tos, si no es suficiente la hidrocortisona, los glucocorticoides de acción rencia del lenguaje clínico coloquial, la OMS restringe el término feocro-

ocro- 2329
intermedia (p. ej., la prednisona) pueden administrarse utilizando la mocitoma a los tumores suprarrenales y aplica el de paraganglioma a los
menor dosis necesaria para suprimir el exceso de producción de andró- tumores localizados en todas las demás regiones.
genos. Para lograr la fertilidad, puede ser necesario el tratamiento con Se desconoce la causa de los feocromocitomas y paragangliomas esporá-
dexametasona, pero solamente deberá administrarse durante el perio- dicos. A pesar de ello, 25 a 33% de los enfermos tiene un cuadro hereditario
do más corto posible, para limitar los efectos metabólicos secundarios. que incluye mutaciones en la línea germinativa de los genes clásicamente
La vigilancia bioquímica debe incluir androstenediona y testosterona, reconocidos: RET, VHL, NF1, SDHB, SDHC y SDHD, o en los genes identifi-
buscando el intervalo de referencia normal específico para cada sexo. La cados recientemente: SDHA, SDHAF2, TMEM127 y MAX. Se ha demostra-
17-hidroxiprogesterona (17OHP, 17-hydroxyprogesterone) es un marca- do la inactivación bialélica de los genes VHL, NF1 y SDH, en tanto que las
dor útil de tratamiento excesivo, basándose en las concentraciones de mutaciones de RET desencadenan la actividad de tirosina cinasa del receptor.
17OHP dentro del intervalo normal de individuos sanos. El tratamiento SDH es una enzima del ciclo de Krebs y de la cadena respiratoria mitocon-
excesivo con glucocorticoides puede suprimir el eje hipotálamo-hipófi- drial. La proteína VHL es un componente de la ligasa de ubiquitina E3. Las
sis-gónada. Por tanto, el tratamiento necesita ser cuidadosamente dosi- mutaciones de VHL disminuyen la degradación de proteína, de lo cual resul-
ficado para controlar las manifestaciones clínicas de la enfermedad. ta una regulación positiva de los componentes que intervienen en la progre-
Las dosis de estrés de glucocorticoides debe administrar de dos a sión del ciclo celular, el metabolismo de la glucosa y la “captación” de oxígeno.
tres veces la dosis diaria en casos de cirugía, enfermedad aguda o trau-
matismo grave. La CAH mal controlada puede ocasionar hiperplasia MANIFESTACIONES CLÍNICAS
corticosuprarrenal, que le da el nombre a la enfermedad y puede pre- El cuadro clínico es tan variable que al feocromocitoma se le ha denomi-
sentarse como hiperplasia macronodular posterior al exceso de ACTH nado el “gran simulador” (cuadro 407-1). Entre los síntomas iniciales, son
de larga duración (fig. 406-17). Las áreas nodulares pueden desarrollar típicos los episodios de palpitaciones, cefaleas e hiperhidrosis (sudoración
producción autónoma de andrógenos suprarrenales y no responder al profusa) y constituyen la tríada clásica. La presencia de las tres manifesta-
tratamiento con glucocorticoides. ciones, junto con hipertensión, aumenta las posibilidades de que se trate
Las necesidades de mineralocorticoides cambian durante la vida y de un feocromocitoma. Por otra parte, la neoplasia puede ser asintomática
son mayores en los niños, lo que se explica por la resistencia relativa a durante años y algunos tumores han alcanzado tamaño importante antes
los mineralocorticoides que disminuyen con la maduración en desarro- de que la persona percibiera los síntomas.
llo del riñón. Los niños con CAH generalmente reciben sustitución con El signo predominante es la hipertensión. En forma clásica, los enfermos
mineralocorticoides y sal. Sin embargo, los jóvenes adultos con CAH tienen la variante episódica de ella, pero también es frecuente la hiperten-
deben tener una revaloración de su reserva de mineralocorticoides. La sión sostenida. Las crisis catecolamínicas pueden originar insuficiencia car-
renina en plasma debe vigilarse de manera regular y mantenerse en la diaca, edema pulmonar, arritmias y hemorragia intracraneal. Durante los
mitad superior del intervalo de referencia normal. episodios de liberación de la hormona, que surgen con intervalos muy dife-
rentes, la persona está ansiosa, pálida y muestra taquicardia y palpitaciones.
Los paroxismos por lo general duran menos de 1 h y pueden desencade-
narse por cirugía, cambios de posición, ejercicios, embarazo, micción (en

CAPÍTULO 407
particular en los feocromocitomas de la vejiga) y diversos fármacos (como
antidepresivos tricíclicos, opioides y metoclopramida).

407 Feocromocitoma
Hartmut P. H. Neumann
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la documentación del exceso de catecolaminas,
por métodos bioquímicos y la localización del tumor por medio de estu-
dios de imágenes. Ambas modalidades tienen igual importancia, aunque
por costumbre lo primero que se hace es cuantificar las catecolaminas o las
Los feocromocitomas y los paragangliomas son tumores productores de

Feocromocitoma
metanefrinas (sus metabolitos metilados).
catecolaminas provenientes del sistema nervioso simpático o parasimpáti-
co. Estas neoplasias pueden surgir en forma esporádica o heredarse como Estudios bioquímicos Los feocromocitomas y los paragangliomas sinteti-
partes del síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2, enfermedad zan y almacenan catecolaminas y entre ellas están la noradrenalina, la
de Von Hippel-Lindau u otros síndromes que se acompañan de feocromo- adrenalina y la dopamina. Entre los elementos básicos del diagnóstico
citomas. La identificación del feocromocitoma permite diagnosticar una están el incremento de las concentraciones plasmáticas y urinarias de las
causa reversible de hipertensión, y su extirpación evita crisis hipertensivas catecolaminas y de las metanefrinas. La actividad hormonal de los tumo-
potencialmente letales. El cuadro inicial es variable y va de un incidentalo- res es fluctuante, por lo cual hay una enorme variación entre las cuantifi-
ma suprarrenal hasta un paciente con crisis hipertensivas y complicaciones caciones seriadas de las catecolaminas. Por otra parte, muchos tumores
cerebrovasculares o cardiacas. generan de manera continua metabolitos O-metilados, detectados por
cuantificaciones de metanefrina.
EPIDEMIOLOGÍA Las catecolaminas y las metanefrinas se cuantifican con muchos méto-
Se ha calculado que el feocromocitoma afecta de dos a ocho de cada mi- dos diferentes, incluyendo cromatografía líquida de alto rendimiento,
llón de personas al año y que en promedio 0.1% de sujetos hipertensos prueba de ELISA y cromatografía líquida/espectrometría de masas. Dentro
tiene una neoplasia de ese tipo. La media de edad en el momento del diag- del marco clínico en que surja la sospecha de feocromocitoma (p. ej., si las
nóstico es a los 40 años, si bien los tumores pueden surgir desde al inicio cifras obtenidas con tales técnicas aumentan tres veces el límite superior de
de la niñez hasta etapas avanzadas de la vida. La “regla de los dieces” refe- lo normal) es muy probable que sí exista, sin importar el estudio realizado.
rida a los feocromocitomas indica que, en promedio, 10% son bilaterales, Pero, como se resume en el cuadro 407-2, es muy variable la sensibilidad y
10% son extrasuprarrenales y 10% son cancerosos. la especificidad de los estudios bioquímicos que se practican y dichas dife-
rencias son importantes cuando se valoran pacientes con incremento mar-
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA ginal de diferentes compuestos. Se practican de forma generalizada y se
Los feocromocitomas y los paragangliomas son neoplasias muy vasculari- usan a menudo como métodos iniciales de valoración, estudios en orina
zadas que provienen de células derivadas de tejido paraganglionar simpá- que cuantifican metanefrinas (totales o fraccionadas) y catecolaminas. De
tico (como la médula suprarrenal) o parasimpático (como el cuerpo los estudios mencionados los más sensibles son los de las metanefrinas
carotídeo o el glomus vagal) (fig. 407-1). El término feocromocitoma refle- fraccionadas y las catecolaminas. Los estudios en plasma son más cómodos
ja el color oscuro de su parénquima ocasionado por la oxidación cromafí- e incluyen cuantificaciones de catecolaminas y metanefrinas. Las cuantifi-
nica de catecolaminas. Se han utilizado diversos nombres para describir caciones de metanefrinas en plasma son las más sensibles y también las
estos tumores en cuestión, pero muchos clínicos utilizan el de feocromoci- menos susceptibles de generar falsos positivos por estrés, incluida la pun-
toma para describir los tumores sintomáticos productores de catecolami- ción venosa. La incidencia de resultados falsos positivos ha disminuido con
nas, como los situados en el espacio retroperitoneal extrasuprarrenal, la la introducción de nuevos métodos, pero las respuestas al estrés fisiológico
pelvis y el tórax. El término paraganglioma se usa para describir las neo- y los fármacos que incrementan la concentración de catecolaminas siguen
plasias productoras de catecolaminas en la base del cráneo y en el cuello; ocasionando confusión en los resultados. Como las neoplasias son relativa-
[Link]
estos tumores secretan muy pocas catecolaminas o no las secretan. A dife- mente raras, es posible que los incrementos marginales sean resultados po-
 2330
N. neumogástrico N. timpánico
P. yugular
Ganglio
yugular
V. yugular P. intravagal
Ganglio
nudoso
N. glosofaríngeo

A. laríngea P. intercarotídeo
superior
P. laríngeo superior
A. laríngea
interna P. laríngeo inferior

N. laríngeo
recurrente P. subclavio
P. aórtico-
pulmonar P. pulmonar
P. coronario
Aorta descendente

A Feocromocitoma B Feocromocitoma C Paraganglioma de cabeza y cuello

en suprarrenales extrasuprarrenal

FIGURA 4071. Sistema paraganglionar y sitios topográficos (en rojo) donde aparecen feocromocitomas y paragangliomas. [A, B, con autorización de WM
Manger, RW Gifford, Clinical and experimental pheochromocytoma. Cambridge Blackwell Science, 1996 y C, con autorización de GG Glenner, PM Grimley, Tumors of the Extra-
Suprarrenal Paraganglion System (including chemoreceptors), Atlas of Tumor Pathology, 2nd Series, Fascicle 9, Washington, DC, AFIP, 1974.]

CUADRO 4071 Manifestaciones clínicas que acompañan sitivos falsos. En tales circunstancias, es importante excluir la dieta o la
al feocromocitoma, ordenadas por frecuencia de ocurrencia exposición a fármacos (supresión del uso de levodopa, simpaticomiméti-
cos, diuréticos, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores α y β) que pudieran
1. Cefaleas 10. Pérdida de peso ocasionar falsos positivos y entonces repetir las pruebas o llevar a cabo una
2. Ataques de sudoración 11. Respuesta paradójica a fármacos prueba de supresión con clonidina (cuantificar metanefrinas en plasma 3 h
3. Palpitaciones y taquicardia antihipertensivos después de la administración oral de 300 μg de clonidina).
4. Hipertensión sostenida o 12. Poliuria y polidipsia Las pruebas farmacológicas, como la de fentolamina y la estimulación
PARTE 16

paroxística 13. Estreñimiento con glucagón tienen baja sensibilidad y no se recomiendan.

5. Ataques de ansiedad y pánico 14. Hipotensión ortostática
6. Palidez 15. Miocardiopatía dilatada Estudios de imágenes diagnósticas Se han utilizado métodos diversos para
7. Náusea 16. Eritrocitosis localizar los feocromocitomas y los paragangliomas (cuadro 407-2). Poseen
8. Dolor abdominal 17. Hiperglucemia sensibilidad similar la CT y la MRI y deben practicarse con medio de con-
9. Debilidad 18. Hipercalcemia
traste. Un método óptimo es la MRI con imagen ponderada en T2 y con
contraste de gadolinio; además, es un poco mejor que la CT para identifi-
car feocromocitomas y paragangliomas extrasuprarrenales. En promedio,
Endocrinología y metabolismo

5% de los incidentalomas suprarrenales que se detectan por lo general gra-

cias a CT o MRI, resultan ser feocromocitomas después de la valoración
endocrinológica.
CUADRO 4072 Métodos bioquímicos y estudios de imágenes utilizados Los tumores también se pueden localizar con radionúclidos que inclu-
para el diagnóstico de feocromocitoma y paraganglioma yen 131I- o 123I-metayodobencilguanidina (MIBG, metaiodobenzylguanidi-
Método diagnóstico Sensibilidad Especificidad ne); análogos de 111In-somatostatina, tomografía por emisión de positrones
(PET, positron-emission tomography) con 18F-DOPA (o dopamina) o PET
Estudios de orina de
con 18F-desoxiglucosa. La captación de los agentes mencionados es selec-
24 h
tiva en los paragangliomas, razón por la cual los métodos con radionúcli-
Concentración de +++ +++ dos son en particular útiles en los síndromes hereditarios.
catecolaminas
Metanefrinas fraccio- ++++ ++ Diagnóstico diferencial Cuando se contempla la posibilidad de que exista
nadas un feocromocitoma, hay que pensar en otros trastornos, como hiperten-
Metanefrinas totales +++ ++++ sión esencial, ataques de ansiedad, consumo de cocaína o anfetaminas,
síndrome de mastocitosis o carcinoide (por lo general sin hipertensión),
Estudios en plasma
lesiones intracraneales, abstinencia de clonidina, epilepsia autonómica y
Catecolaminas +++ ++ crisis facticias (causadas casi siempre por aminas simpaticomiméticas). Si
Metanefrinas libres ++++ +++ se identifica una tumoración suprarrenal asintomática, entre los diagnós-
Estudios de imagen ticos diferentes del feocromocitoma están un adenoma suprarrenal no
CT ++++ +++ funcional, aldosteronoma y adenoma productor de cortisol (síndrome de
Cushing).
MRI ++++ +++
MIBG/gammagrafía +++ ++++
Gammagrafía de recep- ++ ++ TRATAMIENTO FEOCROMOCITOMA
tores de somatostati-
naa El objetivo terapéutico definitivo es extirpar por completo el tumor,
PET/CT con 18Fluoro- +++ ++++ que se puede lograr mediante suprarrenalectomía parcial o total. Es
DOPA importante preservar la corteza suprarrenal normal, en particular en
a Nivel en particular alto en paragangliomas de cabeza y cuello. trastornos hereditarios en los que son más probables los feocromocito-
mas bilaterales. La preparación preoperatoria es esencial para que la
Abreviaturas: MIBG, metayodobenzilguanidina; PET/CT, tomografía por emisión de positro-
nes más tomografía computarizada. Para resultados bioquímicos, la puntuación corresponde
cirugía sea segura. Antes de la operación la presión arterial debe estar
globalmente a tasas de sensibilidad y especificidad como sigue: ++, <85%; +++, 85-95%; y siempre por <160/90 mmHg. Por lo regular, la presión arterial se con-
++++ >95 por ciento. [Link]
trola con la administración de bloqueadores adrenérgicos α (fenoxi-
benzamina VO, 0.5 a 4 mg/kg de peso corporal). Los pacientes mutaciones de línea germinal de los genes RET, VHL, SDHD o SDHB. Sin 2331
presentan disminución del volumen circulante y por ello, para evitar embargo, en los síndromes mencionados pueden surgir metástasis a dis-
cambios ortostáticos, se necesita la ingestión abundante de sodio y la tancia, en especial en personas portadoras de mutaciones en SDHB.
hidratación. Cabe recurrir a prazosina oral o a fentolamina IV para co- Es muy difícil tratar el feocromocitoma o el paraganglioma maligno.
rregir los paroxismos en tanto se espera que surja el bloqueo α adecua- Entre las opciones están la citorreducción de la tumoración; los bloquea-
do. En ocasiones se pueden agregar los bloqueadores β (p. ej., 10 mg dores alfa para controlar los síntomas; quimioterapia y radioterapia con
de propranolol tres a cuatro veces al día). Se han utilizado con efectivi- medicina nuclear. La opción de primera línea es el tratamiento con medi-
dad otros antihipertensivos como los antagonistas del calcio o los inhi- cina nuclear para metástasis documentadas mediante gammagrafía, de
bidores de la enzima convertidora de angiotensina. preferencia con 131I-MIBG en dosis de 200 mCi a intervalos mensuales en
La cirugía deben llevarla a cabo equipos de anestesistas y cirujanos tres a seis ciclos. El protocolo de quimioterapia de Averbuch incluye da-
expertos en el tratamiento de feocromocitomas. Durante la interven- carbazina (600 mg/m2 los días 1 y 2); ciclofosfamida (750 mg/m2 el día 1)
ción quirúrgica puede haber inestabilidad de la presión arterial, en y vincristina (1.4 mg/m2 el día 1) que se repetirán cada 21 días durante tres
particular al inicio de la intubación o cuando se manipula el tumor. El a seis ciclos. Se logra la paliación (estabilidad de la neoplasia hasta que se
nitroprusiato en goteo intravenoso es útil contra las crisis hipertensivas contrae su volumen), en cerca de la mitad de los enfermos. Otras opciones
transoperatorias y la hipertensión por lo general mejora con soluciones de quimioterapia son el sunitinib y temozolomida/talidomida. El pronós-
intravenosas en goteo. tico del feocromocitoma o paraganglioma metastásico es variable y la su-
Las técnicas de mínima invasión (laparoscopia o retroperitoneosco- pervivencia a cinco años va de 30 a 60 por ciento.
pia) se han convertido en las estrategias preferidas en la cirugía. Se
acompañan de menos complicaciones, de una recuperación más rápi- FEOCROMOCITOMA EN EL EMBARAZO
da y de resultados estéticos óptimos. Por endoscopia también es posi- A veces se identifican los feocromocitomas en el embarazo. Es posible su
ble extraer feocromocitomas abdominales extrasuprarrenales así como extirpación por endoscopia, de preferencia en el cuarto al sexto meses de
algunos torácicos. En el posoperatorio hay que corroborar la normali- la gestación y después el parto puede ser normal. La detección inicial ha-
zación de la concentración de catecolaminas. También se recurrirá a la bitual de familias con feocromocitomas hereditarios brinda la oportuni-
prueba con hormona adrenocorticotrópica para descartar deficiencia dad de identificar y extirpar tumoraciones asintomáticas en mujeres en
de cortisol cuando se practica una intervención quirúrgica en ambas edad reproductiva.
suprarrenales, pero con conservación de su corteza.
SÍNDROMES ASOCIADOS A FEOCROMOCITOMA
En promedio, de 25 a 33% de personas con un feocromocitoma o un para-
FEOCROMOCITOMA MALIGNO ganglioma tienen un síndrome hereditario. La media de edad en el diag-
Se sabe que de 5 a 10% de los feocromocitomas y paragangliomas son can- nóstico es cerca de 15 años menor en individuos con síndromes hereditarios
cerosos. El diagnóstico de estas variantes malignas es problemático. Por que en quienes tienen tumores esporádicos.
medio de los típicos criterios histológicos como atipia celular, presencia de La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) fue el primer síndrome descrito aso-
mitosis e invasión de vasos o tejidos vecinos, no es posible identificar con ciado con el feocromocitoma (cap. 118). El gen NF1 actúa como supresor

CAPÍTULO 407
certeza los tumores que tienen la capacidad de enviar metástasis. Por tal tumoral al regular la cascada de señalización de Ras. Entre los signos clá-
razón, suele restringirse el término feocromocitoma maligno a las neopla- sicos de la neurofibromatosis están múltiples neurofibromas, manchas
sias que envían metástasis a distancia y muy a menudo aparecen en pul- café con leche, efélides en la piel de la axila y nódulos de Lisch del iris (fig.
mones, huesos o hígado, lo cual sugiere que su propagación sigue la vía 407-2). Los feocromocitomas afectan a casi 1% de tales pacientes y apare-
vascular. Los síndromes hereditarios se asocian con tumores multifocales, cen en forma predominante en las suprarrenales. A veces se detecta algún
razón por la cual tales características deben preverse en individuos con feocromocitoma maligno.

Feocromocitoma

C D B

FIGURA 4072. Neurofibromatosis. A. Resonancia magnética de feocromocitoma en ambas suprarrenales. B. Neurofibromas cutáneos. C. Nódulos de Lisch del iris. D.
[Link]
Efélides en axila. (A, con autorización de HPH Neumann et al.: Keio J Med 54:15, 2005.)
 2332 El síndrome mejor conocido que se asocia a feocromocitoma es el tras- factor), que induce la angiogénesis. El gen VHL puede ser inactivado por
torno autosómico dominante llamado neoplasia endocrina múltiple tipo 2 todos los tipos de mutaciones, pero en forma predominante quienes tie-
(MEN2, multiple endocrine neoplasia type 2) (cap. 408). Los dos tipos de nen un feocromocitoma presentan mutaciones de sentido equivocado. Se
MEN 2 (2A y 2B) son causados por mutaciones en el gen RET (rearreglo sabe que de 20 a 30% de las personas con VHL tienen feocromocitomas,
durante la transfección), que codifica una tirosina cinasa. Los sitios en que pero en algunas familias la incidencia llega a 90%. El reconocimiento del
aparecen las mutaciones en RET correlacionan con la gravedad de la enfer- feocromocitoma como una característica de VHL brinda la oportunidad
medad y con el tipo de MEN 2 (cap. 408). La MEN 2A se caracteriza por de diagnosticar tumores de retina, sistema nervioso central, riñón y pán-
carcinoma medular de tiroides (MTC, medullary thyroid carcinoma), feo- creas, en una etapa donde el tratamiento efectivo aún es posible.
cromocitoma e hiperparatiroidismo; la MEN 2B también incluye MTC y Los síndromes de paragangliomas (PGL, paragangliona syndrome) han
feocromocitoma, así como múltiples neuromas de la mucosa, hábito mar- sido clasificados por los análisis genéticos de familias que tienen estas neo-
fanoide y otras alteraciones del desarrollo, aunque de manera típica no plasias en la cabeza y cuello. Los genes de susceptibilidad codifican sub-
incluye el hiperparatiroidismo. unidades de la enzima succinato deshidrogenasa (SDH), componente del
Si bien el MTC se observa en casi todos los individuos con MEN 2, el ciclo de Krebs y de la cadena de transporte de electrones de la mitocon-
feocromocitoma surge sólo en cerca de la mitad de los enfermos. Casi to- dria. La SDH está formada por cuatro subunidades (A a D). Las mutacio-
dos los feocromocitomas son benignos, situados en las suprarrenales y con nes de SDHB (PGL4), SDHC (PGL3), SDHD (PGL1) y SDHAF2 (PGL2)
frecuencia se sitúan en ambos lados (fig. 407-3). En ocasiones el feocro- predisponen a la aparición de síndromes de paragangliomas. La transmi-
mocitoma genera síntomas antes que el MTC. En muchos portadores de sión de la enfermedad en portadores de mutaciones de SDHB y SDHC en
mutaciones en RET se ha realizado tiroidectomía profiláctica; hay que des- línea germinal es autosómica dominante. Por el contrario, en las familias
cartar la presencia de feocromocitomas antes de operar a tales pacientes. con SDHD y SDHAF2 sólo los hijos de padres afectados son los que desa-
El síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL) es un trastorno autosómico rrollan los tumores si heredan la mutación. PGL1 es la más frecuente, se-
dominante que predispone a hemangioblastomas de retina y cerebelo, que guida en frecuencia de PGL4; PGL2 y PGL3 son poco comunes. Los
también afectan al tallo encefálico y la médula espinal (fig. 407-4). Otros feocromocitomas en suprarrenales, plano abdominal extrasuprarrenal y
signos importantes de síndrome VHL son los carcinomas renales de célu- tórax son componentes de PGL1 y PGL4, son raras en PGL3 y no se pre-
las claras, los tumores neuroendocrinos pancreáticos, tumores del saco sentan en PGL2 (fig. 407-5). Se sabe que cerca de 33% de los pacientes con
endolinfático del oído interno, cistadenomas del epidídimo y del ligamen- PGL4 termina por mostrar metástasis.
to ancho y múltiples quistes en páncreas o riñones. El feocromocitoma familiar (FP, familial pheochromocytoma) se atribuye a
El gen VHL codifica una ligasa de ubiquitina E3 que regula la expresión causas hereditarias, exclusivamente a tumores suprarrenales en pacientes
del factor inducible por hipoxia 1 (HIF-1, hypoxia-inducible factor-1), en- con mutaciones de línea germinal en los genes TMEM127, MAX y SDHA. La
tre otros genes. La pérdida de VHL se asocia con mayor expresión del fac- transmisión también es autosómica dominante y las mutaciones de MAX, al
tor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth igual que las de SDHD, ocasionan tumores sólo si son heredadas del padre.
PARTE 16
Endocrinología y metabolismo

A C

B E

FIGURA 4073. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2. A, B. El carcinoma medular tiroideo multifocal es señalado en (A) por gammagrafía/MIBG y (B) la pieza opera-
toria; las flechas señalan los tumores; las puntas de flecha indican el puente hístico de la pieza seccionada. C-E. Feocromocitoma en ambas suprarrenales, demostra-
[Link]
do por (C) MIBG/gammagrafía; (D) CT y (E) piezas obtenidas en la intervención quirúrgica. (Con autorización de HPH Neumann et al.: Keio J Med 54:15, 2005.)
 2333

A B C D

E F

FIGURA 4074. Enfermedad de Von Hippel-Lindau. A. Angioma retiniano. Todos los paneles subsecuentes muestran imágenes por MRI: B-D. Los hemangioblastomas
del cerebelo (B), tronco encefálico (C) y médula espinal (D). E. Feocromocitoma bilateral y carcinoma renal bilateral de células claras. F. Múltiples quistes pancreáticos.
[A, D, con autorización de HPH Neumann et al.: Adv Nephrol Necker Hosp 27:361, 1997. Copyright Elsevier. B, con autorización de SH Morgan, J-P Grunfeld (eds). Inherited

CAPÍTULO 407
Disorders of the Kidney. Oxford, UK, Oxford University. Press, 1998. E, F, con autorización de HPH Neumann et al.: Contrib Nephrol 136:193, 2001. Copyright S. Karger AG, Basel.]

Feocromocitoma

B C

FIGURA 4075. Síndrome de paraganglioma. Un paciente con ablación incompleta de un tumor en el corpúsculo carotídeo izquierdo y que tenía la mutación SDHD
W5X y PGL1. A. Tomografía por emisión de positrones con 18F-DOPA en que se advierte la captación del núclido por el tumor en el glomus yugular derecho, cuerpo
carotídeo derecho, cuerpo carotídeo izquierdo, glomus coronario izquierdo y la suprarrenal derecha. Obsérvese la acumulación fisiológica del radiofármaco en los ri-
ñones, hígado, vesícula, pelvis renal y vejiga. B y C. CT/angiografía con reconstrucción tridimensional. Las flechas indican los tumores paraganglionares. (Con autoriza-
ción de S Hoegerle et al.: Eur J Nucl Med Mol Imaging 30:689, 2003.)
[Link]
 2334 GUÍAS PARA LA DETECCIÓN GENÉTICA INICIAL DE INDIVIDUOS tiene predisposición a PLG1 (portador de la mutación en SDHD). Los
CON FEOCROMOCITOMA O PARAGANGLIOMA neurofibromas cutáneos, las manchas café con leche y las pecas en las axi-
Además de los antecedentes familiares, entre las características generales las hacen pensar en neurofibromatosis. No se han notificado en los indivi-
que permiten suponer la presencia de un síndrome hereditario están la duos con feocromocitomas esporádicos mutaciones de línea germinal en
juventud, los tumores multifocales, los tumores extrasuprarrenales y las NF1. Por ello, no es necesario realizar la detección de tal mutación en caso
neoplasias malignas (fig. 407-6). Ante la prevalencia relativamente alta de de no haber otros signos clínicos de neurofibromatosis. El antecedente per-
síndromes familiares en individuos que acuden por primera vez al médico sonal o familiar de cáncer medular tiroideo o el aumento de la calcitonina
con un feocromocitoma o un paraganglioma, es conveniente identificar las en suero constituye un indicio importante de neoplasia endocrina múltiple
mutaciones de línea germinal incluso en aquellos sin el antecedente sabido tipo 2 y debe obligar a la práctica de estudios para identificar mutaciones en
de tipo familiar. La primera medida es investigar signos clínicos de síndro- RET.
mes hereditarios y elaborar una anamnesis meticulosa que incluya múlti- El antecedente de deficiencias visuales o tumores de cerebelo, riñones,
ples generaciones de la familia. Cada uno de estos síndromes muestra tronco encefálico o médula espinal hace pensar en la posibilidad de sín-
transmisión autosómica dominante con penetrancia variable, sin embar- drome de Von Hippel-Lindau. El antecedente personal o familiar de para-
go, probando con su madre afectada con tumores paraganglionares no gangliomas de cabeza y cuello, sugiere PGL1 o PGL4.

Porcentaje de mutaciones de línea germinal Múltiples feocromocitomas en %

en genes de susceptibilidad a feocromocitoma
100%
23%
90%
80%
70% spor VHL
60% RET SDHB
NE1
50% SDHD 45% SDHD
SDHC NF1
40% SDHB RET
VHL
30% spor
20%
19%
10%
0%
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60
Edad (años) 4% 2%
A B 7%
PARTE 16

Extrasuprarrenal abdominal en % Feocromocitoma torácico en %

17%
20%

33%
VHL
SDHB VHL
Endocrinología y metabolismo

44%
SDHD SDHB
NF1 SDHD
RET spor
spor 23%
30%

1% 24%
C 1% 7% D

Feocromocitoma maligno en % Paraganglioma de cabeza y cuello en %

6% 11%
3%

SDHB
VHL SDHC
28% 18% SDHD
SDHB
spor
SDHD
60%
NF1
RET
spor
78%
2%
3%
E 1% F

FIGURA 4076. Distribución de las mutaciones en los genes VHL, RET, SDHB, SDHC, SDHD y NF1 en 2021 pacientes con feocromocitomas y paragangliomas del
European-American Pheochromocytoma-Paraganglioma Registry basado en Freiburg, Alemania, actualizado el 1 de marzo de 2014. A. Correlación con la edad. Las barras
representan la frecuencia de la forma esporádica (spor) y de las distintas formas hereditarias de feocromocitoma en diferentes grupos etarios. Las formas hereditarias
son mucho más comunes entre los individuos más jóvenes que se presentan con feocromocitoma. Los pacientes con mutaciones en los genes TMEM127, MAX y SDHA
no están incluidos, porque contribuyen con menos de 1% en las décadas 4-7 solamente. B-F. Mutaciones en línea germinal de acuerdo a feocromocitoma (B) múltiple,
(C) retroperitoneal extrasuprarrenal, (D) torácico y (E) maligno, además de paragangliomas de cabeza y cuello (F). (Información del Freiburg International Pheocromocytoma
and Paraganglioma Registry en 2014.) [Link]