ANEXO N° 3
FICHA CENSAL
FECHA: / / DISTRITO :
NOMBRE DEL A. H. : DIRECCION:
I ASPECTOS GENERALES DE LA FAMILIA:
Nombre del entrevistado:
Lugar de nacimiento:
Relación con el titular :
Tiempo que habita en el lote Años: Meses: N° de familias que viven en el lote:
II COMPOSICIÓN FAMILIAR
(Sólo los que viven en el lote) SEXO
3 Hombre 4 Mujer
Titular Edad
Cónyuge Edad
Por cada persona marque una X
Nº hijos de 0 a 3 años
Nº hijos de 3 ( 1 día) a 6 años
Nº hijos de 6 ( 1 día) a 12 años
Nº hijos de 12 ( 1 día) a 17 años
Nº hijos de 17 ( 1 día) a 25 años
Nº hijos de 25( 1 día) a más años
OTROS FAMILIARES Edad 12 Hombre 13 Mujer
TOTAL GLOBAL
III OCUPACIÓN ACTUAL
Para cada uno de los miembros residentes en la vivienda y que trabajan.
Cuántas son las personas que viven aquí y trabajan?
¿Qué actividad económica realiza actualmente? Ingreso Semanal
Persona 1
Persona 2
Persona 3
Persona 4
Persona 5
Persona 6
Persona 7
Ingreso Total
¿Cuántos soles gastan semanalmente en la compra de agua?
(marcar con X lo que corresponde)
IV ALMACENAMIENTO DEL AGUA
¿Cuántos litros de agua consume a la semana?
Un cilindro Dos cilindros
Tres cilindros Cuatro cilindros
Cinco cilindros Seis a más cilindros
Otros
Por observación:
El estado del depósito donde almacena agua
Limpio Con tapa que protege
Con tierra, con moho Con tapa precaria / Sin tapa
¿Cada cuánto tiempo lava su depósito donde almacena el agua?
Todos los días Cada 15 días
Cada tres días De vez en cuando
Cada semana Otro
V. TRATAMIENTO DEL AGUA
Separa el agua para beber en otro depósito?
Sí No
Mencione, si el agua que emplea para beber le realiza uno de los tratamientos siguientes?
Ninguno La hierve
Le agrega lejía Le agrega pastillas de cloro
Cuándo la hierve, el tiempo que la deja hervir de cuántos minutos es?
Menor de tres minutos Mayor de tres minutos
VI. ELIMINACIÓN DE EXCRETAS
Dónde efectúa la disposición de excretas?
En el interior de la vivienda Fuera de la vivienda
Silo ú hoyo Campo abierto
Letrina seca Vecino
Letrina con arrastre Empaqueta o embolsa
Bacín u otro Comunal o público
Otra modalidad
¿Cuántos hoyos de letrina o silo han efectuado en el lote?
Uno Tres
Dos Cuatro o más
Con qué limpia el silo o letrina?
Ningún tipo de producto Cal
Lejía Kreso
otros Detergente
Cuenta en su vivienda con un espacio o ambiente definido para el aseo personal?
Si No
VII. RESIDUOS SÓLIDOS
Qué hace para eliminar la basura que a recolectado en su vivienda?
Quemarla Dejarla fuera del asentamiento
Enterrarla Entregarla al recolector
Arrojarla al basural Otro
Cada cuánto tiempo sacan la basura fuera de casa?
Diario Semanal
Cada 2 o 3 días Cada 15 días a más
VIII. EPISODIOS DE ENFERMEDADES EN MENORES DE 6 AÑOS:
(Poner una X por cada menor de edad)
En los últimos tres meses, el (los) menor(es) de 6 años que vive(n) aquí se enfermó (enfermaron)
de diarrea?
Sí No
En los últimos meses, el (los) menor(es) de 6 años que vive(n) aquí se enfermó (enfermaron) de
conjuntivitis?
Sí No
En los últimos meses, el (los) menor(es) de 6 años que vive(n) aquí se enfermó (enfermaron) de
sarna u otra enfermedad de la piel?
Sí No
En los últimos tres meses, el (los) menor(es) de 6 años que vive(n) aquí se enfermó (enfermaron)
de parásitos?
Sí No
En los últimos tres meses, el (los) menor(es) de 6 años que vive(n) aquí se enfermó (enfermaron) de
tifoidea, hepatitis?
Sí No
Nombre del Encuestador:
