USO DE EQUIPOS PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Y PRECAUCIONES ESTÁNDAR.
En 1996, los CDCs y el HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee)
reformularon las guías de 1983, considerando esta vez dos niveles de precauciones: aquéllas
destinadas a cualquier paciente (precauciones estándar), y aquéllas orientadas en el cuidado de
pacientes con infección o colonización conocida o sospechada. Las precauciones estándar
combinaban las precauciones universales (cuyo objetivo ha sido la prevención del contagio de
infecciones de transmisión sanguínea en el personal sanitario) con el sistema de aislamiento de
sustancias corporales (cuyo objetivo era prevenir la transmisión de patógenos entre pacientes a
través de fluidos o a través de piel no indemne y mucosas).
Durante este período, las recomendaciones incluían sin desmedro del lavado de manos como eje
principal el uso de equipo de protección personal (EPP) cuando existe riesgo de contacto con fluidos
corporales mediante salpicaduras o aerosoles, además del uso de guantes, y haciendo referencia
también al manejo de equipamiento utilizado en la atención directa a pacientes, al manejo de
desechos biológicos, y a la limpieza de superficies de trabajo, en lo que respecta al manejo
ambiental.
La guía más actualizada (2007) de los CDCs contiene cuatro cambios específicos en la terminología
referida en la guía de 1996:
El término “infección nosocomial” (“infección intrahospitalaria” o IIH) hacía alusión únicamente a
las infecciones adquiridas en hospitales, por lo cual se modificó por el de “infección asociada a la
atención en salud” o IAAS (en inglés, HAI, “healthcare-associated infection”), y que se usa para
referirse a las infecciones asociadas a cualquier establecimiento donde se brinda atención sanitaria,
como hogares de larga estadía y home care, consultorios, hospitales, etc.
Se adiciona a las precauciones estándar la Etiqueta de Tos e Higiene Respiratoria, para incluir en las
prácticas sanitarias recomendaciones sobre cualquier persona que ingresa a un establecimiento
sanitario y que presente signos y síntomas de infección respiratoria, ya sea sobre pacientes y visitas
como sobre el mismo personal de salud.
El término “precauciones de vía aérea” fue suplido por el de “sala de aislamiento en infección de vía
aérea”, en concordancia con ciertas guías de prevención de la transmisión de Mycobacterium
tuberculosis en establecimientos sanitarios, publicadas el año 2005.
Se agrega el término “ambiente protector”, que denomina al conjunto de medidas de protección
destinadas a disminuir el riesgo de exposición fúngica ambiental en pacientes severamente
inmunocomprometidos durante su fase aguda de riesgo después de un transplante de células madre
hematopoyéticas alógenas (por tanto, sólo son aplicables en unidades críticas de atención terciaria
en que se realice este tipo de transplantes).
Precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión (precauciones adicionales).
La normativa vigente 2006-2007 de los CDCs integra múltiples medidas de prevención de
infecciones, poniendo énfasis en el control de la transmisión de los agentes patógenos
multirresistentes.
Actualmente, se describe dos tipos de precauciones asociadas a la atención de salud:
1. Precauciones Estándar: aquéllas diseñadas para el cuidado de todos los pacientes en el hospital,
independiente de su diagnóstico o de que exista sospecha de estado infeccioso.
2. Precauciones Basadas en la Transmisión o Adicionales (aislamiento propiamente tal). En aquellos
pacientes conocidos o sospechosos de estar infectados o colonizados con patógenos
epidemiológicamente importantes, y que pueden ser trasmitidos por el aire, gotitas o por contacto
con piel o superficie contaminada, se requerirá de precauciones adicionales a las estándar.
PRECAUCIONES ESTÁNDAR
Las precauciones estándar deben ser aplicadas a todos los pacientes, independientemente de su
diagnóstico, y con o sin agente etiológico conocido, al llevar a cabo procedimientos que puedan
incluir el contacto con sangre, líquidos corporales, secreciones (excepto sudor), excreciones,
pérdida de continuidad de piel y/o mucosas, o con cualquier objeto visualmente contaminado con
estas sustancias. Deben ser aplicadas por todos los trabajadores de la salud y en todos los entornos
sanitarios. Corresponden a medidas generales encaminadas a minimizar la diseminación de la
infección.
Higiene de manos y uso de EPP basado en evaluación de riesgos (Fuente: OPS).
Los principios básicos de las precauciones estándar incluyen la higiene de manos y el uso de EPP
en base a la evaluación de riesgos [ver tabla]:
- Higiene de manos
- Uso de guantes: en base a la evaluación de riesgos
- Uso de bata: en base a la evaluación de riesgos
- Protección facial (ojos, nariz, boca): en base a la evaluación de riesgos
- Higiene respiratoria/etiqueta de la tos
- Limpieza y desinfección ambiental
- Limpieza y desinfección del equipo de asistencia al usuario
- Eliminación de desechos
- Prevención de accidentes cortopunzantes
Higiene de manos. Puntos importantes:
- Incluye el lavado de manos clínico o quirúrgico, y el uso de gel en base alcohólica sin enjuague
(este último, sólo si las manos no están visiblemente sucias)
- Siempre efectuar antes y después de la atención directa a un paciente.
- Realizar entre contactos de pacientes.
- Realizar inmediatamente después del retiro del EPP.
- Considerar lavado de manos clínico después de cuatro veces utilizado el alcohol gel.
- Considerar lavado de manos clínico (y no el uso de alcohol gel) al iniciar la jornada de trabajo,
después de retirase guantes, y si se sospecha contacto con fluidos corporales
Higiene respiratoria y etiqueta de la tos: diseñada para prevenir la transmisión de todas la
infecciones respiratorias, y debe ser aplicada a toda persona (pacientes, visitas y trabajadores de
la salud) que presenten signos o síntomas respiratorios. Incluye:
- Cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar (de preferencia, utilizar el antebrazo o papel
desechable para ello)
- Usar pañuelos desechables para contener las secreciones respiratorias, y desecharlos en los
contenedores para residuos más cercanos
- Realizar higiene de las manos tras toser o estornudar (lavado de manos o desinfección con
alcohol gel)
Prevención de accidentes cortopunzantes
En consideración a que este tipo de accidentes resulta común entre trabajadores de salud, con el
riesgo de adquirir infecciones virales de importancia epidemiológica, es que se ha comenzado a
masificar el uso de dispositivos cortopunzantes de seguridad, para evitar principalmente aquellos
accidentes originados al momento de desecharse material que contenga fluidos corporales de alto
riesgo, es especial las agujas huecas. Es importante mencionar que en la mayor parte de los
estudios revisados, por la naturaleza de las labores desempeñadas, son los profesionales de
enfermería el grupo mayormente expuesto a estos accidentes.
Conducta frente a un accidente con un elemento cortopunzante:
- Lavar la herida con agua y jabón y luego cubrirla.
- Permitir sangramiento, si lo hubiera.
- No aplicar antisépticos o comprimir el sitio de punción. No hay evidencia de su beneficio.
- Notificar de inmediato a jefatura directa de la unidad o enfermera a cargo, quien orientará y
enviará para evaluación al servicio de urgencia del hospital o al Centro de Salud Estudiantil.
- Todo personal de salud debe estar siempre informado de si ha recibido las 3 dosis de vacuna anti
hepatitis B.
PRECAUCIONES ADICIONALES
Pueden combinarse para enfermos con múltiples mecanismos de transmisión, pero siempre deben
ser usadas en adición a las precauciones estándar. Tienen por objetivo el aislamiento de los
microorganismos transmisibles, mediante la sectorización de uno o más pacientes con infección
conocida o sospechada, para separarlos de aquellos pacientes susceptibles.
Precauciones aéreas (o respiratorias): tienen por objetivo disminuir el riesgo de infección por
patógenos aerotransportados, que pueden diseminarse en núcleos de partículas de pequeño
tamaño (<5 μm), que pueden dispersarse por corrientes de aire a gran distancia y/o permanecer
en suspensión largos periodos de tiempo.
Indicación precauciones aéreas Requisito
- Virus Varicela Zoster. 1.- Cumplir precauciones estándar.
- Varicela hasta etapa de costra de todas las 2.- Habitación individual exclusiva siempre.
lesiones. 3.- Puerta cerrada siempre.
- Herpes zoster diseminado. 4.- En condiciones ideales, presión negativa
- Herpes zoster en más de una metámera especialmente en TBC. En su defecto,
(zona enervada por una única raíz nerviosa) en extractor de aire al exterior, sin corrientes de
paciente inmunodeprimido por el gran riesgo aire hacia el interior del Servicio.
de diseminación. 5.- Para TBC pulmonar bacilífera sospechosa o
Tuberculosis: confirmada: uso de mascarilla N-95 previo al
- Pulmonar con baciloscopía positiva, hasta ingreso a la habitación, y retiro posterior a
negativización de ésta. En caso de persistir haber salido de ella. En caso que se descarte
positiva a la tercera semana de inicio de que el paciente sea bacilífero, se puede utilizar
tratamiento específico, el tratante deberá mascarilla quirúrgica.
consultar a la Unidad de Prevención y Control 6.- Para varicela (en sospecha o en infección
IAAS del respectivo establecimiento confirmada), usar mascarilla sólo los
hospitalario para que realice una evaluación susceptibles (aquellos individuos no
clínica, epidemiológica y de laboratorio con el vacunados contra varicela y que no tienen
fin de decidir mantención o suspensión del antecedentes de haberla sufrido), quienes de
aislamiento. Sospecha de TBC pulmonar preferencia no deberán entrar a la habitación
activa, hasta que se demuestre lo contrario. del paciente. Personas con antecedentes de
- Sarampión: hasta 10 días desde el inicio del virus varicela zóster pasado, no requieren
período catarral. mascarilla.
7.- Eliminar las mascarillas y ropa utilizada en
basurero o tacho al interior del aislamiento,
según corresponda.
8.- En caso de tener más de un paciente con el
mismo diagnóstico y/o microorganismo, sólo
la Unidad de Prevención y Control de IAAS del
respectivo hospital podrá autorizar una
cohorte.
9.- Limitar tanto al personal como los
estudiantes que realizarán atención y/o
contacto con el paciente al mínimo necesario
por turno.
10.- Limitar el movimiento y transporte del
paciente fuera de su habitación sólo a
propósitos esenciales. Si es necesario,
transportar con mascarilla quirúrgica de alta
eficiencia.
11.- En paciente portador de traqueostomía
con TBC: si el paciente se encuentra en
ventilación mecánica, se considera que la vía
aérea se encuentra “cerrada” y, por lo tanto,
el riesgo de transmisión es reducido; sin
embargo, al aspirar secreciones (de ser
necesario), se deben cautelar las precauciones
estándar + mascarilla N-95, tanto para el
operador como para el ayudante, a menos que
el paciente tenga sistema de aspiración
traqueal cerrado (en este caso, no se requiere
de mascarilla N-95).
12.- Evitar el acúmulo de insumos y equipos
innecesarios dentro de la habitación, o limitar
al mínimo necesario.
Precauciones de gotitas: tienen por objetivo disminuir el riesgo de infección por microorganismo
transmisible a través de gotas o partículas grandes (≥ 5 μm), generadas al hablar, toser, estornudar
o en procedimientos diagnósticos o terapéuticos que involucren la vía aérea y que tomen contacto
con mucosas respiratoria y bucal del susceptible a través de la aerosolización o salpicaduras. Se
requiere contacto estrecho entre la fuente y el receptor para potenciar una infección, ya que estas
grandes gotas no permanecen suspendidas en el aire, diseminándose usualmente sólo a corta
distancia (1,2 metros).
NOTA: el uso de antiparras (o de protectores faciales) estará siempre supeditado a un riesgo
evidente de salpicadura con fluidos corporales sobre los ojos (o el rostro) del operario, por lo que
no corresponde a un tipo específico de precaución adicional, sino a un criterio de evaluación de
riesgos.
En la eventualidad de un exceso de demanda asistencial, coordinar con IAAS medidas para
establecer cohortes según agente etiológico.
Indicación precauciones por gotitas Requisitos
- Influenza hasta 7 días de iniciado período de 1.- Cumplir precauciones estándar.
estado. 2.- Habitación individual. De no ser posible,
- Adenovirus hasta 21 días de la fecha de hacer cohorte con casos similares (previa
diagnóstico (se agrega precauciones de consulta a IAAS).
contacto). 3.- En algunos casos, sólo será posible
habitación compartida con separación espacial
(física) de camas de al menos 1,5 metros.
- Neisseria meningitidis (enfermedad NOTA: por motivos estructurales, otras
meningocócica): hasta 24 horas de iniciado el instituciones podrían definir esta distancia a
tratamiento antibiótico efectivo. partir de 1 metro.
- Bordetella pertussis (coqueluche): hasta 5 4.- Uso de mascarilla quirúrgica al acercarse a
días de iniciado el tratamiento antibiótico menos de 1,5 metros del enfermo.
efectivo. 5.- Transporte del paciente fuera de la
- Streptococcus pyogenes (faringitis habitación sólo si es estrictamente necesario,
estreptocócica, escarlatina, enfermedad con mascarilla quirúrgica.
invasora por S. pyogenes demostrado o con 6.- Mantener puertas cerradas.
alta sospecha): hasta 24 horas de iniciado el
tratamiento antibiótico efectivo.
- Haemophilus influenzae tipo b (infecciones
invasivas): hasta 24 horas de iniciado el
tratamiento antibiótico efectivo.
- Parotiditis: hasta 10 días de iniciado el
período de estado.
- Rubéola: hasta 7 días de iniciado el período
de estado.
- Parvovirus B-19: no requiere aislamiento en
período eruptivo.
- Sospecha de Infección por Mycoplasma
pneumoniae: hasta su alta en pediatría.
- Sospecha de infección respiratoria aguda
severa (SARS) con antecedente epidemiológico
consistente (definición del MINSAL).
- Cualquier bacteria multirresistente o
panresistente presente en vía aérea hasta el
alta.
Precauciones de contacto: tienen por objetivo disminuir el riesgo de infecciones transmitidas por
contacto directo (piel con piel, desde un paciente infectado/colonizado hacia otro susceptible) o
indirecto (superficies o instrumentos del paciente, es decir fómites, o a través del personal
sanitario y/o visitas) desde pacientes infectados o colonizados por microorganismos transmisibles
por esta vía.
Indicación precauciones por contacto Requisitos
- Infección o colonización: gastrointestinal, 1.- Cumplir precauciones estándar.
respiratoria, cutáneas mucosas o heridas con 2.- Habitación individual deseable, aunque no
microorganismos multirresistentes como indispensable (excepto en C. difficile).
enterobacterias poseedoras de BLEE 3.- Habitación compartida para varios casos
(betalactamasas de espectro extendido), S. con igual microorganismo o cohorte del caso
aureus meticilinorresistente, enterobacterias índice.
resistentes a carbapenémicos, ERV 4.- Uso de guantes: para el manejo de sangre,
(enterococo resistente a vancomicina) y/o fluidos corporales, piel no intacta o mucosas.
bacilos gramnegativos panresistentes. - En caso de ERV, se adiciona uso de guantes
Infecciones entéricas: Clostridium difficile para el contacto con piel intacta y ambiente.
(requerirá estrictamente de habitación 5.- Cambio de guantes las veces que sea
individual), Shigella, hepatitis A, rotavirus, necesario durante la atención del paciente,
enterovirus, E. coli enterohemorrágica O-157. especialmente al contactar con material
- Infección respiratoria: VRS, virus infectado con altas concentraciones de
parainfluenza, adenovirus. microorganismo (heces, drenajes, etc.).
- Infecciones cutáneas: herpes simplex, herpes Lavado de manos prolijo e inmediato después
zoster (sólo si es localizado), varicela, de su retiro.
impétigo, celulitis exudativa, abscesos, 6.- Utilizar delantal, bata protectora o pechera
forunculosis, escabiosis, pediculosis, síndrome impermeable si existe posibilidad de contacto
de piel escaldada, conjuntivitis viral directo con el paciente, superficie del entorno
hemorrágica, rubéola congénita, fiebres u objetos de la habitación del enfermo. Retirar
hemorrágicas. la bata con secreciones antes de salir de la
habitación. El ideal es el uso de pecheras
plásticas de un solo uso.
7.- El delantal debe ser de un solo uso y con
mangas para C. difficile y sarna noruega. Para
otros microorganismos, se prefiere el uso de
pechera, por contención de costos.
8.- Se debe realizar baño con jabón de
clorhexidina 2% en su cama a los pacientes
portadores de un agente multirresistente día
por medio y hasta el alta. En los pacientes
contactos de ellos, una vez separados
espacialmente, la indicación es día por medio
hasta completar tres veces. De no ser posible
la separación espacial, se mantienen los baños
hasta el traslado de habitación.
9.- Debe utilizarse material exclusivo
restringido a la habitación o unidad del
paciente (ejemplo, manguito de presión)
cuando exista infección o colonización por
microorganismos multirresistentes. De no ser
posible el uso de equipos individuales, se debe
desinfectar con cloro 1000 ppm o bien con
alcohol isopropílico (en caso de que el material
no tolere el cloro) todo equipo común entre
pacientes infectados o colonizados y no
infectados o no colonizados. 10.- No ingresar
documentación clínica del paciente a la sala si
está en un aislamiento en habitación
individual en adultos y niños. Nunca poner la
ficha clínica y documentos en la cama del
paciente. 11.- Limitar el transporte del
paciente fuera de la habitación y asegurar las
precauciones necesarias para minimizar el
riesgo de transmisión de microorganismos a
otros pacientes o de contaminar superficies o
equipos. Limitar el ingreso de personal sólo a
lo estrictamente necesario y requerimientos
del paciente. 12.- Al salir de la habitación,
habiéndose retirado guantes y delantal,
higienizar manos, y abrir la puerta con toalla
de papel, que se eliminará dentro de la
habitación, antes de salir. Luego, lavarse una
vez más las manos, fuera de la habitación.
Ambiente protegido:
Corresponden a las precauciones adicionales adoptadas para pacientes inmunocomprometidos,
quienes deben ser ubicados en una habitación que reúna características de aire controlado para
reducir el riesgo de infecciones transmitidas por el aire (habitación con presión positiva y filtros
HEPA, o high efficiency particulate air) para impedir la entrada de microorganismos en suspensión.
Indicación ambiente protegido Requisitos
- Adultos con neutropenia y RAN (recuento 1.- Cumplir precauciones estándar.
absoluto de neutrófilos) ≤ 500. 2.- Habitación individual con puerta cerrada.
- Pacientes con trasplante de médula ósea. 3.- Uso de mascarilla para toda persona que
- Pacientes con trasplante de órgano sólido. entre a la habitación.
- Niños con neutropenia y RAN ≤ 500 e 4.- Paciente no requiere mascarilla, a menos
inmunodeficiencia severa combinada. que salga de la habitación (deberá usar tipo N-
95).
5.- Uso de delantal especial para la atención
clínica (manga larga de un solo uso).
6.- Se prohíbe el ingreso de funcionarios y/o
visitas con cuadro infeccioso activo de
cualquier foco, incluido lesiones cutáneas.
7.- Informar a familiares de los riesgos que el
ambiente normal y las infecciones banales
implican para su pariente.
8.- En hospitalizaciones prolongadas, cautelar
que en el interior de la habitación no se
almacenen elementos de uso personal que
acumulen polvo, como juguetes de género o
peluches; mantener limpios y desinfectados
los utensilios personales que sean lavables,
como consolas de videojuegos, dispositivos
electrónicos de música, otros juguetes, etc.
Solicitar a las familias el uso de juguetes
plásticos y/o lavables. 9.- Rotar los boxes de
aislamiento para permitir aseos terminales de
ellos una vez al mes. El aseo terminal debe ser
realizado sin el paciente en su interior, y debe
ser programado por la supervisora del sector.
10.- Presión positiva (gradiente de presión
entre el interior de la pieza y el pasillo externo
a favor de la salida del aire). 11.- El aire que
ingresa a la habitación debe estar filtrado
(HEPA). 12.- La diferencia de presión debe ser
controlada periódicamente (mantención
preventiva).
Ejecución de procedimientos en general, durante la implementación de precauciones basadas en
la transmisión:
ACTIVIDADES OBSERVACIONES
1. Lávese las manos. Precauciones estándar
Mantiene la asepsia
2. Prepare el equipo necesario, y llévelo a la Asegura el contar con todos los elementos
unidad del paciente. Prepare los dispositivos para realizar adecuadamente el
que correspondan. procedimiento, ya que no se recomienda un
tránsito continuado entre aislamientos.
3. Identifique al paciente verbalmente o Asegura la identificación correcta del paciente
revisando la ficha clínica y/o brazalete, y
confronte con la tarjeta o registro de
identificación. Verifique la indicación médica.
4. Informe al paciente el procedimiento a -De ser posible
realizar. De ser posible, si no hay seguridad de -Disminuye la ansiedad del paciente y sus
que el usuario conozca el motivo del vistas.
aislamiento, infórmele también en relación a -Facilita la adhesión a las precauciones
estos. adicionales implementadas.
Eduque en relación con las medidas que el -Minimiza el riesgo de transgresión a dichas
usuario y sus visitas también deben precauciones adicionales.
incorporar. Refuerce también las indicaciones
al personal a su cargo y otros profesionales.
5. Lávese las manos y colóquese el EPP, Precauciones estándar Asegura el control de la
seleccionado de acuerdo al tipo de infección, y protege al personal de salud de
aislamiento. contaminación.
6. Tras efectuar el procedimiento, lávese las Precauciones estándar Si está aprobado por la
manos y retírese el EPP de acuerdo a respectiva Unidad de IAAS, limpiar y guardar
normativa. Deseche según normas. equipo reutilizable (como antiparras acrílicas).
7. Lávese las manos. Precauciones estándar
8. Registre. Considerar el lugar donde se En caso de una sala de aislamiento por
encuentre la ficha clínica del usuario, según el contacto, la ficha clínica se encontrará
tipo de aislamiento implementado. estrictamente fuera de la habitación; en
algunos casos que no correspondan a
aislamiento de contacto, la ficha podría
encontrarse dentro de la habitación.
Consideraciones finales:
En un aislamiento, la señalización debe consignar el tipo de precaución a utilizar, la fecha de
indicación y la probable fecha de término en un formato institucional.
Al trasladar a un paciente a otra unidad, y que requiera precauciones adicionales, se debe efectuar
con las barreras apropiadas, mientras que el personal del área receptora debe ser informado y
comprender las indicaciones a implementar. Responsabilidad del profesional de enfermería.
El personal que traslada a un paciente con precauciones adicionales no debe ir tocando puertas ni
botones del ascensor con los mismos guantes que atiende al paciente: debe solicitarse
cooperación a otros funcionarios.
En aquellas enfermedades infecciosas que poseen más de un mecanismo de transmisión, recordar
instaurar precauciones combinadas.
Al egreso del paciente, se debe consignar en la epicrisis y en carné de alta el antecedente de
infección o colonización por el agente que corresponda. Responsabilidad médico tratante (el
profesional de enfermería, no obstante, debe corroborar el cumplimiento de esta especificación).
