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clinicos-13037583
Caso clínico: paciente con angina crónica estable y varios factores de riesgo.
Diagnóstico, estratificación pronóstica y tratamiento
El varón de 60 años, remitido a la consulta externa de cardiología por el médico de
familia por «dolor torácico al caminar desde hace medio año», es empleado de banca,
sin alergias conocidas, fumador activo de una cajetilla al día desde 40 años antes y con
antecedente de hipertensión arterial (HTA) mal controlada con tratamiento
farmacológico. También sufre dislipemia y diabetes mellitus (DM), para la que toma
hipoglucemiantes orales. No refiere otros antecedentes de interés y niega antecedentes
familiares de cardiopatía. Su tratamiento habitual es amlodipino 5mg, simvastatina
40mg y metformina 850mg.
Durante el interrogatorio, el paciente explicó que, desde aproximadamente 4 meses
antes, tenía dolor torácico de características opresivas, irradiado al cuello, con sensación
acompañante de falta de aire, y que aparecía cuando realizaba esfuerzos moderados
como subir más de dos pisos de escaleras o en momentos de estrés laboral importante;
que esta molestia desaparecía tras reposar unos 5min, y que el nivel de esfuerzo al que
se iniciaba no se había modificado. No presentaba síntomas que indicaran insuficiencia
cardiaca y negaba tener palpitaciones. En cambio, sí tenía molestias en ambas
pantorrillas cuando caminaba más de cuatro o cinco manzanas, y su mujer explicó que,
desde hacía años, «ronca y se queda dormido leyendo elperiódic».
La exploración física muestra a un varón de constitución pícnica, con una obesidad de
predominio central (talla, 167cm; peso, 100kg; índice de masa corporal=35,8). Su
presión arterial era de 155/95mgHg y la frecuencia cardiaca, 89 lpm. La auscultación
cardiaca reveló tonos apagados, rítmicos, con soplo suave en la punta, sin frémito
asociado. Ambos hemitórax se expandían con normalidad y no había ruidos agregados a
la auscultación respiratoria. El abdomen era globuloso y blando al tacto, sin signos de
congestión venosa en el examen físico. Los pulsos se palpaban con normalidad y eran
simétricos, salvo el pulso pedio de ambos pies, débil.
En la misma consulta se realizó un electrocardiograma (ECG), que muestra un ritmo
sinusal con una extrasístole auricular: PR, 150ms; eje, 30°; QT, 360ms; ondas Q y T
aplanadas en DIII
Con la sospecha diagnóstica de angina de primera presentación estable, y dadas su
frecuencia cardiaca y sus cifras de presión arterial, se añadió ácido acetilsalicílico
100mg y bisoprolol 5mg a su tratamiento y se solicitó una prueba de esfuerzo, una
analítica sanguínea completa, una radiografía y una ecocardiografía. También se solicitó
valoración por neumología para el estudio de un posible síndrome de apnea obstructiva
del sueño (SAOS).
La ergometría resultó clínica y eléctricamente positiva para isquemia miocárdica al
comienzo del tercer estadio según el protocolo de Bruce (7 MET 105x’, infradesnivel
horizontal de 1mg en V4-V6). Una ecocardiografía (limitada por una ventana acústica
deficiente) mostró un ventrículo izquierdo (VI) de aspecto globuloso, ligeramente
dilatado y con ligera hipertrofia septal. Se detectó una marcada hipocinesia inferior y
septal basal y una función sistólica general de ligera a moderadamente reducida
(Simpson biplanar, 45%). La aurícula izquierda estaba ligeramente dilatada y la válvula
mitral, de aspecto normal, tenía una insuficiencia moderada central. La raíz y la válvula
aórtica eran normales. Se registró una ligera insuficiencia tricuspídea funcional que
permitió estimar una presión pulmonar sistólica en la franja superior de la normalidad.
La analítica sanguínea descartó alteraciones de ionograma, función hepática, proteínas
totales, hematimetría y recuento leucocitario, mientras que la función renal estaba
alterada (urea, 10,2mg/dl; creatinina, 132mg/dl; filtrado glomerular, 49,4ml/min/m2).
La glucohemoglobina era del 8,6% y el perfil lipídico mostraba colesterol total en
160mg/dl (colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, 31mg/dl; colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad, 90mg/dl) y trigliceridemia de 195mg/dl. La radiografía
mostraba una discreta cardiomegalia y los campos pulmonares libres. Por su parte, el
neumólogo indicó la realización de una polisomnografía convencional después de
obtener un índice de apneashipopneas de 24. Dadas las alteraciones de la contractilidad
sobre la cara inferior y la inespecificidad de los cambios de la ergometría convencional,
se decidió realizar una cardiorresonancia, que demostró la viabilidad del territorio
inferior
Unos días después, volvió a acudir a consulta, donde se le explicó el resultado del
cateterismo y las distintas opciones de tratamiento. Inicialmente se decidió realizar una
revascularización quirúrgica, por lo que se solicitó el estudio preoperatorio, en el que
destacan unas pruebas de función respiratoria con ligera obstrucción al flujo aéreo, que
mejoró con broncodilatadores (capacidad vital forzada, 3,11 l [78%]; fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), 2,05 l [71%]), y una ecografía de troncos
supraaórticos, que objetivó placas de ateroma pequeñas, lisas y calcificadas en ambas
bifurcaciones carotídeas, de 2mm de espesor, sin que se apreciaran alteraciones en las
velocidades que indicaran estenosis hemodinámicamente significativas en el estudio
Doppler.
El paciente, cuya adherencia a las medidas higiénico-dietéticas ha sido más bien escasa
(aunque ha referido comer sin sal, no ha perdido peso y sigue fumando unos 10
cigarrillos al día), es reacio a la intervención quirúrgica, por lo que finalmente se
propuso un intervencionismo coronario sobre la coronaria derecha, vaso que ocasionaba
las alteraciones ecocardiográficas y la isquemia en la cardiorresonancia magnética. Se
realizó una angioplastia por vía radial derecha de la lesión de la coronaria derecha, que
se predilató con balón de corte, y se implantó un stent farmacoactivo de 3×36mg, con
buen resultado final y sin complicaciones
En la siguiente visita de control tras el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), el
paciente seguía con angina de grandes esfuerzos con el tratamiento previamente descrito
(doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, bisoprolol 10mg, parche
de nitratos 10mg, simvastatina 40mg, metformina 850mg y omeprazol 20mg). Dado que
su frecuencia cardiaca en la visita era de 58 lpm, se añadió ranolazina, y al no estar
adecuadamente controladas la presión arterial y las glucemias, se añadió ramipril y se
intensificó el tratamiento hipoglucemiante. Posteriormente, durante su seguimiento, se
ha realizado una ergometría a los 6 meses de la angioplastia, que ha resultado clínica y
eléctricamente negativa al nivel de esfuerzo alcanzado por la media de los pacientes de
su edad y sexo, y una ecocardiografía de control, en la que el VI ha recuperado su
morfología habitual, con una hipocinesia circunscrita a la región basal inferior y una
hipertrofia septal de grado ligero. La función sistólica está conservada (el 65% por
Simpson biplanar) y no hay datos de disfunción diastólica. Además, la válvula mitral,
de velos finos, presenta ahora una ligera regurgitación protosistólica, a diferencia del
estudio previo, y la estimación de la presión pulmonarsistólica es normal (25mgHg).
En resumen, se trata de un varón de 70 años con angina estable de mala respuesta inicial
al tratamiento médico y múltiples factores de riesgo cardiovascular, vasculopatía
periférica, insuficiencia renal moderada y probable SAOS, con enfermedad coronaria de
tres vasos y función ventricular conservada, por lo que se optó por revascularizar la
lesión más crítica, pues el paciente rechazaba la opción quirúrgica. Desde entonces, el
paciente ha permanecido asintomático de su angina y mantiene una adherencia a los
cambios de estilo de vida más bien pobre, como muchos pacientes en la práctica clínica
habitual.
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S1131358712700717
Caso clínico 3: proceso de atención de enfermeria a un paciente con insuficiencia renal
aguda
Correspondencia:
Sonia Guerrero Carreño
Servicio de Nefrología,
Urología y Diálisis
Hospital Clínic
C/Villarroel 170
08032 Barcelona
e-mail:
[email protected]
RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología del Hospital Clínic
remitido desde la Clínica Platón por presentar tos de 10 días de evolución, niveles de
creatinina en sangre de 14 mg/dl y oligoanuria sin globo vesical. Tras varias semanas
hospitalizado es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente
progresiva, causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, que requiere
inicio de varias sesiones de Plasmaféresis (PF) alternadas con Hemodiálisis (HD). Es
dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la función renal con HD de forma
definitiva.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Antecedentes familiares sin interés.
Antecedentes personales:
• EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias)
• Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2002
• Herniorrafia por hidrocele hace años
EXPLORACIÓN FÍSICA
Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. PA: 130/80; FC: 84; Tª:
36,3ºC. No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No
signos de globo vesical.
ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clínica Platón por presentar cuadro de
tos de 10 días de evolución acompañado de oligoanuria sin globo vesical. Allí se le
realiza analítica objetivándose creatinina de 14 mg/dl y se coloca sonda vesical por
endoscopia, apreciándose estenosis de uretra que precisa dilatación. Tras realizar
sondaje vesical se inicia tratamiento con sueroterapia y furosemida. A pesar de ello,
continúa oligoanúrico, por lo que es trasladado al Hospital Clínic para diagnóstico y
tratamiento.
A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de
creatinina. Se decide la colocación de un catéter central en la vena yugular e inicio de
HD diaria para corregir los valores de creatinina.
Se realiza una ecografía abdominal donde se objetiva dilatación de vías excretoras, lo
que hace pensar que haya obstrucción a nivel de vías urinarias y esto provoque la
oliguria. En principio, el diagnóstico inicial se encamina hacia una IRA rápidamente
progresiva de causa obstructiva, que se descarta posteriormente con la realización de
una urografía por resonancia magnética (donde no se observa obstrucción de vías
urinarias) y estudio etiológico, en el que se evidencia un número elevado de anticuerpos
anti-MBG, hematuria macroscópica, leucocituria y proteinuria.
Ante estos resultados se hace el diagnóstico de IRA rápidamente progresiva por
Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, iniciándose tratamiento inmunosupresor
con prednisona y ciclofosfamida. Se programan sesiones de PF alternadas con HD,
siendo bien tolerado por el paciente.
Dadas las dificultades que presentó el paciente para la realización del sondaje vesical y
las manipulaciones de la vía urinaria mediante dilataciones endoscópicas se realiza
urinocultivo de control, el cual resulta positivo por estafilococo aureus resistente. Se
realiza posteriormente frotis nasal comprobándose colonización por dicho germen, por
lo que se inicia tratamiento tópico y se procede al protocolo de aislamiento por
MARSA.
Durante el ingreso se le realiza una biopsia renal, los resultados de la cual informan de
la evolución no favorable y difícilmente reversible de la función renal, a pesar de las
sesiones de PF. Tras finalizar el tratamiento con PF se realiza una valoración definitiva
en la que se informa al paciente del estado de la función renal y de la posibilidad de
tratamiento sustitutivo con HD definitivamente. Se le da de alta dado su buen estado
general y la buena tolerancia al tratamiento, debiendo seguir en programa de HD.
PLAN DE CUIDADOS
Realizado a partir de la recogida de datos y la valoración de las 14 necesidades básicas
según Virginia Henderson.
Necesidad de respirar
Exfumador de 10 cigarrillos al día desde que se le diagnosticó un probable EPOC (no se
dispone de informes ni funcionalismo respiratorio). Sin tratamiento actual. A su ingreso
vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de tórax sin
alteraciones.
Necesidad de nutrición e hidratación
A su ingreso pesa 69,4 kg y mide 170 cm. Buen aspecto de piel y mucosas. En casa
sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una
adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias.
Manifiesta estar preocupado y confuso acerca de qué alimentos puede comer y cuales
no, ya que las enfermeras le han comentado que a partir de ahora tiene que seguir una
dieta porque tiene el K+ alto y su riñón no puede eliminarlo. Refiere no tener problemas
para seguir una dieta si eso le va a ayudar con su enfermedad, pero no sabe si sabrá
hacerlo bien: “ahora que estoy ingresado me traen la dieta que debo comer, pero cuando
me vaya de alta no sé si lo voy a hacer bien”.
Necesidad de eliminación
Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.
Eliminación urinaria: oligoanuria. El paciente muestra mucha preocupación en este
sentido y no entiende qué le está pasando: “los médicos no lo tienen claro y esto me
preocupa, dicen que no saben qué le ha pasado a mis riñones. Yo creo que sí lo saben
pero no me lo quieren decir”.
Necesidad de movimiento
Autónomo. Alineación corporal correcta. Realiza actividades físicas de esfuerzo
moderado, trabajando y cultivando sus tierras durante los fines de semana. El resto de la
semana acostumbra a dar largos paseos con su esposa.
Necesidad de descanso y sueño
Sueño reparador, suele dormir 7 horas diarias despertándose descansado y relajado.
Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, a veces se despierta angustiado porque
tiene miedo a cómo va a evolucionar la enfermedad. Profundizando en el tema, el
paciente refiere tener miedo a un proceso neoplásico: “Oigo hablar a los médicos y no
entiendo nada. He dejado de orinar, mi riñón ha dejado de funcionar y eso me
preocupa...y como tuve un cáncer de próstata, tengo miedo a que se haya reproducido y
se haya extendido al riñón”.
Necesidad de vestirse/desvestirse
Independiente. Utiliza ropa cómoda acorde a las actividades que realiza.
Necesidad de termorregulación
A su ingreso presenta ligera febrícula (37,2ºC). Dos días después presenta fiebre de
38ºC, se cursan hemocultivos y urinocultivo. Cede la fiebre tras administración de
antitérmicos.
Necesidad de higiene y protección de la piel
Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel y mucosas. Ducha una
vez al día. Higiene bucal 2 veces al día. Uñas cortas y limpias.
Desde hace unos días refiere presentar sensación de acolchamiento en manos y pies.
También refiere tener picores por todo el cuerpo que le ponen muy nervioso y siente la
necesidad imperiosa de rascarse.
Portador de vía periférica corta y un catéter yugular para HD. Durante el ingreso se ha
tenido que recambiar en varias ocasiones por problemas de flujo insuficiente durante la
HD.
Necesidad de evitar peligros
Consciente y orientado. Muy colaborador. Atiende a todo lo que se le explica y, a pesar
de estar angustiado con su estado de salud, adopta una actitud colaboradora ante el
tratamiento y, sobretodo, ante las técnicas de depuración extracorpórea, ya que refiere
tenerles mucho respeto.
Necesidad de comunicarse
Funcionamiento adecuado de los órganos de los sentidos. Se define como una persona
extrovertida, se comunica con facilidad. Su principal persona de apoyo es su esposa:
“ella también está preocupada pero no lo muestra, me da ánimo y se que ella también lo
necesita, pero yo no puedo dárselo y actuar como si nada pasara. Todo esto me supera y
yo ya soy muy mayor...”
Necesidad de vivir según sus creencias y valores
Católico no practicante.
Necesidad de trabajo y realización
Jubilado desde los 65 años. Refiere haberse habituado muy bien a su situación actual:
“Ahora tengo todo el tiempo para hacer lo que me apetece...”
Casi cada fin de semana se dedica a cultivar sus tierras que tiene a las afueras de
Barcelona. Esto le distrae mucho y le hace sentirse útil. Ahora está preocupado porque
no sabe si podrá seguir haciéndolo.
Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas
Desde su jubilación la actividad diaria consiste en ayudar a su mujer con las tareas del
hogar y, en los ratos libres, le gusta leer el periódico deportivo, ver la TV y escuchar la
radio. Acostumbra a dar largos paseos con su mujer y, casi cada día, acude a un club
donde se reúne con sus amigos para jugar al dominó, las cartas... y comentar los
partidos de fútbol. De vez en cuando practica la caza con su familia.
Verbaliza que desde que ha ingresado echa de menos todo lo que hacía y, aunque está
todo el día de un lado para otro, se aburre. Comenta que: “cuando más me aburro es
cuando voy a hacer Hemodiálisis, ya que estoy 4 horas en la Unidad sin poder hacer
nada, allí no hay TV ni dejan pasar a mi familia”. Esta sensación se acentúa con el
aislamiento por MARSA, ya que hasta ahora daba paseos por la unidad, hablaba con las
enfermeras, etc.
Necesidad de aprendizaje
Muestra interés por todo lo que le está ocurriendo y pregunta constantemente acerca del
tratamiento con Hemodiálisis.
ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS
Paciente de 71 años, está casado, vive con su mujer y tiene 3 hijos con los que mantiene
buenas relaciones. Está jubilado desde los 65 años y dice haberse habituado muy bien a
su situación actual.
Sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una
adecuada ingesta de líquidos. A raíz de su enfermedad se ve obligado a seguir una dieta
más estricta, lo que dice no importarle si eso le va a ayudar, aunque refiere estar confuso
acerca de qué alimentos puede comer y cuáles no. Le preocupa no saber si lo va a hacer
bien cuando se marche de alta.
En todo momento se muestra muy preocupado y angustiado por su situación actual y la
evolución tan rápida de su enfermedad. Refiere que desde su ingreso no puede conciliar
el sueño y se despierta varias veces en la noche pensando en todo lo que se le ha venido
encima en tan poco tiempo. Manifiesta verbalmente tener miedo a la evolución y
desenlace de su enfermedad, ya que relaciona todo este proceso con una complicación
de un “cáncer de próstata” (según el paciente) del que fue intervenido hace un año.
Desde su jubilación su actividad diaria consistía en ayudar a su mujer con las tareas del
hogar y, en su tiempo libre, ver la TV, escuchar la radio y salir a pasear con su mujer.
Casi a diario va a un club donde se reúne con sus amigos para jugar a las cartas, al
dominó o comentar los partidos de fútbol. Los fines de semana los dedica a trabajar y
cultivar sus tierras, cosa que le distrae y le hace sentirse útil.
Desde su ingreso afirma aburrirse mucho y, aunque está todo el día de un lado para otro
debido a las pruebas que le están haciendo, la HD y la PF, su actividad diaria se limita a
ver la TV y dar vueltas por la Unidad. El hecho de hacer HD en la UCI es lo que más le
aburre ya que está 4h sin hacer nada, no puede ver la TV ni estar con su familia,
situación que se acentúa con el aislamiento por MARSA. Comenta que “si pudiera
distraerme de alguna manera no pensaría tanto en todo lo que le está pasando”.
Muestra interés en todo lo que le está pasando y atiende a todas las explicaciones que se
le dan acerca de su enfermedad. Por lo demás, tiene todas sus necesidades satisfechas y
es un hombre independiente que cuenta con el apoyo de su mujer e hijos.
EVALUACIÓN GENERAL
Durante su estancia en el hospital, el paciente no presenta signos de infección del catéter
vascular de HD a pesar de haber precisado varios recambios por no conseguir flujos
óptimos durante la HD. Tampoco ha presentado signos de flebitis de la vía periférica.
Ha precisado aislamiento respiratorio por infección nasal y urinaria por MARSA, la
cual ha seguido una evolución favorable negativizándose los cultivos realizados previos
al alta.
No ha presentado complicaciones tras la realización de la biopsia renal manteniendo el
hematocrito y las constantes vitales dentro de la normalidad. Ha conservado la
integridad cutánea durante su ingreso, comentando que ha notado mucha mejoría tras
los consejos que le dimos para el cuidado de la piel y el alivio del prurito.
Durante su ingreso se ha dado al paciente toda la información referente a su enfermedad
consiguiendo disminuir (aunque no eliminar) su temor. Refiere que le cuesta conciliar el
sueño pero cuando se duerme lo mantiene durante toda la noche. Le ha aliviado la idea
que su enfermedad no se tratara de un proceso neoplásico y acepta con resignación el
que tenga que vivir “a expensas de una máquina” (según nos comenta él mismo). Le ha
ayudado mucho el que enfermería le explicara de forma comprensible todo lo que los
médicos le decían, y nos agradece que siempre hayamos tenido un momento para estar a
su lado, sobretodo durante las sesiones de HD.
Nos comenta que ya no le preocupa tanto si seguirá correctamente la dieta. Asegura que
sabrá hacerlo si respeta los aspectos básicos que le hemos enseñado e irá aprendiendo
“sobre la marcha”.
En cuanto al aburrimiento durante su hospitalización comenta que le ha ayudado a
entretenerse el tener una radio y poder llevársela a las sesiones de HD y PF, las visitas
de su familia y las charlas que ha mantenido con el personal de enfermería.
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