Scribd
Cargar
217 vistas1 página

Formulario

Este documento es una solicitud para asignación familiar y maternal. Contiene información sobre el solicitante, incluyendo nombre, RUT y domicilio. También incluye detalles sobre los causantes como nombre, RUT, fecha de nacimiento y sexo. Solicita asignaciones para los causantes listados y declara bajo juramento que cumplen los requisitos para recibir los beneficios.

Cargado por

CeciliaOdetteLealFigueroa
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLS, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
217 vistas1 página

Formulario

Este documento es una solicitud para asignación familiar y maternal. Contiene información sobre el solicitante, incluyendo nombre, RUT y domicilio. También incluye detalles sobre los causantes como nombre, RUT, fecha de nacimiento y sexo. Solicita asignaciones para los causantes listados y declara bajo juramento que cumplen los requisitos para recibir los beneficios.

Cargado por

CeciliaOdetteLealFigueroa
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLS, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

FECHA SOLICITUD USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA

SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR Y MATERNAL DIA MES AÑO


$
IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO INGRESO PROMEDIO TRAMO ASIG. FAM.

. . - CÓDIGO TIPO $
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN BENEFICIARIO VALOR UNITARIO ASIGNACIÓN

FAMILIAR SIMPLE SEGÚN TRAMO

DOMICILIO: CALLE Nº DEPTO COMUNA CIUDAD REGIÓN CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

IDENTIFICACION DE SOLICITANTE (Sólo si es distinto del beneficiario):


. . - SOLICITA PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO SI NO
NOMBRE O RAZON SOCIAL RUN (Marcar con una X opción seleccionada)

DOMICILIO: CALLE Nº DEPTO COMUNA CIUDAD REGION CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

IDENTIFICACIÓN DE CAUSANTES:
CÓDIGO FECHA DE FECHA DE INICIO USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN TIPO TIPO NACIMIENTO BENEFICIO SOLICITADO RESPUESTA A LA SOLICITUD
SEXO
BENEFICIO CAUSANTE DIA MES AÑO DIA MES AÑO APROBADO RECHAZADO
. . -
. . -
. . -
. . -
. . -
VER CODIGOS EN CUADROS AL DORSO

IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR: (Sólo en caso de trabajadores dependientes)


. . - DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO SOLICITANTE
NOMBRE O RAZON SOCIAL RUT COD. ACTIVIDAD
ECÓNOMICA Declaro bajo juramento que las personas Invocadas como causantes de asignacion familiar viven a mis expensas y no reciben
rentas Iguales o Superiores al 50% del Ingreso mínimo mensual a que se refiere el Art. 4º de la Ley Nº 18.806 (para estos efectos la
TELÉFONO EMPLEADOR CORREO ELECTRÓNICO EMPLEADOR pensión de orfandad no se considera renta); que no han sido invocadas ante otra entidad pagadora del beneficio y que los hijos,
FECHA DE INICIO DEL nietos y otros menores de 18 años, y los mayores de 18 años son solteros y siguen cursos regulares en la enseñanza media,
CONTRATO DE TRABAJO normal, técnica, especializada o superior en Instituciones del Estado o reconocidas por éste.
VIGENTE Declaro, además, conocer lo dispuesto en el artículo 18 del D.F.L. Nº 150, de 1981, que, sin perjuicio de la restitución de las sumas
DIA MES AÑO indebidamente percibidas, sanciona con presidio a quien percibe indebidamente la asignación familiar, sea proporcionando
datos falsos o no comunicando la extinción del derecho al beneficio dentro del plazo de 60 dias contados desde que acontece o
FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL por otro medio fraudulento cualquiera.
La autorización conferida a los causantes que requieren acreditar la condición de estudiantes, por los meses posteriores al
término de un periodo escolar y el inicio del siguiente sólo tendrá validez si se acredita prosecución de los estudios. La no
acreditación hará exigible la devolución de los beneficios percibidos en los referidos meses.

FIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCION ENTIDAD ADMINISTRADORA FIRMA DEL SOLICITANTE

También podría gustarte