CEBADOR

lesión medular traumática

Christopher S. Ahuja 1, Jefferson R. Wilson 1, Satoshi Nori 2, Mark R. N. Kotter 3,
Claudia Druschel 4, Armin Curt 5,6 y Michael G. Fehling 1,7

Resumen | lesión medular traumática (SCI) tiene consecuencias devastadoras para el bienestar físico, social y profesional de los pacientes. La

demográfica de LIC se está desplazando de tal manera que una proporción creciente de personas mayores están siendo afectadas.

Fisiopatológicamente, el trauma mecánico inicial (la lesión primaria) permeabiliza las neuronas y glia e inicia una cascada de lesión secundaria que

conduce a la muerte celular progresiva y daño de la médula espinal en las semanas posteriores. Con el tiempo, las remodelaciones lesión y se compone

de cavitaciones quísticos y una cicatriz glial, los cuales inhiben potentemente la regeneración. Varios modelos animales y pruebas de comportamiento

complementarias de SCI han sido desarrollados para imitar este proceso patológico y forman la base para el desarrollo de estrategias neuroprotectoras

y neurorregenerativas preclínicos y de la traducción. El diagnóstico requiere una historia clínica del paciente completa, examen físico neurológico

estandarizado y las imágenes radiográficas de la médula espinal. Tras el diagnóstico, varias intervenciones deben aplicarse rápidamente, incluyendo la

monitorización hemodinámica en la unidad de cuidados intensivos, la descompresión quirúrgica temprana, aumento de la presión arterial y,

potencialmente, la administración de metilprednisolona. La gestión de las complicaciones de la SCI, como el intestino y la disfunción de la vejiga, la

formación de úlceras por presión e infecciones, es la clave para hacer frente a todas las facetas de la experiencia de la lesión del paciente.

descompresión temprana quirúrgico, aumento de la presión arterial y, potencialmente, la administración de metilprednisolona. La gestión de las

complicaciones de la SCI, como el intestino y la disfunción de la vejiga, la formación de úlceras por presión e infecciones, es la clave para hacer frente a

todas las facetas de la experiencia de la lesión del paciente. descompresión temprana quirúrgico, aumento de la presión arterial y, potencialmente, la administración de m

lesión de la médula espinal (SCI) se define como daño a la médula espinal ( HIGO. la intervención más importante que podemos ofrecer. Para SCI que no se
1) que temporal o permanentemente provoca cambios en su función. SCI se pueden prevenir, el desarrollo de tratamientos eficaces se convierte en
divide en etiologías traumáticas y no traumáticas 1. Traumática SCI se produce crucial importancia 2.
cuando un impacto externo física (por ejemplo, una lesión de vehículo de Las últimas tres décadas han marcado un momento emocionante para el
motor, caída, relacionados con el deporte lesión o violencia) de forma aguda campo, como numerosas terapias neuroprotectoras y generativos neurore- han
daños de la médula espinal, mientras que SCI no traumática se produce sido traducidas a partir de estudios preclínicos en los ensayos clínicos. Aunque,
cuando un proceso de enferme- dad aguda o crónica, tal como un tumor, sin duda, sive impre-, un mayor progreso requerirá un esfuerzo concertado para
infección o enfermedad degenerativa del disco, genera la lesión primaria. comprender mejor la cascada fisiopatológica de la SCI, las limitaciones en la
traducción de los datos obtenidos de modelos animales y cómo aplicar los
tratamientos combinatorios a este proceso de la enfermedad compleja,
En LME traumática, las primarias daña las células insulto e inicia una multifacética.
cascada compleja lesión secundaria, que cíclicamente produce la muerte de
neuronas y células gliales, la isquemia y la inflamación. Esta cascada es Este Manual proporciona nuevos investigadores con una fundación sucinta

seguido por cambios en la organización y ture arquitec- estructural de la hasta a la fecha en la SCI. Discutidos en este documento son aspectos clave de la

médula espinal, incluyendo la formación de una cicatriz glial y cavidades epidemiología, fisiopatología y presentación del paciente, de interés para los

quísticas. La cicatriz glial y cavidades quísticas, en combinación con pobre investigadores y científicos básicos de traslación. La cartilla también proporciona

remielinización endógena y la regeneración axonal, significa que la médula una visión general de la importancia en la práctica y futuras estrategias de Thera

espinal tiene un potencial de recuperación intrínseca pobre, de tal manera péuticos, incluyendo los tratamientos médicos, quirúrgicos y basados ​en células, y

que SCI provoca deficiencias neurológicas permanentes. concluye con las perspectivas actuales de los pacientes y las orientaciones futuras

del campo.

Correspondencia a MGF Toronto

Western Hospital, ala oeste planta 4, LIC tienen consecuencias físicas, sociales y profesionales devastadoras
para los pacientes y sus familias, y una pérdida de independencia y Epidemiología
399 Bathurst Street, Toronto, Ontario
persistente incremento de la mortalidad de toda la vida son las características Incidencia y prevalencia
M5T 2S8, Canadá.
[email protected]
de SCI. Además, los costes directos para el cuidado de pacientes con SCI se Los datos epidemiológicos sobre SCI suelen dividirse en etiologías traumáticas
tambalean ING en US $ 1,1-4,6 millones de dólares por paciente a lo largo de y no traumáticas, lo que sugiere diferencias epidemiológicas impor- tante 1. Sin
número de artículo: 17018

doi: 10.1038 / nrdp.2017.18

su vida, lo que subraya el papel de la prevención como embargo, los datos se reportan con mayor frecuencia según la persona
Publicado en Internet el 27 Abr 2017 nacional o provincial

Nature Reviews | IMPRIMADORES ENFERMEDAD VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17018 | 1

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Mortalidad
direcciones de los autores
Aunque la supervivencia de los pacientes con LME traumática ha mejorado con el
1 División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Universidad
tiempo, los pacientes siguen teniendo tasas de mortalidad que superan los de
de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá.
controles emparejados por edad con- 14. Las estimaciones para aguda gama
2 Departamento de Cirugía Ortopédica de la Universidad de Keio, Tokio, Japón.
mortalidad hospitalaria de 4% a 17%, a continuación, después del alta hospitalaria,

3 Departamento de Neurociencia Clínica, Universidad de Cambridge, las tasas de mortalidad anual permanecen persistentemente alta, con 3,8% de
pacientes que mueren en el primer año después de la lesión, 1,6% en el segundo
Cambridge, Reino Unido.
4 Centrum für Muskuloskeletale Cirugía, Universidad año y a continuación 1,2% por cada año después de allí-. El riesgo de mortalidad

de Berlín, Berlín, Alemania. aumenta con lesiones más severos, los niveles de daño más altas (es decir, LIC
5 Spinal Cord Injury Center, Hospital de la Universidad de Balgrist, Zúrich, cervicales están asociados con una mayor mortalidad que lumbar LIC), el aumento

Suiza. de la edad del paciente, la presencia de trauma multisistémico y mecanismos de

6 Ordinarius para Paraplegiology, Universidad de Zurich, Zurich,
lesión de energía de mayor. A pesar de la atención médica moderna, los pacientes
Suiza. con lesión medular traumática tienen una vida útil reducida significativamente. Por
7 Toronto Western Hospital, ala oeste planta 4, 399 Bathurst Street,
ejemplo, la esperanza de vida después de la lesión para un individuo de 40 años
Toronto, Ontario M5T 2S8, Canadá.
de edad baja a 23 años después de nivel cervical 5 (C5) a 8 átomos de lesión, 20
años después de la lesión C1-C4 y 8,5 años si son ventilador dependiente 2.
bases de datos, que hacen generalizaciones entre países difíciles. Además, los
datos son a menudo retrospectiva y en base a los códigos de tratamiento o
procedimientos quirúrgicos, que no logran capturar la verdadera incidencia y
prevalencia de la LME.
La incidencia de la lesión medular varía en todo el mundo 3 ( HIGO. 2).

Entre las regiones desarrolladas, la incidencia de la LME traumática es Mecanismos / fisiopatología

más alta en América del Norte (39 casos por millón de personas) que fase lesión aguda
en Australia (16 casos por millón de personas) o en Europa Occidental Traumática SCI se divide patofisiológicamente en lesiones primarias y
(15 casos por millón de personas), debido a las mayores tasas de secundarias y se puede dividir temporalmente en el agudo (<48 horas),
crímenes violentos y las autolesiones 4. En comparación, la prevalencia subaguda (48 horas a 14 días), el intermedio (14 días a 6 meses) y
de la no-traumática SCI se ha estimado en 1.227 casos por millón de crónica (> 6 meses) fases ( HIGO. 3). El acontecimiento traumático inicial
personas en Canadá y 364 casos por millón de personas en Australia; (es decir, la lesión primaria) produce la rotura mecánica inmediata y la
datos fiables de otros países no están disponibles 5,6. dislocación de la columna vertebral, lo que provoca la compresión o la
transección de la médula espinal. Esta región focal de daños daña las
neuronas y oligodendrocitos (es decir, el tipo de célula mielinizante del
Traumática SCI ocurre más comúnmente en varones (79,8%) que sistema nervioso central (CNS)), interrumpe el Vascu lature y
en las mujeres (20,2%) 7. El perfil de edad de los individuos con SCI compromete la barrera de sangre de cordón espinal. En conjunto, estos
traumática tiene una distri- lución bimodal; un pico está entre 15 y 29 eventos inician una cascada de inmediato lesiones sus- CONTENIDA
años de edad y la segunda, pico más pequeño, pero creciente, es en secundaria, lo que conduce a un mayor daño a la médula espinal y
los> 50 años de edad 8,9. En los Estados Unidos, la proporción de disfunción neurológica. Este daño puede ser a menudo superior a la
pacientes con LME traumática> 60 años de edad aumentó de causada por la lesión primaria.

4,6% en 1970 a 13,2% en 2008 ( REFERENCIAS 10,11). Esta tendencia se mantiene

en paralelo con el envejecimiento de la población del mundo 7.
cambios celulares secundario durante la fase aguda de la lesión, como
Los accidentes de tráfico son la primera causa de todo traumas matic LIC la disfunción celular y la muerte, son causados ​por la permeabilización
en Norteamérica y el 38% de las lesiones entre 2010 y 2014, aunque este celular, la señalización pro-apoptótica y la lesión isquémica debido a la
número está disminuyendo gradualmente 7. Las caídas son por lo general la destrucción del suministro vascular micro de la médula espinal dentro de
segunda causa más común de LIC traumáticas y representó el 31% de las minutos de lesión 15,16. Además, la lesión del vaso sanguíneo puede causar
lesiones entre 2010 y 2014, seguido por lesiones relacionadas con el deporte, hemorragias graves, que pueden exponer el cable a una afluencia de
que representan el 10-17% de LIC traumáticas 9,11. impactos de alta energía, tales células inflamatorias, citoquinas y péptidos activos vasoconstricción. De
como los accidentes de tráfico y lesiones relacionadas con el deporte, son más hecho, el aumento del nivel de citoquinas pro-inflamatorias, como el factor
comunes en los individuos más jóvenes, mientras que los impactos de baja de necrosis tumoral (TNF) y la IL-1β, son evidentes en la médula espinal
energía, tales como caídas, producirse de manera desproporcionada en los dentro de minutos de lesión 17. Esto es paralelo a la llegada de las células
individuos inflamatoria (tales como macrófagos, neutrófilos y linfocitos) en la médula
espinal, que permanecen en el cable más allá de la fase subaguda. La
> 60 años de edad, en los que los cambios degenerativos de la columna respuesta inflamatoria abrumadora posterior en las fases aguda y subaguda
vertebral subyacentes, como la mielopatía cervical degenerativa, son de la lesión, en combinación con la barrera de sangre de cordón espinal
comunes 9,11. De hecho, la incidencia de SCI cervical para la población interrumpido, añadir progresivamente a la hinchazón de la médula espinal.
general (0,13 por mil años-) 12
La hinchazón puede conducir a una mayor compresión mecánica de la
es mucho menor que para los pacientes con mielopatía degenerativa cal cuerda, que se puede extender para múltiples segmentos espinales y
cervi- (12,33 por mil años) 13. En general, en la población general, traumático empeorar la lesión.
SCI ocurre más fre- cuentemente en el nivel de la columna vertebral
cervical (~ 60%), seguido por torácico (32%) y lumbosacra (9%) 7.

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fase lesión subaguda toxicidad excito libera ATP, ADN y potasio, que puede Activ comió células
En el período de aguda a subaguda, isquemia y toxicidad excito microgliales. microglia activada, además de otras células inflamatorias
contribuyen a una pérdida de intracelular y la homeostasis iónica tales como macrófagos activados, células polimorfonucleares y citos linfo,
extracelular, con un mediador clave de la muerte celular siendo la se infiltran en el sitio de la lesión, donde se propagan la respuesta
desregulación del calcio intracelular en las neuronas y glía. Los datos inflamatoria y contribuyen a la apoptosis en curso de las neuronas y
de modelos animales indican que una alta concentración de calcio oligodendrocitos. células inflamatorias fagocíticas pueden limpiar los
intracelular activa las calpaínas, que pueden causar disfunción residuos de mielina en el sitio de la lesión, pero también pueden inducir un
mitocondrial y la muerte celular 18,19. Además, necrosis continua de mayor daño a la médula espinal a través de la liberación de citotóxico
neuronas y glia debido a isquemia, inflamación y subproductos, incluyendo

una corticoespinal ventral do re

C2
la columna dorsal vestibulospinales tracto

C2
las vías del tracto tectoespinal
C3
C4
C4
espinotalámico C3 T2
lateral T3
corticoespinal lateral
tracto reticuloespinal tracto T4
tronco cerebral C5
T5
C1 C6 C8
T6
C2 C3
espinotalámico tracto T7
ventral raíz rubrospinal C4 C5 C7 T8
dorso
tracto sensitiva C6 C7 Médula T9
C6
C8 T1 espinal T10
T11 T1
T2 T3
S3 T12
T4 T5
Vértebra S4-S5
raíz T6 T7
espinal T8 T9
palma
L1
T10 T11 L2
T12 L1 S2
L3
L3 L2

raíz
L4 L4
motora
L5 L5
segundo Posterior arterias
espinales

S1
Nervios espinales
mi
C5 C6 Codo extensores de la
L2 C7 C8 muñeca codo flexores fl fl
Cauda extensores de los dedos
Dto L3
equina flexores

L4 L5 S1 S2 S3

S4 S5
T1 secuestradores de los dedos

Vértebra L2 L3 Fl cadera flexores de la rodilla

L4 L5 extensores dorsal del tobillo
puertas EXOR fl extensores
Médula espinal
largos de los dedos

arteria espinal S1 flexores plantares del tobillo fl

anterior

Figura 1 | Anatomía de la columna vertebral. una  | La médula espinal está organizado en la espinal por las arterias vertebrales, que se encuentran anterior y posterior y la rama a perfundir el
Nature Reviews | Los cebadores de Enfermedades
materia gris (que contiene cuerpos de células neuronales) y la materia blanca (que contiene axones parénquima de la médula espinal. La médula espinal también está rodeado por una capa protectora de
mielinizados). La materia blanca se puede subdividir aún más en varios tractos ascendente o líquido cefalorraquídeo contenido dentro de los pachymeninges. c-e  | Cada región segmentaria de la
descendente, que se componen de haces de axones que se originan en y proyecto para regiones médula espinal (parte do)
específicas en el cerebro y la periferia. Estos tractos transmiten información específica, como la inerva una región específica de la piel (parte re), muscular (parte mi) o grupo de órganos. El daño a la
información sensorial (por ejemplo, la temperatura o picor) o información de motor. raíces nerviosas médula espinal puede resultar en la pérdida parcial o completa de la función por debajo del nivel de la
espinales entran en la médula espinal y, o bien transmiten información sensorial a la médula espinal lesión. Tenga en cuenta que parte mi se describen los principales músculos '' como se describe en las
(a través de la raíz sensorial o dorsal) o transmiten información motor a la periferia (a través del Normas Internacionales de Clasificación Neurológica de la lesión de la médula espinal. Partes C.A están
motor o de la raíz ventral). segundo  | La columna vertebral rodea la médula espinal en el hueso y el adaptados con permiso de ÁRBITRO.   218, Macmillan Publishers Limited. Parte re y una parte mi están
ligamento de protección, que, en los seres humanos, se segmenta en 7 cervical, torácica 12, 5 adaptadas con autorización de la Asociación Americana de Lesiones espinal: Normas Internacionales para
lumbar y 5 vértebras sacras. La sangre se suministra a la médula la Clasificación Neurológica de la lesión de la médula espinal, 2011 revisado; Atlanta, GA, 2011 revisado,
actualizado 2015.

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Incidencia Incidencia (provincia)

(país)
10-20 10-20
20-30 20-30
30-40 30-40
0-10 70-80
40-50 40-50
50-60
60-70

Unidos la falta de datos

epidemiológicos precisos o
provincias

Figura 2 | La incidencia anual de lesiones de la médula espinal a través de países reportados, estados o provincias y regiones.
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La incidencia anual de lesiones de la médula espinal varía dependiendo de la región geográfica. Adaptado con permiso de
ÁRBITRO.   3, Dove Press.

los radicales libres (por ejemplo, O 2-, hidrógeno ide perox y peroxinitrito). fase lesión Intermedio-crónica
Estas especies reactivas de oxígeno causan la peroxidación lipídica, el daño Como la respuesta inflamatoria aguda disminuye, la lesión de la médula
oxidativo del ADN y la oxidación de proteínas, que causan necrótico espinal evoluciona a través de intermedio dinámico a través de fases crónicas
adicional y el retraso en la muerte celular apoptótica, contribuyendo aún más que están marcados por los intentos de remielinización, reorganización
a la dura microambiente después de la lesión 20,21. vascular, las alteraciones en la composición de la matriz extracelular (ECM) y
la remodelación de los circuitos neuronales 19.
Los altos niveles del neurotransmisor glutamato son liberados de la
muerte de neuronas y astrocitos y están mal reabsorbidos por sobrevivir
astrocitos 22,23. Esto provoca NMDA ( NORTE- metil-D-aspartato), AMPA cavitaciones quística. En los seres humanos, la muerte celular abrumadora y
(α-amino-ácido propiónico 3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol) y el receptor de degeneración en la fase aguda de pro- lesión motas de la ex vacuo ( es decir, la
kainato sobreactivación, que, cuando se combina con la pérdida de funciones pérdida de volumen de tejido) for- mación de cavidades quísticas, que contienen
de la bomba de iones dependientes de ATP y de sodio resultante fluido extracelular, bandas delgadas de tejido conectivo y macrófagos 26. Las
subsiguiente desregulación, puede conducir a la muerte celular excitotóxica 24,25. cavidades quísticas se unen para convertirse en una barrera formidable para el
La muerte neuronal debido a la toxicidad excito, así como los otros insultos nuevo crecimiento axonal dirigido y son un mal sustrato para la migración celular 27,28.
discutidos anteriormente, en función del ciclo se propaga la cascada de lesión
secundaria 19.

La capacidad deteriorada autorreguladora de la vasculatura espinal cicatriz glial. Los estudios que usan modelos animales han demostrado una
lesionada, además de los efectos sistémicos de SCI (tales como la zona perilesional alrededor de las cavidades quísticas, en los que los astrocitos
hipotensión y la insuficiencia respiratoria; véase la sección manifestaciones reactivos proliferan y firmemente entretejen sus procesos, la creación de una
clínicas), puede contribuir a la isquemia en curso que persiste durante días a matriz similar a una malla inhibidora. En la fase aguda, la señalización de
semanas después de la lesión. isquemia prolongada contribuye a una mayor microglia activada, astrocitos y macrófagos provoca la secreción de las proteínas
neuro nal y glial (predominantemente de oligodendrocitos) la muerte celular de ECM que son inhibidoras de crecimiento axonal, tales como proteoglicanos de
y la propagación de la lesión. Las causas PLE múltiples de la muerte celular sulfato de condroitina (CSPGs), tenascina y proteoglicano NG2 (también
que se producen durante las fases aguda y subaguda de SCI pueden conocido como proteoglicano sulfato de condroitina 4) , que se condensan con
producir un daño mayor que la lesión primaria original y formar la base para los astrocitos para formar la cicatriz glial. La cicatriz glial restringe de forma
las intervenciones neuroprotectores (ver abajo). potente la regeneración de axones (es decir, la reparación o regeneración de

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caminos de los nervios, o el desarrollo de las existentes de novo fagos macro, linfocitos y astrocitos, y está inhib- ITED por la
vías) y la plasticidad anatómica mediante la inhibición de crecimiento de presencia de EphrinB3 en restos de mielina 42,43,
neuritas 29,30. así como moléculas dentro de la cicatriz glial 36,44,45. Esto podría conducir a una
células progenitoras de oligodendrocitos que expresan el proteoglicano mala remielinización después de la lesión, que a su vez afecta la recuperación
NG2 migran al sitio de la lesión y asociarse con los axones distróficos (es funcional 46.
decir, hinchados, los axones lesionados que se pueden encontrar en el SNC
dañado). Los pericitos también proliferan después de SCI, dando lugar a las intentos endógenos en la reparación
células del estroma que podría depositar numerosas proteínas ECM 31. Además, Contrariamente al dogma histórico, existen meca- nismos endógenos durante al
los fibroblastos pueden infiltrarse en la región perilesional, particular- mente menos parcial de la regeneración de la médula espinal lesionada. las neuronas
después de roturas en la capa de glial que separa el tejido neural de las del SNC exhiben tanto anatom- la plasticidad sináptica y ical, lo que podría
meninges 26, para reemplazar el ECM con el tejido conectivo fibroso y contribuir a la recuperación funcional en curso durante años después de la lesión 47,48.
depósitos de colágeno denso. En conjunto, estos ECM y los cambios
celulares representan una marcada barrera física y bioquímica para regener- Además, las piscinas neuronales de células precursoras, que se encuentran
ación. Sin embargo, no todos los aspectos de la cicatriz suponen una barrera principalmente en las capas ependimales del canal central, así como las
itory inhib- 32; atenuación completa de los astrocitos en los resultados cicatriz células precursoras de oligodendrocitos ampliamente distribuidos, pueden
glial en la regeneración alterada, como gliosis astro- en las fases agudas generar neuronas, citos oligodendro- y astrocitos (incluyendo astrocitos
subaguda es respons ible para aislar el sitio de la lesión, para reducir la reactivos) 49,50.
propagación de ecules mol tóxicos cito- y células inflamatorias en el Estas células podrían tener papeles tanto útiles y perjudiciales durante todo el
parénquima adyacente, no lesionado 33,34. Además, los astrocitos lesional peri proceso de regeneración después de la lesión. La explotación de estos
mecanismos endógenos mediante incrementando de forma el reclutamiento de
podrían proporcionar soporte trófico local y promover la neovascularización 35. Este
doble papel de la cicatriz glial sigue siendo investigado. células regenerativas pro- 51, PRODUCIRSE ucing un microambiente que es más
propicio para la migración celular y el crecimiento neurítico 52, y / o cambiar el
equilibrio hacia fenotipos de células regenerativas pro- 53

son algunas de las áreas interesantes de la investigación en curso. Estos y

otros mecanismos pueden ser complementadas por las estrategias de
Adulto mielina del SNC. Incluso si los esfuerzos regenerativos son capaces protección y neurorregenerativas neuro discutidos más adelante, pero todavía
de superar las lesiones de la médula espinal, las propiedades del SNC de existen barreras a la regeneración, es decir, terapias adicionales para eliminar
mamíferos adultos todavía pueden limitar el nuevo crecimiento de neuritas. o superar estas barreras son necesarias.
Por ejemplo, las moléculas presentes en la mielina son ITORS potentes inhib
de la regeneración axonal, y varias moléculas liberado por la degeneración
oligodendrocitos puede con- homenaje al fracaso de la regeneración. Estos Los modelos animales
ecules mol incluyen neuritas inhibidor excrecencia A (Nogo-A), glicoproteína Los modelos animales han contribuido a nuestra comprensión de la
de mielina oligodendrocyte- (OMgp) y la mielina glicoproteína asociada (MAG), fisiopatología de la lesión medular y han sido útiles para el ensayo preclínico de
que pueden todos se unen al receptor y p75 receptor neurotrofina Nogo nuevas terapias. El modelo animal ideal debe anatómica y fisiopatológicos
(p75NTR; también conocido como receptor TNF miembro de la familia súper lógicamente parecerse SCI humana, requieren ing forma- mínima, ser de bajo
16) para activar RhoA y Rho-asociado pro- tein cinasa (ROCK), que provoca el costo y producir resultados consistentes. modelos de rata son los más
colapso del cono de crecimiento, la retracción de neuritas y aumenta el riesgo comúnmente utilizados para la investigación SCI y están bien establecidos y de
de la apoptosis 36. bajo costo, y la respuesta de la lesión es similar a la observada en los seres
humanos (incluyendo la producción de cavidades quísticas, la formación de
cicatriz glial y cambios en el ECM) ( CAJA 1). Sin embargo, diferencias en el
CSPG en la cicatriz glial también puede activar la tor recep- Nogo, además de tamaño, la señalización molecular, la anatomía y el potencial de recuperación
la unida a la membrana de la proteína tirosina fosfatasa-θ (PTPθ), para después de SCI han hecho traducción directa desafiante 54. Numerosas terapias
desencadenar el colapso del cono de crecimiento a través de la vía en SCI y otros campos del SNC (como el accidente cerebrovascular) tienen,
RHO-ROCK 37. Curiosamente, individual y específico knockout de Nogo, MAG y desgraciadamente, han resultado ineficaces cuando se traducen a los seres
OMgp mostraron efectos limitados sobre la regeneración axonal en vivo, potencialmente
humanos de los animales pequeños, debido a sus diferencias biológicas
debido a la actividad inhibidora sinérgica de la mielina proteínas y CSPGs inherentes. modelos animales grandes, como los primates no humanos, superar
asociados en la regeneración axonal 38,39. Esto sigue siendo un área de algunas de estas barreras, pero las diferencias sustancial en los requisitos de
investigación activa. coste y de vivienda única hacen su uso menos frecuente e incluso no son
capaces de imitar exactamente SCI humana 55. Sin embargo, los modelos
animales más grandes pueden formar un importante modelo de intermediario
Los intentos de remielinización. Aunque severa SCI puede destruir una para confirmar los resultados de los roedores, proporcionando los datos de
parte sustancial de la sustancia blanca de la médula espinal, una llanta de viabilidad técnica relevante para la seguridad, y la biodistribución 56,57.
sub-pial sobreviviente de los axones de desmielinización puede persistir en
modelos de roedores de la lesión 40. Estas neuronas son susceptibles a lesión
posterior y la degeneración walleriana progresiva (es decir, un proceso
ordenado de la muerte axonal) 40,41. En teoría, las células precursoras de
oligodendrocitos pueden diferenciarse en oligodendrocitos maduros y Por otra parte, las pruebas de nuevas terapias en las especies ples múltiples es un

remielinizar estos axones. Sin embargo, la remielinización requiere una enfoque importante para reforzar la evidencia clínica previa antes de comenzar los

respuesta inflamatoria coordinada de ensayos clínicos, como ahora se recomienda para las terapias con accidente

cerebrovascular 58.

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una alteración de la Mecánico suministro vascular Diagnóstico, detección y prevención

barrera sangre del lesión comprometida
Manifestaciones clínicas
La liberación
cordón espinal Hemorragia
en favor de la liberación de de ATP y Las fracturas de la columna vertebral se describen a menudo por su nivel
citoquinas inflamatoria potasio
interrupción del axón vertebral, pero la lesión neurológica es descrito por el nivel de la médula
espinal en la que emergen las raíces nerviosas. La discrepancia entre los dos
se vuelve cada vez más evidente en las regiones a mediados y baja de la
médula espinal torácica, donde una fractura en torácica nivel 8 (T8) podría
causar una SCI neurológico a T12 y una fractura a nivel de T12 podría causar
un SCI en sacral nivel 1 (S1).

Las manifestaciones clínicas de SCI dependen del nivel de la lesión

neurológica y la cantidad de tejido de la médula espinal conservado. SCI
puede resultar en la pérdida pleta parcial o com- de la función sensomotora
por debajo del nivel de la lesión. Dependiendo del nivel de la lesión, esto
puede conducir a la función respiratoria comprometida (incluyendo
hipercapnia, hipoxemia y la mala eliminación de secreciones 59,60);
la muerte la señalización
celular necrótica pro-apoptótica
En celular
por ejemplo, lesiones por encima C5 interrumpen inervación al diafragma, lesiones
inflamatoria infiltración Edema axón desmielinizado por encima T11 interrumpen inervación a los músculos del pecho intercostales y
lesiones sobre el nivel lumbar 1 (L1) puede interrumpir la inervación a los
músculos abdominales.
Además de la interrupción de sensoriomotor fun- ción, SCI puede
segundo En celular inflamatoria La liberación de radicales libres de
infiltración
afectar el sistema nervioso simpático, como las neuronas simpáticas
oxígeno
cavitación
fibroblastos quística preganglionares se originan en la médula espinal, entre T1 y L2. SCI
muerte La infiltración de Hematoma
regresiva axonal
puede reducir el flujo simpático de la médula espinal, lo que resulta en una
pérdida de tono vascular basal por debajo del nivel de la lesión ( HIGO. 4).

Además, las lesiones torácicas o cervicales altas pueden conducir a hipotensión

Embarcaciones severa y bradicardia (es decir, shock neurogénico, ver más abajo) 61,62. La pérdida
de la inervación a los órganos linfáticos secundarios (tales como el bazo) puede
inducir la inmunodeficiencia secundaria (también conocida como parálisis
inmune), que pueden aumentar la susceptibilidad a las infecciones (por ejemplo,
infecciones del tracto urinario y neumonía) 63. Estas manifestaciones sistémicas de
la lesión del SNC son las principales causas de mortalidad temprana en
ltración trombosis
pacientes con lesión medular.

proteoglicanos Figura 3 | Fisiopatología de la lesión medular traumática. una  | El trauma

inhibitorias mecánico inicial a la médula espinal inicia una cascada de lesión secundaria que se
declaración vasoespasmo
Microglial in fi edema en además caracteriza en la fase aguda (es decir, 0-48 horas después de la lesión) por edema,
curso astrogliosis desmielinización hemorragia, isquemia, infiltración de células inflamatorias, la liberación de
productos citotóxicos y la muerte celular . Esta lesión secundaria conduce a
necrosis y / o apoptosis de neuronas y células gliales, tales como oligodendrocitos,
que pueden conducir a la desmielinización y la pérdida de los circuitos neuronales. segundo
do  | En la fase subaguda (2-4 días después de la lesión), más la isquemia se produce
La degeneración astrogliosis migración celular regenerativa
walleriana perilesional restringida debido a edema en curso, trombosis de los vasos y vasoespasmo. infiltración de
quística células inflamatorias persistente causa más muerte celular, y la forma
microcavidades quística, como células y la arquitectura extracelular del cable están
dañados. Además, los astrocitos proliferan y se depositan moléculas de matriz
proteoglicanos inhibitoria
extracelular en la zona perilesional. do  | En las fases intermedias y crónicas (2
de cavitación
semanas a 6 meses), los axones continúan a degenerar y la cicatriz astroglial
madura para convertirse en un inhibidor potente de la regeneración. cavidades
quísticas se unen para restringir aún más el nuevo crecimiento axonal y la
limitada cicatriz
migración celular. Publicado con el permiso de AlphaMed Press, de revisión
axonal rebrote
concisa: cerrar la brecha: novela neurorregenerativa y estrategias neuroprotectoras
en lesiones de médula espinal, Ahuja, CS & Fehling, M., Células madre Transl Med. 5,
7, 2016, el permiso transmite a través de Copyright Clearance Center, Inc.
de células de Schwann
coalescencia

remielinización Restringido
oligodendrocitos limitada La La plasticidad de las neuronas
remielinización lesionadas y no lesionadas

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El shock medular. El shock medular se define como un estado clínico y también se caracteriza por hipotensión, bradicardia, la presión de pulso de
temporal de la parálisis flácida post-SCI, incluyendo la pérdida de la función ancho y extremidades de color rosa cálidos. El shock neurogénico es más
motora, sensorial, autonómica y el reflejo en o debajo del nivel de la lesión. El clínicamente relevante con un nivel neurológico de la lesión por encima de T6, ya
shock medular se confunde comúnmente con shock neurogénico (que es un que estas lesiones evitan impulsos centrales que llegan a la médula espinal
estado hipo tensive causada por la pérdida de flujo de salida simpático). torácica media, que es donde surgen los nervios esplácnicos simpáticas (que
choque espinal puede afectar a la precisión del examen cal neurologi- inicial, tienen un papel importante en el mantenimiento del tono vascular). Es importante
que se utiliza para definir la gravedad de la SCI. Sin embargo, la comprensión destacar que, en las lesiones por encima de T6, el flujo simpático al marcapasos
cuando un paciente ya no tiene el shock medular es problemática y ha sido la cardiaco puede también verse afectada. El shock neurogénico se estima que
sub-Ject de la controversia 64. Sin embargo, la teoría de que la mayoría de ocurre en hasta el 20% de los pacientes con lesiones de nivel cervical, y
suscribirse UALs individ describe choque espinal como una progresión de bradicardia se produce en casi todos los pacientes con lesiones cervicales
cuatro fases, a partir de una etapa inicial de arreflexia o reflexia hipo a la etapa graves durante la fase aguda 66,67.
posterior de la recuperación de los reflejos tendinosos profundos y
hiperreflexia.

Diagnóstico
Después de una lesión traumática, los primeros en responder rápidamente a los

shock neurogénico. La hipotensión post-SCI tiene varias causas, incluyendo la pacientes a evaluar en el campo y intento de reanimación en el camino al hospital.

hipovolemia secundaria a la pérdida de sangre, la puesta en común distributiva Durante este período, los protocolos de soporte vital avanzado en traumas dictan

de la sangre venosa dentro de para- lisaron musculatura atónico y bradicardia. atención inicial, que incluye soporte de las vías respiratorias, la respiración y la

La hipotensión también puede ser causada por la vasodilatación secundaria a la circulación, junto con la inmovilización de la columna vertebral lesionada

pérdida del tono simpático 65,66, que produce shock neurogénico potencialmente inestable y el uso de un collarín cervical rígido y tabla de Regreso.

Aunque los enfoques de hospital individuales varían, la mayoría de los pacientes

con traumatismo se someterán a un examen neurológico bruto (que incluye un

motor voluntario y el examen sensorial de cada extremidad y un examen rectal) y

Recuadro 1 | Los modelos animales de lesión de la médula espinal las imágenes de la médula (usando, por ejemplo, de rayos X o formación de

imágenes CT ) si se sospecha una lesión medular. Preocupaciones tras el examen

El tipo y la localización de la lesión de la médula espinal (SCI) son factores clave en el desarrollo de un modelo
animal clínicamente relevante y traducible. Las diferencias anatómicas y fisiopatológicas entre las regiones clínico o imágenes radiográficas principios son seguidos por imagen avanzada y

cervical y torácica de la médula son importantes y deben ser considerados. Por otra parte, la elección de especies los exámenes neurológicos detallados (véase más adelante).

y tipo de modelo podría ser útil para responder a diferentes preguntas 57,211-213.

Modelos de LME traumática

• modelos Contusión: inflingen lesiones transitorias, agudos a través del peso-drop, o impactadores
Imaging. Llanura de rayos X, TAC y RMN son los más comúnmente utilizado
electromagnéticos o neumáticos
herramientas radiológicas al investigar DAÑO edad a la columna vertebral y
• modelos de compresión: infligir lesiones agudas prolongadas, a través calibrada
SCI. Anterior-posterior (AP) y lateral de la columna cervical de rayos X, el
clip-compresión y pinzas, entre otros
pecho AP y AP pelvis rayos X se realizan en la sala de trauma. Aunque no es
• modelos que implican transección unilateral (parcial) o bilateral (completa) Lesiones El resultado ideal de
particularmente sensible para la identificación de fracturas sutiles que implican
comportamiento es rápidamente evaluable, de bajo costo, requiere un entrenamiento mínimo, tiene buena
la columna cervical, los rayos X son útiles para detectar lesiones brutos
intra-evaluador y fiabilidad entre evaluadores y causa malestar mínimo en el animal. Existen varios resultados de
fractura de dislocación que a menudo están asociados con SCI. Es esencial
comportamiento establecidos para ratones y ratas.
para asegurar la adecuación de cualquier rayos X con la visualización de la
la función locomotora media rostral de la T1 vértebras.
• evaluación locomotora en campo abierto: utilizado para evaluar la recuperación locomotora secuencial de la extremidad posterior

cuando se utiliza en combinación con una escala recuperación locomotora, como el Basso, Beattie y Bresnahan escala (BBB)

TC ha suplantado en gran medida de rayos X para el diagnóstico de lesiones

• Los sistemas digitales: se utilizan para cuantificar la cadencia, caminar tiempo, longitud de la zancada y zancada anchura similar óseas en pacientes con trauma 68,69. Con respecto a la columna vertebral, algunos
al sistema de análisis GaitRite clínica (CIR Systems, Inc.) autores (es decir, MGF) que actualmente llevan a cabo, y recomiendan, una alta
• Escalera, cuerda o prueba de rejilla de alambre: se utiliza para evaluar la locomoción coordinada resolución de la picadura fina de CT del cuello uterino a la columna lumbar. La

• escalera de prueba: se utiliza para medir la extremidad anterior alcanzar y agarrar angiografía TC también puede realizarse para evaluar las arterias vertebrales
bilaterales en ciertas lesiones cervicales. AOSpine también ha desa- cervical
fuerza de las extremidades
subaxial desa- 70 ( C3-C7) y toracolumbar 71
• Inclinados ensayo del plano: se utiliza para evaluar indirectamente la estabilidad del tronco, la propiocepción o la

sensación y la fuerza de las extremidades unilateral

sistemas (T1-L5) de clasificación para estandarizar nomenclatura de
• La fuerza de agarre de la extremidad anterior: se utiliza para proporcionar lecturas cuantitativas de la fuerza máxima de la

extremidad anterior
óseos y lesiones de la médula ligamentosas. Estos sistemas transmiten
información clave sobre el patrón de fractura (por ejemplo, lesión de
la función sensorial
compresión y lesión lational trans), incluyendo la participación estructura
• prueba de retirada de la cola: se utiliza para evaluar la nocicepción en respuesta a la temperatura
adyacente (por ejemplo, facetas, ligamentos y de la arteria vertebral) con
• filamentos de Von Frey (hebras de nylon finas de diámetro variable): Se utiliza para evaluar la conservación sensorial y
modificadores de estado neurológico (por ejemplo, incompleta SCI y
alodinia (sensación de dolor por estímulos normalmente no dolorosos) en respuesta a estímulos mecánicos
completa SCI ).

• El ensayo de Hargreaves: se utiliza para evaluar la conservación sensorial y la alodinia en respuesta a la temperatura
Aunque es extremadamente sensible para el diagnóstico de una fracción tura o

dislocación de la columna vertebral, la TC es menos eficaz en la

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la evaluación de la integridad de las estructuras de tejidos blandos, tales como El momento de la RM puede ser crucial en relación con el tratamiento de
discos intervertebrales, ligamentos, las raíces de la médula espinal y de los pacientes con lesión medular cervical y la faceta dislocación. MRI antes de la
reducción cerrada (es decir, correcta- ing la dislocación con el uso de la
nervios, pero MRI es muy adecuado para la evaluación de estas estructuras 72. Específicamente,

cuando se evalúa para lesión del ligamento o bral verte disco, el T2 corto tau inver- tracción) permite la detección de la hernia de disco, que, si está presente,
secuencia de recuperación Sion (STIR) permite la identificación de edema puede conducir a un deterioro en el estado neurológico, aunque esto ha sido
relacionado con la lesión y la disrupción del tejido. La RM puede identificar la cuestionada 74,75. Sin embargo, la RM puede, dependiendo de la institución,
transección de la médula espinal y puede evaluar la presencia de edema y / o retrasar sustancialmente el tiempo de descomposición pression de la médula
hemorragia 73. espinal y consiste en la transferencia adicional de un paciente con una columna
vertebral altamente inestable. Sobre la base de las pruebas existentes, la
iteración más reciente de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos y
Congreso de Cirujanos Neurológicos (AANS / CNS) directrices para la gestión
de la lesión medular cervical recomien- da resonancia magnética antes de
realizar una reducción abierta (es decir, la realineación de los huesos rotos
después de la cirugía para exponer los huesos) o una reducción cerrada en un
nervio glosofaríngeo
paciente scious o poco cooperativo descontrolada; Si se identifica una hernia

barorreceptores ↓ La frecuencia de disco, las directrices recomiendan un abordaje anterior para extraer el disco
carótida cardíaca y el gasto
antes de la reducción 76.
Médula

cardíaco
barorreceptores del
cayado aórtico

barorreceptores
preservada una El papel de la RM está evolucionando rápidamente, y las técnicas
Cervical

entrada ff Erent
microestructurales avanzadas que pueden cuantificar los cambios fisiológicas a

nivel celular y evaluar la integridad axón (por ejemplo, tensor de difusión), la

Lesión Nervio mielinización (por ejemplo, la transferencia de agua de mielina) y la presencia de
vago lesión
UNA reflejada por la clave metabolitos relacionados con la isquemia, la pérdida de células o gliosis (por
salida al corazón es ff
parasimpático flujo de
al corazón ejemplo, espectroscopia de resonancia magnética) 30,77 es probable que veamos una
flujo de salida simpático
Disminución de
mayor integración en el cuidado de pacientes con SCI.
fuera simpático flujo

torácica

Electrofisiología. Numerosos estu- dios electrofisiológicos han sido

evaluados para la predicción de resultados y para el seguimiento y monitoreo
de recuperación en el tiempo después de trauma- matic SCI. Electrofisiología
Simpáticas e ff
erents es una herramienta atractiva, ya que no requiere que el paciente sea
consciente o nicative comu-. Varios parámetros han sido estudiados ( CAJA 2),
sacrolumbar

Médula
espinal que se puede utilizar para derivar medidas de la función fisiológica y
anatómica, tales como tiempo de conducción a las neuronas motoras, la
inhibición cortical y espinal, la excitabilidad de la médula espinal (como el

venoso al corazón
H-reflex) y deficiencia sensorial, entre otros. Aunque interesante como una
de sangre y la disminución de retorno
Parasimpático vasular, el aumento de la acumulación
herramienta de investigación, mediciones electrofisiológicas no han
vascular conduce a una pérdida de tono
flujo de salida de simpático flujo de salida al sistema
el retorno venoso Disminución
Disminución del tono muscular reduce demostrado consistentemente valor añadido en la predicción de resultados en
S2-S4
pacientes despiertos y alertas con SCI 78. Sin embargo, las mediciones
electrofisiológicas podrían proporcionar información sobre los mecanismos
subyacentes a la ery funcional recu- del paciente (por ejemplo, la regeneración,
la plasticidad o adaptación), lo que podría ser de beneficio medida que se
desarrolla el campo, tal como por la selección de pacientes para ensayos
clínicos 79.
Figura 4 | lesiones de la médula espinal cervical y torácica de alta interrumpen el flujo de salida del sistema nervioso
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simpático. Las lesiones en la médula torácica cervical y alta pueden interrumpir el flujo de salida simpático (línea azul) para el
corazón y el sistema vascular periférico, preservando al mismo tiempo las entradas barorreceptores (línea roja) y de salida
parasimpático (línea verde). Como resultado, la inervación parasimpática al corazón domina en pacientes con lesiones Clasificación de la lesión medular. Quizás el avance más significativo en
torácicas y cervicales superiores, lo que provoca la bradicardia y la disminución del gasto cardíaco. Esto se complica aún más relación con nuestra capacidad para diagnosticar y clasificar la sify SCI
por la pérdida de tono muscular y vascular periférica, que promueve una redistribución de la sangre a la periferia con el retorno durante las últimas décadas ha sido el desa- rrollo de las Normas
venoso reducida. En consecuencia, los pacientes a menudo experimentan síntomas de hipotensión, particularmente con el Internacionales de Clasificación Neurológica de Lesión de Médula Espinal
esfuerzo o el posicionamiento vertical. El desequilibrio parasimpático-simpático también puede permitir reflejo sin marcar la
(ISNCSCI) 80,81.
estimulación simpática espinal como consecuencia de factores desencadenantes nocivos (tales como la distensión de la vejiga
El ISNCSCI ha sido uniformemente adoptada por las comunidades clínicos
o llagas de presión), lo que conduce a la vasoconstricción periférica súbita y la hipertensión aguda. Como respuesta, la salida
de LME y sirve como la principal medida de resultado neurológico en los
parasimpático anterior se incrementa el nivel de lesiones, lo que lleva a la vasodilatación, dolor de cabeza, sudoración y la
ensayos clínicos.
congestión nasal. Este síndrome agudo peligroso se conoce como disreflexia autonómica. S2-S4, los niveles sacros 2-4.
El ISNCSCI comprende tres centrales resumen resultados
neurológicos: Asociación Americana de Lesión Espinal (ASIA) puntuación
motora (que potencia muscular grados de cada miotoma (es decir, un
grupo de músculos inervados por

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síndrome de Brown-Séquard se observa con mayor frecuencia en

Recuadro 2 | Los registros electrofisiológicos
personas con LME traumática penetrante, secundaria a la bala y arma
Los registros electrofisiológicos han examinado varios parámetros, incluyendo potenciales motores evocados (MEPS), potenciales blanca. Los déficits en pacientes con síndrome de Brown-Séquard
evocados somatosensoriales (PESS), SSEP dermatomales, electromiografía (EMG), estudios de conducción nerviosa (NCSS) y
incluyen la pérdida de la función motora, toque de luz, la propiocepción y
respuesta de la piel simpático (SSR). Eurodiputados evaluar la integridad de los tractos motores descendente, a través de un impulso
vibraciones sensación ción ipsilateral a la lesión y pérdida de la
central (generalmente a través de la estimulación de la corteza motora magnética transcraneal), que se detecta a continuación, por
sensación de dolor y temperatura contralateral a la lesión 87.
medio de electrodos en el músculo periférico. La amplitud de la señal de MEP, pero no la latencia de la señal, se correlaciona con la

función motora mejorada después de la lesión 79. EMG puede examinar los cambios sutiles en la contracción muscular voluntaria para

realizar un seguimiento de la recuperación 214. ECN proporcionar velocidades de conducción detalladas de los nervios para distinguir
Anterior y posterior de la médula síndromes rara vez se observan en el

mejor entre la bocina o raíz anterior lesiones ventrales y lesiones del tracto piramidales 215. aislamiento en el contexto de la LME traumática, pero son más frecuentes
en pacientes con SCI no traumática de etiología vascular 87.

SSEP evaluar la integridad de los tractos sensoriales ascendente, por lo general en las columnas dorsales, a través de la
suma temporal de la señal de electroencefalograma (EEG), después de la estimulación de un nervio sensorial periférica. Pronóstico
SSEP realizadas en el post-lesión de fase aguda pueden predecir los resultados neurológicos y funcionales a largo plazo,
la recuperación neurológica. la recuperación neurológica en pacientes con
tales como futuro deambulación 216. Sin embargo, PESS no fueron mejores que el examen clínico agudo en la deambulación
SCI se observa típicamente en los primeros 6 meses después de la lesión,
predecir 216. En otro estudio, en la fase subaguda de la lesión, la combinación de las puntuaciones motoras de las
pero continuó mejoras se pueden ver hasta 5 años después 88,89. El pronóstico
extremidades inferiores y SSEP tibial proporciona la predicción más precisa de la deambulación en comparación con el
para la recuperación neurológica es variable y depende principalmente de la
uso de cualquiera de las variables solas. Por último, la integridad del sistema simpático se puede probar mediante la
gravedad inicial de lesión neurológica; un grado más grave de la lesión
medición del potencial eléctrico generado entre las glándulas sudoríparas de la piel (SSR) 217.
inicial presagia un pronóstico agravado en 1 año 90,91. El nivel neurológico de
la lesión también puede determinar la recuperación neurológica; en general,
lesiones torácicas (particularmente lesiones completas) se asocian con
potencial reducido para la recuperación motora en comparación con las
una raíz nerviosa espinal), la puntuación sensorial ASIA (que evalúa ligero lesiones en la médula espinal cervical o lumbar. Esto se cree que existir
toque y sensación de pinchazo en 28 tomos derma- (es decir, un área de porque la recuperación neurológica es más difícil de detectar clínicamente
piel inervada por una raíz nerviosa espinal) de C2 a S4 o S5) y la Escala en la región torácica 92,93.
de Deterioro ASIA grado (que se utiliza para determinar el grado de SCI y
abarca la medida de la función sensomotora restante; CAJA 3) 80. Recomendamos
que el examen ISNCSCI se realiza en el momento de la admisión Los resultados funcionales, en particular, la capacidad de caminar, son de
hospitalaria aguda tan pronto como sea razonablemente posible para interés para los pacientes. En general, los pacientes con deterioro ASIA Escala
servir como línea de base para la comparación durante todo el lesiones de grado A son ge- ralmente predice que tienen un <5% de
seguimiento. posibilidades de caminar 1 año después de la lesión, independientemente del
nivel de la lesión neurológica 94. ambulatorios tasas son considerablemente más
El ISNCSCI tiene evidencia sustancial de ambos evaluadores intra y entre altos para los pacientes con lesiones incompletas, pero son variables y
los calificadores fiabilidad 82,83 y se correlaciona con otros proxies lógicas clínicos, dependen del nivel inicial de la lesión neurológica 94.
radiológicos y electrophysio para gravedad de la lesión. De cara al futuro, es
necesario trabajar para definir mejor la relevancia clínica de los cambios de
motor senso en la ISNCSCI para establecer la cantidad de puntos de ganancia La predicción de la recuperación neurológica. Varias herramientas han sido
deben ser considerados 'clínicamente importantes'. desarrolladas para predecir la recuperación neurológica en pacientes con lesión
medular. Una regla de Van Middendorp et al. 95

se basa principalmente en las características del examen clínico agudo y puede

síndromes SCI predecir con exactitud el potencial caminando a largo plazo. Otras herramientas,

patrones de SCI en términos generales se pueden definir como ya sea completa como el desarrollado por Wilson et al. 96,

o incompleta. Una tercera categoría, discomplete, describe aquellos con lesiones utilizar la edad, el examen neurológico y características de resonancia magnética y

clínicamente completas pero persistente confianza evi- de subclínica (por se puede predecir con exactitud la probabilidad de independencia fun- cional a largo

ejemplo, electrofisiológicos) de conectividad cerebro-muscular 84. Para las lesiones plazo, y Pavese et al. 97 han generado dos modelos simples para predecir la

incompletas, varios patrones de déficit neurológico están asociados con continencia urinaria y la vejiga completa el vaciado a 1 año después de la lesión

síndromes SCI, incluyendo el síndrome de médula central, síndrome de utilizando motor, el cable sensorial y la médula medida independiente (SCIM)

Brown-Séquard (también conocido como síndrome de hemi-espinal), síndrome puntuaciones de la subescala. Cada uno de estos podría funcionar como

medular anterior y el síndrome de cordones posteriores ( HIGO. 5). herramientas útiles en el futuro para ayudar a los médicos para estimar el pronóstico

a largo plazo en la fase aguda.

síndrome de médula central es el síndrome de SCI incompleta más

común y representa el 15-25% de trauma tic LIC 85. Lo más común es el administración
síndrome de médula central se diagnostica en pacientes de edad avanzada 'El tiempo es la columna vertebral' se ha convertido en un concepto central en la

con espondilosis cervical preexistente y la estenosis que se presentan gestión de cualquier paciente con lesión medular. Al igual que en otras lesiones

después de una caída que resulta en hiperextensión cervical 86. drome cable de agudas del SNC, tejido neural funcional está progresivamente pierde durante las

sin- Central está carácter ized por un deterioro motor desproporcionado de las horas después de la lesión, por lo que es de vital importancia para diagnosticar

extremidades superiores, en lugar de las extremidades inferiores, además de rápidamente a los pacientes e implementar intervenciones neuroprotectoras durante

disfunción de la vejiga y grados variables de pérdida sensorial 85. la fase aguda de la lesión. Estos tratamientos tienen el potencial de alterar de forma

sustancial la recuperación funcional a largo plazo de los pacientes

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lesión, lesión intra-abdominal, lesiones torácicas, fracturas de huesos pélvicos o

Recuadro 3 | Escala de Deterioro ASIA
largas y trauma facial. En todos los casos, las transferencias de atención deben
La American Spinal Injury Association (ASIA) de calificación de escala Deterioro es una medida global de la gravedad de la ser acelerados para reducir sis diag- y tiempos de intervención, y el traslado de
lesión y se basa en gran medida en el concepto de preservación sacra (es decir, un cierto grado de sensibilidad perineal
los pacientes a un centro de atención especializada SCI está recomendado por
mantenido, la contracción anal voluntaria y / o una gran flexión del dedo del pie que indica una lesión incompleta). La escala
las directrices AANS / SNC 76.
se utiliza para determinar el grado de la lesión de la médula espinal (SCI), que se extiende desde Asia Deterioro Escala de
grado A (la lesión más grave con pérdida de sensoriomotora completa) a Asia Deterioro Escala grado E (la lesión menos
severa sin déficit neurológico) .
Administración medica
Hemodinámica. En la UCI, uno de los componentes más esenciales de la
Grado A
gestión aguda SCI es el ance mainten- de la perfusión adecuada de la
Sensorial o motor funcionalidad por debajo del nivel neurológico (es decir, el segmento más bajo donde la función
médula espinal, a través de la evitación de la hipotensión sistémica y el
sensomotora es normal en ambos lados) de la lesión, incluyendo la función sacral ausente (es decir, no contracción
apoyo de la presión arterial media. La hipotensión es común SCI posterior;
voluntaria anal, sin gran flexión del dedo del pie, y no perineal, genital , pinchazo o sensación de tacto anal luz).
sobre la base de los resultados de estudios clínicos respectivas
predominantemente retro-, los 2013 directrices AANS / CNS SCI
Grado B
recomendar evitar la hipotensión sistémica (manteniendo una presión
la función motora sensorial pero no se conserva por debajo del nivel neurológico de la lesión, incluyendo los
arterial sistólica de <90 mmHg) y el mantenimiento de una presión arterial
segmentos sacros distales (S4-S5). No función motora está presente más de tres niveles por debajo del nivel
neurológico, a ambos lados del cuerpo. media entre 85 y 90 mmHg para la primera 7 días después de la lesión 76,98. Además,
la saturación de oxígeno debe mantenerse a ≥90% y la profilaxis para
grado C
prevenir la trombosis venosa profunda debe administrarse tan pronto
La función motora por debajo del nivel neurológico de la lesión (incluyendo los segmentos sacros distales) se conserva, con más de la
como sea posible.
mitad de los músculos clave (es decir, flexores y extensores del codo, extensores de la muñeca, flexores de los dedos y abductores,

flexores de la cadera, extensores de la rodilla, tobillo flexores dorsales, extensores de los dedos largos y flexores plantares del tobillo)

que tienen un grado de <3 en la puntuación motora ASIA (contra la gravedad sin resistencia adicional).

succinato sódico de metilprednisolona. Históricamente, el tema más

grado D
La función motora por debajo del nivel neurológico de la lesión (incluyendo los segmentos sacros distales) se conserva
polémico que rodea el ment médico administrar de SCI es la idoneidad del

con más de la mitad de los músculos clave que tienen un grado de ≥3 (antigravedad) en la puntuación motora ASIA. modo de gestión de altas dosis de succinato sódico de metilprednisolona
por vía intravenosa (MPSS) en la fase aguda de la lesión. En las
evaluaciones preclínicas, MPSS mostró promesa sustancial como agente
grado E
neuroprotector 99-101. La posterior evaluación clínica de MPSS condujo a la
Neurológicamente intactos los pacientes (es decir, las funciones sensoriales y es normal en todos los segmentos) que anteriormente

tenían déficits secundarios a un presunto SCI. realización de tres grandes ensayos clínicos aleatorios (es decir, el
Nacional aguda de la médula espinal Estudios de lesiones (NASCIS)). El
segundo estudio NASCIS probablemente tuvo el mayor impacto en la
y para proporcionar mejoras significativas en la calidad de vida (QOL). práctica clínica 102-104, y se compara una dosis alta infusión de 24 horas de
Tratamiento de los pacientes con SCI es complejo e implica múltiples etapas de MPSS con placebo, o con naloxona. En el análisis primario, no se observó
la atención, que a menudo pueden continuar durante años después de la lesión ninguna dife- rencia significativa en la recuperación neurológica entre los
inicial. pacientes tratados con MPSS o los que recibieron placebo. Sin embargo,
en un análisis secundario (pacientes que implican tratados ≤8 horas
ámbito prehospitalario y la atención hospitalaria post-SCI), administra- ción MPSS resultó en un aumento de 5 puntos en
Para cualquier paciente con sospecha de trauma espinal y / o SCI traumática, la las puntuaciones de motor ASIA a los 6 meses de seguimiento en
inmovilización completa del eje espinal cranio- debe mantenerse. En el SEt- comparación con placebo adminis- tración 103. En un 2012 Cochrane revisión,
prehospitalaria ting, esto debería implicar transporte con el uso de una placa de datos de otros dos estudios aleatorizados de confirmación utilizando la
espina dorsal rígida y la aplicación de un collarín cervical. Después de un rápido misma dosis de MPSS se recopilaron con los datos de los NASCIS sec-
transporte al hospital, precauciones, incluyendo el reposo en cama plana con ond; En general, la administración de una dosis alta de 24 horas de
un collarín cervical, deben mantenerse hasta la confirmación o la restitución de infusión de MPSS resulta en un incremento de 4 puntos en Asia Motor
estabilidad de la columna. puntuaciones en a largo plazo de seguimiento en comparación con ningún
tratamiento o placebo 105. En cuanto a los efectos adversos, las tendencias
AANS / CNS SCI actual estado de pautas que gestionar ción de los débiles hacia una mayor incidencia de hemorragias y heridas infección
pacientes con SCI agudas, particularmente aquellos con lesiones gastrointestinal se observaron con MPSS, pero esto no alcanzó
cervicales completas, debe per- formó en una unidad de cuidados significación. De acuerdo con estos hallazgos, una gran parte de la
intensivos (UCI) con cardiaca continua, hemodinámica y monitorización comunidad de la cirugía de columna comenzó la administración rutinaria de
respiratoria 76. MPSS de alta dosis para los pacientes con SCI llegar al hospital dentro de
De hecho, la baja calidad existente (es decir, a partir de estudios no las 8 horas de la lesión 106.
aleatorios, retrospectivos observacionales) clin- evidencia ical sugiere
que la admisión en la UCI, con la identificación y tratamiento de las
complicaciones sistémicas de SCI temprano (incluyendo la hipoxia,
hipotensión, disfunción pulmonar y la inestabilidad cardiovascular), tiene
un papel en la reducción de la lesión secundaria y facilitat- ing
recuperación mejorada 30,41. Cuidado en la UCI es más importante cuando Sin embargo, numerosas críticas de esta práctica, y del cuerpo de soporte
se consideran lesiones concomitantes que pueden acompañar a SCI, de la literatura, han surgido en los últimos años 107. A saber, los críticos han
incluyendo cerebral traumática señalado la posibilidad de un aumento de complicaciones, el uso de los
análisis de subgrupos

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en el segundo NASCIS para demostrar efecto, pequeños tamaños del efecto directrices recomienda una administración de 24 horas de MPSS, se inicia
positivos y limitaciones metodológicas en los dos ensayos confirmatorios dentro de las primeras 8 horas después de la lesión, como una opción de
NASCIS II, como argumentos contra el uso rutinario de MPSS dentro de 8 tratamiento 109. Como se ha observado en los últimos mentaria com- escrita, así
horas. como en las presentaciones de debate en las reuniones recientes de
Equilibrar las perspectivas disponibles y pruebas, las últimas neurocirugía internacionales, este cambio en la recomendación ha colocado al
guías AANS / CNS SCI (es decir, las directrices 2013) recomiendan el clínico en una posición un tanto precaria 110.111. Un próximo 2017 directriz
uso de la MPSS para SCI, argumentando que la evidencia de daño es AOSpine en el Global Spine Diario sugerirá una infusión de 24 horas de MPSS
más ent consist- que la evidencia de beneficio potencial 76.108. Sin ofrecerse a los pacientes dentro de las 8 horas de SCI aguda como una
embargo, la postura adoptada por los autores de estas directrices se opción de tratamiento. En última instancia, los autores de esta revisión se
ha dado algo controvertido que, a pesar de no hay datos nuevos y sienten que las decisiones circundante ing terapia MPSS se deben dejar al
prospectivos aleatorizados sobre el tema en el intervalo, la versión médico involucrado, equilibrar el potencial de beneficio con la posibilidad de
2002 de la AANS / CNS SCI complicaciones, dadas las características del paciente que se presenta.

una columna dorsal corticoespinal lateral *

(tacto fi ne y la La cirugía descompresiva. La intervención quirúrgica es la piedra angular
propiocepción) reticuloespinal ‡ del tratamiento agudo de pacientes con trauma espinal y SCI aguda ( HIGO.
6). En general, ciru- gía pretende realinear la columna vertebral, restablecer
tracto rubrospinal ‡
espinotalámico lateral la estabilidad espinal y descompresión (es decir, el alivio de la compresión
tracto (temperatura
tracto vestibuloespinal ‡ ósea o ligamentosa) de la médula espinal. Cirugía implica típicamente
y dolor)
reducción abierta y la descompresión se combina con una fusión
tracto tectoespinal ‡
tracto espinotalámico ventral instrumentado (por ejemplo, usando hardware de metal implantado) para
(Tacto crudo y picor) corticoespinal ventral * estabilizar la UMN COL- espinal en una posición anatómica. La extensión
de la cirugía se adapta al sitio anatómico, así como la gravedad y la
segundo do extensión de la lesión.

Desde un punto de vista biológico, se cree que la compresión continua de

la médula espinal para exacerbar la isquemia de la médula espinal locales,
potenciando así las lesiones secundarias 112,113. Por lo tanto, la descompresión
de la médula espinal después de la lesión temprana debería contribuir a
limitar la zona de lesión y mejorar los resultados clínicos. En efecto, la
evidencia de una revisión sistemática y un metanálisis de estudios preclínicos
re mi mostraron que una mayor duración de la compresión de la médula espinal se
asocia típicamente con los resultados empeoraron (incluida la recuperación
neuroconductual y perturbaciones del flujo de sangre 114. Sin embargo, en clase
I que asignó al azar a la evidencia que apoya la eficacia de la descompresión
quirúrgica temprana todavía es insuficiente. Dicho esto, varios estudios
prospectivos no aleatorios tienen Apoyado la seguridad y eficacia de la
descompresión quirúrgica, incluyendo un estudio que observó un aumento de
las probabilidades de una mejora en el grado ≥2 grado de ASIA Deterioro
Escala con temprana (dentro de 24 hora) de descompresión en comparación
Figura 5 | síndromes de lesión de la médula espinal. Los principales tractos motores descendente están ende
amarillo y los tractos
Nature Reviews | Los cebadores Enfermedades con finales (> 24 horas) la cirugía descompresiva en pacientes con LIC
sensoriales importante ascendentes están en azul (parte una), como también se representa en la  HIGO. 1a. Los patrones de pérdida
cervicales. Además, los datos de este estudio mostraron una tendencia hacia
sensoriomotor exhibidos en pacientes con síndromes de lesión de la médula espinal (SCI) pueden explicarse por el daño a la
una menor incidencia de agudos complicaciones intrahospitalarias en el grupo
médula espinal tractos específicos con preservación de otros tractos. Por ejemplo, el deterioro motor desproporcionado de las
de cirugía temprana, pero los desequilibrios entre los grupos de tratamiento
extremidades superiores en comparación con los miembros inferiores en los pacientes con síndrome de médula central (parte segundo)
podrían haber influido en los resultados. Otros estudios han demostrado una
podría explicarse por la lesión completa, no selectiva en el tracto corticoespinal (que se cree que transmitir los impulsos
relacionados con la mano fina y movimientos de los dedos), pero la preservación de los tractos extrapiramidales (que se cree que asociación entre principios de ciru- gía descompresiva y mejoras

el control de la pierna bruto y movimientos de los brazos proximales ). Además, los diferentes niveles de sensoriomotor, el dolor y significativamente mayores en la recuperación escala motor ASIA 115; En
la pérdida de temperatura en los pacientes con síndrome de Brown-Séquard (es decir, el dolor contralateral y la pérdida de concreto, en pacientes con ASIA Deterioro Escala lesiones de grado A ( CAJA
temperatura se detectan varios niveles por debajo de la de la pérdida sensoriomotor ipsilateral) pueden explicarse por la 3), reducción de la estancia hospitalaria, las tasas de complicaciones
decussation de la tracto espinotalámico lateral largo de varios segmentos espinales (parte do). síndrome medular anterior (parte re) resultados
hospitalarias y los costes sanitarios 116. En otro estudio, la descompresión muy
en parálisis motora completa debido a daños en el tracto corticoespinal, pérdida de dolor y temperatura sensación secundaria al
temprano (≤8 horas) se asoció con una mejoría significativa en las
daño del tracto espinotalámico, pero la preservación de la sensación de luz-touch y la propiocepción (como las columnas dorsales
puntuaciones 1 año SCIM y grados ASIA Deterioro Escala 117. Sin guía clínica
son generalmente conservados por esta lesión). síndrome de médula posterior (parte mi) resultados en la inversa, con pérdida de
internacional en relación con
tacto ligero y la propiocepción, pero la preservación de la función motora, y el dolor y / o sensación de temperatura.

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artropatía neuropática. Neuropático o artropatía de Charcot conjunta (es decir, la

una
destrucción progresiva lenta de una articulación) pueden conducir a la deformidad,

que recubre ulceración de la piel y las infecciones potencialmente mortales. La

pérdida de la sensación que es común después de la lesión permite repite micro

traumas para pasar desapercibido, que promueve la resorción ósea 121.

Por otra parte, la desregulación autonómica puede causar hiperemia de las

articulaciones denervado, que promueve la resorción ósea Ther de pieles. Esta

artropatía puede ocurrir en cualquier articulación, incluyendo las caderas, las

rodillas, los tobillos, los hombros, los codos, la columna vertebral y las articulaciones

pequeñas.

Charcot artropatía de la columna vertebral es a menudo diagnosticado 10-15

años después de la lesión y se presenta como la deformidad, párrafo dolor

paradójica (por debajo del nivel sensorial de la lesión), una ación Deterior en la

do db función neurológica y / o sonidos audibles con el movimiento. El tratamiento podría

ser tiva conservadora, como la clínica y radiográfica de seguimiento, sintomático

(por ejemplo, el tratamiento con analgésicos o arriostramiento) o quirúrgico (tal

como la fusión vertebral) 122.

La espasticidad. La espasticidad es el aumento dependiente de la velocidad en

el tono muscular con reflejos tendinosos profundos exageradas que resulta del
daño a las neuronas motoras superiores. La espasticidad afecta a 65-78% de las
personas con SCI (> 1 año después de la lesión) crónica y puede afectar
sustancialmente a la movilización, las actividades de la vida diaria y el sueño.
Por otra parte, la ciudad spasti puede contribuir a otras complicaciones locales y
sistémicas de SCI, incluyendo el desarrollo de las úlceras de decúbito,
contracturas, fracturas e ING decondition- cardiorrespiratoria 123. El tratamiento de
Figura 6 | La descompresión quirúrgica y la realineación de la médula espinal lesionada.
Nature Reviews | Los cebadores de Enfermedades la espasticidad puede incluir APY física ter-, tratamientos farmacológicos
Las flechas marcan el nivel cervical 5 (C5) a 6 donde se centra la lesión. una  | imágenes preoperatorias CT demuestra sistémicos (por ejemplo, clonidina o ácido γ-aminobutírico (GABA) fármacos
una severa dislocación C5-C6 fractura (flecha), con compromiso del canal espinal central. segundo  | Preoperatoria MRI -ergic, tales como diazepam y baclofeno), tratamientos farmacológicos intratecal
muestra compresión permanente de la médula espinal (flecha) y una señal ponderada en T2 brillante en los ligamentos
(por ejemplo, una bomba de baclofeno intratecal ), inyecciones de toxina
circundantes que es sugerente de interrupción. do  | Después de la cirugía, incluyendo la tracción cervical, la
botulínica locales o cirugía (por ejemplo, la liberación del tendón de la cirugía) 123.
descompresión quirúrgica y anterior fusión instrumentada y hardware de metal posterior se puede ver en la CT, y la
restauración de la alineación espinal adecuada. re  | descompresión éxito de la médula espinal se puede ver en la
resonancia magnética postoperatoria.

Las complicaciones sistémicas

existe el momento de la cirugía descompresiva 118. Sin embargo, una Varias complicaciones sistémicas crónicas pueden afectar de forma sustancial
guía de apoyo de AOSpine Recientemente se ha completado y se la calidad de vida de los pacientes y su independencia funcional.
publicará en el Global Spine Diario a principios de 2017.

Cardiovascular. Análogo a cambios observados Duran- el período de

Las complicaciones locales aguda de la lesión, SCI cervical o torácica crónica compromete flujo
Siringomielia. siringomielia postraumática se produce en ~ 3% de los simpático del sistema nervioso central, lo que puede llevar a la hipotensión 124
pacientes con SCI y se caracteriza como una cavidad llena de fluido ( HIGO. 4). Como resultado, ~ 60% de los pacientes experimentan ortostática
longitudinal que puede abarcar muchos segmentos de la médula espinal y sintomática (o postural) hipotensión (por ejemplo, mareos, debilidad y
puede conducir a progresiva- mielopatía sive que ocurre meses o años síncope) 125. Estos síntomas se producen constantemente al principio, pero
después de SCI poco a poco se resuelven durante semanas o meses, aunque pueden
(Fig. 7). Siringomielia es distinta de las cavitaciones quísticas más com- persistir durante más tiempo en algunos pacientes 125. El tratamiento incluye
mon después de la lesión, que son más pequeños y localizado en el sitio el uso de medias de compresión inferiores de las extremidades, la gestión
de la lesión. La fisiopatología de la siringomielia postraumática no se de unión o médica abdominal, incluyendo el aumento de volumen (tales
conoce pero podría implicar una válvula de una sola vía que conduce como el uso de hidratación, tabletas de sal o sone fludrocorti-) y / o la
gradualmente a parénquima líquido cefalorraquídeo intra y / o vasoconstricción periférica (por ejemplo, con midodrina, efedrina o
acumulación de líquido stitial inter 119. El tratamiento depende de la droxidopa) 126.
presentación ical clin y la progresión de los síntomas 120;

pacientes asintomáticos son monitoreados con exámenes clínicos y de resonancia

magnética de serie, mientras que progresivamente, los pacientes sintomáticas Disreflexia autonómica. disreflexia autonómica es una condición urgente que
pueden someterse a descompresión quirúrgica mediante la conexión de la cavidad más comúnmente se produce en pacientes con lesiones en o por encima T6
de fluido al espacio intratecal. (en particular, en aquellos con

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lesiones completas). La disreflexia autonómica es causada por la presencia de un Respiratorio. La parálisis del nervio frénico, los músculos intercostales y / o los
estímulo nocivo por debajo del nivel de la lesión (tales como distensión de la músculos abdominales conduce a reducción de la capacidad pulmonar, tos
vejiga, la impactación del intestino o llagas de presión), lo que provoca una ineficaz y fatiga acelerada con la demanda respiratoria 129. Como consecuencia,
sobreestimulación ción reflejo de las neuronas simpáticas de la columna los pacientes experimentan neumonía recurrente, atelectasia (es decir, el
vertebral, lo que lleva a vaso- constricción y la hipertensión aguda peligroso 127. Comocolapso alveolar) y derrame pleural (líquido alrededor de los pulmones), y son
respuesta, párr flujo simpático aumenta por encima del nivel de la lesión y flujo de más propensos a tener apnea del sueño e insuficiencia respiratoria 130. Mientras
salida simpático pueden ser inhibidas, dependiendo del nivel de la lesión, que que la rehabilitación a largo plazo, que promueve el acondicionamiento
conduce a la vasodilatación ción, dolor de cabeza, sudoración y la congestión cardiorrespiratorio, puede ser beneficioso, los defectos respiratorios mismos
nasal. El tratamiento rápido requiere el posicionamiento vertical de la paciente, la restringen la capacidad de rehabilitación e independencia a largo plazo. Debido
eliminación del estímulo desencadenante y antihipertensivos farmacológicos para a esto, las complicaciones respiratorias constituyen la causa ing plomo de la
los casos refractarios 128. Los episodios de disreflexia autonómica en peligro la vida mortalidad en pacientes con SCI crónica. En UALs Individ con lesiones
pueden ocurrir en ambas fases aguda y crónica de la lesión, lo que hace clave cervicales altas, o aquellos con poca reserva respiratoria, dependencia del
prevención a largo plazo, evitando los estímulos nocivos (por ejemplo, intestino ventilador de toda la vida también puede resultar 131,132.
frecuente y el cuidado de la vejiga y el reposicionamiento para evitar úlceras por
presión).

inmunodeficiencia secundaria. Como anteriormente men- ciona, la

interrupción de la entrada del SNC a los órganos inmunes puede dar lugar a la
disfunción sistémica de macrófagos, células T, células B y células asesinas

una completa naturales en un proceso conocido como parálisis inmune. La manifestación

clínica de esto es una mayor susceptibilidad a las infecciones, tales como
neumonía, infecciones del tracto urinario e infecciones de heridas 133,134.

Aunque la causa de parálisis inmune sigue siendo investigado, lesiones

torácicas cervicales o altas han sido demostrado que causa la
C2
interrupción de la inervación simpática de los órganos linfáticos y están
asociados con una rápida atrofia esplénica 133. No existe ninguna gestión
C3 C4
aceptado por inmunodeficiencia secundaria.
C5 C6 do

Genitourinario y gastrointestinal. La disfunción de la genitourinario y

gastrointestinal aumenta los requisitos de cuidado, el riesgo de infección
C7 y puede ser una fuente de estrés psicológico y social sustancial en
pacientes con lesión medular. Las lesiones en o por encima L1-L2
T1
interrumpen inervación del detrusor, o el músculo de la vejiga, y
T2 esfínteres urinarios, que puede causar una incapacidad para vaciar la

re mi
vejiga, acontráctil vejiga, incontinencia urinaria e infecciones recurrentes 135,136.
T3
Gestión incluye uretral cateterización cada pocas horas, la creación

T4 quirúrgica de un estoma urinario, las inyecciones de toxina botulínica y

terapias farmacológicas (tales como anticolinérgicos o alfabloqueantes) 124.
T5

T6

T7
El nivel neurológico de la lesión también puede afectar sustancialmente la
T8 función sexual. Por ejemplo, las lesiones anteriores T11 pueden afectar la excitación

pensión psicógena (es decir, la erección o lubricación vaginal como resultado de la

T9
excitación en el cerebro) con ervation PRESION de excitación reflexiva (es decir, la

T10 erección o lubricación vaginal como resultado de la estimulación genital) y dad del

abil- al orgasmo. lesiones Conus (es decir, lesiones en el segmento sacro) pueden

T11 interferir con la excitación reflexiva pero preservar la excitación psicógena. lesiones

T12-L2 con preservación segmento sacro pueden conservar todas las funciones
T12 sexuales 137.

Aproximadamente el 39% de los pacientes con SCI informan de que la

Figura 7 | Después de la médula siringe lesión de la médula. MRI ponderada en T2 de las cervicales (partes C.A)
Nature Reviews | Los cebadores de Enfermedades disfunción intestinal reduce significativamente su CDV 124. SCI puede interrumpir
y torácica (partes d-f) espina dorsal en sagital (parte una y una parte  re) y axiales (partes segundo, c, e y F)
el control voluntario del esfínter anal (causando retención fecal) y / o la
planos muestra una siringe postraumático dentro del parénquima de la médula espinal (flechas blancas) y cifosis (es decir, la
inervación parasimpática del intestino (en pacientes con lesión lumbosacra).
inclinación hacia delante) de la columna torácica en el sitio inicial de la lesión de la médula espinal (SCI; flecha negro en parte  re). La
siringe se extiende mucho más allá del sitio torácica media del SCI en el alto médula espinal cervical, lo que probablemente causa el Ambos casos conducen a estreñimiento, un aumento del riesgo de infección y

dolor de las extremidades superiores. el estrés para los pacientes. Los tratamientos pueden variar

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de la ingesta de fibra dietética, la estimulación rectal digital o impactación La rehabilitación física se centra en la recuperación de la función, la mejora
dis- y el uso de supositorios, para la implantación de un estimulador eléctrico de cualquier función restante y prevenibles ing complicaciones. Los
o colostomía 138,139. componentes clave de la rehabilitación son el entrenamiento de fuerza, el
ejercicio cardiovascular-centrado, Respir Atory acondicionado, transferencia o
Úlceras de decúbito. Las úlceras por presión causan dolor, aumento de las entrenamiento de movilidad y estiramiento para evitar contracturas musculares
necesidades de atención y puede ser mortal si no se trata rápidamente. Sores se (es decir, el acortamiento permanente del músculo). El progreso del paciente
presentan más comúnmente en las nalgas (31%), los muslos laterales (26%), sacro ayuda a dictar el nivel de atención continua que se necesita en la comunidad y el
(18%), los pies (7%) y los tobillos (4%) 124. La prevención de úlceras por presión uso de dispositivos de ayuda para la vida diaria. Además de alta calidad (es
requiere una inspección diaria y la limpieza de la piel, sino también un alivio de la decir, el nivel 1-2) Se requieren ensayos de rehabilitación física para validar la
presión en cada región de cada pocas horas. Una vez que se desarrolla una úlcera, eficacia intuitiva y comparar las modalidades de tratamiento específicas 144. Curiosamente,
una técnica aséptica diligente, desbridamiento, ing vestido- y el apoyo nutricional tación rehabilitar física puede inducir cambios significativos en la relación señal
son vitales para detener la progresión de la vida mortal y limb- infecciones que celular ling y factor de crecimiento expresión 145. La movilización temprana
amenazan 140. aumenta los niveles de crecimiento endógena de factores (tales como el factor
de crecimiento similar a la insulina 1) y la regeneración de axones en modelos
animales 145. Sin embargo, en la práctica clínica, la dependencia VENTILACIÓN
osificación heterotópica neurogénica. Aproximadamente el 10-53% de los DE lador, el tono vascular pobre, dolor neuropático y somático, retos
pacientes con SCI crónica formar hueso ectópico en el tejido conectivo alrededor de psicosociales y las limitaciones de recursos en instituciones de cuidados agudos
las articulaciones, en un proceso llamado neurogénica osificación heterotópica. puede hacer que la movilización temprana desafiante 30. Estas barreras clínicos
Esta osificación ocurre más comúnmente en las grandes articulaciones (por importantes son a menudo ignorados, sino que representan retos formidables
ejemplo, las caderas, las rodillas, los codos o los hombros), tiende a desarrollar generales para la recuperación.
dentro de meses de la SCI y se presenta con el dolor localizado, enrojecimiento,

fiebre de bajo grado y el aumento de la espasticidad 141.

La causa exacta de la osificación heterotópica neurogénica no se

conoce, pero podría implicar una combinación de locales, humoral y Peso-apoyado entrenamiento locomotor (WSLT) utiliza dispositivos
factores neuro-inmunológica. La administración puede incluir terapia asistida (como Lokomat de Hocoma y AutoAmbulator de HealthSouth) y
física, terapia farmacológica (tales como los bifosfonatos y / o AINE), terapeutas para dynam- camente soportar el peso del paciente mientras
terapia de radiación o resección quirúrgica de la osificación 142. intentan locomoción en una caminadora o terreno abierto. La terapia busca
mejorar la conectividad restante entre las regiones por encima de la SCI y el
generador de patrón central locomotor (es decir, una región de neuronas que,
Dolor neuropático. El dolor neuropático es experimentado por hasta cuando activi- ado, pueden iniciar la locomoción en ausencia de la entrada
un 40% de los pacientes con SCI crónica, tiene una aparición media sensorial o de entrada desde el cerebro) con la medula espinal. WSLT se ha
de 1,2 años después de la lesión y puede tener un efecto sustancial demostrado que mejora la movilidad asistida, estado cardiorrespiratoria y
en el bienestar psicológico y la calidad de vida de los pacientes. El prevenir las úlceras por presión y complicaciones relacionados con las
mecanismo subyacente del dolor a nivel de la lesión se cree que la articulaciones de SCI. Un ensayo aleatorizado simple ciego ( n = 146) la
brotación de las fibras de la médula espinal alrededor de las raíces comparación de 12 semanas de WSLT frente a la rehabilitación física de
nerviosas dañadas, dando lugar a inappro ación activ piado de las intensidad similares no encontró diferencias significativas en los resultados,
fibras aferentes primarias y la ación Initi de dolor por estímulos pero ambos grupos tuvieron una mejoría en la locomoción a los 6 meses,
normalmente no nocivos (es decir, alo- dynia ). A continuación de la destacando la importancia de la rehabilitación intensiva 146.
lesión a nivel de dolor es la hipótesis de que se produzca debido a
una pérdida de la columna vertebral y supraespinal inhib- itory
señalización combinado con la potenciación de las zonas de dolor
sensible cerebrales. El dolor neuropático puede ser tratada La terapia ocupacional se centra en la integración de dispositivos de adaptación

farmacológicamente (por ejemplo, usando antidepresivos, a la vida diaria de las personas para maximizar la independencia funcional en el

anticonvulsivos anti y / u opioides), quirúrgicamente (tales como hogar y en el trabajo. Dispositivos podrían incluir las sillas de ruedas, ascensores,

estimuladores de la médula espinal implantados, 143. aparatos ortopédicos, ortesis, unidades de control ambien- (tales como luces, la

televisión o teléfonos), equipamiento de baño (como ducharse o ir al baño),

modificaciones en el vehículo para la conducción y otros 147. El Departamento de

Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos mantiene una base de datos ( www.AbleData.com

) De los dispositivos de accesibilidad para ayudar a informar a los pacientes.

Rehabilitación
La rehabilitación requiere un enfoque interdisciplinario que involucra
enfermeras, médicos, dietistas, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadores
sociales, terapeutas de recreación, logopedas, ortopedas y especialistas La estimulación eléctrica funcional
en niños. La rehabilitación puede tener efectos significativos sobre la salud La estimulación eléctrica funcional (FES) usa pequeños pulsos de
a largo plazo, ayudando a los pacientes a recuperar la mayor funcionalidad corriente para activar los músculos y se ha utilizado con éxito en las
posible, prevenir complicaciones secundarias, comprender el alcance de extremidades superiores para comer, agarre y la escritura. En las
sus lesiones, frente a la pérdida de indepen- dencia y abordar otros extremidades inferiores, FES ha sido conectado a un andador con ruedas
desafíos prácticos, como profesional y financiera preocupaciones. para la deambulación (por ejemplo, el Parastep por Sigmedics, Inc.) y
para Station- bicicletas ary (por ejemplo, Ergys 3 por Therapeutic

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Alianzas, Inc. y RT300 por terapias revitalizantes). FES también puede ser Impacto económico
implantado quirúrgicamente con electrodos en las raíces nerviosas sacras La carga financiera de SCI en los pacientes, sus fami- IES y la sociedad es
anterior para proporcionar a los pacientes de intestino controlable o función de la sustancial. los costes sanitarios directos y los gastos de mantenimiento varían
vejiga. Típicamente, el estimulador del nervio sacro implantado, tal como el basan sustancialmente en la región geo gráfica y la gravedad de edad, la
Sistema de vejiga Vocare (Finetech Médica), requiere lesioning quirúrgica de supervivencia y lesiones de los pacientes individuales. Por ejemplo, en los
raíces sensoriales dorsales para mejorar la continencia, pero un estudio piloto Estados Unidos, el costo de por vida para proporcionar cuidados a un paciente
abierto está en marcha para evaluar el sistema en pacientes con SCI sin nervio de 25 años con un grado de ASIA Deterioro Escala Una lesión es ~ $ 2,3
sacrificio, cuyos resultados se esperan para el año 2018 (NCT02978638). Es millones para lesiones torácicas, ~ $ 3,5 millones para lesiones C5-C8 y ~ $
importante destacar que, FES también puede mejorar la neuroplasticidad y 4.7 millones de dólares para lesiones C1-C4 en el transcurso del tiempo de
disminuir las complicaciones sistémicas de la SCI crónica en pacientes 148. vida del paciente. Además, los costes indirectos (incluyendo salarios y
prestaciones no se ated) estim a ~ $ 72.000 por año 2. Incluso pequeñas
mejoras en la función, como la movilidad y la destreza manual, puede reducir
Además, los ejercicios basados ​en FES pueden duplicar la captación gen oxi-, el sustancialmente los costos de estos, poniendo de relieve la importancia
triple de la tasa de ventilación y mejorar la muscular en general a la proporción económica de la hora es la columna vertebral 'concepto.
de grasa en el cuerpo 149.150. FES es un campo investigado activamente, con la
siguiente generación de dispositivos que integran en bucle cerrado más
avanzada Feed- volver sistemas, una mayor compatibilidad MRI y nuevos
programas de estimulación para reducir los efectos adversos y mejoren la
eficacia 151. panorama
La mejora de la traducción
Aunque numerosos tratamientos han generado resultados itive posesiones en
Calidad de vida modelos preclínicos de SCI, la traducción a los pacientes ha sido un reto.
La calidad de vida en pacientes con SCI se define con mayor frecuencia por la Típicamente, los estudios preclínicos utilizan modelos animales con le- siones
capacidad de los pacientes para ser independiente de atención asistida y altamente estandarizados, los paradigmas de tratamiento y las técnicas de
mantener un empleo significativo 152. La medida subjetiva de uso más frecuente de evaluación en los animales que son genotípicamente y feno lar típicamente
la CDV es la Escala de Satisfacción con la Vida (SWLS), y la medida objetiva más simi-, que está en contraste con la heterogeneidad de los pacientes. Como
comúnmente utilizado es el de 36 Elementos Encuesta de Salud Short Form resultado, un enfoque terapéutico eficaz desde un único modelo animal podría
(SF-36) 153. Una nueva escala para evaluar la calidad de vida en pacientes con SCI ser sólo traducible a un subconjunto de individuos dentro de un ensayo clínico
es la SCI-QOL, una medida de resultado informado por el paciente que comprende que a menudo evalúa una amplia gama de pacientes. Esto requiere ción
18 dominios, incluyendo métrica para aspectos físicos, emocionales y sociales 154. mayor reclutamiento para alimentar suficientemente el estudio y stados
menudo necessi- análisis de subgrupos polémica 167. Para superar esto, una
estrategia es embarcarse en ensayos clínicos sólo después de un tratamiento
ha demostrado eficacia en modelos animales y especies PLE múltiples.
Factores asociados con la QOL Aunque esto disminuye el número de terapias potencialmente traducibles,
Los pacientes con SCI se ha demostrado que tienen una calidad de vida más podría identificar los tratamientos más altos de rendimiento. Otra estrategia es
baja que la población general en un meta-análisis 155. Fuera de deterioro funcional reducir los criterios de inclusión de los estudios que utilizan factores de iCal
(la pérdida o anormalidad de la función anatómica), discapacidad (una limitación clin- y biomarcadores, que puede dar una idea de la fisiopatología subyacente 168.
funcional para actividades específicas) y minusvalía (una desventaja en actuar En conjunto, estos enfoques podrían disminuir la variabilidad en los ensayos
en un cierto papel), desventaja es más fuertemente Associ ated con calidad de clínicos (y los requisitos de contratación) al tiempo que aumenta el poder
vida en pacientes con SCI. Otros estudios han indicado que la gravedad y el estadístico del ensayo.
grado de lesión es significativa- mente asociados con la calidad de vida (es
decir, los individuos con lesiones de mayor nivel y más severos mostraron
significativamente menor QOL) 156,157. Sin embargo, los resultados contradictorios
se han reportado en otros estudios 158,159. Otros factores que se asocian con la
calidad de vida son la edad avanzada y la menor calidad de vida 160161, y por tanto
el resultado lógico funcional y psicológica, más larga duración de la SCI se elementos de datos comunes
asocia con una valoración más positiva de la calidad de vida 160.162. El campo SCI necesita de alta calidad de datos a gran escala fija para comprender

mejor la heterogeneidad entre los pacientes, ya que esto afecta a su respuesta al

tratamiento y nuestra capacidad para predecir los resultados. La generación de

estos conjuntos de datos puede ser logísticamente difícil ya que los pacientes se

El apoyo social, según lo indicado por el matrimonio o ación cohabit-, y el presentan de forma urgente y requieren atención compleja 169, pero varios registros se

empleo tiene un efecto positivo en la calidad de vida después de la lesión 163.164. Un han desarrollado, incluyendo los ensayos clínicos norteamericanos SCI Red de

mayor nivel de educación 165 y la capacidad de caminar sin ayuda 161 estaban Registro 170, las Internacional de la médula espinal conjuntos de datos SCI Sociedad 171

asociados con las puntuaciones de calidad de vida más altos. morbilidades y la base de datos estadísticos Centro Nacional de Lesiones de la Médula Espinal 172, entre

relacionadas con SCI, incluyendo neuro pática dolor, espasticidad y la vejiga, el otros. Los grandes ensayos clínicos también han contribuido los registros de

intestino y la disfunción sexual se asociaron con un menor CDV 166. En general, se pacientes, pero los elementos de datos necesitan ser estandarizado para armo-

requieren estudios cuidadosamente diseñados para darnos una mejor comprensión conjuntos de datos Niza y llegar a conclusiones significativas. Para lograr este

de la forma en que mejor podemos pronosticar e informar a las estrategias a largo objetivo, el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes

plazo para mejorar la calidad de vida para las personas con SCI. Cerebrovasculares (NINDS) dentro de los NIH de Estados Unidos tiene

Nature Reviews | IMPRIMADORES ENFERMEDAD VOLUMEN 3 | NÚMERO DE ARTÍCULO 17018 | 15

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aumento en los niveles de enzimas hepáticas - se informó. Un ensayo más

Tabla 1 | Seleccionaron los ensayos planificados o en curso de tratamiento en pacientes con lesión de la médula espinal
grande eficacia multicéntrico está actualmente en curso (NCT01828203).
Escenario identificador de
ClinicalTrials.gov o refs
El riluzol (un bloqueador del canal de sodio) ha mejorado los resultados
Farmacológico neuroconductuales y patológicos en modelos animales de SCI y está pensado
minociclina * fase III NCT01828203 para evitar la activación continua de Nels Chan de sodio dependientes de

riluzol * Fase IIb / III NCT01597518 voltaje neuronales, la prevención de la inflamación celular y la muerte, en adi-
ción a reducir la excitotoxicidad 176. Los datos de un ensayo de fase I mostró una
el factor estimulante de colonias de granulocitos * Fase I / II 219220
mejoría en las puntuaciones motoras Asia en pacientes con lesiones cervicales
Cethrin ‡ Fase II / III NCT02669849 nivel, 90 días después del tratamiento con riluzol, en comparación con los
Anti-Nogo-A anticuerpo ‡ Fase II NCT00406016 pacientes no tratados emparejados de una cohorte registro histórico 177. Tres
pacientes tenían aumentos temporales límite graves en los niveles de enzimas
Procesal
hepáticas, pero sin acontecimientos adversos graves se atribuyeron al
hipotermia sistémica Fase II / III 221222
fármaco. Actualmente, un estudio multicéntrico en fase II / III, aleatorizado
El drenaje de líquido cefalorraquídeo Fase II NCT02495545 (RISCIS) es que reclutaron pacientes y es apoyado por AOSpine

aumento de la presión arterial Fase II NCT02495545 (NCT01597518).

neuromodulación

estimulación de la médula espinal Fase I NCT02592668

factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF; también conocido como
Estimulación cerebral profunda Fase I NCT02006433 factor de crecimiento de fibroblastos 2) es un importante mediador de la

las estrategias basadas en células angiogénesis, tiene un papel clave como un morfógeno en embrio desarrollo
lógico y se utiliza in vitro para mantener la pluripotencia de muchos tipos de
las células precursoras de oligodendrocitos Fase I / II NCT02302157
células, incluyendo las células madre neurales 178. En modelos animales, bFGF
Las células de Schwann Fase I NCT01739023
puede promover la protección neuro- contra la excitotoxicidad y puede reducir la
células madre del cordón umbilical derivados fase III NCT02481440 lesión mediada por los radicales libres 179.180. Un análogo estructural a bFGF

células madre mesenquimales derivadas de médula ósea Fase II NCT02570932 (SUN13837) se ha evaluado en una fase I / II ensayo aleatorio con resultados
pendiente.
Bioingeniería

exoesqueletos robóticos Fase I NCT02322125 Finalmente, el uso de la hipotermia sistémica como una estrategia
estimulación eléctrica periférica Funcional Fase I / II NCT01479777 neuroprotectora potencial está bajo investigación clínica en un estudio de fase
II / III: el ensayo Ártico. La hipotermia puede disminuir la tasa metabólica basal
andamios bioingeniería implantable o matrices de fase III NCT02138110
del SNC después de la lesión y proporciona un efecto anti-inflamatorio 181. enfriamiento
* Denota estudios neuroprotectores. ‡ Denota estudios neurorregenerativas.
intravascular sistémica a 33 ° C después de sion hospital de agudos
admisiones en pacientes con SCI completa es seguro y asociado con mayores
desarrollado un conjunto de elementos de datos comunes para SCI. Los 2014 tasas de conversión grado ASIA Deterioro volumen en comparación con los
elementos de datos común se clasifican a lo largo de un espectro de acuerdo con controles históricos 182.
su uso y la validación en SCI y se agrupan por campo, incluyendo la demografía, la

atención, diagnóstico electromecánicos, funcional, de formación de imágenes,

neuro lógico, el dolor, la CDV y psicológico. Próximos estudios y registros deben neurorregenerativas tratamientos. La vía RHOA puede afectar
aplicar estos elementos a su recolección de información para el beneficio último de negativamente el crecimiento axonal y neuritas y ecules en moles que activan
todos los pacientes. esta vía se upregulated seguimiento ing SCI 183. Una toxina derivada de
bacterias específico, conocido como VX-210, puede inhibir la inhibición del
crecimiento axonal de RhoA mediada, lo que lleva a la regeneración mejorada
Los estudios clínicos actuales y mejores resultados de comportamiento en modelos de roedores 184.
Las últimas décadas han visto una ráfaga de investigación preclínica SCI que ha

dado lugar a una serie de avances terapéuticos prometedores, cada una de las Cethrin (Alseres Pharmaceuticals), una ver- sión recombinante de VX-210,
cuales se encuentran en diversas fases de desarrollo clínico 60.173. agentes lógicos mostró promesa en estudios preclínicos y sin acontecimientos adversos graves
farmacológicamente que actualmente están siendo investigadas en términos relacionados con el fármaco se observaron en una fase I / IIa estudio de
generales se pueden clasificar como cualquiera neuroprotector o neurorregenerativa escalada de dosis en pacientes con ASIA Deterioro Escala de grado A cervical y
lesiones torácicas 185. Aunque este estudio no estaba controlada, ASIA
(TABLA 1). recuperación puntuación motora a los 12 meses fue superior a la his- tórico
tasas de recuperación 185. Un estudio de fase IIb / III está en marcha
tratamientos neuroprotectores. Minocycline (un análogo estructural del (NCT02669849).
antibiótico tetraciclina) puede inducir neuroprotección en modelos animales
de SCI, presumiblemente a través de la reducción de la apoptosis de los Como se mencionó anteriormente, Nogo-A se encuentra en la mielina del
oligodendrocitos y mediante la reducción de la inflamación local 174.175. A II, SNC y, presumiblemente, tiene un papel en la prevención de la para- mación de
estudio aleatorizado y controlado con placebo de fase mostró una mejora de nuevas conexiones funcionales post-SCI. anticuerpos anti-Nogo-A se han
6 puntos en la puntuación motora ASIA en 1 año después de la entrega de la mostrado prometedores en la promoción de la regeneración axonal en estudios
minociclina durante 7 días en comparación con el placebo, y sólo un evento preclínicos SCI 186, y un estudio de fase I se ha completado, con un ensayo
adverso - un transitorio europeo II controlado con placebo de fase en curso 187.

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Los biomateriales son objeto de intensa investigación, ya que pueden ser Otros esfuerzos en el trasplante de células incluyen el trasplante de las
diseñados para imitar la arquitectura de ECM perdido en la médula espinal y células humanas madre embrionarias de célula derivada progenitoras de
puede soportar estructuralmente celular migración ción y la regeneración axonal. oligodendrocitos (tales como el ensayo Geron), pero este ensayo se interrumpió
Un ensayo de fase III en torácica SCI, titulado INSPIRE, está en marcha en los por razones financieras. Afortunadamente, la renovación de fondos ha permitido
Estados Unidos, con un andamio Neuro-espinal biodegradable (InVivo Asterias Biotherapeutics, Inc. para reiniciar el estudio de estas células como una
Terapéutica) para evaluar la seguridad y la mejora de ASIA Deterioro escala de fase I / IIa estudio de escalada de dosis, en la que su producto, AST-OPC1, se
calificaciones, calificaciones de motor y puntuaciones sensoriales (NCT02138110) trasplanta en la médula espinal cervical subaguda heridos (NCT02302157) . Otros
. tipos de células que se encuentran bajo investigación clínica incluyen células de
Schwann humanas y células mononucleares de sangre de cordón umbilical, entre
otros. Una fase I / II de ensayos con células mononucleares de sangre de cordón
El trasplante celular. El trasplante de diversos tipos de células para reparar la cal umbili- encontró que la adición de entrenamiento locomotor intensiva a terapia
médula espinal lesionada es un concepto terapéutico emocionante 188 y aborda la basada en células puede mejorar significativamente la recuperación funcional de
extensa pérdida de tejido causada por SCI que no puede ser reemplazado por los pacientes con lesiones crónicas 205.
endogen- procesos de reparación ous. Además, las células trasplantadas
pueden reemplazar las células perdidas, modular el entorno de la lesión y
estimular programas de regeneración sinérgicos 173. Cualquier tipo de célula
específica podría tener una o más de estas acciones, que sigue siendo un área ensayos Biotecnología-dirigido incluyen el recientemente termin- ado
de investigación activa 189. ensayo de un producto humano fetal madre neural celular (HuCNS-SCS;
StemCells, Inc.) y un ensayo en curso por Neuralstem de trasplantado
Los diversos tipos de células que han sido evaluados en los estudios NSI-566, que son células madre derivadas de la fetal humano médula
preclínicos incluyen células madre neurales o precursoras, las células espinal. Otras terapias posibles incluyen las células madre adultas autólogas
precursoras de oligo dendrocyte, células ensheathing olfativo (OECO), células de (RhinoCyte, Inc.), aunque esta terapia es todavía en etapas preclínicas y de
Schwann y el cordón umbilical mesen- chymal las células madre, entre otros 173.190. productos progenitor glial-restringido humano (células Q; Q Terapéutica).
Cell transplanta- ción en el cordón seccionado se ha demostrado para promover Numerosos fármacos convencionales novedosos, tales como anticuerpos
la recuperación de la función motora, incluyendo caminar coordinado 191, uso pata anti-Nogo-A, también están actualmente siendo evaluados en ensayos
y escalada 192, además de la función de la vejiga mejorada 193 y nervio frénico activi- clínicos ( TABLA 1).
dad 194 en modelos animales. Es importante destacar que, las células precursoras
neurales y tejido olfativo adulto son también eficaces cuando se trasplantan 1
mes después de la lesión en ratas, que es un punto de tiempo que se considera Neuromodulación, la robótica y las direcciones futuras. Varios enfoques
para modelar estable, crónica SCI en los seres humanos. neuromoduladores, que implican la entrega focalizada de corriente eléctrica al
sistema nervioso central, están en estudio para el tratamiento de la lesión
medular. Específicamente, ción médula espinal estimulación mediante electrodos
implantados quirúrgicamente en el espacio epidural sobre el cono medular, ha
Mecánicamente, las células trasplantadas pueden mejorar la mejorado los resultados funcionales y relacionadas con locomoción-en pacientes
regeneración por la promoción del crecimiento axonal (observado con con SCI crónica 206. Este ensayo ya no está activa. Además, aunque no bajo
OECO), remielinizantes axones denudadas sí mismos (observado con las investigación en la clínica, los estudios preclínicos han demostrado que la
células de Schwann y oligodendrocitos, entre otros) y el apoyo a la estimulación de los centros profundos del cerebro en la región de la región
remielinización por Endogen oligodendrocitos OU 195.196. Además, los mesencefálica locomotor dado lugar a una mejora sustancial en déficit funcional
factores que son secretadas por las células trasplantadas pueden bene- en modelos de rata SCI 207. Finalmente, neuroprosthetic cerebro-ordenador inter-
ficially modular el medio ambiente y promover la regeneración axonal 197.198. caras han restaurado con éxito la función del miembro superior en un paciente
paralizado; en este caso, el dispositivo se implanta en la corteza motora de un
paciente con una lesión completa cal cervi- y estimuló grupos de músculos de la
Varios ensayos han puesto a prueba la seguridad y eficacia preliminar de muñeca de la mano y específicos, lo que permitió el control funcional de motor
trasplante de células en pacientes con SCI. El primer ensayo humano confirmó OUT- poner sin transmisión a través de la médula espinal 208. Los próximos pasos
la seguridad de ción transplanta- de OECs purificado en la médula espinal 199. Sin son para reducir el proceso de movimiento de reciclaje y hacer que esta
embargo, posteriormente, los estudios que trasplantan tejido de la mucosa, en tecnología sea factible para el uso diario.
contraposición a purificada OECs, informaron de resultados contradictorios 200.201. Otros
ensayos han investigado otras células trans- plantado, incluyendo OECO y
explosiones fibro- nervio olfativo, células de Schwann y una combinación de
células OECO y de Schwann 202.203. Una revisión sistemática de la utilización de la El uso de la robótica también está empezando a tener un papel más
OECO en el SCI apoya los hallazgos positivos encontrados en otros estudios 204. Más
sustancial en la concesión de los pacientes con SCI la abil- dad que vuelva a
recientemente, los datos de un ensayo de fase I informaron de motor y las funcionar. En 2014, la FDA aprobó el primer exoesqueleto robótico (ReWalk;
mejoras sensoriales y no SERIAS eventos adversos OU 1 año después del ReWalk Robotics, Inc.) para su uso en pacientes con paraplejia, que se ajusta
trasplante de OECs mucosas logous auto- y fibroblastos nerviosas olfativas en alrededor de las piernas y la espalda de los pacientes para facilitar sentado, de
la médula espinal de pacientes con AISA Deterioro Escala lesiones de grado A ( n pie y caminar 209.210. Otros dispositivos incluyen Indego (Parker Hannifin
= 6) 202. Sin embargo, se requieren grandes tamaños de muestra y períodos de Corporation), EKSO (EKSO Bionics), REX (Rex Bionics) y la integridad física de
seguimiento largos para confirmar la seguridad y eficacia 200. asistencia híbrido (Cyberdyne, Inc.) 210.

Se prevé que, a medida que la tecnología mejora, la robótica se pueden utilizar en

combinación con los tratamientos biológicos analizados para ayudar a optimizar
los resultados en el largo plazo.

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