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Solicitud de Transcripcion

Este documento es una solicitud para transcribir incapacidades y licencias. Contiene secciones para información del aportante, cotizante y prestación económica.

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victor julio piracoca herrera
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Hoja de

Fecha de solicitud
SOLICITUD PARA TRANSCRIPCIÓN DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DD MM AAAA

INFORMACIÓN DEL APORTANTE


Tipo de
Nombre de la empresa o usuario Número de identificación Ciudad Departamento
identificación

Dirección Teléfono Celular Correo Electrónico

INFORMACIÓN DEL COTIZANTE INFORMACIÓN DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

Tipo de Fondo de No. Días 1


Origen de prestación económica Tipo Fecha Inicio
Número de documento Nombre y Apellido
documento Pensiones otorgados
EG SOAT LM LP Nueva Prórroga DD MM AAAA

NOMBRE DE LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES - ARL:

Información Solicitante Número de Folios * Espacio para ser diligenciado por Cruz Blanca EPS

Firma ________________________________________ Nombre del Funcionario que radica

Nombre
Oficina de Radicación Regional

1
Convenciones del origen de la prestación económica
EG: Enfermedad General SOAT: Accidente de tránsito
LM: Licencia de Maternidad LP: Licencia de Paternidad Fecha de Radicación Número de radicado

Nota:

1. Para realizar su solicitud debe presentar su documentación completa de acuerdo a la lista de chequeo, de * Campos obligatorios por funcionarios EPS
lo contrario no será autorizada.
2. Las incapacidades deberán ser transcritas en los siguientes 90 días calendario a la fecha de su expedición.
3. Las licencias de paternidad deberán presentarse a más tardar a los 30 días siguientes al nacimiento del menor.
4. Presentar el formulario diligenciado en su totalidad, sin tachones ni enmedaduras.
Hoja de

INFORMACIÓN DEL COTIZANTE INFORMACIÓN DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA


Tipo de Fondo de No. Días 1
Origen de prestación económica Tipo Fecha Inicio
Número de documento Nombre y Apellido
documento Pensiones otorgados EG SOAT LM LP Nueva Prórroga DD MM AAAA

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