FICHA INTEGRAL DEL NIÑO
Sr padre de familia, el objetivo de este cuestionario se centra en obtener datos verídicos para llenar la ficha única de matrícula y algunos datos de
emergencia por lo que le pedimos sinceridad al responder.
DATOS GENERALES DEL NIÑO – NIÑA
Nombres y apellidos: ………………………………………………………………………………………………………………. DNI. N°………………………………
Fecha de nacimiento …………………………… lugar de nacimiento………………………Prov……………………….Distrito…………………...........
N° de hermanos: ……… lugar que ocupa: ……… ¿Está bautizado? ……… religión: ……………………… ……………………………………..
¿Qué hace su niño durante el día?…………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Qué actividades comparte en familia?.......................................................................................................................................
¿Con quién pasa mayor tiempo? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATOS SOBRE EL DESARROLLO DEL NIÑO – NIÑA
. Embarazo: con control:…… Sin control: …… / Nacimiento: normal..... Dificultad………………………………………………………………………………..
. A qué edad: - Levantó la cabeza: ………… gateo: ……… se sentó: ………… Uso andador:……………Se paró…………..caminó………………………
dejó el pañal ………… habló las primeras palabras ………… habló con fluidez......... ¿Su lenguaje es claro?.............................................
. Enfermedades sufridas – especifique y a qué edad………………………………………………………………………………………………………………………….
. Vacunas que recibió, poner EDAD: BCG ………………………..POLIO ……………………… TRIPLE: ……………………...SARAMPIÓN: …………………….
. ¿Sufre de alergias? Explique: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
. Diga usted a qué tipo de medicamento es alérgico…………………………………………………………………………………………………………………………….
.¿Ha pasado por experiencias traumáticas?:
…………¿Cuáles?…………………………………………….....................................................................
. Tiene temores SI……NO…… ¿a qué? ………..…………….…………………………………………………………………………………………………………………………
. Su alimentación fue: Leche materna: SI …. No…. ¿Hasta qué edad? …………………………………………………………….
Leche tarro: SI…. No….. ¿Desde qué edad?........... ¿Hasta qué edad? ……………………..
Mixta: SI….. NO ….. . ¿Desde qué edad?................. ¿Hasta qué edad? …………………..
. Alimentación sólida: ¿Desde qué edad?……………¿Come sólo? …………… ¿Su apetito es normal?....................
. ¿Acepta variedad de alimentos?: ……¿Cuáles?...........................………………………….
. Peso actual de su hijo…………Talla actual de su hijo ……………Tipo de sangre…………… Tipo de seguro: SIS……………..ESSALUD…………….
DATOS DE LOS PADRES
PADRE Vive: si: ……….. no ……….. ¿Vive con su hijo? Si…………… No ..……………
Nombres y apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° DNI …………………………………Fecha de nacimiento ………………………… Grado instrucción…………………………………………………………
Ocupación: ………………………………. Teléfonos………………………………………………………………………………………………………………………….
MADRE Vive: si …… no …… ¿Vive con su hijo? Si…. No ..……………
Nombre y apellidos …………………………………………………………………………………………………………………………………................................
N° DNI …………………………… ….. Fecha de nacimiento ……………………… ……….Grado instrucción………………………………………………….
Ocupación ………………………………. Teléfonos…………………………………………………………………………………………………………………………..
Estado Civil de los padres ……………………………………………….
Correo electrónico:Papá………………………………………………………………………..mamá…………………………………………………………………………….
En caso de emergencia, a que otro familiar se le puede llamar, especifique a quien y el Nº Telefónico:………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATOS SOBRE LA VIVIENDA
Dirección actual ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Su casa es: propia ……….. alquilada …… Alojamiento ………….. Teléfono …………………………………………….
Material de construcción de la casa ………………………………. ¿Cuántas habitaciones tiene? ………………………
¿Cuántas personas viven? ………. ¿Quiénes viven? …………………………………………………………………………………
Cuenta con los servicios de: LUZ ……. AGUA ………. DESAGUE ………. SILO ……….
SITUACIÓN ECONÓMICA:
Buena …………… Regular …………. Mala ……………
