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POSGRADO EN AUDITORÍA MÉDICA

DR. PABLO RIVERA
2019

TRABAJO FINAL INTEGRADOR

Auditoria Médica en Internación Domiciliaria

“Bienvenido a casa”

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ÍNDICE

1. Resumen – Planteamiento del problema Pág. 3

2. Introducción Pág. 4

2.1 Atención y Hospitalización Domiciliaria Pág. 5

2.2 Pautas de admisión a ID Pág. 5

3. Desarrollo Pág. 7

3.1 Reseña histórica Pág. 8

3.2 La situación en Argentina Pág. 9

3.3 Marco Regulatorio Pág. 9

3.4 Sistema público de salud vs. Medicina Prepaga Pág. 9

3.5 Dependencia Pág. 9

3.6 Patologías prevalentes en ID Pág. 10

3.7 Complicaciones de la ID Pág. 11

3.8 La Auditoría en la ID Pág. 14

3.9 Estándares de calidad Pág. 20

3.9.1 Componentes de mejora continua Pág. 22

3.10 Finalización del servicio Pág. 23

3.11 Satisfacción del paciente Pág. 24

4. Conclusiones Pág. 26

5. Bibliografía Pág. 28

2
1. RESUMEN

El objetivo de este trabajo es demostrar que la Auditoria Médica tiene importancia capital
de realizada en forma integral, intrahospitalariamente y acompañando el proceso de
salud de la persona en el contexto extrahospitalario.

La Internación Domiciliaria es una continuidad asistencial extramuros de todo hospital

moderno, teniendo en cuenta el paciente, su entorno familiar, las características
psicosociales, culturales e individuales buscando una rápida recuperación para su
inserción al entorno.

El cambio de paradigma del modelo tradicional biomédico al modelo biopsicosocial de

Engel, y al modelo etnocultural, plantea, en el primero que la enfermedad no está
separada de la persona ni la persona de su medio ambiente, globalizando el enfoque
del paciente, y el segundo agrega a este modelo el componente cultural y las creencias.
Estos aspectos determinan la forma de entender al paciente, la enfermedad y las
intervenciones terapéuticas, permitiendo un enfoque holístico. En las dos últimas
décadas diversos factores han contribuido a esta tendencia; entre ellos el aumento del
costo de la atención sanitaria, el envejecimiento de la población y la mejora en la calidad
de vida.

Con la Auditoría Médica se desea establecer si lo que se ha hecho, está de acuerdo con
lo recomendado (eficiencia) y si está bien ejecutado (eficacia). Si ello no se comprobara,
se recomendará mejorar las normas vigentes, (implementación o mejoramiento de los
Manuales de Normas y Procedimientos, Reglamentos de Organización y Funciones,
Protocolos de Atención, etc).

Palabras clave: Internación Domiciliaria, Auditoría, calidad, Atención domiciliaria.

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2. INTRODUCCIÓN

La Medicina Domiciliaria (2007, Hospital Italiano de Bs. As.) es una forma de asistencia
sanitaria que tiene como fin acortar, o en su caso evitar, la estancia de un paciente en
el hospital, proporcionándole una asistencia de rango hospitalario en su propio domicilio
por un equipo cualificado. Hay veces que los enfermos ingresados en el hospital no se
ajustan al patrón de enfermo agudo, siendo ésta la carencia de un centro Socio-
Sanitario.

El objetivo de la sanidad es el paciente, hay que ofrecerle asistencia sanitaria con un

enfoque sistemático de alta Calidad, junto con la Eficacia, Efectividad y Eficiencia de la
asistencia hospitalaria, para obtener la satisfacción del paciente.

La Internación Domiciliaria obliga a una relación más Humanitaria entre “Paciente

Familia- Equipo de Salud”, lo cual abre un enorme campo de perspectivas y potenciales
acciones; en tanto que obliga a considerar al sujeto como parte de un grupo, lleva a
examinar no solo su cuerpo sino también su entorno, sus vínculos y los procesos
sociales y productivos en que está involucrado.

La Auditoría Médica, o sistémica es una disciplina o campo de acción (como la salud

pública) que se nutre de una serie de disciplinas subsidiarias, como desarrollo
organizacional, estadística y tecnología o inteligencia del conocimiento. Su misión es
evaluar, comparar y contraponer conocimientos, con herramientas precisas, buscando
una meta: mejorar la CALIDAD de la atención médica. La calidad médica es el conjunto
de especificaciones y características de un producto o servicio referidas a su capacidad
de satisfacer las necesidades que se conocen o presuponen.

Debemos aceptar que todo cuanto sucede dentro del proceso de la atención médica es
susceptible de ser mensurable, para la búsqueda, además del mejor rendimiento al
menor costo.

Contamos con un ciclo de Auditoria Médica, donde empezamos con lo que queremos
lograr, con lo que estamos logrando, si no lo estamos logrando, si estamos haciendo las
cosas para mejorarlo y si lo hicimos mejor, según Blaker y otros, RCN Institute, Royal
Collage of Nursing, NICE del NHS, etc.

La Auditoria de Terreno se realiza tanto para los controles de Calidad como para verificar
que las prestaciones facturadas se realicen. También estas Auditorias Médicas se
realizan con el fin de evaluar la idoneidad de los prestadores en caso que las
prestaciones sean realizadas en Domicilio para Pacientes en Internación Domiciliaria o
en Instituciones de Rehabilitación. Tienen como propósito:

- Adecuar las Prestaciones a las necesidades de la enfermedad del paciente y la

situación clínica del mismo.
- Certificar las condiciones edilicias y de comodidad en que las mismas se
realizan.
- Comprobar la idoneidad de los prestadores actuantes.

Entre los objetivos de la internación domiciliaria se puede destacar:

- Objetivos Generales: Mejorar la calidad humana de la asistencia especializada.

4
 - Objetivos Específicos: Estimular el bienestar de los pacientes en su entorno
familiar, evitando así el estrés de la estructura rígida del Hospital, recordemos,
que no sólo para él, sino para todo su componente familiar. También fomenta la
educación sanitaria del paciente y su autocuidado y del conjunto familiar, ya que
el trato es más personalizado y directo.

2.1 ATENCIÓN Y HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA

Hay diversas maneras de atender a un paciente a domicilio:

- Atención domiciliaria: está dirigida a cubrir las necesidades de salud de aquellas

personas (ancianos, inválidos, enfermos) que, sin precisar ingreso hospitalario,
requieren una atención y un seguimiento continuado que les permita conseguir el grado
de autonomía y la calidad de vida óptimos, en virtud del problema de salud que
presentan.

- Hospitalización a domicilio: organización de un servicio dependiente del hospital que

colabora como complemento de las medidas terapéuticas de éste realizadas en el propio
domicilio del paciente, mediante el trabajo de un equipo especializado procedente del
centro hospitalario con medios técnicos suficientes para poder sustituir a éste.

2.2 PAUTAS DE ADMISIÓN A INTERNACIÓN DOMICILIARIA

Según resolución 704/2000 del Ministerio de Salud de la Nación los requisitos que debe
cumplirse son los siguientes:

1. Paciente clínicamente estable.

2. Patología que pueda tratarse en domicilio.

3. Consentimiento informado por el paciente, familiar o tutor.

4. Condiciones habitacionales acordes a los requerimientos del paciente.

5. Nivel de alarma, contención y capacidad de resolución frente a situaciones de

desestabilización luego de capacitación y educación familiar.

6. Capacidad de interacción y cooperación con el equipo de salud.

7. Presencia de mecanismos adecuados de derivación con establecimientos

asistenciales de internación.

El médico admisor del prestador de internación domiciliaria cumple, entre otras

funciones, con la evaluación de que se cumplan todos estos puntos para ingresar al
programa.

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FIGURA 1. Flujo de pacientes que ingresan al programa de Medicina Domiciliaria.

Se ha expuesto algunos conceptos sobre la Auditoria Médica y Calidad Médica. Hay

que añadir la definición de la Medicina Basada en la Evidencia donde busca la
integración de la mejor evidencia de la investigación con la experiencia clínica y,
asimismo con los valores de los pacientes (Sackett, 1992).

Desarrollaremos los conceptos mencionados y aplicaremos sobre casos de pacientes

que son admitidos para un seguimiento con Internación Domiciliaria.

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3. DESARROLLO

En nuestro país, según el Censo 2001, de los 36.260.130 habitantes censados 3.587620
tienen 65 años de edad o más, y por diversas razones hay un incremento exponencial
en instituciones hospitalarias y no hospitalarias.

Los principios que guían las pautas del modelo de atención domiciliaria son los
siguientes:

1. Un servicio diseñado a prestar atención individualizada.

2. Participación de la familia en el cuidado del enfermo.

3. Oportunidad de elegir el servicio de salud disponible.

4. Ofrecer un servicio de calidad a un costo adecuado.

5. Mantener una continuidad en el cuidado (Gursanski, Harvey & Kennedy, 2003).

Figura 2. Población estructura por edad y sexo.

7
Figura 3. Porcentaje de personas usuarios de ID.

3.1 RESEÑA HISTÓRICA

El cuidado en la comunidad no es un concepto nuevo en el campo de la enfermería.

Esta ha tenido un papel vital en la comunidad desde mediados y finales del siglo XIX,
cuando las enfermeras visitantes cuidaban de los pobres y los enfermos en sus hogares
y sus comunidades, además de educar a sus pacientes y familiares.

La idea principal del cuidado en atención domiciliaria es que “en su intervención se

puedan reducir infecciones y mejorar el estado de salud de un grupo de ciudadanos”
(Smeltzer, S., & Bare, B., 2002).

Atender a un paciente en su domicilio no es una situación excepcional en la historia de

la medicina. De hecho, hasta el siglo pasado una gran parte de los procedimientos del
personal de salud se desarrollaban en el domicilio del paciente. La gente nacía,
enfermaba y moría en su propia cama. El hospital era para los pobres, los moribundos
o los enajenados. Durante este siglo se ha desarrollado una cultura hospitalaria, en la
que se ha extendido la creencia de la importancia de los hospitales en el tratamiento de
cualquier problema de salud.

Según Carbajal (2000) la internación domiciliaria tiene antecedentes muy antiguos; de

hecho puede ser considerada como el resultado del proceso de profesionalización del
cuidado que desde siempre los familiares, vecinos y amigos han dado a las personas
enfermas.

El sistema más antiguo de atención domiciliaria fue el del Boston Dispensary, iniciado
en 1796. La primera noción de internación domiciliaria la introdujo el Dr. Bluestone del
Hospital Montefiori, en 1947, en Nueva York, como una extensión del hospital hacia el
domicilio del paciente. Los objetivos para crear esta primera unidad en el mundo fueron
descongestionar las salas hospitalarias y brindar a los pacientes un ambiente más
humano y favorable para su recuperación. Más tarde, en 1960, en Canadá, aparecen
unidades orientadas a pacientes quirúrgicos dados de alta tempranamente. En 1987 se
realiza una experiencia piloto con 3 hospitales en Montreal, para la administración de
antibióticos en domicilio (Hospital Extra Mural). En Europa, el Hospital Tenon en París
fue el primero en crear una unidad en 1951. En 1957, se estableció el Santé Service,
organización no gubernamental sin fines de lucro que aún hoy sigue prestando
asistencia socio-sanitaria a domicilio a pacientes con enfermedades crónicas y
terminales. En el Reino Unido, fue introducida, en 1965, con el nombre de “Hospital Care
Home”. En Alemania y Suecia se desarrolló durante los años setenta, y en Italia recién
a comienzos de los años ochenta, con el nombre de “Ospedalizzacione a Domicilio”.

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Desde 1996, la Oficina Europea de la OMS coordina “From Hospital to Home
HealthCare”. En España, en 1983, el Senado aprobó una moción en la que se reconoce
la necesidad de crear las Unidades de Hospitalización en Domicilio como parte de la
seguridad social.

En Argentina, la primera incursión en programas de internación domiciliaria la realizó el

Hospital Privado de la Comunidad de Mar del Plata, que continúa actualmente con el
servicio. Asimismo, el Hospital Castex de San Martín lo implementó para el servicio de
traumatología. En 1991 la empresa “En Casa”, conformada por médicos Clínicos del
Hospital Italiano en asociación con otros profesionales, emprende este desafió que
luego sería imitado por otras empresas privadas para brindar el servicio a prepagas,
Obras sociales, mutuales y pacientes privados.

3.2 LA SITUACIÓN EN ARGENTINA

La internación domiciliaria pone una vez más en evidencia la asimetría en el sistema de

salud. Por este motivo nos hemos propuesto distinguir la situación actual según se trate
de un afiliado a empresa de medicina prepaga, beneficiario de seguro social de salud o
paciente del hospital público.

3.3 MARCO REGULATORIO

La internación domiciliaria es una modalidad asistencial, que en nuestro país se

incorpora al programa nacional de la garantía de calidad: “Resolución 704/2000”. El
Ministerio de Salud por Resolución 623/2018 ha procedido a remitir al Congreso de la
Nación, como propuesta del Poder Ejecutivo, un proyecto de ley para la creación de una
Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AGNET), con el objetivo de
brindar un marco explícito, objetivo y transparente a las políticas de cobertura de las
tecnologías sanitarias.

3.4 SISTEMA PÚBLICO DE SALUD VS. MEDICINA PREPAGA

La internación domiciliaria es un ejemplo más de la precariedad del sistema público de

salud. Los pacientes sin Obra Social no pueden externarse con internación domiciliaria
a cargo del sistema municipal, provincial o nacional a pesar de que se cumplan con
todos los criterios de inclusión para organizarse una ID. Es así que, por ejemplo,
pacientes con trombosis venosa profunda terminan internados hasta encontrarse en
rango de anticoagulación oral. Sin lugar a dudas los programas de internación
domiciliaria más desarrollado son los organizados por las empresas de medicina
prepaga. La adecuada gestión y auditoría médica, sumada a monitoreo de satisfacción
del afiliado hacen que el sistema haya crecido exponencialmente.

3.5 DEPENDENCIA

De acuerdo a su dependencia administrativa y funcional, los servicios de Internación

Domiciliaria pueden ser:

1. Servicio dependiente de un hospital: propios o contratados.

o De nivel 1 de riesgo: podrá depender de la Dirección.
o De nivel 2 de riesgo podrá depender del área de Internación
Programática Ambulatoria.

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 2. Servicio dependiente de institución privada.
3. Servicio dependiente de Obra Social o Mutual/Prepaga.
4. Servicio privado.

En la actualidad, empresas de todo el país se encuentran agrupadas en la “Cámara

Argentina de Empresas de Internación Domiciliaria” (CADEID). Otras en cambio, son
emprendimientos independientes. Las incluídas en la CADEID cumplen con las
disposiciones legales vigentes tanto del Ministerio de Salud de la Nación como de la
Superintendencia de Servicios de Salud, así como también de los organismos rectores
con incumbencia en sus jurisdicciones de trabajo.

Todos aquellos servicios que no sean propios de un hospital deben contar con las
inscripciones y habilitaciones que las diferentes jurisdicciones y organismos
competentes así lo requieran.

3.6 PATOLOGÍAS PREVALENTES EN INTERNACIÓN DOMICILIARIA

Los pacientes que requieren atención domiciliaria presentan junto a otras patologías
algún motivo o dificultad para acudir al centro sanitario. Las principales causas que
generan la atención domiciliaria son:

1. Paciente encamado con sus consecuentes complicaciones (ulceras, incontinencia,

etc.).

2. Paciente terminal por enfermedad neoplásica y otras patologías.

3. Minusvalías físicas, amputación, ceguera, entre otras.

4. Minusvalías psíquicas, demencias, etc.

5. Problemas crónicos en fase avanzada (poliartrosis).

6. Trastornos de la nutrición y la deglución (sondaje nasogástrico).

7. Insuficiencia respiratoria crónica (oxigenoterapia).

8. Alteraciones de la movilidad.

9. Intervenciones quirúrgicas y cuidados post-hospitalarios.

10. Problemas neurológicas (accidente vascular cerebral, esclerosis múltiple, etc.).

11. Ancianidad.

Las modalidades de atención son los cuidados agudos y los crónicos. Dentro de los
cuidados agudos, denominados habitualmente “internación domiciliaria”, los pacientes
provienen, en un 90%, de una internación hospitalaria y utilizan los cuidados
domiciliarios para permitir la continuidad de la atención en el contexto de un alta precoz.
El otro 10% se genera principalmente en las centrales de emergencias, constituyendo
la modalidad que evita la internación hospitalaria.

La evaluación exhaustiva, y meticulosa del paciente permitirá la adecuada planificación

de la atención y garantizará el éxito de la gestión.

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Se pueden definir tres niveles de atención:

1. Paciente independiente: La valoración y la respuesta del tratamiento requiere de

enfermería para cuidados integrales, que acompañan la rehabilitación,
promoción, prevención de complicaciones en su patología de base o de
enfermedades secundarias.
2. Paciente semi-independiente: Requiere cuidados integrales con procedimientos
invasivos y no invasivos, valoración, evolución y respuestas al tratamiento, con
seguimiento médico
3. Paciente dependiente: Requiere de tratamientos invasivos y no invasivos con la
aplicación tecnológica, cuidados integrales, valoración, evolución y respuestas
al tratamiento con seguimiento médico y de las especialidades que lo
determinen.

3.7 COMPLICACIONES DE LA INTERNACIÓN DOMICILIARIA

La internación domiciliaria plantea nuevos desafíos en términos de seguridad de los

pacientes y de responsabilidad profesional. En sus casas, son los pacientes y sus
familias quienes controlan el ámbito de atención, requiriendo una participación activa de
los mismos en el desarrollo del plan de cuidados. Muchas decisiones deben ser tomadas
en soledad y, a diferencia de los que ocurre en el ámbito de internación, la supervisión
directa sobre el personal, los equipos y la documentación médica en el domicilio es
limitada. Por otra parte, la regulación de esta prestación todavía es pobre. Estos factores
aumentan el riesgo de que algunos problemas, errores y peligros no sean detectados ni
notificados.

Podemos enumerar las siguientes causas de demandas en internación domiciliaria:

- No detectar una condición durante la admisión o el tratamiento.

- No notificar al médico cambios en la condición del paciente.
- Falla en la instrucción de los pacientes/familias.
- Caídas.
- Mal manejo úlceras por decúbito.
- Inadecuado manejo de equipos.
- Nutrición deficiente.
- Mal manejo infecciones urinarias y respiratorias.

Úlceras por decúbito

Las úlceras por presión (también denominadas úlceras por decúbito) son una fuente de
dolor y sufrimiento importante. Sin bien puede ser discutible en muchos casos, la
percepción general de los pacientes, sus familias y de quienes eventualmente tienen
que juzgar casos de mala praxis vinculados a este daño es que todas las úlceras por
decúbito son evitables. Por ende, el desarrollo y el cumplimiento de normas y
procedimientos que disminuyan esta complicación es una de las principales tareas de
los responsables de la internación domiciliaria.

No es difícil para quienes demandan por mala praxis demostrar a legos que la úlcera no
apareció de la mañana a la noche, sino que es el resultado de un cuidado negligente a
lo largo del tiempo. Los juicios por mala praxis originados en esta causa, generalmente

11
acompañados de fotos de alto impacto para quienes no son profesionales de la salud,
agregan un componente emocional muy fuerte que hace aún más difícil defender estos
casos.

Más allá de los eventuales juicios por negligencia, las úlceras por decúbito se asocian
con un significativo aumento de la morbimortalidad (infecciones, osteomielitis, sepsis) y
de los costos de la atención. Si bien son pocos los estudios que han analizado la
prevalencia de úlceras por decúbito en pacientes bajo el régimen de internación
domiciliaria, un estudio del año 2001 en Estados Unidos arrojó un índice del 17% en
pacientes mayores. Sólo en el 18% de los pacientes en riesgo se realizarían las mejores
prácticas destinadas a reducir la aparición y el desarrollo de estas úlceras. Una encuesta
realizada en dicho país a más de 128 empresas de internación domiciliaria buscó
evaluar la calidad de las prácticas que se estaban realizando para disminuir al máximo
este riesgo. El trabajo incluye recomendaciones tales como: desarrollo y la
implementación de normas y procedimientos escritos que adecuen las estrategias
preventivas al nivel de riesgo, capacitación permanente del personal de enfermería,
utilización de guías de práctica clínica especialmente desarrolladas para prevenir este
riesgo.

Riesgo de caídas

Las caídas en el hogar mientras el paciente se encuentra bajo el régimen de internación

domiciliaria exponen a los mismos a lesiones serias y a las empresas a demandas por
responsabilidad profesional. La inadecuada evaluación del ambiente y del paciente, las
inapropiadas técnicas de transferencia y la pobre capacitación de los familiares suelen
ser los principales problemas. Todos los pacientes en internación domiciliaria presentan
el riesgo de caídas, pero la edad y algunas condiciones clínicas, entre otros factores,
pueden aumentar esta posibilidad.

Un estudio de caídas en el hogar encontró que la tasa de caídas era cuatro veces mayor
en los pacientes dentro de las dos primeras semanas posteriores a una internación y
que el 15% de las readmisiones hospitalarias de pacientes añosos se deben a caídas.
Se sugiere evaluar el riesgo de caídas en el domicilio por personal de enfermería con
escalas validadas.

Errores en la medicación

Los errores de medicación en situaciones de internación domiciliaria han sido mucho

menos estudiados que en el ámbito hospitalario. Se sabe, sin embargo, que estos
pacientes se encuentran bastante expuestos a este tipo de error por la naturaleza del
sistema (menor posibilidad de control sobre el ambiente) y por las características de la
población. Algunos estudios estiman que entre el 20% al 30% de los pacientes
internados en sus domicilios presentan un riesgo aumentado a errores en la medicación.
- Consideramos errores de medicación más frecuentes la vía de administración
inadecuada de medicamentos, dilución inadecuada de las drogas, dosis inadecuada de
medicamentos, posología inadecuada por incumplimiento de horarios de aplicación.

Los siguientes son algunos de los factores de riesgo para la generación de errores en
la medicación:

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 - Ausencia de epicrisis al momento de la externación.
- Indicación médica incompleta o ilegible. Por ejemplo, omisión de vía de
administración, tiempos de infusión o dilución del fármaco.
- Dificultades cognitivas de los pacientes.
- Prescripciones de medicación realizadas por más de un médico.
- Polifarmacia.
- Falta de comunicación directa y oportuna entre la enfermera, el médico que
prescribió y el farmacéutico.
- Falta de actualización de las indicaciones médicas.
- Falta de capacitación del personal de enfermería.
- Medicación con frecuencia de administración varias veces al día.

Riesgo de suicidio

El riesgo de suicidio de los pacientes no es ajeno a ningún ámbito de atención, si bien

es más frecuente en instituciones psiquiátricas y en geriátricos.

Una muestra al azar de pacientes internados en geriátricos reveló que el 13,5% sufría
depresión severa, una condición asociada a este riesgo.

El personal de las empresas de internación domiciliaria debe estar entrenado para

reconocer los signos y síntomas de cuadros depresivos graves. Algunos estudios
indican que este reconocimiento puede verse dificultado si las enfermeras se basan sólo
en la observación. Se disponen de escalas validadas de depresión o test de tres
preguntas sencillas, luego de detectarse la posibilidad de depresión debería derivarse a
especialista en psiquiatría.

Preparación de la familia

Muchas veces los familiares tienen expectativas poco realistas acerca del nivel,
frecuencia y duración de los servicios a cargo de la empresa de internación domiciliaria.
Los malos entendidos suelen generarse en comentarios imprecisos realizados por
médicos y enfermeras de la institución en donde estuvo internado el paciente antes de
su atención domiciliaria. Estas expectativas poco realistas suelen exponer a los
profesionales y a la empresa a juicios por responsabilidad profesional. Es por ello
importante precisar a los pacientes y a sus familias qué es lo que puede esperarse de
este sistema, desde el momento en que es admitido hasta el momento en que se
planifica el alta definitiva. En este punto suele cumplir un papel muy importante el médico
admisor.

Un médico admisor y a la vez auditor podría:

- Evaluar este riesgo en la admisión de todos y cada uno de los pacientes, para
equipar el domicilio acorde a las necesidades previo al egreso institucional del
paciente.
- Realizar una evaluación nutricional en todos los pacientes de riesgo.
- Brindar material de capacitación escrito a los pacientes y sus familias.
- Realizar una evaluación nutricional en todos los pacientes de riesgo.
- Epicrisis como criterio de ingreso al programa de internación domiciliaria.
- Informatización de las prescripciones médicas.

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 - Adecuar tratamientos antibióticos con Infectología a drogas con menor
frecuencia de administración.
- Aclarar dudas, qué es lo que se puede brindar en el domicilio, y muchas veces
“desechando” la posibilidad de prestaciones que habían sido sugeridas o
solicitadas por el médico internista ante la angustia y demanda familiar.

3.8 LA AUDITORÍA EN LA INTERNACIÓN DOMICILIARIA

Con la llegada del siglo XXI, y las transiciones demográfica y epidemiológica que lo
caracterizan, la cronicidad y la fragilidad de larga evolución son cotidianas en atención
primaria. Indiscutiblemente el aumento de la esperanza de vida conlleva un aumento de
la cronicidad y también de la vulnerabilidad en las etapas finales de vida. Este es el
nuevo paradigma epidemiológico. Debemos, pues, repensar y adaptar la prestación de
la atención sanitaria y social de las personas con necesidades complejas de forma
sensata.

Según Marinker, la Auditoria Médica es el intento de mejorar la calidad de la atención

médica midiendo el rendimiento de los que brindan servicios de salud en relación con
los estándares deseados y mejorando conjuntamente.

La SADAM (Sociedad Argentina de Auditoria Medica) definió a la auditoría como: “el

conjunto de acciones destinadas a la evaluación de la atención médica, mediante el
análisis de su programa, contenidos, procesos y confrontación con normas vigentes
orientadas al logro del mejoramiento de su calidad y rendimiento”.

Las características de la buena atención médica, según Lee y Jones (1933, son: la
buena atención médica que se limita a la práctica de una medicina racional basada en
las ciencias médicas, enfatiza la prevención, requiere la cooperación inteligente entre el
público lego y los profesionales de la medicina científica, trata al individuo como un todo,
mantiene una relación estrecha, personal y continuada entre médico y el paciente, está
coordinada con el trabajo y la asistencia sociales, coordina todos los tipos de servicio
médico y supone la aplicación de todos los servicios de que dispone la medicina
científica moderna a las necesidades de toda la gente.

También valora las evidencias de las investigaciones que incluye análisis sobre
exactitud de pruebas diagnósticas, marcadores pronósticos y eficacia y seguridad de las
pautas terapéuticas, preventivas y de rehabilitación. Este último aspecto es de
trascendencia en cada paciente que necesita de internación domiciliaria.

La experiencia clínica hace referencia a la capacidad de los médicos de utilizar las

habilidades y experiencias del pasado en el contexto actual específico del paciente,
considerando especialmente los riesgos y beneficios probables de las intervenciones.

Debemos repensar y adaptar la prestación de la atención sanitaria y social de las

personas con necesidades complejas de forma sensata. El domicilio, como escenario
de atención, no es ajeno a todos estos cambios.

Las previsiones del envejecimiento de la población general, los avances de las

tecnologías de la información y la comunicación (TIC) y las preferencias y valores de los
pacientes serán los factores moduladores de los cambios venideros. Se abren nuevas
perspectivas, basándonos en la duración de los cuidados y en la intensidad de los

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mismos. La organización y la cartera de servicios prestados en el domicilio son claves
para una asistencia sanitaria y social con valor añadido.

Son muchos los pacientes que prefieren ser tratados en casa frente el hospital, estando
más satisfechos y presentando menor número de complicaciones.

La sostenibilidad de las políticas públicas de bienestar se ve amenazada, especialmente

para atender a personas con mayor nivel de necesidades o que están en riesgo.

Se estima que un 8% de la población está en situación de complejidad sanitaria o social

y consume el 30% del presupuesto de las comunidades autónomas. Muchas de estas
personas son atendidas en su domicilio (ya sea domicilio habitual o centro residencial).

El registro de pacientes y su clasificación por patologías ayuda a programar y anticipar

requerimientos de prestaciones e insumos según la patología predominante. A su vez
ayuda a poder establecer costo a futuro y realizar ajustes tarifarios en caso de ser
necesario.

Uno de los retos es disminuir la fragmentación de estos cuidados que se procuran a

domicilio. Todo ello bajo el paraguas de una financiación adecuada, según datos del
Eurostat 2010 en Europa se calcula un promedio cercano al 4,1% del gasto sanitario. E
indudablemente la visión del sistema y profesionales debe estar centrada en el paciente
y sus necesidades. Para el futuro próximo es necesario avanzar hacia un modelo de
provisión de servicios domiciliarios basada en la coordinación de todos sus actores, el
equipo multidisciplinar coordinado.

Figura 4: Poblaciones en atención domiciliaria – perspectiva de servicios sanitarios.

PCA: paciente crónico avanzado; PCC: paciente crónico complejo.

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Nos siguen faltando datos que nos permitan pronunciarnos por un modelo de atención.
Cada territorio tendría que encontrar el modelo organizativo que le permita dar una mejor
respuesta en función de su estructura poblacional y recursos.

Sí sabemos que es fundamental la implicación de los equipos asistenciales en la

elección del modelo de atención y el apoyo de sus direcciones. Además, las actitudes y
aptitudes de los profesionales implicados son elementos de calado, de manera que es
importante saber y promover las competencias transversales que facilitan atención
domiciliaria a pacientes crónicos: favorecer las relaciones profesionales entre niveles
asistenciales, continuidad asistencial, concepción biopsicosocial, atención holística al
paciente y su entorno, contemplando emociones, expectativas, sentimientos, creencias
y valores de pacientes y familiares. Sin olvidar que, en la atención centrada en la
persona, no solo es fundamental respetar el deseo de las personas de ser atendidos en
su casa, sino, además, que su participación en el diseño de los servicios que van a
recibir es clave.

Haremos seña a la Trilogía de Donabedian y expondremos en la auditoría su:

Estructura: donde se refiere a los recursos humanos o financieros.

Proceso: hace referencia a los procedimientos usados en el diagnóstico y el tratamiento.

Resultado: donde hace referencia y la calidad de vida.

Figura 5: Aspectos fundamentales de Donabedian.

Considerando la Trilogía de Donabedian, el entorno (el domicilio) es el aspecto más

complejo, pues es donde se amalgama una estructura (recursos profesionales, de
personal y financieros para ofrecer la terapéutica específica), un proceso
(procedimientos de diagnóstico para las patologías y complicaciones, como así también
sus posteriores tratamientos) y un resultado de calidad ya que luego de finalizada la
medicina domiciliaria, sólo requiere seguimiento por consultorios externos.

No debemos dejar de mencionar los valores de la Auditoría Médica:

- La Objetividad: se basa en realidades observadas y analizadas con unidad de

criterios científicos, técnicos y administrativos.
- La Participación: que integra a un solo fin de administradores, proveedores y
usuarios alrededor de la eficiencia, eficacia y calidad.

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 - La Confidencialidad: que divulga los resultados únicamente con fines educativos
y de mejoramiento que no debe ser de conocimiento general los nombres de los
protagonistas de los casos.
- La Confiabilidad: que garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta
utilización de los datos.
- La Honestidad: que actúa sin discriminación, con veracidad y justicia en todos
sus actos, conceptos y recomendaciones
- La Planeación: que responde adecuadamente a las preguntas ¿qué necesito
auditar? ¿para qué? ¿Cuánto? ¿Cómo? ¿con que recurso? ¿Qué indicadores
utilizo?
- La Continuidad: da permanencia en el tiempo, como parte de los planes y
programas institucionales de calidad.
- La Flexibilidad: adaptarse a las condiciones, recursos y necesidades del Hospital
- La Eficiencia: que buscar la mejor aplicación del conocimiento técnico-científico
y del talento humano, con criterios de oportunidad, calidad y rentabilidad.
- La Calidad: que orienta soluciones para la mejoría de los patrones que
caracterizan la gestión hospitalaria.

Recursos de equipamiento:

Debe contar con un sistema de información (manual o informático) que permita registrar
y archivar toda documentación indispensable para su funcionamiento (Historia clínica
de los pacientes, patologías, prestadores, proveedores, etc.) La información relevante
que se debe registrar es: Registro de pacientes. Registro de patologías. Fecha de
ingreso y egreso de los pacientes al servicio. Practicas solicitadas. Complicaciones.
Registro de profesionales actuantes.

Debe contar con el equipamiento e instrumental necesario y suficiente para cumplir con
las prestaciones en las diferentes profesionales (médicos, kinesiólogos, fonoaudiólogos,
enfermería, etc.) de acuerdo al nivel de riesgo en que actúa y a la complejidad del
servicio prestado. Dicho equipamiento e instrumental puede ser propio del servicio, de
la Institución a la cual pertenece, de la organización que solicita el servicio, o del
profesional actuante.

Recursos humanos:

Dirección médica: debe poseer antecedentes comprobados en administración de

servicios de salud. Tendrá a su cargo la responsabilidad asistencial, administrativa y
legal del servicio.

Coordinación asistencial: Debe estar a cargo de un médico con experiencia clínica

certificada.

Coordinador de enfermería: debe controlar el cumplimiento de las normas

administrativas y de procedimientos. Interactúa con las demás disciplinas intervinientes
en el servicio.

Médico asistencial: En internación domiciliaria, la función del médico clínico, pediatra o

especialista, es la admisión, evaluación, diagnóstico, tratamiento, control de la evolución
del paciente, información, contención del paciente-familia y alta domiciliaria. Control del

17
consentimiento de la internación domiciliaria, confección de la Historia Clínica y dar las
indicaciones pertinentes a los profesionales requeridos. Deberá actuar en forma
coordinada con el médico de cabecera del paciente.

Enfermería: debe evaluar del paciente, cumplimiento del tratamiento médico prescripto.

Otros actores: Kinesiólogos, asistentes sociales, acompañantes terapéuticos,

psicólogos, fonoaudiólogos.

En este sentido, la gestión de los recursos humanos se ha desarrollado en un marco

general que muestra que:

- Hay ausencia del recurso humano en la conducción de los procesos de cambios.

- Hay una inadecuada distribución en el hospital sobre la base de una
organización y división del trabajo fragmentada en función de la oferta
organizada según las posibilidades de trabajo del médico asistencial, que
conviene con el trabajo liberal.
- Hay influencia exagerada del criterio profesional.
- Hay una condición jurídica para la gestión administrativa, financiera y de
recursos humanos rígidas generadas fuera del hospital
- Hay una excesiva centralización de las decisiones en materia de recursos
humanos.

FIGURA 6: Resumen de los pasos de una Auditoria Médica

18
Es preciso fomentar una alianza de colaboración y unión entre los prestadores de salud
ante todas las dificultades identificadas. En este contexto, se debe destacar la necesidad
de implementar medidas prácticas, también de estrategias de colaboración, asimismo
de asistencia compartidas entre hospital y la atención primaria, que inciden directamente
en los puntos críticos del funcionamiento de los programas de atención domiciliaria, eso
es pues una de las mayores dificultades que se evidencian e impiden la completa
adherencia a este tipo de programas, que si bien son una gran alternativa a la
hospitalización convencional.

Para reducir el riesgo de daño a los pacientes y garantizar una atención de calidad, las
empresas de internación domiciliaria deben emplear un adecuado número de médicos,
enfermeras, auxiliares (kinesiólogos, acompañantes terapéuticos, etc) y personal de
supervisión. Otro problema de la internación domiciliaria suele ser la gran rotación del
personal, estos “baches” de conocimiento y experiencia deben estar cimentados en una
estructura organizada que permita el rápido y fácil acceso a supervisores, médicos
generales y especialistas.

Los cuadros gerenciales deben ser competentes y las prácticas administrativas

eficientes, incluyendo reuniones de equipo, apoyo telefónico en tiempo real,
coordinación de la comunicación entre los distintos prestadores, confianza entre los
administradores y el personal de enfermería y participación en la toma de decisiones.

La Misión y visión siempre debe estar centrada en el paciente, sin olvidar el adecuado
pago de honorarios.

Los campos de influencia de la Epidemiología que influyen en los casos como de las
patologías prevalentes en ID y sus complicaciones son:

- Políticas de Salud, apoyando la definición de prioridades, objetivos y estrategias.

- En la configuración de los servicios, examinando las consecuencias de la
descentralización, de la cirugía de un día, de la reducción de las internaciones,
de la integración de los servicios en los programas, etc.
- En las prácticas de los profesionales, estudiando las variaciones de la eficacia y
de la eficiencia, base de la Medicina Basada en la Evidencia.
- En las prácticas de gestión.
- En las prioridades de investigación, en este caso investigación de servicios de
Salud.

Creo conveniente enumerar los instrumentos básicos epidemiológicos para la actividad

de la Auditoria Hospitalaria: las medidas de ocurrencia, asociación y confiabilidad
bioestadística y sesgo. Otros elementos disponibles son diseño de investigación,
medidas cualitativas, instrumentos estratégicos, mapas inteligentes, estudio
georeferenciales y estrategias epidemiológicas rápidas. Todo sustentado en estudios de
meta-análisis con intervenciones diagnósticas o terapéuticas.

Si volcamos nuestros conocimientos sobre los casos de las complicaciones clínicas de

estos pacientes y sus requerimientos de mayor complejidad debemos seguir pasos para
la construcción de un indicador: tener como objetivo expresar el para qué queremos

19
utilizarlo, sea el lineamiento político, la mejora que se busca y el sentido de esa mejora
(maximizar, minimizar, eliminar, etc); y por otro lado obtener niveles de referencia: acto
de medir que realiza a través de la comparación y ésta no será posible si no contamos
con una referencia contra la cual contrasta el valor de un indicador.

En general, en la Administración de Salud, se utilizan bloques de indicadores de gestión

(que definimos como acción y efecto de administrar una empresa) o familias de
indicadores.

En la confección de cualquier indicador deben tenerse presente los siguientes pasos:

- Nombre del indicador: patologías clínicas y sus complicaciones.

- Tipo de indicador: indicador centinela – muerte post complicaciones o indicador
basado en tasas – estadística de complicaciones según patología de base.
- Racionalidad: proceso médico a evaluar sobre patología de base y sus
complicaciones.
- Descripción de la población blanco: pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo
- Datos requeridos, lógica y fuentes: elementos específicos de cada paciente, sus
complicaciones y sus días de internación.
- Factores subyacentes: riesgos de infecciones intrahospitalarias según la
complicación y el tiempo de internación.
- Bases de datos existentes: estadística de altas y de muerte en pacientes
internados en su domicilio.

3.9 ESTÁNDARES DE CALIDAD

La norma ISO 19011 constituye el primer esfuerzo de colaboración entre dos

comunidades de ISO: calidad y medio ambiente. La norma Internacional ISO 19011, ha
sido preparada conjuntamente por el Comité Técnico ISO/TC176/SC3 (Gestión y
aseguramiento de la calidad, subcomité de tecnologías de apoyo) y el Comité Técnico
ISO/TC207/SC2 (Gestión ambiental, subcomité de Auditorias e investigaciones
ambientales relacionadas). El resultado fue la configuración del Comité JWG “Joint
Working Group”. En enero del 2002 se llevó a cabo en Vancouver-Canadá la reunión
final de este grupo responsable y se decidió que el documento pasara al status de “Final
Draft International Standard”. Esta Norma proporciona orientación sobre la gestión de
los programas de auditoria, la realización de auditorías internas o externas de sistemas
de gestión de calidad y/o ambiental, así como de la competencia y la evaluación de los
auditores.

Es decir que, según la ISO 19011:2002, la Auditoria Médica es el proceso sistemático,

independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoria, evaluarlas de
manera objetiva con el fin de determinar el grado de cumplimiento de los criterios de la
auditoría.

Es por esto que los profesionales actuantes en esta modalidad asistencial deben tener
actitud y aptitud para:

- Reconocer la importancia de la asistencia integral de las personas asignadas a

su cuidado.

20
 - Planificar y coordinar la atención domiciliaria observando y relacionando la
situación paciente-familia y patología.
- Evaluar los cuidados delegados a la familia o al responsable del cuidado del
paciente.
- Integrar un equipo multiprofesional e interdisciplinario evaluando información
relevante en la interacción del tratamiento.
- Adaptarse a las situaciones particulares de cada familia.
- Observar los aspectos negativos de la situación imperante y revertirlos en
equipo, para darles solución a las problemáticas que se presentaran en la
interacción con el paciente-familia y el equipo.
- Disponer de una actitud orientada a un claro espíritu de servicio. Una correcta
intervención terapéutica, por sí sola no garantiza el éxito si ésta no se acompaña
de una actitud profesional con vocación de asesorar e informar. Escuchar a las
personas cuando expresan sus ideas, necesidades, intereses y problemas,
teniendo en cuenta el secreto profesional.
- Comprender que el paciente y su familia son quienes consienten en que se los
ayude en su situación de enfermedad en su hogar, quienes brindan su confianza
y, por lo tanto, el profesional debe actuar con el respeto debido y esperado por
ellos.

Figura 7: Calidad de atención según Donabedian.

Existen diferentes propuestas metodológicas para poner en marcha actividades de

evaluación y mejora de la calidad en el ámbito de las organizaciones. En todas ellas
puede identificarse un esquema de desarrollo común con pequeñas variaciones
(identificar y seleccionar un problema, medir y analizar la situación, planificar e implantar
una solución y comprobar los resultados) y una continuidad cíclica de acciones que ha
llevado a denominar a esta fase como Ciclo de la Calidad o Ciclo de la Evaluación y
Mejora de la Calidad.

Quizá el modelo más conocido de todos es el denominado Ciclo PDCA (del inglés Plan-
Do-Check-Act) o también Ciclo de Deming o de Shewhart en honor a estos dos
ingenieros, pioneros de la gestión de la calidad.

21
Figura 8: Ciclo de Shewhart-Deming

3.9.1. COMPONENTES DE MEJORA CONTINUA

Identificar problemas u oportunidades de mejora:

Es la fase inicial del ciclo y consiste en la detección de los principales problemas

existentes en un determinado ámbito de la organización, en nuestro caso, de la atención
sanitaria.

Priorizar las situaciones mejorables más relevantes:

Una vez identificados los diferentes problemas existentes, el siguiente paso consiste en
saber elegir por cuál de ellos hay que empezar. Lo habitual es que los sistemas de
identificación nos arrojen muchos problemas al mismo tiempo y no todos ellos tengan
igual trascendencia o se presten a una solución igualmente factible. Análisis causal:
Cuando ya tenemos identificado y seleccionado el problema a tratar hay que hacer un
análisis inicial para averiguar las posibles causas que están influyendo en su aparición.
La mayor parte de las veces los problemas de calidad tienen un origen múltiple y nos
veremos obligados a seleccionar y corregir sólo aquellas causas que tienen una
contribución más importante ante la imposibilidad de dar solución a todas a la vez (las
“pocas vitales”).

Medición de la situación actual:

La medición del problema tiene cuatro objetivos primordiales: determinar cuál es la

situación real de partida, comprobar las hipótesis causales que hayan podido generarse
en la fase de análisis, identificar nuevas causas que hasta entonces permanecían
ocultas y servir de referencia para poder evidenciar las mejoras que se logren.

Propuesta e implantación de acciones de mejora:

Tras estudiar y conocer el problema hay que idear, proponer, seleccionar e implantar
las medidas más apropiadas para corregirlo o mejorar su situación de partida.

22
Reevaluación:

Pasado algún tiempo desde que hemos implantado las acciones de mejora hay que
volver a evaluar la situación para comprobar si realmente hemos conseguido cambiar
algo. En este proceso de reevaluación es posible descubrir que algo no está
funcionando como habíamos previsto inicialmente y podemos corregirlo para tratar de
conseguir lo que nos habíamos propuesto. Tras esta fase de reevaluación el círculo se
cerraría entrando el problema con su nueva dimensión a competir otra vez en la fase de
selección con el resto de problemas que hemos ido detectando.

3.10. FINALIZACIÓN DEL SERVICIO

El sistema de atención domiciliaria una vez resuelta la patología aguda debe ser
modificado o suspendido para el paciente. En esto es de fundamental importancia el rol
de auditor médico, garantizando la adecuada utilización de los recursos.

Un problema especial se genera en los contratos capitados, en los que la empresa de

internación domiciliaria necesita reducir el número de prestaciones y pacientes para
mantener la rentabilidad.

Muchas altas son vistas por los familiares como prematuras, quejándose generalmente
de que el proceso no tuvo en cuenta sus necesidades de obtener una prórroga en el
servicio, una derivación a un centro terciario o una mejor capacitación para cuando estén
solos. Las empresas de internación domiciliaria se encuentran expuestas en términos
de responsabilidad civil bajo la figura de abandono de paciente si los servicios son
discontinuados sin un tiempo prudencial de advertencia y sin dejar tiempo a que la
familia acceda a otro prestador (cuando se continúa requiriendo atención médica). Si el
paciente sufre un daño a consecuencia de esto, las probabilidades de demandas
aumentan.

Para evitar la posibilidad de que una situación pueda ser calificada como abandono de
paciente, las empresas necesitan desarrollar normas escritas para el manejo de los
escenarios más frecuentes. Se recomienda a su vez la participación de sus asesores
legales en el desarrollo de las mismas. Resulta vital para la empresa documentar los
detalles de las conversaciones sostenidas con el paciente/familia acerca de la
finalización del servicio: las razones, la fecha en la cual se comenzó a hablar de esto y
cualquier arreglo o disposición que se haya tomado respecto a la continuidad del
cuidado.

Muchas veces las prestaciones son prolongadas dado que el profesional médico
actuante no desea generar conflictos médico legales y al ver que la decisión de egreso
es unilateral.

La generación de ingresos con fecha estimada de finalización del servicio, aviso a la

familia de ésta situación, y el consentimiento informado del egreso con pautas escritas
a cumplir una vez finalizada las asistencias en domicilio son útiles para disminuir esta
problemática.

Un punto que merece especial atención es la falta en muchos casos de programas de

seguimiento domiciliario de pacientes ancianos frágiles, con trastornos de movilidad o
discapacidad. Lo que hace aún más difícil en estos casos el egreso del paciente de la

23
internación domiciliaria al no poder garantizarse adecuadamente su atención por no
contarse con otro programa de asistencia de soporte.

3.11. SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

En la literatura es habitual encontrar estudios sobre la satisfacción del paciente con las
condiciones de hospitalización o sobre la organización de las urgencias, las consultas,
etc. Toda esta información tiene como objetivo identificar posibles áreas de mejora en
los centros, pensando normalmente en la comodidad de los pacientes.

Menos frecuente es hallar estudios sobre la satisfacción del paciente con los resultados
asistenciales alcanzados o sobre el proceso terapéutico aplicado en atención
Domiciliaria. Los primeros en afirmar que la satisfacción del paciente es, ante todo “una
medida del resultado de la Interacción entre el profesional de salud y la familia”, fueron
Koos y Donabedian (1966).

Primeramente, debe considerarse el término satisfacción “como un elemento deseable

e importante en la actuación médica y de enfermería, pero intuitivamente entendido por
todos, sin que exista un acuerdo en su significado empírico”. Pascoe (1983) inicialmente
identificó la satisfacción del paciente con la cantidad y calidad de la información que
recibía del médico.

La satisfacción del paciente y la familia en internación domiciliaria es una respuesta

cognitiva y emocional de los resultados de los servicios obtenidos.

En general, y según Wolf (1978) se consideran tres dimensiones en la satisfacción del

paciente:

Cognitiva:

Engloba todas las etapas referentes a la apropiación de conocimientos por parte de la

persona, en este caso hace énfasis a la cantidad y calidad de la información que ofrecen
la enfermera, al usuario. Éste, a su vez, es el conjunto de información almacenada
mediante la experiencia o el aprendizaje (a posteriori), o a través de la introspección (a
priori). Se centra en los procesos de pensamiento y en la conducta que reflejan estos
procesos.

Afectiva:

Abarca el Interés y la comprensión que demuestran los trabajadores de la salud. Es

decir, a todas las conductas referentes a escuchar los problemas de salud, brindar
confianza y seguridad, valores, actitudes, hábitos y costumbres que se manifiestan al
paciente y viceversa. La dimensión Humano-Afectiva es vital para el desarrollo y
madurez psicológica de toda persona y por ello se hace necesario que todas las
instituciones que estén en contacto con personas, se ocupen de apoyar a todo ser
humano potenciando con esto el conocimiento de sí mismo y por consiguiente
contribuyendo a una mejor calidad de vida, disminuyendo el riesgo de posibles conflictos
emocionales internos que desencadenan o terminan en dificultades con otras personas
y con cualquier medio en el cual se desenvuelva.

Comportamental:

24
Trata sobre las habilidades y competencias en el cuidado. Dicha conducta o
comportamiento es aquel que realizan en la realización interpersonal entre el emisor y
receptor. También se hace referencia a las técnicas empleada por la enfermera hacia el
paciente.

La medida de la satisfacción será la medida de las diferentes dimensiones que la

conforman.

Es importante señalar que muy frecuentemente el concepto de calidad suele ser

confundido con el de satisfacción. Por ello es preciso tener en cuenta que la satisfacción
de los pacientes es una dimensión de la calidad de la atención sanitaria. En
consecuencia y como se trata de dos estructuras, al momento de evaluarlo debe tenerse
en claro cuál de ellas se desea medir.

Hoy en un ambiente de atención sanitaria competitiva, con una escalada en los costes
y con necesidades crecientes por parte de los pacientes los proveedores de atención
sanitaria y los usuarios ponen más atención en la satisfacción del paciente. Donabedian
(1980) manifestó que la aprobación final de la calidad de la atención está determinada
tanto por su efectividad como por su capacidad de producir satisfacción. Además, esa
satisfacción del paciente no sólo puede verse como un resultado sino también como un
contribuyente a otros objetivos y resultados.

Cuando las expectativas de los pacientes están cubiertas, ellos responderán bien a otras
intervenciones terapéuticas, cuando ellas se frustran, serán incapaces de responder
óptimamente a las mismas.

25
4. CONCLUSIONES

Desde sus inicios, el hospital se concibe como una unidad de oferta asistencial de
servicios en la que se aprecia una división del trabajo por tareas orientada en función
de la curación de enfermedades, con alta tendencia a la especialización de
procedimientos y con una jerarquización de funciones basada en la práctica de la
medicina, lo que supedita a criterios médicos y define el carácter de las prácticas
institucionales.

Seguramente en algún momento de nuestra vida todos recurramos a la asistencia

domiciaria, para recibir una medicación inyectable, para la curación de una herida
quirúrgica que gracias a la evolución de la tecnología requiere cada vez menos días de
hospitalización, o bien para cuidar de un familiar anciano o de un niño con patología
crónica que necesita asistencia permanente y compleja.

Es por esto que se hace indispensable desarrollar el sostén científico y la capacitación

permanente de los actores que prestan servicios en domicilio para jerarquizar esta
actividad y convertirla en un estadío de atención, como son hoy la medicina hospitalaria
y la ambulatoria.

Los cuidados domiciliarios constituyen una alternativa asistencial creciente en varios

paises del mundo y en Argentina su consolidación es ya indiscutible.

Pero resulta todo un desafío para el médico tomar un paciente, entrar en su hogar y
asistirlo en el ámbito común. Allí entran a jugar otras cuestiones absolutamente distintas
de las que se plantean en la hospitalización institucional, como son las relacionadas con
lo cultural, lo social y lo individual, propio de cada hogar.

La internación domiciliaria es un modelo de atención costoefectivo. Es un error habitual

pensar que la internación domiciliaria sólo abarata los costos de los financiadores por
disminuír los días de internación hospitalaria.

Si bien facilita la externación precoz, si no se propician los cuidados adecuados,

seguramente ese paciente volverá a hospitalizarse por distintas complicaciones de su
patología inicial, con lo que producirá mayores costos, no sólo económicos sino también
legales. En cambio, si se selecciona el paciente indicado para ser admitido en una
unidad de internación domiciliaria, se lo asiste con el equipo profesional, con la calidad
adecuada, y se le proporciona el equipamiento e insumos necesarios para su
tratamiento en domicilio; sin dudas el resultado será óptimo, porque se habrán cumplido
los objetivos principales de la internación domiciliaria, que son: brindar asistencia en
domicilio, facilitar la recuperación y favorecer la reincorporación del paciente a su
entorno natural.

Cabe destacar los 10 mandamientos de la Auditoria Médica:

1. Juicio – evaluación: no evaluar sin conocer perfectamente los hechos

2. Interferencia no crítica: no agregar conclusiones, pensamientos, ideas, además
de aquellas informadas durante la Auditoría.
3. Interferencia en las ideas: no atribuir sus propios pensamientos o ideas a su
interlocutor.

26
 4. Atención: no distraer el pensamiento, ni pierda la atención en relación a lo que
está siendo dicho o mostrado.
5. Actitud: estar siempre abierto y receptivo al otro.
6. Deseo de escuchar: escuchar lo que fue dicho e intentar estimular el discurso de
su interlocutor.
7. Interpretar correctamente: no interpretar palabras o frases de modo diferente del
proferido por el interlocutor.
8. Decir solamente lo necesario: no entusiasmarse con el sonido de su propia voz
o a la demostración de su conocimiento.
9. Humildad: recordar que siempre hay algo que aprender con los otros.
10. Coraje: no tener miedo de CAMBIAR.

Todos los atributos para su crecimiento están presentes en el desarrollo de pautas

claras de Internación Domiciliaria, si se hace foco en la contención del personal y su
formación.

Es una asignatura pendiente incorporar a la formación de los profesionales temas como

el manejo de enfermedades terminales no oncológicas, tratamiento y prevención de
úlceras por presión, demencia terminal, entre tantos otros tan frecuentes en domicilio.

La ID depende de un nivel de organización administrativo y de recursos humanos

elevado, cuya sincronía y coordinación termina diferenciando la calidad de atención.

Por su naturaleza, la asistencia domiciliaria resulta una actividad intensiva en

prestaciones profesionales, de hecho, el cuidado de la salud de las personas es una
tarea humana por definición, y su crecimiento aseguraría la incorporación de miles de
trabajadores que deben prepararse para estar a la altura de la demanda. Sin embargo,
la incertidumbre respecto de un marco regulatorio apropiado que resguarde a los
trabajadores y resulte económicamente viable, atenta contra el desarrollo del sistema y
el sostenimiento de las organizaciones que componen el sector.

La Medicina Domiciliaria resulta un “traje a medida” para cada paciente y la evolución

de su patología. Nosotros entramos a la casa del paciente, compartimos con la familia
y nos integramos a la dinámica del grupo familiar, por lo que resulta fundamental
entablar el mejor vínculo humano. Bienvenido a casa.

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5. BIBLIOGRAFIA
- Primeras aproximaciones de una experiencia de internación domiciliaria.
Buenos Aires (2003) (acceso el 13 de junio del 2011). Página disponible:
[Link]
ficas/1617/PRIMERAS_APROXIMACIONES_DE_UNA_EXPERIENCIA_DE_IN
TERNACION_DOMICILIARIA.htm
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- Carbajal Carlos. “Apuntes sobre los orígenes de la internación domiciliaria en
Argentina” Boletín de internación domiciliaria (4), febrero de 2000, Buenos
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- Resolución 704/2000, Normas de organización y funcionamiento de servicios
de internación domiciliaria.
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- Pascoe G. Patient satisfaction in primary health care: A literature review and
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(fecha de acceso 20 de agosto de 2011). Página disponible:
[Link]
omia/33876/
- Wolf M, Putnam, James, Stiles. The Medical Interview Satisfaction Scale:
Development of a scale measure patient perceptions of physician behaviour. J
Behav Med 1978; 1: 391-401.

28