HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

DATOS PERSONALES

- Nombre
- Edad
- Sexo
- Fecha de nacimiento
- Lugar de residencia
- Religión
- Escolaridad
- Informante : parentesco y escolaridad

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

- Del Padre
- De la Madre
- De los hermanos
- De los abuelos, ti ́os y primos
- Historia económica familiar
- Clasificación de la familia
- Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
- Abuelos: ti ́os, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
- Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de
trabajo, estado de salud, toxicomani ́as.
- Antecedentes de atópias familiares

DIAGNOSTICO DE FAMILIA

- Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.

- Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de
la familiar juega el rol que le corresponde.
- Dinámica familiar: quién es el proveedor, quién cuida al niñ o.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓ GICOS

- Antecedentes prenatales
- Antecedentes perinatales

 Antecedentes neonatales inmediatos

 Desarrollo psicomotor
 Dentición
 Alimentación
 Inmunizaciones
 Habitat e higiene personal

 Prenatales: Madre gesta, período intergesta, cesáreas, abortos, edad a la

que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por
 quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación
durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
 Perinatales : caracteri ́sticas del trabajo de parto, duración del trabajo de
parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el
producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción,
se utilizó fórceps, caracteri ́sticas del li ́quido amniótico y de la placenta.

- Respiró y lloró el producto al nacer

- Cual fue la calificación de Apgar
- Cual fue la calificación de Silverman
- Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:

 bolsa de oxi ́geno

 ventilación asistida con ambú
 intubación
 Medicamentos

 Posnatales: Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

- En niñ as:

 En etapa Escolar y Adolescente, incluir

 Edad de inicio de Telarca
 Edad de inicio de Pubarca
 edad de inIcio de Adrenarca
 Edad de Menarca
 Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el
momento de evaluación)
 Ciclos Menstruales: Frecuencia
 Duración
 Cantidad ( num. toallas promedio/ di ́a)
 Dismenorrea Si/ No

- En niñ os:

 Inicio de Pubarca
 Inicio de Adrenarca
 Edad de espermaquia

DESARROLLO PSICOMOTOR

- Desarrollo Psicomotor:

 Motor fino
 Motor grueso
 Lenguaje
 social adaptativo
DESARROLLO MOTOR FINO

- Pinza fina
- hacer rayas
- hacer una cruz
- hacer un triángulo
- hacer un cuadrado
- hacer un rectángulo
- hacer un rombo
- Escribe palabras

DESARROLLO MOTOR GRUESO

- Sostén cefálico 3 meses

- Rodamiento 5 meses
- Sedestación con ayuda 5 meses
- Sedestación solo 6 meses
- Gateo 8-10 meses
- Bipedestación 12-15 meses
- Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
- Brincar en dos pies 2 añ os
- Subir y bajar alternando los pies 4 añ os
- Brincar en un pie 4-5 añ os

LENGUAJE

- Sonidos guturales
- Monosi ́labos
- Bisi ́labos
- Frases de 3 palabras
- Lenguaje fluido de más de 3 palabras
- Comprensión de cosas abstractas
- Pronunciación de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO

- 1ra. Agustia de separación

- 2da angustia de separación
- Juego en paralelo
- Juego en grupo
- Relación con sus compañ eros y familares

ALIMENTACION

- Seno materno: cuanto tiempo

- Aglactación: como se inició
- Integración dieta familiar
- Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche,
huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)

DENTICIÓ N
 - Inicio de la dentición
- Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
- Cuántas piezas dentarias tiene?
- Ha tenido caries previamente?
- Ha usado algún aparato de ortodoncia?

HABITAT

- Condiciones de la habitación,
- Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta.
- Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada.
- Cuántas personas viven ahi ́?
- Convivencia con animales

HIGIENE

- Cada cuándo se bañ a?

- Cada cuando se cambia de ropa
- Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓ GICOS

- Edad del padecimiento

- Tipo de padecimiento
- Evolución
- Complicaciones
- Traumáticos, alérgicos y transfusionales

PADECIMIENTO ACTUAL

Desglosar signos y si ́ntomas de manera cronológica.

Posteriormente hacer la semiologi ́a detallada de cada uno de los signos y si ́ntomas,

incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.

EXPLORACIÓ N FI ́SICA

- Medidas antropométrica: peso, talla, PC, IMC.

- signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

INSPECCIÓ N GENERAL

- Sexo
- edad aparente
- conformidad
- estado nutricional aparente
- estado de alerta
- expresión facial
- marcha
- movimientos espontáneos
- caracteri ́sticas del llanto
 - tipo de respiración
- cooperación
- caracteri ́sticas del lenguaje
- si el paciente esta acompañ ado.

PIEL Y FANERAS

- Coloración, humedad, sensibilidad

- temperatura local y generalizada
- erupciones, descamaciones, ulceraciones
- cicatrices, edema, nódulos, equimosis
- hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas
hipercrómicas e hipocrómicas

- Caracteri ́sticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano.

- Coloración de la uñ as, forma, fragilidad de las uñ as.
- Distribución anormal del tejido linfático
tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura
local, dolor a la palpación

CABEZA

- Forma del cráneo

- implantación del pelo
- Tamaño y tensión de las fontanelas
- Suturas abiertas
- Cerradas
- Puntifórmes
- Cabalgadas
- Asimetri ́a facial
- debilidad muscular

OJOS

- Agudeza visual, nistágmus, parálisis.

- Párpados
- Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
- Pupilas(simetri ́a, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
- Fondo de ojo

OIDOS

- Agudeza auditiva
- Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración,
congestión, abombamiento o retracción, presencia de secresión o cuerpo
extraño).
- Nari ́z: Mucosa (coloración, ulceraciò n, costras hemàticas. Secreción
(caracteristicas).

NARIZ
 - Obstrucción: desviación del tabique, pólipos, psuedomembranas, cuerpo
extraño e hipertrofia de cornetes.
- Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras,
queilosis etc).
- Paladar: integridad y aspecto.
- Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.

BOCA

Mucosa Bucal

- Color
- Humedad
- lesiones ulcerosas
- petequias

Lengua

- Tamaño
- Inflamación
- Saburral
- Frenillo
- tumoraciones

Amígdalas

- hiperemia
- hipertróficas
- edema
- úlceras
- exudado
- pseudomemebranas abscesos

CUELLO

- Forma y tamañ o
- Edema
- dolor a la palpación flexibilidad
- posición de la tráquea, tiroides ( tamaño, consistencia y desplazamiento)

TORAX

- tamaño
- forma
- simetría
- movimientos
- tipo de respiración
- FR
- percusión y VV

CORAZÓ N
 - FC
- localización de latido
- Ruidos cardiacos
- soplos
- cardiomegalia
- arritmia
- parálisis del diafragma

ABDOMEN

- reflejos cutáneos
- hernias
- cicatriz humbilical
- volumen
- Forma
- Peristalsis
- localización
- dirección del moviendo
- Hiperestesia
- tono muscular
- dolor superficial o profundo a la presión
- Hi ́gado
- tamaño
- consistencia
- dolor
- Bazo
- riñ ón
- vejiga
- tumoraciones : localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor

EXTREMIDADES

- Deformidades congénita: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié

blott, equino varo)
- Adquiridas
- Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y
movilidad

GENITALES

- Deformidades
- hernias
- Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
- Testi ́culos: tamaño, hidrocele, criptorqui ́dea, transiluminación , tumores,
cordón espermático, varicocele.
- Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.
- Evaluar Tanner

ANO RECTAL

- Atresia
 - Fisuras
- Condilomas
- Prolapso rectal
- Eritema perianal
- Absceso perianal
- aspecto

VASCULAR PERIFÉRICO

- Caracteri ́sticas del pulso

- Variación de una extremidad a otra
- Cambios de coloración de la piel
- Pulso
- Tensión arterial (brazalete apropiado)
- Llenado capilar

NEUROLÓ GICO

- Estado mental
- Nivel de conciencia
- cooperación
- orientación (tiempo, lugar y persona)
- Actitudes o movimientos anormales
- Memoria
- reflejo de moro
- irritabilidad
- grito cefálico
- reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución
- Lenguaje
- Peri ́metro cefálico
- Memoria
- reflejo de moro
- irritabilidad
- grito cefálico
- reflejos de búsqueda, prensión , succión y deglución
- Lenguaje
- Peri ́metro cefálico

PARES CRANEALES

- I Olfatorio: se explora en casos especiales

- II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
- III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetri ́a, respuesta de la luz, acomodación, reflejo
 consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y
parálisis
- VI Motor, estrabismo convergente
- VII Asimetri ́a facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua
- VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia
- IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.
- XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
- XII Protrusión de la lengua, atrofia, temblor y fibrilación.
REFLEJOS

- Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus

aquiliano.
- Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.

COORDINACIÓ N

- Prueba dedo nariz

- Movimientos alternos rápidos
- Prueba talón rodilla tibia
- Pie del paciente a i ́ndice del examinador
- temblores y disimetri ́a

FENOMENOS AUTONÓ MICOS

- Á reas de resequedad
- hipersudoración
- Uniformidad de temperatura
- Reflejo cilioespinal

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

- Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.

- Movimientos voluntarios
- Debilidad
- Rigidez
- tono muscular
- fuerzo muscular

MUSCULAR

- Espasticidad
- movimientos involuntarios mioclonias,
- movimientos atetósicos
- fasciculaciones
- coreicos
- tics, convulsiones
- dolor , temperatura y tacto

COLUMNA VERTEBRAL

- Signos meni ́ngeos

rigidéz de nuca
kernig
brudzinski cefálico y contralateral curvas normales
- espasmos musculares
 Flexiones
opistótonos
mielomeningocele
- escoliosis
xifosis
quiste pilonidal