,reflejándose en una disminución de la
asociaron directamente con una mortalidad mayor.10 CRS; por lo tanto, la hipótesis de que la normalización
Dicho valor de DP se refuerza en el trabajo realiza- del Vt a la CRS y el uso de dicha relación como de ta-
do por Guérin et al., quienes realizaron un análisis maño «funcional» del pulmón sería un mejor predictor
secundario de datos de 787 pacientes con SDRA y del pronóstico en los pacientes con SDRA, comparado
observaron que los pacientes que presentaron DP con el Vt solamente; esta relación se manifiesta como
menor o igual a 13 cmH2O se relacionaron con una la DP que puede ser calculada fácilmente y de manera
mayor supervivencia a 90 días.11 Otros valores de DP rutinaria en los pacientes que no están generando
asociados a mortalidad también han sido reporta- esfuerzo inspiratorio, como el PEEP menos la presión
dos: Chiumello et al. estudiaron a 150 pacientes con meseta o el Vt/CRS.
SDRA y observaron que los pacientes con DP mayor La DP es una medida de protección alveolar que
de 15 cmH2O presentaron mayor estrés alveolar y fue descrita desde 1998 por Amato e integra tres
mayor elastancia pulmonar, concluyendo que una DP variables: el Vt, la Cst y la PEEP; a partir de su
elevada puede relacionarse con el exceso de sobre- conceptualización, se observó una relación directa-
distensión pulmonar con una precisión aceptable.12
Un estudio observacional y analítico de Villar et al.
reportó que niveles de DP mayores o iguales a 19 Vt = 400 ml
45
cmH2O se asocian a mayor mortalidad, misma que Zona de Zona de
se relaciona con una presión meseta por arriba de 40
Driving pressure cmH2O
seguridad riesgo
30 cmH2O;13 y el grupo de Borges demostró que las 35
maniobras de reclutamiento alveolar con aumento en 30
los niveles de PEEP disminuyen la DP en pacientes 25
respondedores a la apertura alveolar. Asimismo, refie- 20
re que la DP aumenta nuevamente cuando el paciente
15
comienza con el colapso alveolar, aun manteniendo
10
el mismo Vt.14
La tecnología se ha adaptado a los hallazgos 5
recientes sobre protección pulmonar, un ejemplo de 0
ello es que Amato guió la realización de un software 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10
programado en el ventilador mecánico, capaz de Distensibilidad del sistema respiratorio
calcular la DP tomando como base el peso predicho (ml/cmH2O)
del paciente, la PEEP y el Vt, que permite una visuali-
Figura 1. Curva que muestra la relación entre la presión de
zación continua de la DP en la pantalla del ventilador, distensión (DP) y la distensibilidad del sistema respiratorio
independientemente del modo ventilatorio en el que (CRS). Gráfico de mecánica respiratoria con un volumen
se encuentre programado el paciente, con la ventaja corriente supuesto de 400 ml donde se observa una relación
de poder programar una alarma visual y auditiva que teórica inversamente proporcional entre la distensibilidad
indica cuándo se rebasa el nivel deseado de DP, del sistema respiratorio y la presión de distensión. La zona
[Link]
mismo que puede ser ajustado por el clínico. Otras
alarmas tradicionales a programar para mantener una
verde representa el área de seguridad que se asocia a ma-
yor supervivencia reportada por Bellani,10 la zona amarilla
adecuada estrategia de protección pulmonar son el representa un área intermedia donde la mortalidad aumenta
de manera significativa con el aumento de la presión de
rango de Vt y la PEEP.
distensión y después se incrementa exponencialmente en
el área roja, colocando al paciente en una zona de riesgo de
DISCUSIÓN lesión pulmonar inducida por ventilador y disminución de la
supervivencia reportada por Amato.8 Idealmente, se requeriría
Los primeros estudios de protección alveolar estudia- de otra forma de estimar la DP para observar la certeza del
ron variables de la mecánica ventilatoria por separado comportamiento de esta curva.
224 Neumol Cir Torax, Vol. 77, No. 3, Julio-septiembre 2018
NCT Pérez-Nieto OR, et al.
mente proporcional con el aumento en la mortalidad multivariada con una muestra significativa, realizado
en pacientes con SDRA. Sin embargo, el impacto en
Este2015 por elesmismo
documento autor,
elaborado pordemostró nuevamente
Medigraphic
del primer reporte de la DP no fue el esperado, que, a mayor DP, mayor mortalidad. Estudios sub-
particularmente por la pequeña muestra estudiada secuentes han reforzado este hallazgo, en todos los
de pacientes. Después, el estudio de regresión casos se observa que una DP alta se asocia a un
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Medir talla Programar modo 1. Medir presión
del paciente Asistocontrol meseta
por volumen 2. Medir presión de
distensión:
Calcular el P plateau - PEEP
peso predicho Aplicar PEEP
(Vt/Cest)
(PW) Inicial 5 a 8
cmH2O
≤ 13 cmH2O
PW: peso predicho; PEEP: presión al
Protección alveolar final de la espiración; VM: volumen
Vt: 6-8 ml/kg minuto; Vt: volumen tidal; DP: presión
(PW) de acuerdo de distensión.
a VM deseado > 13 cmH2O
• Disminuir VT
• Considerar optimizar Figura 2.
PEEP
• Considerar posición Algoritmo propuesto de protec-
prono ción alveolar para paciente con
• Repetir paso 3 SDRA severo en ventilación
mecánica.
Valores de presión de distención (DP)
700 140 70 46.7 35.0 28.0 23.3 20 17.5 15.6 14.0 13 12
650 130 65 43.3 32.5 26.0 21.7 18.6 16.3 14.4 13.0 12 11
600 120 60 40.0 30.0 24.0 20 17.1 15.0 13.3 12.0 11 10
550 110 55 Zona
36.7 de riesgo
27.5 22.0 18.3 15.7 13.8 12.2 11.0 10 9.2
500 100 50 33.3 25.0 20.0 16.7 14.3 12.5 11.1 10.0 9.1 8.3
450 90 45 30.0 22.5 18.0 15 12.9 11.3 10.0 9.0 8.2 7.5
400 80 40 26.7 20.0 16.0 13.3 11.4 10.0 8.9 8.0 7.3 6.7
Vt
350 70 35 23.3 17.5 14.0 11.7 10 8.8 7.8 7.0 6.4 5.8
300 60 30 20.0 15.0 12.0 10 8.57 7.5 6.7 6.0 5.5 5
250
200
50
40
25
20
16.7
13.3
12.5 10.0 8.33
10.0 8.0 6.67
Zona de4.4
7.14 6.3
5.71 5.0
seguridad
5.6 5.0
4.0
4.5
3.6
4.2
3.3
150 30 15 10.0 7.5 6.0 5 4.29 3.8 3.3 3.0 2.7 2.5
100 20 10 6.7 5.0 4.0 3.33 2.86 2.5 2.2 2.0 1.8 1.7
50 10 5 3.3 2.5 2.0 1.67 1.43 1.3 1.1 1.0 0.9 0.8
0 5
[Link]
10 15 20 25 30 35 40 45
Distensibilidad del sistema respiratorio (CRS)
50 55 60
Figura 3. Tabla de valores de presión de distensión (DP) de acuerdo con los niveles de distensibilidad del sistema respiratorio
(CRS) medidos en el paciente y el volumen tidal (Vt) programado por el clínico. En el eje «x» se muestran diferentes niveles de
CRS medidos en el paciente bajo ventilación mecánica, en el eje «y» observamos diferentes niveles de Vt programados por el
clínico, el resultado son los valores mostrados dentro de la tabla, obteniendo diferentes niveles de DP de acuerdo con la relación
entre cada Vt programado con la CRS medida. En el área azul, denominada Zona de Seguridad, se encuentran niveles de DP
menores de 13 cmH2O y en el área roja, denominada Zona de Riesgo, se encuentran niveles de DP mayores de 13 cmH2O, los
que se asocian a mayor mortalidad conforme aumenta su valor, según lo encontrado por Guérin et al.11
Neumol Cir Torax, Vol. 77, No. 3, Julio-septiembre 2018 225
NCT Presión de distensión alveolar
peor pronóstico y el mayor beneficio se obtiene con Conflicto de intereses
la menor DP posible, del mismo modo que el Vt bajo
y la aplicación de PEEP. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Se han encontrado diferentes valores de corte de
la DP relacionados con mal pronóstico en pacientes REFERENCIAS
con SDRA, siendo reportados desde 13 cmH2O has-
ta 19 cmH2O. A partir de estas cifras se incrementa 1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American–
el riesgo de mortalidad, surgiendo la necesidad de European Consensus Conference on ARDS: definitions,
buscar una estrategia para su regulación; dentro mechanism, relevant outcomes, and clinical trial
de éstas están disminuir el Vt, optimizar el nivel de coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt
PEEP o considerar la posición prono en caso de 1):818-824.
2. Musch G, Venegas JG, Bellani G, et al. Regional gas
SDRA severo.
exchange and cellular metabolic activity in ventilator-
El Vt como meta prioritaria comparado con la DP induced lung injury. Anesthesiology 2007;106 (4):723-
tiene la desventaja de no tomar en cuenta la Cst del 735.
paciente. Así, programar 6 ml/kg de peso predicho a 3. Temblay LN, Miatto D, Hamid Q, Govindarajan A, Slutsky
un paciente podría ser deletéreo si su Cst se encuen- AS. Injurious ventilation induces widespread pulmonary
tra muy disminuida (figura 1). Ejemplo de ello es la epithelial expression or tumor necrosis factor-alpha
relación entre la DP y la Cst en un paciente que mide and interleukin-6 messenger RNA. Critical Care Med
1.70 m con Vt programado a 6 ml de peso predicho 2002;30(8):1693-1700.
(ARDSnet) siendo 396 ml, en el que, al disminuir 4. Acute Respirator y Distress Syndrome Net work,
Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D,
su Cst, aumenta progresivamente la DP de manera
Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal
exponencial; mientras mayor es la disminución de la volumes as compared with traditional tidal volumes
Cst, su mortalidad aumenta al igualar y sobrepasar for acute lung injury and the acute respiratory
los 16 cmH 2O de DP, aun cuando se mantiene el distress syndrome. N Engl J Med 2000;342(18):1301-
mismo Vt. Asimismo, podríamos aumentar el Vt a 8 1308.
ml/kg de peso predicho, si su Cst se encuentra en 5. Arancibia HF, Soto FR. Daño pulmonar inducido
rangos aceptables, siempre y cuando midamos la por la ventilación mecánica. Rev Chil Med Inten
DP y se encuentre menor o igual a 16 cmH2O; no 2010;25(4):205-210.
obstante, la evidencia más reciente demuestra mayor 6. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of
a protective-ventilation strategy on mortality in the
supervivencia si se encuentra menor de 13 mmH2O
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med
(figuras 2 y 3). 1998:338(6);347-354.
Es importante tomar en cuenta que un valor de DP 7. Samary CS, Santos RS, Santos CL, et al. Biological
podría no ser del todo correcto en pacientes que no impac t transpulmonar y driving pressure in
se encuentren en estado restrictivo. Un paciente sin experimental acute respiratory distress syndrome.
patología pulmonar o con enfermedad pulmonar obs- Anesthesiology 2015;123(2):423-433. doi: 10.1097/
tructiva crónica podría tolerar niveles más altos. A la ALN.0000000000000716.
fecha, no se encuentran estudios al respecto, aun así, 8. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving
la DP debe ser medida continuamente para evaluar pressure and survival in the acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med 2015;372(8):747-755. doi:
si los parámetros programados del ventilador deben
10.1056/NEJMsa1410639.
ajustarse para lograr la menor lesión pulmonar posible. 9. Loring SH, Malhotra A. Driving pressure and respiratory
mechanics in ARDS. N Engl J Med 2015;372(8):776-777.
CONCLUSIÓN doi: 10.1056/NEJMe1414218.
10. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al.; LUNG SAFE
El SDRA es una patología con alta mortalidad, se ha Investigators; ESICM Trials Group. Epidemiology,
[Link]
demostrado que los pacientes bajo VM que fueron
manejados con Vt bajo y PEEP alto presentan un
patterns of care, and mortality for patients with acute
respiratory distress syndrome in Intensive Care Units in
50 countries. JAMA 2016;315(8):788-800. doi: 10.1001/
menor DP que está asociado con el aumento de
jama.2016.0291.
probabilidad de supervivencia. El control de la DP
11. Guérin C, Papazian L, Reignier J, Ayzac L, Loundou A,
es el objetivo primario para la protección alveolar en Forel JM; Investigators of the Acurasys and Proseva
pacientes con SDRA, dado que el valor de DP integra trials. Effect of driving pressure on mortality in
la relación entre el Vt, la PEEP y la Cst pulmonar, con ARDS patients during lung protective mechanical
la finalidad de evitar mayor lesión pulmonar inducida ventilation in two randomized controlled trials. Crit
por el ventilador. Care 2016;20(1):384.
226 Neumol Cir Torax, Vol. 77, No. 3, Julio-septiembre 2018
NCT Pérez-Nieto OR, et al.
12. Chiumello D, Carlesso E, Brioni M, Cressoni M. Airway distress syndrome receiving lung-protective ventilation.
driving pressure and lung stress in ARDS patients. Crit Care Med 2017;45(5):843-850. doi: 10.1097/
Crit Care 2016;20:276. doi: 10.1186/s13054-016- CCM.0000000000002330.
1446-7. 14. Borges JB, Hedenstierna G, Larsson A, Suarez-Sipmann
13. Villar J, Martín-Rodríguez C, Domínguez-Berrot AM, et F. Altering the mechanical scenario to decrease the
al. A quantile analysis of plateau and driving pressures: driving pressure. Crit Care 2015;19:342. doi: 10.1186/
effects on mortality in patients with acute respiratory s13054-015-1063-x.
[Link]
Neumol Cir Torax, Vol. 77, No. 3, Julio-septiembre 2018 227
View publication stats
