NOMBRE DE LA EMPRESA
CHEQUEO ANTES DE MARCHA DEL VEHICULO
Hoja 1 de 2
PLACA DEL Vehículo: FECHA: CIUDAD:
AREA / EMPRESA: KILOMETRAJE:
NOMBRE DEL CONDUCTOR:
RESPONSABLE
(Quien realiza la inspección):
Estado
CRITERIO (Conforme/No Conforme)
ELEMENTOS QUE SE INSPECCIONAN Observaciones
(No Conforme Observaciones)
conforme No Conforme
LICENCIA DE CONDUCCION
SOAT Verificar que se encuentren y
DOCUMENTOS su fecha de vigencia sea la
RTM adecuada
SEGURO DE DAÑOS y RC
DELANTERAS Funcionamiento adecuado,
DIRECCIONALES respuesta inmediata
TRASERAS
ALTAS
BAJAS Funcionamlento de bombillas.
LUCES STOPS cubierta sin rotura, leds no
fundidos
REVERSA
PARQUEO
Plumilla en buen estado,
LIMPIABRISAS DER / IZQ /ATRÁS estructural)
PRINCIPAL
Verificar cada día al momento
FRENOS de! comenzar la marcha.
EMERGENCIA
DELANTERAS
Cada día antes de Comenzar la
TRASERAS marcha Verificar Su estado,
LLANTAS Profundidad del labrado y
presión,
REPUESTO
LATERALES DER / IZQ Verificar estado, (Limpieza, sin
ESPEJOS rotura, Ni opacidad , ubicación
RETROVISOR acorde a necesidad.
Accionar antes de Iniciar la
PITO marcha debe responder de
forma adecuada
Firma y Nombre de Quien realiza la inspección Firma del Conductor
MR INGENIEROS SAS
CHEQUEO ANTES DE MARCHA DEL VEHICULO
Estado (Conforme/No
CRITERIO No Conforme) Conforme)
ELEMENTOS QUE SEINSPECCIONAN Observaciones
conforme No Conforme
FRENOS Verificar que los niveles de
los fluidos, sean los
NIVELES DE FLUIDOS ACEITE adecuados (reparar Si hay
REFRIGERANTE fugas)
DEANTEROS
Graduar ajuste al iniciar la
APOYA CABEZAS
TRASEROS marcha y según indicaciones
Verificar estados de las
CINTURONES DE DEL. /TRAS partes (hebillas. parte
SEGURIDAD retráctil entre otras) y ajuste
CAMBIO DE ACEITE Día/Mes/Año
ULTIMA FECHA DE SINCRONIZACION Día/Mes/Año
MANTENIMIENTO ALINEACION - BALANCEO Día/Mes/Año
CAMBIO DELLANTAS Día/Mes/Año
REV1SION TECNICO
FECHAS DE VENCIMIENT MECANICA Día/Mes/Año
SOAT Día/Mes/Año
EQUIPO DE SEGURIDAD
EQUIPOS DE CARRETERA CRITERIO
Día / mes / año de Vencimiento
EXTINTOR
Capacidad
Estado
EQUIPOS DE CARRETERA CRITERIO
No
Conforme Conforme
Alicate, destornilladores, llaves de
HERRAMIENTAS expansión Y llaves fijas
CRUCETA Apta para el vehículo
GATO Con capacidad para elevar el vehículo
TACOS Dos tacos aptos para bloquear el vehículo
Dos señales de carretera en forma de
triángulo en material reflectivo y provistas
SEÑALES de soportes para ser colocadas en forma
vertical o lámparas de señal de luz.
CHALECO Debe ser reflectivo
Yodopividona solución antiséptico bolsa
(120ml), jabón, gasas, curas, venda
elástica, micropore rollo, algodón paquete
(25 gr), acetaminofén tabletas, mareol
BOTIQUIN tabletas, sales de rehidratación oral, baja
lenguas, suero fisiológico bolsa (250 ml).
guantes látex desechables, toallas
higiénicas, tijeras y termómetro oral.
Firma y Nombre de Quien realiza la inspección Firma del Conductor
SIG-CO-F-22 V01
Hoja 2 de 2
Observaciones
OBSERVACIONES