INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006996
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECÍFICO
NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________________________________________________
EDAD:__________SEXO:___________NÚMERO DE EXPEDIENTE:___________________
SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:___________________________________________________________
CONSULTA EXTERNA______URGENCIAS (N° CAMA)_______HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_______
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI NO .
NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE PROPORCIONA AL PACIENTE ESTA
INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO PROPUESTO:
_________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO PROPUESTO:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
BENEFICIOS:_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
RIESGOS:_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO O DE TRATAMIENTO:______________________________________
_________________________________________________________________________________________________
YO O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE
EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE, ESTOY
ENTERADO DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS ALTERNATIVAS
QUE PUDIERAN SERME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI
CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE SE EFECTUÉ. ASI MISMO DOY LA
AUTORIZACIÓN PARA ATENDER LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO AUTORIZADO,
CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN ESTARÁ SUPERVISADO
DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS
OFICIALES MEXICANAS APLICABLES (NOM 001 Y NOM 234)
______________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR
DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).
_______________________________________ __________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
LUGAR:_______________________FECHA:________________________HORA:____________
• EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y
VOLUNTARIA REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR
ESCRITO LAS ACCIONES DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS,
FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS,
BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.
• EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO
EN EL DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.
• LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA
REALIZAR EL ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA,
REFRENDAR LA CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO;
ASÍ COMO, CUMPLIR CON ORDENAMIENTOS LEGALES.
• EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO
EL PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN
CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.
• EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE,
ANTES DEL ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS, REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS
INHERENTES DERIVADOS DE SU EJECUCIÓN.
• LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON:
INGRESO HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA
GENERAL O REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS
Y TRASPLANTES, INVESTIGACIÓN CLÍNICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACIÓN,
NECROPSIA HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE
ALTO RIESGO.
• LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS
VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL
DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (ARTÍCULOS 1794 A 1823), EL CÓDIGO
CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.
• EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS
FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y
CON EL ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO
TERAPÉUTICO QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL
EXPEDIENTE CLÍNICO. (ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN
MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS.)
• LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL
PACIENTE; YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE
DOCUMENTACIÓN, EL CUAL ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE
SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR
UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.
