ENCUESTA
A. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA LOCALIDAD
Departamento: _____________ Provincia: ________________Distrito: _____________
Barrio: __________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Persona entrevistada (jefe del hogar): Padre ( ) Madre ( ) Otro________
B. INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA
1. Uso: Sólo vivienda ( ) Vivienda y otra actividad productiva asociada ( )
2. Tiempo que viven en la casa _____________año(s) _____________meses
3. La casa es: Propia ( ) Alquilada ( ) Otro ( )
4. Material predominante en la casa
Adobe ( ) Madera ( ) Material noble ( ) Quincha ( ) Estera ( ) Otro _____________________
5. Posee energía eléctrica Sí ( ) No ( ) ¿Cuánto paga al mes? S/. ………......…
6. Red de agua Sí ( ) No ( ) ¿Cuánto paga al mes? S/. …….......……
7. Red de desagüe Sí ( ) No ( ) ¿Cuánto paga al mes? S/. …….......……
8 Pozo séptico/Letrina/Otro Sí ( ) No ( )
9 Teléfono Sí ( ) No ( )
C. INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA
11. ¿Cuántas personas habitan en la vivienda? ___________
12. ¿Cuántas familias viven en la vivienda? ___________
13. ¿Cuántos miembros tiene su familia? ___________
14. ¿Cuántas personas trabajan en su familia? ___________
15. ¿Cuánto es el ingreso mensual? ________________
D. INFORMACIÓN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA
17. ¿Cuántos días a la semana dispone de Agua potable? _______________________________
18. ¿Cuántas horas por día dispone de agua? _______ Horario: desde las…………… hasta
las..................................
19. ¿Paga usted por el servicio de agua?: Sí ( ) No ( )
21. Si es sí, el consumo de agua facturada en el último mes fue: (solicitar el último recibo)
Cantidad facturada (m3) __________y el pago fue S/. ________ Habitualmente ¿cuánto paga al
mes S/. _____________ ¿Cuándo fue el último mes que pagó? ______________
22. Cree usted que lo que paga por el servicio de agua es: bajo ( ) justo ( ) elevado ( )
23. La cantidad de agua que recibe es: suficiente ( ) insuficiente ( )
24. ¿Almacena usted el agua para el consumo de su familia? si ( ) no ( )
25. ¿Cuántos litros caben en los depósitos donde almacena agua en su casa? __________ Litros
26. La calidad del agua del servicio público es buena: Sí ( ) No ( )
27. ¿Con qué presión llega el agua a la vivienda? baja ( ) suficiente ( ) alta ( )
28. ¿El agua llega limpia o turbia?:
Limpia todo el año ( ) Turbia por días ( ) Turbia por meses ( ) Turbia todo el año ( )
29. ¿Está usted satisfecho con el servicio de agua? ¿Cómo lo calificaría?
Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
30. ¿Le da algún tratamiento al agua antes de ser consumida?
Ninguno ( ) Hierve ( ) Lejía ( ) Otro__________
31. El agua la usa para: 1. Beber ( ) 2. Preparar alimentos ( ) 3. Lavar ropa ( ) 4. Higiene personal (
) 5. Limpiar de la vivienda ( ) 6. Regar la chacra ( ) 7. Otros ( )
E. INFORMACIÓN SOBRE EL SANEAMIENTO
50. ¿Tiene conexión al sistema de desagüe?: si ( ) no ( ) Si
51. Si es si, ¿Paga alguna cuota por este servicio?: si ( ) no ( )
Si es sí, ¿Cuánto? S/._________ Si el pago es por agua y desagüe juntos S/. _____________
53. ¿ Dispone Usted de una letrina? si ( ) no ( )
54. ¿Participaría en la ejecución de un proyecto para mejorar y/o ampliar el servicio de AP y
desagüe?
( ) Si ¿Cómo? Mano de obra ( ) Herramientas ( ) Materiales de construcción ( ) Sólo en
reuniones ( ) Dinero ( ) Otros ________________ ( ) No ¿Por qué?
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