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Incontinencia Urinaria: Pre-Autorización

Este documento es una pre-autorización de servicios médicos expedida el 20 de enero de 2018 para Pedro Varela Barrios de 90 años. Autoriza la entrega de 90 pañales adultos a la Farmacia Éticos en Barranquilla para tratar la incontinencia urinaria del paciente. La pre-autorización es válida del 1 al 30 de abril de 2018 y debe generarse la autorización definitiva antes de prestar el servicio.

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Edgar Junior Pacheco Nieto
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Este documento es una pre-autorización de servicios médicos expedida el 20 de enero de 2018 para Pedro Varela Barrios de 90 años. Autoriza la entrega de 90 pañales adultos a la Farmacia Éticos en Barranquilla para tratar la incontinencia urinaria del paciente. La pre-autorización es válida del 1 al 30 de abril de 2018 y debe generarse la autorización definitiva antes de prestar el servicio.

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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 20/01/2018 [Link] No. Solicitud: No reportado


No. Autorización: (POS-7088) P074-100739448
Impresa el: 03/04/2018 [Link] Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.867683 VARELA BARRIOS PEDRO MARTE


Edad: 90 Fecha Nacimiento: 05/11/1927 Típo afiliado: COTIZANTE (B)
Dirección Afiliado: CR 23 24 54 Departamento: Municipio:
Teléfono afiliado: - 3754611 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : U.T NORTOLIMPUS - SERVICIOS MEDICOS OLIMPUS I.P.S LIMITADA - TR2

Solicitado por : FUNDACION GRUPO DE ESTUDIO DE BARRANQUILLA


Nit: 800131518 - 7 Código: 080010134801
Dirección: CARRERA 44 Nº 72 - 131 - PRIMER PISO Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) -

Ordenado por: GIL DE LA HOZ LEONARDO


Remitido a : FARMACIA ETICOS CALLE 30 - BARRANQUILLA
Nit: 892300678 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CALLE 30 # 13-45 UNION(SUR) Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R32X INCONTINENCIA URINARIA NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION


ISS-2001-91044126 90 PAÑAL ADULTO TALLA L ( G) MAXIMA ABSORCION (UNIDAD) 91044126

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 01/04/2018 Y HASTA EL 30/04/2018 **

Manejo integral segun guía: NO


PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA 1 - 20180120147004456819

Firma Afiliado ó Acudiente


Autorizador:
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 01/04/2018


N * * Referencia - Cuenta Medica: P074-100739448
Registro impreso por: JOHN ISRAEL YAIMA WALTEROS

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