MODULO 7

HABILIDADES BÁSICAS PARA LA PRÁCTICA DE ENFERMERÍA

7.1. Ingreso y egreso del paciente:

7.1.2. Ingreso Hospitalario

[Link]. Admisión del paciente

[Link]. Normas para el ingreso del paciente
[Link]. Intervenciones relacionadas con la hospitalización
7.1.3. Egreso Hospitalario

[Link]. Concepto
[Link]. Tipos de egreso
[Link]. Plan de alta
7.2. Expediente clínico

7.2.1 Registro de enfermería.

7.2.2 Aspectos legales de los registró de enfermería.
7.2.3 NOM-04-SSA3-2012 del expediente clínico
[Link]

7.3. Exploración física y somatometría

7.3.1. Preparación del paciente

7.3.2. Preparación del ambiente
7.3.3. Métodos de exploración
7.3.4. Revisión general
7.4. Valoración de constantes vitales

7.4.1. Temperatura corporal

7.4.2. Pulso
7.4.3. Respiración
7.4.4. Presión arterial
7.4.5. Dolor (como quinto signo vital)
7.5. La unidad del paciente

7.5.1. Mobiliario y materiales de la unidad del paciente

7.5.2. Funciones del profesional de enfermería en relación con la unidad del
paciente
7.5.3. Tipos de camas hospitalarias
7.5.4. Accesorios de la cama hospitalaria
7.5.5. Tendido de cama

7.6. Higiene del paciente

7.6.1. Cuidados higiénicos del paciente

7.6.2. Tipos de baño
 7.1 INGRESO DEL PACIENTE
(Susana Rosales, Reyes Gómez; 3era Edición Fundamentos de Enfermería).

[Link]. Admisión del paciente

 INGRESO DEL PACIENTE

El ingreso del paciente se realiza durante la etapa de inicio u orientación de la relación de

ayuda, es el conjunto de actividades técnicoadministrativas realizadas en una institución hospitalaria
para admitir al paciente, cuyo objetivo es ofrecerle atención de acuerdo con sus necesidades o
problemas mediante recursos adecuados y específicos.

El ingreso del paciente a unidades médicas generales o especializadas obedece a la

presencia de problemas graves o severos de salud, y puede ser planeado o de urgencia. El primer
caso es cuando el paciente requiere atención médica previo control de su padecimiento en los
niveles primario o secundario de salud, según el caso. Por ingreso de urgencia se entiende cuando
el paciente necesita atención médica inmediata a su padecimiento, haya tenido o no un control
previo. En ambos casos, el ingreso del paciente puede ser voluntario, involuntario u obligatorio.
 La forma de recibir al paciente en el hospital depende, además del tipo de ingreso, de factores
relacionados con la edad, tipo de padecimiento, nivel sociocultural, relaciones familiares, etc.

Las actividades administrativas realizadas al ingreso del paciente varían de acuerdo con el
tipo de unidad médica, pero en general se considera los requisitos relacionados a vigencia de
derechos, horarios de ingreso, autorización de hospitalización o cumplimiento en elementos
administrativos para abrir el expediente clínico correspondiente. Estas actividades las realiza el
personal administrativo en el servicio de administración hospitalaria de la institución correspondiente.
Cuando el personal médico haya determinado la hospitalización del paciente mediante una
valoración del estado de salud en la sección médica, se deberá canalizar al servicio correspondiente
que garantice atención a sus necesidades o problemas, así como a su padecimiento mediante los
recursos adecuados y específicos.

Los equipos y materiales básicos requeridos son: equipo de somatometría, equipo para toma
de signos vitales, equipo de aseo, ropa del paciente de acuerdo con las normas de la institución,
medicamentos de urgencia, bolsas de plástico y expediente clínico.

[Link]. NORMAS PARA EL INGRESO DEL PACIENTE

Consulta externa:

NORMA 1: Tener el servicio de admisión médica en óptimas condiciones tanto en aseo y

orden como en implementación de equipos y material.

FUNDAMENTACION:

- El orden y limpieza son los factores que incrementan la seguridad psicológica.

- El orden disminuye la pérdida de tiempo, esfuerzo y material.
- La sanitización, desinfección, esterilización, son procesos de control y disminución de
microorganismos patógenos.

NORMA 2: Recepción del paciente con su expediente clínico sin olvidar su orden de
hospitalización.

FUNDAMENTACION:

- Todo individuo es un miembro de una sociedad que tiene derechos, deberes, privilegios y
libertades, así como temores y necesidades personales que comúnmente se exacerban con la
enfermedad.
- Son derechos del paciente:
1. Recibir atención oportuna y de calidad.
2. Conocer horarios de consulta y nombre y lugar de médicos disponibles.
3. Recibir atención en situaciones que pongan en riesgo la vida, órganos o función.
 4. Recibir trato amable.
5. Obtener información del servicio del equipo de salud y de las obligaciones que contrae.
- Las necesidades emocionales básicas se agrupan en necesidades de adaptación (asociación
e interacción), de suficiencia (poderío, decisión y autoridad) y de afecto (concesión mística a
través de afecto).
- El proceso de comunicación incrementa una relación de ayuda.
- La utilización del conocimiento científico y la comprensión del comportamiento humano
influyen en la acción terapéutica.

NORMA 3: Valorar los signos vitales y datos somatométricos.

FUNDAMENTACION:

- El desequilibrio físico o psicológico provoca alteraciones en los signos vitales.

- La determinación cuantitativa y cualitativa de ciertos valores depende de la técnica de
enfermería y condiciones óptimas de uso y funcionamiento del equipo.

NORMA 4: Elaborar inventario de las pertenecías del paciente para entregarlas al familiar o a
la administración.

FUNDAMENTACION:

- La ropa y pertenencias de un individuo, a menudo son símbolos se su identidad.

NORMA 5: Proporcionar orientación sobre actividades a realizar si el estado de conciencia o

edad del paciente lo permite.

FUNDAMENTACION:

- El estado de conciencia a través de sensaciones, percepciones, sentimientos, relaciona al

individuo con el medio ambiente que le rodea.
- El desequilibrio biopsicosocial en el individuo exacerba sus necesidades.

NORMA 6: Determinar condiciones generales del paciente y bañarle si su estado general lo

permite.

FUNDAMENTACION:

- La valoración constante del paciente permite la detección oportuna y eficaz de las

manifestaciones clínicas que presente.

NORMA 7: Informar al médico del ingreso del paciente.

FUNDAMENTACION:
 - El desarrollo oportuno de las actividades durante el ingreso del paciente asegura un alto grado
de atención a la salud del individuo.

NORMA 8: Registrar la admisión del paciente, condiciones de salud, actividades de

enfermería y las observaciones realizadas de acuerdo con las normas de la institución.

FUNDAMENTACION:

- La precisión, brevedad y legibilidad de los registros e informes, son factores importantes para
la elaboración de un diagnostico e implantación de un tratamiento.

NORMA 9: Proporcionar orientación sobre las indicaciones generales.

FUNDAMENTACION:

- La percepción está determinada por las experiencias, y tiene para el individuo un significado,
interés y valor individual.
- Toda forma de comportamiento humano está regida por motivaciones.
- La ansiedad es una reacción emocional a la percepción de peligro real o imaginario, con
repercusiones fisiológicas, psicológicas y conductuales.

NORMA 10: Canalizar al paciente al servicio asignado.

FUNDAMENTACION:

- La atención medica debe ser universal, oportuna, continua, evaluable, integral y accesible.

En hospitalización:

NORMA 1: Recepción del paciente con su expediente clínico, sin olvidar la orden de
hospitalización.

FUNDAMENTACION:

- Todo individuo es miembro de una sociedad que tiene derechos, deberes, privilegios y
libertades, así como temores y necesidades personales que comúnmente se exacerban con la
enfermedad.

NORMA 2: Mostrar la ubicación de los servicios generales de su unidad y normas que deben
conocer y acatar durante la estancia hospitalaria (horario de visita, información médica, de
visita de familiares, condiciones para visitar al paciente, etc.) tanto al paciente como a sus
familiares.
FUNDAMENTACION:

- El proceso de comunicación incrementa una relación de ayuda.

- Toda forma de comportamiento está regida por motivaciones.

NORMA 3: Presentar a los compañeros de unidad si es posible.

FUNDAMENTACION:

- La comunicación asegura un alto grado de equilibrio psicológico.

NORMA 4: Valorar los signos vitales y datos somatométricos.

NORMA 5: Notificar la hospitalización al médico de guardia o responsable.

FUNDAMENTACION:

- El desarrollo oportuno de las actividades durante el ingreso del paciente, asegura un alto
grado de atención a la salud del individuo.

NORMA 6: Informar al paciente y familia sobre los procedimientos que se le están realizando.

FUNDAMENTACION:

- La orientación sobre padecimientos, pruebas de diagnóstico y tratamiento disminuye el estado

de ansiedad.
- La participación de paciente y familia en la toma de decisiones, permite una sensación de
control e incremento de capacidad de afrontamiento.

NORMA 7: Registrar la admisión del paciente, las condiciones de salud, las actividades de
enfermería y las observaciones realizadas de acuerdo a las normas de la institución.
[Link]. INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LA HOSPITALIZACIÓN
(Cuidados de enfermería al ingreso en las unidades de hospitalización del Hospital General Universitario de Alicante. Unidad
de Gestión de Procesos Asistenciales).

Intervenciones propias de la hospitalización Actividades

Cuidados de enfermería al ingreso (7310) 1. Presentarse a sí mismo y su familia en los

cuidados.

2. Orientar al paciente y familia sobre las

normas y funcionamiento de la unidad.

3. Realizar la valoración de enfermería al

ingreso.

4. Establecer el plan de cuidados del paciente,

los diagnósticos, resultados e intervenciones.

5. Establecer el procedimiento de identificación

y protección de pacientes vulnerables
(valoración de riesgos de caídas, UPP y
alergias) del HGUA.

6. Colocar al paciente la pulsera de

identificación con los riesgos detectados.

7. Establecer el grado de dolor del paciente al

ingreso y su correspondiente plan de atención si
precisa.

Protección de los derechos del paciente (7460) 1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos
y obligaciones del paciente.

2. Proteger la intimidad del paciente durante las

actividades de higiene, eliminación y aseo
personal.

3. Mantener la confidencialidad de la
información sanitaria del paciente.
Intermediación cultural (7330) 1. Determinar la naturaleza de las diferencias
conceptuales que tienen el paciente y el
profesional de enfermería sobre los problemas
de salud o el plan de tratamiento.

2. Identificar, con el paciente, las prácticas

culturales que pueden afectar negativamente a
la salud, de manera que el paciente pueda

elegir de manera informada.

3. Facilitar la comunicación intercultural (uso de

traductor, materiales/medios bilingües por
escrito…).

4. Modificar las intervenciones convencionales

(enseñanza al paciente) de manera adecuada

Informe de turnos (8148) 1. Identificar las enfermedades y razones

principales del ingreso, si procede.

2. Identificar los diagnósticos médico y de

cuidados clave, si procede.

3. Dar la información de forma concisa,

centrándose en los datos recientes e
importantes necesarios para el personal que
asume la responsabilidad en cuidados.

4. Describir el régimen de tratamiento.

5. Identificar las pruebas de laboratorio y de

diagnóstico que deban completarse en las
próximas 24 horas.

6. Describir los datos del estado de salud,

incluyendo signos vitales y los signos y
síntomas presentes durante el turno.

7. Describir las intervenciones de enfermería

llevadas a cabo.

8. Resumir los progresos en las metas fijadas.

Planificación del alta (7370) 1. Determinar las capacidades del paciente para
el alta

2. Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser

querido y demás miembros del equipo sanitario
en la planificación de la continuidad de los
cuidados.

3. Identificar la comprensión de los

conocimientos o habilidades necesarios por
parte del paciente y del cuidador principal para
poner en práctica después del alta.

4. Registrar todos los cuidados al alta en el

informe de enfermería al alta en SIA-ABUCASIS
e iniciar el circuito de continuidad asistencial.

5. Establecer continuidad de cuidados al

siguiente nivel asistencial de cuidados.

Ingreso en el Hospital ([Link]

hospitalaria/ingreso-en-el-hospital)

Instrucciones: Realizar una lectura complete del contenido, desarrollando el análisis y comprensión
del mismo con los demás documentos del mismo tema y elabora tu propio conocimiento.
INSTRUCCIONES: De los siguientes temas relacionados con el ingreso hospitalario elabora el
cuadro de aprendizaje que se encuentra en la parte posterior de la siguiente hoja.

Personal del hospital ([Link]

hospitalaria/personal-del-hospital)

Por Oren Traub, MD, PhD, Departments of Internal Medicine and Adult Hospital Medicine, Pacific Medical Centers
Manual MSD

Problemas debidos a la hospitalización ([Link]

especiales/atenci%C3%B3n-hospitalaria/problemas-debidos-a-la-hospitalizaci%C3%B3n)

Infecciones adquiridas en el hospital ([Link]

especiales/atenci%C3%B3n-hospitalaria/infecciones-adquiridas-en-el-hospital)

Errores en la atención hospitalaria ([Link]

especiales/atenci%C3%B3n-hospitalaria/errores-en-la-atenci%C3%B3n-hospitalaria)
 LICENCIATURA EN ENFERMERIA
MATERIA: ENFERMERIA FUNDAMENTAL MAESTRA: ME. MAIRA GODINA GARCIA
PERIODO ESCOLAR 2019-3
NOMBRE DEL ALUMNO: _______________________________________________ FECHA: ______________________ CALIFICACION________________
INTRODUCCION: Antes de comenzar cada unidad o tema distinto, rellenar la tabla SQA.
Esto indica:
S: los que ya Sabes, antes de leer, escuchar u observar sobre el tema
Q: lo que Quieres saber más, antes de leer, escuchar u observar sobre el tema
A: lo que Aprendiste, después de leer, escuchar u observar sobre el tema

Tema: INGRESO AL HOSPITAL

¿Qué se sobre el tema? ¿Qué quiero saber sobre el tema? ¿Qué aprendí sobre el tema?

TEMA: PERSONAL DEL HOSPITAL

¿Qué se sobre el tema? ¿Qué quiero saber sobre el tema? ¿Qué aprendí sobre el tema?

TEMA: ERRORES EN LA ATENCION HOSPITALARIA

¿Qué se sobre el tema? ¿Qué quiero saber sobre el tema? ¿Qué aprendí sobre el tema?
7.1.3. EGRESO DEL PACIENTE

(Susana Rosales, Reyes Gómez; 3era Edición Fundamentos de Enfermería, pag. 497-502).
  Orientar a los familiares sobre los tramites administrativos

Alta hospitalaria

Por Oren Traub, MD, PhD, Departments of Internal Medicine and Adult Hospital Medicine, Pacific
Medical Centers ([Link]
hospitalaria)
 LICENCIATURA EN ENFERMERIA
MATERIA: ENFERMERIA FUNDAMENTAL MAESTRA: ME. MAIRA GODINA GARCIA
PERIODO ESCOLAR 2019-3
NOMBRE DEL ALUMNO: _______________________________________________ FECHA: ______________________ CALIFICACION________________
INTRODUCCION: Antes de comenzar cada unidad o tema distinto, rellenar la tabla SQA.
Esto indica:
S: los que ya Sabes, antes de leer, escuchar u observar sobre el tema
Q: lo que Quieres saber más, antes de leer, escuchar u observar sobre el tema
A: lo que Aprendiste, después de leer, escuchar u observar sobre el tema

Tema: EGRESO DEL PACIENTE

¿Qué se sobre el tema? ¿Qué quiero saber sobre el tema? ¿Qué aprendí sobre el tema?

TEMA: ALTA HOSPITALARIA

¿Qué se sobre el tema? ¿Qué quiero saber sobre el tema? ¿Qué aprendí sobre el tema?
7.2. EXPEDIENTE CLÍNICO
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
Dar lectura a la Norma Oficial Mexica y contestar las siguientes preguntas
[Link]

1. Concepto de expediente clínico

2. Resumen clínico
3. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales
4. ¿Quiénes serán los responsables, que tendrán la obligación de cumplir las disposiciones
de esta norma, en forma ética y profesional?
5. Los expedientes clínicos son propiedad de:
6. Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser
conservados por un periodo mínimo de:
7. Para efectos de manejo de información, dentro del expediente clínico se deberá tomar en
cuenta lo siguiente:
8. ¿Qué tipo de información sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos
de procuración de justicia y autoridades administrativas?
9. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad, deberá contar:
10. De las notas médicas en urgencias, deberán contener:
11. De las notas médicas en hospitalización, deberán contener:
12. De los reportes del personal profesional y técnico, deberá contener:
13. Menciona otros documentos que se puedan anexar en el expediente clínico:
7.2.1 REGISTRO DE ENFERMERÍA
“Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”
 7.2.2 ASPECTOS LEGALES DE LOS REGISTRÓ DE ENFERMERÍA

DIRECTRICES PARA EL REGISTRO DE LA INFORMACION (hoja de enfermería)

Como el registro del paciente es un documento legal y puede usarse para proporcionar
pruebas en un tribunal, hay que tener en cuenta muchos factores a lo hora de hacer el registro. El
personal sanitario no sólo debe mantener la confidencialidad del registro del paciente, sino cumplir
todos los estándares legales en el proceso del registro.

1. ASIGNACION TEMPORAL (FECHA/HORA): Registrar la fecha y la hora de todos los

registros. Esto es esencial no sólo por razones legales, sino para la seguridad del paciente.
Registrar la hora del modo tradicional (p. ej., 9:00 am o 3:15 pm) o siguiendo las 24 horas del
reloj (reloj militar), que evita la confusión sobre si la hora es antes o después del mediodía
(figura 15-9).

2. MOMENTO: Seguir las normas de la institución sobre la frecuencia de registro, y ajustar la

frecuencia a lo que indique el estado del paciente; por ejemplo, un paciente cuya presión
arterial está cambiando necesita un registro más frecuente que un paciente cuya presión
arterial es constante. Como regla, el registro debe hacerse lo antes posible después de una
valoración o intervención. No debe hacerse el registro antes de proporcionar la asistencia de
enfermería.

3. PERMANENCIA: Todas las entradas en el registro del paciente se hacen con tinta oscura de
manera que el registro sea permanente y puedan identificarse los cambios. La tinta oscura se
reproduce bien en microfilm y en procesos de duplicación. Seguir las normas de la institución
respecto al tipo de bolígrafo y tinta usado para el registro.

4. FIRMA: Todo registro en las notas de enfermería debe ir firmado por el profesional de
enfermería que lo hace. La firma incluye el nombre y el título; por ejemplo, «Susan J. Green,
RN» o «SJ Green, RN». Algunas instituciones tienen una hoja de firmas y, tras firmarla, los
profesionales de enfermería pueden usar sus iniciales. En el registro informatizado todos los
 profesionales de enfermería tienen su propio código, que permite identificar sus registros. A
menudo se utilizan las siguientes abreviaturas del título, pero los profesionales de enfermería
deben seguir las normas de la institución sobre cómo firmar sus nombres.

DE diplomado de enfermería

LVN profesional de enfermería vocacional licenciado

LPN profesional de enfermería en prácticas licenciado

5. LEGIBILIDAD: Todas las entradas deben ser legibles y fáciles de leer para evitar errores de
interpretación. La escritura a mano fácil de entender suele ser permisible. Siga las normas de
la institución sobre la escritura a mano.

6. TERMINOLOGÍA ACEPTADA: Use sólo abreviaturas, símbolos y términos aceptados

comúnmente que la institución especifique. Muchas abreviaturas son estándar y se usan de
forma universal; otras se usan sólo en ciertas zonas geográficas. Muchas instituciones
sanitarias suministran una lista aprobada de abreviaturas y símbolos para evitar confusiones.
Cuando hay duda sobre si usar una abreviatura, escribir el término completamente hasta que
se esté seguro de la abreviación. La tabla 15-4 enumera algunas abreviaturas comunes
(excepto las usadas para medicamentos, que se describen en el capítulo 35).

En 2004, la JCAHO elaboró los NPSG (National Patient Safety Goals) para reducir los
errores de comunicación. Estos objetivos hay que implantarlos en todas las organizaciones
acreditadas por la JCAHO. Debido a ello, las organizaciones acreditadas deben elaborar una
lista de «No use» de abreviaturas, acrónimos y símbolos. Esta lista debe incluir las prohibidas
por la JCAHO (tabla 15-5).
 7. ESCRITURA CORRECTA
La escritura correcta es esencial para la precisión del registro. Si no está completamente seguro
de cómo se escribe una palabra, búsquela en un diccionario u otro libro. Dos medicamentos
decididamente diferentes pueden tener nombres parecidos; por ejemplo, Fosamax y Flomax.

8. PRECISIÓN

El nombre del paciente y su información identificadora deben pegarse o escribirse en todas las
páginas del registro clínico. Antes de introducir cualquier dato, comprobar que es la tarjeta adecuada.
No identificar las tarjetas sólo por el número de habitación; comprobar el nombre del paciente. Es
necesario un cuidado especial para los pacientes con el mismo apellido. Las anotaciones en los
registros deben ser precisas y correctas.
Las anotaciones correctas consisten en hechos u observaciones en lugar de opiniones o
interpretaciones. Es más preciso, por ejemplo, escribir que el paciente «rechazó el medicamento»
(hecho) que escribir que el paciente «no cooperó» (opinión); escribir que un paciente «estaba
llorando» (observación) es preferible a anotar que el paciente «estaba deprimido» (interpretación).
De forma análoga, cuando un paciente expresa su preocupación sobre el diagnóstico o problema,
esto debe reflejarse directamente en el registro: «Dijo: ‘estoy preocupado por la pierna’». Cuando se
describe algo, evitar palabras generales, como grande, bueno o normal, que pueden interpretarse de
forma diferente. Por ejemplo, datos específicos de la tarjeta como «hematoma de 2 × 3 cm» en lugar
de «hematoma grande».
Cuando se realiza un registro erróneo, trazar una línea a través de él y escribir las letras entrada
errónea por encima o a continuación de la entrada original, con sus iniciales o su nombre
(dependiendo de las normas de la institución). No la borre, tape ni use líquido corrector. La entrada
original debe permanecer visible. Cuando use un registro informatizado, el profesional de enfermería
debe conocer las normas de la institución y procesarlo para corregir errores de registro. (Véase un
ejemplo en la figura 15-10).
Escribir sobre cada línea, pero nunca entre ellas. Si aparece un espacio en blanco en la
anotación, trazar una línea a través de él para que no pueda registrarse información adicional en
ningún otro momento ni por otra persona, y firmar en la anotación.
 9. SECUENCIA

Registrar los acontecimientos en el orden en que se produjeron; por ejemplo, registrar las
valoraciones, después las intervenciones de enfermería y después las respuestas del paciente.
Actualizar o eliminar los problemas cuando sea necesario.

10. IDONEIDAD

Registrar sólo la información que pertenezca a los problemas de salud del paciente y a su
asistencia. Cualquier otra información personal que el paciente manifieste es inadecuada para el
registro. Registrar información irrelevante puede considerarse una invasión de la intimidad del
paciente, ser difamatorio o ambos. La revelación por parte de una paciente de que era adicta a la
heroína 15 años antes, por ejemplo, no debe registrarse en el registro médico de la paciente a no ser
que tenga una influencia directa en su problema de salud.

11. EXHAUSTIVIDAD

No todos los datos que un profesional de enfermería obtiene sobre un paciente pueden
registrarse. Pero la información que se registra debe ser completa y útil para el paciente y los
profesionales sanitarios. Las notas de los profesionales de enfermería deben reflejar el proceso de
enfermería. Registrar todas las valoraciones, intervenciones de enfermería dependientes e
independientes, problemas del paciente, compromisos del paciente y respuestas a las intervenciones
y pruebas, el progreso hacia los objetivos y la comunicación con otros miembros del equipo sanitario.
La asistencia que se omite por el trastorno del paciente o el rechazo del tratamiento también debe
registrarse. Registrar lo que se omitió, por qué se omitió y a quién se le notificó.

12. CONCISIÓN

Los registros deben ser breves y completos para ahorrar tiempo en la comunicación. El nombre
del paciente y la palabra paciente se omiten. Por ejemplo, escribir «suda profusamente.
Respiraciones superficiales, 28/min». Acabar cada pensamiento o frase con un punto.

13. PRUDENCIA LEGAL

El registro preciso y completo debe aportar protección legal al profesional de enfermería, los otros
cuidadores del paciente, la institución sanitaria y el paciente. Admisible en un tribunal como
documento legal, la historia clínica proporciona pruebas de la calidad de la asistencia prestada a un
paciente. El registro suelen verlo jueces y abogados como la mejor prueba de lo que en realidad le
ocurrió al paciente.
Para obtener la mejor protección legal, el profesional de enfermería no sólo debe seguir los
modelos profesionales de la asistencia de enfermería, sino también las normas de la institución y los
procedimientos para la intervención y registro en todas las situaciones, en especial en las de alto
riesgo.
 Por ejemplo:

[Link] refiere sentirse mareado. Elevadas dos barandillas superiores y se le recomienda

permanecer en la cama y llamar al timbre si precisa ayuda. [Link] le encuentro tumbado en el suelo
junto a la cama. Dice: «He salido de la cama por mí mismo». Cuando se le pregunta por el dolor,
replica: «Me siento bien, aunque un poco mareado». Le ayudo a meterse en la cama. TA 100/60 P
90 R 24. Se le notifica al Dr. RJ Naden. _____________________ RS Woo, RN
 7.3. EXPLORACIÓN FÍSICA Y SOMATOMETRÍA
La valoración del estado de salud del paciente es un componente importante de la asistencia
de enfermería y tiene dos aspectos: 1) la historia clínica de enfermería estudiada en el capítulo 11 y
2) la exploración física que se estudia en este capítulo. La exploración física puede ser de tres tipos:
a) una valoración completa (p. ej., cuando se ingresa a un paciente en una institución sanitaria); b) la
exploración de un aparato o sistema orgánico (p. ej., el aparato cardiovascular), o c) la exploración
de una región del cuerpo (p. ej., los pulmones, cuando se observa dificultad respiratoria). Nota:
Algunas enfermeras consideran que la valoración es un término amplio que se utiliza cuando se
aplican los procesos de enfermería a los datos sobre la salud, mientras que exploración es el
proceso físico que se usa para reunir los datos. En este texto, los términos valoración y exploración
se usan a veces como sinónimos, referidos ambos a la investigación y evaluación esencial del
estado del paciente.

VALORACIÓN FÍSICA DE LA SALUD

La exploración física completa del estado de salud puede hacerse empezando por la cabeza y
continuando sistemáticamente hacia abajo (valoración de cabeza a dedos de los pies). Sin embargo,
el procedimiento puede variar según la edad de la persona, la gravedad de la enfermedad, las
preferencias de la enfermera, la localización de la exploración y las prioridades y procedimientos de
la institución. En el cuadro 30-1 se recoge la exploración siguiendo una sistemática desde la cabeza
a los dedos de los pies. Sea cual sea el procedimiento utilizado, hay que considerar el vigor del
paciente y el tiempo que se necesita para efectuarla. Es decir, la valoración de la salud debe hacerse
de una forma sistemática y eficiente y que exija el menor número posible de cambios de posición del
paciente. Es frecuente que la enfermera valore una región concreta del cuerpo en lugar de la
totalidad. Estas valoraciones específicas se hacen en relación con las quejas de los pacientes, los
problemas observados por la propia enfermera, el problema inicial del paciente, las intervenciones de
enfermería que se llevan a cabo o los tratamientos médicos. En la tabla 30-1 se muestran ejemplos
de estas situaciones y valoraciones.

A continuación, se relacionan algunos de los objetivos de la exploración física:

Obtención de los datos iniciales sobre las capacidades funcionales del paciente
Complemento, confirmación o refutación de los datos recogidos en la historia de enfermería
Obtención de datos que ayuden a establecer los diagnósticos de enfermería y los planes
asistenciales
Valoración de los resultados fisiológicos de la asistencia sanitaria y, por tanto, de los
progresos del problema de salud del paciente
Establecimiento de juicios clínicos sobre el estado de salud del paciente
Identificación de las áreas para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad

El personal de enfermería utiliza las directrices nacionales y la práctica basada en pruebas

para enfocar la valoración de la salud en las entidades específicas. Por ejemplo, cuando se hace una
detección selectiva de cáncer, hay que tener presente las directrices sobre detección precoz de la
American Cancer Society.
 7.3.1. Preparación del paciente

La mayoría de las personas necesitan que se les explique la exploración física. A menudo, los
pacientes tienen ansiedad en relación con lo que la enfermera puede encontrar. Por tanto, durante la
exploración hay que tranquilizarlos, explicándoles cuándo y dónde se hará, por qué es importante y
qué va a suceder. Se explica al paciente que toda la información obtenida y documentada durante la
valoración es confidencial de acuerdo con la ley (Health Insurance Portability and Accountability
Act en EE. UU.), por lo que sólo los profesionales de la salud que legítimamente necesiten conocer
la información tendrán acceso a ella.
Las exploraciones físicas suelen ser indoloras, pero es importante determinar por adelantado
qué posiciones están contraindicadas en un paciente concreto. En caso necesario, la enfermera
tiene que ayudar al paciente a desnudarse y a ponerse una bata. El paciente debe vaciar la vejiga
antes de la exploración, lo que hace que se sienta más relajado y facilita la palpación del abdomen y
de la región pubiana. Si se va a hacer un análisis de orina, esta debe recogerse en un envase
adecuado.
Cuando se explora a un adulto es importante reconocer que personas de la misma edad
pueden ser muy distintas. En el cuadro 30-3 se exponen algunas consideraciones especiales para la
valoración de los adultos, en especial los ancianos.
La exploración es distinta en los niños y los adultos. En los primeros se procede desde las
maniobras menos invasoras o incómodas a las más invasoras. Al principio del proceso pueden
explorarse la cabeza y el cuello, el corazón y los pulmones y el arco de movimientos, dejando para el
final los oídos, la boca, el abdomen y los genitales.

7.3.2. Preparación del ambiente

Antes de iniciar la valoración es importante preparar el ambiente. El momento para la

exploración física debe ser oportuno tanto para el paciente como para la enfermera. La habitación
debe estar bien iluminada y el equipo organizado para un uso eficiente. En general, los pacientes
relajados apenas experimentan molestias. La habitación debe estar suficientemente caliente para
que el paciente se sienta cómodo. Es importante proporcionar intimidad. La mayoría de las personas
se sienten turbadas cuando se descubre su cuerpo o porque otras personas puedan oírlos o verlos
durante la exploración. La cultura, la edad y el sexo del paciente y también de la enfermera influyen
en el grado de comodidad que sentirá y en las disposiciones especiales que será necesario adoptar.
Por ejemplo, si el paciente y la enfermera son de sexos distintos, este debe preguntar si puede hacer
la exploración o si el paciente preferiría a una persona de su mismo sexo. La familia y los amigos no
deben estar presentes a menos que así lo solicite el paciente.
 Colocación
Durante la exploración es frecuente que el paciente deba cambiar de postura varias veces, por
lo que es importante considerar su capacidad para adoptar una posición determinada. También han
de tenerse en cuenta su condición física, su nivel de energía y su edad. Algunas posiciones son
embarazosas o incómodas, por lo que no deben mantenerse largo tiempo. La valoración se organiza
para que sea posible explorar varias áreas del cuerpo en una misma posición, con objeto de
minimizar el número de cambios de posición necesarios.

Cobertura
Los paños deben disponerse de forma que el área a valorar quede descubierta, mientras que
el resto del cuerpo permanece cubierto. La exposición del cuerpo suele ser embarazosa para los
pacientes. Los paños no sólo proporcionan un cierto grado de intimidad, sino también calor. La
cobertura puede hacerse con papel, paños o ropa de cama.

Instrumentación
Todo el equipo necesario para la valoración de la salud debe estar limpio, ordenado y
fácilmente accesible. Suele disponerse en bandejas preparado para su uso. En la tabla 30-3 se
muestran varios instrumentos utilizados en la exploración física.
 7.3.3. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
En la exploración física se utilizan cuatro técnicas fundamentales: inspección, palpación,
percusión y auscultación. Estas técnicas se estudian a lo largo de este capítulo en la medida en que
se aplican a cada aparato o sistema del organismo.

Inspección

La inspección es la exploración visual, es decir, la valoración que se hace usando el sentido

de la vista. Debe ser deliberada, dirigida y sistemática. La enfermera inspecciona a simple vista y con
instrumentos provistos de iluminación, por ejemplo, un otoscopio (utilizado para ver el oído). Además
de las observaciones visuales, también se registran indicios olfativos y auditivos. Es frecuente que la
enfermera use la inspección visual para valorar la humedad, el color y la textura de las superficies
corporales, así como la forma, la posición, el tamaño, el color y la simetría del cuerpo. La iluminación
debe ser suficiente para que la visión sea clara, y es posible utilizar tanto luz natural como artificial.
Cuando se utiliza el sentido del oído es importante que el ambiente esté tranquilo para que la
audición sea exacta. La observación puede combinarse con las demás técnicas de valoración.

Palpación

La palpación es la exploración del cuerpo usando el sentido del tacto. Para ello se usan los
pulpejos de los dedos ya que el gran número de terminaciones nerviosas que poseen los hace muy
sensibles a la discriminación táctil. La palpación se utiliza para determinar: a) la textura (p. ej., del
pelo); b) la temperatura (p. ej., de una zona de la piel); c) la vibración (p. ej., en una articulación); d)
la posición, el tamaño, la consistencia y la movilidad de los órganos o tumoraciones; e) la distensión
(p. ej., la de la vejiga urinaria); f) la pulsación, y g) la presencia de dolor a la presión. Existen dos
tipos de palpación: superficial y profunda. La palpación superficial debe preceder siempre a la
palpación profunda por que la presión fuerte de las puntas de los dedos puede embotar el sentido
del tacto. Para la palpación superficial, se extienden los dedos de la mano dominante en paralelo a la
superficie de la piel y presiona suavemente mientras mueve la mano en círculos (véase figura 30-1
en la p. 570). Durante la palpación superficial se deprime ligeramente la piel. Si hay que precisar los
detalles de una tumoración, se presiona levemente varias veces en lugar de mantener la presión.
Para las características de las tumoraciones, véase cuadro 30-4, p. 570.
La palpación profunda se hace con las dos manos (bimanual) o con una sola mano. En la
palpación bimanual profunda se extiende la mano dominante como en la palpación superficial y a
continuación se colocan los pulpejos de los dedos de la mano no dominante sobre la superficie
dorsal de la segunda articulación interfalángica de los tres dedos medios de la mano dominante
(figura 30-2). La mano superior es la que aplica la presión, mientras que la inferior permanece
relajada para percibir las sensaciones táctiles. En la palpación profunda con una sola mano, los
pulpejos de los dedos de la mano dominante presionan sobre la zona a palpar y a menudo la otra
mano se utiliza para mantener una tumoración u órgano desde abajo. La palpación profunda no
suele hacerse durante una exploración sistemática y requiere una considerable habilidad por parte
del profesional. Se efectúa con extrema precaución porque la presión puede lesionar órganos
internos. No suele estar indicada en los pacientes con dolor abdominal agudo o con un dolor para el
que aún no se tiene un diagnóstico.
 Para comprobar la temperatura cutánea, lo mejor es usar el dorso o parte posterior de la mano
y los dedos, ya que en esa zona la piel es más fina. Para explorar la vibración hay que utilizar la
superficie palmar de la mano.

Las normas generales para la palpación son las siguientes:

 Las manos de la enfermera deben estar limpias y calientes y las uñas deben ser
cortas.
 Las áreas dolorosas deben ser las últimas que se palpen.
 La palpación profunda debe hacerse después de la superficial.

La efectividad de la palpación depende en gran medida del grado de relajación del paciente.
La enfermera puede ayudar a que el paciente se relaje: a) cubriendo adecuadamente al paciente con
la bata, paños o ambas cosas; b) colocándolo en una postura cómoda, y c) asegurándose de que
tiene las manos calientes antes de comenzar la exploración. Durante la palpación hay que
permanecer atento a las expresiones verbales y faciales del paciente que indiquen malestar.

Figura 30-2. Posición de las manos para la

palpación bimanual profunda.
Percusión

La percusión es el acto de golpear la superficie corporal para producir sonidos que puedan
oírse o vibraciones que pueden sentirse con el tacto. Existen dos tipos de percusión: directa e
indirecta. En la percusión directa se golpea directamente el área a percutir con los pulpejos de dos,
tres o cuatro dedos o con el del dedo medio. Los golpes son rápidos y la articulación que se mueve
es la de la muñeca (figura 30-4). Esta técnica no suele utilizarse para percutir el tórax, pero es útil
para explorar los senos paranasales en los adultos.
La percusión indirecta consiste en el golpeo de un objeto (p. ej., un dedo) que se mantiene
apoyado en el área del cuerpo que se va a explorar. En esta técnica se coloca firmemente el dedo
medio de la mano no dominante, al que se denomina plexímetro, sobre la piel del paciente. Sólo la
falange y articulación distales de este dedo deben estar
en contacto con la piel. Usando la punta del dedo medio flexionado de la otra mano, el llamado
plexor, se golpea el plexímetro, habitualmente sobre la articulación interfalángica distal (figura 30-5).
Algunas enfermeras pueden encontrar más cómodo utilizar como punto plexímetro algún lugar entre
las articulaciones interfalángicas proximal y distal. El movimiento se hace con la muñeca mientras
que el antebrazo se mantiene estático. El ángulo entre el plexor y el plexímetro debe ser de 90° y
para obtener un sonido claro el golpe ha de ser firme, rápido y corto. La percusión se usa para
determinar el tamaño y la forma de los órganos internos, delimitando sus bordes. Indica si el tejido es
sólido o está lleno de líquido o de aire. La percusión produce cinco tipos de sonidos: matidez
acentuada, matidez, resonancia, hiperresonancia y timpanismo. La matidez acentuada es un sonido
extraordinariamente mate producido por un tejido muy denso, por ejemplo, el músculo o el hueso. La
matidez es un sonido sordo producido por un tejido denso, como el hígado, el bazo o el corazón. La
resonancia es un sonido hueco como el producido por los pulmones llenos de aire. La
hiperresonancia no es un sonido que se produzca en el cuerpo normal y se describe como un
estampido; puede oírse al percutir sobre un pulmón enfisematoso. El timpanismo es un sonido
musical, de tambor, producido, por ejemplo, por el estómago lleno de aire. En un espectro continuo,
la matidez acentuada corresponde al tejido más denso (el que tiene la menor proporción de aire) y el
timpanismo al menos denso (el que tiene la mayor proporción de aire). El sonido de la percusión se
describe según su intensidad, tono, duración y calidad (tabla 30-4).

Figura 30-4. Percusión directa. Con una mano se percute en la Figura 30-5. Percusión indirecta. Se usa el dedo de una mano para golpear
superficie del cuerpo. golpear sobre el dedo de la otra mano.
 Auscultación

La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos que se producen en el interior del

cuerpo. Puede ser directa o indirecta. La auscultación directa se hace con el oído sin ningún tipo de
ayuda, por ejemplo, la escucha de las sibilancias respiratorias o del crujido de una articulación en
movimiento. La auscultación indirecta se hace con ayuda de un estetoscopio que transmite los
sonidos hasta los oídos de la enfermera. El estetoscopio se usa sobre todo para escuchar los
sonidos procedentes del interior del cuerpo, por ejemplo, los ruidos intestinales o los de las válvulas
del corazón y los de la presión arterial.
La longitud de las gomas del estetoscopio debe ser de 30 a 35 cm y su diámetro interno de
unos 0,3 cm. El estetoscopio debe tener diafragma en forma de disco plano y un amplificador en
forma de campana (véase figura de la técnica 29-3, p. 544). El diafragma transmite mejor los sonidos
agudos (p. ej., los bronquiales) y la campana transmite mejor los sonidos graves, como algunos de
los cardíacos. Los auriculares del estetoscopio deben adaptarse cómodamente a los oídos de la
enfermera dirigiéndolos hacia delante. El amplificador del estetoscopio se coloca firmemente, pero
con suavidad, sobre la piel del paciente. Si este tiene demasiado vello puede ser necesario
humedecerlo con un paño mojado para que los pelos queden planos sobre la piel y no dificulten la
transmisión clara del sonido.
Los sonidos auscultados se describen según su tono, intensidad, duración y cualidad. El tono
es la frecuencia de las vibraciones (el número de vibraciones por segundo). Los sonidos graves,
como algunos de los cardíacos, tienen menos vibraciones por segundo que los agudos (p. ej., los
ruidos bronquiales). La intensidad (amplitud) se refiere al grado de fuerza o suavidad del sonido.
Algunos ruidos corporales son fuertes, como sucede con los bronquiales que se oyen desde la
tráquea, mientras que otros son suaves, por ejemplo, el de la respiración en los pulmones. La
duración de un sonido es su longitud (largo o corto). La cualidad es una descripción subjetiva del
sonido, por ejemplo, silbante, de gorgoteo o de golpeteo.

7.3.4. REVISIÓN GENERAL

La valoración del estado de salud comienza con una revisión general que consta de
observación del aspecto general del paciente y su estado mental, y de la medición de las constantes
vitales, la talla y el peso. Muchos de los componentes de la revisión general, tales como la
complexión corporal, la postura, la higiene y el estado mental, se valoran mientras se hace la
anamnesis.

Constantes vitales
Las constantes vitales se miden para: a) establecer los datos iniciales con los que comparar
las mediciones futuras y b) para detectar problemas de salud reales y potenciales. En el capítulo 29
se explica cómo se miden la temperatura, el pulso, las respiraciones, la presión arterial y la
saturación de oxígeno. Para la valoración del dolor, véase capítulo 46.

Talla y peso
En los adultos, la relación entre talla y peso proporciona una medida general del estado de
salud. Preguntando al paciente por su talla y peso antes de medirlos, la enfermera se hace una idea
de la autoimagen de la persona. Una discrepancia excesiva entre las respuestas del paciente y las
mediciones reales pueden dar algunas pistas sobre los problemas reales o potenciales relacionados
con el concepto que el paciente tiene de sí mismo. Hay que tener en cuenta cualquier pérdida o
ganancia de peso involuntaria.
La talla se mide en una barra de medición fijada al peso o a la pared. El paciente debe
quitarse los zapatos y permanecer recto, con los talones juntos, y estos, las nalgas y la parte
posterior de la cabeza apoyados en la barra de medición; los ojos deben estar mirando directamente
hacia delante. La enfermera sube el brazo deslizante en L de la barra hasta que descansa sobre la
parte más alta de la cabeza del paciente o coloca sobre ella un objeto plano como una regla o un
libro. El borde del objeto plano debe apoyarse en la barra de medición.
El peso suele medirse cuando el paciente ingresa en la institución sanitaria y a menudo con
regularidad, por ejemplo, todas las mañanas antes del desayuno. Los pesos se miden en kilogramos
(kg) (o en libras en países anglosajones, en cuyo caso es posible que haya que hacer la
correspondiente conversión: 1 kg = 2,2 libras). Cuando la exactitud es importante, debe usarse
siempre el mismo peso (porque es habitual que existan ligeras diferencias entre distintos pesos),
pesar el paciente siempre a la misma hora todos los días y asegurarse de que lleva el mismo tipo de
ropa y está descalzo. El paciente se sube a la plataforma y el peso se lee en una pantalla digital o en
el brazo de la balanza. Los pacientes que no pueden permanecer de pie se pesan en pesos de silla
(figura 30-6) o de cama. Los pesos de cama (figura 30-7) tienen una banda de lienzo o un aparato de
tipo camilla. Una máquina eleva al paciente por encima de la cama y el peso se muestra en una
pantalla digital o en el brazo de una balanza de la misma forma que en los pesos convencionales.
Algunas instituciones disponen de camas con pesos incorporados.

La antropometría es la técnica que se ocupa de medir las variaciones en las dimensiones

físicas y en la composición global del cuerpo. Dos de las medidas utilizadas con mayor frecuencia
son el peso y la estatura porque nos proporcionan información útil para:

a) Identificar niños que pudieran tener anormalidades en el crecimiento.

b) Determinar patrones de crecimiento en grupos de niños o
c) Evaluar tratamientos para anormalidades en el crecimiento.

Sin embargo, aunque se considera una técnica sencilla, económica y de fácil aplicación, en la
práctica la exactitud y precisión de estas mediciones no son del todo satisfactorias, pues se piensa
que son extremadamente fáciles de realizar y por lo tanto se pone poco cuidado y atención al pesar
o medir. Para cualquier uso, estas mediciones deben ser tomadas y registradas de manera exacta y
así asegurar la buena evaluación del crecimiento del niño.
Con la finalidad de que cuentes con los elementos necesarios para que realices una adecuada
medición, a continuación, te presentaremos la forma de preparar al niño o la niña para ser pesados y
medidos, así como la técnica para que puedas realizar una medición exacta y precisa.
 Técnica de medición del peso

La preparación del equipo siempre se deberá hacer un día antes de ser usado. No deben utilizarse
básculas de baño o similares debido a que el resorte pierde flexibilidad con el uso.

Báscula de palanca y plataforma

Coloca las vigas en posición de

cero, para ello es necesario que quites de
la superficie de la báscula (plataforma)
cualquier objeto que tenga. Si el niño será
medido sobre un tapete, se coloca y
después ajustas a cero. Utiliza el tornillo
de ajuste y el ajustador a cero hasta que
la flecha de la báscula marque cero.
Antes de realizar la medición del
peso, es importante que identifiques
cualquier discapacidad física o
deformidades en el niño o la niña, ya que
esto puede prevenir errores y realizar
mediciones exactas. Si el niño muestra
alguna resistencia a ser medido, no se
debe pesar o medir. Si es estrictamente
necesario hacer la medición, se hará una
observación anexa al registro.
Lo que sigue es preparar al niño
para ser pesado o medido. Antes de subir
al niño(a) a la báscula, verifica que no
traigan exceso de ropa, como suéter,
chamarra, sombrero o cachucha, ni
dinero, llaves o cosas pesadas en los
bolsillos de los pantalones que pudieran
sobrestimar el peso del niño. Se pesan después de haber evacuado y vaciado la vejiga y de
preferencia en ayuno.
 Cómo pesar y medir

Para la toma del peso, la báscula se debe encontrar

en una superficie plana, horizontal y firme. Antes de iniciar,
comprueba el adecuado funcionamiento de la báscula y su
exactitud, esto último mediante el uso de pesas
previamente taradas si la báscula es de palanca y
plataforma.

1) Verifica que ambas vigas de la palanca se

encuentren en cero y la báscula esté bien balanceada.
2) Coloca al niño en el centro de la plataforma. El
niño debe pararse de frente al medidor, erguido con
hombros abajo, los talones juntos y con las puntas
separadas.
3) Verifica que los brazos del niño estén hacia los
costados y holgados, sin ejercer presión.
4) Checa que la cabeza esté firme y mantenga la
vista al frente en un punto fijo.
5) Evita que el niño se mueva para evitar
oscilaciones en la lectura del peso.
6) Desliza la viga de abajo (graduaciones de 20 kg),
hacia la derecha aproximando el peso del niño(a). Si la
flecha de la palanca se va hacia abajo, avanza la viga al
número inmediato inferior.
7) Desliza la viga de arriba (graduaciones en kg y
100 gramos) hacia la derecha hasta que la flecha de la
palanca quede en cero y no esté oscilando. A veces es
necesario realizar varios movimientos hasta que quede la
flecha fija en el cero.
8) Realiza la lectura de la medición en kg y g y de frente. Otra opción es bajar al niño y hacer
la lectura. Registra el dato inmediatamente y en voz alta: por ejemplo, 48.5.
 Técnica de medición de la estatura

Colocación del estadímetro:

a) Busca una superficie firme y plana perpendicular al piso (pared, puerta).

b) Coloca el estadímetro en el piso con la ventanilla hacia delante, en el ángulo que forman la
pared y el piso.

c) Verifica que la primera raya de la cinta (correspondiente a 0.0 cm) coincida con la marca
de la ventanilla.

d) Sostén el estadímetro en el piso, en el ángulo que forma la pared y el piso, jalando la cinta
métrica hacia arriba hasta una altura de dos metros.
 e) Fija firmemente la cinta métrica a la pared con tela
adhesiva y desliza la escuadra hacia arriba, cerciorándote de que
la cinta métrica se encuentre recta (emplomada perpendicular al
horizonte).

Antes de medir, vigila que el niño(a) se quite los zapatos, y

en el caso de las niñas, no traigan diademas, broches, colas de
caballo, medias colas, etcétera, que pudieran falsear la estatura.
La estatura se mide con la persona de pie y sin zapatos ni
adornos en la cabeza que dificulten o modifiquen la medición.

1) Coloca al sujeto para realizar la

medición. La cabeza, hombros, caderas y
talones juntos deberán estar pegados a la pared
bajo la línea de la cinta del estadímetro. Los brazos deben colgar libre y
naturalmente a los costados del cuerpo.

2) Mantén la cabeza de la persona firme y con la vista al frente en un

punto fijo. Solicita que contraiga los glúteos, y estando frente a él coloca ambas
manos en el borde inferior del maxilar inferior del explorado, ejerciendo una
mínima tracción hacia arriba, como si desearas estirarle el cuello.

3) Vigila que el sujeto no se ponga de puntillas colocando su mano en

las rodillas, las piernas rectas, talones juntos y puntas
separadas, procurando que los pies formen un ángulo de
45º.
 4) Desliza la escuadra del estadímetro de arriba hacia abajo hasta topar con la cabeza
del sujeto, presionando suavemente contra la cabeza para comprimir el cabello.

5) Verifica nuevamente que la posición del sujeto sea la adecuada. e) Fija firmemente la cinta
métrica a la pared con tela adhesiva y desliza la escuadra hacia arriba, cerciorándote de que la cinta
métrica se encuentre recta (emplomada perpendicular al horizonte).
 6) Apóyate en otra persona para que tome la lectura de la medición; para ello cuida que
la escuadra del estadímetro se encuentre pegada a la pared y horizontal al plano de medición.

7) Realiza la lectura con los ojos en el mismo plano horizontal que la marca de la ventana del
estadímetro y registra la medición con exactitud de un mm: por ejemplo, 147.6. La lectura se hace de
arriba hacia abajo.
 EL TEGUMENTO

El tegumento está formado por la piel, el pelo y las uñas. La exploración comienza con una
inspección general bajo una buena fuente de iluminación, preferiblemente de luz diurna natural
indirecta.
La piel

La valoración de la piel se hace mediante inspección y palpación. Toda la superficie cutánea

puede valorarse en un solo tiempo o a medida que se vaya valorando cada parte del cuerpo. En
algunos casos se puede usar también el sentido del olfato para detectar olores poco habituales de la
piel, que suelen ser más evidentes en los pliegues cutáneos o en las axilas. Un olor corporal acre
suele deberse a mala higiene, a hiperhidrosis (sudoración excesiva) o a bromhidrosis (sudoración
maloliente). La palidez es el resultado de una circulación sanguínea o de una cantidad de
hemoglobina insuficientes, con la consiguiente reducción de la oxigenación del tejido. En los
pacientes de piel oscura suele caracterizarse por la ausencia de tonos rojizos subyacentes en la piel
y puede demostrarse mejor en la mucosa bucal. En los pacientes de piel morena, la palidez puede
aparecer como un matiz pardo amarillento y en los de piel negra con un tono gris ceniza. En todas
las personas, la palidez es más evidente en las zonas menos pigmentadas, como las conjuntivas, la
mucosa oral, los lechos ungueales, las palmas de las manos y las plantas de los pies.
La cianosis (un tono azulado) es más visible en los lechos de las uñas, los labios y la mucosa
oral. En los pacientes de piel oscura, una inspección cuidadosa de la conjuntiva palpebral (el
revestimiento interno de los párpados) y de las palmas y las plantas también puede revelar signos de
cianosis. La ictericia (una coloración amarillenta) puede manifestarse primero en la esclerótica de los
ojos y a continuación en las mucosas y la piel. Hay que tener cuidado de no confundir la ictericia con
la pigmentación amarilla normal de la esclerótica de las personas de piel oscura. Si se sospecha una
ictericia, debe inspeccionarse la parte posterior del paladar duro buscando el color amarillento. El
eritema es un enrojecimiento que se asocia a diversas erupciones.
Los pacientes de piel oscura tienen áreas de pigmentación más clara, como las palmas de las
manos, los labios y los lechos ungueales. También pueden encontrarse zonas localizadas de
hiperpigmentación (aumento de la pigmentación) e hipopigmentación (disminución de la
pigmentación) debidos a cambios en la distribución de la melanina (el pigmento oscuro) o en la
función de los melanocitos de la epidermis. Un ejemplo de hiperpigmentación en una zona definida
es una marca de nacimiento y un ejemplo de hipopigmentación es el vitíligo. El vitíligo, que aparece
como parches de piel hipopigmentada, se debe a la destrucción de los melanocitos de la zona
afectada. El albinismo es una pérdida parcial o completa de la melanina en la piel, los pelos y los
ojos. Otros cambios de color localizados pueden indicar problemas del tipo de edema o de una
infección localizada. El edema es la presencia de un exceso de líquido intersticial. La zona aparece
tumefacta, brillante y tensa, y tiende a blanquear el color de la piel o, si va acompañado de
inflamación, a enrojecerla. El edema generalizado suele ser un signo de alteración de la circulación
venosa, aunque en algunos casos se debe a una disfunción cardíaca o a anomalías venosas. Una
lesión cutánea es una alteración del aspecto normal de la piel del paciente. Las lesiones cutáneas
primarias son las que aparecen inicialmente como respuesta a algún cambio del ambiente externo o
interno de la piel (figura 30-8, A-H). Las lesiones cutáneas secundarias son las que no aparecen
desde el principio, sino que lo hacen como consecuencia de las modificaciones de la lesión primaria
producidas por la cronicidad, los traumatismos o las infecciones. Por ejemplo, una vesícula o una
ampolla (lesión primaria) pueden romperse y provocar una erosión (lesión secundaria). En la tabla
30-5 se ilustran las lesiones secundarias. La enfermera es el responsable de describir las lesiones de
la piel en lo que se refiere a la localización (p. ej., en la cara), la distribución (es decir, las regiones
del cuerpo afectadas) y la configuración (la disposición o posición de las lesiones múltiples), así
como el color, la forma, el tamaño, la dureza, la textura y las características de las lesiones
individuales.
 El pelo

La valoración del pelo del paciente se hace mediante la inspección, teniendo en cuenta las
modificaciones debidas al desarrollo y las diferencias étnicas y la determinación de las prácticas
individuales del cuidado del pelo y los factores que influyen en ellas. Gran parte de la información
sobre el pelo puede obtenerse interrogando al paciente.
El pelo normal es elástico y de distribución uniforme. En las personas con graves deficiencias
proteicas (kwashiorkor), el color del pelo se apaga y aparece rojizo o blanquecino y con una textura
grosera y seca. Algunos tratamientos producen alopecia (pérdida del pelo) y determinadas
enfermedades afectan al grosor del pelo. Por ejemplo, en el hipotiroidismo el pelo puede ser muy
delgado y frágil. En la técnica 30-3 se describe cómo se explora el pelo.
 Las uñas

En las uñas se inspecciona la forma de la placa ungueal, el ángulo entre la uña y el lecho
ungueal (dedos de las manos), la textura, el color del lecho y el estado de integridad de los tejidos
que las rodean. Las partes de la uña se ilustran en la figura 30-9.
La placa ungueal suele ser incolora y forma una curva convexa. El ángulo entre las uñas de
los dedos de las manos y sus lechos suele ser de 160° (figura 30-10 , A). Una anomalía de la uña es
la forma en cuchara, en la que la uña se curva hacia arriba desde el lecho ungueal (véase figura 30-
10, B). Este cuadro, llamado coiloniquia, puede verse en pacientes con anemia ferropénica. El
hipocratismo digital consiste en la ampliación del ángulo entre la uña y el lecho a 180° o más (véase
figura 30-10, C y D). Puede deberse a una prolongada falta de oxígeno.
La textura normal de la uña es lisa. En los ancianos, en situaciones de mala circulación o en
relación con infecciones fúngicas crónicas pueden encontrarse uñas de grosor excesivo. Unas uñas
demasiado delgadas o con surcos o arrugas pueden ser un signo de anemia ferropénica prolongada.
Las líneas de Beau son depresiones horizontales en las uñas causadas por lesiones o enfermedades
graves (véase figura 30-10 E). El lecho ungueal está muy vascularizado, característica a la que debe
su color. Un tono azulado o violáceo del lecho ungueal puede deberse a cianosis, mientras que la
palidez indica una mala circulación arterial. Si el paciente refiere antecedentes de hongos en la uña
(onicomicosis), puede estar indicada una consulta con un podólogo o un dermatólogo para que traten
la micosis de la uña. Los síntomas de la micosis ungueal son fragilidad, alteración del color,
engrosamiento, distorsión de la forma, desmenuzamiento y aflojamiento (separación) de la uña.

En condiciones normales, el tejido que rodea a la uña es la epidermis intacta. La paroniquia es

una inflamación de los tejidos adyacentes a la uña (cuadro a menudo conocido como «uña
incarnada»). El tejido aparece inflamado, tumefacto y doloroso a la palpación. Para comprobar el
relleno capilar, es decir, la circulación periférica, puede hacerse una prueba de blanqueamiento. En
condiciones normales, los capilares del lecho ungueal se blanquean cuando se presiona sobre la
uña, pero recuperan rápidamente el color rosa o su color habitual cuando se libera la presión. Un
relleno capilar lento puede indicar problemas circulatorios.
En la técnica 30-4 se describe cómo se exploran las uñas.
 La cabeza

La valoración de la cabeza se hace mediante inspección y palpación simultánea y también con

auscultación, explorando el cráneo, la cara, los oídos, la nariz, los senos, la boca y la faringe. El
cráneo y la cara La gama de formas normales del cráneo es muy amplia. Una cabeza de tamaño
normal se denomina normocefálica. Los nombres de las áreas de la cabeza derivan de los nombres
de los huesos subyacentes: frontal, parietal, occipital, apófisis mastoides, mandíbula, maxilar y
malar (figura 30-11).
Muchas alteraciones modifican la forma o el estado de la cara. Las enfermedades renales o
cardíacas pueden producir edema de los párpados. El hipertiroidismo provoca a veces exoftalmos o
protrusión de los globos oculares con elevación de los párpados superiores, lo que da lugar a una
expresión asustada o a una mirada fija. En el hipotiroidismo o mixedema la cara puede estar seca e
hinchada, con la piel seca, unos rasgos toscos y adelgazamiento de los pelos del cuero cabelludo y
las cejas. El aumento de hormonas suprarrenales puede hacer que la cara adquiera un aspecto
redondeado con mejillas enrojecidas, la llamada cara de luna llena, y con un crecimiento excesivo
del vello en el labio superior, la barbilla y las áreas de las patillas. En las enfermedades prolongadas,
la inanición y la deshidratación, los ojos, las mejillas y las sienes aparecen hundidos. En la técnica
30-5 se describe cómo se explora el cráneo y la cara.
 Los ojos y la visión

Para mantener una visión óptima es necesario que se hagan exploraciones periódicas a lo
largo de la vida de la persona. Se recomienda que las personas menores de 40 años se revisen los
ojos cada 3 a 5 años o con mayor frecuencia si tienen antecedentes familiares de diabetes,
hipertensión, discrasias sanguíneas o enfermedades oculares (p. ej., glaucoma). A partir de los 40
años, las exploraciones oculares deben hacerse cada 2 años para descartar la posibilidad de un
glaucoma.
La valoración de los ojos debe formar parte de la exploración física inicial del paciente; en los
casos de asistencia prolongada es necesario repetir las valoraciones de manera periódica. La
exploración de los ojos consiste en la valoración de las estructuras externas, de la agudeza visual
(grado de detalle que el ojo puede discernir en una imagen), los movimientos oculares y los campos
visuales (el área que una persona ve cuando mira directamente al frente). La mayoría de los
procedimientos de valoración de los ojos se hacen mediante inspección. Se presta también atención
a las modificaciones debidas al desarrollo y a las prácticas higiénicas de la persona, y se observa si
el paciente lleva lentes de contacto o tiene un ojo artificial. Las estructuras anatómicas del ojo se
ilustran en las figuras 30-12 y 30-13.
Muchas personas llevan gafas o lentes de contacto para corregir errores de refracción del ojo.
Estos errores son la miopía (defecto de la visión lejana), la hipermetropía (defecto de la visión
cercana) y la presbicia (falta de elasticidad del cristalino con pérdida de la capacidad para ver
objetos cercanos). La presbicia comienza hacia los 45 años. Las personas notan que tienen dificultad
para leer el periódico. Cuando hay que corregir la visión cercana y la lejana se requieren dos lentes
(bifocales). El astigmatismo, una curvatura irregular de la córnea que impide que los rayos
horizontales y verticales se enfoquen en la retina, es un problema frecuente que puede combinarse
con la miopía o la hipermetropía. El astigmatismo puede corregirse con gafas o con cirugía. Para
valorar la agudeza visual hay tres tipos de tablas optométricas (figura 30-14). Las personas con
denominadores de 40 o más en la tabla de Snellen con o sin lentes correctoras deben ir al
oftalmólogo.
Los problemas inflamatorios frecuentes de los ojos que pueden encontrarse en la exploración
son la conjuntivitis, la dacriocistitis, el orzuelo, la iritis y las contusiones o hematomas de los
párpados y las estructuras adyacentes. La conjuntivitis (inflamación de la conjuntiva palpebral y
bulbar) puede deberse a cuerpos extraños, productos químicos, alergenos, bacterias o virus, y se
manifiesta con enrojecimiento, picor, lagrimeo y exudación. Durante el sueño, los párpados pueden
quedar pegados y cubiertos por costras. La dacriocistitis (inflamación del saco lagrimal) se
manifiesta con lagrimeo y exudado que sale del conducto nasolagrimal. El orzuelo consiste en
enrojecimiento, tumefacción y dolor a la palpación de los folículos pilosos y las glándulas que
desembocan en el borde del párpado. La iritis (inflamación del iris) puede deberse a infecciones
locales o sistémicas y se caracteriza por dolor, lagrimeo y fotofobia (sensibilidad a la luz). Las
contusiones o hematomas son los «ojos morados» provocados por traumatismos.
Las cataratas suelen afectar a personas mayores de 65 años y consisten en una opacidad del
cristalino o de su cápsula que bloquea los rayos luminosos; a menudo se extirpa y se sustituye por
una lente intraocular. Pueden encontrarse también en los lactantes por malformaciones del cristalino
si la madre contrajo la rubéola en el primer trimestre del embarazo. El glaucoma (una alteración de
la circulación del líquido acuoso que provoca un aumento de la presión intraocular) es la causa más
frecuente de ceguera en las personas mayores de 40 años. Si se diagnostica pronto puede
controlarse. Los signos del glaucoma son la visión borrosa o velada, la pérdida de la visión periférica,
la dificultad para enfocar a objetos cercanos y de acomodarse a habitaciones oscuras, y la visión
de anillos con los colores del arco iris alrededor de las luces.
La situación en la que los párpados caen hasta o por debajo del borde de la pupila se llama
ptosis y suele asociarse al envejecimiento, al edema por alergia a fármacos o puede deberse a
enfermedades sistémicas (p. ej., nefropatías), a una disfunción congénita del músculo de los
párpados, a una enfermedad neuromuscular (p. ej., miastenia grave) o a una alteración del III par
craneal. La eversión, una versión hacia fuera del párpado, se denomina ectropión, mientras la
inversión, o versión hacia dentro, se conoce como entropión. Estas anomalías suelen asociarse a
lesiones cicatriciales o al proceso de envejecimiento.
Las pupilas normales son negras, de igual tamaño (alrededor de 3 a 7 mm de diámetro) y
tienen unos bordes lisos y redondeados. Las pupilas turbias suelen ser un signo de cataratas. La
midriasis (aumento del tamaño de las pupilas) puede indicar una lesión o un glaucoma, o puede
deberse a algunos fármacos (p. ej., la atropina). La miosis (pupilas contraídas) se observa en la
inflamación del iris o como consecuencia del efecto de algunos fármacos como la morfina o la
pilocarpina. También es una modificación relacionada con la edad en los ancianos. La anisocoria
(pupilas desiguales) puede deberse a un trastorno del sistema nervioso central; sin embargo, las
variaciones pequeñas pueden ser normales. El iris es plano y redondeado. Una protrusión hacia la
córnea puede indicar un aumento de la presión intraocular.
En la técnica 30-6 se describe cómo se exploran las estructuras oculares y la agudeza visual
de los pacientes.
 7.4. VALORACIÓN DE CONSTANTES VITALES
Las constantes vitales son la temperatura corporal, el pulso, las respiraciones y la presión
arterial. Recientemente, muchos organismos, entre ellos la Veterans Administration, han designado
al dolor como una quinta constante vital a valorar. La valoración del dolor se estudia en el capítulo
46. La pulsioximetría también suele medirse al mismo tiempo que las constantes vitales
tradicionales. Estas constantes, que deben ser consideradas como un conjunto, se miden para
controlar las funciones del organismo ya que reflejan cambios de dichas funciones que de otra forma
podrían pasar inadvertidos. La vigilancia de las constantes vitales de un paciente no debe ser un
procedimiento automático o rutinario, sino que debe ser una valoración completa y científica. Las
constantes vitales, que deben evaluarse en relación con el estado de salud previo y actual del
paciente, se comparan con las habituales del paciente (si se conocen) y con los estándares normales
aceptados.
El momento y la frecuencia con que deben valorarse las constantes vitales de un paciente
concreto son sobre todo juicios de enfermería y dependen del estado de salud de aquel. Algunos
organismos tienen políticas sobre la forma de tomar las constantes vitales de los pacientes, y los
médicos pueden ordenar que se determine específicamente una de ellas (p. ej., «presión arterial
cada 2 horas»). Sin embargo, las valoraciones prescritas deben ser consideradas como un mínimo y
el personal de enfermería puede medir las constantes vitales con mayor frecuencia si así lo requiere
el estado de salud del paciente. En el cuadro 29-1 se recogen ejemplos de los momentos en que
deben valorarse las constantes vitales.
A menudo son personas distintas al personal de enfermería las que toman las constantes
vitales del paciente. Sin embargo, el personal de enfermería debe recordar que, antes de delegar
esta tarea en un componente del personal auxiliar de clínica (PAC), debe haber valorado a cada
paciente de forma individual y determinado que permanece médicamente estable o en una situación
crónica, que no está delicado y que la medición de las constantes vitales puede considerarse como
rutinaria en ese paciente. En estas circunstancias, el PAC puede medir, registrar e informar de las
constantes vitales, pero la interpretación de las mediciones siempre es función del personal de
enfermería.

Momentos en que deben valorarse las constantes vitales

Al ingreso en una institución sanitaria para obtener los datos básicos

Cuando cambia el estado de salud del paciente o este refiere síntomas como dolor precordial
o sensación de calor o desmayo.
Antes y después de una intervención quirúrgica o un procedimiento invasor
Antes y/o después de la administración de una medicación que pueda afectar a los aparatos
respiratorio o cardiovascular, por ejemplo, antes de administrar un preparado digitálico.
Antes y después de cualquier intervención de enfermería que pueda afectar a las constantes
vitales (p. ej., deambulación en un paciente que ha permanecido en reposo en cama).
 7.4.1. TEMPERATURA CORPORAL
La temperatura corporal refleja el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor del
organismo, y se mide en unidades de calor llamadas grados. Existen dos clases de temperatura
corporal: la temperatura central y la superficial. La temperatura central es la que tienen los tejidos
profundos del cuerpo, tales como los de las cavidades torácica y abdominal, y permanece
relativamente constante. La temperatura central normal del cuerpo corresponde en realidad a un
intervalo de temperaturas (figura 29-1). La temperatura superficial es de la de la piel, el tejido
subcutáneo y la grasa, que, al contrario que la central, se eleva y desciende en respuesta al entorno.
El cuerpo produce calor de forma continua como producto final del metabolismo. Cuando la
cantidad de calor producido por el organismo iguala a la cantidad de calor que pierde, la persona se
encuentra en equilibrio calórico (figura 29-2).

Entre los distintos factores que influyen en la producción de calor por el organismo, los
cinco más importantes son los siguientes.

1. Metabolismo basal (MB). El metabolismo basal (MB) es la velocidad con la que el

organismo utiliza la energía necesaria para mantener sus actividades esenciales, por ejemplo, la
respiración. Los índices metabólicos disminuyen con la edad. En general, cuanto más joven es la
persona, mayor es su MB.
2. Actividad muscular. La actividad muscular, incluido el temblor, aumenta el metabolismo
basal.
3. Secreción de tiroxina. El aumento de secreción de tiroxina incrementa la velocidad del
metabolismo celular en todo el organismo. Este efecto, denominado termogénesis química, da lugar
a la producción de calor en el cuerpo a través del aumento del metabolismo celular.
4. Adrenalina, noradrenalina y estimulación simpática/respuesta al estrés. Estas hormonas
producen un aumento inmediato de la velocidad del metabolismo celular en muchos tejidos del
organismo. La adrenalina y la noradrenalina influyen de forma directa en las células hepáticas y
musculares, aumentando el metabolismo celular.
5. Fiebre. La fiebre aumenta la velocidad del metabolismo celular y, por tanto, incrementa la
temperatura del cuerpo.
El cuerpo pierde calor por radiación, conducción, convección y vaporización. La radiación es
la transferencia de calor desde la superficie de un objeto hasta la superficie de otro sin que exista
contacto entre ellos, y se produce sobre todo en forma de rayos infrarrojos. La conducción es el
paso de calor desde una molécula a otra de menor temperatura. La transferencia conductiva no
puede hacerse sin contacto entre las moléculas y en condiciones normales sólo es responsable de
una pérdida de calor mínima, salvo, por ejemplo, cuando se sumerge el cuerpo en agua fría. La
cantidad de calor transferido depende de la diferencia de temperatura y de la cantidad y duración del
contacto.
La convección es la dispersión del calor por las corrientes de aire. La cantidad de aire
adyacente al cuerpo que se calienta suele ser pequeña. Este aire caliente se eleva y se cambia por
otro más frío, por lo que las personas siempre están perdiendo una pequeña cantidad por
convección.
La vaporización es la evaporación continua de la humedad del aparato respiratorio, de las
mucosas de la boca y de la piel. Esta pérdida de agua, continua e inadvertida, se llama pérdida
insensible de agua y la pérdida de calor que la acompaña es la pérdida insensible de calor. La
pérdida insensible de calor representa alrededor de 10% de la pérdida calórica basal. Cuando la
temperatura corporal aumenta, también lo hace el porcentaje de pérdida de calor debido a la
vaporización.
Regulación de la temperatura corporal

El sistema que regula la temperatura corporal consta de tres partes principales: sensores en la
periferia y en el centro, un sistema de integración en el hipotálamo y un sistema efector que ajusta la
producción y la pérdida de calor. La mayoría de los sensores o receptores sensoriales se encuentran
en la piel, que posee más receptores para el frío que para el calor. Por tanto, los sensores cutáneos
detectan el frío con mayor eficiencia que el calor.
Cuando la piel de todo el cuerpo se enfría, se ponen en marcha tres procesos fisiológicos
cuya misión es aumentar la temperatura corporal:

1. Temblor, que aumenta la producción de calor.

2. Inhibición de la sudoración para disminuir la pérdida de calor.
3. Vasoconstricción, que también reduce la pérdida de calor.

El sistema de integración hipotalámico, el órgano que controla la temperatura central, se

encuentra situado en el área preóptica del hipotálamo. Cuando los sensores del hipotálamo detectan
calor, envían señales cuyo objeto es disminuir la temperatura, es decir, reducir la producción de calor
y aumentar su pérdida. Por el contrario, cuando se estimulan los sensores de frío, se envían señales
para aumentar la producción de calor y reducir su pérdida.
Las señales de los receptores sensibles al frío del hipotálamo activan a efectores, tales como
la vasoconstricción, el temblor y la liberación de adrenalina, que aumentan el metabolismo celular y,
por tanto, la producción de calor. Cuando se estimulan los receptores hipotalámicos sensibles al
calor, el sistema efector envía señales para que se inicie la sudoración y la vasodilatación periférica.
Además, cuando se estimula este sistema, la persona lleva a cabo los ajustes conscientes
adecuados, por ejemplo, ponerse ropa adicional en respuesta al frío o conectar un ventilador en
respuesta al calor.

Factores que influyen en la temperatura corporal

El personal de enfermería debe saber cuáles son los factores que pueden afectar a la
temperatura corporal de un paciente para poder reconocer las variaciones normales de la
temperatura y comprender el significado de las mediciones que se desvían de la normalidad. Entre
los factores que influyen en la temperatura corporal se encuentran los siguientes.

1. La edad. El lactante es muy sensible a la temperatura del entorno, por lo que debe ser
protegido de los cambios extremos. La temperatura de los niños sigue siendo más variable
que la de los adultos hasta la pubertad. Muchas personas de edad avanzada, sobre todo
los mayores de 75 años, tienen riesgo de hipotermia (temperatura inferior a 36 °C) debido
a distintas razones, entre ellas una dieta inadecuada, la pérdida de la grasa subcutánea, la
falta de actividad y la disminución de la eficacia de la termorregulación. Los ancianos
también son muy sensibles a las temperaturas ambientales extremas como consecuencia
de la disminución de los controles de la termorregulación.

2. Variaciones diurnas (ritmo circadiano). En condiciones normales, las temperaturas

corporales cambian durante el día, con variaciones de incluso 1 °C entre las primeras
horas de la mañana y el final de la tarde. El punto de mayor temperatura corporal suele
alcanzarse entre las 16 y las 18 horas (Mackowiak, Wasserman y Levine, 1992) y el menor
durante el sueño entre las 4 y las 6 de la madrugada (figura 29-3).

3. Ejercicio. Un trabajo duro o un ejercicio extenuante pueden aumentar la temperatura

corporal incluso desde 38,3 °C hasta 40 °C, medidos en el recto.

4. Hormonas. Las mujeres experimentan más fluctuaciones hormonales que los varones. En
la mujer, la secreción de progesterona en el momento de la ovulación eleva la temperatura
corporal de 0,3 °C a 0,6 °C por encima de la temperatura basal.
 5. Estrés. La estimulación del sistema nervioso simpático aumenta la producción de
adrenalina y noradrenalina, incrementando la actividad metabólica y la producción de calor.
El personal de enfermería debe tener en cuenta que un paciente estresado o nervioso
puede tener una temperatura corporal elevada por esta razón.

6. Entorno. Las temperaturas ambientales extremas pueden influir sobre los sistemas de
regulación de la temperatura de las personas. Si la temperatura se mide en una habitación
muy caliente y la temperatura corporal no puede modificarse por convección, conducción o
radiación, se elevará. De la misma forma, si el paciente ha estado al aire libre en un clima
frío sin ropa adecuada, o si tiene un cuadro médico que le impide controlar la temperatura
del ambiente (p. ej., tiene una alteración del estado mental o no puede vestirse sin ayuda),
la temperatura corporal puede ser baja.

Alteraciones de la temperatura corporal

Las alteraciones fundamentales de la temperatura corporal son dos: la pirexia y la

hipotermia.

Pirexia

La temperatura corporal superior al límite normal recibe el nombre de pirexia, hipertermia o

(en términos profanos) fiebre. Una fiebre muy alta, por ejemplo, de 41 °C, se denomina hiperpirexia
(figura 29-4).
El paciente que tiene fiebre se dice que está febril, mientras que el que no la tiene está
afebril.

Existen cuatro tipos frecuentes de fiebre,

intermitente, remitente, recidivante y continua. Durante
una fiebre intermitente, la temperatura central alterna a
intervalos regulares entre períodos de fiebre y períodos de
temperatura normal o inferior a la normal. Un ejemplo de
este tipo de fiebre es la del paludismo. Durante una fiebre
remitente, como la que aparece en un resfriado o en la
gripe, la temperatura fluctúa ampliamente a lo largo de un
período de 24 horas (más de 2 °C), pero manteniéndose
siempre por encima de la normal. En la fiebre recidivante
se intercalan períodos febriles cortos de algunos días con
otros de temperatura normal de 1 o 2 días. En la fiebre
constante las fluctuaciones de la temperatura corporal
son mínimas, y esta se mantiene siempre por encima de
lo normal. La temperatura que se eleva con rapidez desde
la normalidad al estado de fiebre y vuelve de nuevo a
valores normales en algunas horas recibe el nombre de
fiebre en agujas. Las infecciones bacterianas de la
sangre producen a menudo fiebre en agujas.
En algunas situaciones, una temperatura elevada no es una fiebre verdadera. Dos ejemplos
de ello son el agotamiento por calor y el golpe de calor. El agotamiento por calor es el resultado de
un calor excesivo con deshidratación y los signos con los que se manifiesta son palidez, mareos,
náuseas, vómitos, desvanecimientos y un aumento moderado de la temperatura (38,3 °C - 38,8 °C).
Las personas que experimentan un golpe de calor suelen haber estado haciendo ejercicio en un
clima cálido y presentan piel caliente y enrojecida, a menudo sin sudor. Su temperatura es de 41 °C
o superior y pueden delirar, perder la conciencia o sufrir convulsiones.
Los signos clínicos de la fiebre varían según el comienzo, la evolución y la fase de
disminución en que se encuentra («Manifestaciones clínicas»). Estos signos aparecen como
consecuencia de los cambios en el punto de ajuste del mecanismo de control de la temperatura
regulado por el hipotálamo. En condiciones normales, cuando la temperatura central sube, aumenta
la velocidad de pérdida de calor, lo que hace que la temperatura vuelva a caer hacia el valor del
punto de ajuste.

Por el contrario, cuando la temperatura central desciende, la velocidad de producción de calor

aumenta y la temperatura se eleva acercándose al punto de ajuste.
Sin embargo, en la fiebre, el punto de ajuste del termostato hipotalámico cambia de forma
brusca desde su nivel normal a uno superior (p. ej., a 39,5 °C) debido a los efectos de la destrucción
de tejido, de las sustancias pirógenas o de la deshidratación sobre el hipotálamo. Aunque el punto de
ajuste cambia con rapidez, la temperatura central del cuerpo (es decir, la temperatura de la sangre)
tarda varias horas en alcanzar este nuevo punto de ajuste, y en ese intervalo se ponen en marcha
las respuestas habituales de producción de calor que producen la elevación de la temperatura
corporal, como son el escalofrío, la sensación de frío, la piel fría, debido a la vasoconstricción y el
temblor. Es la fase conocida como escalofrío.
Cuando la temperatura central alcanza el nuevo punto de ajuste, la persona no siente ni frío ni
calor y el escalofrío desaparece (fase de meseta). Según la magnitud de elevación de la
temperatura, durante la evolución de la fiebre pueden aparecer otros signos. Las temperaturas muy
altas, de 41 °C o 42 °C, alteran las células de todo el cuerpo, sobre todo las cerebrales, cuya
destrucción es irreversible. La magnitud de los daños del hígado, los riñones y otros órganos también
puede ser suficiente para alterar su función y, en último término, provocar la muerte.
Cuando se elimina de forma brusca la causa de la elevación de la temperatura, el punto de
ajuste del termostato hipotalámico baja también con rapidez a un valor inferior, quizá incluso por
debajo del valor normal original. En este caso, el hipotálamo intenta reducir la temperatura, y pone
en marcha las respuestas habituales de pérdida de calor que disminuyen la temperatura corporal,
como son una sudoración excesiva y una piel caliente y enrojecida debido a la vasodilatación. Es la
fase de rubor. Las intervenciones de enfermería en un paciente con fiebre tienen por objeto apoyar
los procesos fisiológicos normales del organismo, proporcionar bienestar y evitar las complicaciones.
Durante la evolución de la fiebre, el personal de enfermería debe controlar estrechamente las
constantes vitales del paciente.
Las medidas de enfermería durante la fase de escalofrío tienen por objeto disminuir la pérdida
del calor del paciente. En ese momento, los procesos fisiológicos del organismo intentan elevar la
temperatura central hasta el nuevo punto de ajuste de la temperatura. En las fases de rubor o de
crisis, los procesos corporales intentan reducir la temperatura central a la normal o baja del punto de
ajuste. En ese momento, las medidas que ha de adoptar el personal de enfermería deben ir
encaminadas a aumentar la pérdida de calor y disminuir su producción. Las intervenciones de
enfermería en un paciente con fiebre se muestran en el cuadro 29-2.

CUADRO 29-2 Intervenciones de enfermería en los pacientes con fiebre

 Monitorización de las constantes vitales

 Valoración del color y temperatura de la piel
 Control de las indicaciones de infección o deshidratación en los informes de recuento
leucocitario, valor del hematócrito y otras pruebas analíticas pertinentes
 Retirada del exceso de mantas cuando el paciente tiene calor, y provisión de calor adicional
cuando tiene frío
 Provisión de nutrición y líquidos adecuados (p. ej., 2500 a 3000 mL al día) para cubrir las
demandas metabólicas aumentadas y prevenir la deshidratación
 Medición de los aportes y pérdidas de líquidos
 Reducción de la actividad física para limitar la producción de calor, sobre todo en la fase de
rubor
 Administración de antipiréticos (fármacos que reducen la fiebre) con arreglo a las
prescripciones
 Provisión de higiene oral para mantener húmeda la mucosa
 Provisión de un baño tibio con esponja para aumentar la pérdida de calor por conducción
 Provisión de ropa y sábanas secas
 Hipotermia

La hipotermia es una temperatura corporal central por debajo del límite inferior de la normal.
Existen tres mecanismos fisiológicos de hipotermia: a) pérdida excesiva de calor, b) producción de
calor insuficiente para contrarrestar su pérdida y c) alteración de la termorregulación hipotalámica.
Los signos clínicos de hipotermia se recogen en el recuadro Manifestaciones clínicas.
La hipotermia puede ser inducida o accidental. La primera es un descenso deliberado de la
temperatura corporal para disminuir las necesidades de oxígeno de los tejidos del cuerpo, como
sucede en determinados tipos de cirugía. La hipotermia accidental puede producirse a causa de: a)
la exposición a un ambiente frío, b) la inmersión en agua fría o c) la falta de ropa, protección o
calefacción adecuadas. En los ancianos el problema puede complicarse por la disminución del índice
metabólico y el uso de sedantes. Si un frío helador altera la piel y los tejidos subyacentes, se
produce una congelación. Las congelaciones más frecuentes son las de las manos, los pies, la nariz
y las orejas.
El tratamiento de la hipotermia consiste en retirar al paciente del lugar frío y recalentar su
cuerpo. Cuando la hipotermia es leve, el cuerpo se recalienta con mantas normales, pero si la
hipotermia es grave, hay que recurrir a una manta de hipertermia (una manta con control electrónico
que puede proporcionar una temperatura concreta) y a la administración de líquidos intravenosos
calientes. La ropa mojada, que aumenta la pérdida de calor debido a la gran conductividad del agua,
debe sustituirse por ropa seca. Las intervenciones de enfermería en los pacientes con hipotermia se
recogen en el cuadro 29-3.
Para ejemplos de aplicación del proceso de enfermería a pacientes con alteraciones de la
temperatura, véase «Identificación de diagnósticos de enfermería, resultados e intervenciones».

CUADRO 29-3 Intervenciones de enfermería en los pacientes con hipotermia

 Provisión de un ambiente
caliente
 Provisión de ropa
 Aplicación de mantas
calientes
 Mantenimiento de los
miembros pegados al
cuerpo
 Cobertura del cuero
cabelludo del paciente con
un gorro o turbante
 Aporte de líquidos orales o
venosos calentados
 Aplicación de almohadillas
calefactoras
 Valoración de la temperatura corporal

Los sitios donde se mide con mayor frecuencia la temperatura corporal son la boca, el recto, la
axila, el tímpano y la piel sobre la arteria temporal. Cada uno de estos lugares tienen sus ventajas
e inconvenientes (tabla 29-1).

La temperatura corporal puede medirse en la boca. Si un paciente ha tomado alimentos o

líquidos calientes o fríos o ha fumado, hay que esperar 30 minutos antes de tomar la temperatura
en la boca para asegurarse de que no está alterada por la temperatura del alimento, la bebida o
el humo caliente.
Las lecturas de la temperatura rectal se consideran muy exactas. En algunas instituciones
está contraindicado tomar la temperatura rectal a los pacientes con infarto de miocardio, ya que
se cree que la introducción de un termómetro rectal puede producir una estimulación vagal que, a
su vez, provoque un ritmo cardíaco anormal. Sin embargo, no todos los expertos comparten esta
opinión. La toma de temperatura rectal está contraindicada en los pacientes sometidos a cirugía
rectal, que tienen diarrea o enfermedades del recto, que están inmunodeprimidos, que tienen
trastornos de la coagulación o hemorroides importantes.
La axila es el lugar preferido para la medición de la temperatura en los recién nacidos debido
a su accesibilidad y seguridad. Sin embargo, algunos investigadores opinan que el método axilar
es inexacto para la valoración de la fiebre (Bindler y Ball, 2003). El personal de enfermería debe
comprobar el protocolo de la institución cuando toma la temperatura a recién nacidos, lactantes y
niños. Los pacientes adultos en los que el método axilar de valoración de la temperatura es
adecuado son aquellos en los que los demás lugares están contraindicados.
La temperatura timpánica, o en tejido adyacente del conducto auditivo, es un lugar frecuente
para determinar la temperatura central del organismo. Como sucede con la zona sublingual de la
boca, la membrana timpánica posee una abundante irrigación arterial, procedente sobre todo de
las ramas de la arteria carótida externa. Como la aplicación directa en el tímpano de sensores de
la temperatura puede ser molesta e implica un riesgo de lesión o perforación, se usan
termómetros de infrarrojos no invasores. Los termómetros timpánicos electrónicos se utilizan de
forma general tanto en pacientes ambulantes como ingresados.
 La temperatura puede medirse también en la frente usando un termómetro químico o uno de
arteria temporal. Las mediciones de la temperatura frontal son muy útiles en lactantes y niños
cuando no se necesita una medición más invasora.

Tipos de termómetro

Tradicionalmente, la temperatura corporal se medía con termómetros de mercurio y vidrio.

Estos termómetros pueden ser peligrosos debido a la exposición al mercurio, tóxico para el ser
humano, y al vidrio en el caso de que el termómetro se rompa. En 1998, la U.S. Environmental
Protection Agency y la American Hospital Association llegaron al acuerdo de eliminar el mercurio
del ambiente sanitario. Los hospitales dejaron de usar termómetros de vidrio y mercurio, y varias
ciudades prohibieron su fabricación y venta. En algunos casos, el plástico ha sustituido al vidrio y
productos químicos más seguros han sustituido al mercurio en versiones modernas de este tipo
de termómetros. Sin embargo, el personal de enfermería sigue encontrándose aún con ellos.
Aunque la cantidad de mercurio que hay en un termómetro (o en un tubo de luz fluorescente)
es mínima, si se rompe, su limpieza implica varias «cosas que hay que hacer y que no hay que
hacer». El mercurio libre se vaporiza con lentitud y pasa al aire, donde sus vapores son tóxicos.
Hay que mantener a los niños y a los animales de compañía fuera de la zona afectada. Hay que
ponerse guantes, separar las gotas de mercurio de la ropa, la piel y los productos desechables
con un pañuelo de papel y colocarlas de inmediato en una bolsa de plástico que hay que eliminar.
Si el vertido se produce sobre un material poroso del que no puede eliminarse (p. ej., una
alfombra), puede ser necesario ponerse en contacto con un experto en la eliminación del
mercurio. Si se encuentra sobre una superficie dura, se usa una tarjeta rígida doblada para reunir
con cuidado las gotas y verterlas en un envase de boca ancha. Para buscar todas las gotas se
utiliza una luz de destello ya que el mercurio la refleja. Todo el material usado en la limpieza hay
que eliminarlo en una bolsa de plástico que se sella con cinta adhesiva. A continuación, hay que
ducharse o lavarse bien y mantener el área bien ventilada durante varios días. No debe usarse
ningún tipo de aspirador ni escoba ya que dispersan el mercurio y pueden contaminarse. El
mercurio no debe tirarse por el retrete o en el lavabo, y los materiales contaminados no deben
lavarse ni reutilizarse.
Los termómetros electrónicos pueden dar lecturas en tan sólo 2 a 60 segundos
dependiendo del modelo. El aparato consiste en una unidad electrónica portátil alimentada con
pilas, una sonda que la enfermera fija a la unidad y una funda de la sonda que suele ser
desechable (figura 29-5). Algunos modelos tienen un circuito distinto y sondas para mediciones
oral y rectal.

Figura 29-5. Termómetro electrónico. Obsérvese la sonda y

la funda de la sonda.
 Dos tipos de termómetros orales, que pueden ser de vidrio o electrónicos, son los de
temperatura basal y los de hipotermia. El termómetro de temperatura basal está calibrado a intervalo
de 0,17 °C y se utiliza en los controles de fertilidad, ya que indica la elevación de la temperatura
asociada a la ovulación. Los termómetros de hipotermia tienen un límite inferior más bajo que el de
los termómetros habituales, midiendo temperaturas situadas entre 27,2 °C y 42,2 °C.

También existen termómetros químicos desechables para medir la temperatura corporal. En

estos termómetros se utilizan manchas o barras de cristal líquido o una cinta o parche sensible al
calor que se aplican sobre la frente y que cambian de color para indicar la temperatura. Algunos son
de un solo uso y otros pueden reutilizarse varias veces. El que se muestra en la figura 29-6 tiene
pequeñas manchas químicas en uno de los extremos. Para leer la temperatura, la enfermera anota
la lectura más alta de las manchas que hayan cambiado de color.

Para obtener una indicación general de la temperatura de la superficie corporal también puede
utilizarse una cinta adhesiva sensible a la temperatura. La cinta contiene cristal líquido que cambia
de color según la temperatura. Cuando se aplica sobre la piel, en general en la frente o el abdomen,
los números que indican la temperatura en la cinta responden cambiando de color (figura 29-7). El
área de piel donde se coloca debe estar seca. Cuando transcurre el tiempo especificado

Figura 29-7. Cinta adhesiva cutánea sensible a

la temperatura.
 Los termómetros infrarrojos registran el calor corporal en forma de energía infrarroja emitida
por una fuente de calor, que en el caso del conducto auditivo es el tímpano (figura 29-8). El
termómetro infrarrojo no entra en contacto con el tímpano.

Figura 29-8. Termómetro a infrarrojos (timpánico) usado para medir la

temperatura en el tímpano.

Los termómetros de la arteria temporal miden la temperatura usando un dispositivo de

exploración de rayos infrarrojos que compara la temperatura en la arteria temporal de la frente con la
de la habitación y calcula el equilibrio calórico dando un valor aproximado de la temperatura central
de la sangre en la arteria pulmonar (Roy, Powell y Gerson, 2003). La sonda se coloca en la parte
media de la frente y se desplaza en sentido lateral a la línea de implantación del pelo. Si el paciente
tiene sudor en la frente, se toca con la sonda también detrás de la oreja para que el termómetro
pueda compensar el enfriamiento de la evaporación (figura 29-9).

Figura 29-9 _ Termómetro de la arteria temporal.

 Escalas de temperatura

La temperatura corporal se mide en grados de dos escalas, la Celsius (centígrados) y la

Fahrenheit. A veces una enfermera tiene que convertir en Fahrenheit una lectura realizada en
Celsius o viceversa. Aunque la conversión puede hacerse con distintas fórmulas, la más utilizada es
la que se describe a continuación. Para convertir grados Fahrenheit en Celsius se resta 32 de la
lectura en grados Fahrenheit y el resultado se multiplica por la fracción 5/9; es decir:

C = (temperatura en grados Fahrenheit – 32) × 5/9

Por ejemplo, cuando la lectura en Fahrenheit es de 100:

C = (100 – 32) × 5/9 = (68) × 5/9 = 37,8

Para convertir grados Celsius en Fahrenheit, se multiplica la lectura en grados Celsius por la
fracción 9/5 y a continuación se añaden 32:
F = (temperatura en grados Celsius × 9/5) + 32

Por ejemplo, si la lectura en grados Celsius es de 40:

F = (40 × 9/5) + 32 = (72 + 32) = 104

La técnica 29-1 explica cómo medir la temperatura corporal.

 7.4.2. PULSO
El pulso es una onda de sangre creada por la contracción del ventrículo izquierdo del
corazón. En general, la onda del pulso representa el gasto del volumen sistólico o la cantidad de
sangre que entra en las arterias con cada contracción ventricular. La distensibilidad de las arterias
es su capacidad para contraerse y expandirse. Cuando las arterias de un paciente pierden su
distensibilidad, como sucede en el envejecimiento, se necesita una mayor presión para bombear la
sangre hacia las arterias.
El gasto cardíaco es el volumen de sangre que el corazón bombea a las arterias y equivale al
volumen sistólico (VS) multiplicado por la frecuencia cardíaca (FC) por minuto. Por ejemplo, 65 mL ×
70 latidos por minuto = 4,55 L por minuto. El corazón de un adulto en reposo bombea unos 5 litros de
sangre cada minuto.
En una persona sana, el pulso es un reflejo del latido cardíaco; es decir, la frecuencia del
pulso es la misma que la de las contracciones ventriculares del corazón. Sin embargo, en algunos
tipos de enfermedad cardiovascular, las frecuencias del latido cardíaco y del pulso pueden ser
distintas. Por ejemplo, el corazón de un paciente puede producir ondas de pulso muy débiles o
pequeñas que no sean detectables en un pulso periférico alejado del corazón. En estos casos, el
enfermero debe valorar el latido cardíaco y el pulso periférico. Un pulso periférico es el situado
lejos del corazón, por ejemplo, en el pie o la muñeca. Por el contrario, el pulso apical es el pulso
central, es decir, localizado en el vértice del corazón, lugar conocido también como punto de
máximo impulso (PMI).

Factores que influyen en el pulso

La frecuencia del pulso se expresa en latidos por minuto (LPM). La frecuencia del pulso varía
dependiendo de varios factores que el enfermero debe considerar cuando valora el pulso de un
paciente.
 Edad. La frecuencia del pulso disminuye de manera gradual a medida que avanza la edad. En
la tabla 29-2 se muestran las variaciones específicas de las frecuencias del pulso desde el
nacimiento a la vida adulta.

Sexo. Tras la pubertad, la frecuencia media del pulso masculino es algo más baja que la del
femenino.
Ejercicio. La frecuencia del pulso aumenta normalmente con la actividad. El ritmo de aumento
en un deportista profesional suele ser menor que en una persona media debido a mayor tamaño,
mayor potencia y mayor eficiencia de su corazón.
Fiebre. La frecuencia del pulso aumenta: a) en respuesta a la disminución de la presión
arterial consecuencia de la vasodilatación periférica asociada a la elevación de la temperatura
corporal, y b) a consecuencia del aumento del índice metabólico.
Medicaciones. Algunos medicamentos disminuyen la frecuencia del pulso y otros la aumentan.
Así, los cardiotónicos (p. ej., los digitálicos) disminuyen la frecuencia cardíaca, mientras que la
adrenalina la aumenta.
Hipovolemia. La pérdida de sangre a partir del sistema vascular aumenta la frecuencia del
pulso. En el adulto, la pérdida de volumen circulatorio determina un ajuste de la frecuencia cardíaca
para aumentar la presión arterial mientras que el organismo compensa la pérdida del volumen
sanguíneo. En general, los adultos pueden perder hasta un 10% de su volumen sanguíneo normal
sin que se produzcan efectos adversos.
Estrés. En respuesta al estrés, la estimulación del sistema nervioso simpático aumenta la
actividad global del corazón. El estrés aumenta la frecuencia y la fuerza del latido cardíaco. El miedo
y la ansiedad, así como la percepción de un dolor intenso, estimulan el sistema simpático.
Cambios de posición. Cuando una persona está sentada o en pie, la sangre suele acumularse
en los vasos de los lugares declive del sistema venoso. Esta acumulación produce una disminución
transitoria del retorno de sangre venosa al corazón con reducción de la presión arterial y aumento de
la frecuencia cardíaca.
Patología. Algunas enfermedades, como ciertas alteraciones del corazón o las que dificultan la
oxigenación, pueden alterar el pulso cardíaco en reposo.
 Localizaciones del pulso

El pulso puede tomarse en nueve lugares (figura 29-

12).

1. Temporal, donde la arteria temporal pasa sobre el

hueso temporal de la cabeza. Este punto se encuentra por
encima (superior) y lateral (separado de la línea media) al
ojo.
2. Carotídeo, en la zona lateral del cuello donde la
arteria carótida discurre entre la tráquea y el músculo
esternocleidomastoideo.
3. Apical, en el vértice del corazón. En un adulto
este punto se encuentra situado en el lado izquierdo del
tórax, unos 8 cm a la izquierda del esternón y en el cuarto,
quinto o sexto espacio intercostal (área entre las costillas).
En los ancianos, el vértice puede encontrarse más a la
izquierda si se dan condiciones que hayan conducido a un
aumento de su tamaño. Antes de los 4 años de edad, el
vértice está a la izquierda de la línea medioclavicular (LMC)
y entre los 4 y 6 años en la LMC (figura 29-13). En un niño
de 7 a 9 años, el pulso apical se encuentra en el cuarto o
quinto espacio intercostal.

4. Braquial, en la cara interna del músculo bíceps en el brazo o en situación medial en el

espacio antecubital.
5. Radial, en el punto en que la arteria radial corre a lo largo del radio, en el lado del pulgar de
la parte interna de la muñeca.
6. Femoral, donde la arteria femoral pasa a lo largo del ligamento inguinal.
7. Poplíteo, en el punto en que la arteria poplítea pasa por detrás de la rodilla.
 8. Tibial posterior, sobre la superficie medial del tobillo, donde la arteria tibial posterior pasa
por detrás del maléolo medial.
9. Pedio, donde la arteria pedia dorsal pasa sobre los huesos del pie, en una línea imaginaria
trazada desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primer y segundo dedos del pie. El punto
radial es el más utilizado en el adulto. Es fácil de encontrar en la mayoría de las personas y muy
accesible. Algunas de las razones que apoyan el uso de cada uno de estos lugares se recogen en la
tabla 29-3.

Para ejemplos de la aplicación del proceso de enfermería a

pacientes con alteraciones del pulso, véase «Identificación de los diagnósticos de enfermería,
resultados e intervenciones».

Valoración del pulso

El pulso se valora habitualmente mediante palpación

(sensación) o auscultación (audición). Para palpar todos los
pulsos, excepto el vértice del corazón, se utilizan los
pulpejos de los tres dedos centrales. Cuando los pulsos son
difíciles de valorar se recurre al estetoscopio de ultrasonidos Figura 29-14. Estetoscopio de ultrasonido Doppler (EUD).
Doppler (EUD; figura 29-14). El componente cefálico del EUD tiene unos auriculares similares a los
del estetoscopio normal, pero posee un largo cordón unido a una unidad de audio con control de
volumen y un transductor de ultrasonidos. El EUD detecta los movimientos de los eritrocitos
sanguíneos a través de un vaso sanguíneo. Al contrario que el estetoscopio convencional, excluye
los ruidos ambientales.
La palpación normal del pulso se efectúa aplicando una presión moderada con los tres dedos
medios de la mano. Los pulpejos de los dedos son las zonas más sensibles para detectar el pulso. Si
la presión es excesiva se puede obliterar el pulso, mientras que si no es suficiente es posible que no
pueda detectarse. Antes de que la enfermera valore el pulso en reposo, el paciente debe adoptar
una postura cómoda.
Además, la enfermera debe tener en cuenta lo siguiente.

 Cualquier mediación que pueda afectar a la frecuencia cardíaca.

 Si el paciente ha tenido una actividad física significativa. En ese caso, hay que esperar
10 a 15 minutos hasta que haya descansado y el pulso haya bajado a su frecuencia
habitual.
 Todos los datos basales sobre la frecuencia cardíaca normal del paciente. Por ejemplo,
la frecuencia cardíaca de un deportista entrenado puede ser inferior a 60 LPM.
 Si el paciente debe adoptar alguna posición concreta (p. ej., sentado).
 En algunos casos, la frecuencia cambia según la posición debido a las modificaciones
del volumen del flujo sanguíneo y a la actividad del sistema nervioso vegetativo.

Cuando valora el pulso, la enfermera recoge los datos siguientes: frecuencia, ritmo, volumen,
elasticidad de la pared arterial y presencia o ausencia de igualdad bilateral. Una frecuencia de pulso
excesivamente rápida (p. ej., más de 100 LPM en un adulto) se denomina taquicardia, mientras que
una frecuencia en el adulto inferior a 60 LPM se conoce como bradicardia. Si un paciente tiene
taquicardia o bradicardia debe valorarse el pulso apical.
El ritmo del pulso es el patrón de los latidos y los intervalos entre ellos. En un pulso normal,
los intervalos entre los latidos son iguales. El pulso con ritmo irregular se denomina disritmia o
arritmia y puede consistir en latidos aleatorios e irregulares o en un patrón dominante de latidos
irregulares (que se documenta como «regularmente irregular»). Cuando se detecta una arritmia hay
que valorar el pulso apical. Para definir con mayor precisión la arritmia es necesario realizar un
electrocardiograma (ECG).
El volumen del pulso, también llamado fuerza o amplitud del pulso, se refiere a la fuerza de
la sangre en cada latido. En general, el volumen del pulso es el mismo en cada latido. Puede oscilar
entre un pulso ausente y uno saltón. El pulso normal puede notarse como una presión moderada
sobre los dedos y puede obliterarse si se aplica mayor presión. Un volumen sanguíneo pleno o
potente, que sólo puede obliterarse con dificultad, se llama pulso lleno o saltón. El pulso fácil de
obliterar con la presión de los dedos se denomina débil o filiforme.
La elasticidad de la pared arterial refleja su capacidad de expansión o sus deformidades. Una
arteria sana y normal se palpa recta, lisa, blanda y plegable. Las arterias de los ancianos suelen ser
poco elásticas y se notan retorcidas (tortuosas) e irregulares a la palpación. Cuando se valora un
pulso periférico para determinar el grado de adecuación del flujo sanguíneo a una zona concreta del
cuerpo (perfusión), es necesario valorar también el pulso correspondiente en el otro lado del cuerpo.
Esta segunda valoración proporciona datos que permiten comparar los pulsos. Por ejemplo, al
evaluar el flujo sanguíneo del pie derecho se toma el pulso pedio dorsal de ese lado y a continuación
el pulso pedio dorsal del lado izquierdo. Si los pulsos derecho e izquierdo son similares, existe una
igualdad bilateral entre los pulsos pedios derecho e izquierdo del paciente. Cuando se valora la
perfusión y la igualdad no es necesario contar la frecuencia del pulso.
La detección de un pulso periférico implica que también existen los pulsos más proximales a
esa localización. Por ejemplo, si no puede encontrarse el pulso pedio dorsal, el más distal de la
extremidad inferior, se palpa a continuación el pulso tibial posterior. Si tampoco se encuentra, hay
que valorar el pulso poplíteo. Si este se encuentra, ya no es necesario valorar el pulso femoral
porque es necesario que esté presente para que pueda existir un pulso más distal.

La técnica 29-2 contiene las directrices para la valoración de un pulso periférico.

 Valoración del pulso apical
La valoración del pulso apical está indicada en los pacientes con pulso periférico irregular o
indetectable, así como en los que tienen enfermedades cardiovasculares, pulmonares o renales
conocidas. Se valora habitualmente antes de administrar las medicaciones que afectan a la
frecuencia cardíaca. La localización apical se usa también para valorar el pulso de los recién
nacidos, los lactantes y los niños de hasta 2 o 3 años de edad. En la técnica 29-3 se presentan las
directrices para la valoración del pulso apical.
 Valoración del pulso apical-radial
En pacientes con determinados trastornos cardiovasculares es necesario valorar el pulso
apical-radial. En condiciones normales, la frecuencia apical y radial son iguales. Una frecuencia del
pulso apical superior a la del radial puede indicar que la propulsión de la sangre desde el corazón es
demasiado débil para que la onda se note en la localización de un pulso periférico, o puede ser un
signo de que una enfermedad vascular impide la transmisión de los impulsos. Cualquier discrepancia
entre las dos frecuencias del pulso recibe el nombre de déficit de pulso y ha de ser informada lo
antes posible. En ningún caso la frecuencia del pulso radial es superior a la de la apical. El pulso
apical-radial pueden tomarlo dos enfermeras o una sola, aunque la técnica de dos personas es más
exacta. La técnica 29-4 resume los pasos para la valoración del pulso apical-radial.
 7.4.3. RESPIRACIÓN

La respiración es el acto de respirar. La inhalación o inspiración es la entrada de aire en

los pulmones y la exhalación o espiración es la expulsión o movimiento de los gases desde los
pulmones a la atmósfera. Para referirse al movimiento de entrada y salida de aire de los pulmones
se utiliza también el término ventilación. Existen dos tipos básicos de respiración, la costal
(torácica) y la diafragmática (abdominal). En la respiración costal intervienen los músculos
intercostales externos y otros músculos accesorios, como los esternocleidomastoideos. Puede
observarse por el movimiento del tórax hacia arriba y afuera. Por el contrario, la respiración
diafragmática depende de la contracción y relajación del diafragma y se manifiesta por los
movimientos del abdomen secundarios a la contracción y movimiento hacia abajo del diafragma.

Mecanismos y regulación de la respiración

Durante la inspiración se producen normalmente los siguientes procesos (figura 29-15): el

diafragma se contrae (se aplana), las costillas se mueven hacia arriba y afuera y el esternón se
desplaza hacia fuera, con lo que el tórax aumenta de tamaño y permite que el pulmón se expanda.
Durante la espiración (figura 29-16), el diafragma se relaja, las costillas se mueven hacia abajo y
adentro y el esternón se desplaza hacia dentro, con lo que disminuye el tamaño del tórax y los
pulmones se comprimen. En condiciones normales, la respiración se lleva a cabo de forma
automática y sin esfuerzo. La inspiración normal de un adulto dura 1 a 1,5 segundos y la espiración 2
a 3 segundos.
La respiración está controlada por: a) los centros respiratorios del bulbo raquídeo y la
protuberancia en el encéfalo, y b) los quimiorreceptores de localización central en el bulbo y
periférica en los cuerpos carotídeos y aórtico. Estos centros y receptores responden a los cambios
de concentración del oxígeno (O2), anhídrido carbónico (CO2) e hidrógeno (H+) en la sangre arterial.
Para más detalles, véase capítulo 50.
 Valoración de la respiración

La respiración en reposo debe valorarse cuando el paciente se encuentra relajado porque el

ejercicio aumenta su frecuencia y profundidad. También es probable que la ansiedad influya en la
frecuencia y profundidad respiratorias. Sin embargo, para identificar la tolerancia del paciente a la
actividad también hay que valorar la respiración tras el ejercicio. Antes de valorar las respiraciones
de un paciente, la enfermera debe considerar los siguientes aspectos:

El patrón de respiración normal del paciente

La influencia de los problemas de salud del paciente sobre la respiración
Cualquier medicación o tratamiento que pueda afectar a la respiración
La relación entre la respiración del paciente y su función cardiovascular

Han de valorarse la frecuencia, la profundidad, el ritmo, la calidad y la eficacia de las

respiraciones. La frecuencia respiratoria suele expresarse en respiraciones por minuto. Una
respiración de frecuencia y profundidad normal se denomina eupnea. La respiración anormalmente
lenta se conoce como bradipnea y la demasiado rápida como taquipnea o polipnea. La apnea es
la ausencia de respiración. En la tabla 29-2 de la p. 538 se recogen las frecuencias respiratorias de
las personas de distintas edades.

Factores que influyen sobre la respiración

Son varios los factores que influyen en la frecuencia respiratoria. Los que la aumentan son el
ejercicio (aumento del metabolismo), el estrés (preparación del cuerpo para «luchar o huir»), el
aumento de la temperatura ambiental o la disminución de la concentración de oxígeno en grandes
alturas. Los factores que reducen la frecuencia respiratoria son la disminución de la temperatura
ambiental, determinados medicamentos (p. ej., los narcóticos) y el aumento de la presión
intracraneal.
La profundidad de las respiraciones de una persona puede establecerse mirando el
movimiento del tórax. La profundidad respiratoria suele describirse como normal, profunda o
superficial. Las respiraciones profundas son aquellas en que se inspira y se espira un gran volumen
de aire, inflando mucho los pulmones. En el caso de las respiraciones superficiales el intercambio de
aire es escaso y a menudo se utiliza sólo una mínima cantidad de tejido pulmonar. Durante la
inspiración y espiración normales, un adulto toma alrededor de 500 mL de aire. Es el llamado
volumen corriente. Para más información sobre los volúmenes y capacidades pulmonares, véase
capítulo 50.
La posición del cuerpo también influye sobre la cantidad de aire que puede inspirarse. En
posición supina, las personas experimentan dos procesos fisiológicos que inhiben la respiración, un
aumento del volumen de sangre en el interior de la cavidad torácica y la compresión del tórax. Por
tanto, la aireación pulmonar es peor en los pacientes acostados sobre su espalda, lo que los hace
más susceptibles a la acumulación de líquido y a la infección posterior. Algunos fármacos también
afectan a la profundidad de las respiraciones. Por ejemplo, los narcóticos como la morfina y los
barbitúricos como el secobarbital sódico en grandes dosis deprimen los centros respiratorios del
encéfalo reduciendo la frecuencia y la profundidad de las respiraciones. La hiperventilación
corresponde a respiraciones muy profundas y rápidas, y la hipoventilación a respiraciones muy
superficiales.
El ritmo respiratorio alude a la regularidad de las espiraciones e inspiraciones. En
condiciones normales, el espacio entre las respiraciones es uniforme. El ritmo respiratorio puede
definirse como regular o irregular. El ritmo respiratorio de los lactantes suele ser menos regular que
el de los adultos. Para más detalles sobre el ritmo respiratorio anormal, véase capítulo 50.
La calidad o el carácter respiratorio se refiere a aquellos aspectos de la respiración distintos
de la respiración normal que se hace sin esfuerzo. Dos de estos aspectos son la cantidad de
esfuerzo que un paciente tiene que desarrollar para respirar y el ruido de la respiración. En general,
la respiración no necesita ningún esfuerzo apreciable. Sin embargo, algunas veces los pacientes
sólo pueden respirar haciendo un esfuerzo considerable: es lo que se denomina respiración
laboriosa.
También es significativo el ruido respiratorio. La respiración normal es silenciosa, pero para el
oído de un enfermero son evidentes varios ruidos anormales, como es el caso de las sibilancias.
Muchos ruidos se deben a la presencia de líquidos en los pulmones y se oyen con mayor claridad
con el estetoscopio. Para los métodos utilizados en la valoración de los ruidos respiratorios, véase
capítulo 30 y para detalles sobre los patrones alterados de la respiración y los términos que se usan
para describir los distintos patrones y ruidos, véase cuadro 29-5.

La efectividad de las respiraciones se mide en parte por la captación de oxígeno del aire hacia
la sangre y por la liberación de anhídrido carbónico desde la sangre al aire espirado. La cantidad de
hemoglobina de la sangre arterial saturada con oxígeno puede medirse de forma indirecta mediante
la pulsioximetría. Un pulsioxímetro proporciona una lectura digital tanto de la frecuencia respiratoria
del paciente como de su saturación de oxígeno (técnica 29-7). Para un ejemplo de la aplicación del
proceso de enfermería a un paciente con un trastorno respiratorio, véase Identificación de
diagnósticos de enfermería, resultados e intervenciones.
En la técnica 29-5 se resumen los pasos para la valoración de la respiración.
 7.4.4. PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial es una medida de la presión ejercida por la sangre cuando fluye por las
arterias. Como la sangre se mueve en ondas, existen dos mediciones de la presión arterial. La
presión sistólica es la presión que ejerce la sangre a consecuencia de la contracción de los
ventrículos, es decir, la presión de la parte alta de la onda sanguínea. La presión diastólica es la
presión que resta cuando los ventrículos están en reposo. Por tanto, la presión diastólica es la más
baja y la que se mantiene en todo momento en el interior de las arterias. La diferencia entre las
presiones diastólica y sistólica es la llamada presión del pulso. La presión del pulso normal es de
unos 40 mm Hg, pero puede llegar a 100 mm Hg durante el ejercicio. En la arteriosclerosis, la
presión del pulso puede permanecer siempre elevada. Una presión del pulso baja (p. ej., inferior a
25 mm Hg) se observa en cuadros como la insuficiencia cardíaca grave.
La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) y se anota como una fracción,
con la presión sistólica sobre la diastólica. Una presión arterial típica para un adulto sano es de
120/80 mm Hg (presión del pulso de 40). Varias enfermedades producen alteraciones de la presión
arterial y como esta puede mostrar variaciones considerables en las personas, es importante que la
enfermera sepa cuál es la presión arterial habitual del paciente. Por ejemplo, si la presión arterial
habitual de una persona es de 180/100 mm Hg, y tras una intervención quirúrgica se encuentra una
de 120/80 mm Hg, significa que se ha producido una caída de la presión que puede indicar
complicaciones y que ha de ser puesta en conocimiento del principal responsable de la asistencia del
enfermo.

Determinantes de la presión arterial

La presión arterial depende de varios factores, como son la acción de bomba del corazón, la
resistencia vascular periférica (la resistencia que ofrecen los vasos sanguíneos por los que fluye la
sangre) y el volumen y la viscosidad de la sangre.

Acción de bomba del corazón

Cuando la acción de bomba del corazón es débil, la cantidad de sangre bombeada a las
arterias es escasa (menor gasto cardíaco) y la presión arterial disminuye. Cuando la acción de
bomba del corazón es potente y el volumen de sangre que entra en la circulación aumenta (mayor
gasto cardíaco), la presión arterial se eleva.

Resistencia vascular periférica

La resistencia periférica puede elevar la presión arterial, y en concreto la diastólica. Algunos

de los factores que crean resistencia en el árbol arterial son la capacidad de las arteriolas y los
capilares, la distensibilidad de las arterias y la viscosidad de la sangre.
El elemento más importante que determina la resistencia periférica a la circulación de la
sangre en el organismo es el diámetro interno o capacidad de las arteriolas y capilares. Cuanto
menor es el espacio en un vaso, mayor es su resistencia. En condiciones normales, las arteriolas se
encuentran en estado de constricción parcial. Un aumento de la vasoconstricción, como sucede
cuando se fuma, eleva la presión arterial, mientras que la disminución de la vasoconstricción la
reduce.
Si los tejidos elásticos y musculares de las arterias son sustituidos por tejido fibroso, estas
pierden gran parte de su capacidad para contraerse y dilatarse. Esta situación, muy frecuente en los
adultos de edad media y avanzada, se conoce como arterioesclerosis.

Volumen sanguíneo

Cuando disminuye el volumen sanguíneo (p. ej., a consecuencia de hemorragia o

deshidratación), la presión arterial desciende debido a la disminución de la cantidad de líquido en las
arterias. Por el contrario, cuando el volumen aumenta (p. ej., debido a una perfusión intravenosa
rápida), la presión arterial aumenta a consecuencia del incremento de la cantidad de líquido en el
interior del sistema circulatorio.

Viscosidad sanguínea

La presión arterial es mayor cuando la sangre es muy viscosa (densa), es decir, cuando la
proporción entre eritrocitos y plasma sanguíneo se eleva a favor de aquellos. Esta proporción se
denomina hematocrito. La viscosidad aumenta mucho cuando el hematocrito es mayor del 60% al
65%.
Factores que influyen en la presión arterial

Entre los factores que influyen en la presión arterial se encuentran la edad, el ejercicio, la
raza, la obesidad, el sexo, las medicaciones, las variaciones diurnas y las enfermedades.

 Edad. Los recién nacidos tienen una presión sistólica media de unos 75 mm Hg. La
presión aumenta con la edad, alcanzando un máximo al comienzo de la pubertad, tras
la que tiende a disminuir algo. En las personas de edad avanzada la elasticidad de las
arterias disminuye, se hacen más rígidas y ceden menos a la presión de la sangre, lo
que se traduce en una elevación de la presión sistólica. Como las paredes pierden
también la flexibilidad para retraerse cuando disminuye la presión, la presión diastólica
también puede elevarse.
 Ejercicio. La actividad física aumenta el gasto cardíaco y, por tanto, la presión arterial;
por eso, tras el ejercicio, está indicado permanecer 20 a 30 minutos en reposo antes de
medirla para que la lectura de la presión arterial en reposo sea fiable.
 Estrés. La estimulación del sistema nervioso simpático aumenta el gasto cardíaco y la
vasoconstricción de las arteriolas, lo que incrementa la lectura de la presión arterial; sin
embargo, el dolor intenso disminuye mucho la presión arterial ya que inhibe al centro
vasomotor y produce vasodilatación.
 Raza. Los varones de raza negra mayores de 35 años tienen una presión arterial mayor
que los de raza blanca de la misma edad.
 Sexo. Tras la pubertad, la presión arterial de las mujeres es en general inferior a la de
los varones de la misma edad; esta diferencia parece consecuencia de las variaciones
hormonales. Tras la menopausia, la presión arterial de las mujeres suele ser mayor que
la que tenían antes.
  Medicaciones. Muchos fármacos y sustancias, entre ellas la cafeína, aumentan o
disminuyen la presión arterial.
 Obesidad. La obesidad, tanto infantil como del adulto, predispone a la hipertensión.
 Variaciones diurnas. La presión suele ser menor por la mañana, cuando el índice
metabólico es más bajo, y después aumenta a lo largo del día hasta alcanzar un
máximo al final de la tarde o comienzos de la noche.
 Enfermedades. Cualquier situación que afecte al gasto cardíaco, al volumen sanguíneo,
a la viscosidad de la sangre o a la distensibilidad de las arterias ejerce un efecto directo
sobre la presión arterial.

Hipertensión

La hipertensión es una presión arterial que se mantiene de manera persistente por encima de
lo normal. Una sola lectura elevada de la presión arterial indica la necesidad de una evaluación. La
hipertensión no puede diagnosticarse a menos que se encuentre una presión arterial elevada medida
dos veces en momentos distintos. Suele ser asintomática y a menudo es un factor que contribuye al
infarto de miocardio (ataque cardíaco). La elevación de la presión arterial de causa desconocida se
denomina hipertensión primaria, mientras que la de causa conocida es una hipertensión secundaria.
La hipertensión es un problema sanitario generalizado. Las personas con presión arterial diastólica
de 80 a 89 mm Hg o con presión sistólica de 120 a 139 mm Hg se consideran como prehipertensos
y, sin intervención, pueden desarrollar una cardiopatía. La hipertensión establecida es una presión
arterial diastólica de 90 mm Hg o superior o una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o superior
(tabla 29-4). El estadio de la hipertensión se determina por el mayor de estos dos valores. Por
ejemplo, si el valor sistólico o el diastólico se encuentran en estadio 2, a la hipertensión se le asigna
dicho estadio. Los factores asociados a la hipertensión son el engrosamiento de la pared arterial, que
reduce el tamaño de la luz del vaso, y la falta de elasticidad de las arterias, así como factores
relacionados con la forma de vida como el tabaquismo, la obesidad, un fuerte consumo de alcohol, la
falta de ejercicio físico, concentraciones elevadas de colesterol y exposición continua al estrés. La
atención continuada debe incluir cambios en la forma de vida que favorezcan la disminución de la
presión arterial y la monitorización de la propia presión.
 Hipotensión

La hipotensión es una presión arterial por debajo de la normal, es decir, una lectura sistólica
situada de forma constante entre 85 y 110 mm Hg en un adulto cuya presión normal es mayor de esa
cifra.
La hipotensión ortostática es una presión arterial que cae cuando el paciente se sienta o se
pone de pie. Suele deberse a una vasodilatación periférica en la que la sangre abandona los órganos
centrales del cuerpo, sobre todo el encéfalo, y se desplaza a la periferia, haciendo que la persona
pueda sentir un desvanecimiento. La hipotensión puede ser también consecuencia de la toma de
analgésicos como el clorhidrato de meperidina, hemorragias, quemaduras graves y deshidratación.

Es importante vigilar con cuidado a los pacientes hipotensos para evitar las caídas. Para
valorar la hipotensión ortostática:

Se coloca al paciente en posición supina durante 10 minutos.

Se registra el pulso y la presión arterial.
Se ayuda al paciente a sentarse o ponerse en pie lentamente. Si se produce un desmayo se le
sostiene.
Se vuelve a medir el pulso y la presión arterial en el mismo lugar que se hizo antes.
Se repite la medición del pulso y la presión después de 3 minutos.
Se registran los resultados. Una elevación de 15 a 30 latidos por minuto o una caída de la
presión arterial sistólica de 20 mm Hg o de 10 mm Hg de diastólica indican una hipotensión
ortostática (Irvin y White, 2004).

Valoración de la presión arterial

La presión arterial se mide con un manguito de presión, un esfigmomanómetro y un

estetoscopio. El manguito de presión consiste en una
bolsa de goma que puede inflarse con aire, llamada
vejiga (figura 29-17). Está cubierta por un paño y tiene
dos tubos unidos a ella. Uno no conecta con la pera de
goma que infla la vejiga. Una pequeña válvula en un
lado de la pera de goma mantiene o libera el aire de la
vejiga.
 El otro tubo está unido a un esfigmomanómetro, que es el
aparato que indica la presión del aire en el interior de la vejiga.
Existen dos tipos de esfigmomanómetros, aneroide y digital. El
aneroide es un disco calibrado con una aguja que indica los puntos
de las calibraciones (figura 29-18).

En muchas instituciones se usan esfigmomanómetros digitales

(figura 29-19) que eliminan la necesidad de escuchar los sonidos de
las presiones arteriales sistólicas y diastólica del paciente a través
del estetoscopio. Los aparatos de presión arterial Figura 29-18. Esfigmomanómetro aneroide y manguito.
electrónicos deben calibrarse de forma periódica para comprobar su exactitud. Todos los servicios de
asistencia sanitaria deben disponer de un equipo de presión arterial manual para comprobación.

Figura 29-19. Los monitores de presión arterial registran las presiones

sistólica y diastólica y, a menudo, otras constantes vitales.

Los estetoscopios ecográficos Doppler también se usan para pedira presión arterial (véase
figura 29-14), siendo especialmente útiles cuando los sonidos de la presión arterial resultan difíciles
de escuchar, como sucede en los lactantes, los pacientes obesos y los que están en shock. Con
algunos modelos de aparatos de ultrasonido la única presión que puede medirse es la sistólica.

Existen manguitos de presión de distintos

tamaños porque las vejigas deben ser de la anchura y
longitud adecuadas para el brazo de cada paciente
(figura 29-20). Si la vejiga es demasiado estrecha, la
lectura de la presión arterial será errónea, demasiado
elevada, mientras que, si es demasiado ancha, la
lectura será erróneamente baja. La anchura debe ser de
alrededor del 40% de la circunferencia, o un 20% más
amplia que el diámetro en el punto medio de la
extremidad en que se va a usar.
 Lo que determina el tamaño de la vejiga es la circunferencia del brazo y no la edad del
paciente. La enfermera puede determinar si la anchura del manguito de presión arterial es el
adecuado, para lo que puede desplegar el manguito en el
punto medio del brazo sosteniendo el lado más externo del
borde de la vejiga lateralmente sobre el brazo. Con la otra
mano se enrolla la parte ancha del manguito alrededor del
brazo para asegurarse de que su anchura corresponde a
alrededor del 40% de la circunferencia del brazo (figura 29-
21).
La longitud de la vejiga también influye en la exactitud
de la medición y debe ser suficiente para cubrir al menos
dos tercios de la circunferencia del brazo.
Los manguitos de presión arterial se fabrican con
material no distensible, de forma que la presión que se
ejerce alrededor del miembro sea homogénea. La mayoría
se mantienen en su sitio con ganchos, cierres o Velcro.
Otros tienen una banda de tejido de longitud suficiente para
rodear varias veces al miembro; estos tipos se cierran
introduciendo el extremo de la banda en uno de los pliegues
de la misma.

Puntos para la medición de la presión arterial

La presión arterial suele medirse en el brazo del paciente usando la arteria braquial y un
estetoscopio normal. En las siguientes situaciones está indicada la medición de la presión arterial en
el muslo del paciente:
Cuando no puede medirse en ninguno de los dos brazos (p. ej., debido a quemaduras o
traumatismos).
Cuando se va a comparar la presión arterial de ambos muslos. La presión arterial no se mide
en un miembro concreto del paciente en las situaciones siguientes:
El hombro, el brazo o la mano (o la cadera, la rodilla o el tobillo) están lesionados o enfermos.
Existe una escayola o un vendaje voluminoso en alguna parte del miembro.
El paciente ha sido sometido a la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos de la axila (o
la ingle) del lado en cuestión, por ejemplo, por un cáncer.
El paciente tiene una perfusión intravenosa en ese miembro.
El paciente tiene una fístula arteriovenosa (p. ej., para diálisis renal) en ese miembro.

Métodos

La presión arterial puede medirse de forma directa o indirecta. La medición directa

(monitorización invasora) implica la colocación de un catéter en la arteria braquial, radial o femoral.
La presión arterial se representa en forma de ondas que aparecen en el monitor. Si la colocación es
correcta, esta lectura de la presión es muy exacta.
 Los métodos indirectos no invasores de medición de la presión
arterial son los de auscultación y palpación. El método auscultatorio
es el más utilizado en hospitales, consultas y domicilios. El equipo
necesario es un esfigmomanómetro, un manguito y un estetoscopio.
Cuando se hace de forma correcta, este método es bastante exacto.
Para medir la presión arterial con un estetoscopio, la enfermera
identifica las fases en las series de sonidos llamados sonidos de
Korotkoff (figura 29-22).

En primer lugar, se infla el manguito hasta unos 30 mm Hg por

encima del punto en que deja de notarse el pulso, que es aquel en
que se interrumpe el flujo sanguíneo en la arteria. A continuación, se
baja lentamente la presión (2
a 3 mm Hg por segundo)
mientras se observa la lectura
del manómetro y se la relaciona con los sonidos que llegan a
través del estetoscopio. En este proceso se producen cinco
fases, aunque no siempre son todas audibles (cuadro 29-6).
El método de palpación se usa cuando resulta
imposible oír los sonidos de Korotkoff y no se dispone de un
equipo electrónico para amplificarlos, o para evitar errores
de dirección derivados de un hiato auscultatorio. El hiato
auscultatorio, que ocurre sobre todo en los pacientes
hipertensos, es la desaparición temporal de los sonidos que
normalmente se oyen sobre la arteria braquial cuando la
presión en el manguito es alta, a lo que sigue su reaparición
en un punto más bajo. Esta desaparición temporal de los
sonidos se produce en la última parte de la fase 1 y en la
fase 2 y puede abarcar un intervalo de 40 mm Hg. Si no se
calcula la presión arterial mediante palpación antes de proceder a la auscultación, es posible que se
comience a escuchar a la mitad de este intervalo, con lo que se producirá una infravaloración de la
presión sistólica. En el método de palpación para determinar la presión arterial, en lugar de escuchar
los sonidos del flujo de la sangre, se usa una presión ligera para palpar las pulsaciones de la arteria
cuando se libera la presión del manguito. Cuando se nota la primera pulsación se lee la presión en el
esfigmomanómetro.

Errores frecuentes en la valoración de la presión arterial

Nunca se insistirá bastante en la importancia de la exactitud de las determinaciones de la

presión arterial. Muchos juicios acerca de la salud del paciente dependen de los valores de su
presión arterial. Esta es un indicador importante del estado del paciente y su utilización como base
para las intervenciones de enfermería es muy amplia. Dos posibles razones para los errores en la
lectura de la presión arterial son la precipitación por parte del que la toma y un sesgo subconsciente.
Por ejemplo, las determinaciones anteriores de la presión arterial de un paciente o el diagnóstico que
se haya hecho pueden influir sobre el personal de enfermería para que «oiga» un valor que
concuerde con el que se espera. Algunas de las razones paran los errores en las lecturas de la
presión arterial se recogen en la tabla 29-5.
La técnica 29-6 muestra las directrices para la valoración de la presión arterial.
 SATURACIÓN DE OXÍGENO

El pulsioxímetro es un aparato no invasor que calcula la saturación de oxígeno (SaO2) en la

sangre arterial del paciente mediante un sensor que se coloca en un dedo de la mano (figura 29-24),
del pie, en la nariz, en el lóbulo de la oreja o en la frente (o alrededor de la mano o el pie en los
recién nacidos). El pulsioxímetro puede detectar una hipoxemia antes de que aparezcan signos
clínicos o síntomas, como un color oscuro en la piel y los lechos ungueales.

El sensor del pulsioxímetro consta de dos partes: a) dos diodos emisores de luz (DEL), una
roja y otra infrarroja, que transmite luz a través de las uñas, el tejido, la sangre venosa y la sangre
arterial, y b) un fotodetector que se coloca directamente frente a los DEL (es decir, al otro lado del
dedo de la mano o el pie o de la nariz). El fotodetector mide la cantidad de luz roja e infrarroja
absorbida por la hemoglobina oxigenada y desoxigenada de la sangre arterial periférica y la informa
como SpO2. La SaO2 normal es del 95% al 100% y una SaO2 inferior al 70% supone una amenaza
para la vida. Los valores de SaO2 y SpO2 son idénticos.
Existen pulsioxímetros con varios tipos de sensores fabricados por distintas compañías. La
unidad del oxímetro consiste en una conexión interna a través de un cable sensor, y una pantalla que
indica: a) la saturación de oxígeno medida (expresada en porcentaje) y b) la frecuencia del pulso.
También existen unidades inalámbricas (figura 29-25). Un
sistema de alarma preestablecido señala las mediciones de
SpO2 alta y baja y la frecuencia de pulso alta y baja. Los
valores alto y bajo
de la SpO2 suelen preseleccionarse en el 100% y el 85% en el
adulto. Las alarmas de la frecuencia de pulso alta y baja se
establecen en general en 100 y 50 LPM. Sin embargo, estos
límites para las alarmas pueden cambiarse siguiendo las
indicaciones del fabricante.
 Factores que influyen en las lecturas de saturación de oxígeno

 Hemoglobina. Si la hemoglobina está saturada por completo con oxígeno, la SaO2 aparecerá
normal, aunque la concentración de hemoglobina sea baja. Es decir, el paciente puede estar
gravemente anémico y con un aporte de oxígeno a los tejidos inadecuado, pero el valor que
registra el pulsioxímetro puede ser normal.
 Circulación. El oxímetro no dará una lectura exacta si la circulación en el área situada bajo el
sensor es anormal.
 Actividad. El temblor y el movimiento excesivo del lugar donde está situado el sensor pueden
impedir una lectura exacta.
 Intoxicación por monóxido de carbono. Los pulsioxímetros no pueden discriminar entre la
hemoglobina saturada con oxígeno o con monóxido de carbono. En este caso hay que recurrir
a otras medidas de la oxigenación.

En la técnica 29-7 se recogen los pasos en la medición de la saturación de oxígeno.

 Dar lectura a la Norma Oficial Mexicana:
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión
arterial, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y
control de la hipertensión arterial sistémica.

[Link]

Buscar la Clasificación y criterios diagnósticos (La HAS Hipertensión arteria sistémica) se clasifica, por cifras, de acuerdo
a los siguientes criterios:

7.4.5. DOLOR COMO QUINTO SIGNO VITAL

Cuantificación sintomática individual del síntoma dolor que refleja los esfuerzos
mancomunados del personal médico y paramédico para controlar este intrahospitalariamente.

Pacientes deberían ser evaluados para DOLOR cada vez que el Pulso, Presión Arterial,
Temperatura con la Frecuencia Respiratoria sean medidos. Personal Médico debieran reconocer un
reporte de Dolor elevado como BANDERA ROJA de aviso de un síntoma no controlado.

La sola evaluación de este no asegura eficacia en su manejo si no existen protocolos de

intervención para dolor no controlado.

¿QUÉ EVALUA EL QUINTO SIGNO?

Solo el momento
doloroso del reporte sin
dimensión de los
factores circundantes
del síntoma ni de las
experiencias
individuales del
paciente previas que
afecten la manifestación
de este en el espacio
temporal registrado.
Protocolo Manejo del Dolor Intrahospitalario

1. Toma y registro de Signos vitales al paciente

2. Valoración de la escala del Dolor

CARACTERÍSTICAS DE LA ESCALA: Fácil de aplicación y obtención de la información, de
poco tiempo de aplicación y correlacionable con medidas complementarias de dolor.
Instrucciones:
 7.5. LA UNIDAD DEL PACIENTE
La unidad del paciente es el conjunto formado por el espacio de la habitación, el mobiliario y el
material que utiliza el paciente durante su estancia en el centro hospitalario. Por lo tanto, el número
de unidades del paciente será igual al número de camas que tenga el hospital.

En las habitaciones con varias camas, cada unidad puede aislarse mediante biombos o
cortinas para asegurar y respetar la intimidad de los pacientes. En las habitaciones individuales, se
considera «unidad del paciente» a todo el contenido y el espacio físico de la propia habitación.
Las habitaciones individuales deben preservarse para el aislamiento de los pacientes que
presenten gravedad en su estado general, patologías infectocontagiosas, operados con riesgo de ser
contagiados, inmunodeprimidos, pacientes con algún tipo de alteración psíquica, etc.

A. Características de la unidad del paciente tipo

La patología y la edad del paciente son factores determinantes que hay que tener en cuenta
en la organización y disposición de la unidad del paciente.
Las medidas de la habitación dependen del número de camas. Las dimensiones aproximadas
son las siguientes:
• Habitaciones individuales (1 cama): las medidas deben ser de unos 10 m2.
• Habitaciones dobles (2 camas): las medidas deben ser de unos 14 m2.
• Habitaciones triples (3 camas): las medidas deben ser de unos 18-20 m2.

El número máximo de camas por habitación no debe ser superior a cuatro. La habitación debe
disponer de espacio suficiente, de 1 a 1,20 metros, entre las camas y entre la cama y la pared; de tal
forma que sea posible atender al paciente tanto desde los laterales como desde los pies de la cama,
permitiendo, además, el paso de una camilla y el camillero (Fig. 1.2).
 B. Otros tipos de unidad del paciente

Cada unidad hospitalaria se diseña teniendo en cuenta el tipo de pacientes que va a acoger.
Podemos diferenciar los tipos de unidades de la Tabla 1.1.

CASO PRÁCTICO 1.
En la residencia de ancianos donde trabajas están ingresados Andrés y Justo, que comparten
habitación. Debes distribuir las camas de tal forma que permitan la atención física de los pacientes
de forma cómoda. ¿Qué aspectos debes tener en cuenta?

Actividades:

1. ¿Cómo deben ser las unidades destinadas a los pacientes que presentan algún
tipo de dependencia física?

2. ¿Para qué tipo de pacientes, prioritariamente, deben preservarse las habitaciones

individuales?

3. Define el concepto de unidad del paciente y especifica en qué se diferencia de

la habitación del paciente.
 C. Condiciones ambientales

El entorno que rodea al paciente tiene una notable influencia sobre la respuesta de este al
tratamiento que está recibiendo. En general, las habitaciones tienen que ser espaciosas, tranquilas y
soleadas, y deben mantenerse limpias, aireadas y ordenadas para evitar la aparición de problemas
psíquicos o patológicos (infecciones).
Las habitaciones hospitalarias deben reunir una serie de condiciones ambientales que van a
repercutir, de manera directa, en el estado de salud y en la evolución del paciente. Las condiciones
ambientales que mayor repercusión tienen sobre el paciente son las atmosféricas, la iluminación,
la insonorización y la limpieza.

Las condiciones atmosféricas con una mayor incidencia sobre el paciente son (Tabla 1.2).
 Las condiciones de iluminación repercuten de manera directa en el bienestar y en la
evolución de la enfermedad del paciente. La iluminación en los centros sanitarios puede ser de dos
tipos:
• Luz natural (Fig. 1.4). Es la producida por los rayos solares; por sus propiedades curativas,
desinfectantes, térmicas, etc., es la más indicada para el cuidado y la recuperación de los enfermos.
Algunos especialistas opinan que una habitación está bien iluminada si tiene un espacio de ventanas
igual, en superficie, a casi la cuarta parte del suelo.

Fig. 1.4. Habitación con iluminación natural.

• Luz artificial (iluminación eléctrica). Está diseñada de forma que pueda ser utilizada según
las necesidades. Puede adaptarse para que proporcione luz indirecta, como luz de foco directo para
del paciente, luz para leer o luz de menor intensidad.
La habitación debe disponer de un sistema eléctrico de comunicación con el control de
enfermería, colocado en la cabecera de la cama y que lleva un piloto para que sea visible en la
oscuridad (Fig. 1.5). Cuando el paciente lo activa, se
enciende una luz de un color determinado (prefijado por el
hospital), que en el control de enfermería se identifica como
una llamada en demanda de ayuda.

Fig. 1.5. Sistemas de intercomunicación

con el control de enfermería.

Las condiciones de insonorización también revisten gran importancia. Los investigadores

han demostrado que el ruido ambiental, expresado en decibelios (dB), produce fatiga física y
trastornos nerviosos o emocionales. El ruido que se genera en el entorno hospitalario puede provenir
del exterior o del interior:

• Ruido exterior. Se produce, generalmente, como consecuencia de las actividades de la

calle (obras, circulación, sirenas de ambulancias, etc.) que, además, pueden llevar asociada la
producción de vibraciones. Estos ruidos pueden paliarse mediante sistemas de aislamiento
colocados en las ventanas, con el fin de disminuir la influencia de estos factores sobre el estado
emocional de los pacientes.
 • Ruido interior. Se produce como consecuencia del tránsito de personas en los pasillos y de
la actividad laboral del propio centro sanitario. Para evitar la producción de ruidos es importante que
el personal sanitario cumpla y haga cumplir las siguientes normas (Fig. 1.6):

1. Respetar los carteles de recomendación de «Silencio».

2. Hablar en tono moderado y evitar risas llamativas o escandalosas.
3. Moderar el volumen de la televisión o la radio de las habitaciones.
4. Controlar la utilización de los teléfonos móviles.
5. Abrir y cerrar las puertas con cuidado, evitando los golpes.
6. Desplazar el mobiliario suavemente y sin arrastrarlo.
7. Utilizar calzado de suela flexible o de goma para evitar desplazamientos ruidosos.
8. Realizar el transporte de las camas, sillas de ruedas, carros, pies de goteo, etc., con
cuidado, evitando golpear las paredes, los muebles o las puertas.

Las condiciones de higiene y limpieza repercuten seriamente en la evolución del paciente.

La acumulación de eliminaciones del paciente (orina, vómitos, exudados, heces, etc.) en un
ambiente semicerrado o cerrado da lugar a que se produzcan olores desagradables, que repercuten
en el propio paciente, en el personal sanitario, en otros pacientes y en las visitas.
Todo ello hace que el entorno resulte incómodo y, desde el punto de vista sanitario, una
posible e importante fuente de infección, que hace necesaria la limpieza y eliminación de la suciedad
para evitar el riesgo de que se produzcan infecciones hospitalarias.
Si el personal de enfermería considera que la habitación del paciente no reúne las condiciones
de higiene adecuadas, avisará al personal de limpieza para que friegue el suelo y limpie los muebles
y así evitar la diseminación de microorganismos.
 Cuando se da de alta al paciente, debe realizarse una limpieza más exhaustiva de la unidad, y
de todo el material que tenga que ser reutilizado; y es necesario desinfectarlo y esterilizarlo. Al
realizar la limpieza de la habitación, hay que tener en cuenta lo siguiente:
• Debe hacerse diariamente y siempre que sea necesario.
• Hay que preparar con antelación todo el material necesario.
• Siempre que sea posible, se debe realizar con las ventanas abiertas, pero hay que evitar las
corrientes de aire.
• No olvidar que uno de los mejores desinfectantes es la lejía.

CASO PRÁCTICO 2

Juan acaba de ingresar en el hospital y le han asignado una habitación compartida con otro
paciente; por la noche siente miedo porque:

a) Quiere saber cómo va a orientarse para ir al aseo.

b) Le preocupa cómo puede comunicarse con el control de enfermería.

Actividades

4. Mide la temperatura de tu habitación y la del aula, y comenta cuál de ellas se acerca más a
la temperatura que tiene que haber en el medio hospitalario.
5. Simulad, por parejas, la situación en la que un paciente se dirige al control de enfermería y
es atendido por esta. Prestad especial atención al trato con el paciente y a las estrategias
para evitar ruidos.
6. Si en tu familia hay alguna persona mayor (abuelos), pregúntale el efecto que tiene la luz
del sol sobre las personas enfermas.
7. ¿Hay alguna norma a tener en cuenta para evitar la producción de ruidos en los centros
sanitarios? Indica también si en algún otro lugar has visto algún símbolo o indicación de no
hacer ruido.
8. El higrómetro (Fig. 1.7) es un aparato necesario para medir uno de los parámetros
ambientales que deben tenerse controlados en el medio hospitalario. Busca información en
Internet sobre este aparato. ¿Para qué sirve? ¿Qué tipos existen? ¿Cómo se utilizan?
Visita el aula virtual de la página web [Link] cion. [Link], entra en
Ciencias de la Naturaleza y selecciona el curso Atmósfera y clima. En él encontrarás un
método para construir tu propio higrómetro. ¿En qué se basa su funcionamiento?
 7.5.1. Mobiliario y materiales de la unidad del paciente

El mobiliario que debe formar parte de una habitación hospitalaria varía si se trata de unidades
especiales (UCI, coronarias, diálisis, etc.) o de unidades de hospitalización general (medicina interna,
cirugía general). El mobiliario que forma parte de una unidad tipo es el que recoge la Figura 1.8.

A. La cama
Sirve para acoger al paciente, por lo que debe estar en perfectas condiciones de conservación
y mantenimiento, para que este se sienta más cómodo. Debe estar provista con toda la ropa que sea
necesaria.
Se coloca en la habitación de manera que tenga tres de sus lados libres, para facilitar el
trabajo del personal sanitario (cambios posturales, aseo del paciente, aplicación de cuidados, etc.).
Se dispone de forma que el cabecero esté en contacto con la pared, pero sin que se ubique
debajo de la ventana, ni próxima a la puerta (para no impedir el acceso a la habitación o al aseo).
Es importante que sean articuladas, con un plano regulable en altura y fácilmente manejables
y desplazables, por lo que van provistas de ruedas.
 Otro tipo de mobiliario
Además de la cama hospitalaria, la unidad del paciente debe contar con los elementos de la
Tabla 1.3.
 Materiales y equipo de la unidad del paciente
Además del mobiliario descrito, se debe proporcionar al paciente una serie de materiales o
productos para la realización de las actividades diarias de higiene
personal, alimentación y eliminación de excrementos, así como para
facilitar la ejecución de los cuidados que necesite (Fig. 1.9). El material
que hay que incluir en una unidad tipo puede clasificarse como en la
Tabla 1.4.

CASO PRÁCTICO 3
En la clínica Virgen del Mar se está procediendo a renovar los
elementos que constituyen la «unidad del paciente». Se solicita al
personal de enfermería que confeccione un listado de dichos elementos,
clasificándolos en función de su uso en: a) mobiliario; b) materiales de
uso habitual y c) materiales para la higiene y aseo del paciente.
Actividades
9. Indica cómo se colocan los biombos cuando la habitación es compartida.
10. Selecciona los materiales de uso habitual para el paciente que hay en el
aula-taller, y disponlos correctamente en la unidad del paciente.
11. Explica con qué finalidad se utilizan los arcos de cama.
13. ¿Qué características debe presentar el mobiliario utilizado en el medio
hospitalario? Razona tu respuesta.
[Link] en Internet imágenes sobre mobiliario geriátrico y describe sus
características.
 7.5.2. Funciones del profesional de enfermería en relación con la unidad del
paciente

Cuando un paciente ingresa en el hospital, el profesional de enfermería va a ser el

responsable de recibirlo, por lo que debe tener en cuenta una serie de aspectos que le ayuden
a instalarse y adaptase al medio hospitalario.

Las normas que debe tener en cuenta el profesional de enfermería para ayudar tanto al
paciente como a los familiares son:

1. Recibir al paciente cuando ingrese en la unidad de hospitalización, dirigiéndose a

él por su nombre y tratándole con todo el respeto.
2. Recoger toda la documentación relacionada con su ingreso, comprobando que figuran
todos los datos que sean necesarios.
3. Cumplimentar las etiquetas del control de enfermería, con los datos del paciente (si está
previsto en los protocolos del hospital).
4. Acompañarle hasta la habitación o unidad del paciente que le ha sido asignada,
explicándole si es individual o compartida y dejarle cómodamente instalado.
5. Explicarle las normas de utilización de todos los equipos, materiales y dispositivos que
forman parte de la unidad del paciente.
6. Informarles de las normas del hospital en relación con:
– Horarios de visita: del médico, de familiares, de amigos, etc.
– Horario de comidas y menús disponibles para su elección.
– Servicio de limpieza.
– Uso del teléfono y recepción de llamadas del exterior, televisor o radio.
– Prohibición de fumar.
– Otros servicios de que dispone el hospital, etc.
7. Mostrarle dónde se ubican los servicios comunes para todo el personal: el teléfono, la
capilla, la sala de televisión o de usos múltiples, etc.
8. Responsabilizarse de que todo el material de la unidad del paciente esté completo.
9. Asegurarse de que el mobiliario esté en perfectas condiciones de uso.
10. Comprobar que funcionan correctamente los sistemas de ventilación, de comunicación
con el control de enfermería, luz, agua, etc.
Actividades
 7.5.3. TIPOS DE CAMAS HOSPITALARIAS

La cama hospitalaria es el lugar de reposo en el que un paciente puede pasar, según su

enfermedad, la mayor parte de las horas del día.
En ella se descansa y se permanece convaleciente, a veces por largos periodos de
tiempo, por lo que la cama se convierte en algo propio del paciente, que le procura
comodidad, seguridad, sueño, alivio del dolor, etc. Además de todo ello, facilita la
realización de las diversas técnicas sanitarias.

Algunas de sus características son:

• En general, están hechas de tubos huecos, que se pueden lavar cómodamente para
facilitar su limpieza y desinfección.
• Suelen estar equipadas con ruedas móviles en cada pata y con un sistema de freno
para bloquearlas; esto facilita el desplazamiento, tanto en el interior de la unidad en
que esté ingresado el paciente como en su traslado de un servicio a otro.
• El somier puede estar dividido en 1, 2 o 3 segmentos móviles, que pueden cambiar
de posición al ser accionados con una manivela.
• Las dimensiones de la cama suelen ser:
– 90-105 cm de anchura.
– 190-200 cm de longitud.
– 70 cm de altura (sin colchón).
– El colchón más utilizado es, generalmente, de muelles de una sola pieza y semirrígido,
con refuerzos laterales que sirven de soporte al cuerpo. Existen, sin embargo,
otro tipo de colchones que se utilizan en situaciones especiales.
– Se suele cubrir el colchón con una funda semipermeable y flexible para protegerlo
de las posibles secreciones del paciente.
– La ropa de cama ha de ser lo suficientemente amplia para poder sujetarla correctamente
al colchón. Debe ser resistente a los lavados frecuentes, pero no áspera.
Existen diferentes tipos de camas, que se adaptan a las necesidades específicas de
los pacientes. En general, se pueden distinguir dos grupos: las camillas de exploración
y las camas de descanso.

A. Camillas de exploración
Sirven para la exploración y el transporte del paciente.
Se utilizan en los consultorios
de los hospitales, los centros de salud, etc. Deben cubrirse
con una sabanilla antes de colocar al paciente, que será
cambiada después de su utilización.
Las camillas de exploración pueden ser:
• Rígidas. Tienen una estructura de tubo metálico
hueco, sobre la que se asienta un colchón con base rígida,
recubierto de piel o de algún material similar fácilmente
lavable. Puede llevar ruedas para facilitar su desplazamiento, y un sistema de freno que las bloquee.
 • Articuladas. Suelen tener una sola articulación, situada en el cabecero, que se puede elevar
hasta 90° respecto al plano de la cama. En la actualidad pueden llevar varios puntos de articulación
(Fig. 1.10).

B. Camas de descanso
Están destinadas a pacientes que van a permanecer en el hospital durante largos periodos de
tiempo. Los principales tipos aparecen en la Tabla 1.5.
CASO PRÁCTICO 4

Marilen es una enfermera y trabaja en el Hospital Clínico, en la sala de cardiología, en la

que las camas son articuladas.

Hoy, a la hora del café, otra compañera le cuenta que sabe que el hospital ha
adquirido varios modelos de camas: RotoRest, electrocircular e incubadora.
¿Para qué pacientes serían adecuadas?

16. Indica las características que debe tener la cama hospitalaria.

17. ¿Por qué crees que la colocación de la cama tiene que ver con la prevención de
los riesgos laborales del TCAE?
18. Realiza un esquema en tu cuaderno, en el que recojas los distintos tipos de
camas y sus principales características.
19. Entra en la página web [Link] y busca el vídeo «Unidad de
prematuros (España)», del programa Documentos TV. Entre otras informaciones,
en este vídeo se muestra el uso de varias incubadoras. ¿Son todas iguales o
identificas varios tipos? Anota las características que las diferencian.
 7.5.3. ACCESORIOS DE LA CAMA HOSPITALARIA

Se consideran accesorios todos aquellos elementos (incluido el colchón) que pueden

colocarse en la cama para facilitar la estancia, la higiene, la comodidad y el bienestar del paciente.
Para una mayor comprensión, y con el objetivo de ofrecer claridad didáctica, los vamos a
clasificar en tres grupos: almohadas y colchones, ropa de cama y otros accesorios.

A. Almohadas y colchones
La almohada suele ser de espuma, blanda y baja, destinada a facilitar los cambios posturales
y la acomodación del paciente. En general, se dispone de más de una almohada por paciente.

Los colchones (Tabla 1.6) pueden ser de diversas formas y estructuras. Estos diferentes
modelos tienen como objetivo contribuir a la prevención de las úlceras por decúbito. Los más
importantes son los siguientes:
Además de los ya citados, existen colchones de muelles (aunque cada vez se utilizan menos),
de agua (empleados para prevenir las úlceras por presión, y también de poca utilización) y de agua
con bolas de poliuretano (que se colocan sobre el colchón habitual y permiten reducir el volumen de
agua necesario).
 B. Ropa de cama

Dentro de la ropa de cama (Fig. 1.11) podemos incluir:

• Cubrecolchón. Es una cubierta impermeable y ajustable en las cuatro esquinas, que se

utiliza para proteger al colchón de la humedad y la suciedad procedentes de la eliminación de
secreciones del paciente.
• Sábanas. Generalmente son de algodón o un material similar. Se utilizan cada vez más las
de puntos ajustables. En servicios como urgencias, diálisis o consultas, suelen emplearse sábanas
desechables. Son necesarias una sábana bajera y una encimera.

– La sábana bajera se dobla a lo largo, y con el derecho hacia el interior.

– La sábana encimera se dobla a lo ancho, y con el revés hacia el interior.

• Entremetida o sabana clínica. Es del mismo tejido que las sábanas. Se coloca en el centro
de la cama, a la altura de la pelvis. Puede utilizarse también para desplazar al paciente hacia la
cabecera de la cama, cuando este ha resbalado. Hoy día se utilizan cada vez más salvacamas
desechables.
• Manta. Suele ser de color claro. Su tejido debe resistir los lavados frecuentes y tener poco
peso. Debe abrigar sin pesar. Se dobla a lo ancho.
• Colcha o cubrecama. Es la pieza que cubre las sábanas y la manta. Debe ser resistente a
los lavados y de colores claros. Generalmente es blanca. Se dobla a lo ancho, y con el lado derecho
hacia el interior.
• Funda de almohada y almohadón. Son de algodón o de un material similar. La funda está
directamente en contacto con la almohada y se cierra mediante una cremallera u otro sistema. El
almohadón se coloca sobre la funda y ha de cambiarse siempre que sea necesario y al menos una
vez al día.
 C. Otros accesorios
En esta categoría se incluyen los que aparecen en la Tabla 1.7.

CASO PRÁCTICO 5
En la unidad de hospitalización de Medicina Interna ingresó Anselmo, un anciano
que padece demencia y está en estudio diagnóstico. Anoche no durmió casi nada,
se levantó varias veces y una de ellas se cayó. Hoy el médico prescribió la
colocación de suero fisiológico y la inserción de una sonda vesical.
¿Qué accesorios estarían indicados en su situación?

Actividades
20. Relaciona los términos de las dos columnas siguientes:
Escalerillas de cama • • Evitar el peso de la ropa.
Sostener las botellas de suero • • Mantener la estabilidad.
Cuñas topes • • Facilitar desplazamientos en la cama.
Arco de protección • • Evitar la flexión plantar.
Férulas antirrotación • • Soporte de sueros.
 7.5.4. TENDIDO DE CAMA

TÉCNICAS DE ARREGLO DE LA CAMA

El objetivo de estas técnicas es favorecer el bienestar general del paciente y satisfacer su

necesidad de descanso y sueño. Por lo tanto, es importante mantener la cama limpia, sin arrugas,
con el fin de que proporcione comodidad al paciente y le permita moverse sin sensación de agobio.
Además, se contribuye a favorecer el descanso si la habitación está limpia, sin malos
olores, sin ruidos ni estímulos molestos y con unas condiciones ambientales apropiadas. Desde el
punto de vista psicológico, el descanso se verá favorecido con intervenciones de enfermería que
disminuyan la ansiedad.
Deben tenerse en cuenta unas normas generales para el arreglo de la cama y conocer
los procedimientos concretos que se emplean en cada situación.

A. Normas generales

• La ropa de la cama se cambiará por la mañana, tras el baño o aseo del paciente, y además
siempre que se manche o se moje.
• Antes de iniciar la técnica de arreglo de la cama, hay que tener preparado todo el material
necesario.
• En el caso de que se preparen varios equipos para rehacer más de una cama, se empleará
un carro de ropa limpia, con todos los equipos necesarios, y otro de ropa sucia, en el que se
depositan las bolsas que contienen la ropa de cama retirada de cada paciente (Fig. 1.12 b).
• Para evitar que estos carros sirvan de vehículo de
transmisión de microorganismos de un paciente a otro, se dejarán
en el pasillo, a la puerta de las habitaciones.
• Se ha de realizar el lavado higiénico de las manos antes y
después de llevar a cabo el procedimiento. Se ponen los guantes.
• Se explica el procedimiento al paciente y se pide su
colaboración.
• Cuando no esté contraindicado, se coloca la cama en
posición horizontal.
• El cubrecolchón, la bajera y la entremetida no deben tener
arrugas, ya que pueden producir molestias y favorecer la aparición
de irritaciones y úlceras por roce o presión.
• La encimera, la manta y la colcha deben cubrir al paciente
hasta los hombros. Se ajustan
bajo el colchón, en la zona de los pies, sin remeterlas por los
lados.
• La ropa de cama sucia no debe entrar en contacto con el
uniforme del profesional de enfermería. Se depositará
directamente en la bolsa que está dentro de la habitación o en el
carro que está en la puerta, pero nunca se dejará en el suelo o
sobre otra cama o silla que hubiera en la habitación.
 • La ropa de cama retirada no debe agitarse en el aire para evitar la dispersión de
microorganismos.
• El arreglo de la cama debe hacerse con rapidez y precisión, pero evitando los movimientos
bruscos cuando el paciente se encuentre en ella.
• Se usa un biombo para proteger la intimidad del paciente, cuando sea necesario.

B. Procedimientos de arreglo de la cama

Describimos los procedimientos apropiados para preparar una cama según diferentes
situaciones:

• Cama cerrada. Es la cama del hospital que permanece vacía hasta la admisión de
un nuevo paciente. La puede hacer un solo enfermero.
• Cama abierta. Es aquella que corresponde a un paciente ingresado que la ocupa,
pero que puede levantarse. La puede hacer un solo enfermero.
• Cama ocupada. El paciente permanece en ella cuando se arregla.
• Cama quirúrgica. Es la que se prepara para recibir a un posoperado.
 CAMA QUIRÚRGICA

La cama quirúrgica, también llamada cama de anestesia o de posoperado, es aquella que se

prepara para recibir a un paciente que ha sido operado o a cualquier persona que haya sido
anestesiada.
El objetivo general es proporcionar un medio limpio y cómodo, así como facilitar el traslado del
paciente desde la mesa de operaciones, o la camilla, hasta la cama.
La cama podrá encontrarse en la unidad del paciente, en la sala de reanimación posquirúrgica
o cuarto de despertar, etc. Estará colocada en posición horizontal. Además, se prepararán en la
habitación aquellos sistemas que se prevea, o que se sepa, que va a necesitar el paciente.
 7.6 HIGIENE DEL PACIENTE
7.6.1. CUIDADOS HIGIENICOS DEL PACIENTE
La higiene es la ciencia de la salud y su mantenimiento. La higiene personal es el autocuidado
que realizan las personas que realizan funciones como el baño, la evacuación, la higiene general del
cuerpo y el acicalamiento. La higiene es un asunto muy personal determinado por los valores y
prácticas del individuo. Implica el cuidado de la piel, el pelo, las uñas, los dientes, las cavidades oral
y nasal, los ojos, los pabellones auriculares y las zonas perineales-genitales.
Es importante para los profesionales de enfermería conocer exactamente cuánta asistencia
necesita un paciente para su higiene. Los pacientes pueden precisar ayuda tras la micción o la
defecación, tras el vómito y siempre que se ensucien, por ejemplo, por el drenaje de una herida o
una sudoración profusa. La tabla 33-1 lista los factores que influyen en las prácticas de higiene.

CUIDADOS HIGIÉNICOS

Los profesionales de enfermería usan habitualmente los siguientes términos para describir los
tipos de cuidados higiénicos.
El cuidado matutino temprano se proporciona a los pacientes cuando se levantan por la
mañana. Este cuidado consiste en proporcionar un orinal o cuña al paciente confinado en la cama, el
lavado de la cara y de las manos y la administración de los medicamentos por vía oral.
El cuidado matutino se proporciona a menudo después de que los pacientes han
desayunado, aunque puede hacerse antes del desayuno. Suele incluir ayuda para las necesidades
de evacuación, un baño o una ducha, el cuidado perineal, los masajes en la espalda y los cuidados
de la boca, el cabello y las uñas. Hacer la cama del paciente forma parte del cuidado matutino.
La hora de dormir (HD) o el cuidado PM se proporciona a los pacientes antes de que se
retiren a dormir por la noche. Suele implicar la ayuda para las necesidades de evacuación, el lavado
de la cara y de las manos, los cuidados orales y un masaje en la espalda.
 El cuidado a demanda se da cuando el paciente lo necesita. Por ejemplo, un paciente que es
diaforético (suda mucho) puede necesitar baños y cambios de ropa de vestir y de cama más
frecuentes.
7.6.2. TIPOS DE BAÑO

BAÑO

El baño elimina el sebo acumulado, el sudor, las células cutáneas muertas y algunas
bacterias. El profesional de enfermería puede apreciar la cantidad de sebo y células muertas
producidas cuando observa a una persona tras quitarle una escayola que ha tenido puesta 6
semanas. La piel está costrosa, escamosa y seca por debajo de la escayola. Suele ser necesario
aplicar aceite durante varios días para eliminar los restos.
Pero el baño excesivo puede interferir con el efecto lubricante pretendido del sebo, lo que
produce sequedad en la piel. Esta es una consideración importante, en especial en los ancianos, que
producen menos sebo.
Además de limpiar la piel, el baño estimula la circulación. Un baño templado o caliente dilata
las arteriolas superficiales, lo que lleva más sangre y más nutrientes a la piel. El frotado vigoroso
tiene el mismo efecto. El frotado con golpes suaves y largos desde las partes distales a las
proximales de las extremidades (desde el punto más lejano del cuerpo hacia el más cercano) es
particularmente eficaz para facilitar el flujo venoso a no ser que haya algún trastorno subyacente (p.
ej., un coágulo sanguíneo) que lo impida.
El baño también produce una sensación de bienestar. Es refrescante y relajante y con
frecuencia mejora la moral, el aspecto y la autoestima. Algunas personas toman una ducha matutina
por su efecto estimulante y refrescante. Otros prefieren un baño a última hora de la tarde porque es
relajante. Estos efectos son más evidentes cuando la persona está enferma. Por ejemplo, no es
infrecuente que los pacientes que han pasado una noche inquieta o sin dormir se sientan relajados,
cómodos y somnolientos después de un baño matutino.
El baño ofrece una oportunidad excelente al profesional de enfermería de evaluar a cada
paciente. El profesional de enfermería puede observar el estado de la piel del paciente y trastornos
físicos como el edema sacro o erupciones. Mientras se ayuda al paciente a tomar un baño, el
profesional de enfermería también puede evaluar las necesidades psicosociales del paciente, como
su orientación en el tiempo y su capacidad de enfrentarse a la enfermedad. También pueden
evaluarse las necesidades de aprendizaje, como la necesidad del paciente diabético de aprender a
cuidarse los pies.

CATEGORÍAS
Se dan dos categorías de baño a los pacientes: de limpieza y terapéutico. Los baños de
limpieza se realizan sobre todo con fines de higiene e incluyen estos tipos:

 Baño completo en la cama. El profesional de enfermería lava todo el cuerpo de un paciente

dependiente en la cama.
 Baño en la cama con ayuda del paciente. Los pacientes confinados a la cama son capaces
de bañarse a sí mismos con la ayuda del profesional de enfermería en la espalda y quizá los
pies.
  Baño parcial (baño abreviado). Sólo se lavan las partes del cuerpo del paciente que
pudieran producir molestias u olor si se descuidaran: la cara, las manos, las axilas, la zona
perineal y la espalda. Se omiten los brazos, el tórax, el abdomen, las piernas y los pies. El
profesional de enfermería proporciona esta asistencia a pacientes dependientes y ayuda a los
pacientes autosuficientes confinados a la cama a lavarse la espalda. Algunos pacientes
ambulatorios prefieren darse un baño parcial en el lavabo. El profesional de enfermería puede
ayudarles a lavarse la espalda.
 Baño de bolsa. Este baño es un producto comercial que contiene 10 a 12 paños desechables
empapados en una solución limpiadora que no necesita aclarado. El envase se calienta en un
microondas. El tiempo de calentamiento es de alrededor de 1 minuto, pero el profesional de
enfermería debe determinar el tiempo que tarda en alcanzar la temperatura deseada. Cada
zona del cuerpo se limpia con un paño diferente y se seca al aire. Como el cuerpo no se frota
para secarlo, el emoliente de la solución permanece en la piel.
 Baño en bañera. Los baños en bañera se prefieren a menudo a los baños en la cama porque
es más fácil lavar y aclarar en una bañera. Las bañeras también se usan para los baños
terapéuticos. El grado de asistencia que el profesional de enfermería presta depende de los
pacientes. Estas bañeras reducen mucho el trabajo del profesional de enfermería levantando
a los pacientes para meterlos y sacarlos de la bañera y ofrecen más beneficios que un baño
con esponja en la cama.

Los baños de esponja se aconsejan en el recién nacido porque los baños diarios en la bañera no
se consideran necesarios. Después del baño, el lactante debe secarse inmediatamente y envolverse
para evitar la pérdida de calor. Es necesario advertir a los padres que la capacidad del lactante de
regular la temperatura corporal todavía no se ha desarrollado por
completo. Los lactantes sudan muy poco y la tiritona comienza a
una temperatura menor que en los adultos; por tanto, los lactantes
pierden más calor antes de empezar a tiritar. Además, como el
área superficial del cuerpo del lactante es muy grande en relación
a la masa corporal, el cuerpo pierde calor con rapidez.

 Ducha. Muchos pacientes ambulatorios son capaces de

usar la ducha y sólo necesitan una mínima ayuda del
profesional de enfermería. Los pacientes que residen en
instituciones de estancias largas reciben a menudo la ducha
con la ayuda de una silla de ducha. Las ruedas de la silla de
ducha permiten transportar a los pacientes de la habitación
a la ducha. La silla de ducha también tiene un asiento de
tipo orinal para facilitar la limpieza de la zona perineal del
paciente durante el proceso de la ducha (figura 33-3).

El agua del baño debe percibirla el paciente de un templado cómodo. Las personas varían en su
sensibilidad al calor; la temperatura debe ser generalmente de 43 °C a 46 °C. La mayoría de los
pacientes verificará una temperatura adecuada. Los pacientes con una circulación disminuida o
problemas cognitivos no serán capaces de verificar la temperatura. Por tanto, el profesional de
enfermería debe comprobar la temperatura del agua para evitar en el paciente quemaduras del agua
demasiado caliente. El agua de un baño de cama debe cambiarse cuando se ensucie o enfríe.
Los baños terapéuticos se dan buscando efectos terapéuticos, como para aliviar piel irritada o
tratar una zona (p. ej., el perineo). En el agua pueden ponerse medicamentos. Un baño terapéutico
se toma generalmente en una bañera llena a la mitad o a un tercio. El paciente permanece en el
baño un tiempo determinado, a menudo de 20 a 30 minutos. Si se van a tratar la espalda, el tórax y
los brazos del paciente, es necesario introducir estas zonas en la solución. La temperatura del baño
suele incluirse en la orden: pueden ordenarse 37,7 °C a 46 °C en los adultos y suelen ordenarse 40,5
°C en los lactantes. La técnica 33-1 proporciona guías para bañar a los pacientes.
TIPOS DE ASEO

Las necesidades de aseo pueden ser satisfechas en forma parcial o total.

Cepillado bucal
Lavado de cabello Baño en regadera
Aseo parcial Aseo de genitales Aseo total
Pediluvio Baño a paciente encamado
Aseo vespertino

Aseo parcial

El aseo matinal se refiere a las practicas higiénicas de lavado de cara y manos, aseo bucal y
afeitado que el paciente realiza con o sin ayuda durante las primeras horas de la mañana. Su
objetivo es preparar al paciente para el desayuno y visita médica.

El lavado de cabello es la limpieza que se hace del cabello y cuero cabelludo del paciente
imposibilitando para realizarlo por sí mismo. Tiene como finalidad, mantenerlo limpio.
Considerar los puntos 1,2,3,49 al 16 y 40 al 42 del procedimiento “Baño al paciente
encamado”.

El aseo de los genitales externos femeninos tiene como objetivo eliminar la secreción para
evitar infecciones y preparar al paciente para cualquier intervención del aparato genitourinario.
Considerar los puntos 1,2,3,30 al 33 y 42 del procedimiento “Baño al paciente encamado”.

El pediluvio es el aseo que se realiza a os pies del paciente para mantenerlos limpios y
proporcionar una sensación de bienestar mediante se descansó.
Considerar los puntos 1,2,3,24 al 28, 41 y 42 del procedimiento “Baño al paciente encamado”.

El aseo vespertino se refiere al aseo de boca y manos del paciente que se realiza por la
tarde antes de acostarse a dormir para obtener bienestar físico y psíquico antes de dormir.
La técnica de estos aseos parciales se aborda en forma integral en la técnica correspondiente
al baño de aseo encamado.
 [Link]. ASEO DE CAVIDADES
CUIDADO PERINEAL-GENITAL

El cuidado perineal-genital también se llama cuidado perineal. El cuidado perineal como parte
del baño de cama resulta embarazoso a muchos pacientes. Los profesionales de enfermería también
pueden encontrarlo embarazoso inicialmente, en particular en pacientes del sexo opuesto. La
mayoría de los pacientes que requiere un baño de cama de un profesional de enfermería es capaz
de limpiarse su zona genital con mínima ayuda. Puede ser necesario que el profesional de
enfermería dé un paño humedecido y jabón al paciente, aclare el paño y le proporcione una toalla.
Como algunos pacientes no están familiarizados con la terminología para los genitales y el
perineo, puede ser difícil para los profesionales de enfermería explicar qué se espera de ellos. Pero
la mayoría de los pacientes comprende qué se quiere decir si el profesional de enfermería dice
simplemente «Le voy a dar un paño para que acabe de lavarse». Algunos pacientes mayores
pueden estar familiarizados con el término partes privadas. Cualquiera que sea la expresión que use
el profesional de enfermería, debe ser una que el paciente entienda y con la que el profesional se
sienta cómodo.
El profesional de enfermería debe aportar un cuidado perineal eficiente y práctico. Los
profesionales de enfermería deben llevar guantes al proporcionar esta asistencia por la comodidad
del paciente y para protegerse a sí mismos de infecciones. En la técnica 33-2 se explica cómo
proporcionar cuidados genitales.

ALERTA CLÍNICA: Siempre lave o frote de «limpio a sucio». En una mujer, limpie la zona
perineal de delante atrás. En un varón, limpie el meato urinario con un movimiento circular
desde el centro de la abertura uretral y hacia alrededor del glande.
 PIES

Los pies son esenciales para la deambulación y merecen

consideración incluso cuando las personas están confinadas a la
cama. Cada pie contiene 26 huesos, 107 ligamentos y 19
músculos. Estas estructuras funcionan juntas para permanecer
de pie y caminar.
 UÑAS

Las uñas están presentes normalmente en el nacimiento. Continúan creciendo a lo largo de la

vida y cambian muy poco hasta que las personas son ancianas. En ese momento, las uñas tienden a
ser más fuertes, más quebradizas y en algunos casos más gruesas. Las uñas de una persona mayor
crecen normalmente con menos rapidez que las de una persona más joven y pueden formar crestas
y surcos.

Para cuidar las uñas, el profesional de enfermería necesita un cortador de uñas o tijeras
afiladas, una lima de uñas, una pegatina naranja para tirar de la cutícula, loción de manos o aceite
mineral para lubricar cualquier tejido seco alrededor de las uñas y una palangana con agua para
humedecer las uñas si son particularmente duras o gruesas. Comprobar las normas de la institución
respecto al cuidado de las uñas. A menudo hay que consultar con podólogos en los pacientes con
diabetes. Se humedece una mano o pie, si es necesario, y se seca; después se corta la uña o se
lima recta hasta más allá del extremo del dedo (figura 33-4 ). Evitar recortar o excavar dentro de las
uñas en las esquinas laterales. Esto predispone al paciente a la incarceración de la uña. A los
pacientes que tienen diabetes o problemas circulatorios se les deben limar las uñas en lugar de
cortarlas; pueden lesionarse los tejidos de forma inadvertida si se usan tijeras. Tras el corte o limado
inicial, la uña se lima para redondear las esquinas, y el profesional de enfermería limpia por debajo
de la uña. El profesional de enfermería empuja entonces suavemente la cutícula teniendo cuidado de
no dañarla. Se atiende el siguiente dedo de la mano o del pie de la misma forma. Cualquier
anomalía, como una cutícula infectada o inflamación del tejido que hay alrededor de la uña, se
registra y comunica.

Los ejemplos de los resultados descritos para la higiene de las uñas son que el paciente sea
capaz de:

Demostrar prácticas de cuidado de las uñas saludables, como se demuestra por a. Uñas
cortas y limpias con bordes suaves. b. Cutículas intactas y piel de alrededor hidratada.

Describir los factores que contribuyen al problema ungueal.

Describir las intervenciones preventivas para el problema ungueal específico.

Demostrar el cuidado de las uñas como se ha enseñado.

Además, el paciente debe tener lechos ungueales sonrosados y mostrar un retorno rápido del
color del lecho ungueal tras la prueba del blanqueo.

BOCA

Cada diente tiene tres partes: la corona, la raíz y la cavidad de la pulpa (figura 33-5). La
corona es la parte expuesta del diente que está fuera
de la encía. Está cubierta por una sustancia dura
llamada esmalte. La parte interna de color marfil de la
corona que está por debajo del esmalte es la dentina.
La raíz de un diente está incluida en la mandíbula y
cubierta por un tejido óseo llamado cemento. La
cavidad de la pulpa en el centro del diente contiene los
vasos sanguíneos y los nervios.
 Variaciones en el desarrollo Los dientes suelen aparecer entre los 5 y los 8 meses después
del nacimiento. El síndrome del biberón puede dar lugar a caries de todos los dientes superiores y de
los dientes posteriores inferiores (Pillitteri, 2003, p. 824). Este síndrome se produce cuando se
acuesta al lactante en la cuna con un biberón de agua, fórmula, leche o zumo de frutas azucarados.
Los hidratos de carbono de la solución producen una desmineralización del esmalte dental, lo que
provoca la caries.

En el momento en que los niños tienen 2 años, suelen tener 20 dientes temporales (figura 33-
6). A los 6 o 7 años de edad, los niños comienzan a perder sus dientes temporales, que son
reemplazados gradualmente por 33 dientes permanentes (figura 33-7). A los 25 años, la mayoría de
las personas tienen todos sus dientes permanentes.

La incidencia de enfermedad periodontal aumenta durante el embarazo porque el incremento

de las hormonas femeninas afecta al tejido gingival e incrementa su reacción a la placa bacteriana.
Muchas mujeres embarazadas experimentan más hemorragia por el surco gingival durante el
cepillado y aumentan el enrojecimiento y tumefacción de las encías. Los dientes se vuelven amarillos
como parte del proceso de envejecimiento.

Los dientes son normalmente blancos. Con la edad, el esmalte se adelgaza y comienza a
aparecer el color amarillento grisáceo de la porción interna. Además, beber café y fumar cigarrillos
puede teñir los dientes. Existen productos blanqueadores dentales comerciales y tratamientos
blanqueadores en las clínicas dentales para los consumidores que deseen dientes más blancos por
razones estéticas.

La falta de agua fluorada y de intervenciones

odontológicas preventivas durante los años de desarrollo
producen problemas dentales y gingivales en los adultos mayores
(Edelman y Mandle, 2006, p. 582). Debido a ello, algunos
ancianos pueden tener pocos dientes permanentes, y algunos
tienen dentaduras. La pérdida de los dientes se debe sobre todo
a la enfermedad periodontal
(enfermedad de las encías) más
que a la caries dental
(cavidades); pero las caries
también son comunes en los
adultos de mediana edad.

Con la edad se produce

cierta retracción de las encías y
una pigmentación marrón en ellas. Como la producción de saliva
disminuye, la sequedad de la mucosa oral es una observación
común en las personas mayores.

Cepillado y paso de la seda dental

Un cepillado completo de los dientes es importante para evitar la caries dental. La acción
mecánica del cepillado elimina partículas de alimento que pueden albergar e incubar bacterias.
También estimula la circulación de las encías, lo que las mantiene firmes y sanas. Una de las
técnicas recomendadas para el cepillado dental se llama técnica del surco, que elimina la placa y
limpia por debajo de los márgenes gingivales. Existen muchos dentífricos en el mercado. El dentífrico
fluorado se recomienda a menudo por su protección antibacteriana.

Cuidado de las dentaduras artificiales

Algunas personas tienen dientes artificiales en forma de una placa (un grupo completo de
dientes para una mandíbula). Una persona puede tener una placa superior, una inferior o ambas.
Cuando sólo se necesitan unos pocos dientes artificiales, el sujeto puede tener un puente en lugar
de una placa. El puente puede ser fijo o extraíble. Los dientes artificiales se ajustan al sujeto y
habitualmente no a otra persona. A las personas que llevan dentaduras u otro tipo de prótesis orales
se las debe animar a usarlas. Las dentaduras u otras prótesis orales mal ajustadas pueden producir
molestias y dificultades masticatorias. También pueden contribuir a los problemas orales, así como a
una mala nutrición y a no disfrutar de los alimentos. Los que no llevan sus prótesis tienden a que se
les contraigan las encías, lo que da lugar a más pérdidas dentales. Como los dientes naturales, las
dentaduras artificiales acumulan microorganismos y alimentos. Deben limpiarse regularmente al
menos una vez al día. Pueden quitarse de la boca, cepillarse, enjuagarse y volver a colocarse.
Algunas personas usan un dentífrico para limpiar los dientes y otros compuestos limpiadores
comerciales para dentaduras.
 Ayuda a los pacientes en los cuidados orales

Cuando se cuida la boca de pacientes parcial o totalmente dependientes, el profesional de

enfermería debe llevar guantes para protegerse frente a las infecciones. Otro equipo necesario
comprende una palangana curvada que se ajuste bien debajo del mentón del paciente (p. ej., una
palangana en forma de riñón) para recibir el agua del enjuague y una toalla para proteger al paciente
y la ropa de cama. Véase técnica 33-4.
A veces se usa espuma en algunas instituciones sanitarias para limpiar la boca de los
pacientes dependientes (figura 33-8). Estas gamuzas de espuma son cómodas y eficaces para quitar
el exceso de restos de los dientes y de la boca, pero deben usarse con poca frecuencia y durante
períodos cortos (es decir, menos de 3 días) porque no eliminan la placa que está en la base de los
dientes. La mayoría de las personas prefieren intimidad cuando se extrae los dientes artificiales para
limpiarlos. A muchos no les gusta que les vean sin sus dientes; una de las primeras peticiones de
muchos pacientes recién operados es «¿me pueden dar mis dientes, por favor?». El apartado
«Variación» en la técnica 33-4 describe cómo limpiar las dentaduras artificiales.

Pacientes con necesidades especiales de higiene oral

En los pacientes debilitados o inconscientes o que tienen excesiva sequedad, úlceras o

irritaciones orales, puede ser necesario limpiar la mucosa oral y la lengua además de los dientes.
Las prácticas de cada institución difieren respecto a los cuidados orales especiales y la frecuencia
con la que se proporcionan. Dependiendo de la salud de la boca del paciente, los cuidados
especiales pueden ser necesarios cada 2 a 8 horas.
 Los cuidados de la boca en personas inconscientes o debilitadas son importantes porque su
boca tiende a secarse y en consecuencia a sufrir caries e infecciones dentales. La saliva tiene
efectos antivíricos, antibacterianos y antimicóticos (Walton, Miller y Tordecilla, 2001, p. 40). La boca
seca (llamada xerostomía) aparece cuando se reduce la producción de saliva (American Medical
Association, n.d.). Este trastorno puede deberse a los efectos adversos de ciertos medicamentos
(p. ej., antihistamínicos, antidepresivos, antihipertensivos), la oxigenoterapia, la taquipnea y el estado
de ayunas cuando el paciente no puede tomar líquidos por vía oral (anónimo, 2003).
En los pacientes con necesidades de higiene oral especiales, el profesional de enfermería
debe centrarse en la eliminación de la placa y los microorganismos, así como en la comodidad del
paciente. Si es posible, hay que usar un cepillo de cerdas suaves, ya que es la mejor forma de
eliminar la placa. Un dentífrico de bicarbonato de sodio ayudará a disolver el moco y reducir la acidez
de la saliva, lo que ayuda a reducir las bacterias (Nainar y Mohummed, 2004). Si el paciente no
puede tolerar el uso de un cepillo, el profesional de enfermería puede usar una torunda oral o una
gasa humedecida en solución salina para limpiar los dientes y la lengua. Puede usarse una torunda
de espuma (véase figura 33-8) para limpiar los dientes de los pacientes dependientes. Sin embargo,
la torunda no retira la placa (Munro, Grap y Kleinpell, 2004). No se recomiendan las torundas de
limón-glicerina porque irritan y secan la mucosa oral y pueden decalcificar los dientes. Los colutorios
con alcohol pueden irritar la mucosa oral y producir sequedad. El peróxido de hidrógeno está
autorizado para el enjuague de la boca por la Food and Drug Administration (anónimo, 2003, p. 12).
Proporciona una acción limpiadora, así como un efecto antimicrobiano. Diluir el peróxido de
hidrógeno con solución salina o un colutorio que no tenga una base alcohólica ayudará a reducir la
posible sensación de quemazón que experimenta el paciente. El aceite de vaselina está
contraindicado para humedecer los labios o el interior de la boca porque su aspiración puede iniciar
una infección (neumonía lipídica). Un hidratante hidrosoluble, que absorban la piel y los tejidos,
proporciona una hidratación importante. Los sustitutos de la saliva pueden también ayudar a
humedecer la cavidad oral.
La técnica 33-5 se centra en los cuidados orales de la persona inconsciente, pero puede
adaptarse a las personas conscientes que están muy enfermas o tienen problemas orales.
 CABELLO

El aspecto del cabello refleja a menudo la idea de sí mismo que tiene la persona y su
bienestar sociocultural. Familiarizarse con las necesidades y prácticas de cuidado del cabello, que
pueden ser diferentes de las nuestras, es un aspecto importante para proporcionar una asistencia
de enfermería competente a todos los pacientes. Las personas que se sienten enfermas no se
arreglan el cabello como antes. Un cuero cabelludo y cabello sucios producen prurito y son
incómodos, y pueden desprender olor. El cabello también puede reflejar el estado de salud (p. ej., la
aspereza y sequedad excesivas pueden asociarse a trastornos endocrinos como el hipotiroidismo).
Cada persona tiene su forma particular de cuidarse el cabello. Muchas personas de piel
oscura necesitan darse aceite en el cabello a diario porque tiende a secarse. El aceite evita que el
pelo se rompa y el cuero cabelludo se seque. Suele usarse un peine de dientes anchos porque los
finos tiran del pelo y pueden romperlo. Algunas personas se cepillan el cabello con fuerza antes de
acostarse; otros se peinan con frecuencia.

Variaciones en el desarrollo

Los recién nacidos tienen lanugo (el cabello fino que hay sobre el cuerpo del feto, también
llamado lanilla) sobre los hombros, la espalda y el sacro. Suele desaparecer y después empieza a
hacerse visible la distribución del pelo sobre las cejas, la cabeza y las pestañas en los niños
pequeños. Algunos recién nacidos tienen pelo en el cuero cabelludo; otros no, pero crece a lo largo
del primer año de vida.
El vello púbico suele aparecer al principio de la pubertad, seguido a los 6 meses
aproximadamente del crecimiento del vello axilar. Los niños presentan vello facial en fases tardías de
la pubertad.
En la adolescencia, las glándulas sebáceas aumentan su actividad debido al aumento de las
concentraciones hormonales. Debido a ello, las desembocaduras de los folículos pilosos aumentan
de tamaño para acomodarse a la mayor cantidad de sebo, lo que puede hacer más graso el pelo del
adolescente.
En los adultos mayores, el cabello suele ser más fino, crece con mayor lentitud y pierde su
color como resultado del envejecimiento de los tejidos y la disminución de la circulación. Los varones
pierden a menudo el pelo del cuero cabelludo y
pueden quedarse completamente calvos. Este
fenómeno puede producirse incluso cuando un varón
es relativamente joven. El pelo de la persona mayor
tiende a ser más seco de lo normal. Con la edad, el
vello axilar y el púbico se hacen más finos y escasos,
al contrario que en las cejas, donde se hace erizado y
grueso. Muchas mujeres presentan vello en la cara, lo
que puede preocuparlas.
 Valoración física

La valoración física del cabello se comenta en el capítulo 30. Los problemas son la caspa, la
pérdida del cabello, las garrapatas, la pediculosis, la sarna y el hirsutismo.

CASPA. La caspa, que se acompaña a menudo de prurito, aparece como una descamación
difusa del cuerpo cabelludo. En los casos graves afecta a los conductos auditivos y las cejas. La
caspa puede tratarse habitualmente de manera eficaz con un champú comercial. En casos graves o
persistentes, el paciente puede necesitar el consejo de un médico.

PÉRDIDA DEL CABELLO. La pérdida y crecimiento del cabello son procesos continuos. Es
normal un cierto adelgazamiento permanente del cabello con la edad. La calvicie, común en los
varones, se considera un problema hereditario para el que no hay remedio conocido salvo llevar una
peluca o hacerse un costoso trasplante quirúrgico capilar, en el que se coge cabello de la espalda o
los laterales del cuero cabelludo y se trasplanta a la zona calva. Aunque se han desarrollado algunos
medicamentos, sus resultados a largo plazo son desconocidos.

GARRAPATAS. Las garrapatas, pequeños parásitos grises marrones que pican en los tejidos
y absorben la sangre, transmiten varias enfermedades a las personas, en particular la fiebre
exantemática de las Montañas Rocosas, la enfermedad de Lyme y la tularemia. Para extraer la
garrapata, use unas pinzas romas o dedos enguantados y agarre la garrapata lo más cerca posible
de la piel. Tire suavemente de la garrapata en dirección perpendicular para extraer la garrapata.
Tenga cuidado de no torsionar ni estrujar el cuerpo del insecto. Si la cabeza se rompe y permanece
en la piel, use unas pinzas para extraerla de la misma forma que para extraer una astilla. Lavar la
zona con jabón antibacteriano. Colocar la garrapata en un bote de alcohol en caso de que el médico
encargado quiera identificar el tipo. Las siguientes prácticas para quitar la garrapata son ineficaces o
peligrosas: aplicar calor con una cerilla y aplicar sustancias como vaselina o gasolina (Gammons y
Salam, 2002).

PEDICULOSIS. Los piojos son insectos parásitos que infestan a los mamíferos. La infestación
por piojos se llama pediculosis. Cientos de variedades de piojos infestan a los seres humanos. Tres
tipos comunes son Pediculus capitis (el piojo de la cabeza), Pediculus corporis (la pulga del cuerpo)
y Pediculus pubis (ladilla).
Pediculus capitis se encuentra en el cuero cabelludo y tiende a permanecer oculto en el
cabello; de forma análoga, Pediculus pubis permanece en el vello púbico. Pediculus corporis tiende a
pegarse a la ropa, de forma que cuando el paciente se desnuda puede no verse el piojo en el
cuerpo; estos piojos aspiran sangre de la persona y depositan sus huevos en la ropa. El profesional
de enfermería puede sospechar su presencia en la ropa si: a) la persona se rasca con frecuencia, b)
hay arañazos en la piel y c) hay manchas hemorrágicas en la piel donde el piojo ha aspirado.
Los piojos de la cabeza y púbicos depositan los huevos en el cabello; los huevos parecen
partículas ovales, parecidas a la caspa, agarradas al pelo. También pueden observarse picaduras y
erupciones pustulosas en las líneas del pelo y por detrás de los pabellones auriculares.
Las pulgas son muy pequeñas, blancas y grisáceas y difíciles de ver. Las ladillas de la zona
púbica tienen patas rojas. Los piojos pueden contraerse a partir de ropa infectada y del contacto
directo con una persona infestada.
 El tratamiento incluye a menudo pediculicidas tópicos como las piretrinas, permetrina y
lindane. El tratamiento actual de elección recomendado para el piojo de la cabeza es Nix porque es
el menos tóxico (Frankowski y Weiner, 2002; Goldsmith, 2003). También disponemos de productos
naturales ofrecidos por las tiendas de comida sana. Moses (2003) aconseja usar estos extractos
vegetales naturales en primer lugar porque no son tóxicos y son seguros para los niños y las mujeres
embarazadas o en período de lactación, baratos y eficaces (p. 11). Sin embargo, hay que recordar a
los pacientes que no son necesarios productos naturales para cumplir los estándares de la Food and
Drug Administration. Algunos remedios caseros aconsejan aplicar una sustancia oleosa como el
aceite de oliva o la vaselina para asfixiar al piojo. Esta práctica, según los Centers for Disease
Control and Prevention, puede ser peligrosa o producir infecciones (Goldsmith, 2003, p. 23).
No es necesario extraer las liendres (huevos) tras aplicar el tratamiento para evitar la
propagación porque la mayoría de la gente los elimina por razones estéticas (Frankowski y Weiner,
2002). Disponemos de peines de púas finas para las «liendres». La transmisión se produce por
contacto entre las cabezas y se aconseja lavar en agua caliente los productos para el cuidado del
cabello y la ropa de cama de la persona infestada.

SARNA. La sarna es una infestación cutánea contagiosa por el ácaro del picor. La lesión
característica es un surco producido por el ácaro hembra cuando penetra por las capas superiores
de la piel. Las madrigueras son lesiones cortas, onduladas, marrones o negras y como enhebradas
que se observan con mayor frecuencia entre los dedos, en los pliegues de las muñecas y los codos,
por debajo de las mamas y en la región de las ingles (Stewart, 2000). Los ácaros producen un prurito
intenso que se acentúa por la noche porque el mayor calor de la piel tiene un efecto estimulante
sobre el parásito. Las lesiones secundarias causadas por el rascado son vesículas, pápulas,
pústulas, excoriaciones y costras. El tratamiento consiste en una limpieza a fondo del cuerpo con
jabón y agua para eliminar las escamas y los restos de las costras, y después la aplicación de una
loción escabicida. Hay que lavar toda la ropa de cama y de vestir en agua muy caliente o hirviendo.

HIRSUTISMO. El crecimiento excesivo del vello corporal se llama hirsutismo. La aceptación

del vello corporal en las axilas y en las piernas piernas viene dado en gran medida por la cultura. En
Norteamérica, la mujer bien arreglada, como muestran las revistas, no tiene pelo en las piernas ni
debajo de las axilas. En muchas culturas europeas no es costumbre que las mujeres bien arregladas
se depilen.
El vello facial excesivo en una mujer no se considera atractivo en la mayoría de las culturas
occidentales y asiáticas. Por ejemplo, algunas novias japonesas siguen la costumbre de afeitarse la
cara el día previo a la boda.
La causa del vello corporal excesivo no siempre se conoce. Las mujeres mayores pueden
tener algo de vello en la cara, y las mujeres menopáusicas también pueden experimentar el
crecimiento del vello facial. El exceso de vello corporal puede deberse a la acción del sistema
endocrino. La herencia también influye en el patrón de distribución del pelo.

Cepillado y peinado del cabello

Para que esté sano, hay que cepillar el cabello a diario. El cepillado tiene tres funciones
principales: estimula la circulación de la sangre en el cuero cabelludo, distribuye el aceite a lo largo
del pelo y ayuda a arreglarlo.
 El pelo largo puede presentar un problema para los pacientes confinados a la cama porque
puede enredarse. Debe peinarse y cepillarse al menos una vez al día para evitarlo. Un cepillo con
cerdas rígidas es el mejor estimulante de la circulación en el cuero cabelludo. Pero las cerdas no
deben ser tan afiladas que dañen el cuero cabelludo del paciente. Es aconsejable un peine con púas
romas e iguales. Un peine con púas afiladas podría dañar el cuero cabelludo; los peines demasiado
finos pueden tirar del pelo y romperlo. A algunos pacientes les resulta agradable tener el pelo atado
de una forma cuidada en la parte posterior o trenzado hasta que disponga de otra ayuda o se sientan
mejor y puedan cuidarse a sí mismos. El trenzado también impide que el cabello de los pacientes
confinados a la cama se enrede o enmarañe.
Las personas de piel oscura tienen a menudo el cabello más grueso, seco y ensortijado que
las de piel clara. El cabello muy rizado puede sobresalir del cuero cabelludo. Aunque los tallos del
cabello ensortijado o rizado parecen fuertes y enjutos, tienen menos resistencia que los tallos rectos
y pueden romperse con facilidad. Muchas personas de raza negra tienen un cabello rizado natural
que puede enredarse y enmarañarse en poco tiempo (Jakcson, 1998). Los sujetos de raza negra
suelen lavarse el cabello con menor frecuencia que otros grupos étnicos porque su pelo es más
seco. La aplicación de champú puede dañar su cabello.
Algunos estadounidenses de raza negra tienen el pelo liso. Aunque esté liso, el cabello tiende
a enredarse y enmarañarse con facilidad, en especial en la espalda y los lados del paciente si este
está confinado a la cama. Otros estadounidenses de raza negra se arreglan el pelo en pequeñas
trenzas (figura 33-9). A estas trenzas no hay que ponerles champú ni lavarlas. Pero si es necesario
deshacerlas, el profesional de enfermería debe obtener el permiso del paciente para hacerlo.
Algunos pacientes de raza negra pueden usar sólo aceite que se aplica entre las trenzas y se
masajea en el cuero cabelludo. El aceite impide que las trenzas se rompan y que el cuero cabelludo
se seque. No todos los sujetos de raza negra estadounidenses tienen el pelo rizado o ensortijado.
Algunos tienen el pelo liso natural. Mantener el cuero cabelludo y el cabello limpios e hidratados
sigue siendo importante y necesario.
La técnica 33-6 describe cómo cuidar el cabello de los pacientes.
 Lavado del cabello

El cabello debe lavarse tan a menudo como sea necesario para mantenerlo limpio. Hay varias
formas de lavar con champú el cabello de los pacientes dependiendo de su salud, fuerza y edad. El
paciente que está suficientemente bien para tomar una ducha puede ponerse champú en el pelo
mientras la recibe. Al paciente que es incapaz de ducharse se le puede poner champú mientras está
sentado en la silla delante de un lavabo. Al paciente tumbado sobre la espalda que puede moverse a
la camilla se le puede aplicar champú sobre una camilla con ruedas que se acerca a un lavabo. El
paciente que debe permanecer en la cama puede recibir un champú con agua que se le aplique en
ella. Otra forma es usar un producto comercial, parecido al bag bath, llamado «head bath». Consiste
en un gorro especial (parecido a un gorro de ducha) que se coloca sobre el cabello. El gorro contiene
champú y acondicionador, y al masajear suavemente el gorro se limpia el cuero cabelludo. En
algunas instituciones puede haber esteticistas voluntarias con sillas de champú portátiles para
ayudar a cuidar el pelo.
Los lavapelos para recoger el agua y dirigirla al lavabo u otro receptáculo suelen ser de
plástico o de metal. Puede usarse un cubo o un lavabo grande como receptáculo para el agua con el
champú. Si es posible, el receptáculo debe ser lo suficientemente grande para mantener toda el
agua con el champú de manera que no haya que vaciarlo mientras se lava el pelo.
El agua usada para el lavado debe ser de 40,5 °C para que un adulto o un niño se sientan
cómodos y no se dañe el cuero cabelludo. El paciente aportará generalmente un champú en crema o
líquido. Si queremos que el champú destruya los piojos, debe usarse un champú medicado. También
disponemos de champúes secos. Eliminarán parte de la suciedad, el olor y el sebo. Su principal
desventaja es que secan el cabello y el cuero cabelludo.
 Cuidado de la barba y del bigote
Las barbas y bigotes también precisan un cuidado diario. El aspecto más importante de los
cuidados es mantenerlos limpios. Las partículas de alimento tienden a acumularse en los bigotes y
en la barba, y es necesario lavarlos periódicamente. Los pacientes también pueden desear que se
les recorte el bigote o la barba para mantener un aspecto bien aseado. Los pacientes varones se
afeitan a menudo, o son afeitados, después del baño. Con frecuencia los pacientes aportan sus
propias maquinillas de afeitar eléctricas o sus cuchillas. Véanse en el cuadro 33-3 los pasos
para el afeitado de la barba con una cuchilla de afeitar. Si el paciente está tomando anticoagulantes
(p. ej., warfarina, heparina), hay que usar
una maquinilla eléctrica.

OJOS
Los ojos no requieren normalmente una higiene
especial, porque el líquido lagrimal lava continuamente los
ojos, y los párpados y las pestañas impiden la entrada de
partículas extrañas. Pero son necesarias intervenciones
especiales en el caso de pacientes inconscientes y pacientes
que se recuperan de una intervención quirúrgica ocular o han
sufrido lesiones, irritaciones o infecciones oculares. En los
pacientes inconscientes puede faltar el reflejo de parpadeo y
puede acumularse un exceso de lágrima a lo largo del
párpado inferior. En los pacientes con traumatismos oculares
o infecciones oculares es común la secreción o drenaje
excesivos. Las secreciones excesivas en los párpados
deben eliminarse antes de que se sequen sobre ellos y
formen costras. Los pacientes que llevan gafas, lentes de
contacto o un ojo artificial pueden necesitar la instrucción y
ayuda de un profesional de enfermería.
 Cuidado del ojo

Las secreciones secas que se han acumulado en los párpados hay que ablandarlas y
limpiarlas. Ablandar las secreciones secas
colocando una bola de algodón estéril humedecida
en agua o salino normal estéril sobre los bordes de
los párpados. Limpiar las secreciones ablandadas
desde el canto interno del ojo hacia el externo para
evitar que las partículas y el líquido drenen hacia el
interior del saco lagrimal y del conducto
nasolagrimal.
Si el paciente está inconsciente y carece del
reflejo del parpadeo o no puede cerrar los párpados
completamente, hay que evitar la sequedad e
irritación de la córnea. Pueden recetarse colirios
lubricantes. El cuadro 33-4 da sugerencias para
proporcionar asistencia ocular al paciente
comatoso.

Cuidado de las gafas

Es esencial que el profesional de enfermería tenga precaución al limpiar las gafas para evitar
romperlas o rayar las lentes. Las lentes de las gafas pueden limpiarse con agua templada y secarse
con un tejido blando que no raye la lente. Las lentes de plástico son fáciles de rayar y pueden
precisar soluciones de limpieza y paños de secado especiales. Cuando no se llevan puestas, todas
las gafas deben colocarse en una funda bien etiquetada y guardarse en el cajón de la mesilla de
noche del paciente.

Cuidado general del ojo

Muchos pacientes necesitan aprender información específica sobre el cuidado de los ojos.
Algunos ejemplos son:
Evitar remedios caseros para los problemas oculares. Las irritaciones o lesiones oculares a
cualquier edad debe tratarlas un médico e inmediatamente.
Si se introducen en el ojo polvo o suciedad, limpiarlos con abundante agua limpia y tibia como
tratamiento urgente.
Tome medidas para protegerse frente a la vista cansada y protegerse la visión, como
mantener una luz adecuada para la lectura y obtener lentes que no puedan astillarse para las gafas.
Programe exploraciones oculares periódicas, sobre todo después de los 40 años, para
detectar problemas como las cataratas y el glaucoma.
 Evaluación

Usando los datos recogidos durante la asistencia, el profesional de enfermería juzga si se han
alcanzado los objetivos deseados. Ejemplos de resultados deseados para evaluar la eficacia de las
intervenciones de enfermería son:

Conjuntiva y esclerótica no inflamada

Párpados sin secreciones
Sin lagrimeo
Sin molestias oculares
Demuestra métodos adecuados de cuidar las lentes de contacto
Describe intervenciones para evitar la lesión ocular y la infección

OÍDOS

Los oídos normales requieren una higiene mínima. Los pacientes que tienen un exceso de
cerumen y los pacientes dependientes que precisan prótesis auditivas pueden necesitar la ayuda del
profesional de enfermería. Las prótesis auditivas suelen quitarse antes de una intervención
quirúrgica.
Limpieza de los oídos
Los pabellones auriculares se limpian durante el baño en la cama. El profesional de
enfermería o el paciente deben retirar el exceso de cerumen que es visible o que causa molestias o
dificultades auditivas. El cerumen visible puede ablandarse o quitarse retrayendo el pabellón
auricular hacia arriba y atrás. Si esta medida no resulta, es necesaria la irrigación. Hay que aconsejar
a los pacientes que nunca usen horquillas, palillos de dientes ni aplicadores con punta de algodón
para quitarse el cerumen. Las horquillas y los palillos de dientes pueden dañar el conducto auditivo y
romper el tímpano; los aplicadores con punta de algodón pueden hacer que la cera se impacte
dentro del conducto.

Cuidado de las prótesis auditivas

Una prótesis auditiva es un dispositivo amplificador del

sonido que lleva una batería y que usan las personas con
alteraciones auditivas. Consiste en un micrófono que capta el
sonido y lo convierte en energía eléctrica, un amplificador que
aumenta la energía eléctrica, un receptor que convierte la
energía de nuevo en energía sonora y un auricular que dirige el
sonido al oído. Hay varios tipos de prótesis auditivas:

 Prótesis de detrás del oído (BTE, de behind-the-air, o

postaurales). Es el tipo más usado porque se ajusta
disimuladamente detrás del oído. La carcasa de la
prótesis auditiva, que contiene el micrófono, el
amplificador y el receptor, se une al auricular mediante
un tubo de plástico (figura 33-16).
  Prótesis dentro del oído (ITE, de in-the-ear, o intraural). Esta prótesis de una pieza tiene
todos sus componentes en el auricular (figura 33-17).

 Prótesis en el interior del conducto (ITC, de in-the-canal). Es la prótesis más compacta y

menos visible al ajustarse completamente dentro del conducto auricular. Además de su
atractivo estético, la ITC no interfiere con el teléfono ni el uso de gafas. Pero no es adecuada
para pacientes con hipoacusia progresiva; exige un diámetro y longitud adecuados del
conducto auditivo para un buen ajuste, y tiende a taponarse con cerumen más que otras
prótesis.
 Prótesis de gafas. Es parecida a la prótesis de detrás del oído, pero los componentes están
en la patilla de las gafas. La prótesis puede estar en una o las dos patillas de las gafas.
 Prótesis auditiva corporal. Esta prótesis del tamaño de un bolsillo, que se usa en hipoacusias
más graves, se une con un clip a la ropa interior, un bolsillo de la camisa o un arnés realizado
por el fabricante. La carcasa, que contiene el micrófono y un amplificador, se conecta
mediante un cable al receptor, que está dentro del auricular.

Para un funcionamiento correcto, las prótesis auditivas necesitan un manejo adecuado

durante su inserción y retirada, una limpieza periódica del auricular y la reposición de las baterías
gastadas. Con un cuidado adecuado, las prótesis auditivas duran generalmente 5-10 años. Los
auriculares necesitan generalmente un reajuste cada 2-3 años. La técnica 33.8 describe cómo quitar,
limpiar e introducir una prótesis auditiva.
 NARIZ

Los profesionales de enfermería no necesitan proporcionar ningún cuidado especial a la nariz,

porque los pacientes suelen poder limpiarse las secreciones nasales sonándose suavemente en un
pañuelo. Cuando los orificios externos tienen costras debido a secreciones secas, deben limpiarse
con un aplicador con punta de algodón o humedecerse con solución salina o agua. El aplicador no
debe introducirse más allá de la longitud de la punta de algodón; introducirlo más puede lesionar la
mucosa.