SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación
Solicitud de laboratorio de salud pública
FOR-R02.0000-046 V:04 AÑO 2014
1.1 Semana 1.2 Año 1.3 Código del prestador de servicios de salud
epidemiológica
Departamento Municipio Código Sub-Indice
1.4 Evento Código evento
Tarjeta de identidad Pasaporte 1.6 Número de Identificación
1.5 Tipo de
Documento Registro civil Menor sin identificación
Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación
Cédula de Extranjería
1.7. Variable global para identificación de registro
1.8 Fecha de toma del examen (dd/mm/aaaa) 1.9 Fecha de la recepción en el laboratorio (dd/mm/aaaa)
/ / / / Muestra Prueba Agente Resultado
1.10 Fecha de resultado (dd/mm/aaaa) 1.11 Valor
/ /
1.12 Fecha de toma del examen (dd/mm/aaaa) 1.13 Fecha de la recepción en el laboratorio (dd/mm/aaaa)
/ / / / Muestra Prueba Agente Resultado
1.14 Fecha de resultado (dd/mm/aaaa) 1.15 Valor registrado
/ /
Prueba Agente*
CÓDIGO PRUEBA CÓDIGO PRUEBA CÓDIGO AGENTE
2 IgM
93 Anti-HBc Totales 0 No aplica 61 Mycoplasma pneumoniae
3 IgG
4 PCR
94 Anti-HBs*** 1 Sarampion
62 Chlamydia pneumoniae
5 AISLAMIENTO 95 Anti VHC 2 Rubeola
96 LINFOCITOS 3 Dengue 63 Legionella pneumophila
7 DESCONOCIDA
10 TGO 98 HBS AG 4 Citomegalovirus 64 Influenza a no subtipificable
11 TGP 99 HBE AG 5 Toxoplasma 99 Virus respiratorios 101 a 178 etas
Muestra 12 BILIRRUBINA TOTAL A0 ANTI-HBE 6 Sifilis 65 Salmonella typhi
13 BILIRRUBINA DIRECTA A1 CROMATOGRAFÍA 7 Herpes virus
1 = SANGRE TOTAL
8 Otro 66 Salmonella paratyphi
2 = ORINA 14 BILIRRUBINA INDIRECTA A2 ABSORCIÓN ATÓMICA
3 = HISOPADO- ASPIRADO / 15 HEMATOCRITO A3 NEUTRALIZACIÓN 9 Desconocido 67 Rotavirus
NASOFARINGEO 16 HEMOGLOBINA A4 CARGA VIRAL 10 Fiebre amarilla 68 Bordetella spp
4 =TEJIDO
5 = FROTIS 17 PLAQUETAS A5 RECUENTO CD3-CD4 11 Hepatitis a 69 Yersinia
6 = LCR 18 LEUCOCITOS A8 INOCULACIÓN EN RATÓN 12 Hepatitis b
70 Paramyxovirus
7 = HECES 19 UREA A9 SEROTIPIFICACIÓN 13 Leptospira
8 =ASPIRADO 20 CREATININA 14 Leishmania 71 Rickettsia
9 =LAVADO B0 PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD 72 Chikungunya
21 GLUCOSA 15 Polio
10 = ESPUTO B1 PRUEBAS BIOQUÍMICAS
11 = OTROS LÍQUIDOS 24 ALBUMINURIA 16 Adenovirus
ESTERILES 25 GOTA GRUESA
B2 PRUEBA RÁPIDA
12 = SALIVA B3 TPHA 17 Influenza sp
26 AgHbs 18 Sincitial respiratorio
13 = SUERO
27 BUN B4 TPPA
14=OROFARINGEO 19 Parainfluenza sp
15=ALIMENTOS 28 FIBRINOGENO B5 PRUEBAS GENOTÍPICAS
20 Encefalitis equinas
16=SUPERFICIES 30 PATOLOGIA B6 MICROAGLUTINACIÓN
21 Corynebacterium difteriae
17=AGUA
31 INMUNOHISTOQUIMICA B7 COPROSCOPICO
18= Vómito 22 Haemophilus influenzae
19=Médula osea 41 RPR B8 ANTI - VHA
23 Neiseria meningitidis
20=Líquido sinovial 42 VDRL C0 COLORACIÓN GIEMSA
43 FTA-ABS
24 Streptococus pneumonie
C1 CARIOTIPO
44 MHA-TP 25 Bordetella pertussis
C2 TSH 26 Bordetella parapertussis
45 FLUORESCENCIA C3 T3
46 INHIB. HEMAGLUTINACIÓN 30 Plasmodium vivax
C4 T4 31 Plasmodium falciparum
50 AntiVHD C5 CITOGENÉTICA
51 Anti-HBc IgM 32 Plasmodium malarie
C6 BASCILOSCOPIA 40 Influenza a
55 CULTIVO
C7 RT/PCR
56 TOXIGENICIDAD 41 Influenza b
57 COLORACION DE GRAM 42 Parainfluenza 1
58 ANTIGENEMIA 43 Parainfluenza 2
60 ESTUDIO DIRECTO 44 Parainfluenza 3
63 TITULO IFI 45 Hepatitis delta
64 ASPIRADO BAZO 46 Hepatitis c
65 ASPIRADO MEDULA 47 Micobacterium leprae
66 PRUEBA DE MONTENEGRO 48 Virus de parotiditis
70 RECUENTO PARASITARIO 49 Micobacterium tuberculosis
71 WESTERN BLOT 50 Plasmodium ovale
72 ANTICUERPOS ANTI HIV 51 Virus de la rabia
73 ELISA 52 Vibrio cholerae
74 ADENOSINA DEAMINASA Resultado
53 Vih
75 CAMPO OSCURO
54 Chagas 1 = Positivo
76 IFI
77 MERCURIO
55 Parvovirus 2 = Negativo
78 ANTICUERPOS TOTALES 56 Enterovirus 3 = No procesado
79 COLORACIÓN ZIEHL NEELSEN 57 Influenza a h1 estacional 4 = Inadecuado
91 COPROCULTIVO 58 Influenza a h3 estacional 5 = Dudoso
92 HEMOCULTIVO 59 Virus pandemico ah1n1/09 6 = Valor registrado
81 ALBUMINA 60 Staphylococcus aureus 7 = Compatible
82 GASES ARTERIALES 9 = Desconocido
84 TIEMPO DE PROTROMBINA 10=Rectivo
85 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 11=No reactivo
86 RADIOGRAFIA 12 =Contaminada con hongos
87 ELECTROCARDIOGRAMA 13= Muestra escasa de células
88 ECOGRAF¡A ABDOMINAL 14= Borderline
89 ECOCARDIOGRAMA 15= No compatible
90 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Imprimalo en tamaño oficio
* Los agentes para ETAS y vehiculizadas por agua se encuentran en su respectiva ficha
4710263261
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación
Solicitud de laboratorio de salud pública
FOR-R02.0000-046 V:04 AÑO 2014
1.1 Semana 1.2 Año 1.3 Código del prestador de servicios de salud
epidemiológica
Departamento Municipio Código Sub-Indice
1.4 Evento Código evento
Tarjeta de identidad Pasaporte 1.6 Número de Identificación
1.5 Tipo de
Documento Registro civil Menor sin identificación
Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación
Cédula de Extranjería
1.7. Variable global para identificación de registro
1.8 Fecha de toma del examen (dd/mm/aaaa) 1.9 Fecha de la recepción en el laboratorio (dd/mm/aaaa)
/ / / / Muestra Prueba Agente Resultado
1.10 Fecha de resultado (dd/mm/aaaa) 1.11 Valor
/ /
1.12 Fecha de toma del examen (dd/mm/aaaa) 1.13 Fecha de la recepción en el laboratorio (dd/mm/aaaa)
/ / / / Muestra Prueba Agente Resultado
1.14 Fecha de resultado (dd/mm/aaaa) 1.15 Valor registrado
/ /
Prueba Agente*
CÓDIGO PRUEBA CÓDIGO PRUEBA CÓDIGO AGENTE
2 IgM
93 Anti-HBc Totales 0 No aplica 61 Mycoplasma pneumoniae
3 IgG
4 PCR
94 Anti-HBs*** 1 Sarampion
62 Chlamydia pneumoniae
5 AISLAMIENTO 95 Anti VHC 2 Rubeola
96 LINFOCITOS 3 Dengue 63 Legionella pneumophila
7 DESCONOCIDA
10 TGO 98 HBS AG 4 Citomegalovirus 64 Influenza a no subtipificable
11 TGP 99 HBE AG 5 Toxoplasma 99 Virus respiratorios 101 a 178 etas
Muestra 12 BILIRRUBINA TOTAL A0 ANTI-HBE 6 Sifilis 65 Salmonella typhi
13 BILIRRUBINA DIRECTA A1 CROMATOGRAFÍA 7 Herpes virus
1 = SANGRE TOTAL
8 Otro 66 Salmonella paratyphi
2 = ORINA 14 BILIRRUBINA INDIRECTA A2 ABSORCIÓN ATÓMICA
3 = HISOPADO- ASPIRADO / 15 HEMATOCRITO A3 NEUTRALIZACIÓN 9 Desconocido 67 Rotavirus
NASOFARINGEO 16 HEMOGLOBINA A4 CARGA VIRAL 10 Fiebre amarilla 68 Bordetella spp
4 =TEJIDO
5 = FROTIS 17 PLAQUETAS A5 RECUENTO CD3-CD4 11 Hepatitis a 69 Yersinia
6 = LCR 18 LEUCOCITOS A8 INOCULACIÓN EN RATÓN 12 Hepatitis b
70 Paramyxovirus
7 = HECES 19 UREA A9 SEROTIPIFICACIÓN 13 Leptospira
8 =ASPIRADO 20 CREATININA 14 Leishmania 71 Rickettsia
9 =LAVADO B0 PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD 72 Chikungunya
21 GLUCOSA 15 Polio
10 = ESPUTO B1 PRUEBAS BIOQUÍMICAS
11 = OTROS LÍQUIDOS 24 ALBUMINURIA 16 Adenovirus
ESTERILES 25 GOTA GRUESA
B2 PRUEBA RÁPIDA
12 = SALIVA B3 TPHA 17 Influenza sp
26 AgHbs 18 Sincitial respiratorio
13 = SUERO
27 BUN B4 TPPA
14=OROFARINGEO 19 Parainfluenza sp
15=ALIMENTOS 28 FIBRINOGENO B5 PRUEBAS GENOTÍPICAS
20 Encefalitis equinas
16=SUPERFICIES 30 PATOLOGIA B6 MICROAGLUTINACIÓN
21 Corynebacterium difteriae
17=AGUA
31 INMUNOHISTOQUIMICA B7 COPROSCOPICO
18= Vómito 22 Haemophilus influenzae
19=Médula osea 41 RPR B8 ANTI - VHA
23 Neiseria meningitidis
20=Líquido sinovial 42 VDRL C0 COLORACIÓN GIEMSA
43 FTA-ABS
24 Streptococus pneumonie
C1 CARIOTIPO
44 MHA-TP 25 Bordetella pertussis
C2 TSH 26 Bordetella parapertussis
45 FLUORESCENCIA C3 T3
46 INHIB. HEMAGLUTINACIÓN 30 Plasmodium vivax
C4 T4 31 Plasmodium falciparum
50 AntiVHD C5 CITOGENÉTICA
51 Anti-HBc IgM 32 Plasmodium malarie
C6 BASCILOSCOPIA 40 Influenza a
55 CULTIVO
C7 RT/PCR
56 TOXIGENICIDAD 41 Influenza b
57 COLORACION DE GRAM 42 Parainfluenza 1
58 ANTIGENEMIA 43 Parainfluenza 2
60 ESTUDIO DIRECTO 44 Parainfluenza 3
63 TITULO IFI 45 Hepatitis delta
64 ASPIRADO BAZO 46 Hepatitis c
65 ASPIRADO MEDULA 47 Micobacterium leprae
66 PRUEBA DE MONTENEGRO 48 Virus de parotiditis
70 RECUENTO PARASITARIO 49 Micobacterium tuberculosis
71 WESTERN BLOT 50 Plasmodium ovale
72 ANTICUERPOS ANTI HIV 51 Virus de la rabia
73 ELISA 52 Vibrio cholerae
74 ADENOSINA DEAMINASA Resultado
53 Vih
75 CAMPO OSCURO
54 Chagas 1 = Positivo
76 IFI
77 MERCURIO
55 Parvovirus 2 = Negativo
78 ANTICUERPOS TOTALES 56 Enterovirus 3 = No procesado
79 COLORACIÓN ZIEHL NEELSEN 57 Influenza a h1 estacional 4 = Inadecuado
91 COPROCULTIVO 58 Influenza a h3 estacional 5 = Dudoso
92 HEMOCULTIVO 59 Virus pandemico ah1n1/09 6 = Valor registrado
81 ALBUMINA 60 Staphylococcus aureus 7 = Compatible
82 GASES ARTERIALES 9 = Desconocido
84 TIEMPO DE PROTROMBINA 10=Rectivo
85 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 11=No reactivo
86 RADIOGRAFIA 12 =Contaminada con hongos
87 ELECTROCARDIOGRAMA 13= Muestra escasa de células
88 ECOGRAF¡A ABDOMINAL 14= Borderline
89 ECOCARDIOGRAMA 15= No compatible
90 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Imprimalo en tamaño oficio
* Los agentes para ETAS y vehiculizadas por agua se encuentran en su respectiva ficha
4710263261
